PROTOCOL DE EXPLORAREELECTROCARDIOGRAFICĂ

PREVEDERI GENERALE

1. Pacientul va fi plasat în decubit dorsal, cu toracele şi membrele

descoperite, în stare de relaxare fizică şi psihică

2. Inregistrarea se va realiza la temperatura de confort (200C), evitându-se

temperaturile scăzute (determină contracţii musculare) sau temperaturile

ridicate (transpiraţiile determină modificări de conductibilitate), care pot

produce erori de înregistrare

3. Plasarea electrozilor se va face astfel :

- va fi precedată de degresarea cu alcool a tegumentelor

- în scopul măririi conductibilităţii electrice se va folosi o pastă specială

sau se poate prefera acoperirea electrozilor cu o bucată de material textil,

îmbibată în clorură sau bicarbonat de sodiu

- primii 4 electrozi vor fi plasaţi pe rădăcina membrelor (evitându-se

zonele osoase), ultimii 6 fiind plasaţi pe regiunea precordială, în

următoarele puncte de elecţie :

V1 - spatiul IV intercostal, parasternal drept

V2 - spatiul IV i.c., parasternal sting

V3 - la mijlocul distantei dintre V2 si V4

V4 - spatiul V i.c. sting, pe linia medioclaviculara (virful inimii)

V5 - spatiul V i.c. sting, pe linia axilara anterioara

V6 - spatiul V i.c. sting, pe linia axilara mijlocie

- se vor conecta apoi cablurile specifice, respectând strict codul

culorilorR,G,V,N (DI,DII,DIII) şi AR,AG,AV,AM,AN,AVi

(V1,V2,V3,V4,V5,V6), unde : A = alb; R = roşu; V = verde; N = negru;M =

maron; Vi = violet – Fig. 1 şi 2

1

Fig.1 – Variate tipuri de electrozi şi accesorii utilizate în

electrocardiografie

Fig. 2 – Plasarea electrozilor utilizând un electrocardiograf produs de

Cardio Control Inc.

2

4. Controlul standardizării :

- se va înregistra semnalul de etalonare (în vederea aprecierii amplitudinii

deflexiunilor), astfel încât la o diferenţă de potenţial de 1 mV excursia

peniţei să fie de 10 mm

- este obligatorie verificarea acestui aspect înaintea fiecărei înregistrări

5. Artefactele sunt reprezentate de deformări ale traseului electric, ce au drept

cauze :

- “paraziţii” produşi de curentul alternativ (oscilaţii regulate cu de 50 Hz,

care dau traseului ECG un aspect “dinţat”. Acest aspect ECG poate fi

evitat prin :

a) conectarea corectă la pământ;

b) folosirea de electrozi de bună calitate (neoxidaţi);

c) prealabila degresare a tegumentelor şi obţinerea unei bune

aderenţe a electrozilor la tegumente;

d) îndepărtarea din vecinătate a aparatelor electrice în funcţiune;

e) evitarea încrucişării cablurilor conectate la pacient cu cele de la

reţea

- oscilaţii “dinţate”, neregulate ca frecvenţă şi amplitudine, datorate

contracţiilor musculare

- supra-sau subdenivelări ale liniei izoelectrice determinate de mişcările

pacientului sau ale cablurilor în cursul înregistrării traseului ECG

ETAPE DE ÎNREGISTRARE A ELECTROCARDIOGRAMEI

1. Se introduce în aparat hârtie înregistratoare şi hârtie carbon;

2. Se asigură o împământare corespunzătoare;

3. Se conectează aparatul la reţeaua de curent alternativ, prin mufa

corespunzătoare şi se porneşte aparatul;

3

4. Se trece selectorul pe poziţia TEST;

5. Se cuplează filtrul de 30 Hz (când este cazul);

6. Se reglează poziţia liniei izoelectrice;

7. Se aplică etalonul de 1 mV (prin apăsare cadenţată), fixând nivelul de

amplificare astfel încât 1 mV să aibă corespondent un semnal de 10 mm;

8. Se conectează osciloscopul;

9. Se plasează electrozii şi se conectează pacientul la aparat prin intermediul

cablurilor specifice, respectând codul culorilor;

10.Se selectează modul de culegere a semnalelor pentru înregistrarea

combinaţiilor de derivaţii (unipolare şi bipolare);

11.Se vizualizează pe rând fiecare canal de înregistrare prin intermediul

osciloscopului;

12.Se declanşează înregistrarea, la viteza de derulare dorită, după o prealabilă

vizualizare a traseului;

13.La sfărşitul înregistrării se va opri derularea hârtiei, se va bloca etajul final şi

se va opri aparatul.

