EXPLORARI IN CARDIOLOGIE

ELECTROCARDIOGRAMA NORMALA

ELECTROCARDIOGRAMA de suprafata

Definitie: inregistrarea la suprafata corpului a curentilor electrici generati la nivelul cordului

• suma vectoriala curenti• reproductibilitate• universala• aparatura + interpretare

ECG standard, ECG repaus - ritm, ax electric, morfologie unde, intervale - poate orienta catre alte forme complexe de ECG sau catre alte investigatii

ECG cu inregistrare de durata (Holter, 24 ore) - ambulator - tulburari de ritm la bv. suspectati - modificari ischemice

Explorare electrofiziologica- mapping endocavitar mod depolarizare

inducere aritmii

Proba de efort ECG - ECG in timp ce pacientul face un efort dozat si imediat dupa (recovery) - modificare ritm cardiac - tulburari de ritm - modificari de segmente si unde

- D 1 - MS dr. MS stg.- D 2 - MS dr. MI stg.- D 3 - MS stg. MI stg.

- aVR - MS dr.- aVL - MS stg.- aVF - MI stg.

Tipuri de derivatii in ECG de suprafata

- V1 –sp.4 parasternal. dr.- V2 – sp.4 parasternal stg.- V3 – ½ distanta V2 – V4- V4 – sp.5 pe LMC stg.- V5 – oriz. prin V4 LAA stg.- V6 – oriz. prin V4 LAM stg.- V7 – oriz. prin V4 LAP stg.- V8 – oriz. prin V4 vf. scapula- V9 – oriz. prin V4 paravert. stg.- V3R - - V4R - simetrice V3,V4,V5- V5R - R, S, q = 0

Derivatiiunipolare

Dreivatiibipolare

Derivatii precordiale unipolare

right left

Pozitionare electrozi periferici

Pozitionare electrozi precordiali

Interpretare ECG

1. ritm cardiac2. frecventa cardiaca3. ax electric4. analiza unda P5. analiza interval P-R / P-Q6. analiza interval si complex QRS7. analiza segment S-T8. analiza unda T9. analiza unda U10.durata interval Q-T

• viteza hartie = 25 mm/s uzual • orizontal 1mm = 0.04s, 5mm = 0.2s • vertical 1cm = 1mV

Date tehnice

Ritm cardiac

ritm regulat / neregulatregulat ritm sinusal / jonctional / idioventricular

- se cauta unda P in deriv. D1, D2, V1neregulat exista / nu periodicitate → diverse tipuri de bloc

Fibrilatie atriala Bradicardie sinusala

-1500/dist R-R (medie pe 10 cpx)

-300/150/100/75/60/50/43/37/33/30

-nr. cicluri card. intre 2 puncte considerate ca interval cunoscut de timp

aplicabil cand complexele cad pe liniile groase

Frecventa cardiaca

Ax electric

- se det. in planul derivatiilor membrelor (plan frontal)- reprez. axa complexului QRS- se det. avand la dispoz. minim 2 derivatii, util 6 derivatii- triunghi Einthoven sistem hexaaxialmet. vizuala - impulsul electric se inscrie max. in deriv. paralela cu el si min. in deriv perpendiculara pe el(sau echidifazic)met. bisectoarei - determ. cu exactitate a ax. compar 2 deriv. adiacente din cadran. in care se afla ax.- ax 0 +90 grade = ax normal- ax +90 +180 grade = ax deviat la dreapta- ax 0 -90 grade = ax deviat la stanga- cpx. izoelectrice in toate deriv. ax el. nedet. in plan frontal

D1, 0 grade

aVF, +90D2, +60D3, +120

aVL, -30aVR, -150

-180 grade

Sistem hexaaxial

Analiza unda P

- prima unda de pe ECG- 1 ½-depol. AD, 2 ½-depol. AS - normal pozitiva D1, D2, V4-6, aVF

negativa aVR variabil D3, aVL- amplitudine max. 2-3 mm- durata = 0.08 – 0.12 sec- forma rotunda, fara varfuri- repolarizarea atriala = T p

- QRS se suprapune peste T p

Analiza interval P-R / P-Q

• timp scurs de la inceput P la inceput Q / R• durata normala 0.12-0.20 sec. variaza cu frecv. card. scade la ritmuri rapide, prin suprimarea tonus parasimpatic la efort• patologic

