$$$Curs Gastroenterologie V plesa

103
CURS CURS GASTROENTEROLOGIE V GASTROENTEROLOGIE V

Transcript of $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Page 1: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

CURS CURS GASTROENTEROLOGIGASTROENTEROLOGI

E VE V

Page 2: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

POLIPII POLIPII RECTOCOLONICIRECTOCOLONICI

PolipPolip: : leziune bine circumscrisă leziune bine circumscrisă protruzivă în protruzivă în lumenul lumenul colonic, rezultată din colonic, rezultată din proliferarea mucoasei coloniceproliferarea mucoasei colonice

Neoplastici = adenoameNeoplastici = adenoame Nonneoplastici = hiperplasticiNonneoplastici = hiperplastici

Page 3: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

EtiopatogenieEtiopatogenie Factori de mediu:Factori de mediu: diete hipercalorice, bogate în diete hipercalorice, bogate în

grăsimi, sărace în fibregrăsimi, sărace în fibre aspirina, AINS → efect protectiv aspirina, AINS → efect protectiv

asupra asupra carcinogenezei colorectalecarcinogenezei colorectale

compuşi carcinogeni şi mutageni: compuşi carcinogeni şi mutageni: - alcoolul, fumatul- alcoolul, fumatul- alimentele prăjite sau arse (carne, - alimentele prăjite sau arse (carne, peşte)peşte)

Factori geneticiFactori genetici

Page 4: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Factori predispozanţi:Factori predispozanţi:

ureterosigmoidostoma (cert)ureterosigmoidostoma (cert) acromegalia, peste 2-6acromegalia, peste 2-6 ani ani

(probabil)(probabil) ateroscleroza şi ateroscleroza şi

hipercolesterolemiahipercolesterolemia cancerul mamarcancerul mamar colecistectomiacolecistectomia

Page 5: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Anatomie patologicăAnatomie patologică Adenoamele colorectale:Adenoamele colorectale: tumori glandulare benigne, alcătuite tumori glandulare benigne, alcătuite

din epiteliu displazicdin epiteliu displazic N → replicare şi diferenţiere celulară; N → replicare şi diferenţiere celulară;

completarea celulelor epiteliale la 3-5 completarea celulelor epiteliale la 3-5 zilezile

adenoame → zona proliferativă adenoame → zona proliferativă epitelială se extinde pe întreaga epitelială se extinde pe întreaga glandă şi epiteliu de suprafaţă → glandă şi epiteliu de suprafaţă → întârzierea diferenţierii şi maturării întârzierea diferenţierii şi maturării celularecelulare

celulele displazice înlocuiesc celulele displazice înlocuiesc progresiv populaţia de celule normaleprogresiv populaţia de celule normale

Page 6: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Adenomul histologicAdenomul histologic determinat de componentele ţesutului determinat de componentele ţesutului

mezenchimal de susţinere (ţes. conj. şi vase)mezenchimal de susţinere (ţes. conj. şi vase) proliferare minimă → adenom de tip tubar→proliferare minimă → adenom de tip tubar→

polip adenomatos tubularpolip adenomatos tubular- roşu închis, pediculat, cap sferic, - roşu închis, pediculat, cap sferic,

suprafaţă suprafaţă netedă, netedă, øø 1cm 1cm proliferare mezenchimală proliferare mezenchimală ++ proliferare proliferare

epitelială (elemente glandulare) → epitelială (elemente glandulare) → adenom adenom vilos vilos (polip vilos sau adenovilos)(polip vilos sau adenovilos)

- masă de dimensiuni mari - masă de dimensiuni mari >>2cm, moale, 2cm, moale, conopidiformă, cu bază largă de conopidiformă, cu bază largă de

implantareimplantare- 30-50% → carcinom focal intramucozal- 30-50% → carcinom focal intramucozal

mixte → polip tubuloviloasmixte → polip tubuloviloas

Page 7: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

elementul histologic definitoriu al elementul histologic definitoriu al adenomului → displazia epitelială:adenomului → displazia epitelială:

blândă (70-86%)blândă (70-86%) moderată (18-20%)moderată (18-20%) severă (5-10%) = carcinom in situseveră (5-10%) = carcinom in situ adenoamele adenoamele <<1cm = adenoame 1cm = adenoame

precoceprecoce adenoamele mari, tip vilos adenoamele mari, tip vilos ++displazie displazie

epitelială = adenoame avansateepitelială = adenoame avansate adenoame mici adenoame mici <<1cm → 80-85%1cm → 80-85% adenoame intermediare 1-2 cmadenoame intermediare 1-2 cm adenoame mari adenoame mari >>2cm2cm

Page 8: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Polip adenomatos – ex Polip adenomatos – ex histologichistologic

Page 9: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

polpi minusculi polpi minusculi <<5mm5mm

- 30-50% polipi adenomatoşi- 30-50% polipi adenomatoşi

- 50-70% polipi hiperplastici- 50-70% polipi hiperplastici

- sub 1% → arhitectură - sub 1% → arhitectură viloasă, displazie viloasă, displazie severă, zone severă, zone de transformare malignăde transformare malignă

adenoamele plate adenoamele plate

- leziuni nonpolipoide, plate, - leziuni nonpolipoide, plate, mici mici <<1cm 1cm - 8,5-11%- 8,5-11%

- precursorii carcinoamelor - precursorii carcinoamelor nonpolipoide nonpolipoide colorectale colorectale

Page 10: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Criterii de diagnosticCriterii de diagnostic

Manifestări cliniceManifestări clinice asimptomatici (asimptomatici (<<1cm)1cm) >> 1,5cm → 1,5cm →

- dureri abdominale- dureri abdominale

- HDI (44%)- HDI (44%)

- modificări de tranzit - modificări de tranzit (diaree/constipaţie)(diaree/constipaţie)

Page 11: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Examen radiologicExamen radiologic clisma baritată cu dublu contrast clisma baritată cu dublu contrast

(85% sensibilitate)(85% sensibilitate) colonoscopie cu examen colonoscopie cu examen

histologic (95%)histologic (95%) vizualizează tot colonulvizualizează tot colonul permite polipectomia terapeuticăpermite polipectomia terapeutică localizare, formă, mărimelocalizare, formă, mărime examenul histopatologicexamenul histopatologic biopsiibiopsii polipectomiipolipectomii

Page 12: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Polipi colonici - Polipi colonici - colonoscopiecolonoscopie

Page 13: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Polipi colonici - Polipi colonici - colonoscopiecolonoscopie

Page 14: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Polip colonic - Polip colonic - colonoscopiecolonoscopie

Page 15: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Clisma baritată - polipiClisma baritată - polipi

Page 16: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Polipi colonici – clismă Polipi colonici – clismă baritatăbaritată

Page 17: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Principii terapeuticePrincipii terapeutice Polipectomia endoscopicăPolipectomia endoscopică metoda optimă de tratamentmetoda optimă de tratament complicaţii complicaţii <<2%2% polipii polipii >>2cm → excizaţi în totalitate2cm → excizaţi în totalitate polipii pediculaţi → 1 singură polipii pediculaţi → 1 singură

electrorezecţieelectrorezecţie polipii sesili → “bucată cu bucată”polipii sesili → “bucată cu bucată”

Ablaţia prin laser sau coagulare în Ablaţia prin laser sau coagulare în plasmă argon → pentru polipii mici şi plasmă argon → pentru polipii mici şi multiplimultipli

Page 18: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Polipectomie endoscopica - Polipectomie endoscopica - scschhemăemă

Page 19: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Polipectomie Polipectomie colonoscopicăcolonoscopică

Page 20: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Polip malignPolip malign adenom cu arii de carcinom invaziv ( a adenom cu arii de carcinom invaziv ( a

depăşit muscularis mucosis → depăşit muscularis mucosis → submucoasă)submucoasă)

- displazie severă → carcinom in situ- displazie severă → carcinom in situ

- carcinom microinvaziv → intramucos- carcinom microinvaziv → intramucos

- carcinom invaziv- carcinom invaziv polipectomie endoscopică pentru polipectomie endoscopică pentru

carcinom in situcarcinom in situ carcinom invaziv slab diferenţiat → carcinom invaziv slab diferenţiat →

colectomie (prognostic nefavorabil)colectomie (prognostic nefavorabil) polipii maligni trataţi prin polipectomie → polipii maligni trataţi prin polipectomie →

urmărire colonoscopică la 3 luni, 1 an.urmărire colonoscopică la 3 luni, 1 an.

