MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlul de manuscris C.Z.U. 616-058-053.2-614.2

FERDOHLEB Alina

Managementul n ngrijirea i dezvoltarea copilului pn la vrsta de 5 ani14.00.33 - Medicin social i management Teza de doctor n medicin

Conductor tiinific:

_____________

ECO Constantin, dr. habilitat n medicin,profesor universitar

Autor: FERDOHLEB Alina, doctorand

______________

Chiinu, 20091

CUPRINSINTRODUCERE

(actualitatea temei; scopul lucrrii; obiectivele lucrrii; inovaia tiinific a lucrrii; semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii; implementarea n practic; aprobarea lucrrii; publicaii; volumul i structura lucrrii) .. CAPITOLUL I.ASPECTE ALE SERVICIULUI DE ASISTENA MEDICAL PRIMAR N DOMENIUL NGRIJIRII I DEZVOLTRII COPILULUI ( REVISTA LITERATURII ) ...

4

Abordarea istorico-teoretic a formrii serviciului de ngrijire i dezvoltare a copiilor . Pediatria social - o nou direcie tiinifico-practic a cercetrilor interdisciplinare ..... Noiunea de sntate a copilului, grupele de sntatea i factorii de risc pentru sntatea 1.3. copiilor de vrst timpurie ......... Indicatorii strii de sntate a copiilor: mortalitatea, morbiditatea, invaliditatea i 1.4. dezvoltarea (fizic, psihosocial) .. CAPITOLUL II. MATERIALE I METODOLOGII DE ORGANIZARE A CERCETRII .... 2.1. Caracteristica general a metodologiei de cercetare .... 2.2. Metodologia de selectare i de proiectarea eantionului de studiu ......... 2.3. Metodologia cercetrii factorilor de risc pentru sntatea copilului .... 2.4. Metode de evaluare statistic a rezultatelor obinute .... CAPITOLUL III. DINAMICA I STRUCTURA INDICATORILOR STRII DE SNTATEA COPIILOR SUB VRSTA DE 5 ANI (STUDIUL INTEGRAL) ...... 3.1. Dinamica i structura mortalitii copiilor sub vrst de 5 ani (2003-2007) ...... 3.2. Dinamica i structura incidenei morbiditii copiilor sub vrsta de 5 ani (2003-2007) ... Dinamica rezultatelor examenelor profilactice la precolarii cu retard fizic i a 3.3. invaliditii populaiei pediatrice (2003-2007) ........ 3.4. Analiza corelaiei dintre indicatorii strii de sntate a copiilor (2003-2007) ........... CAPITOLUL IV. ANALIZA MEDICO - SOCIAL A CONSUMATORILOR I DESCRIEREA SOCIAL-PROFESIONAL A 1.1. 1.2.FURNIZORILOR DE SERVICII N DOMENIUL NGRIJIRII I DEZVOLTRII COPILULUI

10 10 13 18 25 33 33 36 39 43

46 46 57 61 67

( STUDIUL SELECTIV )

..........

71 71 79

4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5.

Caracteristica medico-social a familiilor cu copiii sub vrsta de 5 ani ......................... Factorii de risc socio-familiali pentru sntatea copiilor sub vrsta de 5 ani .....................

Cunotine, atitudini, deprinderi practice ale familiei n vederea ngrijirii i dezvoltrii copiilor sub vrsta de 5 ani .... 82 Perceperea de ctre prini a serviciului de asistena medical primar n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului (acces, proces de instruire / informare) ....................... 86 Caracteristica social-profesional a lucrtorilor medicali din serviciul de asisten medical primar ........................................................................................................... 88 2

CAPITOLUL V.ANALIZA MANAGEMENTULUI SERVICIULUI DE ASISTEN MEDICAL PRIMAR N DOMENIUL NGRIJIRII I DEZVOLTRII COPILULUI ...................................................................................

94

5.1. 5.2. 5.3.

Particularitile serviciului de asisten medical primar n domeniului ngrijirii i dezvoltrii a copilului .. 94 Programul Naional Conduita Integrat a Maladiilor la Copii: implementri strategice.. 100 Managementul supravegherii copiilor sub vrsta de 5 ani i instruirii familii acestora n cadrul serviciul de asistena medical primar ..... SINTEZA REZULTATELOR OBINUTE ....................................................................CONCLUZII

105 112 121 123 124 127 147 148 150 151 155 163 164 168

......... ...... ........ ....................................................................................................... ....

RECOMANDRI

ADNOTARE, SUMMARY, BIBLIOGRAFIE

LISTA ABREVIERILOR

........ Anexa 1 Fi de cercetare pentru copilul sub vrsta de 5 ani ......................GLOSAR DE TERMENI I NOIUNI UTILIZAI N CERCETARE

Anexa 2 Chestionarul Sugestiile lucrtorilor medicali din serviciul n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copiilor ........ Anexa 3 Chestionarul Cunotine, atitudini i deprinderi practice a familiei n vederea ngrijirii i dezvoltrii copilului sub vrsta de 5 ani ... Anexa 4 Chestionarul Perceperea de ctre prini a serviciului asistenei medicale primare (acces, proces de instruire/informare) .......... Anexa 5 Matricea i indicatorii iniiali pentru selectarea localitilor reprezentative a studiului.. Anexa 6 (tabele).............................................................................................................................. - Clasificarea localitilor dup nivelul mortalitii copiilor sub 5 ani, 2003-2007 - Clasificarea localitilor dup nivelul incidena morbiditii copiilor sub 5 ani, 2003-2007 - Clasificarea localitilor dup nivelul rezultatelor examenelor profilactice ale precolari cu retard fizic, 2003-2007 - Clasificarea localitilor dup nivelul invaliditii populaiei pediatrice, 2003-2007 Anexa 7 SCORUL DE IDENTIFICARE a indicatorilor strii de sntatea copilului, 2003-2007 .... Anexa 8 SEMNE DE PERICOL pentru viaa, sntatea i dezvoltarea copilului sub vrst de 5 ani ....

175 179

Anexa 9 ATLASUL INDICATORILOR STRII DE SNTATEA COPIILOR DE PERIOADA VRSTA TIMPURIE (figuri) .... 181 Anexa 10 ALGORITMUL SUPRAVEGHERII COPILULUI PRACTIC SNTOS ... 182 Anexa 11 CABINETUL COPILULUI SNTOS (Registrul, Fia de monitorizarea, Tematica pentru 183 edinele cu prinii) .......

3

INTRODUCEREActualitatea temei. Un nceput de via prielnic constituie fundamentul reuit al tuturor proceselor fizice, neuropsihice i sociale ale copilului, pe care el i le va dezvolta pe parcursul vieii. Copiii sunt bogia cea mai valoroas a societii, de aceea investiiile n generaia tnr garanteaz o dezvoltare durabil a societii respective. Toi copii trebuie s aib parte de un nceput bun n via i de posibilitatea dezvoltrii capacitilor individuale ntr-un mediu sigur i favorabil. Aceste i alte postulate sunt oglindite n Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului (ODM) (pn n anul 2015) document adoptat de Adunarea General a Naiunilor Unite la cea de-a XXVI-a Sesiune Special la data de 10 mai 2002, New York, ce promoveaz dezvoltarea fizic, psihologic, spiritual, social, afectiv, cognitiv i cultural a copiilor ca problem prioritar la nivel naional i global [51]. n particular, al patrulea obiectiv din cele opt presupune: descreterea cu dou treimi a indicatorului mortalitii sub vrsta de 5 ani, ctre anul 2015; diminuarea indicatorului mortalitii sub vrsta de 5 ani de la 18,3 n 2002 la 8,4 n 2015; diminuarea indicatorului mortalitii infantile de la 14,7 n 2002 la 6,3 n 2015; creterea ponderii copiilor sub vrst de 2 ani vaccinai mpotriva rujeolei, de la 99,2% n 2002 la 100% ncepnd cu 2006 [135, 148]. Un grup internaional de cercettori din SUA, UE i Australia, n baza studiilor efectuate, a declarat c acest obiectiv este real [136]. n studiu au fost incluse 172 de ri, el fiind realizat printrun suport logistic din partea OMS, Bncii Mondiale, Naiunilor Unite, UNICEF-ului. Cercetrile au notat o scdere a mortalitii copiilor sub vrsta de 5 ani de la 110 n anul 1980 pn la 72 n anul 2005; indicatorul mortalitii infantile s-a redus de la 13,5 n anul 1980 pn la 9,7 n 2005. n cadrul cercetrilor s-a stabilit c, dac mortalitatea infantil va continua s scad cu aceast dinamic, atunci analiza indicatorului prospectiv al deceselor copiilor sub vrsta de 5 ani n 2015, n comparaie cu 1990, se va micora cu 27%, deci cu mult mai mult dect prezint obiectivul patru reflectat n ODM. Republica Moldova a obinut succese considerabile n ceea ce privete creterea indicatorilor eseniali de sntate. Astfel, rata mortalitii copiilor sub vrsta de 5 ani a sczut cu 40% (de la 23,5 n 1991 la 14,0 n 2007) [80]. Dac s-ar compara rezultatele obinute cu indicii reflectai n 4

Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului, indicatorul mortalitii copiilor sub vrst de 5 ani rmne de trei ori mai nalt fa de media european [1]. n Republica Moldova a fost dezvoltat i aprobat Politica naional de sntate a Republicii Moldova prin HG RM nr. 886 din 6 august 2007. Aici este marcat c asigurarea unui nceput sntos de via va fi considerat o prioritate a statului de asigurare a serviciilor de asisten medical i social calitative pentru mam i copil, n vederea respectrii prevederilor stipulate n Obiectivele de Dezvoltare a Mileniului [79]. n Strategia de dezvoltare a sistemului de sntate n perioada 2008-2017, aprobat prin Hotrrea Guvernului RM nr. 1471 din 24 decembrie 2007, este remarcat c indicatorul mortalitii copiilor sub vrsta de 5 ani ca unul dintre cei 9 indicatorii de baz de impact ai strii sntii populaiei [78]. A investi n sntatea i n dezvoltarea copiilor este una dintre deciziile cele mai judicioase pe care le pot adopta liderii guvernului sau/i managerii nivelului superior ai sistemului de sntate. Nu este vorba doar de bunul sim, ci i de o gndire logic i economic. n plan financiar, investiiile n copii sunt mult mai rentabile dect majoritatea altor forme de investiii publice i/sau private. Studiile arat c, investind un dolar n programele de dezvoltare a copiilor de vrst mic, se poate obine mai trziu o economie de apte dolari (OMS, 2007) [140]. Totodat, studiile demografice, socio-igienice, medico-sociale ntreprinse pe parcursul ultimilor zece ani de cercettorii autohtoni n Republica Moldova evideniaz schimbri eseniale n managementul ngrijirii copilului care vizeaz: condiiile, modul de trai i sntatea copiilor din localitile rurale (Eco C. 1992); aspectele medico-sociale i organizatorice ale invaliditii la copii (Spinei L. 1998; tefane S. 1999); evaluarea statutului alimentar al copiilor din spaiul rural (Gutul A. 2000); evaluarea medico-social a sntii elevilor (Maistrenco G. 2005); evaluarea medicosocial a sarcinii i naterii la adolescente (Boderscova L. 2005); evaluarea medico-social i psihologic a familiilor monoparentale din mediul rural (Tintiuc D., Corcodel D. 2007); analiza problemelor proteciei sociale a copilului i familiei vulnerabile (Grigora S. 2005); analiza privind protecia drepturilor mamei i copilului n condiiile dezvoltrii sociale stabile (Cunir L. 2005); elaborarea modelului de acordare a serviciilor de intervenie timpurie pentru copiii cu dizabiliti (Puiu I. 2008). Societatea modern din spaiul post-sovietic la fel accentueaz criza dezvoltrii demografice ( .., .. 2000; .., 2001). Promovarea modului sntos de via n familiile cu copii de vrst precolar este unul dintre elementele de baz ale pediatriei sociale i are 5

