Curs 2 CB Metodologia Cercetarii Oct 2012

5/27/2018 Curs 2 CB Metodologia Cercetarii Oct 2012

1/86Corin Badiu, 2011

Metodologia cercetrii tiinifice

Ipoteza de lucru

Organizarea studiului

Tipuri de studii


2/86

Obiective

Construire unui mod de documentare, emitere deipoteze si testarea acestora

Dobandirea abilitatilor de cercetare Redactarea unui protocol de 10 pagini pentru un

studiu real / ipotetic

Analiza altor studii (peer review)


3/86


4/86

Tipuri de Studii

Nu sunt cea mai buna alegere pentru acest curs

Studii fundamentale: molecule, celule, soareci

Cost-eficienta, meta-analize

Cercetare calitativa

Ideal

Un studiu observational (sau interventional)

ce implica pacienti


5/86

Sectiuni ale protocolului de studiu

Ipoteza de lucru

Semnificatia (fondul)

Designul studiului Populatia de studiu si recoltarea datelor;

controlul de calitate al datelor

Variabile si masuratori Analiza statistica a datelor

Etica cercetarii medicale


6/86

Ipoteza de lucru

Toate studiile incep cu o problema, intrebarefara raspuns

Scopul este alegerea unei intrebari decercetare relevante, ce poate fi transformata in

proiect


7/86

Problema studiului

Format pentru un studiu descriptiv

Intr-o populatie de [populatie de studiu ], care este

prevalenta (sau incidenta, mortalitatea, etc.) [variabila

dependenta]?

Majoritatea studiilor au mai mult decat o problema de evaluat si

rezolvat

Protocolul de cercetare deriva din problema studiului


8/86

Format uzual (studii analitice):

Intr-o populatie de [populatie de studiu],exista o asociere intre [variabila

dependenta] cu [variabila independenta]?

Problema studiului


9/86

Identificati problema studiului

enuntata in rezumat

Acute respiratory tract infections caused by Streptococcus

pneumoniaeare a leading cause of morbidity and mortality in young

children. We evaluated the efficacy of a 9-valent pneumococcal

conjugate vaccine in a randomized, double-blind study in Soweto,

South Africa.

At 6, 10 and 14 weeks of age, 19,922 children received the 9-valent

pneumococcal polysaccharide vaccine conjugated to a noncatalytic

cross-reacting mutant of diphtheria toxin (CRM197), and 19,914

received placebo

Klugman KP, Madhi SA, Huebner RE, et al.

A trial of 9-valent pneumococcal conjugate vaccine in children with and without HIV infection.

N Engl J Med 2003; 349:1341-8.


10/86

In a population of South African infantsis

immunization with a 9-valent pneumococcal

conjugate vaccineassociated with invasivepneumococcal disease?

Intr-o populatie de [populatie de studiu], exista o asociere

intre [variabila dependenta] si [variabila independenta]?


11/86

Originile unei probleme de cercetare

Cercetarea literaturii

Discutia problemelor din literatura

A fi deschis la idei si tehnici noi

Importanta invatarii

Imaginatia


12/86

Caracteristicile unui studiu

FINER Fezabil

Interesant pentru investigator

Nou

Etic

Relevant


13/86

Caracteristicile FINER

Criterii de Fezabilitate

Numar adecvat de subiecti

Expertiza technica adecvata

Realizabil ca resurse de timp si bani

Resurse umane calificate adecvat


14/86


Criterii de Interes

Studii cu impact populational

Detalierea a noi mecanisme de boala

Studii de eficienta terapeutica pentrumetode noi


15/86


Criterii de Noutate Confirma sau anuleaza cercetari anterioare

Extinde cercetari anterioare

Furnizeaza noi date


16/86

Consimtamant informat !!!

Protejeaza pacientii sau NU ii expune unui riscsuplimentar

Excluderea imediata / oprirea studiului in cazulunor efecte adverse severe


Criterii de Etica


17/86

Pentru cunoasterea stiintifica

Pentru clinicieni, sanatatea publica saupoliticile de sanatate

Pentru directii de cercetare viitoare


Criterii de Relevanta


18/86

Probleme si solutii:

