Atelier ECG 1

ATELIER ECG

Notiuni de de baza de electrocardiografie ECG normal Hipertrofii ventriculare si atriale

Ce urmarim pe un ECG

Corectitudinea tehnica Ritmul de baza Frecventa si regularitatea Calcularea axei in plan frontal Morfologia undei P Intervalul PR Morfologia QRS Morfologia segmentului ST Morfologia undei T Morfologia undei U Intervalul QT

Caracteristicile ritmului

Analiza undei P

In cazul absentei undei P prezenta altor deflexiuni care exprima activitatea electrica atriala

Precizarea relatiei dintre undele P si complexele QRS

Masurarea duratei PR

Determinarea frecventei cardiace

Ritm regulatnr. de spatii delimitate de ordonatele de timp cuprinse

intr-un interval R-R se multiplica cu 4 la viteza de 25 mm/s si cu 2 la 50mm/s si se obtine durata unui ciclu cardiac (interval R-R in sutimi de sec)

6000: durata R-R= frecventa cardiaca /min

Ritm neregulat6000: durata medie R-R (calculata pe 10 -20 intervale)

Axa cardiaca

≥40 ani<40 ani

Axa QRS

0 – 90/100 – axa normala

- 30 - -90 - deviatie axiala stanga

90/100 -180 – deviatie axiala dreapta

-90 - - 180 - axa extrem deviata (nedeterminabila)

Axa QRS

metoda 1 – se analizeaza DI si aVF metoda 2 – se analizeaza derivatia in care complexul

QRS e isoelectric sau cu amplitudine minima si AQRS e direct perpendiculara pe aceasta derivatie

metoda 3 – derivatia in care complexul QRS are cea mai mare amplitudine si AQRS e paralela cu aceasta

Axa QRS

axa frontala QRS = 0°.ÅQRSF = +80°.

Sistemul de conducere cardiac

Unde si intervale pe ECG

QTc = QTm

RR

0,12-0,21 s

<0,10 s

Qt ≤ 0,44 s

QRS

TP U

Depolarizarea atriala

0,12s

<0,10 s

P

Unde se vede cel mai bine:• DII• V1

Unda P

Nodul sinusal este localizat in AD (lateral inalt de VCS) drept urmare AD este activat primul , AS dupa 20 ms, rezultand fuziunea a doua unde p care vor forma unda P normala

In plan frontal unda P este pozitiva in toate derivatiile exceptand aVR, iar in aVL poate fi bifazica si in DIII poate fi bifazica

In plan orizontal unda P este bifazica doar in V1(pentru ca vectorul atrial stang este directionat posterior si la stanga), cu partea primei componente (pozitiva) mai lunga decat a doua parte (negativa). In celelalte derivatii precordiale (V2-V6) unda P normala este pozitiva

Unda P

Conducerea atrioventriculara

0,12 – 0,20s

PR

Intervalul PR

Variaza cu frecventa cardiaca Segm. PR poate fi subdenivelat max 0,8 mm Tinde sa fie

Mai scurt la copiiMai alungit la batrani

Se masoara in derivatia cu unda P si QRS cele mai mari

Depolarizarea ventriculara (1)

Depolarizarea ventriculara incepe in partea mijlocie a SIV pe partea stanga si se raspandeste in tot SIV de la stanga la dreapta

Primul vector QRS (septal), vectorul 1, dureaza circa 15 ms, cu directie spre dreapta, anterior si usor in jos si corespunde undei Q mici in D1 si V5- V6


Unda q

Unda q

Variaza cu axul cardiac:Orizontal: in DI, aVL, V5, V6Vertical: in DII, DIII, aVF

Adancime <2 patratele (0,08s) Latime < 1 patratica (0,04s) Latime <25% undaR Q patologic are durata >= 0,04 s

Complexul QRS

Portiunea apicala a VS este depolarizata, urmand depolarizarea celei mai importante portiuni a VS si VD

Cel de-al doilea vector QRS si cel mai mare, dureaza circa 60ms, este directionat la stanga, inferior si usor posterior