un rol primordial n formarea tinerei generaii din primele momente de via ( .. 1995; .., .., .., 2007; .., .. 2007; .., .. 2008). Asupra acestei probleme s-au axat cercetrile unui ir de autorii ( .. 1995; ..1999-2006; .. 2000-2007; .. 2003-2008). Actualmente familiile cu copii au nevoie de informare, de instruire adecvat, pentru a depi obstacole privind ngrijirea, dezvoltarea conform vrstei a acestora. Procesul de instruire, de colarizare a prinilor necesit s se fie organizat la nivel profesional i s corespund standardelor internaionale din domeniu. Supravegherea sistematic a copiilor n perioada de vrsta timpurie privind dezvoltare fizic, neuro-motorie i factorii de risc pentru sntate este o cerina a timpurilor noastre, care va permite elucidarea schimbrilor sntii copiilor i anticiparea cazurilor evitabile / nefavorabile pentru sntate [50]. Reieind din actualitatea temei managementului serviciului n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului sub vrsta de 5 ani, inem s menionm aportul nostru n dezvoltarea acestui sistem de servicii n ara noastr prin naintarea scopului cercetrii efectuate. Scopul lucrrii. Evaluarea particularitilor serviciului de asisten medical primar n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului sub vrsta de 5 ani i elaborarea msurilor manageriale n vederea fortificrii acestui serviciu n Republica Moldova. Obiectivele lucrrii. 1. Caracteristica particularitilor serviciului de asisten medical primar n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului. 2. Studierea nivelului i structurii indicatorilor strii de sntate a copiilor sub vrsta de 5 ani n funcie de repartizarea administrativ-teritorial. 3. Analiza factoriilor de risc pentru sntatea copilului sub vrsta de 5 ani n baza aspectelor medico-sociale ale familiilor acestora. 4. Caracteristica social-profesional a lucrtorilor medicali din AMP n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului. 5. Elaborarea msurilor manageriale n vederea fortificrii serviciului de asisten medical primar n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului. 6

Inovaia tiinific a lucrrii. n premier este realizat un studiu complex, multidirecional al serviciului de asisten medical primar n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului, n baza analizei social-profesionale a lucrtorilor medicali (opinii/sugestii); n baza analizei medico-sociale a familiilor cu copii sub vrsta de 5 ani (cunotine/practici); n baza analizei perceperii de ctre prini a accesului i procesului de instruire/informare n cadrul serviciului respectiv. Alte momente inovative ale cercetrii sunt: - studierea epidemiologic a indicatorilor strii de sntate a copiilor sub vrsta de 5 ani, n funcie de repartizarea administrativ-teritorial; - determinarea i ierarhizarea factorilor de risc pentru sntate, ce duc la formarea grupei copii frecvent bolnavi; - elaborarea Atlasului indicatorilor strii de sntate a copiilor de vrst timpurie, a Scorului de identificare a mortalitii sub 5 ani i a incidena morbiditii sub 5 ani; - elaborarea Algoritmului supravegherii copilului practic sntos i a Algoritmul supravegherii copilului cu factori de risc pentru sntate. Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii. Rezultatele cercetrii sunt utilizate la sistematizare i elaborare: 1. Atlasului indicatorilor strii de sntate a copiilor de vrst timpurie i Scorului de identificare a mortalitii sub 5 ani i a incidena morbiditii sub 5 ani, aplicarea crora va contribui la monitorizarea / prognozarea localitilor republicii cu un nivel al indicatorilor strii de sntate nalt; 2. Algoritmului supravegherii copilului practic sntos i indicatorului supravegherea copilului n primii cinci ani de via, aplicarea crora va contribui la consolidarea supravegherii copilului sub vrsta de 5 ani n cadrul serviciului; 3. Tematicii edinelor pentru prini n CCS i indicatorului rata familiilor cu copii n primii cinci ani de via instruite n CMF, care vor contribui la fortificarea procesului de instruire a prinilor n cadrul serviciului, la creterea culturii sanitare a prinilor cu copii; 4. Algoritmului supravegherii copilului cu factori de risc pentru sntate i Baremului factorilor de risc pentru sntate ce duc la dezvoltarea maladiilor din grupa CFB, care vor fi utile pentru examenul medical de rutin i cel de bilan ale copiilor sub vrsta de 5 ani.

7

Implementarea rezultatelor studiului. Rezultatele obinute sunt incluse n Algoritmul supravegherii copilului practic sntos i Algoritmul supravegherii copilului cu factori de risc pentru sntate. n continuare, acest suport elaborat n cadrul cercetrii este implementat n AMP din sec. Rcani, mun. Chiinu. Rezultatele cercetrii din cadrul proiectului - pilot Ameliorarea practicii familiilor i personalului medical n domeniul ngrijirii copilului a IMSP CMF sec. Rcani, mun.Chiinu, realizat cu suportul logistic al Direciei Sntatea femeii i copilului a MS din RM i UNICEFMoldova, au favorizat elaborarea formei medicale (F-112/e) Carnet de dezvoltare a copilului i anexa formei medicale Ghidului pentru prini Copilul nostru. Aprobarea lucrrii. Rezultatele principale ale studiului au fost comunicate i discutate n cadrul urmtoarelor forumuri tiinifice din ar i de peste hotare: Conferinele tiinifice anuale ale Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae A X-a Conferin tiinific internaional dedicat lui ceglov A. Bioetica, Filosofia, Testemianu (Chiinu, 2005, 2006, 2007); Medicina i Economia n strategia de supravieuire a civilizaiei contemporane (Chiinu, 2005); Conferina naional a Academiei de tiine din Moldova Comuniti rurale i renaterea Conferina tiinifico-practic organizat de Centrul Naional tiinifico-Practic de satului (Chiinu, 2005); Medicin Preventiv Medicina preventiv strategie oportun a sistemului de sntate (Chiinu, 2005); Congresele I i II internaionale ale studenilor de medicin i tinerilor doctori MedCongresul II al medicilor de familie din Republica Moldova (Chiinu, 2006); Conferina internaional a Academiei de tiine din Moldova, Academiei de Studii Espera (Chiinu, 2006, 2008);

Economice din Moldova, UNFPA Transformrile demografice i socioeconomice ale populaiei. Actualitate i viitor (Chiinu, 2006); Conferina tiinific a Academiei de tiine din Moldova Dezvoltarea uman: impactul Congresul III al specialitilor din domeniul Sntii Publice i Managementului din proceselor de transformare a societii moldave (Chiinu, 2007); Republica Moldova (Chiinu, 2007); 8

Congresul I al specialitilor n Medicina de Urgen din Republica Moldova (Chiinu, Conferina tiinifico-practic

2008); (Kazahstan, Alma-Ata, 2008). Teza a fost discutat, aprobat i recomandat spre susinere la edina Catedrei Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu (proces-verbal nr. 31 din 20.06.2008), la edina Seminarului tiinific de profil Medicin social i management (proces-verbal nr. 6 din 25.12.2008). Publicaii. La tema tezei au fost publicate 19 lucrri tiinifice: 1 articol ntr-o revista recenzat de circulaie internaional; 7 articole n reviste recenzate de circulaie naional, dintre care 3 lucrri fr coautori; 11 lucrri publicate n materialele forurilor tiinifice din ar i de peste hotare. Volumul i structura lucrrii. Teza este expus pe 117 de pagini, tehnoredactat la calculator i include: introducerea; revista literaturii (capitolul I); descrierea materialelor i metodologii de organizare a cercetrii (capitolul II); dinamica i structura indicatorilor strii de sntatea copiilor (capitolul III); analiza aspectelor medico-sociale ale prinilor i aspectelor socialprofesionale ale lucrtorilor din serviciul; (capitolul IV); analiza managementul serviciului prestat familiilor cu copii (capitolul V); sinteza rezultatelor obinute; concluzii; recomandri practice; adnotare n limbile romn, englez i rus. Materialul ilustrativ include 29 de tabele, 24 de figuri, 11 anexe, iar bibliografia citeaz 267 de surse literare. Cuvinte-cheie: serviciul de asisten medical primar, indicatorii strii de sntate, factori de risc pentru sntate, copii sub vrst de 5 ani, lucrtori medicali, mortalitatea, morbiditatea, copii frecvent bolnavi, copii practic sntoi, indicatorul per serviciu. Key words: service of first medical assistance, indicators of health state, factors of risk of health, health workers, children under 5 years old, mortality, morbidity, often ill children, practically healthy children, indicatory for service. : , , , 5- , , , , , , .

9

CAPITOLUL I.

ASPECTE ALE SERVICIULUI DE ASISTEN MEDICAL PRIMAR N DOMENIUL NGRIJIRII I DEZVOLTRII COPILULUI(REVISTA LITERATURII) n ultimele decenii, n domeniul consolidrii serviciului de asisten medical primar prestat populaiei pediatrice au fost nregistrate unele progrese. Mortalitatea copiilor sub vrsta de 5 ani n perioada 19601990 a fost redus la nivel mondial la jumtate (de la 216 pn la 107). La nivel naional, indicatorul mortalitii copiilor sub vrsta de 5 ani la fel a fost redus n aceeai perioad (de la 65 pn la 37), conform datelor OMS [147]. Pe de o parte, n fiecare an OMS atest circa 12 milioane de copii care decedeaz nainte de atingerea vrstei de 5 ani. Pe de alt parte, milioane de copii supravieuiesc, dar nu au posibilitatea s-i dezvolte oportun potenialul genetico-biologic. Deseori prinii nu sunt familiarizai de ctre lucrtorul medical cu etapele de prevenire, de ameliorare a strilor patologice ale copilului, cu activitile profilactic-curative, care ar beneficia dezvoltarea fizic, neuropsihic i social a copilului [66]. n acest capitol prezentm fundamentul tiinifico-teoretic privind serviciul prestat familiilor n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului sub vrsta de 5 ani. 1.1. Abordarea istorico-teoretic a formrii serviciului de ngrijire i dezvoltare a copiilor . Cercetrile strii de sntate a copiilor condiionat pot fi divizate n: 1) cercetri cu aspecte clinice ale maladiilor la copii; 2) cercetri cu aspecte manageriale ale serviciilor prestate copiilor cu maladii. Este evident faptul c direcia clinic a medicinei nu este n stare s rezolve complet problemele populaiei pediatrice, n pofida multor domenii interdisciplinare existente. n ultimul deceniu a crescut importana cercetrilor cu aspect de profilaxie i de prognoz a strilor critice [26,128]. Studierea strii de sntate i a determinanilor sntii la copii sunt obiective majore ale managementului sanitar, ale asistenei medicale primare n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului. Serviciile prestate familiilor cu copii trebuie s urmreasc realizarea potenialului biologico-genetic al copilului, n vederea creterii, ngrijirii, dezvoltrii continue a organismului acestuia. Recomandri cu privire la mbuntirea sntii i dezvoltrii copilului putem gsi nc n lucrrile lui Hippocrates din Chios n sec. IV . chr., n Tratamente i Tratamente ale bolilor acute [26]. Deja n resursele literare antice s-a atenionat asupra influenei factorilor ca regimul 10

