Mecanisme patogene in obezitate si sdm metabolic

Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?Prediabet=sdm metabolic=inflamatie + rezistenta la insulina=risc dublu de boala cardiovasculara=de obicei, prezent la subiectii cu circumferinta mare a taliei (obezitate mar)Criteriile pentru diagnosticul sdm metabolicAlte modificari metab asociate prediabetuluiSa recunoasca pe caz clinic pacientul cu sdm metabolicSe poate preveni evolutia prediabetului la diabet in peste 60% din cazuri, aplicand trat adecvat

Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?Mecanismele patogene care explica:relatiile obezitate-inflamatierelatiile obezitate-rezistenta la insulina

Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?Profilul lipidic consta in determinarea pe ser sau pe plasma a valorilor pentru: colesterolul total, HDL-c, Trigliceridelor, toate fasting ( a jeun)Formula Friedewald:LDL-c=Col t-HDL-c - TG/5 (toate exprimate in mg/dL); cand TG>400 mg/dL formula nu se mai aplicaVal apoA1~HDL, iar val apo B~LDL-cIndici de ateroscleroza:Col t/HDL-c>3,5, sau LDL/HDL>2,5 inseamna risc crescut de aterosclerozaapoB:apoA1=0,4 e bun, dar >1,4 e rau (aterosc severa)

Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?Medicatia hipolipemianta:1.Statine (inhibitori de HMGcoA reductaza), care LDL-c, TG2.Fibratii (activeaza LPLaza), care LDL-c si TG3.Chelatori de saruri biliareAcid nicotinic Lp(a)

Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?Tipul de dislipidemie din prediabet si diabet: HDL-c mic si TG mari dislipidemie foarte aterogena cu LDL mici si denseRezistenta la insulina (Matthews fomula for homeostatic model assessment- vezi wikipedia)=hiperinsulinemie cu normoglicemie sau hiperinsulinemie cu hiperglicemie=glucoza nu intra in tes insulinodep (muschi sk, tesut adipos ), gluconeogeneza hep nu este inhibata

Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?Sa calculeze riscul de boala CV (pe 10 ani) conform algoritmului Framingham (manual), conform ASCVD risk estimator (google)Sa calculeze riscul de moarte cardiovasc (in urmatorii 10 ani) conform algoritmului SCORE (slide)Ghidul vechi si ghidul nou (ACC/AHA din 2013)pentru tratamentul dislipidemiilor( sliduri)

Aspecte vechi si noi in patologieDieta deficitara=risc mare de infectiiExcesul caloric=sdm. metabolic/diabet zaharat

REPACK 2 - ar

Legatura sistemelor metabolice cu cele imune

Triggeri diferiti (hiperglicemia,TNFalfa) cai comune prin radicali liberi, efecte diferite

Boz

RELAIA OBEZITII CU INFLAMAIA I REZISTENA LA INSULIN

Sindromul metabolic= prediabet=INFLAMATIE + REZISTENTA LA INSULINA=asociat obezitatii

Infiltrarea cu macrofage a tesutului adipos la obezi este crescuta

Efectul excesului de substrate la obezi-stress oxidativ crescut

Substratele (acizii grasi si glucoza) aflate in exces determina si intretin inflamatia, in obezitate

GRASIMEA VISCERALA

OBEZITATEA ABDOMINALA vs. TESUTUL ADIPOS SUBCUTANATSe asociaza cu grasimea ectopicaHiperinsulinismul creste secretia de cortisol, accentuand aspectul cushingoidInfiltrarea cu macrofage are loc preferential in grasimea omentala Este mai usor mobilizabila (concentratia de acizi grasi liberi in sange e mare)

Circumferinta taliei-element important in sdm metabolicUn inch mai mult la circumferinta taliei determina modificari:10%TA (creste)HDL 18% (scade)TG 18% (creste) Risc Sdm metabolic 18% (creste)

Citokinele (IL6, IL1) aflate in exces determina si intretin rezistenta la insulina, in obezitate

Excesul de acizi cu lant lung (long chain acids-LCA) favorizeaza rezistenta la insulina

III. ALTE modificari metab in obezitate

1.Dislipidemia:HDL-C scazut asociat cu TG crescute= LDL mici, dense2. Ficat gras3. Stare protrombotica: cresc fibrinogenul, PAI1Homocisteinemie, hipouricemieDisfunctie erectilaAdiponectina cu valori scazute

Def. NCEP- ATP a sdm metabolic3 criterii din 5Circumferinta taliei:>102cm la B si >88 cm la FTG 150mg/dlHDL-C < 40 mg/dl la B si

DEF. IDF-sdm metabolicCircumferinta taliei: > 94cm B, >80 cm F >85 cm B, 90 cm FTG 150mg/dlHDL-C

Profil lipidic adultiTC

Efecte HDLTransporta colesterolul la organul de eliminare, ficat AntioxidanteAntiinflamatoareAnticoagulanteImbunatatesc functia endocrina