Planul nu este FINER

Nefezabil Prea larg

Prea putini pacienti disponibili Metode sofisticate, peste abilitatile

dovedite de investigator

Prea scump

Fara interes, noutate sau relevanta

Evaluare etica inadecvata


19/86

Probleme si solutii:Planul nu este Fezabil

Prea larg

Un set mai mic de variabile

Se delimiteaza mai mult domeniul Insuficienti subiecti disponibili

Extinde criteriile de includere

Schimba criteriile de excludere

Adauga alte surse de subiecti

Extinde durata de inrolare

Foloseste strategii de scadere a lotului


20/86

Metode in afara abilitatilor investigatorului Colaborare cu colegi cu aptitudini

Consultarea de experti si reluarea literaturii pentru

metode alternative Invata si practica aptitudinile cerute de studiu

Prea scump Scade costurile designului de studiu

Mai putini subiecti si masuratori Detaliu mai mic al masuratorii Mai putine vizite de urmarire


Planul nu este fezabil


21/86

Neinteresant, vechi sau irelevant Consulta mentorul

Modifica problema cercetata

Abordare etica nesigura

Consulta comitetul de etica Modifica intrebarea / designul


Planul nu este FINER


22/86

Probleme si solutii

Planul de studiu este vag Rescrie planul de cercetare mai amanuntit

Detaliaza din planul de studiu Cum vor fi selectati subiectii si lotul martor

Cum vor fi masurate variabilele


23/86

Probleme si solutii: exemple

Ce relatie exista intre depresie si sanatate?

Consumul de carne rosie determina cancer?

Scaderea colesterolului seric previne boala

cadiaca ischemica?


24/86

Anatomia Cercetarii Clinice


25/86

Fiziologia cercetarii clinice:

Cum are loc?

Se folosesc masuratorile intr-o proba /

esantion /lot de studiu

pentru a extrage inferente despre

fenomene (variabile) intr-o populatie


26/86

Predictor* Rezultat

Variabile de

confuzie*

Modificatori ai efectului*

Tipuri de variabile

*Considerate general ca expunere la factori de risc


27/86

Problema de studiu

In studii descriptive:

Intr-o populatie de [study population],careeste prevalenta [outcome variable]?

In studii analitice:

Intr-o populatie de [study population],este[predictor variable]asociata cu [outcomevariable]?


28/86

Tipuri de studii clinice

Studii fara variabile Studii de caz, serii de cazuri, editoriale, opinii /

comentarii, rapoarte review

Studii cu o singura variabila Studii descriptive

Studii cu 2 variabile Experimente

Studii observationale

Meta-analize si review-uri sistematice


29/86

Ierarhia tipurilor de studii clinice

Descriptive studies

Experimental studies

Cohort Case-control Cross-sectional

Observational studies

Analytic studies

Conceptie (study design) legata de obiectivele studiului.

Conceptie inaintede colectarea si analiza datelor

Concepta studiului este importanta intrucat permite o crestere a validitatii si

reducerea erorilor.


30/86

Variabila predictor

(independenta)

Variabila rezultat

(dependenta)

Variabile


31/86

Facto ri care inf luenteaza concept ia studiu lui

1. Obiectivele studiuluiintrebarile cercetarii

2. Epidemiologia bolii / expunerii - rara / comuna

3. Aspecte etice

4. Resurse- bani, oameni, infrastructura


32/86

Ce tip de studiu este mai

adecvat?

Telefonia mobila determina cancer cerebral?

Dieta afecteaza riscul de cancer mamar?

Fumatul pasiv determina cancer pulmonar?


33/86

Tipuri de study design

1. Experimental/ Quasi-experimental sau

observational

2. Directia studiului in relatie cu expunerea si

aparitia bolii

3. Cantitativ /Calitativ


34/86

Women's Health Initiative (1991)

Ar trebui sa primeasca substitutie cu estrogeni

femeile postmenopauza?

http://www.nhlbi.nih.gov/whi/http://www.nhlbi.nih.gov/whi/
http://www.nhlbi.nih.gov/whihttp://www.nhlbi.nih.gov/whihttp://www.nhlbi.nih.gov/whihttp://www.nhlbi.nih.gov/whihttp://www.nhlbi.nih.gov/whi


35/86

Subiecti: femei postmenopauza

Predictor: estrogeniRezultat: ?

Ar trebui sa primeasca substitutie cu estrogeni

femeile postmenopauza?

Women's Health Initiative (1991)


36/86

Ameliorarea problemei de cercetare

Tratamentul cu estrogeni previne

accidentul coronarian la femei postmenopauza?

Subiecti: femei postmenopauza

Predictor: tratament cu estrogeni vs no treat

Rezultat: accident coronarian


37/86

FINER?