alimentar, modul de via i clima asupra sntii copilului. n lucrrile lui Philippus Aureolus Paracelsus (1493-1541) a fost descris influena stilului, condiiilor de via n familii asupra dezvoltrii copiilor [26, 61]. Primul spital pentru copii la nivel mondial -"LHpital des enfants malades" - a fost nfiinat la Paris n 1802 i continu s funcioneze i astzi. Prima unitate medical din domeniul pediatric din Romnia i-a deschis porile la Bucureti la 10 octombrie 1858. Spitalul care putea s presteze servicii la 40 de copii (cu vrsta ntre 3 zile i 10 ani), avea o echip compus din patru medici, printre care era Dr. Carol Davila. Conceptul de ocrotire a sntii copilului s-a rspndit i n alte ri ale Europei i Americii, accentul iniial fiind pus pe alimentarea copilului n perioada de vrst fraged [128]. n Europa primele reforme n serviciul de asisten medical au fost preocupate de influenele malnutriiei, condiiilor precare de trai, ale lipsei asistenei prenatale asupra strii de sntate a viitoarei generaii. Apoi, activitile medico-profilactice prestate familiei s-au manifestat n suburbiile srace ale centrelor industriale franceze sub forma buctriilor de lapte Gouttes de Lait [75, 89, 124]. Liderii comunitilor rurale franceze i autoritile locale au stabilit o recompens de stimulare pentru mamele copiii crora supravieuiau pn la 1 an. Aceast iniiativ-pilot a favorizat reducerea mortalitii infantile de la 300 pn la 200 doar n civa ani. Pe parcurs, aceast iniiativ s-a extins ntr-un program social complex de protecie a copilului, care promova alimentarea natural cu laptele matern i suplimentarea alimentrii copilului cu produse lactate, dup cerinele de vrst, ceea ce a micorat considerabil rata mortalitii infantile i mortalitii sub 5 ani. Aceste obiective au fost implementate de Abraham Jacobi (1860) n seciile pediatrice ale clinicilor din New-York n SUA, n baza exemplului colegilor germani. Primul spital de Pediatrie din SUA a fost deschis n 1895 n Philadelphia [128] . Primul spital de pediatrie din Rusia a fost deschis n Sankt-Petersburg n 1834, fiind al doilea n Europa. n baza Academiei Medico Chirurgicale din Rusia, n 1870 a fost deschis prima catedr de Pediatrie. Acest pas a marcat o direcie de sine stttoare n tiin: cu implementarea larg a medicinei de zemstv, cu deschiderea clinicilor consultative de profil pediatric, cu crearea buctriilor de lapte i creelor etc. [215, 254]. La sfritul sec. XIX i nceputul sec. XX, n Rusia s-au deschis 30 de spitale cu profil pediatric, cu indicatorii mortalitii infantile 273 i ai mortalitii sub 5 ani 430 (anul 1913). Primele lucrri tiinifice privind abordarea problemelor nutriiei, igienei la copii, culturii sanitare din Rusia sunt legate de numele lui Belski I.I. Savantul Filatov N.F., n colaborare cu 11

colegii din Europa Pirke K. (Austria); Pfaundler M. (Germania); Iuteli V. i Kriushe J. (Frana); Koplik G., Gundobin N.P., Raufus K.A. i Getcinson (Anglia) au pus temelia asistenei mamei i copilului [254, 260]. Avantajele alimentaiei exclusiv naturale au fost descrise de Maksimovici-Ambrodik N.M., fondatorul Obstetricii i Perinatalogiei, n lucrarea Laptele matern este folositor, asigur siguran i nu poate fi nlocuit cu nimic (1784-1786). Savantul meniona: introducerea suplimentului n raia copilului este recomandabil nu mai devreme de 5-6 luni de viaa a acestuia. Cu regret, aceste postulate au fost uitate i abia n anii '80-90 al sec. XX Departamentul sntii i dezvoltrii copilului al SDC/ OMS a nceput s promoveze politica cu privire la avantajele alimentaiei exclusive naturale la piept [206]. Unul dintre fondatorii Pediatriei, Horviki S.F., n colaborare cu colegii din Frana (Bretonno, Trusso, Bartez, Rilie, Buiu) i din Austria (Mair, Shteiner, Ritter) i-au expus postulatele n ndrumarul metodic Introducere n Pediatrie (1847) pe mai mult de 100 de pagini sunt descrise recomandrile unui mod de via sntos n familia copilului [212, 215]. Recunoscnd faptul c att copilul, ct i mama au nevoie de servicii medico-sanitare specializate, Asociaia American a Medicilor a format n anul 1879 o secie ce s-a transformat n anul 1888 n Asociaia American a Pediatrilor (AAP) [128]. Iar n anul 1947, n urma sporirii cerinelor fa de serviciul de asisten medical primar a fost fondat Asociaia American a Medicilor de Familie (AAMF), cu obiective axate pe ngrijirea pentru sntate, ngrijirea costeficient a pacientului n orice perioad de vrst n familie, n comunitatea acestuia. n perioada postbelic au fost efectuate un ir de cercetri ale morbiditii copiilor [206, 218, 222]. n aceti ani au fost realizate metodele de cercetare selective, observaionale, descriptive ale strii de sntate a copiilor; au fost menionate dominantele factorilor sociali de risc n probabilitatea apariiei maladiilor noi [3, 5, 26, 40]. Cercetarea lui Levitin S.M. (1948) privind morbiditatea copiilor cu vrsta de la 5 zile pn la 3 ani n funcie de structur a argumentat legtura dintre consecinele patologiilor i factorii de risc pentru sntate. La aceast etap s-au analizat indicatorii morbiditii copiilor n funcie de nivelul dezvoltrii fizice a populaiei pediatrice din diferite grupe de vrst. n anii 90 ai sec. XX, n domeniul cercetrii s-au aplicat pe larg metodele matematicostatistice de analiz a rezultatelor de studiu prin intermediul computerelor personale. Aceste i multe alte aspecte au permis formarea unei direcii tiinifice noi n republic - Pediatria social (Popuoi 12

E., Eco C., Spinei L.) [37, 38, 112]. Au fost implementate modele noi n structura serviciilor prestate familiilor cu copii de vrst timpurie. Obiectivele principale ale noii direcii au cuprins studierea strii de sntate a copiilor n complexul factorilor mediului social [30, 45, 48]. Cercetarea integral, complex a populaiei pediatrice a analizat practic toate laturile vieii familiale cu influen asupra sntii copiilor (Grinina O.V.) [194, 195]. Acest program de cercetare a evideniat aspectele demografice, socialigienice, medico-biologice, medico-sociale, de comportament i de mediu ale copiilor; iar unitatea de observaie a fost familia cu copil. Cercetrile socio-igienice integrale/complexe ale populaiei pediatrice au fost realizate de: Polunin N.V., Kokin E.A., Ivanov E.A., Stepanov N.N., Beleaev G.G. [165, 215]. La aceast etap s-a analizat legtura direct dintre unii factori de risc pentru sntate i dezvoltarea fizic a copiilor oglindit n lucrrile lui Baranov A.A. [167, 168]; dintre factorii de risc i dermatozele alergice din lucrrile lui Ravinscai I.N., Cogavel Y.Y., Halliday D.F, Alexander Y.R. [246]. O serie de cercetri autohtone s-au realizat n vederea determinrii influenei condiiilor de via din familie asupra sntii copiilor din sectorul rural [175, 193]. n RM, n perioada 19861992 au fost elaborate i implementate recomandri metodice referitor la: ambulatorii multispecializate la nivel rural, activitatea n echip a medicilor de profil din diferite specialiti, staionare de zi i tratament la domiciliu n vederea prestrii serviciilor calitative copiilor din localitile rurale (Eco C.). Rezultatele cercetrii au fost expuse n lucrarea metodic Organizarea activitii staionarului de zi pentru copii i documentaiei medicale Darea de seama referitor la copiii invalizi (F-26), aprobat de MS al RM prin Ordinul nr. 300 din 12.06.1991 [199]. La aceast etap, savanii Popuoi E., Eco C., Spinei L., Iodco N., tefane S., au implementat documentaia medical Darea de seam asupra copiilor invalizi de la 0 pn la 16 ani (Forma 46), aprobat de MS al RM prin Ordinul nr. 178 din 05.08.1996, la nivel de AMP. Totodat, la nivel naional, au fost elaborate lucrrile metodice: Organizarea activitii pediatrului de sector, Organizarea activitilor curativ-profilactice la copiii din localitile rurale, Completarea documentaiei medicale din policlinica pentru copii. 1.2. Pediatria social o nou direcie tiinifico-practic a cercetrilor interdisciplinare. Conturarea treptat a diferitelor specialiti medicale, care presteaz servicii copilului de vrst fraged, a dus inevitabil la concepia social a medicinei, copilul (sntos sau bolnav) nefiind un individ izolat, ci trind ntr-un mediu complex: familial, socioeconomic, geografic etc. 13

n prezent, n Pediatrie s-au evideniat urmtoarele direcii: profilactic: primar, secundar, teriar; clinic: diagnosticare, cu etape curative i de reabilitare; tiinific: epidemiologia descriptiv, analitic i randomizat; social: social-igienic, social-biologic, comportamental, medico-organizatoric; ecologic: momente ale situaiilor extremale i catastrofale (Cernobl etc.) [216].

n anul 1962, a fost nfiinat Pediatria social (la Congresul Internaional de Pediatrie din Lisabona). La apariia noi direciei tiinifico-practice au contribuit savanii: Robert Debre, M. Manciaux, R. Mande, N.P. Masse, J. Forfar, J. Apley, L. Khler, P. Ortiz [26]. Tot atunci la Lisabona pentru prima dat au fost descrise i clasificate maladiile noi: sindromul copilului btut, sinucidere, omucidere [64, 65, 92, 125]. Sindromul copilului btut s-a folosit pentru a caracteriza schimbrile clinice i consecinele abuzului fizic fa de copilul de vrst fraged. Acum, dup jumtate de secol, sunt prezentate valoroase argumentri tiinifice, astfel comportamentul abuziv fa de copil a devenit o problem global. El se manifest n diferite forme i are rdcini adnci n comunitile cu diferite norme culturale, religioase, educaionale i social-economice. n 1993, Asociaia American a Pediatrilor (AAP) a adoptat o nou politic, a revzut obligaiile/ sarcinile, a acceptat noiunea de maladii noi. Rezolvarea acestei probleme globale necesit nelegerea cauzelor de apariie i a consecinelor pe care le produc aceste boli. De aici survine i primul argument pentru colaborarea interdisciplinar, n scopul prevenirii lor. Maladiile noi au semnalat o schimbare n nelegerea impactului prinilor supra sntii copilului. Implicarea medicului de familie n problemele psihosociale ale familiei poate juca un rol important n dezvoltarea copilului [5]. n 1999, AAP a implementat Recomandrile n vederea ngrijirii i prevenirii strilor nefavorabile pentru sntatea copiilor (RE-9535). n pachetul programului RE9535 se spune: Lucrtorii medicali din AMP sunt familiarizai cu recomandrile referitor la msurile manageriale n cazul prezenei i n cazul prevenirii violenei n familie, pn la vrsta de 21 ani ai copilului [6, 125]. n SUA, n statul New-York, lucrtorii medicali sunt obligai s frecventeze cursul Deprinderi de percepere a abuzului faa de copil, aceasta fiind una dintre condiiile obligatorii nainte de a primi licena de practic medical. Pediatria social st la baza proteciei sanitare i sociale a copilului, se situeaz la hotarul dintre medicina practic i tiinele sociale. La fel, ea are multe elemente comune cu Sntatea public pe care se bazeaz (demografia, sociologia, biostatistica, economia sanitar, epidemiologia 14

etc.). Evidenierea i analiza factorilor de risc cu impact asupra ngrijirii i dezvoltrii copilului se plaseaz pe primul loc dup importan n contextul social-familial [77, 166, 198, 201, 223]. Pediatria social, ca parte component a pediatriei, studiaz starea de sntate a copiilor prin prisma factorilor care influeneaz asupra lor i totodat elaboreaz sistemul efectiv de profilaxie social pentru prestarea serviciilor populaiei pediatrice susine Veselov N.G., eful primei Catedre Pediatrie social a Universitii de Pediatrie din Sankt-Petersburg [168, 182, 258]. Alt sarcin a Pediatriei sociale este rezolvarea strilor nefavorabile, legate de sntatea copiilor i indivizilor, depistate la mai multe nivele sociale. n opinia mai multor savani, Pediatria social este mai mult un domeniu social-comportamental dect un domeniu medical, care st la baza proteciei sanitare, sociale a copilului i care se situeaz la frontiera dintre medicin i tiinele sociale. Profesorul Achenson D. meniona: Pediatria social este tiina i arta prevenirii bolii, a prelungirii vieii i promovrii sntii prin eforturile organizate ale societii [26]. Obiectivul major al domeniului este studiul influenei exercitate de totalitatea factorilor mediului (n primul rnd, a celor social-economici, comportamentali) asupra copilului sntos sau copilului bolnav, aflat n proces de cretere, ngrijire i dezvoltare. O serie de elemente subliniaz valoarea / direcionarea Pediatriei sociale: Populaia pediatric (0-18 ani) reprezint circa 24% din populaia RM; procentul este aproximativ acelai n toate rile europene. Conform principiului ce susine c sntatea copilului este strns legat de sntatea mamei, reiese c segmentul populaiei reprezint 45% din populaia rii. Copii n-au o putere politic i nu sunt reprezentai n grupurile de presiune cu influene politice n sistemul de sntate. Ei reprezint un grup vulnerabil al societii. Sntatea i starea bun a copiilor reflect voina, capacitatea societii de a-i ocroti cetenii: societatea care nu-i apr i nu se ngrijete de viitorul copiilor si i merit numele de societate sinuciga. Copiii reprezint viitorul; de sntatea lor depinde societatea de mine. Opiniile i atitudinile adultului referitor la cultura sanitar se formeaz n anii copilriei. n republic exist un numr de copii numii orfani sociali cu prini biologici n via, dar care i-au lsat copiii n grija altora. Rezultatele Studiului Demografic i de Sntate-2005 au artat c numai dou treimi (68,9%) dintre copiii sub vrsta de 15 ani locuiesc cu ambii prini biologici; n timp ce 17,1% locuiesc 15