Page 21: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Sindroamele de polipoză Sindroamele de polipoză gastrointestinală: prezenţa a gastrointestinală: prezenţa a multipli polipi gastrointestinalimultipli polipi gastrointestinali

Ereditare Ereditare Sindroame de Sindroame de polipopolipoză ză adenomatoasăadenomatoasă

Polipoza adenomatoasă Polipoza adenomatoasă familialăfamilială Sindromul GardnerSindromul Gardner Sindromul TurcotSindromul Turcot Polipoza adenomatoasă Polipoza adenomatoasă colonică atenuatăcolonică atenuată

Sindroame de Sindroame de polipoză polipoză hamartomatoashamartomatoasăă

Sdr. Peutz-JeghersSdr. Peutz-Jeghers Polipoza familială Polipoza familială juvenilăjuvenilă Sindroame rare: Sindroame rare: -boala Cowdenboala Cowden- ganglioneuromatoza ganglioneuromatoza intestinalăintestinală- sdr.Ruvalcaba-Myhre-sdr.Ruvalcaba-Myhre-SmithSmith- sdr.Devonsdr.Devon

Page 22: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Non-ereditareNon-ereditare sdr. Cronkhite-Canadasdr. Cronkhite-Canada hiperplazia limfoidă hiperplazia limfoidă nodularănodulară polipoza limfomatoasăpolipoza limfomatoasă polipoza hiperplasticăpolipoza hiperplastică polipoza inflamatoriepolipoza inflamatorie variate condiţiivariate condiţii

Page 23: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Polipoza adenomatoasă familialăPolipoza adenomatoasă familială transmitere autosomal dominantătransmitere autosomal dominantă dezvoltarea progresivă a sute sau mii de dezvoltarea progresivă a sute sau mii de

polipi adenomatoşi colonicipolipi adenomatoşi colonici distribuţie “în covor”distribuţie “în covor” polipi gastrici (30-100%), duodenali (60-90%)polipi gastrici (30-100%), duodenali (60-90%) diagnosticdiagnostic

- aspect endoscopic caracteristic - aspect endoscopic caracteristic ++ bio bio- asimptomatici- asimptomatici- decada a 4-a → rectoragii (79%), - decada a 4-a → rectoragii (79%),

diaree (70%), diaree (70%), dureri abdominale (40%) dureri abdominale (40%) malignizare la 40-45 animalignizare la 40-45 ani tratamenttratament

- colectomie profilactică → anulează - colectomie profilactică → anulează riscul de riscul de CaCR CaCR

- proctocolectomie totală cu - proctocolectomie totală cu anastomoză ileo anală anastomoză ileo anală

Page 24: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Polipoza adenomatoasă Polipoza adenomatoasă familială - piesă rezecţiefamilială - piesă rezecţie

Page 25: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Polipoză colonică - Polipoză colonică - colonoscopiecolonoscopie

Page 26: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Polipoza colonică - Polipoza colonică - colonoscopiecolonoscopie

Page 27: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Polipoza adenomatoasă Polipoza adenomatoasă familialăfamilială

Page 28: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Polipoza adenomatoasă Polipoza adenomatoasă familialăfamilială

Page 29: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Sindromul GardenerSindromul Gardener

polipoză adenomatoasă colonică polipoză adenomatoasă colonică ++ manifestări extracolonice manifestări extracolonice

tumori benigne cutanate tumori benigne cutanate (fibroame, chişti (fibroame, chişti dermali)dermali)

osteoameosteoame anomalii dentareanomalii dentare

Page 30: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Sindromul TurcotSindromul Turcot polipoză adenomatoasă colonică polipoză adenomatoasă colonică ++

tumori maligne SNC tumori maligne SNC (glioblastoame)(glioblastoame)

Sindromul Peutz JeghersSindromul Peutz Jeghers polipoza hamartomatoasăpolipoza hamartomatoasă transmitere autosomal dominantă transmitere autosomal dominantă multipli polipi hamartomatoşi multipli polipi hamartomatoşi ++

pigmentare cutaneo mucoasă pigmentare cutaneo mucoasă caracteristică caracteristică

Page 31: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Manifestări cliniceManifestări clinice pigmentare cutaneo mucoasă (95%) → pigmentare cutaneo mucoasă (95%) →

multiple pete brune sau negre, 1-5mm multiple pete brune sau negre, 1-5mm pe buze, perioralpe buze, perioral

polipi gastrointestinalipolipi gastrointestinali frecvenţi pe intestinul subţire → ocluziefrecvenţi pe intestinul subţire → ocluzie 0,1-3cm0,1-3cm număr variabil (1-20/seg)număr variabil (1-20/seg) nonneoplastici nonneoplastici caracteristic → proliferarea şi caracteristic → proliferarea şi

ramificarea fibrelor musculare netede ramificarea fibrelor musculare netede din muscularis mucosae, care înconjură din muscularis mucosae, care înconjură epiteliu glandularepiteliu glandular

tumori maligne intestinaletumori maligne intestinale şi şi extraintestinaleextraintestinale (2-13%) (2-13%)

EDSEDS

Page 32: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Sindrom Peutz- JeghersSindrom Peutz- Jeghers

Page 33: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

CANCERUL CANCERUL COLORECTALCOLORECTAL

afectează 1 din 20 persoane din afectează 1 din 20 persoane din ţările cu dezvoltare socio-ţările cu dezvoltare socio-economică crescutăeconomică crescută

a patra localizare malignă (după a patra localizare malignă (după plămân, stomac, sân)plămân, stomac, sân)

a treia cauză de cancer la bărbaţia treia cauză de cancer la bărbaţi a doua cauză de cancer la femei a doua cauză de cancer la femei

(după sân)(după sân)

Page 34: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

EtiopatogenieEtiopatogenie Factorii de mediuFactorii de mediu diferenţa geografică şi populaţională în diferenţa geografică şi populaţională în

incidenţa CCR sugerează rolul incidenţa CCR sugerează rolul factorului de mediu în patogeniefactorului de mediu în patogenie

studiile epidemiologice au demonstrat studiile epidemiologice au demonstrat rolul predispozant sau protectiv al unor:rolul predispozant sau protectiv al unor:

- macronutrimente (lipide, carne roşie, macronutrimente (lipide, carne roşie, vegetale, vegetale,

fibre alimentare) fibre alimentare)- micronutrimente (vitamine, minerale, micronutrimente (vitamine, minerale,

oligoelemente)oligoelemente)

Page 35: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Consumul crescut de lipide şi carne predispune Consumul crescut de lipide şi carne predispune la CCR (40-45%) → colon stâng (sigmoid, la CCR (40-45%) → colon stâng (sigmoid, descendent)descendent)

lipidele alimentare → cresc sinteza hepatică de lipidele alimentare → cresc sinteza hepatică de colesterol, acizi biliari → creşte concentraţia la colesterol, acizi biliari → creşte concentraţia la nivel colonicnivel colonic

bacteriile colonice → metabolizează bacteriile colonice → metabolizează colesterolul şi acizii biliari → acizi biliari colesterolul şi acizii biliari → acizi biliari secundari secundari ++ metaboliţi ai colesterolului → efect metaboliţi ai colesterolului → efect proliferativ pe epiteliu colonic prin activarea proliferativ pe epiteliu colonic prin activarea ornitin-decarboxilazei, proteinkinazei C şi ornitin-decarboxilazei, proteinkinazei C şi sintezei de prostaglandinesintezei de prostaglandine

lipidele saturate (grăsime vacă, porc, ulei de lipidele saturate (grăsime vacă, porc, ulei de porumb) → cresc incidenţa CCRporumb) → cresc incidenţa CCR

lipidele nesaturate (ulei peşte, ulei măsline) → lipidele nesaturate (ulei peşte, ulei măsline) → scad incidenţa CCRscad incidenţa CCR

Page 36: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Consumul de carneConsumul de carne roşie (vită, porc, oaie) → creşte incidenţa CCR roşie (vită, porc, oaie) → creşte incidenţa CCR

şi adenoamelor colorectaleşi adenoamelor colorectale albă (pasăre, peşte) → scade incidenţa CCR şi albă (pasăre, peşte) → scade incidenţa CCR şi

adenoamelor colorectaleadenoamelor colorectale Dieta hipercalorică şi obezitatea → cresc Dieta hipercalorică şi obezitatea → cresc

incidenţa CCRincidenţa CCR Legume, fructe, fibre alimentareLegume, fructe, fibre alimentare incidenţă crescută CCR→ diete deficitare în incidenţă crescută CCR→ diete deficitare în

vegetale şi fibre alimentarevegetale şi fibre alimentare incidenţă scăzută CCR (Africa, India) → fibre → incidenţă scăzută CCR (Africa, India) → fibre →

principalul alimentprincipalul aliment

!!! !!! Metaanaliză: rolul protectiv al Metaanaliză: rolul protectiv al consumului crescut de fibre şi vegetale consumului crescut de fibre şi vegetale proaspete în apariţia CCRproaspete în apariţia CCR

Page 37: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Efectele anticarcinogenetice ale fibrelor Efectele anticarcinogenetice ale fibrelor dietetice se datorează:dietetice se datorează:

cresc volumul fecal → diluare carcinogeni din cresc volumul fecal → diluare carcinogeni din lumenul intestinallumenul intestinal

accelerează timpul de tranzit intestinalaccelerează timpul de tranzit intestinal celulozele şi hemicelulozele scad nivelul celulozele şi hemicelulozele scad nivelul

enzimelor bacteriene (enzimelor bacteriene (ββ glucuronidaze) glucuronidaze) implicate în activarea carcinogenilor şi co-implicate în activarea carcinogenilor şi co-carcinogenilor din dietăcarcinogenilor din dietă

absorb pe suprafaţa lor carcinogenii → eliminareabsorb pe suprafaţa lor carcinogenii → eliminare fermentare de flora fecală → exces de acizi graşi fermentare de flora fecală → exces de acizi graşi

cu lanţ scurt (lactic, piruvic, butiric) → scade pH cu lanţ scurt (lactic, piruvic, butiric) → scade pH intraluminal → inhibă activarea carcinogenetică intraluminal → inhibă activarea carcinogenetică bacterianăbacteriană

Page 38: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Calciu – rol protectiv prin:Calciu – rol protectiv prin: efecte asupra activităţii efecte asupra activităţii

proliferative a colonocitelorproliferative a colonocitelor precipitarea acizilor graşi liberi precipitarea acizilor graşi liberi

şi acizilor biliari → săpuniri de Caşi acizilor biliari → săpuniri de Ca

SeleniuSeleniu aport scăzut → creşte incidenţa aport scăzut → creşte incidenţa

CCRCCR intră în sistemele antioxidative intră în sistemele antioxidative

→ agenţi antineoplazici potenţi → agenţi antineoplazici potenţi

Page 39: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

vitaminele antioxidativevitaminele antioxidative vit. A, C, E → efect antioxidativ vit. A, C, E → efect antioxidativ ++

antineoplazicantineoplazic acidul folic şi metionona →scad riscul de acidul folic şi metionona →scad riscul de

CCRCCR se recomandă (rezultate echivoce pe se recomandă (rezultate echivoce pe

triale ) diete hipocaloricetriale ) diete hipocalorice

!!!!!!!! lipide lipide <<25% din aportul caloric zilnic25% din aportul caloric zilnic aport crescut de fructe şi legume aport crescut de fructe şi legume

proaspeteproaspete consum minim 25g/zi fibreconsum minim 25g/zi fibre vitamine antioxidante, calciuvitamine antioxidante, calciu

Page 40: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Chimioprofilaxia cancerului Chimioprofilaxia cancerului colorectalcolorectal

Aspirină – AINSAspirină – AINS inducere apoptozăinducere apoptoză inhibiţia proliferării celulareinhibiţia proliferării celulare inhibiţia angiogenezei tumoraleinhibiţia angiogenezei tumorale AINS –acţiune selectivă de AINS –acţiune selectivă de

inhibare cox2 (Celebrex)inhibare cox2 (Celebrex) acţiune neselectivă → sulindac acţiune neselectivă → sulindac

→Vioxx→Vioxx

Page 41: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Factorii de mediuFactorii de mediu CCR → afecţiune heterogenă dpdv CCR → afecţiune heterogenă dpdv

geneticgenetic anomaliile genetice asociate cu anomaliile genetice asociate cu

dezvoltarea CCR permit clasificarea dezvoltarea CCR permit clasificarea acestuia în:acestuia în:

CCR CCR ereditarereditar (25%) caracterizat prin (25%) caracterizat prin anomalii genetice moşteniteanomalii genetice moştenite

CCR CCR izolaizolat (sporadic, nonereditar) – t (sporadic, nonereditar) – 75% → anomalii genetice dobândite în 75% → anomalii genetice dobândite în cursul vieţii sub acţiunea factorilor de cursul vieţii sub acţiunea factorilor de mediumediu

Page 42: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

CCR ereditarCCR ereditar CCR polipozic (1%)CCR polipozic (1%) polipoza adenomatoasă familialăpolipoza adenomatoasă familială sdr. Gardenersdr. Gardener sdr. Turcotsdr. Turcot sdr. adenoamelor platesdr. adenoamelor plate

CCR ereditar nonpolipozic (5%)CCR ereditar nonpolipozic (5%)

