ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMA

Organizarea generala a Organizarea generala a cursurilorcursurilor

Notiuni de fiziologie; realizarea ECGNotiuni de fiziologie; realizarea ECG ECG normala; modificari patologice ale ECG normala; modificari patologice ale

componentelorcomponentelor Anomalii morfologice ale ECG in Anomalii morfologice ale ECG in

ansamblu:ansamblu: Hipertrofii/dilatatii cameraleHipertrofii/dilatatii camerale Blocuri de ramuraBlocuri de ramura Ischemia Ischemia Pericardita Pericardita Cordul pulmonarCordul pulmonar PreexcitatiaPreexcitatia Modificari ECG in diselectrolitemiiModificari ECG in diselectrolitemii Modificari ECG induse de medicamenteModificari ECG induse de medicamente

Tulburari de ritmTulburari de ritm

ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMACurs 1Curs 1

Notiuni de electrofiziologieNotiuni de electrofiziologieRealRealizarea ECGizarea ECGECG normalaECG normala si anomalii morfologice ale si anomalii morfologice ale componentelorcomponentelorModul de raportare a ECGModul de raportare a ECG

Notiuni de Notiuni de electrofiziologieelectrofiziologieTipul celulelor miocardiceTipul celulelor miocardice::

Sistem Sistem excitoconductor: excitoconductor: nod sinusal, nod sinusal,

nod atrio-nod atrio-ventricular, fascicul ventricular, fascicul Hiss si ramuriHiss si ramuri

retea Purkinjeretea Purkinje

Miocard de lucruMiocard de lucruNS = pace-maker fiziologic

Celelalte comp ale tes excitocond =

pace-makeri subsidiari (de rezerva)

Notiuni de Notiuni de electrofiziologieelectrofiziologie Proprietatile celulelor Proprietatile celulelor

miocardicemiocardice – AutomatismAutomatism

(pacing) = generare (pacing) = generare de impulsuri de impulsuri electriceelectrice

– Excitabilitate = se Excitabilitate = se depolarizeaza ca depolarizeaza ca raspuns la un stimul raspuns la un stimul

– Contractilitate = Contractilitate = raspunde la stimul raspunde la stimul prin contractieprin contractie

Celula miocardica in repaus are potential Celula miocardica in repaus are potential electric pozitiv la exterior si negativ la electric pozitiv la exterior si negativ la interiorinterior

Depolarizarea inverseaza incarcarea electrica Depolarizarea inverseaza incarcarea electrica a membranei, generand un camp electric a membranei, generand un camp electric intre zona in repaus si zona depolarizataintre zona in repaus si zona depolarizata

Realizarea ECG –Realizarea ECG – principiul principiul metodeimetodei

Campul electric generat de activitatea inimii din fiecare moment se poate reprezenta ca un vector caracterizat prin– Orientare spatiala

(directie, sens)– Amplitudine

ECG inregistreaza proiectiile acestui vector pe diverse axe (derivatii)

Polaritatea complexului intr-o Polaritatea complexului intr-o derivatie depinde de sensul derivatie depinde de sensul

propagarii fenomenului electricpropagarii fenomenului electric

Imaginea (proiectia) diferitilor vectori cardiaci intr-o o

derivatie

Amplitudinea imaginii este maxima atunci cand directia vectorului cardiac coincide cu directia derivatiei

Realizarea ECGRealizarea ECGplasarea electrozilor plasarea electrozilor

La membreLa membre sisi precordialiprecordiali

Derivatile toracice extremeDerivatile toracice extreme (folosite facultativ)(folosite facultativ)

Extreme stangi (posterior) Extreme stangi (posterior) Extreme drepte (hemitorace dr.)Extreme drepte (hemitorace dr.)V7, V8, V9V7, V8, V9 V3R, V4R, V5R, V6RV3R, V4R, V5R, V6R

