1

CURS V GINECOLOGIE

Tumorile sistemului reproductiv feminin Tumori maligne ale aparatului genital feminin Cancerul vulvar. Epidemiologie Cancerul vulvar este rar, reprezentnd aproximativ 4% din tumorile maligne ale tractului genital feminin. Incidena cancerului in situ este n cretere, carcinoamele vulvare aprnd uneori din zonele cu carcinom in situ, dar mai frecvent la femei care au fost tratate pentru carcinom scuamos invaziv al colului sau vaginului . Este ntlnit mai frecvent la grupa de vrst 60-79 ani i mai rar sub 40 ani. Etiologie Nu a fost identificat nici un factor etiologic specific, dar s-a constatat frecvena crescut a cancerului vulvar la pacientele cu parteneri sexuali multipli, la cele cu istoric de condiloame genitale i la fumtoare. Ca factori de risc s-au mai citat n literatura de specialitate obezitatea, hipertensiunea, diabetul i nuliparitatea. Se mai noteaz asocierea cancerului vulvar cu sifilisul i cu bolile granulomatoase neluetice. Histologie Carcinomul scuamos reprezint 90% dintre aceste tumori. Restul de 10% este reprezentat de melanomul malign, adenocarcinomul glandelor Bartholin, carcinomul verucos i boala Paget. Ci de diseminare Extindere local spre structurile adiacente: vagin, uretr, anus. Diseminare limfatic la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Diseminare hematogen, n plmni, ficat, oase. Simptomatologie Istoric de iritaie local cu prurit cronic. Leziune vizibil pe labii, sub form de mas sau excrescen vulvar, ce este de obicei reliefat, cu aspect crnos, ulcerat, leucoplazic sau verucos. Localizarea este cel mai frecvent pe labia mare dar, labia mic, perineul i clitorisul pot reprezenta i ele localizri primare ale tumorii. Diagnostic Confirmat prin biopsie incizional sau excizional. Stadializare n funcie de: Mrimea tumorii : a. T1 tumor mai mic sau egal cu 2 cm, limitat la vulv.

2

b. T2 tumor mai mare de 2 cm si limitat la vulv. c. T3 tumor de orice dimensiune ce se extinde la uretr, vagin, perineu sau anus. Evaluarea ganglionar a. N0 nici un ganglion regional palpabil. b. N1 metastaze ganglionare limfatice regionale unilaterale. c. N2 metastaze ganglionare limfatice regionale bilaterale. Metastaze: a. nici o metastaz. b. metastaze la distan, incluznd ganglionii pelvini. Clasificare FIGO: - stadiul I : T1 N0 M0 - stadiul II: T2 N0 M0 - stadiul III: T3 N1 M0, T1 N1 M0,T2 N1 M0 - stadiul IV A: T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0 sau T4 orice N, M0 - stadiul IV B: orice T, orice N, M1 Tratament Pentru leziuni T1 excizia radical a leziunii, cu limite de siguran. Tumori T2 i T3 vulvectomie radical cu limfadenectomie femural i inghinal bilateral. Pentru boal n stadii avansate, tratamentul include chirurgia, radioterapia i chimioterapia. Supravieuirea la 5 ani: - stadiul I: 71%. - stadiul II: 47%. - stadiul III: 32%. - stadiul IV: 11%. Cancerul colului uterin Epidemiologie Factorii epidemiologici implicai indic asocierea dintre vrsta mic la nceperea vieii sexuale i promiscuitatea sexual (primul contact sexual n adolescen, parteneri sexuali multipli). Alti factori implicai sunt: fumatul, imunosupresia (datorit infeciei cu virusul imunodeficientei umane HIV), virusul herpes simplex tip 2 i virusul papiloma uman (HPV), infecii cervico-vaginale, igien i status socio-economic precare, status endocrin hiperestrogenic, factori genetici. Rolul HPV a fost demonstrat n 90% din carcinoamele scuamoase, care conin gene HPV considerate oncogene. Infeciile cu HPV pot fi: productive (condilom cu celule vacuolizate-koilocite) neproductive (cu replicare celular fr maturaie, replicarea viral rmnnd n stadiul de genom viral, care se poate integra n genomul celulei-gazd care devine linie celular malign). Tipurile de HPV au o capacitate oncogen diferit: 6 i 11 determin condiloame, iar 16, 18, 31, 33, 35 determin CIN i cancer de col uterin. Histologie

3

Carcinomul scuamos reprezint 60-80% din carcinoamele invazive ale colului iar adenocarcinomul, a doua form de cancer cervical, are o frecven de 10%. Ci de diseminare Invazie direct la poriunea superioar a vaginului i parametre, peretele pelvin. Invazie limfatic la ganglionii limfatici regionali. Simptomatologie Asimptomatice Sngerarea vaginal anormal simptom caracteristic, aprut la microtraumatisme (dup examenul cu valvele sau postcoital), iniial fr durere, apoi nsoit de durere (prin invadarea filetelor nervoase din parametre). Leucoreea purulent, fetid, apare n leziunile suprainfectate. Edemele membrelor inferioare (prin blocaj limfatic i venos). Tardiv, inapeten, scdere n greutate, facies palid. Diagnostic Examenul clinic Stadiul 0: col normal sau cervicit. Diagnosticul se poate stabili numai prin screening citologic. Stadiul 1 - forma ulcerat: pierdere de substan pe una din buzele colului, cu margini i fund neregulat, sngernd - forma vegetant: formaiune friabil acoperit cu leucoree fetid i depozite necrotice sngernde - forma endocervical: col mare, dur, cu sngerare la tentativa de explorare cu histerometrul, uterul este mobil. Stadiile 2,3,4 Colul este distrus n totalitate, nlocuit de o ulceraie profund, de o formaiune vegetant conopidiform sngernd. La EVD corpul uterin este fix. Tueul rectal precizeaz infiltrarea parametrelor. Citologia cea mai buna metod de depistare, se bazeaz pe descuamarea straturilor superficiale de la nivelul epiteliului cervical i se realizeaz prin raclare de la nivelul exocolului, orificiului extern i spre interiorul canalului cervical i de la nivelul fundului de sac posterior, cu o spatul. Se realizeaz dou frotiuri ce se interpreteaz prin clasele Papanicolau sau Bethesda: - Clasa I celule normale, fr atipii. - Clasa II celule fr suspiciune de malignitate. - Clasa III unele atipii, fr s se poat afirma malignitatea. - Clasa IV celule izolate, cu atipii sugernd malignitatea. - Clasa V celule maligne n placarde. Colposcopia permite aprecierea vascularizaiei stromei, localizarea jonciunii pavimento-cilindrice sau a unei zone de transformare. Test Lahm-Schiller se bazeaz pe afinitatea glicogenului de la nivelul celulelor epiteliului pavimentos normal faa de iod. Biopsia se realizeaz, dac leziunea este vizibil, cu ansa diatermic, pensa de biopsie sau se poate practica biopsia dirijat colposcopic. Chiuretajul endocervical.