CCR familial (istoric familial) – 20%CCR familial (istoric familial) – 20%

Page 43: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

CCR ereditar nonpolipozic (sdr. Lynch)CCR ereditar nonpolipozic (sdr. Lynch) sdr. cancer ereditar transmis autosomal sdr. cancer ereditar transmis autosomal

dominant cu penetranţa genei de dominant cu penetranţa genei de susceptibilitate de 80-100%susceptibilitate de 80-100%

cea mai frecventă formă de cancer cea mai frecventă formă de cancer ereditarereditar

se datorează mutaţiilor ereditare se datorează mutaţiilor ereditare interesând una din genele de stabilitate interesând una din genele de stabilitate celulară (anti-mutatoare) responsabilă de celulară (anti-mutatoare) responsabilă de repararea erorilor apărute în cursul repararea erorilor apărute în cursul replicării ADN: hMLHI, hMSH2, hMSH6, replicării ADN: hMLHI, hMSH2, hMSH6, PMSI, PMS2 → afecţiuni heterogene, PMSI, PMS2 → afecţiuni heterogene, geneticegenetice

Page 44: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Sdr. Lynch se caracterizează prinSdr. Lynch se caracterizează prin:: CCR apărut la vârste tinere (aprox.45 ani)CCR apărut la vârste tinere (aprox.45 ani) localizare proximală (70%)localizare proximală (70%) multiple, sincrone, metacrone (35%)multiple, sincrone, metacrone (35%) instabilitate genomică şi hipermutabilitateinstabilitate genomică şi hipermutabilitate forme histologic agresive (mucinoase, slab forme histologic agresive (mucinoase, slab

diferenţiate)diferenţiate) se dezvoltă prin secvenţa adenom – se dezvoltă prin secvenţa adenom –

adenocarcinomadenocarcinom adenoamele colorectale care preced apariţia adenoamele colorectale care preced apariţia

CCR se caracterizează prin:CCR se caracterizează prin:- număr redus- număr redus- componentă viloasă semnificativă- componentă viloasă semnificativă

- displazie de grad înalt- displazie de grad înalt- secvenţă accele- secvenţă accelerrată adenom-carcinom ată adenom-carcinom (adenoame “agresive” ) → 2-3 ani (adenoame “agresive” ) → 2-3 ani

comparativ cu comparativ cu 10 ani în formele sporadice 10 ani în formele sporadice

Page 45: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

prognostic favorabil comparativ cu prognostic favorabil comparativ cu CCR sporadic datorită caracterului CCR sporadic datorită caracterului diploid al tumorilor şi abundenţei diploid al tumorilor şi abundenţei limfocitelor intra şi peritumoralelimfocitelor intra şi peritumorale

variate localizări maligne variate localizări maligne extracolonice:extracolonice:

- endometreu, ovar- endometreu, ovar- bazinet, ureter- bazinet, ureter- stomac, intestin subţire- stomac, intestin subţire- cerebral, hepatobiliar- cerebral, hepatobiliar

prezenţa sau absenţa fenotipului prezenţa sau absenţa fenotipului extracolonic determină extracolonic determină subclasificarea în sdr. Lynch I şi IIsubclasificarea în sdr. Lynch I şi II

Page 46: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Clasificarea HNPCCClasificarea HNPCC

Sindrom Lynch ISindrom Lynch I Sindrom Lynch IISindrom Lynch II localizare exclusivă la localizare exclusivă la colon şi rectcolon şi rect vârstă tânărăvârstă tânără 70% localizate proximal 70% localizate proximal de flexura splenicăde flexura splenică prezenţa CCR multiple prezenţa CCR multiple (sincrone/metacrone)(sincrone/metacrone) histo. → mucinoase, histo. → mucinoase, nediferenţiatenediferenţiate carcinogeneză acceleratăcarcinogeneză accelerată rată crescută de rată crescută de supravieţuiresupravieţuire

CCR cu aceleaşi CCR cu aceleaşi trăsături ca în varianta trăsături ca în varianta Lynch ILynch I variate localizări variate localizări maligne extracolonice maligne extracolonice

(risc cumulativ pe (risc cumulativ pe parcursul vieţii 40%)parcursul vieţii 40%)

Page 47: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Pentru a uşura depistarea pacienţilor prin Pentru a uşura depistarea pacienţilor prin anchetă familială s-au simplificat criteriile anchetă familială s-au simplificat criteriile de diagnostic sub forma criteriilor de diagnostic sub forma criteriilor AmsterdamAmsterdam

Prezenţa într-o familie a minim Prezenţa într-o familie a minim 3 rude cu 3 rude cu CCR CCR sausau unul din cancerele non polipozice unul din cancerele non polipozice asociate asociate (endometru, intestin subţire, pelvi-(endometru, intestin subţire, pelvi-ureteral, gastric)ureteral, gastric)Una dintre aceste persoane este Una dintre aceste persoane este rudă de gradul Irudă de gradul I cu cu ceilalţi doiceilalţi doi

Minimum Minimum 2 generaţii succesive2 generaţii succesive sunt afectate sunt afectate

Minimul Minimul unul din CCR este diagnosticat la vârsta unul din CCR este diagnosticat la vârsta tânără tânără

(sub 50 de ani)(sub 50 de ani)

Fenotip FAP absentFenotip FAP absent

Tumorile confirmate prin examen histopatologicTumorile confirmate prin examen histopatologic

Page 48: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Biologia cancerului colorectalBiologia cancerului colorectal Se descriu 2 rute distincte de Se descriu 2 rute distincte de

apariţie a CCR, implicând tipuri apariţie a CCR, implicând tipuri distincte de instabilitate genomică:distincte de instabilitate genomică:

1.1. pierderea heterozigozităţii pierderea heterozigozităţii genelor de supresie tumoralăgenelor de supresie tumorală →→ determină instabilitate cromozomială determină instabilitate cromozomială →→ caracteristică tumorilor sporadice caracteristică tumorilor sporadice

2.2. anomalii interesând genele de anomalii interesând genele de stabilitate (antimutatoare)stabilitate (antimutatoare) → → determină fenomene de instabilitate determină fenomene de instabilitate a microsateliţilora microsateliţilor

Page 49: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Anomaliile genetice care duc la Anomaliile genetice care duc la dezvoltarea CCR se clasifică în:dezvoltarea CCR se clasifică în:

mutaţii activatoare interesând mutaţii activatoare interesând protooncogenele (mutaţii interesând protooncogenele (mutaţii interesând oncogena oncogena rasras))

mutaţii inactivatoare care conduc la mutaţii inactivatoare care conduc la pierderea heterozigozităţii genelor de pierderea heterozigozităţii genelor de supresie tumorală (antioncogene) → supresie tumorală (antioncogene) → genele APC şi p53genele APC şi p53

mutaţii interesând genele de stabilitate mutaţii interesând genele de stabilitate celulară (antimutatoare) → hMSH2, celulară (antimutatoare) → hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, hMSH6hMLH1, hPMS1, hPMS2, hMSH6

Page 50: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Cancerul colorectal ereditarCancerul colorectal ereditar microsateliţii reprezintă segmente scurte şi microsateliţii reprezintă segmente scurte şi

repetitive de ADNrepetitive de ADN se repetă de peste 100.000 ori la nivelul unui se repetă de peste 100.000 ori la nivelul unui

genom şi se caracterozează prin genom şi se caracterozează prin susceptibilitate sporită la mutaţii susceptibilitate sporită la mutaţii (instabilitatea microsateliţilor)(instabilitatea microsateliţilor)

apariţia CCR ereditar → modelul apariţia CCR ereditar → modelul carcinogenezei în 2 trepte:carcinogenezei în 2 trepte:

mutaţii ale genelor antimutatoare moştenite mutaţii ale genelor antimutatoare moştenite în momentul concepţiei → conferă în momentul concepţiei → conferă colonocitului o instabilitate genomică colonocitului o instabilitate genomică intrinsecă (fenotip mutator)intrinsecă (fenotip mutator)

evenimente genetice ulterioare determină evenimente genetice ulterioare determină iniţierea şi progresia tumoralăiniţierea şi progresia tumorală