P-R la tahicardizare tulburare de conducere atrii in ritm de pacemaker digitala

P-R > 0.20 sec. = BAV P-R < 0.12 sec. • + unda QRS larg = sdr. WPW

• + QRS ingust = sdr. de P-R scurt sdr. LGL

tahiaritmii

Analiza QRS- depolarizarea intrgii mase ventriculare- 1 deflexiune negativa = unda Q- 1 deflexiune pozitiva = unda R- deflexiune negativa aparuta dupa deflexiune pozitiva = unda S- excursii consecutive pozitive = R’, R”- excursii consecvente negative = S’, S”- QRS format dintr-o unda negativa mare = QS- aspectele q, Q, r, R, s, S – depind de amplitudinea undei- interpretarea QRS: • durata • amplitudine (voltaj)

• prezenta Q • axa elctrica in plan frontal • zona de tranzitie in deriv. precordiale • deflexiune intrinsecoida • aspectul general al undelor

• durata QRS: - 0.05 - 0.10 sec. in deriv.membrelor - 0.11 – 0.12 sec. HV, Bl. minor de ram

- > 0.12sec. Bl. intraventr, Bl. major de ram• voltaj QRS • minim – deflexiunii – si +

> 5 mm in D1-D3, V1, V6 > 7 mm in V2, V5

> 9 mm in V3, V4 anormal: BCI difuza, IC, lichid pericardic,

mixedem, amiloidoza • maxim – greu de stabilit - 20 – 30 mm D2

- 25 – 30 mm precord. anormal criterii de hipertrofie

• fact. de influentare: pozitie + contact electrozi, marime torace, emfizem,etc.

• unda Q - q < 2 mm in D1, aVL, aVF, V5, V6 = normal derivatii inferioare inspir = elimina q pozitional- Q in aVR <1/4 R = unda R din alte deriv. - normal - durata maxima de 0.03 sec.- Q patologic >1/4 R in deriv. respect.

> 0.04 sec. absenta unda in WPW = q

BRS major D2,D3,aVF,V1-V3 = Q cord pulmonar cronic emfizem

q V1 – V4• axa electrica in plan frontal• zona de tranzitie – rotatii in plan transversal

- normal QRS echidifazic in V2 – V3- rotatie orara – aspect QRS dr. in V3, V4- rotatie antiorara – aspect QRS stg. in V2, V3

Rotatie antiorara

Rotatie orara

• deflexiune intrinsecoida (TADI)- timpul scurs de la debut. depolar. ventric.

maximul undei exciatie epicardica prin electrodul explorator cel mai apropiat

- V1-V2 < 0.035 sec., V5-V6 < 0.045 sec.- V1-V2 – HVD, BRD, WPW- V5-V6 – HVS, BRS, WPW

• aspect morfologic al QRSV1-V2 – R/S < 1, de fapt rSV3-V4 – R/S = 1V5-V6 – R/S > 1, de fapt Rs

• semnificatie unde componente QRSQ – depolariozare septalaR, S – depolarizare masa ventriculara

Analiza segment ST

- punct de emergnta din QRS = punct J- 2 elemente se urmaresc: • translatarea fata de linia izoelectrica

• forma- linia izoelectrica este considerata segmentul TP- supradenivelari permise: 1 mm D1-D3, 2 mm V1-V2

indiv. afroamericani, tineri, sanatosi patologic: leziune subepicardica

- subdenivelari permise: 0,5 mm patologic: leziune subendocardica, modif. sec.

HVS, HVD, BRS, BRD, WPW-forma: linie curbata usor catre panta undei T

patologic: - linie perfect orizontala – suspic. ischemie mioc. - translatare franca – ischemie

!!! supradenivelaretranzitorie - postcardioversie

Analiza unda T- expresia ECG a repolarizarii ventriculare- acelasi sens cu QRS, ax electric cu 30 – 60 grade mai la stg. pozitiv - D1,D2,V3,V6 // neg. aVR // var. aVL,aVF,V1,V2 negativ - 30% in V1, 5% in V2- amplitudine aprox. 1/3 R, < 5 mm D1 < 10 mm precordiale patologic: ischemie epicardica, supraincarc.V, Hk+,

AVC, psihotici BCI difuza, digitala, supraincarc. V, obezit. varianta normal ↑ indivizi Hvagotoni- forma – asimetrica, cu panta ascend. mai lina, panta descend. abrupta, vf. rotunjit patologic: simetric, vf ascutit – ischemie miocardica, HK+

crestat – pericardita (uneori)

-

Analiza unda U

acelasi sens cu unda Tvizualizare optima V3evidentiere:- hK+, cu polaritate nemodif.