4

Conizaia. Aceste investigaii completate cu un bilan al strii generale (examene de snge, urin, cord, radioscopie toracic, ecografie hepatic), dau posibilitatea ncadrrii n clasificarea stadial: clasificarea FIGO: Tis carcinom preinvaziv (epiteliom in situ, stadiul 0). T1 cancer limitat la col: T1a cancer invaziv preclinic. T1a1 invazie stromal minim. T1a2 invazie n profunzime 5 mm, i n suprafa pn la 7 mm. T1b epiteliom invaziv clinic. T2 carcinomul depaete colul: T2a infiltrarea vaginului n 1/3 inferioar T2b infiltrarea parametrelor, fr a ajunge la peretele pelvin. T3 leziunea intereseaz vaginul, n 1/3 inferioar i parametrele pn la peretele pelvin: T3a infiltrarea 1/3 inferioare a vaginului. T3b infiltrarea parametrelor pn la peretele pelvin cu / fr hidronefroz sau rinichi mut. T4 invazia rectului, vezicii, organe extrapelvine: T4a invazia rectului, vezicii. T4b invazia n afara pelvisului. N0 fr invadarea ganglionilor limfatici. N1 semne de invadare. Nx absena mijloacelor de apreciere. M0 fr semne de metastazare la distan. M1 semne de metastazare. Mx absena mijloacelor de apreciere. Tratament Chirurgical n stadiul 0 se practic conizaia, amputaia de col sau histerectomia total. n cancerul cervical invaziv precoce se practic de elecie histerectomia radical Wertheim-Meigs (stadiile 0 i 1). Radioterapia (RT) se folosete combinaia iradiere pelvin extern (tratarea ganglionilor regionali i reducerea volumului tumoral) i brahiterapie intracavitar (tratarea tumorii centrale). n stadiul II scopul este reconversia pentru tratament chirurgical, iar n stadiile III i IV rolul este paleativ. Iradierea pelvin extern utilizat n cazul tumorilor voluminoase, pentru: tratarea tumorilor exofitice nsoite de sngerri, tratarea tumorilor necrozate sau infectate. Chimioterapie pentru ameliorarea prognosticului n tumorile voluminoase, adic ameliorarea operabilitii i efectelor RT prin reducerea volumului tumoral, creterea fluxului sanguin tumoral, ameliorarea ncadrrii stadiale. Se folosesc: Cisplatin n combinaie cu Ifosfamida, Methotrexat, Vincristina, Vinblastina. Cancerul de corp uterin Epidemiologie, factori de risc Exist dou tipuri patogenice de cancer endometrial: estrogen-dependente, ce apar la femei tinere aflate n perioada perimenopauzal i care prezint un istoric de expunere la aciunea neantagonizant a estrogenilor n doze mari, exogeni sau

5

endogeni, i tumori estrogen-independente care apar la femei vrstnice, n perioada postmenopauz, subponderale. Primul tip se asociaz cu hiperplazia endometrial iar al doilea tip, nu. Femeile nulipare au risc de 2-3 ori mai mare dect cele multipare. Infertilitatea i un istoric de menstre neregulate, rezultat al unor cicluri anovulatorii cresc riscul. Menopauza instalat n mod natural dup vrsta de 52 ani crete riscul de 2,4 ori comparativ cu femeile la care menopauza s-a instalat nainte de 49 de ani, probabil n legtur cu expunerea uterului la cicluri menstruale cu nivel deficitar de progesteron. Obezitatea esutul adipos sintetizeaz estrogeni nebalansai. Ali factori implicai dar insuficient argumentai: HTA, hipotiroidismul, colecistopatiile, artrita. Factori de protecie: contraceptivele orale i contracepia intrauterin scad riscul de cancer endometrial cu 50%. Histologie Urmtoarele etape ale hiperplaziilor endometriale sunt considerate precursori poteniali ai adenocarcinoamelor: hiperplazia glandulo-chistic simpl i hiperplazia adenomatoas complex. Tipuri de cancer endometrial: adenocarcinom, tipurile endometrial i cu celule ciliate, adenoacantom, carcinom adenoscuamos, carcinom cu celule scuamoase, adenocarcinom mucinos, carcinom cu celule clare, carcinom seros papilar. Ci de diseminare Propagare local n suprafa extinderea se face n cavitatea uterin, invazia istmului i colului, iar n profunzime extensia se face n miometru. Extensia loco-regional spre vagin, anexe, peritoneul pelvin, vezic, sigmoid, rect. Propagarea limfatic la ganglionii iliaci externi, presacrai, preaortici. Simptomatologie Metroragia, simptom dominant, cu snge rou sau sub forma unei scurgeri rozate, intermitent; are mare valoare diagnostic mai ales cnd apare n postmenopauz. Leucoreea, hidroreea fetide sau purulente. Durerea n fazele avansate. Diagnostic Biopsia endometrului metod de elecie n diagnosticul cancerului endometrial. Histeroscopia evalueaz sediul i extinderea leziunii, vizualizeaz orificiile tubare, istmul i canalul cervical. Ecografia vaginal pentru diagnosticul precoce de adenocarcinom. Bilanul extensiei loco-regionale: cistoscopia, urografia intravenoas, rectoscopia, limfografia. Stadializare Dup FIGO: IA tumor limitat la endometru.

