DETERMINAREA ACTIVITII ENZIMELOR CU IMPORTAN N EXPLORAREA HEPATIC

GENERALITATIDatele de laborator care exploreaza afectarea hepatica sunt denumite in mod obisnuit teste functionale hepatice (TFH). Acestea cuprind o baterie de analize biochimice care susin diagnosticul de hepatopatie. Ficatul este sediul unor multitudini impresionanate de procese biochimice, astfel ncat nu exist nici un test care sa poata fi considerat indicator unic pentru disfunctia hepatic.Astfel n cadrul testelor funcionale hepatice un posibil profil biochimic ar avea urmtoarea structur:A.enzime hepatice: ALAT (alanin amino transferaza), ASAT(aspartat aminotransferaza), ALP (fosfataza alcalin) , GGT (gamma glutamiltranspeptidaza), LDH (lactat dehidrogenaza) etc.B.bilirubin sericC.proteine totaleD.albuminE. ureeENZIME HEPATICE CU ROL N DIAGNOSTIC

DETERMINAREA ACTIVITII ALANIN AMINOTRANSFERAZEI (ALAT) (GPT)DETERMINAREA ACTIVITII ASPARTAT AMINOTRANSFERAZEI (ASAT)- (GOT) Interpretarea rezultatelor:Permeabilitatea membranei celulare hepatice crete gradat funcie de suferin. Investigaiile biochimice evideniaz creteri n ser a unor enzime celulare (ALAT, ASAT, LDH, etc.).Nivelul seric al acestor enzime de leziune, variaz n funcie de numrul de hepatocite afectate, de gravitatea lezrii fiecrei celule, de viteza cu care s-a produs leziunea i de viteza de eliminare din ser (t 1/2) a enzimelor respective.Dozarea ALAT i ASAT rmne cea mai util i sensibil investigaie biochimic n caz de afectare hepatocelular acut (viral, toxic, medicamentoas), valori 500 U/l sugernd acest diagnostic.Valori crescute: cele mai mari creteri 100-2000 U/l apar n hepatitele virale, intoxicaia cu tetraclorur de carbon, n leziuni induse de medicamente. creterea rapid i marcant a ASAT i ALAT (>600 U/l i adesea >2000 U/l) urmat de o scdere brusc n primele 12-72 de ore de la debut este considerat specific pentru obstrucia acut a ductelor biliare. creteri importante ale ASAT i ALAT asociate cu creteri ale fosfatazei alcaline indic icter hepatocelular. ASAT crescut (300 U/l) i ALAT (200 U/l) se nregistreaz n obstrucia biliar complet. Enzimele revin la normal n decurs de o sptmn de la ndeprtarea obstruciei. o stare patologic particular caracterizat prin creterea marcant a enzimelor hepatice (ALAT, ASAT,OTC), a celor musculare (creatinkinaza CK), precum i a -amilazei i lipazei pancreatice se ntlnete n sindromul Reye. creteri moderate al ALAT i ASAT, asociate cu creteri ale fosfatazei alcaline sugereaz icter colestatic. valori mai ridicate de 150 U/l apar n hepatitele alcoolice (mai ales dac pacientul are i delirum tremens). valori 100 UI/l apar n ciroza alcoolic, nivelul ALAT este normal n 50 % din cazuri, iar ASAT n 25% din cazuri. creteri abia schiate ale ALAT i ASAT apar n procesele neoplazice ale ficatului, cnd leziunile celulare hepatice se produc pe arii limitate n jurul infiltratului malign.(ASAT>ALAT). ALAT i ASAT cresc n urma transplantului hepatic, dup reperfuzia alogrefei (de 4-5 ori limita superioar a intervalului de referin). Creterile persistente sau tardive se pot datora rejeciei, infeciilor virale, abcesului hepatic sau ocluzia arterei hepatice. creteri moderate ale ALAT i ASAT se evideniaz n infeciile cu virus Epstein-Barr, precum i n mononucleoza seric.Alturi de creterile individuale ale enzimelor celulare se produc i modificri ale raportului dintre ele. Astfel raportul ASAT/ALAT (raport de Ritis) la subiecii normali este 1,3, dar poate fi modificat n funcie de afeciune. ASAT/ALAT2, cu ALAT 60 ani53-141