In susp de IMA posterior In susp de IMA de VD; in dextrocardie

Realizarea ECGRealizarea ECG – – derivatiilederivatiile

Derivatiile membrelor

(DI, DII, DIII, aVR, aVL, AVF)

exploreaza planul frontal

Derivatiile precordiale (V1-V6) exploreaza planul transversal

Realizarea ECG – Realizarea ECG – derivatiile membrelor

sistemul celor 6 axe

Derivatii bipolare: DI, DII, DIII

Derivatii unipolare: aVR, aVL, aVF

DERIVATIILE PLANULUI ORIZONTALDERIVATIILE PLANULUI ORIZONTAL

Realizarea ECG – hartia Realizarea ECG – hartia milimetricamilimetrica

Axa timpului Axa timpului (orizontala): (orizontala):

La viteza standard: La viteza standard: 25mm/sec25mm/sec

1 mm=0,04 sec1 mm=0,04 sec

Axa amplitudinii Axa amplitudinii (verticala):(verticala):

La amplitudinea standard: La amplitudinea standard: 10mm=1 mV10mm=1 mV

1 mm=0,1 mV1 mm=0,1 mVVerificati etalonarea inainte de a interpreta un traseu ECG !

ECG normala

Unda P = depolarizarea atrialaUnda P = depolarizarea atriala Interval PQ(R) = conducerea atrio-ventricularaInterval PQ(R) = conducerea atrio-ventriculara Complex QRS = depolarizarea ventricularaComplex QRS = depolarizarea ventriculara Unda T = repolarizarea ventricularaUnda T = repolarizarea ventriculara Interval QT = depolarizare plus repolarizare ventricularaInterval QT = depolarizare plus repolarizare ventriculara

Unda PUnda P normala normala

Corespunde Corespunde depolarizarii atrialedepolarizarii atriale

E pozitiva in DI si E pozitiva in DI si DII si negativa in DII si negativa in aVRaVR

Durata max 0,12 Durata max 0,12 sec (3 patratele)sec (3 patratele)

Amplitudine max Amplitudine max 2,5 mm2,5 mm

Modificari patologice ale Modificari patologice ale undei Pundei P

1.Modificari ale polaritatii P 1.Modificari ale polaritatii P (negativa DI si/sau DII; si/sau (negativa DI si/sau DII; si/sau pozitiva aVR)pozitiva aVR)

Ritm atrial = impuls generat din afara nodul sinusal; Ritm atrial = impuls generat din afara nodul sinusal; polariate QRS normalapolariate QRS normala

Electrozii membrelor superioare inversati din greseala: Electrozii membrelor superioare inversati din greseala: polaritate QRS neobisnuita = DI are QRS negativ, iar polaritate QRS neobisnuita = DI are QRS negativ, iar aVR are QRS pozaVR are QRS poz

Dextrocardie: polaritate QRS neobisnuita si R regreseaza in Dextrocardie: polaritate QRS neobisnuita si R regreseaza in precordiale)precordiale)

2.Amplitudine peste 2,5 mm 2.Amplitudine peste 2,5 mm (in DII, DIII, AVF):(in DII, DIII, AVF): dilatatie dilatatie ADAD

3.Largime peste 0,12 sec: dilatatie AS3.Largime peste 0,12 sec: dilatatie AS

Ritm atrialRitm atrial

P’ diferit de P sinusal

PP’ diferit de P sinusal

Electrozi R si L inversati

Electrozi pozitionati gresit: inversare R cu L

Situs inversusSitus inversus

P si QRS negative DI, pozitive aVRaspect normal in precordiale

Dextrocardie / situs inversusP si QRS negative DI, pozitive aVRregresia r in precordiale

Dilatatiile atrialeDilatatiile atriale

Dilatare AD: Dilatare AD: P mai inalta de 2,5 P mai inalta de 2,5

mm (P pulmonar)mm (P pulmonar) Componenta initiala Componenta initiala

ampla in V1 ampla in V1 Dilatare AS: Dilatare AS: P mai larga decat P mai larga decat

0,12 sec (P mitral)0,12 sec (P mitral) Componenta finala Componenta finala

ampla negativa in ampla negativa in V1 (peste 1 mmV1 (peste 1 mm22))

IIntervalul PRntervalul PR

Corespunde Corespunde conducerii atrio-conducerii atrio-ventriculareventriculare

Durata normala:Durata normala:

0,12-0,20 sec 0,12-0,20 sec

(3-5 patratele mici)(3-5 patratele mici)

