Cancerul mamarCurs 5

Cancerul mamar Este o tumora maligna (o aglomerare de celule canceroase) care rezulta din celulele sanului;

Reprezinta aproximativ 1/3 din toate neoplasmele intalnite la femeie, ocupand locul doi dupa cancerul pulmonar ca si cauza de deces

Anatomia sanuluiLocalizare: mai frecvenet san stang, cadranul supero-extern

Care sunt factorii de risc pentru cancerul de san?- genetici- endocrinide mediu

Fiecare dintre acetia pot fi majori, intermediari sau minori

Factori de risc Varsta incidenta este diferita in doua perioade de varsta: intre 20 - 40 ani si 50-70 ani

Sexul

Istoricul familial

Antecedente personale

Menstruatia - femeile a caror menstruatie a debutat la o varsta tanara (inainte de 12 ani) sau au trecut prin menopauza mai tarziu (dupa 55 de ani) au un risc usor crescut

Nuliparitatea

Nasteri dupa varsta de 30 de ani

Tesutul mamar - femeile cu un tesut mamar dens, au un risc crescut de cancer

Rasa - femeile albe au un risc crescut de a dezvolta cancer mamar

Expunerea la radiatii

Afeciuni mamare benigne

Obezitatea

Factori de risc minori Alcoolul

Dieta

Anticonceptionalele

Utilizarea terapiei cu hormoni dupa menopauza

Factori de risc geneticSe consider c 5% din femeile cu cancer mamar au incriminat un factor genetic n apariia bolii

Exist dou gene BRCA 1 i BRCA2

Factori de risc ce scad riscul de cancer mamar

Varsta tanara la prima nastereLactatie prelungitaActivitate fizica sustinutaMenopauza artificiala sub 35 aniConsum crescut de ulei de peste, fibre, fitoestrogeni

Semne si simptomeaparitia unui nodul, pe langa acesta se mai pot evidentia:

- secretii mamelonare - tegument (ingrosat, adancit, incretit, retractat, coaja de portocala - mamelon (escoriatii, retractat, modificarea pozitiei mamelonului) - sensibilitate/durere - leziune mamara persistenta - eritem

Cum este diagnosticat cancerul de san?Examinarea clinica:

- efectuata de doctor sau o asistenta specializata - anual pentru femeile de > 40 ani - cel putin o data la 3 ani la femeile intre 20 40 ani - mai frecvent la femeile cu risc

Examenul obiectiv esential pentru diagnostic

Inspectia cu pacienta in pozitie sezanda, se vor consemna: - modificrile de simetrie, mrime i contur ale snilor - congestia sau edemul tegumentelor, retracia tegumentar, retracia mamelonar

Palparea

- Se face cu pacienta n poziie eznd, n decubit dorsal, n decubit lateral, cu braul relaxat i cu braul pe langa corp

- Pentru examinarea axilei bratul va fi pus deasupra capului

Absenta simptomatologiei => diagnostic prin screening mamografic * Aspecte mamografice sugestive pentru malignitate: asimetriemicrocalcificarimasa tumoralaalte modificari arhitecturale

Mamografiamamografia normala NU exclude total posibilitatea existentei cancerului

Screening (depistare precoce)

Screeningul mamograficPoate depista leziuni nepalpabile, sub 1 cmIndicat la grupe de femei la riscEficienta dovedita de la 40 de ani o mamografie anual

Autoexaminarea mamara

inceputa la 20 de aniautoexaminarea lunara a sanilor si axilelor poate depista modificari precocese examineaza tot tesutul mamar si axilapremenopauzal la 5 7 zile dupa debutul menstruatieipostmenopauzal, in sarcina in aceeasi zi a fiecarei luni

Autoexaminarea sanilor ar trebui sa faca parte din viata fiecarei femei!!!

Triada diagnostica1. Examenul clinic al sanilor si ariilor ganglionare, bilateralNotarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunilor acestoraEvaluarea fenomenelor de insotire (edeme, ulceratie, retractie, invazie cutanata)

2. Examenul mamografic, in cel putin 2 planuri, ecografia mamara

3. Confirmarea malignitatii:Punctie citologica cu ac finPunctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiereBiopsie incizionala, excizionalaIn leziunile mamare nepalpabile * biopsie ghidata ecografic * biopsie stereotoxica ghidata mamografic -> excizie chirurgicala * RMN cu punctie ghidata

Bilant preterapeuticExplorari radiologiceRx toraceEcho abdominopelvinaRx osoaseCt craniu (in caz de simptoma neurologice)Orice alta investigatie sugerata de simptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticExplorari biologiceHemoleucogramaProbe hepaticeFosfataza alacalinaProbe renaleMarkerul seric CA 15-3monitorizarea tratamentului si a evolutiei boliiUrmarire postterapeutica

Tehnici de biopsieBiopsia prin aspiraie cu ac fin (fine needle aspiration - FNA)confirm doar existena celulelor maligne

Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy)ghidat ecografic, stereotacticeficien de peste 90% n stabilirea diagnosticuluiexistena atipiilor indic necesitatea exciziei

Biopsia incizionaln tumori mari, inoperabile

Biopsia excizionaln tumori mici

Biopsia cu ac gros stereotactic

Ecografia mamara

RMN mamar

TratamentDepinde de stadiul si tipul bolii - Chirurgical = consta in extirparea glandei mamare impreuna cu tumora, tegumentul de invelis al glandei, cailor limfatice si a principalelor grupe ganglionare * conservatoare (lumpectomie) * radicala (mastectomie uni/bilaterala) * reconstructie