EFECTE HDL-C SCAZUTBoli cardiovascularePrediabet, diabet zaharatInfectiiCancere ( plaman, san, colon)

Factorii primari care influenteaza val HDL-colesteroluluiEtnia (HDL scazut la arabi, hispanici si crescut la japonezi si europeni)Sexul Femeile au HDL-C mai mareMutatiile (apo-A1)

Factorii secundari care influenteaza val HDL-colesteroluluiAlcoolul, sportul, estrogenii, fibratii cresc HDL-CFumatul, sedentarismul, androgenii, hipertrigliceridemia scad HDL-C

Dislipidemia si algoritmii de boala cardiovascularaImportanti:Colesterolul toatal sericHDL-c

Altgoritmul Framingham

Cand dam statine?

DEPINDE!!! De cati factori de risc are pacientul!Raport colesterol t/ HDL-c> 6

Cel mai bine, te orientezi dupa ghid vechi/nou

Ghid vechi pt prevenirea bolilor cardiovasculare si pt medicatia hipolipemiantaSe urmareste obtinerea unei tinte terapeutice pentru lipoproteine1.TINTA nr1 era LDL-c LOWER the BEST!Cat de joasa tb sa fie valoarea? Depinde de riscul calculat conform algoritmi (vezi urmatoarele sliduri)2. TINTA nr 2 era non HDL-c (cu 30 mg/dl peste LDL-c)

Adult Treatment Panel (III)(ATP III)-ghid vechiDerivat din algoritmul Framingham

Adult Treatment Panel (III)(ATP III)-ghid vechimbuntiri ulterioare (derivat din algoritmul Framingham)

Riscinta LDL-C (mg/dl)10%-20% (mai mult de 2 factori de risc)risc moderat crescutMai mic de 100Mai puin de 10% (mai mult de 2 factori de risc) risc moderatMai mic de 130

Ghid vechi-tinte terapeutice derivate folosind algoritmul SCOREDaca riscul SCORE este < 5%, dar col t este 190 mg/dl se recomanda stil de viata sanatos , iar tinta LDL-c este 115 mg/dlDaca riscul SCORE este 5% si col t 190 mg/dL se rec pt 3 luni stil de viata sanatos. Daca dupa 3 luni de dieta si sport, col t 190mg/dL sau LDL-c >115 mg/dl, dai statine. Daca riscul SCORE este inca 5%, dai statine pt a obtine tinta de 100 mg/dL pt LDL si de 175 mg/dL pt col total

Tratamentul cu statine-ghid nouBoala cardiovasculara aterosclerotica documentata Statina potenta mareLDL-C 190 mg/dL Statina potenta mare40-75 ani, cu DZ Statina potenta medienu boala cardiovasc, nu are LDL 190 mg/dL, nu DZ, dar risc de 7,5% de boala cardiovasc Statina potenta medie/mare

STATINA CU POTENTA MARE Doza zilnica scade LDLC cu 50% Rosuvastatin 20 mgAtorvastatin 40 mg

Pitavastatin 24 mg Simvastatin 10 mg Pravastatin 1020 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 2040 mg Pitavastatin 1 mg

STATINA CU POTENTA MEDIEDoza zilnica scade LDLC cu 30% -

STATINA CU POTENTA MICA

Doza zilnica scade LDLC cu

Caz clinic 1 Are sdm metabolic?Femeie n varsta de 46 ani, asimptomatic, nu face tratament medicamentos AHC de diabet zaharat tip2. Tatl i unchiul din partea tatlui au diabet zaharat tip 2 care este controlat prin diet i medicaie oral. Ultimul control medical a fost fcut n urm cu un an.Atunci, TA = 130/ 80mm Hg, IMC 27kg/mLipidograma n urm cu 2ani: colesterol, 195 mg/dL HDL-C=50 mg/dL-LDL-C=120 mg/dL-TG=120 mg/dL. La controlul prezent, TA este 125/80 mm Hg i IMC is 29 kg/m. Profilul lipidic actual: colesterol total=220 mg/dL; LDL-C=130 mg/dL; HDL-C= 50 mg/dL, iar trigliceridele=155 mg/dL. Glicemia a jeun este de 105 mg/dL, iar circumferina taliei este de 79 cm.

Dupa 6 luniNu urmeaza recomandarile mediculuiIa in greutate 5 kg , circumf taliei 84 cm, lipide nemodificate, TA 135/90 mmHg, glicemia 110 mg/dl.

DGN?

