ECG FINAL2009

WPW – SINDROM DE PREEXCITATIE VENTRICULARA

• Activarea prematura a unei portiuni sau a intregului miocard V inainte si independent de excitatia fiziologica

• Mecanisme:1. Cale de conducere preferentiala, scurtcircuiteaza caile normale

(NAV, His) Fasc Palladino-Kent – conexiune atriu-ventricul perete lat

drept, perete post sau perete lateral stg – scurtcircuit sistem de conducere nodo-hisian; genereaza WPW tip A, B, C

Fasc Mahaim – conexiune fasc His – miocard de lucru, rar conexiune pornita din rr dr sau stg; genereaza sd Mahaim

Fasc James – conexiune NSA – port inferioara NAV 2. Existenta unei stari de hiperexcitabilitate a unui teritoriu

restrans miocard dr sau stg in care activarea este declansata mecanic de distensia parietala in timpul umplerii V

• Activare prematura prin fascicule accesorii zone mici miocard ventricular

• Cai accesoriii:▫ FASC KENT▫ FIBRE JAMES▫ FIBRE MAHAIM

Electrofiziologia WPW

Consecinte cai preferentiale:1. Activare ventriculara pe doua cai: cale accesorie mai rapida,

cale NAV cu intarziere fiziologica2. Activare V usor asincron, in doi timpi: preexcitatie si excitatie V3. Excitatia V este disputata intre stimulul condus de caile

accesorii si stimulul sosit pe cale NAV – fuzioneaza cele doua fronturi de activare

4. Repolarizarea V este secundar modificata, primul repolarizat fiind teritoriul miocardic de preexcitatie

Consecinte EKG: Scurtare interval PQ prin scurtcircuitare NAV Modificare morfologie QRS – unda delta Modificari axiale si de configuratie QRS in precordiale ca

urmare a modificarii sensului depolarizarii V – hiperdeviatie, raport R/S modificat

Modificari seundare de faza terminala

Wolff-Parkinson-WhiteWolff-Parkinson-White• Interval PR scurt• QRS largit• Unde delta

SD WPW tip A• Determinat de fasc Kent situat pe fata posterioara a cordului,

conexiune directa AS-VS• Primul activat – VS• 2 momente vectoriale:

1. Preexcitatia VS: activare anticipata miocard VS posterobazal

Fasc Kent

EKG:

• scurtare interval PQ

• unda delta – in plan orizontal: vectori preexcitatie cu polul pozitiv catre peretele anterior al toracelui, in evantai, postero-anterior unda pozitiva in toate precordialele

• in plan frontal vectorii pot fi:

• in jos si usor la dreapta – unda negativa in DI si + in DII, DIII (cand fasc Kent este mai aproape de peretele lat stg)

• in jos si usor la stg – unda + in DI, DII,DIII (cand fasc Kent e mai aproape de septul interV)

2. Depolarizarea V – unda de excitatie de la nivel NAV ajunge la fasc His, rr sale, depolarizeaza restul miocardului V care nu a fost inca activat: sept, VD, o parte din VS(perete ant-lat, o mica parte din post)

Vectori net postero-anteriori si in evantai in plan orizontal cx QRS predominant pozitive in toate deriv precordiale (V1-V6)

In plan frontal – vector depolarizare V dependent de raportul intre VD si VS; axa QRS poate fi normala, verticalizata, chiar cu tendinta usoara de deviatie la dr

3. Repolarizarea – opozitie ST-T fata de unda , evidenta in precordialele dr

CRITERII DE DIAGNOSTIC:• Interval PQ scurtat• Prezenta undei delta in toate cele 12 derivatii• Durata cx QRS creste in functie de durata undei delta• TADI alungit atat in V1-V2 cat si in V5-V6• Raport R/S>1 in V1-V2 si se mentine asa pana in V5-V6• Axa QRS normala sau usor deviata la dr• Modificari sec faza terminala in V1-V2