ANALIZA ELECTROCARDIOGRAMEI

Pentru o analiză corectă a traseului ECG se vor respecta o serie de reguli

generale grupate în 6 etape :

1. Verificarea tehnicii de înregistrare :

- se verifică plasarea corectă a electrozilor, precum şi conectarea cablurilor,

cu respectarea strictă a codului culorilor

- se verifică amputarea undelor ample de către limitele culoarelor de

înregistrare

- se va verifica amplitudinea semnalului de etalonare (1mV=1cm) pe toate

cele 6 canale de înregistrare

- se verifică prezenţa artefactelor pe traseu

4

2.Poziţionarea corectă a electrocardiogramei se va face după

următoarele criterii :

- de obicei, înaintea înregistrării propriu-zise a traseului ECG se notează

numele şi vîrsta pacientului, data şi ora înregistrării, ceea ce indică

implicit şi “poziţia” ECG

- dacă aceste notaţii lipsesc, se va ţine seama de poziţia semnalului etalon,

care este întotdeauna pozitiv şi plasat la extremitatea din stînga a

traseului

- dacă şi acesta lipseşte, se va ţine seama de relaţiile dintre undele P şi T

faţă de complexul QRS :

QRS este un complex amplu şi polifazic

P este o undă mică (sub 2 mm) situată înaintea QRS (la

stînga)

T este o undă mai amplă şi mai largă decât P, situată după

QRS (la dreapta)

3. Aprecierea ritmului de bază al inimii

Ritmul normal sinusal al inimii se recunoaşte prin următoarele

criterii :

3.a. prezenţa undei P în toate derivaţiile înregistrate

3.b.undele P au durata, amplitudinea şi orientarea vectorială

normală, fiind constante ca formă în toate derviaţiile

3.c. undele P sunt situate înaintea complexului QRS

3.d. Intervalul P-Q (delimitat între începutul undei P şi apariţia

undei Q) este constant în toate derivaţiile şi are durata între 0,12

sec.-0,21 sec.

4. Calcularea frecvenţei cardiace

4.1. Metoda directă cu rigla de calcul

Riglele au un principiu comun de utilizare :

5

- se fixează un reper de pe grilă în dreptul unui reper ales de pe traseul

citit : vîrful unei unde (P,R) sau începutul unei unde (P,etc.)

- frecvenţa cardiacă se citeşte după 2,3 sau 4 complexe în dreptul unui

reper de acelaşi tip cu cel fixat anterior (riglele sunt calculate pentru 2,3

sau 4 cicluri cardiace)

- există rigle de calcul pentru viteza de derularea a hârtiei de 25 mm/s sau

50 mm/s. Dacă rigla a fost concepută pentru viteza de 25 mm/s, iar

traseul a fost înregistrat cu viteza de 50 mm/s, se va înmulţi cu 2 valoarea

citită pe riglă. Dacă rigla a fost concepută pentru viteza de 50 mm/s, iar

traseul ECG s-a înregistrat cu viteza de 25 mm/s, se va împărţi la 2

valoarea citită

4.2. Metoda directă (exactă)

- Se ţine cont de faptul că semnalul ECG este un semnal periodic, deci =

1/T

- Se apreciază în mm distanţa R-R`

- Pentru a obţine frecvenţa cardiacă se va aplica regula de trei simplă –

Fig. 3 :

60 (sec)FC = ------------------------------, factorul de conversie fiind 0,04 la

R-R` (mm) x 0,04 (sec) v=25 mm/s şi 0,02 la v=50 mm/s

R-R`

Fig. 3 – Calcularea frecvenţei cardiace

6

4.3. Metoda indirectă

Se apreciază numărul de intervale de 0,20 sec. (marcate prin linii mai

groase pe traseu) cuprinse între două complexe QRS succesive – Fig. 4 :

- un interval frecvenţa este 300/min

- două intervale frecvenţa este 150/min

- trei intervale frecvenţa este 100/min

- patru intervale frecvenţa este 75/min

- cinci intervale frecvenţa este 60/min

- şase intervale frecvenţa este 50/min

- şapte intervale frecvenţa este 43/min

- opt intervale frecvenţa este 37/min

0,2 sec

Fig. 4 - Metoda indirectă de citire rapidă a frecvenţei cardiace

7

Observaţii

dacă ritmul cardiac este neregulat, se va face o medie pe cel puţin 5-6 cicluri

cardiace

se semnalează eventualele extrasistole şi dacă sunt numeroase se vor include

în calculul frecvenţei cardiace

dacă frecvenţele atriilor şi ventriculilor sunt diferite, se calculează fiecare în

parte şi se stabileşte apoi relaţia de succesiune dintre activitatea atrială şi cea

ventriculară

Interpretare

Normal : FC = 70-80 b/min

Tahicardia sinusală : FC > 100 b/min şi ritm sinusal

Bradicardia sinusală : FC < 100 b/min şi ritm sinusal

Aritmia sinusală respiratorie : FC creşte în inspir şi scade în expir

(aritmie fiziologică la copii şi tineri)

5. Calcularea axei electrice a inimii

Cel mai important vector cardiac este vectorul (axul electric) al

complexului QRS, deoarece reprezintă vectorul celei mai importante

mase musculare cardiace, iar modificările sale prezintă cele mai multe

semnificaţii.