Unde R inalte in D1 si V5-V6 si S adanci in V2-V3

Acest vector inghite complet micul vector simultan 2a, produs de depolarizarea VD


qRS

0,10s

Caracteristici ale qRS

Unda R:<20 mm in DII, DIII, aVF<10 mm in aVLLa tineri uneori este mai amplaIn precordiale: creste progresiv

Unda SDe obicei <9 mm (dar la tineri poate fi mai adanca)In precordiale: descreste progresiv

Un complex <5 mm in toate derivatiile standard este anormal

Deflexiunea intrinsecoida

<0,035 s in V1 <0,045s in V5 Alungita in:

HipertrofiiBlocuri de ramura

Segmentul ST

ST

Punct J

• Variatia fata de linia izoelectrica• La tineri putem avea o supradenivelare de pana la 3 mm

• Linia izoelectrica• Segmentul TP la frecventa normala• Segmentul PQ la frecvente ridicate

Repolarizarea ventriculara

T

- UndaT este pozitiva in toate derivatiile membrelor cu exceptia aVR si poatefi bifazica +/- in DIII, aVF si aVL (niciodata in DI), sau chiar negativa in DIII/aVF

- In precordiale este pozitiva in toate derivatiile cu exceptia V1 unde este adesea bifazica;

- In V2 unda T negativa este patologica indicand boala de cord drept sau imaginea in oglinda a unui infarct acut cu localizare strict posterioara

- Rar indivizii tineri (<30 ani)pot avea T negativ in V2 fara importanta.

Unda U

Polaritate ca unda T (cu exceptia V1-V2 unde e pozitiva mereu) Unda U ( se crede ca reprezinta repolarizarea fibrelor Purkinje)

normala poate fi pozitiva, aplatizata sau absenta; unda U negativa a fost descrisa in ischemie sau in IAo severa

Amplitudine: ≤25% din unda T

Durata QT

QT prelungit cu mai mult de 10% din QT normal este patologic

QTc = QTm (ms)/√R-R (ms)

QT scurt este rar, adesea indicand hipercalcemie

P “mitral”

femeie de 56 ani cu stenoza mitrala severa;p mitral/dilatare AS; PQ 120 ms; p bifid in derivatiile membrelor; portiune terminala negativa accentuata si prelungita;

barbat de 34 ani cu cardiomiopatie hipertensiva; p mitral/dilatare AS; PQ de 120 ms, bifiditate in aVL, V3-V6

P “mitral”

Activarea AS hipertrofiat provoaca prelungirea (>=0,110ms) si uneori bifiditatea undei p, mai ales in DI sau D II si V6, cu distanta dintre varfuri>40 ms; portiunea secunda si negativa a undei p in V1 (si adesea V2) este accentuata

La varstnici o prelungire a undei p poate fi atribuita tulburarilor de conducere intraatriale si nu e asociata neaparat cu dilatatia AS.

http://www.medscape.com/features/slideshow/abnormal-ecg?src=mp&spon=2&uac=86891FG

P “pulmonar”

barbat de 54 ani cu BPOC; p pulmonar/dilatare AD:unda p proeminenta si ascutita in DII ( 3 mm), aVF si DIII; unde p ascutite si in V2/V3 si atipic proeminente in V4-V6

P “pulmonar”

deoarece activarea AD incepe mai devreme decat cea a AS, o crestere a vectorilor AD nu duce la prelungirea duratei undei p ci a amplitudinii

Unde p inalte in derivatiile DII, aVF si DIII; amplitudinea undei p este >2,5 mm in cel putin una din derivatii.

in aVL unda p este complet negativa; unda p poate fi mai inalta decat normalul in V1 si V2

P pulmonar clasic (definit ca mai sus) e rar si e descoperit la pacientii cu boala pulmonara, in special BPOC

Dilatare biatriala ( P biatrial)

barbat de 58 ani cu boala coronariana - infarct miocardic vechi inferior si posterior, BPOC.P biatrial 1. unde p ascutite si inalte in derivatiile inferioare , p>= 2,5 mm in DII 2. durata p 120 ms, negativitate terminala unda p accentuata in V1