Fasc Kent pe fata laterala cord drept – conexiune AD-VD

CRITERII DE DIAGNOSTIC:1. Interval PR scurt2. Unda delta in toate cele 12 derivatii3. Durata QRS crescuta4. TADI nedeterminabil in V1-V2 (delta -

s) si alungit in V5-V65. Raporturi R/S normale6. Axa QRS hiperdeviata la stg7. Modificari de faza terminala in V5-V6,

D1-aVL

WPW tip B

• Unda delta negativa in V1-V2, pozitiva in V3-V6

• Unda delta pozitiva in DI si negativa in DIII si aVF

• cx + delta-R in DI, aVL, V5-V6

• cx – delta-s in V1-V2, DIII, aVF

Momente vectoriale:

1. Fascicul Kent -depolarizare mica zona perete liber VD – genereaza unda delta

2. Depolarizare VD – vector dr-stg, usor posterior, amplu (necontrabalansat de depolarizare VD care s-a depolarizat deja) axa QRS deviata la stg

3. Repolarizarea V: modificari sec de faza terminala DI, aVL, V5-V6 (subdenivelare ST, T negativ)

WPW tip CFasc Kent fata laterala stg AS-VSCRITERII DE DIAGNOSTIC:1. Interval PQ<0,12 sec2. Unda delta in toate cele 12 derivatii3. Durata QRS>0,12 sec4. TADI >0,35 sec in V1-V2 si

nedeterminabil in V5-V65. Inversare completa modele

epicardice6. Axa QRS hiperdeviata la dr +120

+1507. Modificari secundare de faza

terminala in V1-V2Momente vectoriale:

1. Depolarizare VS pe cale fasc Kent – vector stg-dr, craniocaudal,postero-anterior interval PQ scurt, unda delta (+) in V1-V4, DIII, aVF, (-) in V5-V6, DI, aVL

2. Depolarizare V pe cale NAV – sept, perete VD si o mica parte din VS vector spre dr si anterior cx delta-R pozitive in V1-V4, DIII, aVF si delta–S, eminamente negative in V5-V6

3. Repolarizare V – ST subdenivelat, T negativ secundar in V1-V2, DIII, aVF

Diagnostic diferential WPWWPW Modificare EKG Dg diferential

Tip A • R/S>1 in V1-V2• TADI crescut in V1-V2• Modif sec de faza terminala in V1-V2

• unda delta negativa in DI

HVD, BRD

IM antero lateral

Tip B • Moderat hipervoltaj stg V5-V6• Modificari secundare de faza terminala in V5-V6

• Unda delta negativa in DIII, aVF• Deviatie axiala stg

HVS, mai ales HVS + BIRS

IM postero inferiorHBAS

Tip C • R/S>1 in V1-V2, <1 in V5-V6• Axa QRS hiperdeviata la dr• TADI moderat crescut in V1-V2• Modif sec faza terminala V1-V2

• Unda delta negativa in DI, aVL, V5-V6

HVD

IM antero lateral

A

BC

Sd PEV prin fibre MAHAIM

• Legatura intre portiunea inferioara a jonctiunii subnodale (fasc His si rr sale) si o zona apropiata a miocardului V de lucru

• Unda de lucru de la atrii traverseaza NAV dupa care ajunge mai repede la o portiune de miocard

• EKG:▫ PQ normal▫ Cx QRS si faza terminala similar WPW tip A

Sd LGL• Fasc James inserate in portiune initiala a fasc His – by-pass

NAV• EKG:

▫ PQ scurt▫ Cx QRS si faza terminala de aspect normal

Sd WPW complet• PQ scurtat <0,12 sec• QRS deosebit de largi, >0,14 sec• unda delta net vizibila la inceput QRS, orientata spre stg, net + in DI,

aVL, V3-V6, negativa in DIII, V1,2• Ax QRS de regula la stg, ingrosare cx QRS la mijlocul cx similar BRS• ST-T deviere secundara• Cazuri rare in practica, diferentierea de BRS pe seama duratei

ingrosarii QRS, < decat in BRS

Sd WPW + BRD/BRS• F rar• WPW modifica inceputul complexului• BR modifica finalul complexului• PR scurt• QRS largit * cx deltaRR’ in V1, 2 * cx f larg, delta• Unda delta * S larg in DI, aVL, V5,6 * aspect tipic BRS in

rest

• PR scurt• Unda Delta • unda R ampla in V1• Cx negativ in aVL – fascicul lateral stg

Dg dif:IMA posteriorHVD WPW cu fasc posterior

DIGITALA• efect digitalic – interpretat in contextul administrarii

medicamentului si al coexistentei modificarilor ECG• Actioneaza direct asupra fibrei miocardice inhiband pompa

ionica astfel incat fibra pierde K si se incarca cu Ca – favorizeaza cuplajul excitatie-contractie = efect inotrop pozitiv

• Creste tonus vagal – bradicardie, alungire PQ• Doze toxice – leziuni ischemice• Criterii de diagnostic:

▫ IMAGINE DIRECTA: subdenivelare ST cu 2-5 mm, concav in sus, forma de “albie”

▫ Continuare lenta cu unda T, T aplatizat, pozitiv, amplitudine mult scazuta; poate deveni negativ, similar cu T ischemic dar QT este scurt spre deosebire de ischemie undet QT este alungit

▫ Unda U pozitiva, amplitudine mare, pana la 3-5 mm, vizibila in V 3,4, uneori fuzionat cu unda T dand aspect de T amplu

▫ Interval QT scurtat, leziunile miocardice asociate contracareaza scurtarea acestuia

•IMAGINE INDIRECTA• ST supradenivelat, T si U negative in D3, aVF, V1,2

• imagine a directa cel mai bine vazuta In precordiale, V3,4 obisnuit, V5,6 in cav de HVS, V1,2 in caz de HVD•ALTE MODIFICARI – PQ alungit

•Bradicardie sinusala•FiA – rarire AV•BAV gr II tip Mobitz I sau II•Extrasistole foarte frecvent, mai ales ventriculare•Tahicardii V, flutter sau FiV in intoxicatie•Caracteristic digitalei: tahicardie V bidirectionala = alternanta a doua tipuri de cx QRS; tahicrdie atriala cu bloc AV 2:1, 4:1

hipokaliemia• Insuficienta renala, abuz de diuretice, pierderi digestive• CRITERII DE DIAGNOSTIC:

▫ ST subdenivelat concav usor ascendent si oblic spre linia zero

▫ T aplatizat▫ Unda U ampla > 1 mm, 2-3 mm▫ QT usor scurtat real, pare alungit pe traseu ECG

datorita aspectului QTU fuzionat (T aplatizat micut fuzionat cu U amplu)

▫ Modificari paralele cu gradul scaderii K▫ Tulburari de ritm: TPSV cu bloc AV, disociatie AV, BAV

gr I sau II, extrasistole A si V, tahicardii V, FiV

▫ DG DIF: efect digitalic , insuficienta coronariana

hiperkaliemia• CRITERII DE DIAGNOSTIC:

▫ Unda T inalta, ascutita, cu baza ingusta, “in forma de cort”,

▫ Aspect de leziune acuta cu supradenivelare ST similar IM la valori mari K

▫ K>6,5 mEq/L – QRS largit difuz, , poate aparea aspect BRD sau BRS

▫ QT normal sau scurtat▫ P aplatizat, P invizibil la K>8▫ Tulburari de ritm in forme severe: BAV, tahicardii V, FiV