Poate fi:Poate fi:

usor mai scurt la copii si usor mai scurt la copii si

usor mai lung la varstniciusor mai lung la varstnici

Modificari patologice Modificari patologice ale intervalului PRale intervalului PR

PR alungit PR alungit peste 0,20 sec:peste 0,20 sec:BAV gr IBAV gr I

PR mai scurt PR mai scurt de 0,12 sec:de 0,12 sec:sindrom desindrom depreexcitatie; preexcitatie;

mai frecvent mai frecvent asociat cu asociat cu unda delta= unda delta= sindrom WPW sindrom WPW

Complexul QRS

Corespunde Corespunde depolarizarii depolarizarii ventriculareventriculare

Durata Durata normala:normala:

sub 0,12 sec sub 0,12 sec

(3 patratele mici)(3 patratele mici)

ECG normala – ECG normala – notarea undelor complexului

QRS R = unda pozitiva; daca = unda pozitiva; daca

exista a 2 a unda pozitiva: R’exista a 2 a unda pozitiva: R’ Q = unda negativa dinaintea = unda negativa dinaintea

R (maxim 0,04 sec si 2 mm R (maxim 0,04 sec si 2 mm adancime sau 25% din adancime sau 25% din amplitudinea R)amplitudinea R)

S = unda negativa ce = unda negativa ce urmeaza dupa Rurmeaza dupa R

Undele de amplitudine mica se Undele de amplitudine mica se noteaza cu litera mica noteaza cu litera mica (r, q, s)(r, q, s)

In absenta unei unde pozitive, In absenta unei unde pozitive, complexul se denumeste QScomplexul se denumeste QS

GENEZA COMPLEXULUI QRS

portiunea initialaportiunea initiala vectorul vectorul principalprincipal

Morfologia normala a QRS

In deriv In deriv standard:standard:– (q)R(s), (q)R(s),

(q)r(S); (q)r(S); – Q permis doar Q permis doar

aVRaVR Deriv precord: Deriv precord:

Unda R creste Unda R creste progresiv din progresiv din V1(2) spre V5 V1(2) spre V5 – in V1: rin V1: rSS(r’)(r’)– in V5-6: in V5-6:

(q)(q)RR(s)(s)Lipsa progresiei R in precordiale este echivalenta cu Q patologic !

Variante de complex QRSVariante de complex QRS

Variante de complex QRS

DI: RSDI: RS DII: rSDII: rS DIII: rSr’DIII: rSr’

aVR: qRaVR: qR V3: Qrs (patologic)V3: Qrs (patologic)

Variante de complex QRS

V1, V2: QS (patologic)V1, V2: QS (patologic)

Modificari patologice ale Modificari patologice ale QRSQRS

QRS largQRS larg (≥ 0,120 sec, adica 3 patratele)(≥ 0,120 sec, adica 3 patratele)– Bloc major de ramuraBloc major de ramura– Ritm ventricular Ritm ventricular (TV sau ritm de scapare in opriri sinusale sau (TV sau ritm de scapare in opriri sinusale sau

BAV de grad inalt)BAV de grad inalt)– WPWWPW

QRS inaltQRS inalt ( QV2( QV2+RV5>35 mm; RaVL+SV3>20 la femei; >28 la +RV5>35 mm; RaVL+SV3>20 la femei; >28 la barbatibarbati))– Hipertrofie ventriculara (asociaza modificari de repolarizare Hipertrofie ventriculara (asociaza modificari de repolarizare

de obicei)de obicei)– Copii, tineri, torace subtireCopii, tineri, torace subtire

Q patologic Q patologic (min 0,04 sec durata si min 1/3 din amplit (min 0,04 sec durata si min 1/3 din amplit undei R pe care o acompaniaza; in min 2 deriv contigue)undei R pe care o acompaniaza; in min 2 deriv contigue)– Infarct miocardicInfarct miocardic– Cardiomiopatie dilatativa sau hipertroficaCardiomiopatie dilatativa sau hipertrofica– BPOCBPOC– BRS, HVSBRS, HVS

QRS larg

Bloc major de ram: ritm supraventricular (sinusal in acest caz: unde P sinusale), QRS larg