6

IB invazia mai redus dect 1/2 miometru. IC invazia mai mare dect 1/2 miometru. IIA invazia glandelor endocervicale. IIB invazia stromei cervicale. IIIA invazia seroasei anexelor i/sau citologie peritoneal pozitiv. IIIB metastaze vaginale. IIIC metastaze ganglionare pelvine i / sau paraaortice. IVA invazia mucoasei vezicale i / sau intestinale. IVB metastaze la distan. Clasificarea TNM: Tis carcinom in situ. T1 T1a cavitate mai mic de 8 cm. T1b cavitate mai mare de 8 cm. T2 extensie la colul uterin. T3 extensie pelvin. T4 extensie la vezic, rect sau n afara pelvisului. Tratament Tratamentul chirurgical n stadiile I i II: n stadiul I se practic histerectomia total cu anexectomie bilateral completat cu limfadenectomia iar n stadiul II se indic chirurgie radical (colpohisterectomie largit i limfadenectomie pelvin). Cazurile inoperabile din punct de vedere medical (femei cu vrste naintate, patologie medical ce crete riscul operator) sunt tratate prin iradiere i / sau progestative `n doze mari. Tratamentul n stadiile III i IV n stadiul III, n absenta afectrii parametriale, se practic histerectomie totala cu anexectomie bilateral, cu radioterapie postoperatorie. Dac invazia intereseaz parametrele, se indic colpohisterectomia lrgit cu limfadenectomie pelvin bilateral. Cancerul de ovar Epidemiologie, factori de risc Mortalitatea prin cancer ovarian este mult crescut fa de mortalitatea prin cancer cervical i endometrial mpreun; este cancerul genital cu cel mai ntunecat prognostic. Cu toate progresele obinute n diagnosticul i tratamentul cancerului ovarian, mai mult de 75% din cazuri sunt diagnosticate n stadii avansate iar rata supravieuirilor la 5 ani rmne modest. Frecvena crete dup 60 de ani, nainte de 45 de ani leziunea malign fiind atipic. Riscul genetic este exprimat prin: cancer ovarian familial, sindrom familial de cancer de ovar / sn, sindromul Lynch II (sindromul de cancer de colon nepolipos ereditar), mutaii ale genei BRCA1 i BRCA 2. Ali factori implicai: infertilitatea, starea social i economic privilegiat. Factori de protecie: contracepia oral (pune ovarul n repaus, suprim ovulaia si scade secreia gonadotrofinelor hipofizare. Histologie Tumori epiteliale cu punct de plecare epiteliul celomic embrionar.

7

Tumori stromale tumori feminizante (tecom), tumori masculinizante (tumori cu celule Sertoli, Leydig sau Sertoli/Leydig), tumori mixte (ginandroblastom), tumori cu celule lipidice. Tumori germinale se dezvolt din celulele germinale; sunt difereniate (teratom, carcinom embrionar), nedifereniate (disgerminom) . Ci de diseminare Implantarea la nivelul suprafeei peritoneului. Extensie direct, cu invadarea esuturilor adiacente: fundurile de sac, vezic, trompele, uterul, colonul, sigmoidul, rectul. Diseminare hematogen la ficat, pulmon, os, splin, rinichi, piele, creier. Diseminarea limfatic. Simptomatologie n stadiile incipiente, majoritatea femeilor sunt asimptomatice mult timp iar cnd simptomele apar sunt vagi i nespecifice. Pot apare menstre neregulate la pacientele n premenopauz, sau se semnaleaz prezena unei mase pelvine care comprim vezica sau rectul (polakiurie, constipaie, distensie abdominal joas cu durere, dispareunie, meteorism, grea). n stadii avansate, la femeile n postmenopauz pot apare sngerri vaginale, i simptome legate de prezena ascitei, metastazelor omentului i a celor intestinale (grea, senzaie de plenitudine precoce / anorexie, meteorism). Diagnostic Ecografia tumorile maligne sunt multiloculare, solide, cu volum mai mare de 5 cm, septuri groase i noduli solizi, i ca regul, ascita. Cea mai bun difereniere malign-benign, o fac imaginile Doppler color. Alte semne ecografice de malignitate sunt metastazele epiploice, invazia ganglionilor paraaortici, hidronefroza, metastazele hepatice. RMN superioar ultrasonografiei, furnizeaz imagini n planurile frontal, sagital i transversal. CT detecteaz diseminrile n etajele superioare abdominale, retroperitoneal, detectarea formaiunilor exofitice. Markerii tumorali determinarea nivelurilor serice de CA-125 este util n diferenierea formaiunilor pelvine maligne de cele benigne. n cazul unei femei n postmenopauz cu o formaiune anexial i un nivel seric foarte ridicat al CA 125 (>95 U/ml), exist o mare probabilitate a malignitii. Laparotomia permite o serie de manevre cu mare valoare diagnostic (stabilirea naturii leziunilor i stadializare): examenul citologic (din lichidul liber din fundul de sac Douglas sau dac nu exist lichid liber, din cel rezultat din lavajul peritoneal cu o soluie salin), explorarea suprafeelor intraabdominale i viscerelor, biopsii ganglionare, examen extemporaneu pentru diferenierea malign-benign (pentru decizia terapeutic), rezecia marelui epiploon. Tratament 1.chirurgical n stadiul I de elecie este histerectomia total cu anexectomie bilateral completat cu omentectomie. n stadiul II: indicat este histerectomia total cu anexectomie bilateral, omentectomia i instilaia 32 P.

8

n stadii avansate se practic limfadenocolpohisterectomia lrgit Wertheim cu omentectomie sau chirurgie de reducie tumoral. 2.chimioterapia Cu agent unic rezervat doar cazurilor hipostenice, cu conditie generala precar, care nu tolereaz regimuri cu toxicitate mare sau celor ce refuz tratament i.v. Substanele utilizate ca ageni unici sunt: Carboplatin, Ifosfamid, Adriamicin, Taxol. Polichimioterapia este considerat superioar terapiei cu agent unic. Se utilizeaz regimurile Cisplatin-Paclitaxel, Carboplatin-Paclitaxel (inciden redus a trombocitopeniei), Paclitaxel-Doxorubicin (n cazuri recidivate dup tratamente de prim linie, bazate pe compui platinai). Dup chimioterapie sau radioterapie se practic intervenie chirurgical second-look pentru completarea ablaiei fragmentelor tumorale. Chimioterapia intraperitoneal plasarea direct intraperitoneal a agenilor chimici. 3.radioterapia Succesul RT este superior n cazul tumorilor de volum mic n comparaie cu cele voluminoase precum i n cazurile cu reducie tumoral optim, n celelalte cazuri, cu tumori reziduale mari, rolul poate fi doar paliativ. Coriocarcinomul Definiie: carcinom ce provine din epiteliul trofoblastic, ce poate apare dup orice tip de sarcin sarcina ectopic, molar, avort, sarcina la termen dup cum poate apare ab initio, fr decelarea unui antecedent obstetrical. Factori de risc: Vrsta risc maxim dup 40 ani. Antecedente obstetricale avorturile n antecedente mresc riscul apariiei unui coriocarcinom, risc ce este de 1000 ori mai mare dup o sarcin molar dect dup o sarcin la termen. Factori genetici apariia unui coriocarcinom dup o sarcin la termen, se face pe terenul unui produs de concepie diploid i heterozigot, cu contribuie genetic haploid din partea fiecrui printe. De asemeni, s-a constatat o frecven mai mare de coriocarcinoame la femeile cu grup sangvin A (II) i o inciden mai sczut la femeile cu grup sangvin 0(I). Antigenicitatea HLA s-a remarcat c exist un risc mai crescut la femeile cu un grad mare de compatibilitate cu soul n ceea ce privete antigenii locusului B. Contracepia risc de 6 ori mai mare la femeile ce utilizeaz contracepia. Anatomie patologic Macroscopic nodul de culoare roie-violacee, foarte sngernd, friabil, dezvoltat spre cavitatea uterin, cu infiltrare profund progresiv n miometru, seroas, parametre, ligamente rotunde. Microscopic tumor constituit din esut trofoblastic, sinciiotrofoblast i citotrofoblast, fr viloziti. Histologic nuclei monstruoi, mitoze numeroase i anarhice. Ci de diseminare predominant hematogen; extensia local se face de la uter spre parametre iar cea loco-regional spre vagin sub forma unor noduli de culoare rou-nchis, hemoragici. Diseminarea la distan se face pulmonar tuse,