Page 51: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Cancerul colorectal sporadic Cancerul colorectal sporadic (nonereditar)(nonereditar)

iniţiat de leziuni genice apărute în iniţiat de leziuni genice apărute în genomul unei singure celule colonice genomul unei singure celule colonice → sub acţiunea carcinogenilor din → sub acţiunea carcinogenilor din mediumediu

populaţie de colonocite purtând populaţie de colonocite purtând aceleaşi anomalii genetice aceleaşi anomalii genetice transmisibiletransmisibile

activarea proliferării celulare, activarea proliferării celulare, inhibiţia apoptozeiinhibiţia apoptozei

fenotip malignfenotip malign

Page 52: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

MorfopatologieMorfopatologie CCR 95% → adenocarcinomCCR 95% → adenocarcinom 96% → se dezvoltă din adenoame 96% → se dezvoltă din adenoame

preexistentepreexistente Aspecte macroscopice:Aspecte macroscopice: polipoid → cec, colon ascendent, vegetant, polipoid → cec, colon ascendent, vegetant,

mare, ulceratmare, ulcerat infiltrativ ulceratinfiltrativ ulcerat stenozant → colon distal, întreaga stenozant → colon distal, întreaga

circumferinţă, “cotor de măr”circumferinţă, “cotor de măr” CCR multipleCCR multiple sincrone (lez. apar concomitent) → 3-6%sincrone (lez. apar concomitent) → 3-6% metacrone (lez. apar succesiv) → 3-5%metacrone (lez. apar succesiv) → 3-5% în urmă cu 30 ani → 75% localizate la rect în urmă cu 30 ani → 75% localizate la rect

şi sigmoid distalşi sigmoid distal acum creşte incidenţa tumorilor acum creşte incidenţa tumorilor

proximale (1/4 din CCR)proximale (1/4 din CCR)

Page 53: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Aspecte microscopiceAspecte microscopice Adenocarcinoame 95%Adenocarcinoame 95% bine diferenţiate (numeroase structuri bine diferenţiate (numeroase structuri

glandulare)glandulare) moderat diferenţiate (mai puţine str. moderat diferenţiate (mai puţine str.

glandulare)glandulare) slab diferenţiate (rare elemente slab diferenţiate (rare elemente

glandulare)glandulare) nediferenţiate (absenţa patternului nediferenţiate (absenţa patternului

glandular)glandular) 5% carcinoame scuamoase, carcinoid, 5% carcinoame scuamoase, carcinoid,

limfoamelimfoame 2 variante histologice2 variante histologice:: carcinom cu celule în “inel cu pecete”carcinom cu celule în “inel cu pecete” carcinom coloidcarcinom coloid

Page 54: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

CCR – examen histologicCCR – examen histologic

Page 55: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

CCR – aspect histologicCCR – aspect histologic

Page 56: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Modalităţi de diseminare a CCRModalităţi de diseminare a CCR dezvoltarea CCR silenţios mult timp, dezvoltarea CCR silenţios mult timp,

asimptomaticasimptomatic timpul de dublare tumoral = 620 ziletimpul de dublare tumoral = 620 zile diseminare limfatică şi hematogenă → diseminare limfatică şi hematogenă →

după penetrarea muscularis mucosae şi după penetrarea muscularis mucosae şi invazia submucoaseiinvazia submucoasei

Ca rectal distal → mts hematogene → Ca rectal distal → mts hematogene → hepatice (vena hemoroidală superioară hepatice (vena hemoroidală superioară şi vena portă) şi pulmonare (vena şi vena portă) şi pulmonare (vena hemoroidală inferioară, VCI)hemoroidală inferioară, VCI)

Ca rectal mediu → mts în ficat (sist. port)Ca rectal mediu → mts în ficat (sist. port)

Page 57: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Circulaţia colonCirculaţia colon

Page 58: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

CT –MTS hepaticeCT –MTS hepatice

Page 59: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Criterii de diagnostic în cancerul Criterii de diagnostic în cancerul colorectalcolorectal

Decesele prin CCR pot fi prevenite prin Decesele prin CCR pot fi prevenite prin screening şi diagnostic precocescreening şi diagnostic precoceDiagnosticul CCR la pacienţii Diagnosticul CCR la pacienţii simptomaticisimptomatici

Manifestările clinice sugestive pentru o Manifestările clinice sugestive pentru o afecţiune colonică:afecţiune colonică:

hemoragia digestivă inferihemoragia digestivă inferioaoarără manifestări subocluzivemanifestări subocluzive tulburări de tranzitulburări de tranzitt intestinal recent instalate intestinal recent instalate

(diaree, constipaţie, alternanţa acestora)(diaree, constipaţie, alternanţa acestora) modificarea aspectului scaunului (reducere modificarea aspectului scaunului (reducere

calibru, falsă diaree)calibru, falsă diaree) defecaţie incompletă, laborioasădefecaţie incompletă, laborioasă tenesme rectaletenesme rectale dureri colicative intestinaledureri colicative intestinale anemie feriprivă prin hemoragii digestive anemie feriprivă prin hemoragii digestive

oculteoculte

Page 60: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Manifestări clinice nespecifice:Manifestări clinice nespecifice: scăderea ponderalăscăderea ponderală inapetenţainapetenţa astenia fizicăastenia fizică

Suspiciuni clinice pentru CCRSuspiciuni clinice pentru CCR persoane peste 50 anipersoane peste 50 ani tulburări de tranzit intestinaltulburări de tranzit intestinal hemoragie digestivă inferioarăhemoragie digestivă inferioară anemie feriprivă recent instalatăanemie feriprivă recent instalată

Page 61: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Algoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic inspecţia şi tuşeul rectal → neo. anal şi inspecţia şi tuşeul rectal → neo. anal şi

rectale distalerectale distale sigmoidoscopie flexibilă → dg. tumori sigmoidoscopie flexibilă → dg. tumori

stângi, pe ultimii 60cmstângi, pe ultimii 60cm colonoscopie totalăcolonoscopie totală met. cu sensib. dg (97%) → gold met. cu sensib. dg (97%) → gold

standardstandard diagnostic histopatologicdiagnostic histopatologic tratamentul endoscopic al adenoamelor tratamentul endoscopic al adenoamelor

sincronesincrone clisma baritată cu dublu contrast clisma baritată cu dublu contrast

(sensibil.83%) → limitată pentru rect şi (sensibil.83%) → limitată pentru rect şi sigmoidsigmoid

Page 62: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Cancer colon - Cancer colon - colonoscopiecolonoscopie

Page 63: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Cancer colon - Cancer colon - colonoscopiecolonoscopie

Page 64: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Cancer colon - Cancer colon - colonoscopiecolonoscopie

Page 65: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Cancer rectal - Cancer rectal - colonoscopiecolonoscopie

Page 66: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Cancer colon – clisma Cancer colon – clisma baritatăbaritată