În general, axul electric se suprapune axului anatomic, deci orice

modificare a poziţiei axului anatomic influenţează într-o anumită măsură

şi poziţia axului electric.

5.1. Metoda triunghiului echilateral – Fig.5

Triunghiul echilateral (Einthoven) are laturile reprezentate de către

cele 3 derivaţii standard (DI, DII şi DIII)

Triunghiul va fi înscris într-un cerc, care prezintă :

- în ½ inferioară valori pozitive (O +1800)

- în ½ superioară valori negative (O -1800)

8

Axa QRS se va aprecia în funcţie de amplitudinea şi sensul

deflexiunilor Q,R şi S, după cum urmează :

- se aleg două derivaţii de acelaşi tip numai din planul frontal (DI, DII ;

DI,DIII; DII,DIII)

- se măsoară amplitudinea undelor complexului QRS şi se apreciază suma

lor algebrică

- se vor înscrie cele două sume algebrice astfel obţinute pe porţiunile

corespunzătoare laturilor triunghiului, trasând doi vectori cu originea în

centrul şi vârful către extremităţile laturilor triunghiului

- se coboară perpendiculare din originea vectorilor (mijlocul laturilor

triunghiului), care se vor intersecta în centrul cercului (respectiv, centrul

triunghiului echilateral reprezentat de punctul O)

- se coboară perpendiculare şi din vârfurile vectorilor, care se vor intersecta

în punctul A

- se vor uni punctele O şi A, pentru a recompune vectorul OA din

proiecţiile sale pe cele două axe, vector a cărui prelungire va atinge cercul

într-un punct care va indica valoarea axului electric

- 900

- R L +

Q = 0 - -R = +2 1800 00

S = 0 DI +2 Q = 0 R = + 4 A DIIS = -1 +3 +F +

+ 900

Fig. 5 - Metoda triunghiului echilateral de apreciere a axei electrice

9

5.2. Metoda de ‘citire rapidă’ a axei electrice

Aprecierea axei electrice a inimii pe baza polarităţii complexului QRS în

derivaţiile DI şi aVF se poate face astfel :

QRS + în DI şi aVF ax electric între 00 şi + 900

QRS + în DI şi – în aVF ax electric între 00 şi - 900

QRS + în aVF şi – în DI ax electric între + 900 şi + 1800

QRS - în DI şi aVF ax electric între - 900 şi - 1800

5.3. Metoda de determinare a axei electrice a inimii prin

inspecţie – Fig. 6

Se realizează după următoarele reguli :

1. Derivaţia în care se înregistrează complexe de amplitudine maximă

indică faptul că axa este paralelă cu această derivaţie

2. Derivaţia în care se înregistrează complexe de amplitudine minimă

indică faptul că axa este perpendiculară pe această derivaţie

3. Înregistrarea unui complex de amplitudine crescută într-o anumită

derivaţie se consideră că reprezintă un maxim real numai dacă în

derivaţia opusă se înscrie un complex de amplitudine minimă

AXA QRS PROIECŢIA MAXIMĂ PROIECŢIA MINIMĂ (NULĂ)

00 AVF10

DI

+ 300 AVR DIII

+ 600 DII AVL

+ 900 aVF DI

Observaţie

Aceleaşi principii se pot aplica şi pentru aprecierea orientării axei

undei P sau undei T

Fig. 6 a – Orientare normală Fig. 6 b – Deviaţie axială Fig. 6 c – Deviaţie axială

a axei QRS dreaptă stângă

5. Analiza morfologică a ECG

Analiza morfologică a ECG se referă la trei tipuri de elemente

semiologice : undele, segmentele şi intervalele

Undele (sau deflexiunile) sunt porţiuni de traseu care se abat de la linia

izoelectrică în sus (pozitive) sau în jos (negative).

Undele ECG sunt : unda P (depolarizarea atrială), complexul de unde

QRS (depolarizarea ventriculară), unda T (repolarizarea ventriculară rapidă) şi

unda U (postpotenţialul ventricular).

La o undă se apreciază 4 aspecte : 11

* durata în sutimi de secundă,

* amplitudinea în zecimi de mV sau mm ,

* orientarea vectorială: unghiul vectorului mediu al undei în planul

frontal,

* forma - particularităţi de aspect care nu se pot exprima cifric : unde

subţiri sau groase, regulate sau neregulate, simetrice sau asimetrice, etc.).