9

hemoptizie, insuficien respiratorie, cerebral hipertensiune intracranian, hemoragii cerebrale, sau n ficat, splin, rinichi, intestin, piele. Diagnostic clinic i de laborator Diagnosticul precoce al coriocarcinomului dup o sarcin la termen, avort sau sarcin ectopic este mult mai dificil cnd se interpune un interval asimptomatic dup sarcin, care abate atenia de la acest antecedent .De aceea, hemoragia aprut postpartum sau postabortum la reluarea menstruaiilor, variabil cantitativ, fr durere, de intensitate redus, persistent, neregulat, trebuie investigat foarte amnunit. Uneori ns, coriocarcinomul se manifest doar prin simptome date de metastaze, care nu sunt localizate n sfera genital i nu sugereaz diagnosticul: metastaze cerebrale ce mimeaz o criz epileptic, psihoza, accident vascular cerebral sau tumor cerebral primar sau poate aparea o sensibilitate / formaiune tumoral n hipocondrul drept. Alt organ ce poate fi sediul metastazelor este pulmonul (90% din cazuri metastazeaz iniial pe plmn). Examenul local va evidenia uterul uor mrit de volum, de consisten moale, formaiuni chistice parauterine, sngerare i colul uterin ntredeschis. Gonadotrofina corionic uman, considerat marker tumoral ideal, este esenial n diagnosticul, tratamentul, determinarea remisiunii i urmrirea pacientelor; n laborator se practic analiza radioimunologic a subunitii beta. Alte investigaii utile sunt: arteriografia pelvin (imagini de fistule arterio-venoase), RMN, scintigrafia hepatic, cerebral, ultrasonografia i, foarte important examenul histopatologic a fragmentelor de esut de la nivelul focarului tumoral, examinarea coninutului uterin nefiind concludent. Stadializare Dup FIGO : - Stadiul I: tumor limitat la corpul uterin. - Stadiul II: tumor extins n afara uterului dar limitat la structurile genitale. - Stadiul III: metastaze pulmonare. - Stadiul IV: alte metastaze la distan. Tratament Chimioterapia: se folosete polichimioterapia dup regimul abreviat EMA-CO: n zilele 1 i 2, Etopozid 100 mg/m2 i.v., Metotrexat, iniial 100mg/m2 i.v., apoi 200 mg/m2 timp de 12 ore n ziua I-a, apoi acid folic 15mg i.m., la 24 ore dup Metotrexat, i repetat de 4 ori la interval de 12 ore. Actinomicina D 0,5mg i.v., n zilele 1 i 2. Ciclofosfamida 600mg/m2 i.v. n ziua 8-a i Vincristina 1mg/m2 i.v. tot n ziua 8-a. Ciclul se repet la fiecare dou sptmni pn la obinerea a trei rezultate negative ale HCG. n metastazele cerebrale se foloseste Metotrexat 1g/m2 i acid folic 30 mg, mpreun cu iradierea total a creierului cu 30-40 Gy. Cispaltina, Bleomicina i combinaia lor cu Etopozidul sunt folosite ca a doua linie de polichimioterapie n cazurile de eec terapeutic primar. Chirurgical histerotomie i toracotomie este indicat uneori n focarele chimiorezistente, iar tratamentul chirurgical paliativ se adreseaz complicaiilor hemoragice i ocluziilor. Cancerul glandei mamare Generaliti

10

Cancerul de sn, reprezint aproximativ o treime din totalul cancerelor aprute la femei i este considerat a doua cauz de deces prin cancer la femeile ntre 35-55 de ani, dup cancerul pulmonar. Este un cancer hormono-dependent, dozarea receptorilor fcndu-se n tumora primitiv, ganglioni sau metastaze. Cazurile receptor-pozitive rspund la hormono-terapie i au un prognostic mai bun. Caracteristic pentru cancerul glandei mamare este prezena metastazelor microscopice la distan nc din stadiile incipiente. Factori de risc Vrsta considerat cel mai important factor de risc; doar 1% din totalul cancerelor de sn apar la femei sub 25 de ani, dar dup 30 de ani se nregistreaz o cretere brusc, pentru ca incidena crescut s se nregistreze ntre 45-50 de ani iar maximul incidenei se nregistreaz la grupa de vrst 55-65 de ani . Istoric familial i personal femeile ale cror mame sau surori au avut cancer de sn bilateral n premenopauz au un risc crescut cu 40-50% n cursul vieii, iar dac n premenopauz cancerul de sn a fost unilateral riscul este de 30%. Femeile cu cancer de sn n antecedente au un risc de 50% de a dezvolta un cancer microscopic la snul controlateral. Patologia mamar benign (mastoza fibrochistic, hiperplaziile canalelor galactofore i lobulare) numai n cazurile n care prin biopsie sunt detectate proliferri celulare, hiperplazii atipice, se poate vorbi de un risc real. Dieta, obezitatea i consumul de alcool consumul exagerat de grsimi, proteine animale, obezitatea n special n postmenopauz, precum i alcoolismul cresc riscul apariiei cancerului mamar. Factori endocrini exogeni nu s-a certificat direct c folosirea ndelungat (> 10 ani) a contraceptivelor orale crete riscul apariiei cancerului mamar, dar este unanim acceptat c este prudent evitarea utilizrii prelungite a contraceptivelor orale. Factori endocrini endogeni cu ct perioada reproductiv a unei femei este mai lung, cu att riscul acesteia de a dezvolta un cancer de sn este mai mare. Hiperprolactinemia prolactina este implicat n carcinogeneza i n stimularea creterii tumorale. Ali factori implicai traumatisme locale, expuneri prelungite la razele solare, stress-ul psihic. Principiile examenului clinic Inspecia iniial se realizeaz n poziie eznd, cu braele pe lng corp apoi ridicate dup care se indic de ctre examinator aezarea braelor pe olduri, apoi se trece la inspecia tegumentelor n decubit dorsal. Se urmrete prezena anomaliilor cutanate (edem, retracii tegumentare, asimetrii, inflamaii) sau anomaliilor mamelonare (devieri, retracii, inflamaii, eroziuni). Palparea se execut bilateral i se exploreaz spaiul delimitat de stern, marginea anterioar a marelui dorsal, clavicul, anul submamar, prelungirea axilar. Mna palpatorie are degetele apropiate (mn plat) i examineaz fiecare cadran i mamelonul (pentru a evidenia eventualele scurgeri). n cazul depistrii unei formaiuni se precizeaz caracterele ei: sediul, consistena, dimensiunea maxim, limite, mobilitate (manevra Tillaux), eventuala dispariie a paralelismului pliurilor