Brbai > 60 ani56-119

Copii:FeteBieiALP (U/l)

1-30 zile48-10675-319

1 lun-1 an124-34182-383

1-3 ani108-317104-345

4-6 ani96-29793-309

7- 9 ani69-32586-315

10-12 ani51-33242-362

13-15 ani50-16274-390

16-18 ani47-11952-171

Interpretarea rezultatelor:Valori crescute: obstrucie biliar (este considerat cel mai bun marker al obstruciei biliare, dar nu difereniaz colestaza intrahepatic de obstrucia extrahepatic). n boala hepatobiliar obstructiv nivelul seric al ALP crete n paralel cu cel al 5-NT (5 nucleotidazei) i LAP (leucin aminopeptidazei). creteri ale ALP n paralel cu -GT i 5-NT apar n ciroza biliar primar. raportul -GT/ALP5 susine diagnosticul de boal hepatic alcoolic. Creteri ale -GT determinate de alcool sau anticonvulsivante nu sunt nsoite de creterea ALP.Stabilirea cauzei creterii ALP este extrem de util n vederea diferenierii diagnosticului. Enzima sericObstrucie biliarAfeciune osoasCopilrieSarcin

ALPCCCC

5-NTCNNN

LAPCNNC

-GTCNNN

Unde: C = valori crescute; N = valori normale nivelul ALP crete naintea apariiei icterului nivele marcat crescute ale ALP apar la sugarii cu atrezie biliar intrahepatic, dar mult mai sczute n caz de atrezie extrahepatic. creteri modeste (cam de 3 ori valoarea normal) sunt specifice i pot fi ntlnite n orice afeciune hepatic (hepatit viral, hepatit cronic, ciroz hepatic, afeciuni hepatice infiltrative), dar i n alte boli cu interesare hepatic (ex. insuficiena cardiac congestiv).Valori sczute:Scderi ale ALP apar n glicogenoza de tip I (deficit de glucozo-fosfataza).

Tip de hiperbilirubinemieLocalizare i cauze

Hiperbilirubinemie neconjugat (predomin bilirubina indirect)Creterea produciei de bilirubin (anemii hemolitice, reacii hemolitice, hematoame, infarct)Preluarea i depozitarea deficitar a bilirubinei (hiperbilirubinemia poshepatic, sindrom Gilbert, sindrom Criegler-Najjar, reacii medicamentoase)

Hiperbilirubinemie conjugat (predomin bilirubina direct)Sindrom colestatic ereditarDefect de excreie a compuilor conjugai (sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor)Disfuncii hepatocelulareLeziuni epiteliale biliare (hepatit, ciroz hepatic)Colestaz intrahepatic (determinat de anumite medicamente, ciroz biliar, proces infecios, icter postoperator)

Leziuni hepatocelulare sau colestaz intrahepatic de diverse cauze (infecii cu spirochete, mononucleoz, colangit, sarcoidoz, toxice industriale, limfoame)

Obstrucie biliar

Litiaz coledocian, atrezie biliar, carcinom de duct biliar, colangit sclerozant, compresiune pe calea biliar principal, pancreatit, neoplasme pancreatice)