Page 67: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Cancer colon – clisma Cancer colon – clisma baritatăbaritată

Page 68: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Clisma baritată – cancer Clisma baritată – cancer coloncolon

Page 69: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Diagnosticul CCR la pacienţii asimptomatici Diagnosticul CCR la pacienţii asimptomatici din grupul cu risc standard şi risc crescutdin grupul cu risc standard şi risc crescut

Screening = investigaţiile efectuate în scopul Screening = investigaţiile efectuate în scopul detecţiei CCR şi a leziunilor premaligne detecţiei CCR şi a leziunilor premaligne

(adenoame) la persoane asimptomatice(adenoame) la persoane asimptomatice CCR afecţiune frecventă, cu evoluţie fatalăCCR afecţiune frecventă, cu evoluţie fatală se dezvoltă din leziuni precursoare bine definite, se dezvoltă din leziuni precursoare bine definite,

adenoamele colorectaleadenoamele colorectale progresează lent din stadiile curabile chirurgucal progresează lent din stadiile curabile chirurgucal

(Dukes A, B) → avansate (Dukes C, D)(Dukes A, B) → avansate (Dukes C, D) testele screening (HO fecale, sigmoidoscopia testele screening (HO fecale, sigmoidoscopia

flexibilă şi colonoscopia totală) → cost eficiente, flexibilă şi colonoscopia totală) → cost eficiente, accesibileaccesibile

Se adresează:Se adresează: pacienţi asimptomatici cu risc standard (mediu)pacienţi asimptomatici cu risc standard (mediu) pacienţi asimptomatici cu risc crescutpacienţi asimptomatici cu risc crescut

Page 70: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Screeningul populaţiei cu risc Screeningul populaţiei cu risc mediumediu

Grup cu risc mediu (standard) = Grup cu risc mediu (standard) = persoanele peste 50 ani fără factori persoanele peste 50 ani fără factori de risc pentru CCRde risc pentru CCR

Strategia de screening Strategia de screening

(recomandată de American College of (recomandată de American College of Gastroenterology)Gastroenterology)

Recomandare Recomandare Metodologie Metodologie Interval Interval Strategia Strategia preferatăpreferată

Colonoscopie Colonoscopie La fiecare 10 La fiecare 10 aniani

Strategii Strategii alternativealternative

Sigmoidoscopie Sigmoidoscopie flexibilă flexibilă ++ test test pentru HO fecalepentru HO fecale

La fiecare 5 aniLa fiecare 5 ani

AnualAnual

Alte strategii de Alte strategii de screeningscreening

Test HO fecaleTest HO fecale

Sigmoidoscopie Sigmoidoscopie flex.flex.

Clismă baritată cu Clismă baritată cu dublu contrastdublu contrast

AnualAnual

La fiecare 5 aniLa fiecare 5 ani

La fiecare 5-10 La fiecare 5-10 aniani

Page 71: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Colonoscopia totalăColonoscopia totală metodă eficientămetodă eficientă interval de protecţie mareinterval de protecţie mare diagnosticul şi trataemntul leziunilor diagnosticul şi trataemntul leziunilor

precursoareprecursoare Sigmoidoscopia flexibilă Sigmoidoscopia flexibilă ++testul HO testul HO

fecalefecale ieftineieftine larg accesibilelarg accesibile ambulatorambulator Clisma baritată în dublu contrastClisma baritată în dublu contrast ieftinăieftină 25% din adenoamele şi cancerele 25% din adenoamele şi cancerele

rectosigmoidiene → nediagnosticaterectosigmoidiene → nediagnosticate

Page 72: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Screeningul şi supravegherea populaţiei Screeningul şi supravegherea populaţiei cu ris crescutcu ris crescut

Se referă la pacienţii cu risc eredidar pentru Se referă la pacienţii cu risc eredidar pentru CCRCCR

Subiecţii din familiile cu sindroame de Subiecţii din familiile cu sindroame de polipoză adenomatoasă familialăpolipoză adenomatoasă familială

copii vârste 10-12 ani → sigmoidoscopie de copii vârste 10-12 ani → sigmoidoscopie de screening la 1-2 ani → prezenţa polipi colonici screening la 1-2 ani → prezenţa polipi colonici → rectocolectomie totală→ rectocolectomie totală

rudele pacienţilor nou diagnosticaţi → rudele pacienţilor nou diagnosticaţi → colonoscopie de screening iniţial apoi → colonoscopie de screening iniţial apoi → sigmoidoscopie flexibilă la 1-2 ani → ad 40 anisigmoidoscopie flexibilă la 1-2 ani → ad 40 ani

screening molecular → detecţia mutaţiilor screening molecular → detecţia mutaţiilor genei APC (adenomatous polyposis coli) genei APC (adenomatous polyposis coli) situată pe braţul scurt al crs 5 → eficienţa situată pe braţul scurt al crs 5 → eficienţa 80%, limitată80%, limitată

Page 73: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Subiecţii din familiile cu cancer Subiecţii din familiile cu cancer colorectal ereditar nonpolipoziccolorectal ereditar nonpolipozic

colonoscopie totală → îndeplinesc colonoscopie totală → îndeplinesc criteriile Amsterdamcriteriile Amsterdam

examinarea de la 20-25 ani sau cu 5 examinarea de la 20-25 ani sau cu 5 ani mai devreme decât cel mai ani mai devreme decât cel mai precoce cancer diagnosticat în precoce cancer diagnosticat în familia respectivăfamilia respectivă

interval de screening de 2 ani până interval de screening de 2 ani până la 40 ani, apoi anualla 40 ani, apoi anual

detecţia de CCR → colectomie detecţia de CCR → colectomie subtotală → colon restant şi sigmoid subtotală → colon restant şi sigmoid anualanual

teste genetice pozitive aprox. 50%teste genetice pozitive aprox. 50%

Page 74: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Subiecţii cu istoric familial de CCRSubiecţii cu istoric familial de CCR una sau mai multe rude de grd.I → risc una sau mai multe rude de grd.I → risc

crescut pentru CCRcrescut pentru CCR o singură rudă cu CCR dg. sub 60 ani, sau o singură rudă cu CCR dg. sub 60 ani, sau

mai multe rude grd. I cu CCR → asociază mai multe rude grd. I cu CCR → asociază risc de 3-4 ori mai mare de dezvoltare a risc de 3-4 ori mai mare de dezvoltare a CCRCCR

o singură rudă de grd I dg. cu CCR peste o singură rudă de grd I dg. cu CCR peste 60 ani → risc de 2 ori mai mare de dezv. 60 ani → risc de 2 ori mai mare de dezv. CCRCCR

colonoscopie la 3-5 ani începând de la 40 colonoscopie la 3-5 ani începând de la 40 ani sau cu 10 ani mai devreme decât ani sau cu 10 ani mai devreme decât vârsta la diagnostic a celui mai tânăr vârsta la diagnostic a celui mai tânăr membru afectat din familiemembru afectat din familie

Page 75: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

SupraveghereaSupravegherea

Evaluare periodică a pacienţilor cu Evaluare periodică a pacienţilor cu afecţiuni recunoscute a se asocia afecţiuni recunoscute a se asocia cu risc crescut pentru CCRcu risc crescut pentru CCR

Pacienţii cu istoric personal de Pacienţii cu istoric personal de cancercancer

recidivă a tumoriirecidivă a tumorii CCR metacroneCCR metacrone colonoscopie completă la 1 an colonoscopie completă la 1 an

după intervenţia chirurgicalădupă intervenţia chirurgicală apoi la 3-5 aniapoi la 3-5 ani