11

cutanate. Se procedeaz i la explorarea ariilor ganglionare axilar, supraclavicular, mamar extern, scapular inferior, subclavicular. Bilantul examenului clinic se ncadreaz n clasificarea TNM : Tx tumora primar nu poate fi apreciat. To nu exist evidene ale tumorii primare. Tis carcinom in situ: carcinom intraductal, carcinom lobular in situ sau boala Paget a mamelonului fr tumor palpabil. T1 tumor pn la 2 cm n diametrul cel mai mare. T1a 0,5 cm sau mai mic. T1b mai mult de 0,5 cm, dar nu mai mare de 1 cm n diametrul cel mai mare. T1c mai mult de 1 cm dar nu mai mare de 2 cm n diametrul cel mai mare. T2 tumor mai mare de 2 cm dar nu mai mult de 5 cm n diametrul cel mai mare. T3 tumor mai mare de 5 cm n dimensiunea cea mai mare. T4 tumor de orice mrime cu extensie direct la peretele toracic sau piele. T4a extensie la peretele toracic. T4b edem (inclusiv coaja de portocal), ulceraia pielii snului sau noduli cutanai prezeni la acelai sn. T4c ambele (T4a i T4b). T4d carcinom inflamator (mastita carcinomatoas). Se caracterizeaz clinic prin sn mrit, tensionat, dureros, cald, eritematos, mamelon retractat, tumor greu de identificat sau neidentificabil i paraclinic prin absena febrei i a leucocitozei, Pev2 (semne inflamatorii evidente) i Pev1 (dublarea volumului tumorii n 6 luni, fr alte semne), evoluie fatal cvasiconstant. Tratament Chirurgical de elecie se practic mastectomia radical modificat ce combin mastectomia total cu disecia axilar pstrnd marele pectoral. Alte tipuri de intervenii mastectomia simpl (care ndeprteaz esutul mamar n ntregime, mpreun cu fascia marelui pectoral), mastectomia parial (la femei ce doresc s-i pstreze snul) completat cu disecie axilar i radioterapie. Ca regul ns, rmne realizarea diseciei axilare i a limfadenectomiei. Radioterapia dozele folosite n terapia curativ a carcinomului mamar sunt diferite n funcie de stadiul evolutiv, dar n general, aceasta necesit doze mari de radiaii. Iradierea trebuie fcut asupra snului i ariilor ganglionare, protejnd esuturile normale. Pentru creterea eficienei radioterapiei, n cazul tumorilor voluminoase, se folosete iniial chirurgia. Indicaiile radioterapiei cuprind: leziuni n cadranele interne sau centrale n special cele cu ganglioni pozitivi; tumori cu diametre mai mari de 5 cm; confirmare histologic a penetraiei limfatice sau invaziei peretelui toracic; boala rezidual. Radioterapia este combinat cu chirurgia i / sau chimioterapia n scopul eficientizrii tratamentului cancerului mamar. Chimioterapia se poate utiliza monochimioterapia sau polichimioterapia (cu rezultate superioare), citostaticele folosite fiind: Ciclofosfamida, Methotrexatul, 5-Fluorouracil, Adriamicina, Vinblastina. Hormonoterapia progestativele de sintez manifest aciuni antiproliferative i antiestrogenice. Mai frecvent folosii sunt: medroxiprogesteron

12

acetat, megestrol, tamoxifen, aminogluthetimid, antiprogesteronice, n cazurile cu receptori pozitivi. Tumori benigne ale aparatului genital feminin Fibromul uterin Definiie: Este o tumor benign, ce se dezvolt dintr-un esut analog muchiului uterin (esut muscular i conjunctiv uterin n proporii variabile); n majoritatea cazurilor ns, aceast tumor este multipl fapt ce justific termenul uzitat de unii autori de fibromiomatoz uterin. Etiologie, frecven: Fibromul uterin este una din cele mai frecvente tumori benigne ale sistemului reproductiv feminin, dup vrsta de 35 de ani 20% dintre femei au aceast patologie, cu incidena maxim la grupele de vrst 40-50 de ani, fiind foarte rare nainte de pubertate. Factorii favorizani n apariia fibromului uterin sunt : - nuliparitatea; - rasa neagr; - factorul hormonal cel mai important, fiind reprezentat de hiperestrogenie. Exist practic un teren propice care permite dezvoltarea fibromului: obezitate, hipertensiune arterial, distrofie mamar i semne histologice i biologice de hiperestrogenie. Fig.21 Fibrom uterin - localizri: submucos, intracavitar, intramural, subseros, cervical. Anatomie patologic: Macroscopic tumora poate fi unic sau multipl, rotund, lobular, de culoare alb-rozat, albicioas, de consisten dur pn la elastic, ncapsulat, cu dimensiuni variabile, vascularizaia fiind reprezentat de mai multe vase nutritive pentru fiecare nodul . Microscopic celulele musculare netede sunt dispuse n spirale concentrice (vrtejuri) iar celulele conjunctive au aspectul fuziform caracteristic. Leziuni asociate fibromatozei uterine hipertrofia miometrului, deformarea cavitii uterine, hipertrofia i / sau hiperplazia endometrului, leziuni anexiale distrofice i inflamatorii. Simptomatologie Metroragie: este principala manifestare i poate fi sub form de menometroragii, hipermenoree sau pierderi de snge ntre menstruaiile normale; se datoreaz modificrilor endometrului (hiperplazie, fragilitate vascular) i n timp poate duce la anemie cronic. Leucoree: gleroas, filant sau hidroree. Durere: explicat de distrofiile ovariene, endometrioz, lombalgie de origine urologic sau rahidian. Dismenoree. Tulburri urinare: polakiurie (datorat compresiei vezicale sau iritaiei trigonale), tulburri de evacuare vezical, incontinen urinar). Tulburri digestive: constipaie, tenesme rectale.