Tahicardie ventriculara: unde P sinusale sau alta activitate atriala nu se vizualizeaza; QRS larg

QRS inalt in HVS

QRS inalt plus modificari ST-T

Q patologic in infarct

Q patologic V1-V3 (si lipsa progresiei R pana la V5)

Q in cardiomiopatie dilatativaQ in cardiomiopatie dilatativa

Progresie slaba R V1-V3 (echivalent de Q patologic) si Progresie slaba R V1-V3 (echivalent de Q patologic) si HVSHVS

ECG singura nu poate diferentia de IMVECG singura nu poate diferentia de IMV

Progresie slaba r in precordiale (echivalent de Q patologic) in BPOC

Coexista: axa la dreapta, P pulmonar, Coexista: axa la dreapta, P pulmonar, zona de tranzitie deplasata spre stanga (dincolo de V6 aici)zona de tranzitie deplasata spre stanga (dincolo de V6 aici)

Q patologic?

Nu; apare intr-o sigura deriv (DIII)

Segmentul ST si unda T

Corespund repolarizarii Corespund repolarizarii ventriculareventriculare

Segmentul ST este Segmentul ST este izoelectric* (se verifica izoelectric* (se verifica nivelul punctului J)nivelul punctului J)

Unda T este pozitiva in Unda T este pozitiva in majoritatea derivatiilor;majoritatea derivatiilor;– negativa in aVR; sinegativa in aVR; si– variabila in DIII si aVF variabila in DIII si aVF

(similara cu polaritatea (similara cu polaritatea QRS); QRS);

– posibil negativa in V1-V2 posibil negativa in V1-V2 (mai ales la copii)(mai ales la copii)

Modificari patologice ale segmentului ST

SupradenivelareaSupradenivelarea– Minim 2 mm in V1, V2 sau Minim 2 mm in V1, V2 sau

minim 1 mm in celelalte derivatiiminim 1 mm in celelalte derivatii– In min 2 derivatii contigue*In min 2 derivatii contigue*

SubdenivelareaSubdenivelarea– Min 1 mm Min 1 mm – In min 2 derivatii contigue*In min 2 derivatii contigue*

Se masoara la punctul JSe masoara la punctul JPrima suspiciune = ischemia Prima suspiciune = ischemia

coronariana, mai ale daca modificarile coronariana, mai ale daca modificarile sunt evolutive !sunt evolutive !*Derivatii contigue: DII, DIII, AVF; DI, AVL; precordialele

Modificari patologice ale segmentului ST

1. Supradenivelarea ST

1. IMA (cu supradenivelare ST) sau cazuri particulare de ischemie coronariana:sau cazuri particulare de ischemie coronariana: Angina vasospastica (Prinzmetal)Angina vasospastica (Prinzmetal) Anevrism ventricular post IMAnevrism ventricular post IM

2. Pericardita (supraden ST in majoritatea deriv, fara subden reciproce)

3. Repolarizarea precoce (varianta de normal, fara subdenivelari reciproce)

4. Modificari secundare: – HVS (supraden ST in V1, V2; voltaj inalt QRS)

– BRS (QRS larg)

IMA cu supradenivelare ST

Supradenivelare ST DII, DIII, aVF; subdenivelari reciproce DI, aVL

Supradenivelare ST in

pericardita

Supradenivelare ST in majoritatea derivatiilor; fara subden reciproce

ST supradenivelat - repolarizarea precoce

ST supradenivelat usor, concav in sus, in cateva derivatiiST supradenivelat usor, concav in sus, in cateva derivatiiFara subdenivelari reciproceFara subdenivelari reciproce

Varianta de normalVarianta de normal

Supradenivelare ST in bloc de ram stang

QRS larg, ritm supraventricular; aspect in V1: rS sau QS

Poate fi manifestarea unui IMA, daca este recent instalat !