• DG DIF : T vegetative, insuficienta cronariana acuta

hipercalcemia• CRITERII DE DIAGNOSTIC

▫ Scurtare QT▫ Creste unda U▫ Rar creste PQ, apare BAV▫ T si P nemodificate semnificativ, exceptand asocierea altor

diselectrolitemii

▫ Alungire QT – cele mai exprimate alungiri, principala modificare

▫ Unda T de durata si aspect normale

hipocalcemia

K=6,3

K=2,3

Cordul pulmonar acutCordul pulmonar acut

• Tulburari cardiace si circulatorii acute si supraacute secundar instalarii bruste a unei hipertensiuni pulmonare

• Cauze: trombembolism pulmonar, emboli din cordul drept (insuficienta cardiaca, fibrilatie atriala, endocardite, infarc miocardic, etc), trambarterite pulmonare, rar embolii gazoase (traumatisme)

• Modificari ECG: precoce, fugace (dispar in ore-zile), aspect indiferent pana la aspecte extreme

• Criterii majore de diagnostic:▫ Rotatie orara, RS1-QR3 (rotatie anatomica VD marit acut)▫ Modificari ST-T de tip ischemo-leziune acuta a VD:

ST supradenivelat, T negativ, in D3 ST subdenivelat, T pozitiv in D1, aVL ST supradenivelat, T negativ sau doar T negativ in V1

▫ Tulburari de conducere VD tip brd, mai rar BRD

• Alte modificari▫ Tendinta de micsorare complexe▫ Ax electric deviat la stg in primele ore datorita orizontalizarii

cordului, ulteriora deviatie la dreapta (dupa cateva ore sau 1-2 zile)

▫ R>5 mm sau R/S>1 in V1▫ Uneori complexe QR in V1 ca in IM anteroapical, dar cu unda

R schitata in V2,3▫ Unda P normala sau de aspect pulmonar▫ Uneori subdenivelari difuze de insuficienta coronariana

• Brd incomplet sau complet si supradenivelare ST si T pozitiv in V1

• S-D1, aVL adanc >1,5 mm• Rotatie orara• Q in DIII, aVF dar nu in DII (!)• Deviatie axiala dreapta > +90QRS hipovoltat <5

mm in derivatiile membrelor

• S1Q3T3

Dg diferential CPADg diferential CPA

• IM posteroinferior (imagine directa si in DII si aVF)

• IM anteroseptal (unda Q doar in V1 in CPA)• Cord pulmonar cronic (semne mai evidente

de SVD si P pulmonar in CPC)

CPCCPC

• P pulmonar > 2,5 mm, AP la 70-80 grade• QRS amplitudine scazuta<5 mm in derivatiile

membrelor, axa totdeauna la dreapta• R/S<1 in V5-6• Complexe QS in V1-2-3 – pseudo-infarct

Pericardita acutaPericardita acuta• Modificari de tip leziune acuta subepicardica difuza =

supradenivelare in toate derivatiile, exceptand aVR si V1 unde gasim subdenivelare

• Segment PR subdenivelat• T pozitiv amplu in primele zile, aplatizat sau negativ

ulterior• Complexe QRS microvoltate

• Figure 1 The Venn diagram depicts the universe of patients with LBBB evaluated in the emergency department and the relationships between LBBB and AMI. Categories/subsets emphasize the wide range of possibilities that exist. The Venn diagram is discussed in the text.

• The LBBB with new ST displacement subset emphasizes there may be ECG changes helpful in diagnosing AMI. The scoring system of Sgarbossa is one approach. ST-segment elevation >1 mm and concordant with QRS complex, 5 points; ST-segment depression >1 mm in lead V1, V2, and V3, 3 points; ST-segment elevation >5 mm and discordant with QRS complex, 2 points; an ECG score of 3 is used to diagnose AMI; 2 is suspicious for AMI.

Cauze comune de unda R inalta in V1

• WPW• BRD• HVD• Semne indirecte infarct posterior• Variante de normal – durata normala QRS, excludem cele

de mai sus; posibil la tineri