13

La examenul abdomenului se constat mrirea de volum iar n hipogastru se poate palpa tumora (numai la fibroamele voluminoase), mobil sau cu mobilitate redus. Examenul cu valvele poate evidenia o scurgere prin colul uterin iar tactul vaginal evideniaz tumora care este dur, boselat sau neted, dezvoltat la nivelul corpului uterin sau istmului; uterul este mrit n totalitate, retroversat sau deplasat lateral. Investigaii paraclinice: Histerometria evideniaz eventuala mrire a cavitii uterine. Ecografia foarte util n special n cazul bolnavelor obeze sau la femeile gravide, d relaii privind prezena fibromului i localizarea lui. Histeroscopia identific fibroamele submucoase i intracavitare. Chiuretajul uterin biopsic evideniaz modificrile endometrului i exclude adenocarcinomul endometrial. Urografia intravenoas evideniaz deviaia ureterului, compresiunea acestuia (mai ales n cazul fibromului inclus n ligamentul larg). FCD, test Lahm-Schiller, colposcopia obligatorii mai ales n cazul unor leziuni cervicale asociate. Diagnostic diferenial: Sarcina normal n primele dou trimestre. Tumorile de ovar ntre uter i masa tumoral ovarian exista un an de delimitare. Cancerul de corp uterin se exclude prin efectuarea unui chiuretaj biopsic fracionat. Cancerul endocervical. Rinichi ectopic pelvin examenul urografic sau ecografic traneaz diagnosticul. Uterul dublu. Inflamaiile anexiale cronice cu formaiuni tumorale anexiale cu perei groi, aderente la uter ecografia precizeaz diagnosticul. Complicaii: Locale: hemoragia, infecia, complicaii mecanice (compresia ureteral / vezical / rectal, ocluzia intestinal, torsiunea acut sau cronic), complicaii vasculare (edem, necrobioza aseptic), degenerescena gras / edematoas / pseudochistic / malign sarcomatoas. Generale: obezitate, tulburri cardiovasculare (dispnee de efort, HTA), tulburri ale echilibrului fluido-coagulant, tulburri vasculare (venoase). Tratament: Medical se adreseaz hemoragiei i reducerii volumului tumoral i utilizeaz diferite preparate: progestative de sintez administrate ntre ziua 14-25 a ciclului menstrual, steroizi androgenici, analogii LHRH i chiar estrogeni (Premarin) care are aciune hemostatic prompt prin refacera rapid a endometrului. De asemeni, ca tratament simptomatic se mai folosesc uterotonice (Ergomet, Methergin), hemostatice simptomatice (Venostat), antianemice, tonice venoase. Chirurgical se adreseaz tumorilor voluminoase, celor cu hemoragii rebele la tratament i cu simptomatologie dureroas intens, fibroamelor complicate sau asociate cu leziuni maligne (cancer de col sau cancer endometrial). Tipurile de

14

tehnic sunt diverse: miomectomia (extirparea tumorii pstrnd uterul i anexele), histerectomia total sau subtotal n funcie de vrst, topografie i volumul tumorilor. Tumori ovariene benigne Definiie: Sunt formaiuni uni sau pluricavitare ocupate de un coninut cu caracter variabil. Anatomie patologic: Chist seros simplu cea mai frecvent tumor chistic, este o formaiune alb-sidefie, unilocular, cu dimensiuni variabile (de la civa centimetri la civa litri), cu coninut serocitrin, de obicei unilateral. Chist mucinos multilocular, poate atinge dimensiuni mari, cu coninut gelatinos, vscos, galben sau maroniu. Chist dermoid format din esuturi cu origine n cele trei foie embrionare (sebum, pr, dini, esut tiroidian, oase). Simptomatologie: Durere localizat n etajul inferior abdominal, cu caracter permanent, determinate de compresiunea tumorii asupra formaiunilor nervoase sau asupra organelor vecine. Tulburri produse prin compresiune asupra organelor vecine: constipaie, polakiurie i disurie, dureri pseudocolicative renale prin compresiune pe ureter, tulburri dispeptice prin compresiune pe diferite segmente ale tubului digestiv, edeme ale membrelor inferioare prin compresiune (n cazul tumorilor masive) pe vasele mari. Tulburri menstruale induse de distonia neurovegetativ. Examenul local evideniaz: n cazul tumorilor de dimensiuni reduse, tactul vaginal relev o formaiune parauterin separat de uter i independent de el, sferic sau ovoidal, de consisten elastic sau renitent, neted sau boselat, mobil i nedureroas, frecvent unilateral; n cazul tumorilor de dimensiuni mari, la inspecie se poate observa o deformare a peretelui abdominal n hipogastru i / sau spre regiunea ombilical, iar tactul vaginal relev o formaiune renitent, bine delimitat, mobilizabil sau nu. Tumorile active endocrin pot induce sindroame endocrine masculinizante (amenoree la femeile tinere, atrofia snilor, hirsutism, hipertrofie clitoridian) sau feminizante (pubertate precoce, tulburri menstruale), iar la femeile n postmenopauz metroragii. Diagnostic paraclinic: Ecografia foarte util n special la obeze. RMN. Celioscopia diagnostic. Histeroscopia. Diagnostic diferenial: Sarcina uterin normal n trimestrul I. Sarcina ectopic tubar, hidro / piosalpinx. Uter dublu, fibrom uterin pediculat subseros, fibrom n ligamentul larg. Rinichi ectopic. Chist de mezenter.