PARTICULARITATI ALE METABOLISMULUI BILIRUBINEI. HIPERBILIRUBINEMIILELa subiectii normali nivelul bilirubinemiei se situeaza intre 0,3-1,1 mg/dl, iar bilirubina directa reprezinta in general mai putin 10% din cea totala si nu trebuie sa depaseasca 0,2 mg/dl.Cresteri ale valorii bilirubinei (totale, directe sau indirecte) peste limitele de referinta determina hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia este rezultatul unor anomalii in sinteza, transportul, metabolismul si excretia bilirubinei.Hiperbilirubinemia cu cresterea predominanta a bilirubinei neconjugate apare prin supraproductie de bilirubina secundara hemolizei, prelucrarii deficitare a bilirubinei de catre ficat sau conjugarii deficitare cu acid glucuronic.Hiperbilirubinemia cu cresterea predominanta a bilirubinei conjugate este rezultatul excretiei deficitare a bilirubinei din ficat, datorata afectiunilor hepatocelulare, actiunii unor medicamente, afectiuni ereditare sau obstructiei biliare extrahepatice.ICTERUL este rezultatul acumularii bilirubinei in tesuturile organismului determinand o coloratie galbuie anormala a pielii si sclerelor. Icterul devine vizibil atunci cand bilirubinemia depaseste 2,5-3 mg/dl.Obs. Coloratia icterica apare mai intens la nivelul sclerelor datorita bogatiei acestora in elastina care prezinta o afinitate deosebita pentru bilirubina.

ICTERELE HEMOLITICEAccelerarea degradarii hemoglobinei din hematiile circulante sau din alti compusi ce contin hem-ul in structura poate depasi capacitatea ficatului de a capta, conjuga si elimina prin bila bilirubina produsa in exces. In astfel de cazuri se scurteaza durata de viata a hematiilor si creste cantitatea de hemoglobina degradata zilnic.Are loc o crestere a valorii bilirubinei neconjugate. Urina este lipsita de pigmenti biliari, dar eliminarea excesiva de bilirubina in intestin se insoteste de producerea unor mari cantitati de stercobilinogen si respectiv stercobilina, astfel ca materiile fecale devin hipercolorate. Creste cantitatea de urobilinogen urinar (apare o reactie pozitiva pentru acesta).

ICTERELE COLESTATICEColestaza reprezinta retentia bilei in ficat.Cauzele colestazei pot fi consecinta ingustarii sau obstructiei mecanice a cailor biliare extrahepatice, dar colestaza poare avea si cauze intrahepatice, avand uneori un caracter predominant functional.Termenul de icter colestaticeste folosit atunci cand hiperbilirubinemia conjugata este rezultatul unui flux biliar deficitar. Nivelul bilirubinei conjugate creste diferit fiind usor crescut in cazul unor colestaze intrahepatice usoare, dar poate ajunge la valori deosebit de ridicate (ex.30 mg/dl) in forme severe si mai ales in obstructii mecanice.In astfel de ictere urina este intens colorata continand mari cantitati e pigmenti biliari.In cazul unei obstructii totale a fluxului biliar (ex.neoplasm de cap de pancreas),bilirubina nu mai ajunge in intestin si ca urmare nu se formeaza stercobilinogen si respectiv stercobilina astfel ca materiile fecale sunt decolorate, iar urobilinogenul nu poate fi detectat in urina.

ICTERELE HEPATOCELULAREIcterul poate surveni intr-o mare varietate de boli hepatice (hepatite virale, hepatopatii alcoolice,ciroze hepatice etc.). leziunile hepatice afecteaza eliminarea bilirubinei conjugate si formarea fluxului biliar apos, dar si intr-o oarecare masura procesele de captare hepatica si glucuronoconjugare a bilirubinei produse in macrofage.Ansamblul acestor mecanisme face ca in icterele hepatocelulare sa creasca in sange atat bilirubina neconjugata cat si bilirubina conjugata. Pe masura ce creste bilirubina conjugata se ajunge la pozitivarea pigmentilor biliari urinari.Datorita scaderii capacitatii hepatocitelor de a capta urobilinogenul absorbit din intestin acesta nu mai este eliminat prin bila si astfel apare in urina.Precizarea naturii hepatocelulare a unui icter este facilitata de pozitivarea testelor de laborator care indica lezarea celulelor hepatice (ex, cresterea transaminazelor in cazul hepatitei acute).Etiologia afectiunii poate fi precizata prin evidentiere antigenilori virali.