- ischemie, incarc. VS din HTA, IMi, IAo negat. - ECG de repaus, U neg. stenoza TC sau IVA

Analiza interval QT

masurat de la inceput QRS la sf. T durata totala a sistolei Vafectat de: influente autonome, catecolamine, momentul zilei, somn, sex, varstafrecventa cardiaca det. cea mai mare variabilitate formule de corectie = QTcrapid, QT < ½ interv. RR precedentmatematic, QTc = Qt real/ RR = formula Bazett

QTc = QTreal + 0,154(1 – RR) = formulaFramingham

QTc > 0.44 sec. → crescutQT lung - idiopatic / dobandit – predispune la fen. reintrare tahiaritmii SV maligne (torsada vf., TV), sincope, moarte subita

EXPLORARI IN CARDIOLOGIE

ELECTROCARDIOGRAMA in

DILATATII si HIPERTROFII

Supraincarcari atrialeECG = modif. ale undei P - depol.atrialeetiol.: solicitare volum : SMi, STri, insuf. fct. prin dil. cavit. congenit.- DSA, desch. anorm. VP in AD, VC / VAzig in AS solicitare de presiune: HTP sec. boli pulm. cr.

Supraincarcare AD (SAD)• CPcr., SP, DSA, Fallot, sdr. Ebstein, STri, ITri• modif. raport de masa intre atrii, modif. 1 moment de depol.A• ECG: modif. axa P = + 75 - +900 orientare dreapta

modif. morfologie P in V1, V2, D2, D3, aVF hipervoltaj >3mm

P pulmonar simetrica, ascutita, cu aspect de cort dilat. AD in V1-V2, cu deflex. poz. > 2mm

criterii QRS: qR in V1, fara IMA voltaj V1, x 3) V2

Supraincarcare AS (SAS)

• SMi, IMi, DSA, mixom AS• 2 parte a depol. A este modificata, cu amplitud. • ECG: modif. ax P cu deviere la stg.

modif. morfologie P in D1, aVL, V5, V6, indirect V1,V2durata PR > 0.11 sec.

P mitral durata P > 0.04 sec crosetata, asincronismului AD-AS > 0.02 sec.

P neg. in V1, V2

Supraincarcare AD + AS (SAD +SAS)• elemente sumate de la SAD, SAS in functie de predom. uneia• ECG: unda P durata >0.11 sec. hipervoltata > 3 mm, mai ales in deriv. mb.

hipervolatjul ambelor deflexiuni +,- V1, V2

SAS SAD

Supraincarcari ventriculare• reprezinta un mecanism adaptativ in prima faza, ca raspuns la suprasolicitarea volemica sau presionala, cu ingrosarea , alungirea sau hiperplazia fibrelor miocardice

Suprasolicitarea VS• suprasarcina de volum: IMi, IAo, PCA• suprasarcina de presiune: HTA, SAo valv./subvalv., CoAo, CMH• stari dismetabolice: BCI, miocardite, etc.• fen. anatomice: - hipertrofie ventriculara = ingrosare perete

- dilatare cavitati - fortare VS = strain = HV / dilat. + tulb. metabol. si electrofiziol. modif. faza term.• fen ECG: durata QRS, TADI, amplit. QRS

rotatie antiorara prin dilat. VS, cu extindere model epicardic stg. catre deriv. dr. – R/S = 1 in V1, V2

modif. faza term. – ST, T

• electrofiziologie - asincronism ventricular, cu depol. intarziata a ventric. Htrof.- nu e modificata ordinea de depol. nici ordinea undelor- modif. faza term. sunt sec. perturb. depol. - imgini directe: D1,aVL,V5,V6 Hvoltaj +- imagini indirecte: V1,V2 Hvoltaj –

• criteriile de diagnostic a HVS includ informatii despre amplit. QRS, durata TADI, modif. ST,T• elemente de hipertrofie VS:

imag. directa - V5,V6 – R >2.5 mV (3.5) - aVL – R >1.3 mV - D1 – R >1.5 mV

imag. indirecta - V1,V2 – S >2 mVdurata TADI = 0.06 sec. V5, V6durata QRS = 0.12 – 0.13 sec. modif. faza term. S-T, T - D1, aVL,V5, V6

Indice Sokolow – Lyon: R (V5/V6) + S (V1/V2) >3.5 mV (4.5 mV la copil)

Indicele Cornell: R (aVL) + S (V3) > 2.8 mV (B), 2 mV (F)

Scorul Romhilt – Estes: 1) R sau S deriv. mb. > 2 mV S V1, V2, V3 > 2.5 mV 3 p.