15

Chist hidatic. Formaiuni ovariene pseudotumorale (chist funcional). Complicaii: Torsiunea pediculului incomplet sau complet cu caracter clinic acut: paloare, tahicardie, durere sincopal, greuri, vrsturi, febr, aprare muscular. Compresiunea: determin tulburri digestive sau urinare. Ruptura: evolueaz lent (cu formare de aderene) sau acut (urmare a torsiunii, hemoragiei intrachistice sau traumatismului). Hemoragia: intrachisti sau cu revrsare intraperitoneal. Infecia: calea de plecare este intestinal. Transformare malign: poate ridica suspiciuni un caz ce se prezint astfel: vrst peste 40 de ani, creterea rapid n volum a unei tumori cunoscute, fixitatea i duritatea tumorii, ascit. Tratament Cu preponderen se folosete tratamentul chirurgical, intervenia constnd n enucleerea tumorii cu conservarea esutului ovarian sntos; n cazul distrugerii complete a ovarului se efectueaz ovariectomie total. Piesa operatorie se supune examenului anatomopatologic iar n cazul malignizrii tratamentul este similar tumorilor maligne ovariene. Patologia mamar benign Mastoza fibrochistic (MFK). Definiie:reprezint un ansamblu lezional distrofic, neinflamator i netumoral, ce cuprinde un spectru larg de semne, simptome clinice i modificri histologice (fenomene de tip hiperplazic sau regresiv) ce intereseaz diferite elemente ale parenchimului mamar. Frecven:MFK este cea mai ntlnit mastopatie benign, cu inciden maxim la grupele de vrst 30-50 ani, la nulipare, la femeile cu menarha precoce i menopauza tardiv (la care nu se administreaz terapia hormonal de substituie) precum i la pacientele cu cicluri menstruale neregulate sau anovulatorii. Etiologie: Dezechilibrul hormonal este vorba despre un dezechilibru estrogeni / progesteron, balana fiind nclinat n favoarea estrogenilor. Teoria este susinut de prezena ansamblului lezional frecvent bilateral, de relaia cu menopauza i de receptivitatea crescut la tratamentul endocrin. Alt teorie se refer la o modificare a rspunsului esuturilor mamare la aciunea hormonilor (creterea sensibilitii la estrogeni). Contracepia hormonal pare a avea un rol protectiv fa de MFK dei acest aspect este controversat (n funcie de produsele utilizate, durata utilizrii, factori personali). Rolul prolactinei n patologia MFK este controversat. Anatomie patologic: Localizarea formaiunilor chistice este la nivelul lobulilor mamari, semnificaie patologic avnd doar formaiunile tumorale cu peste 5 mm diametru. Secreiile produse ca rezultat al disfunciei hormonale determin distensia acinilor i canaliculilor intralobulari formnd caviti ce conflueaz i formeaz chisturi a cror volum se mrete n timp.

16

Simptomatologie: Modificrile fibrochistice pot fi reprezentate de o formaiune asimptomatic sau sunt nsoite de durere sau sensibilitate i uneori de secreie mamelonar. Durerea poate fi nuanat n: senzaie de disconfort, tensiune mamelonar sau durere frust. Apare premenstrual (cnd se constat i o cretere n dimensiune a chisturilor), poate ceda / diminua imediat dup menstruaie (cnd scad n diametru) dar reapare n a doua jumtate a ciclului urmtor. Intereseaz frecvent snul stng dar, poate avea i manifestare bilateral. Poate iradia la nivelul prelungirii axilare, umr sau bra. Examenul fizic: prin palpare se evideniaz arii mai consistente (chisturile sub tensiune pot avea consisten foarte dur), discret neregulate, sensibile (n funcie de tensiunea sub care se afl lichidul intrachistic), fr reacie cutanat sau fixare pe planurile profunde; uneori pot apare adenopatii fr caracter suspect. La exprimarea mamelonului uneori poate o apare scurgere mamelonar de diferite culori (lactescent, verde, maroniu) la nivelul mai multor pori galactofori, bilateral. Diagnostic paraclinic: Examenul citologic i biochimic se realizeaz prin puncie aspiraie cu ac fin. Se utilizeaz n cazurile cu formaiuni palpabile sau placarde mastozice, cnd se extrage un lichid (ce conine proteine, electrolii i hormoni) de culoare diferit (galben pal, verde nchis sau maroniu) sau sanguinolent. n acest caz se indic biopsie excizional. n cazul n care rezultatul punciei biopsie cu ac fin este negativ (nu relev un proces malign) dar formaiunea persist timp de cteva luni este indicat excizia acesteia. Mamografia imaginea tipic este o opacitate rotund sau ovalar, omogen, cu contururi regulate, cu densitate mai mic dect cea a tumorilor solide, iar n pereii chisturilor pot exista calcificri. Metoda este util i n cazul chisturilor suspecte, adic cele ce prezint o ngroare parietal sau vegetaii intrachistice. Ecografia are fiabilitate mai mic dect mamografia, neputnd detecta microcalcificrile, i nu prezint aceeai sensibilitate la nivelul snilor cu coninut adipos crescut ca i mamografia. Puncia biopsie indicat n cazul unui placard mastozic persistent dup un tratament medical, leziuni ce prezint elemente citologice suspecte decelate prin puncie aspiraie, sau n cazul unui chist hemoragic recidivant. Relaia MFK i cancerul: MFK nu se asociaz cu un risc crescut de cancer mamar, excluznd cazurile n care exist dovezi histologice de modificri proliferative epiteliale cu sau fr atipie. Prezena leziunilor chistice nu determin creterea riscului de cancer mamar dar asocierea ntre leziunile chistice i istoricul familial de cancer mamar determina creterea acestui risc de aproximativ trei ori. Tratament: Medical Durerea mamar asociat cu modificrile fibrochistice poate fi tratat (n special cazurile cu mastodinii intense) cu Danazol, un androgen sintetic cu aciuni antigonadotrope i inhibitorii ale sintezei steroizilor sexuali, acesta reducnd i nodularitatea snilor precum i scurgerile mamelonare.

17

Contraceptivele orale utilizate perioade ndelungate (3-4 ani) reduc la jumtate, dup unii autori, incidena modificrilor fibrochistice cu atipii ductale minime comparativ cu cele care nu folosesc aceste preparate. Se evit ns preparatele cu coninut mare de estrogeni i se prefer pilulele contraceptive combinate, cu predominan progesteronic. Administrarea progesteronului pe cale sistemic are efecte antalgice bune, ns tratamentul trebuie urmat o perioad ndelungat (9-12 luni) ceea ce este uneori greu de acceptat de paciente datorit efectelor secundare (n special cretere n greutate). Administrarea local de preparate cu progesteron (Promastop, Progestogel, Mastoprofen) are efecte certe dar inconstante. O reducere i chiar dispariie a simptomatologiei s-a constatat dup ntreruperea aportului de cafea, ciocolat, ceai negru. Administrarea vitaminei E (400 UI / zi) i vitaminei B6 este de asemenea util la unele paciente. Chirurgical Caracterul evolutiv incert ca i caracterul difuz al leziunilor face ca opiunile chirurgicale s fie limitate. Mastectomia parial este indicat n cazul unei formaiuni palpabile ce persist dup o puncie evacuatorie iar biopsia exerez este indicat cnd exist o anomalie clinic sau radiologic. Fibroadenomul mamar Etiologie, frecven: Fibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne, ce apar de obicei la femeile tinere (20-35 de ani), dar i la adolescente (fibroadenomul juvenil caracterizat de cretere rapid n dimensiuni i asociere cu dilataii venoase la nivelul tegumentului adiacent) cnd sunt mai frecvente dect chisturile. Survin rar n postmenopauz, sub form calcificat. Frecvena mare la adolescente i tinere, creterea n volum n sarcin, sunt argumente pentru teoria influenei estrogenice sau a unui dezechilibru E / P (fibroadenoamele sunt hormonodependente n relaie cu excesul estrogenic). Anatomie patologic: Macroscopic, sunt formaiuni unice (rareori multiple), bine delimitate, pseudocapsulate, cu suprafaa neted. Pe seciune au culoare alb-cenuie sau roz. Microscopic prezint dou componente: epitelial i stromal. n leziunile vechi i la pacientele n postmenopauz se pot observa calcificri la nivelul stromei. Clinic: Frecvent, pacienta descoper prezena unei formaiuni prin auto palpare. Formaiunea are 2-4 cm n diametru (n momentul depistrii dar n timp, pot atinge dimensiuni impresionante), consisten elastic (ce nu se modific n cursul ciclului menstrual), nedureroas, mobil pe planurile superficiale i profunde (rareori fixate la piele, peretele toracic sau esuturile peritumorale). Frecvent sunt bilobate iar la palpare se poate detecta o depresiune. Paraclinic: Examenul citologic al aspiratului cu ac subire acest procedeu este utilizat numai n cazurile n care pacienta refuz intervenia chirurgical, sau leziunea fiind considerat fr risc, cazul rmne n supraveghere, cci restul cazurilor beneficiaz de biopsie excizional cu examen anatomopatologic extemporaneu.