Lumpectomia Inlaturarea chirurgicala a tumoriiLimita de siguranta trebuie dovedita histopatologicPoate include evidarea axilaraSe insoteste intodeauna de radioterapieTehnica e cunoscuta si ca:* biopsie excizionala largita * chirurgie mamara conservatoare * cadrantectomie

Biopsia ganglionului santinela - procedura chirurgicala conservatoare - inlatura un numar redus de ganglioni, de obicei unul singur - daca ganglionul santinela nu este invadat, se lasa axila neatinsa si se inlatura tumora- Daca ganglionul santinela e invadat, se evideaza de obicei axila

Mastectomia radicala modificataIndeparteaza intregul sanIndepartarea regiunii areolareInlaturarea nodulilor axilariO singura incizieMuschii peretelui toracic raman neatinisi

Reconstructia mamara

- mastectomie cu prezervarea tegumentului * refacerea masei mamare - implant salin (frecvent) - testut imprumutat * reconstructia areolei si mamelonului

Poate fi efectuata la momentul mastectomiei sau mai tarziu

Radioterapia Se asociaza tratamentului chirurgical in formele operabile, imbunatatind evolutia localaRadioterapia singura fara excizia tumorii este insotita de un procent mare de recidiva locala

Terapia sistemicTipuri de terapie sistemic chimioterapia terapia intit molecular hormonoterapia Indicaii reduce riscul recidivei sistemice (metastaze) reduce masa tumoral i crete timpul de progresie spre boala metastatic Poate fi neoadjuvant / adjuvant sau paliativ (n boala metastatic)

Tipul de terapie i evoluia sub tratament depind de: mrimea tumorii histologie invazia perineural / vascular atingerea ganglionar prezena receptorilor de estrogen sau progesteron

Prognostic

Stadiu Supravietuire la 5 ani Supravietuire la 10 ani I 80 % 50 % II 50 % 35 % III < 25%

n primii 3 aniAnamnez, ex. clinic la 3 luniAnalize uzuale la 3 luniCA15-3 la 3 luniRx torace la 6 luniEcho abdominal la 6 luniEx. ginecologic la 6 luniMamografie la 6 luniScintigrafie osoas la nevoieOsteodensitometrie

n anii 4 - 5Anamnez, ex. clinic la 6 luniAnalize uzuale la 3 luniCA15-3 la 6 luniRx torace la 12 luniEcho abdominal la 12 luniEx. ginecologic la 12 luniMamografie la 12 luniDin al 6-lea anEx. clinic, investigaii paraclinice - anual

Tumorile mamare benigneAdenofibromul mamarTumora mamara benigna , unilaterala, solida, ferma, uneori dura, nedureroasa si mobilaApare la femeile tinere (15-35 ani)Pielea din jur nu este afectata la fel ca si mamelonulMamografia si ecografia confirma caracterul benignBiopsia sub ghidaj ecografic se practica in caz de incertitudineTratamentul este chirurgical

Ecografia margini bine delimitate

Mastoza fibrochistica sau mastita cronica chistica

Apare mai frecvent intre 30-50 de aniLa examinare se deceleaza unul sau mai multi nodului, fara aderente de planurile profunde, sensibili, uneori insotiti de scurgeri mamelonareMarimea chisturilor este variabila in functie de momentul ciclului, la fel si sensibilitatea la palpare

Ecografia, mamografia si biopsia sub ghidaj ecografic pun diagnosticulTratament: progestative oral sau topic 20 de zile/luna; chirurgical daca tumora persista sau creste in dimensiuniRiscul de a dezvolta un neoplasm este de 3 ori mai mare

Mamografie- multiple chiste

Chisturile mamare solitareTumefiere unica, mobila, regulata, uneori dureroasa Mamografia si ecografia vor confirma caracterul chisticIn cazul in care aspectul este suspect se va realiza o punctie sub ghidaj ecografic pentru examen citologicTratamentul este chirurgical

Infectiile sanului

Procese inflamatorii ale glandei mamare cu evolutie:

Acuta mastita acutaCronica mastita cronica (mai rar)

Mastitele acutePot fi impartite in:Mastita acuta puerperala (legate de alaptare)Cauze: eroziuni, fisuri mamelonare (apar mai frecvent la primipare cu mamelon nepregatit)staza laptelui in san (negolirea sanului duce la acumularea si infectarea laptelui)

Mastita acuta aparuta in afara alaptarii(mult mai rare si cel mai adesea ca urmare a unui traumatism cu hematom infectat)

Mastita acuta puerperala Apare mai frecvent in saptamana a 2-a dupa nastere.Sanul devine rosu, cald si dureros la atingerePoate fi prezenta adenopatie axilaraOrice infectie mamara poate duce la infectarea sugarului

Forme cliniceEroziuni mamelonare (apar in primele zile de alaptat si reprezinta mici plagi superficiale dureroase la supt, care se acopera de crusta)Limfangita sanului (san dureros cu semne de inflamatie locala si trasee de limfangita de la glanda spre axila, adenopatie dureroasa, febra, frison)

Galactoforita (propagarea infectiei la canalele galactofore iar la exprimarea mamelonului se scurge puroi)

Abcesul mamar apare dupa difuzarea infectiei de la o galactoforita la tesutul glandular si adipos urmat de supuratie si evacuare a puroiului)

Abces mamar

Tratament Profilactic igiena sanului si mamelonului, evitarea suptului prelungit si altenarea sanilor, golirea sanilor dupa fiecare alaptat prin mulgere manuala sau mecanica

Curativ depinde de forma clinica si consta in aplicatii locale cu unguente cicatrizante, antibiotice, antiinflamatoare, comprese umede, eventual scaderea secretiei lactate (medicamentos), incizie si drenarea completa a puroiului