R V4, V5, V6 > 2.5 mV 2) S-T in opoz. de faza cu QRS 3 p.

(fara digitala) S-T, T de tip “strain” 1 p.

(cu digitala) 3) deviere ax.stg > -15o 2 p. 4) duarata QRS > 0.09 sec. 1 p. 5) TADI V5, V6 > 0.04 sec. 1 p. 6) panta termina P > 0.04 sec. 3p.

Total 13 p.; HVS = 5 p. ; probabil = 4 p.

• evolutia suprasarcinii VS - incipient - tulb. repol. T hvoltat / subdeniv.oriz.ST cu T izoel. - avansat - majorit. criterii de dg. - “strain” = fortare - Hvoltaj QRS + tulb. faza term. subdeniv ST

T Hvoltat - masa ventriculara ecografic - ischemie mioc., tulb. cond. intramioc. - apare o data cu dilatarea + insuf. VS

- HVS + BRS incomplet = durata QRS 0.12-0.14 sec. TADI 0.08 sec. Hvoltaj excesiv QRS absenta q V5, V6, aVL, D1

- HVS + BRS major - e mascata Htrofia in deriv stg. - imag. indirecta - S > 2 mV in V1,V2

- HSV + BRD - mascheaza imag. indirecta - S mari in V1, V2 de asp. rSr’ / rSR’ - HVS + IM sechelar ant. / lat. – TADI

afectarea retea Purkinje

• asocierea la HVS a HAS este uzuala, inclusa in crit. dg.• ECG nu diferent. HVS concentr. de dilat. VS. marire de VS• ECG nu este de cele mai multe ori sufic. Pt. caract.marirea de VS• formule de expunere:

1) HVS = crit. dg. clare2) elem. de HVS = unele crit., dar nu majorit.3) posibil HVS = prea putine criterii, cu specificit.

HVS Strain

Suprasolicitarea de VD

• mecanism compensator, in final maladaptativ, de lunga durata, aparut ca urmare a solicitarilor de volum si de presiune impuse miocardului VD• etiologie: incarcare de volum - DSV, Fallot, PCA (sunt stg. – dr.)

incarcare de presiune – HTP esent., HTP sec.(emfizem, TBC, bronsiectazii bilat., fibroze pulm., SMi)• fiziopatol.- balanta vectoriala VD-VS se schimba pana la predom. VD, in cazuri extreme de HVD - inversarea asp. normal pe ECG:

R in V1, V2 + S in V5, V6 - rotatie orara, catre anterior a VD + rotatie posterioara

a vf. inimii - prin masa VD asincronism VD-VS

• consecinte ECG: - devierea ax. dreapta QRS - modif. modele epicard.

HVD moderat - hvoltaj QRS - nemodif. TADI - asincronism inversat = Hdeviatie dr.

= invers. modele epicard.

HVD concentric - Htrof. masa septala dr. – QS V5, V6, aVL, D1 - tulb. sec. faza term imag. dir. V1,V2, imag indir. V5, V6, D1, aVL

• difera asp. electrofiziol. intre HVD de orig. volemica (parietala) si cea presionala (rezistenta, concentrica)

• in HVD volemica se asoc. un grad de dilat. VD

HVD avansata

Criterii simplificate: 1) deviatie axiala > 900

2) R V1 > 7 mm 3) R V1 + S V5/V6 > 10 mm 4) R/S V1 >1 5) S/R V6 >1 6) TADI V1 > 0.035 sec. 7) aspect de BRD 8) ST – T strain D2, D3, aVF 9) P pulmonar / P congenital

10) Aspect S1S2S3 la copii• spre deoseb. de HVS, aici asp. complet de HVD este rar• HVD se pot insoti si de dilat. AD, cu asp. de SAD

in caz de SMi, cu apar. de P mitral asociat• dg. diferential: a) sdr. WPW unda

b) BRD masurare de TADI c) IMA postero-bazal si posterolatera

• strain: asociaza tulbur. independente celor strict de HVD

Supraincarcre de VS + VDCriteriile ECG: Criterii de voltaj pt HVS in precordiale + Hdeviatie ax spre dr. Criterii de voltaj pt HVS + R V1, V2 S putin adanc V1 + S mai adanc V2 SAS ca expresie a HVS + oricare din: S/R >1 V5,V6

S > 7 mm V5, V6 deviere ax. dr.

HVD Strain