Fezabil

InteresantNou

Etic

Relevant


38/86

Sapte tipuri de studii

1. Randomized controlled trial

2. Cohort study

3. Case-control study4. Sample survey or cross sectional

study

5. Ecologic or trend study6. Case report or series

7. Qualitative research


39/86

Ncesitatea desing-ului

Trial clinic randomizat Puncte finale

Interes primar

Studiu observational Cross-sectional

Caz control

Cohorta


40/86

1. Studii Experimental / Interventionale -

Randomized controlled trial(RCT)

Evaluarea de noi metode de profilaxie si tratament

Medicamente si terapii noi pentru boli

Tehnologii medicale si tehnici de ingrijire noi Metode noi de preventie primara

Programe noi de screening si detectare precoce

Sisteme noi de asistenta sanitara comunitara

(community trial ) Impactul noilor politici in sistemul de sanatate si

finantarea sistemului sanitar ( community trial )


41/86

Randomized controlled trial

Cel mai bun design- randomizare, eroare de selectie minima

(dar nu zero);

Nu este etic: daca interventie poate dauna, rezultat clinic slab

Nu este practic boli rare, efect rar;

Participarea subiectilor la studiu este cruciala.


42/86

Randomized Controlled Trial

Elemente Design

Randomizare

Tratament nouTratament curent

/no treatment

Definirea populatiei

AmelioratNe

ameliorat Ameliorat

Interventie

Outcome

Selectia subiectilor- trasaturi similare

- criterii includere /excludere

Alocarea subiectilor

Colectarea datelor

Masking (blinding)

Ne

ameliorat


43/86

Blinding

Double- subjects & investigators

Single subjects (placebo effect)

Triple blind- subjects & investigators & statisticians

Outcome / endpoint

improvement ( desired effect) and side effects

must be explicitly defined

measured comparably in all study groups

Multi-centre trial Comply with GCP requirements

Clinical trials/ community trials

Results of RCT- benchmark- good clinical practice (GCP) ,

clinical governance, treatment protocol.

Randomized Controlled Trial


44/86

Types of RCT: Superiority or equivalence trials A

Parallel - most common B Cross over

- Plannedwashout

period

A B

B A

- Unplanned

Surgical Medicalrandomized

randomized

Refuse surgery Require surgery

Analyze outcome by intention to Rx No surgerySurgery


45/86

Limite

1. ? Eficienta n comunitati necontrolate

2. Refuzul consimmntului informat - selectare automat(persoane care particip sunt diferite de cele care nu o fac)

3. Necomplianta (persoanele compliante sunt foarte diferite de cele carenu sunt)

- Drop-out: nu adera la regim experimental, pierderea din studiu

- Drop-in: nu adera la regimul de control

4. Complianta- necesita monitorizare

5. Cele mai costisitoare tipuri de studii


46/86

Studii observationale

1. Cohort study

2. Case-control study

3. Cross sectional study

4. Ecologic or trend study

5. Case report or series

6. Qualitative research

Direction, timing , +/- control


47/86

Studiu de cohorta

Subiecti

5000 femei cu varsta 55+ ani

Factor predictor: estrogeni post-menopausal?

Outcome:

Incidenta accidentelor coronariene dupa 5 anide terapie


48/86

Cand este bun un studiu de cohorta?

Atunci cnd exist dovezi bune pentru asocierea bolii, cuo anumit expunere

Atunci cnd expunerea este rar i incidena bolii inrandul celor expusi este frecvent

Cnd intervalul de timp dintre expunere si boala estescurt

Atunci cnd cercettorul are o speran de via lung!


49/86

Cohorta

Cohorta: "orice grup desemnat de persoane caresunt urmrite pe o perioad de timp

Cazurile selectate in cohorta trebuie sa fie faraboala cercetata la nceputul urmaririi (populaiala risc)

De obicei cohorta este definita sau submpritan funcie de statutul de expunere


50/86

Populatia la risc

All subjects within a cohort must be free of theoutcome at the start of the follow-up period

All subjects must be at riskfor developing thedisease (population at risk)


51/86

Studii de cohorta Prospective vs.

Retrospective

Prospective

Control mai bun al calitiii cantitii de date

Potenial mai mic de bias

Mai consumatoare de timp

Mai scumpe

Retrospective

Control mai slab al calitiii cantitii de date

Potenial mai mare deeroare

Mai rapideMai ieftine


52/86

Pierderea din urmarire

(Loss to Follow-up)

Problem, mai ales dac subiecii pierdutisunt la risc mai mare / mai mic de a dezvolta

boala comparativ cu alti subiecti

Chiar mai ru dac lost to FU apare diferit insubgrupuri

Un nivel


53/86

Analiza datelor studii de cohorta

Start with exposure, then follow to see whether

Disease +

Exposed +

Exposed -

Disease - totalIncidence rate

of disease

a b

c d

a+b

c+d

a/a+b

c/c+d


54/86

Riscul absolut = incidena cazurilor de boal nlotul expus / populaia total

Riscului relativ =

Taria asociatiei (Odds Ratio) = ad / bc

Analiza datelor studii de cohorta

Incidenta bolii la E+

Incidenta bolii la E-


55/86

Limite

Unele expuneri la risc se pot modifica n timp ex mbtrnire, stilulde via (diet, fumat), expunerea la produse farmaceutice,poluarea aerului