Page 76: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Pacienţii cu istoric personal de Pacienţii cu istoric personal de adenoame colorectaleadenoame colorectale

colonoscopie cu îndepărtarea colonoscopie cu îndepărtarea adenoameloradenoamelor

polipectomie polipi polipectomie polipi >>2cm → colonoscopie 2cm → colonoscopie la la 3-6 luni3-6 luni

după îndepărtarea tuturor adenoamelor după îndepărtarea tuturor adenoamelor supraveghere la 3-5 ani:supraveghere la 3-5 ani:

3 ani pentru risc crescut de apariţie a 3 ani pentru risc crescut de apariţie a adenoamelor metacrone ( pacienţi cu adenoamelor metacrone ( pacienţi cu adenoame multiple adenoame multiple >>2, mari2, mari>>1cm, 1cm, structură viloasă, dispalzie de grad înalt structură viloasă, dispalzie de grad înalt sau istoric familial de CCR)sau istoric familial de CCR)

5 ani la pacienţii cu risc scăzut5 ani la pacienţii cu risc scăzut

Page 77: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Pacienţii cu boli inflamatorii intstinale Pacienţii cu boli inflamatorii intstinale idiopatice (RCUH şi BC)idiopatice (RCUH şi BC)

RCUH extinsă cu evoluţie îndelungată → RCUH extinsă cu evoluţie îndelungată → peste 8 ani pentru pancolită şi peste 15 ani peste 8 ani pentru pancolită şi peste 15 ani pentru colita stângăpentru colita stângă

pancolita Crohn → colonoscopie cu biopsii pancolita Crohn → colonoscopie cu biopsii multiple peste 8 ani de evoluţie, la 1-2 ani multiple peste 8 ani de evoluţie, la 1-2 ani intervalinterval

displazie severă → bio la 10-12cm, 32 → displazie severă → bio la 10-12cm, 32 → colectomiecolectomie

displazie moderată → fără leziuni → displazie moderată → fără leziuni → colonoscopie la 3-6 lunicolonoscopie la 3-6 luni

displazie nedefinită → colonoscopie la 6 lunidisplazie nedefinită → colonoscopie la 6 luni

Page 78: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

STADIALIZAREA STADIALIZAREA CANCERULUI CANCERULUI COLORECTALCOLORECTAL

necesară pentru planificarea necesară pentru planificarea strategiei terapeuticestrategiei terapeutice

încadrarea pacienţilor în studiile încadrarea pacienţilor în studiile

clinico-terapeuticeclinico-terapeutice aprecierea invaziei:aprecierea invaziei:

- sistemul de stadializare TN- sistemul de stadializare TNMM

- clasificare Dukes- clasificare Dukes

Page 79: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Clasificarea Dukes a CCRClasificarea Dukes a CCR

Stadiu Stadiu Caracterizare Caracterizare

Stadiul AStadiul A Tumora invadează mucoasa şi Tumora invadează mucoasa şi submucoasasubmucoasa

Stadiul B1Stadiul B1 Tumora invadează muscularis propriaTumora invadează muscularis propria

Stadiul B2Stadiul B2 Tumora penetrează complet m. Tumora penetrează complet m. propria şi invadează seroasa până la propria şi invadează seroasa până la grăsimea pericolicăgrăsimea pericolică

Stadiul C1Stadiul C1 Orice grad de invazie tumorală în Orice grad de invazie tumorală în prezenţa mts în prezenţa mts în <<4 ggl. limfatici 4 ggl. limfatici regionaliregionali

Stadiul C2Stadiul C2 Orice grad de invazie tumorală în Orice grad de invazie tumorală în prezenţa mts în prezenţa mts în >>4 ggl. limfatici 4 ggl. limfatici regionaliregionali

Stadiul DStadiul D Prezenţa mts la distanţă (ficat)Prezenţa mts la distanţă (ficat)

Page 80: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Principii terapeutice în CCRPrincipii terapeutice în CCR Tratamentul cancerului colonic în stadii Tratamentul cancerului colonic în stadii

curabilecurabile Tratamentul cancerului rectal în stadiu Tratamentul cancerului rectal în stadiu

curabilcurabil Tratamentul CCR metastaticTratamentul CCR metastatic

1. T1. Trrat CC în stad curabileat CC în stad curabile Stadializarea preoperatorieStadializarea preoperatorie colonoscopie/ clismă baritatăcolonoscopie/ clismă baritată CT, echoCT, echo Rx. pulmonarRx. pulmonar hemoleucogramă, AgCE hemoleucogramă, AgCE >>5ng/ml → 5ng/ml →

periodic postoperator 1 lunăperiodic postoperator 1 lună

Page 81: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical rezecţia tumorii rezecţia tumorii ++ ggl. limfatici ggl. limfatici

regionaliregionali localizarea anatomică, includerea în localizarea anatomică, includerea în

rezecţie a unui segment colonic rezecţie a unui segment colonic neafectat de 5 cmneafectat de 5 cm

Chimioterapie adjuvantăChimioterapie adjuvantă reducerea ratei recidivelorreducerea ratei recidivelor stadiile Dukes C şi B2 →stadiile Dukes C şi B2 →

5- Fluorouracil 5- Fluorouracil ++ folinat de Ca folinat de Ca

Page 82: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Tratamentul cancerului rectalTratamentul cancerului rectal Stadializare preoperatorieStadializare preoperatorie EchoendoscopieEchoendoscopie Colonoscopie, clismă baritatăColonoscopie, clismă baritată Rx pulmonar, CTRx pulmonar, CT Cancerul rectal aparent rezecabilCancerul rectal aparent rezecabil amputaţie de rect şi colostomă amputaţie de rect şi colostomă

permanentă pe cale abdominopelvinăpermanentă pe cale abdominopelvină CR Dukes A, B1 → prognostic favorabil la CR Dukes A, B1 → prognostic favorabil la

5 ani, fără terapii adjuvante5 ani, fără terapii adjuvante CR Dukes B2, C → rezecţie extinsă CR Dukes B2, C → rezecţie extinsă ++

radio-radio- chimioterapie chimioterapie

Pacienţii nerezecabili → radioterapiePacienţii nerezecabili → radioterapie

Page 83: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Tratamentul CCR metastaticTratamentul CCR metastatic tratament chirurgical → sub 5% tratament chirurgical → sub 5%

pot fi operaţipot fi operaţi chimioterapie →chimioterapie →

5- Fluorouracil 5- Fluorouracil ++ irinotecan/oxaliplatinăirinotecan/oxaliplatină

chimioterapie intraarterială → chimioterapie intraarterială → artera hepatică → 30-50%artera hepatică → 30-50%

Page 84: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

HemoroiziiHemoroizii dilataţii varicoase ale plexurilor venoase dilataţii varicoase ale plexurilor venoase

hemoroidale anorectale localizate:hemoroidale anorectale localizate: în canalul anal → hemoroizi interniîn canalul anal → hemoroizi interni zona cutaneomucoasă a rectului → hem. zona cutaneomucoasă a rectului → hem.