Dilatare biatriala

este foarte rara

combina criteriile de hipertrofie/dilatatie AS si AD

P biatrial poate fi vazut in boala combinata severa de inima si plaman si la cei cu boli cardiace congenitale complexe

Alte anomalii ale undei P

Unda P negativa in D I

- cauzata de pozitionarea gresita a electrozilor periferici (99%) sau ritm atrial inferior (1%)

Hipertrofie ventriculara stanga (HVS)

Circa 20% din populatia de 50 ani si un procent mai mare la varstnici au HVS

Reprezinta un predictor independent de deces prematur; riscul crescut este atribuit aritmiilor ventriculare maligne si insuficientei cardiace

Este posibil sa prevenim sau sa reducem HVS cu medicatie ca IECA eliminand sau diminuand consecintele fatale

Criterii de voltaj pentru HVS

a. derivatii membre

• RaVL ≥11 mm (>12 mm) (Sokolow/Lyon II)

• RaVF ≥20 mm

• RI + SIII ≥25 mm (Gubner/Ungerleider)

b. derivatii precordiale

• SV1 + RV5 (or RV6) ≥35 mm (Sokolow = Sokolow/Lyon I)

• RV5 (or V6) ≥26 mm

• SV2 + SV3 ≥35 mm

• SV1 ≥24 mm

Indice Cornell

1. Indicele Cornell

• barbat

RaVL + SV3 ≥28 mm

• femeie

RaVL + SV3 ≥20 mm

2. Produsul Cornell(mm × s)

• barbat:

(RaVL + SV3) × QRS(ms)

• femeie:

(RaVL + SV3 + 8 mm) x QRS(ms)

3. Produsul Cornell corectat• barbat: (RavL + SV3) + [0.0174 × (varsta − 49)] + [0.191 × (BMI − 26.5)]

• femeie: (RaVL + SV3) + [0.0387 × (varsta − 50)] + [0.212 × (BMI − 24.9)]

Indici de voltaj:

1.RaVL = 15 mm (>11 mm);

2. RI + SIII = 31 mm(>25 mm).

Indici negativi

1. Cornell 21 mm (>28 mm)

2. Sokolow (SI + RV5) =29 mm (>35 mm).

barbat 52 ani cu HVS severa, la un 1an dupa protezare valvulara aortica pentru insuficienta aortica

femeie de 69 ani cu HVS, la 2 luni dupa protezare valvulara

indici negativi:

RaVL= 9 mm;

RV1 + SIII= 19 mm.

indici pozitivi : Sokolow 41 mm; Cornell 30 mm (20 mm ).

Criterii ECG de HVS

Scor Romhilt-Estes:Unda S sau R in derivatii mb. 20 mm 3pSV1/V2 30 mm 3pRV5/V6 30 mm 3pAnomalii ST-T (fara trat. digitalic) 3pAnomalii ST-T (in prez. digitalei) 1pDeviere axiala stanga 1pDefl. intrinsecoida in V5/V6 50 msec 1pComp. negativa a undei P in V1 > 4 msec 3p

HVS probabila = 4 puncte ; sigura ≥5 puncte

Hipertrofie ventriculara dreapta (HVD)

este detectata pe ECG doar daca peretele subtire al VD dezvolta hipertrofie pana la un grad care mai mult sau mai putin balanseaza masa VS; acest proces necesita timp ( luni, ani)

in HVD mai putin severa manifestarile ECG permit doar suspiciune moderata pentru prezenta modificarii

este mult mai rara decat HVS si se intalneste in forma extensiva in boli congenitale cardiace severe .