Modificari patologice ale segmentului ST

2. Subdenivelarea ST

1.1.Sindrom coronarian acut fara supraden ST (ischemie coronariana subendocardica)

2.Modificari “reciproce” in IMA cu supradenivelare ST

3.Digitala4.Modificari secundare: HVS, BRS

Sindrom coronarian acut fara supradenivelare ST

Subdenivelare ST V3-V6

Modificari ST si T dinamice in sindrom coronarian acut fara

supraden ST

Acelasi caz: stenoza severa Acelasi caz: stenoza severa coronariana (desc ant proximal)coronariana (desc ant proximal)

Modificari ST si T in sindrom coronarian acut fara supraden ST

Subdenivelari ST digitalice

Subdenivelare ST concava in sus

Subdenivelari ST si T secundare

HVSHVS BRSBRS

Unda T negativa

Ischemia coronarianaIschemia coronariana HipopotasemiaHipopotasemia Pericardita Pericardita Embolia pulmonaraEmbolia pulmonara Cardiomiopatii Cardiomiopatii Hemoragia subarahnoidianaHemoragia subarahnoidiana Modificari secundare in HVS, BRSModificari secundare in HVS, BRS Normal in aVR si varianta de normal in deriv DIII, aVF,

V1-2

T negative in hipokaliemie

Se asociaza subdenivelare ST si QT lung

T negative in pericardita

Dupa depasirea stadiului de supradenivelare ST Dupa depasirea stadiului de supradenivelare ST difuzadifuza

Unde T negative V1-V3 in embolia pulmonara

Asociaza S1Q3, Tneg DIII, BRD minor

Unde T negative si ST subdenivelat in cardiomiopatie hipertrofica

Subdenivelare ST si T negative gigante in cardiomiopatia

hipertrofica

Imagine RMN la acelasi caz

T negative ample (si QT lung) in hemoragia subarahnoidiana

Intervalul QT

Corespunde Corespunde depolarizarii si depolarizarii si repolarizarii repolarizarii ventriculareventriculare

Durata normala:Durata normala:

sub 50% din interval RRsub 50% din interval RR

(variaza cu frecventa (variaza cu frecventa card)card)

Modificari patologice ale QTrisc de tulburari de ritm

ventriculare!

QT lung (predispune la torsada de QT lung (predispune la torsada de varfuri)varfuri)– Medicamente (amiodarona, chinidina)Medicamente (amiodarona, chinidina)– HipokaliemieHipokaliemie– Hipotermie Hipotermie (asociaza bradicardie, unda Osborn(asociaza bradicardie, unda Osborn))

– CongenitalCongenital

QT scurt (rar)QT scurt (rar)– HipercalcemieHipercalcemie– Congenital Congenital

QT lung = risc de torsada varfurilor

ECG in hipotermie: bradicardie, QT lung, unda

Osborn

QT

Axa QRS (in plan frontal)

Axa normala in plan frontal: -30º pana la +100º

Determinarea axei QRS – metoda simpla: dupa polaritatea QRS in

DI si aVF

Pozitiva DI si aVF = Pozitiva DI si aVF = axa intermediaraaxa intermediara

Negativa DI = axa Negativa DI = axa deviata dreaptadeviata dreapta

Negativa aVF = axa Negativa aVF = axa deviata stanga deviata stanga (deviatie stanga (deviatie stanga patologica daca si patologica daca si DII e negativa)DII e negativa)

Determinarea axei QRS – Determinarea axei QRS – metoda mai precisametoda mai precisa

1. 1. orientarea privind orientarea privind cadranul, dupa cadranul, dupa polaritatea QRS in polaritatea QRS in DI si aVFDI si aVF– Pozitiva DI si aVF = axa Pozitiva DI si aVF = axa

intermediaraintermediara– Negativa DI = axa deviata Negativa DI = axa deviata

dreaptadreapta– Negativa aVF = axa deviata Negativa aVF = axa deviata

stangastanga

2. axa este perpendiculara pe derivatia in care QRS apare izodifazic (comp. pozitiva si cea/cele negativa aprox egale)

Modificari patologice ale axei QRS

(in afara sechelei de IM si a sd WPW)

– HVSHVS– BRSBRS– Hemibloc Hemibloc

antero-antero-superior superior stangstang

Deviatie stangaDeviatie stanga

Modificari patologice ale axei QRS(in afara sechelei de IM si a sd WPW)