externiexterni hemoroizi externi perisfincterieni → plex hemoroizi externi perisfincterieni → plex

venos hemoroidal inferior, aparţine venos hemoroidal inferior, aparţine venei cave inferiaorevenei cave inferiaore

hemoroizi interni → plex venos hemoroizi interni → plex venos hemoroidal superior, componentă a hemoroidal superior, componentă a sistemului port, de care este legat prin sistemului port, de care este legat prin venele mezenterice inferioarevenele mezenterice inferioare

localizare: 2dr.(8,11); 1stg (3)localizare: 2dr.(8,11); 1stg (3)

Page 85: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Sistemul vascular Sistemul vascular hemoroidalhemoroidal

Page 86: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

EtiopatogenieEtiopatogenie factori vascularifactori vasculari rolul jucat de venele hemoroidale rolul jucat de venele hemoroidale

superioaresuperioare ortostatismul facilitează refluxul venosortostatismul facilitează refluxul venos factori mecanicifactori mecanici efort de defecaţie → creşte pres. efort de defecaţie → creşte pres.

intraabd.intraabd. supraîncărcare reţele hemoroidale → supraîncărcare reţele hemoroidale →

turgescenţăturgescenţă laxitatea submucoasei rectale sup. faţă laxitatea submucoasei rectale sup. faţă

de plex muscular hemoroidal → de plex muscular hemoroidal → defecare → mucoasa coboară şi defecare → mucoasa coboară şi modifică reţeaua vasculară venoasă → modifică reţeaua vasculară venoasă → dilataţii hemoroidaledilataţii hemoroidale

Page 87: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

teoria inflamatorieteoria inflamatorie leziuni repetate ale mucoasei → leziuni repetate ale mucoasei →

iritaţie şi inflamare canal anal → iritaţie şi inflamare canal anal → crize hemoroidalecrize hemoroidale

durere → tromboză, inflamaţie, durere → tromboză, inflamaţie, ulceraţieulceraţie

factori predispozanţifactori predispozanţi tulburări de tranzittulburări de tranzit ereditateereditate famfamilialilial- constituţional- constituţional per viaţă genitalăper viaţă genitală

Page 88: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

ClasificareClasificare

Grad IGrad I dilatare perete vascular fără să dilatare perete vascular fără să existe prolapsexiste prolaps

Grad Grad IIII

hemoroizii prolabează la efortul hemoroizii prolabează la efortul de defecaţie, se retrag spontande defecaţie, se retrag spontan

Grad Grad IIIIII

hemoroizii prolabează la efortul hemoroizii prolabează la efortul de defecaţie, reducere manualăde defecaţie, reducere manuală

Grad Grad IVIV

hemoroizi ireductibili, posibil hemoroizi ireductibili, posibil trombozaţitrombozaţi

Page 89: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Tablou clinicTablou clinic Criza hemoroidalăCriza hemoroidală durerea hemoroidală; grd III, IVdurerea hemoroidală; grd III, IV

- după constipaţie- după constipaţie- puseu diareic acut- puseu diareic acut- durează 2-3 zile- durează 2-3 zile

hemoroizi interni simptomaticihemoroizi interni simptomatici- tromboză- tromboză- hemoragie- hemoragie- inflamaţie- inflamaţie

hemoroizi externi → sub teg., simpt. hemoroizi externi → sub teg., simpt. mereumereu

caracterul durerii: apăsare, arsură, caracterul durerii: apăsare, arsură, tenesme → dureri violentetenesme → dureri violente

rectoragie → semnal de alarmărectoragie → semnal de alarmă

Page 90: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Criza hemoroidalăCriza hemoroidală

Page 91: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

HemoragiaHemoragia sânge roşu aprins (arterial, şunt sânge roşu aprins (arterial, şunt

arterio-venosarterio-venos după defecare, cantitate variabilădupă defecare, cantitate variabilă

Prolaps hemoroidalProlaps hemoroidal

Scurgeri mucoase sau Scurgeri mucoase sau mucosanghinolente datorate mucosanghinolente datorate hemoroizilor prolabaţi şi infectaţi, hemoroizilor prolabaţi şi infectaţi, iritaţiei locale, prurituluiiritaţiei locale, pruritului

Page 92: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

DiagnosticDiagnostic inspecţieinspecţie palpare → tuşeu rectalpalpare → tuşeu rectal vizualizare cu anuscop, vizualizare cu anuscop,

rectosigmoidoscoprectosigmoidoscop !!!! obligatoriu → explorarea regiunii !!!! obligatoriu → explorarea regiunii

proximale a tractului gastrointestinalproximale a tractului gastrointestinal

ComplicaţiiComplicaţii manifestări inflamatoriimanifestări inflamatorii criptite → lez mici, roşii, tumefiatecriptite → lez mici, roşii, tumefiate papilite → mici formaţ anat. , localizate papilite → mici formaţ anat. , localizate

la niv. liniei pectinee, de dimensiuni la niv. liniei pectinee, de dimensiuni diferite; traduce → hiperplazie a diferite; traduce → hiperplazie a ectodermului la injurii, iritaţii, infecţii, ectodermului la injurii, iritaţii, infecţii, inflamaţiiinflamaţii

manifestări tromboticemanifestări trombotice

Page 93: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Hemoroizi externi Hemoroizi externi trombozaţitrombozaţi

Page 94: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Hemoroizi externiHemoroizi externi

Page 95: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Hemoroizi - aspect Hemoroizi - aspect colonoscopiccolonoscopic

Page 96: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Hemoroizi interniHemoroizi interni

Page 97: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Hemoroizi sângerânziHemoroizi sângerânzi

Page 98: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Hemoroizi externi Hemoroizi externi trombozaţitrombozaţi

Page 99: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Varice rectaleVarice rectale

Page 100: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Fisură analăFisură anală

Page 101: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

TratamentTratament tratament conservatortratament conservator băi localebăi locale regim alimentar → fără condimente, regim alimentar → fără condimente,

băuturi alcoolicebăuturi alcoolice tratament medicaltratament medical trofice venoase → Detralex VItb/zi 4 trofice venoase → Detralex VItb/zi 4

zile, apoi IVtb/zizile, apoi IVtb/zi tratament local (supozitoare, pomezi)tratament local (supozitoare, pomezi)

- protecţia mucoasei (săruri de - protecţia mucoasei (săruri de bismut, silicoizi)bismut, silicoizi)

- anestezice- anestezice- AINS, corticoizi- AINS, corticoizi- Hemorzon, Hemorsal, Proctolog- Hemorzon, Hemorsal, Proctolog

Page 102: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Alte tratamenteAlte tratamente scleroterapie → în hem. – sub mucos strictscleroterapie → în hem. – sub mucos strict

- indicaţii : hemoragia- indicaţii : hemoragia

- contraindicaţii: criza dureroasă- contraindicaţii: criza dureroasă

- accidente: escare- accidente: escare hemoroidectomiehemoroidectomie tromboectomietromboectomie infiltraţie intraedematoasă (Xilină 5ml 1%)infiltraţie intraedematoasă (Xilină 5ml 1%) tratament chirurgicaltratament chirurgical indicaţii: hemoroizi prolabaţi, ireductubili, indicaţii: hemoroizi prolabaţi, ireductubili,

tromboză circulară, eşec tratament medical, tromboză circulară, eşec tratament medical, hemoroizi asociaţi cu fisuri sau complicaţii hemoroizi asociaţi cu fisuri sau complicaţii inflamatoriiinflamatorii

Page 103: $$$Curs Gastroenterologie V plesa

Trusa pentru proctologieTrusa pentru proctologie