Modificri privind metoda de-a lungul timpului, identificarea bolii

Prospectiv - follow-up, deci cu perioade lungiCostisitor

Potential de eroare:

eroare de selecie (care subiect a fost expus i care nu)

eroare de anamneza - date istoriceeroare n evaluarea rezultatelor

eroare prin lipsa de rspuns i pierdere la f / ueroare analitic


56/86

Cross-sectional design

Subiecti

2000 femei varsta 55+ ani

Predictor:

Tratament post-menopausal cu estrogeni?

Rezultat:

Istoric de accident coronarian?


57/86

Sample survey or cross sectional study :

Acesta este un studiu de frecvena bolii i altecaracteristici dintr-o populaie definit la un moment dat.

Descrierea unui stari sau un proces la un moment fix.

Potrivit pentru descrierea prevalenei i distribuiei uneiprobleme de sntate ntr-o comunitate (prevalena sau

sondaj de sntate).


58/86

Sample survey or cross sectional study :- cont

In clinical research, used in :

Describing disease presentation (spectral description

study)

Diagnostic test accuracy study

Quality of care assessment.

Generally efficient but large scale community

survey can be expensive. Sometimes survey data given causal

interpretation (pseudo-longitudinal) but liable to

error, caution.

Ad t f C S ti l


59/86

Advantages of Cross Sectional

Study Design

One stop shopping

Less expensive

Potentially can detect effect of exposurethat do not vary over time

Disadvantages of Cross


60/86

Disadvantages of Cross

Sectional Study Design

May not detect associations that for diseases withshort duration that have cyclic or seasonal trends

(e.g. some infectious diseases)

May require over-sampling of low prevalenceexposure or disease groups


61/86

Design Case-control

Subiecti / femei la menopauza

Cazuri: 100 femei cu accident coronarian

Controale: 100 femei fara patologie cardiaca

Predictor:

Au luat estrogeni post-menopauza?

Rezultate:

Cazuri vs controale


62/86

Controls

Case Control Studies compare exposure history ofcases and controls

Controls provide exposure distribution of exposure(exposed and unexposed cohorts) in sourcepopulation that gave rise to the cases in the study

Biggest Problem: Identifying an appropriate controlgroup


63/86

Sources for Controls

Population Controls

Neighborhood Controls

Random-Digit Dialing

Hospital-Based Controls


64/86

Nested Case Control Studies

Every Case Control Study can be thought asbeing conducted within a cohort study

Cases represent the outcomes of the cohort

Controls provide estimate of exposure distribution

of cohort

Traditionally, Nested Case Control Study

usually refers to study that are conductedwithin the experience of a well-defined cohort

study


65/86

Comparison of Case Control

and Cohort Studies Primary Difference:

Cohort Study involved complete

enumeration of the source population

Case Control Study involved a sample

(controls) of the source population

Case Control Studies are modified CohortStudies


66/86

When there is good evidence of an associationbetween a certain exposure and the disease

When disease is rare and exposure is frequentamong exposed

Advantage:

Cost- relatively inexpensive

Sample sizerelatively small

When is a case control study

warranted?

A l i f d t


67/86

Analysis of data

-case control study

Begin with cases with disease and controls without

disease, then measure past exposureDisease +

Exposed +

Exposed -

Disease - total

a b

c d

a+b

c+d

Odd ratio= a/a+c / b/b+d= ad/bc

Proportion of

exposeda/a+c b/b+d


68/86

Etic?

Echivalenta (nu este sigur daca dominabeneficii sau riscuri)

Beneficii ale terapiei de substitutie

Scad simpotomele de climax ? Preventia fracturilor ? Preventia BCI ? Preventia Alzheimer

? Cresterea calitatii vietii Riscuri

? trombo-embolism pulmonar

? Cancer mamar


69/86

Relevant?

Estrogeni / estroprogestative

Decizia afecteaza o mare parte din

populatie


70/86

TRECUT PREZENT

Cazuri

Controale

Yes

Yes

No

No

Cancer mamar

Fara cancer de san

A primit HRT?