numai cu mama, 4,9% numai cu tata i 7,4% din copii nu locuiesc nici cu unul dintre prini. Este important s menionm c n localitile rurale triesc fr prinii cu 0,7% mai muli copii dect n mediul urban. Cu ct copilul este mai mare, cu att mai mare este probabilitatea ca el s nu fie ngrijit de prinii biologici [82]. Pediatria social a abordat problemele influenei stresului cronic din familie asupra sntii copilului i a prezentat beneficiul patronajului la domiciliu n vederea formrii comportamentului, practicilor n domeniul ngrijirii [3, 16, 41, 48]. Cercettorii Diamond K. i Squires J. au subliniat importana familiarizrii prinilor cu metoda screening al dezvoltrii precolarului. n lucrrile lui Katkova I., Safarov S., Tintiuc D., Corcodel D. au fost argumentate urmrile negative asupra sntii copiilor ale divorului prinilor, ale creterii i dezvoltrii copiilor ntr-un climat psihoemoional nestabil [28, 205]. Maksimenco L.L. a prezentat gradul de influen a unor factori socioeconomici asupra sntii copiilor. Iar n lucrarea lui Maksimova .. este descris prognozarea ctorva patologii n funcie de nivelul de trai al familiilor acestora. Rezultatele studiului au constatat legtura direct dintre condiiile familiale, particularitile educaionale ale membrilor familiei i starea de sntate a copilului mic [223]. Totodat, o serie de cercetri au confirmat influena duntoare asupra sntii copilului: a deprinderilor nocive ale tticilor, de exemplu a etilismului (Bezrukov L.A.), a nivelului educaional sczut al prinilor (Nolte A.E., Smith B.J., O'Rouk T., Douglas I.), a situaiilor de stres cronic din familie (Isaev D.N., Haggerty R.J.). Simptomatica clinic a acestor copii s-a manifestat prin dezvoltarea strilor pre-morbide, prin reinerea n dezvoltarea fizic, prin simptomatica grupei copii frecvent bolnavi [118, 123, 158, 169, 183, 238]. Abilitile adaptive au sczut; n perioada de instruire apreau des dificulti n formarea deprinderilor practice; s-au observat dificulti cognitive, de cercetare, de relaii interpersonale cu semenii. Influena condiiilor i a modului de via asupra formrii patologilor la copiii din diferite grupe de vrst au fost cercetate de Sokolov V.D., Thomsen P.H. Savanii au stabilit influena factorilor social-demografici asupra indicatorului incidena morbiditii patologilor sistemului nervos al copiilor mici [60, 117, 158, 183, 224, 259]. Influena factorilor social-biologici asupra sntii copiilor de vrst precolar a fost analizat n lucrrile autorilor: Albiki V.Iu., Baranov .., Borisenco N.F., Bevz R.G., Veselov N.G., Bodzsar B.E., Yrko G.P., Horwitz F.D. O serie de cercetri au menionat c mediul social nu numai poate juca un rol negativ, ci poate s creeze condiii prielnice pentru optimizarea realizrii genotipului. n unele cazuri, 16

favoriznd importana factorilor mediului social, se subapreciaz greelile naturii malformaiile congenitale. Ali cercettori au menionat importana sportului, educaiei fizice pentru sntatea i dezvoltarea armonioas a copiilor [96, 170, 236, 248, 250, 254, 264, 267]. n ultimul deceniu, majoritatea cercetrilor social-igienice i medico-sociale ale strii de sntate a copilului au fost organizate dup programe complexe savanilor: Gagarina S.A., Albiki V.Iu., Baranov .., Purtov I.I., Veselov N.G., Sadov N.G., Erman L.V., Peciora .L., Cernuha .D., Absava .., Iuriev V.C., Michelsson K. Metodologia cercetrii s-a bazat pe rezultatele examenelor profilactice i pe anumite criterii: analiza disfunciei n ontogeneza timpurie, evaluarea strilor somatice ale copilului conform vrstei, monitorizarea rezistenei organismului, constatarea prezenei maladiei cronice i a deficienelor congenitale, evaluarea statutului social al familiilor examinate [75, 158, 167, 182, 189, 262]. n urma analizei complexe s-a structurat baremul grupelor de sntate, n baza indicatorilor medii reprezentativi [194, 197]. n calitate de criterii pentru evaluarea strii sntii populaiei au fost folosii un ir de indicatori. n anul 2000, Luceaninova V.N. a propus drept indicator al sntii - numrul de copii cu patologii dintr-o anumit grup de vrst n raport cu numrul de copii total din aceast grup de vrst. Indicator al sntii este unul obiectiv comparabil n timp, spaiu, grup de vrst [221]. Savanii Dmitriev .F., Tscerbin Iu.D. consider cei mai informativi indicatori de sntatea populaiei pediatrice sunt urmtorii: 1) incidena morbiditii a aparatului respirator i patologiilor alergice; 2) prevalena morbiditii a maladiilor aparatului cardiovascular; 3) statutul sistemului imun n corelaie cu microflora individului i reaciile alergice la preparatele medicamentoase; 4)completarea calendarului imunologic; 5) particularitile rspunsului aparatului cardiovascular, bazate pe datele probelor funcionale; 6) dezvoltarea fizic de la natere pn la un an. Aspectele menionate au fost abordate n cercetrile complexe, [28, 112, 122, 172, 195, 199, 230, 237, 251, 254, 256], n funcie de: familiile cu muli copii (Cerepanova N.S., Casmov G.P., Pozneakova ..); familiile cu copil cu dizabiliti (Spinei L., tefane S., Puiu I.); familiile cu prini sub vrsta de18 ani (Grinina .V., Panicin .I.); prinii-emigrani (Bova ..); copiii nscui de mame minore (Oriol V.I.); evoluia indicatorilor strii sntii la copiii din familii monoparentale (Titov ., Tintiuc D., Corcodel D.); evoluia indicatorilor strii sntii copiilor din localitile rurale (Eco C.). 17

1.3. Noiunea de sntate a copilului, grupele de sntatea i factorii de risc pentru sntatea copiilor de vrst timpurie Noiunea de sntate a suferit mai multe interpretri pe parcursul dezvoltrii civilizaiei umane. n perioada medieval sntatea se asocia cu faptul de supravieuire n urma multiplelor epidemii severe; n secolul al XXI-lea aceast noiune este asociat cu senzaia de stare bun fizic i mintal, precum i cu capacitatea adecvat de a-i ndeplini funciile la locul de munc, n familie i n comunitate. Evoluia definiiilor sntii n ultimii 100-150 de ani poate fi prezentat astfel: supravieuire - stare liber de boli - abilitatea de a exercita activitile cotidiene obinuite senzaia de fericire i prosperitate [33, 34, 84, 128, 219, 220]. Perceperea sntii este diferit n diverse ri ale lumii. Unele stri de sntate considerate normale n anumite ri ale Africii snt tratate ca stri patologice n statele dezvoltate ale Europei. Concomitent, anumite stri clinice (de exemplu durerile articulare la persoanele de vrsta a treia), considerate relativ acceptabile, nu pot fi considerate satisfctoare pentru un copil. Prin urmare, sntatea este un concept multidimensional, ce include nu numai lipsa bolii sau a disabilitii, ci i abilitatea de a ndeplini sarcinile i activitile cotidiene i de a pstra senzaia obinuit de stare bun. Prima definiie a sntii a fost dat de Hipocrate, n felul urmtor: Sntatea prezint o stare de echilibru ntre corp, minte i mediu. Iar cea mai complex definiie a sntii a fost oferit de OMS: Sntatea este o stare de prosperitate complet fizic, mintal i social, ci nu doar lipsa bolii sau a infirmitii (Constituia Organizaiei Mondiale a Sntii, adoptat la Conferina Internaional a Sntii, 19 iunie 22 iulie 1946). Mai trziu n aceast definiie a fost inclus i capacitatea de a duce o via productiv social i economic [126, 128]. Este evident faptul c aplicarea definiiei OMS asupra strii de sntate individuale va releva faptul c nimeni nu este absolut sntos. Aceast definiie determin direciile de activitate a sistemelor de sntate pentru o perspectiv de lung durat n vederea asigurrii unui nivel ct mai bun al sntii populaiei. Totodat, este clar c dezvoltarea societilor pe calea asigurrii prosperitii complete fizice, mintale i sociale va dura permanent. Noiunea de sntate a copilului a fost aplicat de ctre Voronov I.., Kaznaceev S.P., Juk .G., Eiben O.G., Pechstein I., Hellbrugge Th., Harris P. caracteriznd-o ca pe un proces de adaptare la mediu nconjurtor n realizarea funciilor biologice i sociale. Dinamica proceselor fizice i psihice ale organismului reprezint baza de formare a sntii pe fondul schimbrilor continue morfologice i funcionale din perioada copilriei [33, 40, 59, 94, 183, 184] . 18

n anul 1994, Velticev Iu.E. a definit sntatea copilului ca stare de activitate vital, ce corespunde cu vrsta lui biologic, uniti armonioase ale caracteristicilor fizice i intelectuale, formarea reaciilor de adaptare i compensare n procesul de cretere [181]. Criteriile de clasificare a strii de sntate, ca i definiia de sntate, difer de la ar la ar i de la un sistem de sntate la altul. n anii 70 ai sec. XX, Serdiukovskaia, G.N. a elaborat criteriile de clasificare a grupelor de sntate la copii, pe care le-a expus n lucrarea sa metodic [243]. La baza clasificrii a fost pus starea pato-fiziologic a copilului, ns au fost omise aspectele medico-sociale ale copilului. Sntatea copilului, ca i cea a maturului, trebuie s fie examinat complex, incluznd i aspectele sociale. n cercetrile profesorului Grombah S.M. [196, 197] a fost argumentat necesitatea de clasificare a strii de sntate a copiilor n funcie de aspectele medicosociale. Aadar, n grupa I de sntate s-au inclus subgrupele: I-A, I-B i I-C. Grupa I-C de sntate sau subgrupa de atenie cu risc potenial a cuprins copii practic sntoi, care provin din familii cu risc ecologic, genetic i social. Recomandrile tiinifice n-au avut implementare larg n perioada sovietic. n baza evalurii complexe a strii de sntate a copilului, Grombah S.M. a propus s inem cont de urmtoarele criterii (tabelul 1): starea funcional a organelor i sistemelor organismului; rezistena i reactivitatea organismului copilului; nivelul de dezvoltare fizic i psihosocial a copilului; prezena patologiilor cronice, malformaiilor congenitale. Copiii n procesul de cretere trec prin perioade critice de dezvoltare (Velticev Iu.E., 1994), cnd diapazonul reaciilor de adaptare se limiteaz, iar sensibilitatea organismului la factorii de risc se mrete. Pentru prima dat n literatura tiinific termenul de perioad critic de dezvoltare a fost introdus de Svetlov P.G., care l-a utilizat pentru caracteristica fazelor de dezvoltare intra-uterin (perioada cnd embrionul / ftul este sensibil la diferii factori, influena crora poate conduce la formarea malformaiilor congenitale, hipotrofia intrauterin) [57, 181, 184].