Ce recomanda medicul?Efectele compliatei pacienteiDieta mediteraniana, sport, metforminDupa 2 ani: IMC 26 kg/m, circumferinta taliei 79 cm, TA 125/80 mm Hg, glicemia 95 -100 mg/dL Iar pt valorile persistent mari de 130 mg/dl ale LDL-C primeste statine si fibrati

Caz 2

Femeie, 62 ani, fumatoare 1 pachet/zi, circ taliei 91 cm, IMC=31,2 kg/m2, TA140/77 mmHg sub IEC, glicemia 115 mg/dl, dislipidemie cu colesterol 227 mg/dl, LDL-C=130 mg/dl, HDL 40 mg/dl, non HDL 187mg/dl, TG=285 mg/dl, risc Framingham 12%DGN? Recomandari.

DUPA 3 luniFumeaza pachet tigari, IMC 31,8 kg/m2, 93 cm, glicemia 132 mg/dl, TA=130/80 mmHg, colesterol 181 mg/dl, HDL colesterol 42 mg/dl, TG=248mg/dlDgn, tratament ?

Caz 3 si caz 4Femeie, nefumatoare, 65 ani, talia 95 cm, glicemia 115mg/dl, TA=145/88 mmHg, col 280 mg/dl, HDL-C 35 mg/dl, TG 300 mg/dlDgn, LDL-C, tratament?Femeie, fumatoare p,menopauza, sedentara, talie 90 cm, TA 136/86 mmHg, glicemie 94 mg/dl, col 235 mg/dl, HDL-C 46 mg, TG220 mg/dlDgn, LDL-C, tratament?

NAFLDFICATUL GRAS(steatoza)STEATOHEPATITA NONALCOLICA(steato hepatita-NASH)CIROZA NONALCOOLICA

Patogeneza NAFLDInsulinorezisten (hiperglicemie,hiperinsulinemie)LipogenezAcizi grai liberi crescui n plasm i intracelularDAG/PKc

Mecanisme patogene NAFLD -a doua etap (steatohepatit NASH, steatopancreatita NASP)Acizi grai liberi crescui n ficat i pancreasPeroxidare lipidic crescut,Oxidarea proteinelorAntioxidani sczuiGPx, catalaza sczuteNASH/NASPStres oxidativ crescut

Studiu copii obeziAu fost selectati 60 de copiii obezi, de varsta scolara ( 12,63,1 ani ) pentru care s-au gasit 30 de copiii martori cu greutate normala, de aceeasi varsta, inaltime, sex, apartenenta etnica si stadiu pubertar.Copiii sub medicatie si alte boli cronice (boli endocrine, boli ereditare, boli inflamatorii sistemice) au fost exclusi.

La copiii obezi vs normoponderaliMarkeri antropometrici crescuti : circumferinta taliei, IMC; TA in limite normale dar semnificativ crescutaDislipidemie: TG , LDL, col total crescute si HDL micAnalize uzuale: glicemia, ALT, AST, creatinina in limite normale, dar semnificativ crescuteMarkerii de inflamatie crescutiAdipocitokinele dezechilibru adiponectina/ leptina

SDM metab la copiiCircumferinta taliei: 90 percentile din valoarea medie (grafice)TG 110mg/dlHDL-C < 40 mg/dl, < 50mg/dLTA 130/85 mmHg Glicemia 90 percentile din valoarea medie (grafice)

Profil lipidic copiiTC 120 mg/dL

Chart1

52.4

23.8

14.28

Pubertal group

Sheet1

obeziPACI-ENTIVAR- STA (ani)SEXGREUTATE (kg)INALTIME (m)TALIE (cm)SOLD (cm)T/S (N:F-0,7; B-0,9)NR.ACID URIC (2-5 mg/dl)GGT (10-55U/l)GLICEMIE (65-115 mg/dlHbA1c (0-6%)PEPTID C (1,1-4,4 ng/mlTGP 10-30 U/lCOLES-TEROL (

Chart2

42.85

42.85

16.3

postpubertal children

Sheet1

obeziPACI-ENTIVAR- STA (ani)SEXGREUTATE (kg)INALTIME (m)TALIE (cm)SOLD (cm)T/S (N:F-0,7; B-0,9)NR.ACID URIC (2-5 mg/dl)GGT (10-55U/l)GLICEMIE (65-115 mg/dlHbA1c (0-6%)PEPTID C (1,1-4,4 ng/mlTGP 10-30 U/lCOLES-TEROL (

Profil lipidic La cine? (recomandari vechi 2005)AHC mama Bcv la

Profil lipidic La cine? (recomandari 2014)Screening la 9,10,11 ani apoi dupa 18 ani

Avantajedezavantaje

EFECTELE benefice ale acizilor grasi OMEGA 3Efecte antiinflamatoareCorecteaza dislipidemia: scad mult TG, scad col total si cresc usor HDL-cCresc sensibilitatea la insulinaRecomandate in NAFLDScad valorile CIMT, prevenind ateroscleroza

V MULUMESC!

calculator are available at http://my.americanheart.org/cvriskcalculator and http://www.cardiosource.org/science-and-quality