HVD

3 patternuri 1. fara tulburari de conducere intraventriculare drepte2. cu BRD incomplet3. cu BRD complet

Deviatia axiala frontala QRS >=90 este adesea prezenta

Subdenivelari de ST si T inversat in V1-V2/V3 favorizeaza diagnosticul in conditiile 1 si 2 dar nu in 3

HVD

ECG (viteza 50 mm/s): axa frontala QRS +120 unda R inalta (15 mm), subdenivelare ST T negativa in V1 R>S in V2-V4

barbat de 19 ani cu stenoza valvulara pulmonara severa( gradient 90 mmHg)

HVD fara tulburare de conducere intraventriculara dreapta

ECG o singura deflexiune unica pozitiva a QRS in V1, R pur

aceasta conditie apare in - stenoza valvulara pulmonara severa (formele moderate se pot asocia cu BRD incomplet)

- HVD severa in boli congenitale cardiace cu sindrom Eisenmenger

- cu un R de amplitudine mica in V1 in unele cazuri de stenoza mitrala si cord pulmonar sever

in general se asociaza cu deviatia axei QRS >120

HVD

baietel de 2 ani cu Tetralogie Fallot neoperat : - devierea axei QRS la dreapta; R>S in V1

HVD cu BRD incomplet (durata QRS normala)

complex rSr’ in V1 cu r’ < r ;este rar asociat cu HVD

apare mai obisnuit la tineri sanatosi

daca r’> r , HVD e prezent in circa 40 % din cazuri

HVD

femeie de 51 ani cu cord normal ECG:BRD incomplet cu r’<r ca varianta a normalului

femeie de 49 ani cu DSA tip ostium secundum, sunt stanga – dreapta >60%; presiunea in artera pulmonara normalaECG: AQRS +105° BRD incomplet cu r’>r, T negativ pana la V5

HVD cu BRD

aspect rSR’ in V1

R’ > 12mm

axa QRS +80 - +120

T negativ V1

HVD cu BRD

Hipertrofie biventriculara

SV1 + RV5(or V6) >35 mm (indice Sokolov pozitiv)combinat cu deviere ax frontal QRS la dreapta (ÅQRSF ≥+90°).

SV6 ≥7 mm (fara BRD)

probabil cel mai bun semn este combinatia de pattern de HVD tipic cu dilatare de AS (durata p >=120 ms)

a. S/R ≥1 in V5/V6 +dilatare de AS

b. SV6 ≥7 mm + dilatare AS

c. ÅQRSF >+90° + dilatare de AS(in prezenta de BRD)

Supradenivelare segment ST

Infarctul acut de miocard reprezinta cea mai importnta forma clinica de supradenivelare ST, adesea ≥ 3 mm

alte conditii – angina Prinzmetal

-repolarizare precoce

- sindrom Brugada

- pericardita acuta

ST subdenivelat

cea mai importanta subdenivelare apare in timpul testului de efort ( V4-V6) ca marker de ischemie

subdenivelarea ST in repaus este relativ rara in ischemia pura

Unda T patologica~T negativ~

O unda T negativa in DI este de obicei patologica

in derivatiile precordiale unda T negativa apare doar in V1 in cordul normal. Ca o exceptie unda T ocazional negativa poate fi prezenta in V2 si V3 la barbati sanatosi pana la 25 ani si la femei sanatoase pana la 35 ani

in prezenta unei unde T negative in V2/V3 trebuie investigata o anomalie a VD (DSA, embolie pulmonara, VD aritmogen)

Unda T negativa

barbat de 70 ani cu boala coronariana si emfizem pulmonar ECG:unde T negative simetrice V2-V6

femeie de 52 ani cu hipertensiune si boala valvulara aortica combinata; artere coronare normale ECG: R inalt in V4-V6; subdenivelare ST si T negativ asimetric in DI, DII, aVL, aVF si V4

Unda T negativa

Undele T negative date de ischemie sunt numite primare, sunt in general simetrice

Undele T negative asociate cu HVS se numesc secundare si sunt in general asimetrice

Unda T patologica~T pozitiv~

sunt rar patologice

undele T anormal de inalte si simetrice sunt vazute in hiperpotasemia moderata

aceeasi morfologie poate fi observata si in stadiile precoce ale infarctului acut de miocard cu durata de cateva minute

Atelier ECG 1

Documents

Transcript of Atelier ECG 1