19

Tabelul 1 Clasificarea grupelor de sntate a copiilor dup Grombah S.M. (revzut n anul 1993) g r u p a d e s n t a t e I - copii sntoi, care se supun supravegherii standardizate de ctre medicii de familie (MF) II - copii sntoi cu schimbri funcionale, cu "atenie" i consultaie din partea MF i a medicilor de profil caracteristica: I-A copii cu o dezvoltare corespunztoare vrstei I-B copii cu variaii de la norm i cu deprinderi duntoare (rele) I-C copii cu risc nalt - social, ecologic, familial. II-A copii cu supraveghere temporar (pn la 6 luni) reconvalesceni; copii care necesit msuri de mbuntire strii de sntatea; copii n stadiile nceptoare de anemie, rahitism, hipotrofie. II-B copii cu supraveghere ndelungat (mai mult de 6 luni) cu patologii care pot fi recuperate: miopie, astigmatism, picior plat, carie dentar, enurez etc. II-C copii cu supraveghere permanent din familii cu risc sporit: strile de hotar, schimbri funcionale. III-A copii cu pronosticul favorabil al maladiilor ( candidai n III - copii cu devieri persistente n sntate gr. II-B de sntate) tonzilit cronic, reinerea vorbirii, retard maladii cronice n stadiile fizic etc.). de compensare, cu III-B copii cu maladii de prognoz ngrijortoare (nevroze, supravegheri permanente sindrom de sensibilitate nalt chimic i actinic), ale MF, medicilor de profil; cu maladii alergice, etc. cu limitri la eforturi III-C copii cu manifestri nepronunate ale maladiilor fizice, emoionale etc. congenitale. IV-A copii care sufer de boli recidivante, care necesit IV - copii cu maladii cronice i vicii congenitale spitalizri repetate. cu decompensare IV-B copii cu patologii congenitale, care necesit tratament funcional (periodic) ndelungat. IV-C copii cu invaliditate persistent, dar nu complet. V-A copii cu maladii oncologice. V - copii invalizi V-B copii cu maladii de prognoz nefavorabil. V-C copii cu invaliditate permanent, complet, care necesit utilizrii tehnologiilor moderne medicale n ngrijire.

20

Astfel, perioade critice exist i n etapa postnatal; acestea au fost descrise de Velticev Iu.E., (tabelul 2). n asemenea perioade copilul se afl ntr-o stare nestabil, este predispus la un risc mai sporit de a face stri pre-morbide, este predispus la unele patologii n urma influenei factorilor patogeni [181]. n funcie de perioadele de vrst ale copilului au fost evideniai factorii de risc endogeni i cei exogeni cu influen asupra sntii copilului [9, 32, 54, 57, 60, 70, 170, 188, 237, 261], tabelul 2. Tabelul 2 Perioadele critice de dezvoltare a copilului, dup Velticev Iu.E. (revzute n anul 1999) caracteristica strile de pericol i maladiile

Perioada intrauterin Diferenierea esutului, formarea Influena teratogen a factorilor fizici, chimici i biologici. organelor. Dezvoltarea viciilor congenitale. Risc nalt al mutaiilor genetice i de cromozomi. Creterea masei ftului, trecerea Hipoxie-intrauterin, non-maturitatea ftului. infecii trans placentar a imunoglobulinelor, intrauterine, naterea copiilor cu greutate mic, insuficiena sinteza surfactantului / substana sistemului imun, afectarea SNC. activ a plmnilor. Dereglri metabolice. Perioada neonatal Adaptarea la condiiile extrauterine Patologii ale sistemului nervos central. de existen, predominarea influenei Manifestarea viciilor de dezvoltare, a maladiilor de zonelor subcorticale, reaciile cu cromozomi. caracter generalizat ale SNC. Dereglri ale proceselor de adaptare. Starea de supresor a sistemului imun, Predispoziia la infecii generalizate, strile septice, capacitate slab de formare a sindromul dereglrilor respiratorii; imunitii active; insuficiena Frecvena nalt a pneumoniilor, infeciilor intrauterine. sistemului de interferoni, ncruciare n formula de snge, reglarea homeostazei, termoreglarea. Perioada 3-6 luni de via Transferarea copilului la alimentaia Manifestarea simptomelor alarmante ale dereglrilor mixt; dezvoltarea reflexelor, vederii neuropsihice; insuficiena imunitii locale; maladiile binoculare, memoriei. plmnilor i ale tractului gastrointestinal; sensibilitatea Slbirea imunitii pulmonare mrit la grupa de virusuri respiratori, creterea alergiilor (materne) pasive; sensibilizarea nespecific a organismului; creterea alimentare; starea hipoimun agraveaz dezvoltarea diatezei limfatice; manifestarea rahitismului, anemiei, hipotrofiei. intensiv; instabilitatea proceselor metabolice. Perioada 2-4 ani de via Formarea reflexelor condiionate, Reacii nevrotice; reinerea abilitii de vorbire; creterea dezvoltarea abilitilor de vorbire, frecvenei maladiilor de etiologie viral, bacterian. 21

socializarea; deficitul fiziologic al unor subclase de imunoglobuline. Dezvoltarea T-limfocitelor (helper), meninerea insuficienei imunitii locale.

Frecven sporit a maladiilor contagioase; posibilitatea dezvoltrii maladiilor de natur autoimun i imunocomplex. Frecven sporit a traumatismului casnic. Creterea morbiditii n comparaie cu perioada precedent. Perioada 5-6 ani de via Sporirea frecvenei a reaciilor nevrotice, surmenajul emoional, creterea strilor nevrotice i de hotar. Frecvena sporit a maladiilor contagioase. Prezena helmintiazelor, reaciilor alergice, stabilirea maladiilor cronice somatice - grupa copii frecvent bolnavi.

Formarea SNC; virajul dezvoltrii neuropsihice. Schimbarea leuco formulei. mbuntirea indicatorilor sistemului imun (apropierea de nivelul adult), activitatea nalt a Tlimfocitelor (helper), nivel nalt al IgE. Creterea avansat n nlime talie. Stabilizarea proceselor de metabolism.

Sntatea este determinat de mai muli factori. Sinergia dintre aceti factori determin ct de susceptibili suntem fa de maladii sau ct de sntoi suntem. Exist mai multe clasificri ale factorilor determinani de sntate, dar pentru prima dat au fost analizate domeniile care determin sntatea uman din perspectiva sntii publice de ctre ministrul canadian al sntii Lalonde M., n raportul Viziuni noi asupra sntii canadienilor (1974). Conform conceptului spaiului sntii propus n acest raport, domeniile care determin sntatea sunt descrise n Modelul epidemiologic ce determin starea sntii al lui Denver: 1. factori biologici (ereditate, caracteristici demografice ale populaiei); 2. factori ambientali (factorii mediului fizic i celui social: factori fizici, chimici, socioculturali, educaionali); 3. factori comportamentali, atitudinile, obiceiurile. Stilul de via depinde de comportamente care, la rndul lor, sunt condiionate de factorii sociali, dei stilul de via este rezultatul factorilor sociali i al comportamentelor; 4. servicii de sntate (preventive, curative, recuperatorii) [34]. Influena domeniilor menionate asupra sntii este tratat de diferii autori diferit. Lalonde M. a stabilit c influena domeniilor menionate asupra sntii se distribuie n felul urmtor: 22

1) managementul sistemului sanitar contribuie doar cu 10-15% la condiionarea sntii populaiei i a individului; 2) altele/restul 85-90% sunt distribuite aproape egal ntre celelalte trei domenii: biologie uman, comportament i mediu. Experii OMS, [50, 55, 147, 148] au stabilit un alt raport al influenei acestor factori asupra sntii (tabelul 3). Tabelul 3 Domeniile i ponderea lor n condiionarea strii de sntate dup OMS (1994) Domeniile i ponderea lor n condiionarea strii de sntate Descrierea domeniilor Presupune toate aspectele sntii fizice i mintale, care au loc n corpul uman ca urmare a proceselor biologice ale corpului i determin Biologia uman 20% nfiarea lui individual. Include n sine: ereditatea individului, procesele de mutaie i mbtrnire, mulimea sistemelor complexe interne ale corpului (osteoarticular, muscular, nervos, cardiovascular, endocrin etc.). Mediul 20% Include toate aspectele legate de sntate, care sunt externe corpului uman i asupra crora individul are un control redus sau nu-l are deloc. Const din totalitatea comportamentelor practicate i deciziilor luate de Comportamentul 50% ctre indivizi, care afecteaz sntatea acestora, i asupra crora indivizii posed un anumit grad de control. Sistemul sanitar 10% Se subnelege cantitatea, calitatea, aranjamentul, natura i relaiile dintre oameni i resurse n procesul de acordare a asistenei medicale.

Conform opiniilor experilor OMS, cel mai larg factor este comportamentul, care n mare msur determin sntatea populaiei la moment (static). Comportamentul, modul de via au fost sistematizate de Lisin Iu.P. n patru criterii: 1) nivelul economic al populaiei; 2) nivelul sociologic al populaiei (calitatea vieii i satisfacerea nevoilor materiale/spirituale); 3) nivelul socialpsihologic (stilul vieii, particularitile psihologice); 4) nivelul social-economic al familiei cu copil (regimul vieii, mediul rural/urban) [220]. Aplicnd domeniile ce determin sntatea uman menionate, la grupa copiilor sub vrsta de 5 ani, ajungem la concluzia c aciunea mediului ambiant i organizarea sistemului de sntate nu 23

influeneaz direct asupra sntii copilului, ci se reflect prin prisma comportamentului familiei acestora. Aadar, nivelul de trai al familiei, calitatea i regimul vieii copilului sunt n mare msur determinate de prini. Iar problemele de evaluare a strii sntii i evidenierea factorilor de risc pentru sntate n ultimii ani atrage tot mai mult atenie asupra culturii familiale [19, 23, 39, 48, 98, 112, 122, 187]. Problemele referitoare la cultura sanitar n familie i influena acesteia asupra dezvoltrii copilului a fost pe larg analizat de savanii rilor UE, lucrrile crora sunt recunoscute pe plan mondial [11, 13, 17, 37, 49, 53, 59, 63, 68, 94]. Savantul Voronov I.M., a menionat c cultura familial favorizeaz: reducerea maladiilor cronice i a anomaliilor congenitale grave, decurgerea maladiilor acute n form uoar i cu frecven rar; reducerea sindroamelor pre-nozocomiale i rspunsul organismului la starea de risc; suportul psihologic i msuri de stimulare a dezvoltrii copilului; minimizarea FR pentru urmtoarele etape de via; dezvoltarea ontogenic favorabil [185]. n anii 90 ai secolului trecut cercettorii rui i, n particular, Veselov N.G. au sistematizat factorii de risc pentru sntatea copiilor din diferite grupe de vrst [182, 183]. Rezultatele cercetrilor prezentate n tabelul 4 demonstreaz legtura direct dintre vrsta copiilor i factorii social-igienici i social-comportamentali, i o legtur indirect ntre perioada de vrst a copiilor cu factori social-biologici. Aadar, odat cu naintarea copilului n vrst, se micoreaz influena factorului social-biologic i crete influena factorilor social-igienici i socialcomportamentali asupra sntii populaiei pediatrice. Tabelul 4 Distribuia copiilor n funcie de vrst i de raportul influenei factorilor de risc (n %)FR - raportul vrsta

sub 1 an 19,7 45,5 24,0 10,8

1-2 ani 39,4 14,2 31,4 15,0

3-5 ani 36,0 4,2 36,9 22,9

5-7 ani 39,4 3,1 37,8 19,8

Social-igienici 1 Social-biologici 2 Social-comportamentali 3 Medico-organizatorici 4