18

Ecografia este util n diferenierea leziunilor solide de cele chistice i pentru dirijarea acului de puncie aspiraie n leziune. Mamografia se consider c nu este o metod de diagnostic foarte util deoarece fibroadenoamele sunt caracteristice vrstelor sub 30 de ani. Tratament: De elecie, tratamentul utilizat este excizia tumoral, justificat de tendina la cretere n volum i de posibilitatea (redus) transformrii carcinomatoase. Tumora filod Definiie: Este o tumor fibro-epitelial, caracterizat printr-o celularitate mai dens a componentei conjunctive dect fibroadenomul, evoluie benign, uneori recidivant sau metastazant. Etiologie, frecven: Etiologia este necunoscut dar se presupune c este o variant evolutiv a fibroadenomului caracterizat prin proliferarea exagerat a componentei conjunctive. Sunt tumori rare, ce pot apare la orice vrst dar, sunt mai frecvente la femeile aflate n decada a cincea sau a asea de via. Aspecte anatomo-clinice: Pacientele relateaz un istoric ndelungat de nodul stabil care la un moment dat a nceput s creasc n dimensiuni. Volumul tumorii este variabil (de la 1 cm la 30-40 cm diametru), sunt rotunjite, boselate, policiclice, dure, nedureroase. Cele cu volum redus sunt mobile dar cele de dimensiuni mai mari pot adera la fascia marelui pectoral sau la piele, unde pot provoca ulceraii i necroze i dau tegumentului aspect subiat i o coloraie albastru violaceu. Pe seciune tumora are culoarea alb cenuie, i nu exist o capsul veritabil dei are tendina la enucleere. Investigaii paraclinice: Mamografia i ecografia vor evidenia o opacitate bine circumscris, foarte dens, ovoidal sau polilobat, cu contur neted, iar n unele cazuri n interiorul tumorii se observ calcificri. Evoluie: Caracteristicile evolutive ale tumorii filode sunt reprezentate de recidiva local (la nivelul zonei de exerez tumoral, la intervale variabile de timp de la intervenia chirurgical primar) i de metastaze (manifeste dup unul sau dou episoade de recidiv local), ariile de metastazare fiind plmnul i esutul osos. Tratament: Este exclusiv chirurgical i const n exereza larg a tumorii; n cazul tumorilor mici este suficient tumorectomia iar n cazul tumorilor voluminoase la nivelul unor sni mici, se practic mastectomia total; excizia ganglionilor limfatici nu este indicat. Diagnosticul precoce n cancerul genito-mamar Cancerul mamar

19

Datorit incidenei i mortalitii crescute datorate acestui tip de cancer, screeningul este o metod salutar ce permite detectarea cancerului de sn nainte ca tumora s fie palpabil la femeile asimptomatice i d posibilitatea unor intervenii conservatoare . Metodele de detectare ce pot fi utilizate sunt: Autoexaminarea sistematic a snilor. Mamografia este un studiu radiologic al glandei mamare (considerat deosebit de eficient n screening), ce poate detecta procesele tumorale nainte ca ele s fie accesibile examenului clinic (sub 0,5-1 cm) iar n cazurile cu tumora palpabil permite evitarea punciei-biopsie n leziunile benigne. Dup vrsta de 50 de ani, cazurile asimptomatice vor fi examinate mamografic anual. Examenul citologic se realizeaz frotiuri din materialul obinut prin puncie sau din scurgerea mamelonar. Tomografia computerizat util n detectarea proceselor dezvoltate n zonele din periferia esutului mamar. Rezonana magnetic nuclear permite evitarea iradierilor, realizarea diferenierilor benign / malign, ncadrare stadial preoperatorie mai precis. Examen extemporaneu foarte util n cazurile de diagnostic incert sau cnd posibilitile de investigaie sunt insuficiente. Orienteaz decizia chirurgical imediat prin examinarea anatomo-patologic a piesei excizate. Alte investigaii utilizate cu valoare prognostic: catepsina D, genele supresoare, oncogenele celulare, receptori, activitatea proliferativ (markerii proliferrii). Cancerul ovarian Dei cancerul ovarian determin de dou ori mai multe decese dect cancerul de col uterin, nu exist nc o metod optim n screeningul ovarian ceea ce explic rata ridicat a mortalitii prin cancer ovarian. Metodele propuse n screening sunt: Ultrasonografia sonografia transvaginal efectuat n condiii optime este cea mai bun metod de screening. Teste biochimice markerul tumoral ideal trebuie s aib specificitate n depistarea malignitii i s nu fie prezent n esuturile necanceroase. Cel mai studiat este antigenul CA 125, cazurile cu valori mai mari sau egale cu 30-35 U/ml fiind dirijate pentru explorare ecografic. Cancerul endometrial Nu poate fi precizat o metod ideal n screeningul cancerului uterin, dar femeile cu sngerri n postmenopauz necesit evaluare prin examen sonografic, efectuarea histeroscopiei asociat cu biopsia de endometru. Cancerul de col uterin Cea mai eficient metod n screeningul cancerului cervical, ce a determinat scderea incidenei i ratei mortalitii este frotiul Papanicolau, pe care unii autori l recomand a se efectua anual, la femeile ce se ncadreaz n grupele de risc. Cervicografia realizeaz imagini detaliate ale colului i poriunii superioare a vaginului dup badijonare cu acid acetic. Este un adjuvant al citologiei. Colposcopia indicat pentru analiza cazurilor cu frotiuri anormale, fiind o metoda de selectare a cazurilor n realizarea biopsiei.

20