– HVDHVD– BRDBRD– Cord Cord

pulmonarpulmonar– Hemibloc postero-Hemibloc postero-

inferior stanginferior stang

Deviatie dreaptaDeviatie dreapta

Frecventa QRS

1500/RR (mm)1500/RR (mm) Estimare pe baza unei Estimare pe baza unei

mnemotehnicimnemotehniciintervalul intre 2 QRS este intervalul intre 2 QRS este

de aprox:de aprox:1 patrat mare (0,2 sec): 1 patrat mare (0,2 sec):

frecv=300/minfrecv=300/min2 patrate mari : frecv=150/ 2 patrate mari : frecv=150/

minmin3 patrate mari : 3 patrate mari :

frecv=100/minfrecv=100/min…….. 75, 60, 50.. 75, 60, 50 Ritm nereg: se numara Ritm nereg: se numara

complexele din 6 sec complexele din 6 sec (30 patrate mari) si se (30 patrate mari) si se inmulteste cu 10inmulteste cu 10

Exercitiu de estimare a frecventei

Ritmul normal = Ritmul sinusalRitmul normal = Ritmul sinusal

Regulat (sau aproape)Regulat (sau aproape) Frecventa 50-100/minFrecventa 50-100/min P pozitiv DI si DII, morfologie constantaP pozitiv DI si DII, morfologie constanta Fiecare P e urmat de QRSFiecare P e urmat de QRS

Modificari ale ritmului sinusalModificari ale ritmului sinusal– Aritmia sinusalaAritmia sinusala– Bradicardia sinusalaBradicardia sinusala– Tahicardia sinusalaTahicardia sinusala– Oprirea sinusala (boala tesut excitoconductor)Oprirea sinusala (boala tesut excitoconductor)

Modificari ale ritmului sinusal 1.Aritmia sinusala1.Aritmia sinusala

= ritm sinusal dar intervalul RR variaza progresiv (des legat de = ritm sinusal dar intervalul RR variaza progresiv (des legat de respiratie) – respiratie) –

varianta de normalvarianta de normal

Modificari ale ritmului sinusal 2.Bradicardia sinusala 2.Bradicardia sinusala

= ritm sinusal cu frecventa sub 50/min= ritm sinusal cu frecventa sub 50/minTineri atleti, hipotermie, mixedem, boala de nod sinusal, Tineri atleti, hipotermie, mixedem, boala de nod sinusal,

medicamentemedicamente

Modificari ale ritmului sinusal 3.Tahicardia sinusala 3.Tahicardia sinusala

= ritm sinusal cu frecv > 100/min= ritm sinusal cu frecv > 100/minEfort, teama, durere, deshidratare, sarcina, Efort, teama, durere, deshidratare, sarcina,

anemie, tireotoxicoza, insuf card si resp, anemie, tireotoxicoza, insuf card si resp, embolie pulmembolie pulm

Modificari ale ritmului sinusal 4. Oprirea sinusala4. Oprirea sinusala

Patologica totdeaunaPatologica totdeauna

In cazul de fata, dupa o scurta asistola, apare un ritm jonctional de scapare

In absenta unui ritm de scapare, oprirea sinusala este echivalenta cu stop cardiac prin asistola

Ritmuri patologiceRitmuri patologice

Tahicardii Tahicardii – Supraventriculare (QRS ingust, sub Supraventriculare (QRS ingust, sub

0,120 s)0,120 s) RegulateRegulate NeregulateNeregulate

– Ventriculare (QRS larg)Ventriculare (QRS larg)

Bradicardii Bradicardii

Tahicardie regulata

cu QRS ingust (supraventriculara)

Tahicardie regulata

cu QRS larg (ventriculara)

Tahicardie neregulata cu QRS ingust

(fibrilatie atriala aici)

Modul de raportare a ECG

Descriere: ritm sinusal, 70/min, axa QRS 30 grade, unde P cu morfologie normala, interval PR 0.14 sec, durata QRS 0.80 sec,, QRS cu morfologie normala, segment ST izoelectric, unda T cu morfologie normala, interval QT 0.40 sec

Interpretare: traseu ECG normal

ECG normal sau patologic?-exercitii

XXXXXXXXXXXXXXXX

Traseu de monitor