Segmentele sunt porţiuni de traseu cuprinse între două unde succesive.

Principalele segmente ECG sunt: segmentul PQ (PR), dintre unda P şi

începutul complexului ventricular; segmentul ST, dintre sfîrşitul QRS şi

începutul undei T; segmentul TP, dintre sfîrşitul undei T şi începutul

următoarei unde P (acest segment reprezinta linia izoelectrică a traseului).

În mod normal, segmentele sunt situate pe linia izoelectrică. În condiţii

patologice segmentele pot fi decalate faţă de linia izoelectrică şi în acest caz li

se descrie:

* sensul denivelării

* amplitudinea decalării

*forma segmentului decalat (rectiliniu, convex, concav, oblic divergent

sau convergent spre linia de zero, etc.).

Intervalele reprezintă durata de timp dintre două repere de pe traseu.

Principalele intervale pe EKG sunt:

- intervalul PQ (dintre începutul undei P şi începutul complexului

ventricular şi care corespunde conducerii A-V),

- intervalul QT (dintre începutul QRS şi sfîrşitul undei T, corespunde

sistolei electrice ventriculare),

- intervalul TQ (de la sfîrşitul undei T la începutul complexului QRS

care corespunde diastolei electrice ventriculare)

- intervalele PP şi RR, dintre începutul (vîrful) a două unde P sau R

succesive, reprezintă durata revoluţiei cardiace.

12

La intervale se analizează exclusiv durata în sutimi de secundă.

Semiologia EKG - Fig. 7

Un traseu EKG este considerat normal daca toţi parametrii semiologici

sunt în limitele de valori normale cunoscute:

1. Ritmul cardiac - ritm sinusal (origine, frecvenţă)

2. Frecvenţa - în limite normale, corespunzătoare vîrstei şi unor condiţii

fiziologice (repaus / activitate, temperatura corporală, etc.): 60- 100/ min la

adult, pînă la 120/ min la copil.

3. Unda P normală:

- durata este mai mică de 0.10 sec;

- amplitudinea maximă în DS şi DUM este mai mică de 0.25 mV;

- orientarea axei P între + 150 şi + 750;

- forma rotunjită sau bifidă.

4. Intervalul PQ este normal dacă:

- este constant în toate derivaţiile şi revoluţiile cardiace înregistrate

- este cuprins între 0.12 - 0.21 sec (scade pe măsură ce frecvenţa cardiacă

creşte);

- segmentul PQ este izoelectric în toate derivaţiile

5. Complexul QRS este normal dacă:

- are durata sub 0.10 sec;

- amplitudinea maximă în DS şi DUM este între 0.6 şi 1.6 mV;

- orientarea vectorială între + 300 şi + 600 (poziţie intermediară), dar poate

merge pînă la limitele extreme la care se poate considera normală (dacă se

exclud alte anomalii) de -290 şi +1100;

- morfologic se observă în general complexe de forma qRs (în aVR şi D

III, complexe de forma rSr) şi este alcătuit dintr-o linie subţire, fără îngroşări

sau neregularităţi, care să apară în majoritatea derivaţiilor (mici despicături pot

apare dar numai la baza complexului şi în una sau două derivaţii)

13

În derivaţiile toracice QRS este normal dacă:

- R creşte progresiv de la V1 pînă la V5 (16 - 24 mm), apoi scade la V6

V1 V2 V3 V4 V5 V6

- S este maxim în V2 (16- 23 mm) şi scade progresiv spre stînga putând

să dispară în V6, iar Q apare la stînga lui V4

- deflexiunea intrinsecoidă (vîrful undei R) apare la mai puţin de 0.035

sec în V1 şi 0.045 sec. în V5 - V6 faţă de începutul QRS

-indicele de hipertrofie ventriculară: IHV = S maxim (în V1 sau V2) +

Rmaxim (V5 sau V6) este mai mic de 40 - 45 mm (după McPhie) –

6. Segmentul ST - T:

- este izoelectric în toate derivaţiile

- poate fi usor supradenivelat (pînă la 2 mm) în V1 - V3

7. Unda T este normală dacă:

- cel mai mare T din DUM şi DS este egal cu 1/3 din cel mai amplu R

( între 1/2 şi 1/4 )

- axa T între + 30 0 şi + 60 0

- în derivaţiile toracice este pozitivă cu maximul în V2 - V3 (uneori plat

sau usor negativ în V1)

- forma este asimetrică, cu panta descendentă mai abruptă, fără

neregularităţi sau incizuri

8. Unda U este normală - sub 1 mm amplitudine, vizibilă în V2 - V3.

14

Fig. 7 – Componentele electrocardiogramei normale

15