24

Rezultatele cercetrilor complexe ale strii sntii copiilor s-au lrgit dup analiza influenei factorului mediul asupra dezvoltrii copilului n anumite localiti. Analiza studiilor a demonstrat c att sntatea individului, ct i sntatea populaiei pot fi evaluate, n funcie de calitatea mediului ambiant. Savantul Iuriev, V.V. a descris factorii de risc ce influeneaz asupra strii de sntate a copilului. Savantul a structurat aceti factorii de risc n funcie de perioada de influen [263, 264]: pre-concepionali intranatali antenatali postnatali Aadar, factorii de risc postnatali au cuprins perioada: neonatal precoce (0-7 zile), neonatal tardiv (0-28 zile), infantil (0-1 an), copilrie timpurie (0-5 ani), copilrie medie (5-11 ani), adolescena (11-18 ani). n Republica Moldova de Stratulat P., au fost determinai factorii de risc pentru sntate din perioada neonatal i perioada infantil [116]. Recomandrile unice privind factorii de risc ai copilului sub vrsta de 5 ani, mai exact pentru sntatea copilului de la 1 an la 5 ani n-au fost studiate. 1.4. Indicatorii strii de sntate a copiilor: mortalitatea, morbiditatea, invaliditatea i dezvoltarea (fizic, psihosocial). Pentru evaluarea strii de sntate a copiilor se utilizeaz o serie de indicatori att influenai de determinanii sntii (genetici, de mediu, stil de viaa, socioeconomic), ct i modificai prin: protecie, prevenie, promovarea sntii, implicarea public, partenerii-cheie etc. Fiecare indicator elucideaz doar un aspect al strii sntii i doar utilizarea lor n complex ne permite s facem o evaluare complex a acesteia. Indicatorii strii de sntate nu sunt unici pentru toate statele, ei difer de la ar la ar n funcie de nivelul de dezvoltare economic, de nivelul de dezvoltare a Sistemului de Sntate, de problemele prioritare de sntate, de politicile implementate n acest domeniu i de alte particulariti. Indicatorii strii de sntate utilizai pentru monitorizarea obiectivelor Programului Sntate pentru toi al OMS i pentru strategia european similar sunt clasificai n: indicatori de dezvoltare psihosocial a copiilor morbiditate specific incapacitatea de munc (copii cu disabiliti) rata mortalitii sub vrsta de 5 ani sperana de via la o vrst determinat mortalitatea matern rata mortalitii infantile rata mortalitii populaiei tinere mortalitatea specific patologia mintal i social.

25

n pofida multor modele demografice i medico-organizatorice, mai mult de 100 de ani este aplicat schema indicatorilor strii de sntate construit din blocuri de indicatori medico-statistici i indicatori medico-demografici [220]. Prin noiunea incapacitate de munc i copii cu disabiliti savanii din spaiul postsovietic descriu invaliditatea (figura 1).DEMOGRAFIA

micarea naturalNATALITATEA MORTALITATEA MATERN MORTALITATEA INFANTIL MORTALITATEA SUB 5 ANI ETC.

micarea mecanic emigraia / imigraiaDEZVOLTAREA FIZIC

indicatorii somatometrici indicatorii somatoscopi indicatorii funcionali

SNTATEA POPULAIEI PEDIATRICE

INVALIDITATEA PRIMAR PONDEREA SPECIALIZAT PE MALADII

MORBIDITATEA INCIDENA PREVALENA SPECIALIZAT PE MALADII

Fig. 1. Indicatorii medico-demografici ai strii sntii populaiei pediatrice. n RM indicatorul mortalitii copiilor de 5 ani, n comparaie cu rile din Uniunea European este de 2,5-3 ori mai nalt [1]. Cunoaterea cauzelor principale ale mortalitii n funcie de vrst vor permite implicarea profesional, specializat n rndurile fiecrei grupe de copii. Analiza evoluiei i structurii mortalitii sub 5 ani este dificil de realizat n dinamic din considerentele c pe parcursul ultimului secol acest indicator a trecut prin mai multe etape de dezvoltare. Cercetnd dezvoltarea Sistemului de Sntate la nceputul secolului trecut, s-a identificat c mortalitatea infantil n 1926 a constituit 174,0. Pe parcursul anilor 30-40 ai secolului trecut, ea a variat ntre 161,0 i 182,0, situaie explicat de epidemiile maladiilor infecioase n rndurile copiilor. n cadrul Studiul Demografic de Sntate din Moldova (2005), s-a calculat mortalitatea copiilor sub 5 ani n perioada 1995-1999. Astfel, mortalitatea copiilor sub vrsta de 5 ani a constituit circa 38 [82]. La 01.01.2008 a intrat n vigoare Ordinul MS mr. 455/137/131 din 10.12.2007 Cu privire la implementarea standardelor i criteriilor europene privind nregistrarea n statistica oficial de stat 26

a naterii i copiilor nou-nscui cu masa de la 500 gr i de la 22 sptmni gestaie. Scopul principal al reformelor din domeniu este prestarea serviciilor calitative, trecerea la standardele europene / ale OMS [78, 80]. Evident, n prima perioad se prognozeaz ridicarea indicatorului mortalitii sub 5 ani; prin aceste obiective au trecut rile UE i rile vecine Romnia, Bulgaria, Ucraina i Rusia. Tabelul 5 Distribuia probabilitii de deces al copiilor sub 5 ani conform datelor OMS (n ) 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Moldova Romnia 21,98 24,62 22,74 22,62 22,43 22,20 19,91 21,68 17,82 20,57 17,72 19,59 15,44 19,69** 15,74 17,60** 14,06 16,48** 14,04 14,18** ** - greutatea copilului de la 500 gr. Rusia 20,18 21,15 19,16 18,39 16,55 15,60 14,53 14,01 12,96 ... Ucraina 16,65 16,75 15,49 14,85 13,45 12,79 12,34 12,98** 12,34** ... UE 7,77** 7,38** 7,07** 6,92** 6,59** 6,34** 6,16** 5,89** 5,68** 5,53**

Din datele tabelului 5 putem s constatm c n Moldova n ultimul deceniu se observ o reducere constant a mortalitii sub 5 ani cu 36% (anii 1998-2007); dar comparativ cu rile UE, cu spaiul postsovietic/european, RM ocup o poziie nefavorabil. Rezultatele estimate de Studiul Demografic de Sntate din Moldova (2005) au prezentat indicatorii mortalitii infantile, mortalitii juvenile i mortalitii copiilor sub vrst de 5 ani n 3 intervale de timp de cte 5 ani (1990-1994, 1995-1999, 2000-2004).

Fig. 2. Indicatorii mortalitii () n funcie de perioada de timp (5 ani); CDSM-2005. 27

Din datele prezentate observm c perioada 1995-1999 a fost cea mai nefavorabil att pentru mortalitatea infantil, ct i pentru mortalitatea juvenil i mortalitatea sub 5 ani. Una dintre explicaii pot fi schimbrile socioeconomice la nivel de ar n aceti ani [78]. n baza unor cercetrii ale SDC/OMS privind mortalitatea primei copilrii, au fost identificai factori ce influeneaz fenomenul demografic i care reflect problemele crizei socioeconomice a rii [50]. Rezultatele acestor studii au marcat c nivelul mortalitii sub 5 ani este mai nalt: 1) n localitile rurale, fa de cele urbane; 2) la sexul masculin; 3) la copiii cu greutate la natere mai mic de 2.500 gr. (1000 gr.); 3) la copiii mamelor n vrst (peste 40 de ani); 4) la copiii din familii cu nivel sczut de instruire a familiei. Morbiditatea este un indicator ce la fel caracterizeaz nivelul strii de sntate a populaiei pediatrice. S-a observat: 1) maladia/patologia nu apare din ntmplare; 2) maladia/patologia are factori cauzali i de prevenie, ce pot fi identificai prin investigaia sistematic a populaiei sau a subgrupelor. Cercetrile determinanilor frecvenei maladiilor (incidena i prevalena) sunt necesare pentru testarea unei ipoteze epidemiologice. Studiile social-igienice i medico-sociale prezint informaii valoroase privind incidena unei patologiei sau inciden general a unei grupe de vrst. Incidena n funcie de vrsta timpurie a copilului deseori reflect nivelul jos al profilaxiei primare sau nivelul sczut de instruire a prinilor n aceast direcie. Cercetrile privind starea de sntate a copiilor au confirmat c incidena general nu prezint tabloul real al afectrii copiilor cu patologii [101, 109, 140, 155, 164, 168, 184, 229, 260]. Datele cercetrilor morbiditii bazate pe examenele medicale specializate sunt mai informative i valide [164, 168]. Rezultatele cercetrilor au demonstrat c n structura maladiilor copiilor din grupa II de sntate predomin patologii ale aparatului locomotor; care sunt urmate de ORL-patologii i de caria dentar (Nikulin L.D., Balandin V.., Yurko G.P., Baranov A.A., Ritter, G.). Totodat, copiii din grupul II de sntate prezint risc mai nalt de simptomatic a grupei copii frecvent bolnavi (Krave .B., Debiec B.). n timpul examenelor profilactice dup Grombah S.M., indicatorii strii sntii copiilor reprezint suma criteriilor [197]: 1. absena maladiilor; 2. nivelul normei funciilor generale; 3. dezvoltarea armonioas; 4. reactivitatea nalt a organismului. 28

Profesorul Grombah S.M. a atras atenia medicilor-practicieni nu numai la numrul mic al copiilor din grupa I de sntate, dar i la creterea numrului copiilor din grupele III, IV, V de sntate. Recomandrile sale vizeaz obiectivele de baz ale Pediatriei sociale. Grupa I de sntate include urmtoarele subgrupe: copii practic sntoi cu supravegherea medical standardizat; copii cu factor de risc social, ecologic, familial (descrise n subcapitolul precedent). Repartizarea copiilor n funcie de grupa de sntate este relevant din perspectiv: obinerii informaiei statistice transversale despre indicatorii de baz ai sntii; comparrii indicatorilor din diferite localiti; zone geografice i economice; evalurii eficacitii activitilor curativ-profilactice n aceast direcie; evidenierii factorilor de risc pentru sntatea copilului; depistrii punctelor slabe ale serviciului de asisten medical primar. O mare importan reprezint cercetrile socio-igienice, care reflect rspndirea maladiilor n populaia pediatric [158, 222, 225, 238, 245, 257]. Astfel, a fost realizat sistematizarea criteriilor privind rezistena organismului copilului fa de factorii nocivi n diferite perioade de vrst. n cercetarea lui Nazarov V.Iu. privind studierea n funcie de nivelul diferit de inciden, unitatea de cercetare a fost grupa copii frecvent bolnavi. Morbiditatea nalt a copiilor, cu consecine grave medicale, sociale i economice, este una dintre preocuprile principale ale pediatriei, descrise de: Albiki V.Iu., Baranov A.A., Andreev E.I., Muin B.C., Makarova Z.S., Certok T.E., TonkovaIampolskii R.V. Incidena morbiditii a infeciilor respiratorii nalt duce la schimbri n sntatea copilului, predispune la patologii cronice ale aparatului respirator i duce la invalidizarea, susin: Puzriova O.I., Makarova Z.S., Sosnin V.V., Razumeva G.A. Dac ne referim la vrsta precolar a copilului, este important s evideniem lucrrile privind studierea factorilor de risc ce duc la incidena general nalt. A fost cercetat legtura dintre incidena general a morbiditii la copii-precolari i: 1) factorii socio-igienici Zubiki M.K., Comissarova R.., Penningto E., Grosch C.H.; 2) factorii tehnogeni Shteiman G.R., Haladov E.; 3) factorii social-economici Albiki V.Iu., Baranov A.A., sin .Iu., Chiswick M.L., Bodzsar B.E., Johannesson M. n lucrarea lui Mandrov S.I. a fost prezentat prognosticul factorilor de risc i importana supravegherii n dispensare a copiilor-precolari pe baza modificrilor probabilitii lui Biers, metodelor de standardizare a indicatorilor intensivi. Evaluarea complex a strii sntii copiilor n funcie de grupa de sntate i de patologii a fost efectuat de: Gluscenko V.A. - copiii cu obezitatea constituional exogen; Stukolkin O.N. 29