71/86

Case report or series:

Description of one or several cases inwhich no attempt is made to answer

specific hypotheses or to compareresults with another group of cases.

classical clinical study; its value probably

under rated


72/86

Case report or series

Description of one or several cases in which noattempt is made to answer specific hypotheses or to

compare results with another group of cases

No control

Classical clinical study

Its value probably under rated


73/86

Case Reports and Case Series

Example:investigators at a single institution

note that a small number of patients treated

with a alternative (complementary) therapy exhibit

longer survival and better survival than "expected"

Example:investigators notice a higher than expected

incidence of a cancer in a community

Example:investigators note a common occupational

exposure in a series of patients with a rare cancer


74/86

Case Reports and Case Series

Problems: lack of a control group

no measure of effect

no formal statistical analysis

Advantages: hypotheses generators

C S i Wi h Li


75/86

Case Series With Literature

Controls

Compare outcomes of case series to"expected" results based on existing

records (e.g. published results, nationalincidence/mortality rates)

Problems: lack of comparability

Confounding Healthy Worker Effect

Bias


76/86

5. Ecologic or trend study:

Group based study

Unit of observation is a group egcountry, state etc.

Observed effect difficult to interpret at

individual level (ecologic fallacy). Otherwise efficient to do.

5 Ecologic or trend study :


77/86

5. Ecologic or trend study:

Group based study, unit of observation is agroup e.g. country, state etc.

Ignore variability between individuals

May ascribe to members characteristics they donot possess as individuals

Quantity of salt sold at

Henan province in China

Age standardized

death rate per 1000


78/86

Qualitative research:

Development of concepts which help us tounderstand social phenomena in natural

settings, giving due emphasis to the

meanings, experiences, and views of all theparticipants

It does not primarily seek to provide

quantified answers to research questions

Particularly useful for explaining complexphenomena not amenable to quantitative

research


79/86

Conceptia unui plan de cercetare

1. Definitia problemei

2. Dezvoltarea planului de cercetare

Lista elementelor studiului Identificarea referintelor publicate

3. Introducerea (fondul problemei) sisemnificatia sa (istoric al cercetarilor

anterioare, motivatie, importanta)


80/86

Plan de studiu

Problema cercetata

Semnificatie (background)

Designul studiului

Populatia de studiu siesantionarea

Variabile si masuratori

Elemente statistice

Aspecte etice

Controlul calitatii sievaluarea datelor

Problema principala a studiului?

De ce este important?

Cum se va face studiul ?

Care sunt subiectii si cum suntselectati?

Ce masuri vor fi luate?

Dimensiunea lotului si analiza?

Exista probleme etice?

Cum se asigura controlul calitatiidatelor si analizei acestora?


81/86

Fond si semnificatie

Bazat pe experienta

Atentie la idei noi

Atentie la tehnologii noi Sa fim constienti despre punctele forte si slabe ale

cercetarilor anterioare similare, proprii sau de

literatura

Sa stim ce dorim sa comunicam / confirmam la final

Fondul si semnificatia problemei /


82/86

Fondul si semnificatia problemei /

importanta pentru protocol

Asemanator cu introducerea la un articol

Introduce cercetarea propusa, in context

Descrie motivatia studiului

Ce se stie despre topic

De ce este problema propusa, importanta?

Ce tip de raspuns asteptam de la studiu?


83/86

Fond si semnificatie

Citarea cercetarilor relevante anterioare (inclusiv

propriile date)

Indica punctele forte si slabe ale studiilor anterioare,

ca si intrebarile ramase fara raspuns.

Arata cum vor fi folosite rezultatele studiului propuspentru rezolvarea neclaritatilor si influentarea politicii

de sanatate sau practicii clinice


84/86

Gasirea literaturii adecvate

End note, Reference manager

Verifica formatul referintelor conform

instructiunilor pentru autori si sunt incluse pemasura ce se scrie protocolul

Se pastreaza copii ale tuturor referintelor

PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov

Comunicari personale (cine si cand)

Date nepublicate (Cel mai bine se evita)


85/86

Gasirea literaturii adecvate

End note, Reference manager

Verifica formatul referintelor conform

instructiunilor pentru autori si sunt incluse pemasura ce se scrie protocolul

Se pastreaza copii ale tuturor referintelor

PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov

Comunicari personale (cine si cand)

Date nepublicate (Cel mai bine se evita)

C l ii


86/86

Concluzii

Les sciences sont faites par additions.

Nul ne commence ou acheve.

Nous sommes montes sur les epaules dun geant. Nous

voyons tot ce que voit le geant, et quelque chosedavantage.

Guy de Chauliac, 1684

Curs 2 CB Metodologia Cercetarii Oct 2012

Documents

Transcript of Curs 2 CB Metodologia Cercetarii Oct 2012