copiii cu anomalii congenitale de dezvoltare; Kamaev I.A., Karimbaev S.D. - copii frecvent bolnavi; Pugaci S.C. copiii cu maladii contagioase; Durmanov I.P. - copiii dup traumatism i accidente; Vasiliev, V.E. copiii prematuri i nscuii pn la termenul de 38 de sptmni. Repartizarea copiilor n funcie de grupa de sntate este larg utilizat de cercettori i de medicii-practicieni. Grupa de sntate reflect ns starea sntii copilului la momentul examenului, i nu poate reflecta dinamica dezvoltrii copilului sau consecinele dup patologie, care duc la invalidizarea acestuia [112, 122, 200, 201, 202]. Invaliditatea la copii reprezint o problem medico-social i socioeconomic n Republica Moldova, care actualmente este determinat de mai multe aspecte: 1) nivelul nalt al invaliditii i tendina general de cretere a acestuia cu implicaii asupra strii de sntate a copiilor; 2) apariia n familie a copilului invalid n 20% cazuri afecteaz planurile profesionale ale mamei (80% din mamele ce educ copii cu handicapuri neuropsihice renun la activitatea de munc); 3) se deregleaz climatul psihologic din familie (3% de familii se destram, 9,2% din tai ncep s fac abuz de alcool); 4) se mresc cheltuielile statului pe contul pensiilor, subveniilor, serviciilor medicale acordate copiilor cu disabiliti; 5) invaliditatea copiilor influeneaz situaia demografic [110, 112, 122]. Rezultatele cercetrii invaliditii la copii pot fi sistematizate n: 1) deinerea noiunilor ce in de invaliditate; 2) rspndirea invaliditii, calitatea vieii invalizilor; 3) mediul ambiant i sntatea copiilor; 4) profilaxia invaliditii; 5) reabilitarea copiilor invalizi; 6) reabilitarea socioprofesional a invalizilor din copilrie; 7) problemele etice ale invaliditii la copii [112]. n cercetrile sale Kucima V.P. susine c invaliditatea din copilrie are legtur indirect cu dezvoltarea psihosocial i cea fizic i reflect particularitile maturitii morfo-funcionale a organismului copilului [216]. Dezvoltarea fizic i cea psihosocial la copiilor este un complex de abiliti morfologice i funcionale ale organismului, ce condiioneaz formarea individual a dimensiunii corpului. Multe cercetri atest c nivelul dezvoltrii psiho-sociale fizice depinde de numeroi factori exogeni, endogeni; este tiut faptul c prezena maladiilor cronice rein dezvoltarea fizic a copilului [22, 28, 35, 43, 54, 61, 98]. Totodat, cercettorii au reflectat interdependena dezvoltrii fizice a copilului i a factorilor social-economici ai localitii, care se manifest prin: malnutriie i

30

alimentaie neraional; munca fizic, suprasolicitarea n sport i n coal; nivelul de educaie i statutul socioprofesional sczut al prinilor [95]. Primele ncercri de descriere i sistematizare a dezvoltrii fizice a copiilor din Europa de Est au fost efectuate de Erisman F.F. (1879). n anii 30 ai sec. XX, din iniiativa savantului Molikov A.V., a fost fondat Biroul Central de Antropometrie, care a unificat metodele msurrii. Astfel au nceput cercetrile sistematice privind dezvoltarea fizic a populaiei pediatrice. Au fost descrise standardele dezvoltrii fizice a copiilor i adolescenilor. Creterea copilului nsemn nu numai adugarea n lungime i n mas corporal, ci i diferenierea, transformarea, maturitatea biologic etc. n ultimii ani, n legtur cu dezvoltarea vertiginoas a metodelor computerizate, au fost promovate metode noi de apreciere a dezvoltrii fizice a copiilor: quartile, centile, indice Rorer, indice Levi, indice Kaup, indice Ketle-II, indice Martini i metoda scrilor de regresie a masei corpului n raport cu talia. [113]. n rile UE, una dintre metoda de stabilire a dezvoltrii fizice a copilului actualmente este dup Ketle-II (raportul ponderii corporale/statutului nutriional), care nu a fost implementat pe larg n rile din spaiul postsovietic. Evaluarea uni-momentan dup indice Ketle-II n perioada de la 1 an pn la 8-9 ani nu poate fi pe deplin informativ, datorit creterii intensive n nlime a copiilor la aceast vrst (curba centilic este prezentat n descretere). Indice ponderii corporale necesit calcularea n dinamic, cu scopul de a fi informativ n ceea ce privete statutul nutriional al copilului. Schimbrile dinamice a indice Ketle-II sunt prezentative n grafice centile, care au fost descrise n cercetarea lui Iuriev V.V., Voronovici N.N., Parutkin O.Iu., Homici M.M. [254]. Savanii Sorva R., Murean P., irinski V.A., Jdanov .G., Iampolski Iu.., au evideniat criteriile generale care pot caracteriza dezvoltarea fizic [84, 259, 267] i anume indicatorii somatometrici: nlimea (talia), greutatea corpului, circumferina cranian (pn la 3 ani), circumferina toracic. Standardele indicatorilor antropometrici sunt clasificate, dup principiile internaionale (SDC/OMS), regionale i orientative. Opiniile savanilor privind necesitatea elaborrii standardelor regionali difer: unii cercettorii accentueaz non-utilitatea standardelor internaionale n evaluarea strii de dezvoltare fizic a copiilor din diferite zone geografico-climaterice i socioeconomice [14, 123, 159, 208, 209, 227, 234, 235]. Ali cercettori susin ideea absenei unui risc geografico-climateric, social-economic i recomand implementarea pe larg a standardelor internaionale [223, 266, 231, 243]. Folosirea 31

standardelor antropometrice, att internaionale, ct i regionale, ar permite aprecierea exact a nivelului dezvoltrii individului (standardele rii) i a populaiei n ntregime (standardele internaionale). n ultimul deceniul a aprut un volum mare de lucrri privind evaluarea dezvoltrii fizice a copiilor: studiul MICS-2000, studiul IDTC-2003, studiul SDSM-2005 [82, 103, 132, 133, 134, 137, 149]. * * * Prin analiza informaiei obinute din literatura de specialitate a fost argumentat existena problemei i importana managementului asistenei medicale primare n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului. Lucrtorii medicali din centrele medicilor de familie presteaz servicii familiilor cu copii n vederea informrii, instruirii, consilierii, activitilor curativ-profilactice i, n special, de prevenire i diagnosticare precoce. Sursele literare de specialitate elucideaz preponderent influena aspectelor sociale, economice asupra nivelului indicatorilor strii sntii copiilor. Nu au fost gsite informaii referitor la organizarea serviciului de AMP n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului; nu au fost descrise aspectele social-profesionale pentru lucrtorii medicali din acest serviciu; nu este descris caracteristica medico-social a familiilor cu copii frecvent bolnavi sub vrsta de 5 ani. Dei este accentuat problema i aspectele sociale, comportamentale n familie, rolul mediului n prestarea serviciilor respective copiilor, acest subiect este puin elucidat. Cercetarea de fa i propune completarea acestor lacune.

32

CAPITOLUL II.

MATERIALE I METODOLOGII DE ORGANIZARE A CERCETRII2.1. Caracteristica general a metodologiei de cercetare. n studiu a fost utilizat modelul liniar de organizare i realizare a lui, care s-a desfurat dup urmtoarele etape: definirea problemei i subproblemei operaionalizarea conceptelor-cheie ale lucrrii stabilirea eantionului de cercetare colectarea datelor descrierea, analizarea lor validarea datelor aplicarea n practic a datelor cercetrii. n funcie de sarcinile propuse i din punct de vedere metodologic, lucrarea a fost realizat n cteva etape succesive. La prima etap s-a elaborat schema general a cercetrii (figura 3). n lucrare a fost aplicat metoda istoric n rezultatul creia s-au analizat n jur de 267 de surse literare tiinifice privind subiectul de studiu. La etapa a doua, a fost organizat o cercetare integral prin metoda epidemiologic observaional de descriere a datelor statisticii oficiale (2003-2007) n funcie de repartizarea administrativ-teritorial [81.2 - 81.6]. La etapa a treia a fost calculat eantionul reprezentativ al cercetrii (dup formula clasic) [84], care a nregistrat 376 de copii sub vrsta de 5 ani. n continuare, n scopul realizrii obiectivelor cercetrii, a fost elaborat o Fia de cercetare (anexa 1), care cuprinde factorii de risc: socio-familiali, medicali pentru sntatea copiilor sub vrst de 5 ani. La aceast etap, studiul a fost realizat n funcie de persoan, loc i timp. Aceast etap s-a desfurat n localitile reprezentative, n funcie de zona geografic i repartizarea administrativ-teritorial ale republicii. Localitile reprezentative au fost selectate dup distana lui Euclid: 1) raionul de Nord Soroca, raionul de Centru Clrai, raionul de Sud Basarabeasca; 2) sectorul Rcani din mun. Chiinu. Informaia privind datele, indicii rezultatelor examinrii celor 376 de copii sub vrsta de 5 ani i a factorilor de risc pentru sntate a fost extras din Carnetul de dezvoltare a copilului cu suportul lucrtorilor medicali din localitile reprezentative i n continuare a fost nregistrat n Fia de cercetare (anexa 1). Pentru identificarea exact a problemelor medico-sociale, a fost aplicat metoda sociologic de cercetare Focus-grup (FG) n IMSP AMP din sec. Rcani, mun. Chiinu, n ianuarie 2007. n urma prelucrrii datelor obinute prin metoda FG (8 edine cu 10-12 LM), a fost elaborat un Chestionarul pentru lucrtorii medicali (anexa 2), cu scopul desfurrii studiului descriptiv n localitile reprezentative menionate. 33

scopul

Evaluarea particularitilor serviciului de asistena medical primar n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului sub vrsta de 5 ani i elaborarea msurilor manageriale n vederea fortificrii acestui serviciu n Republica Moldova. 4. Caracteristica social-profesional a lucrtorilor medicali din AMP n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului.

1. Caracteristica particularitilor serviciului de asisten medical primar n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului. 2. Studierea nivelului i structurii indicatorilor strii de sntate a copiilor sub vrsta de 5 ani n funcie de repartizarea administrativ-teritorial. 3. Analiza factoriilor de risc pentru sntatea copilului sub vrsta de 5 ani n baza aspectelor medico-sociale ale familiilor acestora.

O B I E C T I V E L E

5.Elaborarea msurilor manageriale n vederea fortificrii serviciului de asistena medical primar n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copilului.

Meto d e: istoric, statistic, matematic, epidemiologic (descriptiv, caz-martor), sociologic (anchetare, focus-grup), analitic, comparativ etc. Obiectul cercetrii centrele medicilor de familie care presteaz servicii familiilor cu copii sub vrst de 5 ani din republic. Subiectul cercetrii cuprinde particularitile obiectului de studiu, precum i consolidarea managementului serviciului de asisten medical primar n domeniul ngrijirii i dezvoltrii copiilor sub vrsta de 5 ani. Unitatea de observaie copilul sub vrsta de 5 ani cu factori social-familial de risc pentru sntate (copii practic sntoi i copii frecvent bolnavi). Bazele de studiu unitatea municipal Chiinu: s. Rcani, unitile raionale: r. Soroca, r. Clrai i r. Basarabeasca. Volumul cercetrii cercetarea integral (2003-2007) cercetarea selectiv a copilului < 5 ani (Nr. 376) cercetarea selectiv a LM din CMF (Nr. 340) Focus-grup 10-12 (8 edine) cercetarea caz-martor familii cu copii < 5 ani (Nr. 200) Surse de colectare a datelor Anuarul statistic Sntatea Public 2003-2007 (Forma 31sn.) Carnetul de dezvoltare a copilului (F-112/e) Chestionarul Lucrtorul medicali Proces-verbal Focus-grup cu lucrtorii medicali Chestionar Familii cu copil sub 5 ani, Chestionar PP-AMP

Implementarea: Algoritmul supravegherii copilului practic sntos. Algoritmul supravegherii copilului cu factori de risc pentru sntate. Valoarea aplicativ: Atlasul indicatorilor strii de sntate a copiilor de vrst fraged Scorul de identificare a mortalitii sub 5 ani i a incidena morbiditii sub 5 ani

Fig. 3. Schema general a cercetrii. 34

Eantionul reprezentativ al Lucrtorilor medicali a fost calculat dup formula clasic i a inclus 340 de LM din CMF ale localitilor reprezentative (Soroca, Clrai, Basarabeasca, sec. Rcani, mun. Chiinu). Anchetarea a fost desfurat n mai-iunie anului 2007, eantionarea n localitile reprezentative a avut loc n baza raportului populaiei pediatrice i repartizrii administrativ-teritoriale n republic. n urma desfurrii acestei etape i n baza Sugestiilor lucrtorilor medicali din serviciul AMP, cu scopul realizrii obiectivelor cercetrii, consolidrii acestui serviciu, a fost elaborat Algoritmul supravegherii copilului practic sntos. Acest algoritm a fost implementat primordial n IMSP CMF din sec. Rcani, mun. Chiinu. Este important c anterior n aceast IMSP a fost testat documentaia medical: Carnetul de dezvoltare a copilului i Ghidul pentru prini - Copilul Nostru. n cadrul etapei a patra, LM din CMF (raionul Soroca i mun. Chiinu, sec. Rcani), au fost instruii privind organizarea interviului prin intermediul Chestionarului pentru familiile cu copii sub vrsta de 5 ani (anexa 3). Numrul celor anchetai a constituit 200 de familii cu copii cu vrsta sub 5 ani. Anchetarea a fost desfurat paralel cu anchetarea precedent (mai-iunie anului 2007). Alegerea eantionului a fost fcut conform diferenelor semnificative obinute prin testul criteriul Student (t) (100+100 de familii cu copii sub 5 ani). Eantionul familiilor cu asemenea copii a fost structurat din lotul-test (copii frecvent bolnavi) i lotul-martor (copii practic sntoi). n baza rezultatelor, au fost argumentate criteriile pentru baremul factorilor de risc pentru sntatea copilului. n continuare, a fost analizat/suprapus informaia din Chestionarele familiilor (anexa 3) i Fiele de cercetare (anexa 1). Mai apoi, cu scopul realizrii obiectivelor cercetrii, a fost elaborat Algoritmului supravegherii copilului cu factorii de risc pentru sntate, care a fost implementat n IMSP CMF din sec. Rcani, mun. Chiinu. n cadrul acestei etape, cu scopul analizei accesului la serviciul dat i a managementului procesului de comunicare, de instruire din partea lucrtorilor medicali, a fost elaborat Chestionarul de auto-completare anonim (anexa 4). Chestionarul Perceperea de ctre prinii a serviciului de asisten medical primar a fost completat de 200 de familii cu copii sub 5 ani din raionul Soroca i din sec. Rcani, mun. Chiinu. Selectarea volumului eantionului pentru caz-martor este descris n subcapitolul urmtor. n cadrul etapei a cincea a studiului, rezultatele obinute au fost analizate n funcie de scopul i obiectivele propuse. n scopul prezentrii strategiei de cercetare, a fost descris un plan sau, altfel spus, o schema general a cercetrii, ce permite s se fac deducii referitoare la relaiile cauzale dintre variabilele studiate. 35

2.2. Metodologia de selectare i de proiectare eantionului de studiu. Cercetarea descris n lucrarea dat dup caracterul su este descriptiv (integral i selectivreprezentativ) i analitic (caz-martor). Analiza noastr nu este legat de caracterul transmisibil al maladiilor la copii: lucrarea studiaz i indicatorii strii de sntatea a populaiei pediatrice sub vrsta de 5 ani n funcie de repartizarea administrativ-teritorial al republicii. Cercetarea integral a efectuat n funcie de persoan, loc i timp, efectundu-se trei tipuri de comparaii: 1) demografic (vrsta); 2) economico-geografic (nord, centru, sud); 3) temporal (2003-2007). Cercetarea selectiv-reprezentativ a pus n eviden variabilitile distribuiei factorilor de risc pentru sntatea copilului n funcie de repartizarea administrativ-teritorial a republicii. La proiectarea eantionului de studiu selectiv s-a inut cont de urmtoarele principii generale: n primul rnd, am utilizat eantionarea probabilistic, adic toi membrii populaiei analizate au posedat probabilitatea de selecie cunoscut, fiind mai mare ca zero. n al doilea rnd, eantionul a fost autoponderat, deci nici o component a populaiei nu a reprezentat intenionat o proporie mai mare sau mai mic n ntregul eantion dect proporia sa n populaie. Selectarea eantionului reprezentativ a fost realizat n baza urmtoarelor principii de lucru: 1) unitile care se extrag din totalitatea de origine nu se mai repun; 2) selecia este potenial randomizat elementelor din populaie; 3)rezultatele obinute vor fi decisive pentru ntreaga colectivitate de origine. Alegerea volumului eantionului a implicat echilibrarea necesitilor analizei cu capacitatea de culegere a datelor din statistica oficial a Direciei Sntatea femeii i copilului a MS i a Biroului naional de statistic. Conform datelor la 1 ianuarie 2006, n RM au fost nregistrat 179.470 de copii sub vrsta de 5 ani, totodat, copiii cu factori sociali de risc pentru sntate reprezint 10% din numrul total al copiilor din aceast grup de vrst. Totalitatea copiilor sub vrst de 5 ani cu factori de risc pentru sntate a fost estimat la 17.947. Totalitatea statistic general a fost determinat drept o sub-totalitate a numrului total de copii sub 5 ani sau drept volum al eantionului reprezentativ pentru studiu. n calcularea volumului eantionului a fost utilizat formula [84]:

36

unde: n este volumul eantionului reprezentativ: numrul de copii cu factori de risc pentru sntate ce alctuiesc eantionul de cercetare; t 1.96, criteriul Student (t) - pentru atingerea nivelului de confiden de 95%. P i q probabilitatea i contra-probabilitatea de apariie a fenomenului cercetat; x este eroarea limit admis: acceptm eroarea de 0,05 (x = 5%); N volumul totalitii generale. Lund n consideraie faptul c n este maxim cnd produsul P q este maxim i innd cont de faptul c 0 P 1 i q = 1 P, produsul este maxim atunci cnd P = q = 0,5. Introducnd cifrele n formul obinem:

Astfel, volumul necesar al eantionului a constituit 376 de copii sub vrsta de 5 ani cu factori sociali de risc pentru sntate. Numrul calculat urma s fie repartizat n funcie de zona administrativ-teritorial (municipiu / raion) i n funcie de zona economico-geografic (nord, centru i sud). Tabelul 6 Distribuia copiilor pentru cercetare n funcie de zona administrativ-teritorial a RMlocalitile municipale localitile raionale 78,45% Nord Centru Sud 29,23% 110 27,64% 104 21,58% 81 total RM 100% 376

Cota copiilor n zona respectiv Numrul necesar de copii pentru cercetare

21,54% 81

La 1 ianuarie 2007, n AMP din municipii au fost nregistrai 179,0 mii (21,54%) de copii, iar n AMP raionale 651,9 mii (78,45%). Din acest total a fost stabilit un numr necesar de copii n funcie de repartizarea administrativ-teritorial. Distribuia copiilor necesar pentru cercetare este prezentat n tabelul 6. Urmtorul pas fcut n vederea realizrii obiectivelor formulate n lucrare a fost studierea opiniilor LM din serviciul de asisten medical primar. Cercetarea a fost desfurat prin intermediul chestionarului (anexa 2) n AMP din localitile reprezentative. Localitile au fost selectate n funcie de repartizarea administrativ-teritorial i dup zona economico-geografic.

37

Indicatorii de selecie au fost extrai din Darea de seam privind asistena medical acordat copiilor (forma 31 sn.), calculul au fost efectuat dup metoda lui Euclid: incidena total a maladiilor la copiii sub vrsta de 5 ani; ponderea total a bolilor la copiii sub vrsta de 5 ani; incidena a maladiilor aparatului respirator la copiii sub vrsta de 5 ani; ponderea a copiilor alptai exclusiv la piept sub vrsta de 6 luni. Reprezentativitatea localitilor se apreciaz n baza distanei lui Euclid, utiliznd tehnica de calcul: cea mai reprezentativ localitatea este cea care are cea mai mic distan euclidian fa de celelalte localiti. Datele indicatorilor extrai iniial sunt artate n anexa 5 (tabelele 18). Aceste criterii au fost luate n calcul la analiza clasterian dup urmtoarea formul:

Criteriile pentru selectare au fost luate din Strategia European OMS Sntate pentru toi [34].

unde: d xy distana lui Euclid dintre raioanele x i y xi mrimea iniial a indicatorului n raionul x yi mrimea iniial a indicatorului n raionul y n numrul indicatorilor (n=4). n rezultatul metodei de selecie, cu cel mai mic numr a fost prezentate localitile

reprezentative. Am constat c n calitate de localiti raionale reprezentative sunt: din zona de Nord Soroca, din zona de Centru Clrai, din zona de Sud Basarabeasca i din sectoare municipiului Chiinu sec. Rcani. Copiii sub vrsta de 5 ani din localitile date au fost cercetai conform nivelului de trai n familie. Informaia a fost colectat cu suportul lucrtorilor medicali din AMP din localitilor date. n baza criteriului a fost determinat nivelul de trai al copilului: nivel nalt copilul sub vrst de 5 ani care are camer / odaie separat; nivel mediu copilul care are spaiul personal (are ungheraul sau pat separat); nivel jos copilul care are totul n comun (nu are ungheraul / pat separat). La urmtoarea etap am calculat volumul eantionului lucrtorului medical din localitile reprezentative. Volumul eantionului a fost proiectat dup urmtoarele principii: 1) rezultatele obinute n urma studiului nu trebuie s se repete, 38

2) unitatea de cercetare trebuie s fie aleatorie pentru totalitatea statistic general. 3) rezultatele obinute n urma studiului trebuie s fie concludente pentru ntreaga totalitate statistic. Volumului eantionului lucrtorilor medicali a fost calculat dup formula (1) i a constat la 340 persoane. Pentru serviciului de AMP din municipii volumul a constituit 129 de LM (37,9%), dintre care 68 au fost medicii de familie i 61 asistente medicale. Deci:

Pentru serviciul de AMP din raioane volumul a constituit 211 LM (62,1%), dintre care 56 de medici de familie i 155 asistentele medicilor de familie.

Numrul LM din localitile reprezentative, la 1 ianuarie 2007, este prezent n tabelul 7. Tabelul 7 Distribuia lucrtorilor medicali n funcie de localitile reprezentative din eantionmedici de familie asistente MF total LM numrul LM necesar pentru studiu

abs. m. Chiinu sec. Rcani ISMP r. Soroca raion ISMP r. Clrai ISMP r. Basarabeasca total raioane reprezentative numrul necesar pentru cercetare 103 58 50 16 124 -

% 52,8 25,0 27,3 30,2 26,5

abs. 92 174 133 37 344 -

% 47,2 75,0 72,7 69,8 73,5

abs. 195 232 183 53 468 -

% 100 100 100 100 100

MF

a/MF

total

6826 22 8

6178 60 17

129104 82 25

56124

155216

211340

-

-

-

2.3. Metodologia cercetrii factorilor de risc pentru sntatea copilului n scopul unei cercetri analitice (caz-martor) a copiilor sub vrsta de 5 ani cu factori de risc pentru sntate a fost selectat un eantion special, care avea la baz urmtoarele principii: prezena a dou loturi; independena acestor loturi; tehnica special de dimensionare.

39

Principiul 1: pentru determinarea factorilor de risc sunt necesare dou grupe: lotul-caz i lotul-martor. Principiul 2 presupune independena dintre lotul-caz cop