Curs 11 - Pancreas Curs 1

PATOLOGIA CHIRURGICALPATOLOGIA CHIRURGICALĂ Ă AA

PANCREASULUIPANCREASULUI

CURSCURS 1 1

22

TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI

33

TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI CONSIDERAŢII GENERALECONSIDERAŢII GENERALE • pancreasul este situat profund, retroperitoneal, pancreasul este situat profund, retroperitoneal,

înainteaînaintea coloanei vertebrale coloanei vertebrale →→ protejat de structurile din faţa protejat de structurile din faţa

sa,sa, predispus la predispus la ““fracturarefracturare” ” pe planul osos dur pe planul osos dur

posterior.posterior.

• leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de enzime pancreatice enzime pancreatice → → risc de pancreatită acută risc de pancreatită acută posttraumatică, pseudochiste etcposttraumatică, pseudochiste etc

• lezunile nu se limitează la pancreas ci afectează şi viscerele lezunile nu se limitează la pancreas ci afectează şi viscerele învecinate învecinate → → rată mare a morbidităţii şi mortalităţii.rată mare a morbidităţii şi mortalităţii.

44


TIPURI DE TRAUMATISME TIPURI DE TRAUMATISME PANCREATICE:PANCREATICE:

• Contuzii abdominale cu consecinţe Contuzii abdominale cu consecinţe pancreatice: pancreatice: cele mai frecventecele mai frecvente

• Traumatime abdominale deschise cu Traumatime abdominale deschise cu afectare pancreatică: afectare pancreatică: înjunghiere, glonţînjunghiere, glonţ

• Traumatisme pancreatice Traumatisme pancreatice intraoperatoriiintraoperatorii

55


Contuzii abdominale cu afectare pancreaticăContuzii abdominale cu afectare pancreatică

• relativ greu de diagnosticatrelativ greu de diagnosticat

• se asociase asociază cu leziuni ale viscerelor de vecinătateză cu leziuni ale viscerelor de vecinătate

(stomac, ficat, splină, rinichi, intestin subţire,colon)(stomac, ficat, splină, rinichi, intestin subţire,colon)

• simptomatologia este dominată de viscerele simptomatologia este dominată de viscerele adiacenteadiacente

• cel mai frecvent apar feacturi la nivelul colului cel mai frecvent apar feacturi la nivelul colului pancreaticpancreatic

în apropierea veaselor mezenterice superioare în apropierea veaselor mezenterice superioare →→

risc de hemoragii importanterisc de hemoragii importante

66


Contuzii abdominale cu afectare pancreaticăContuzii abdominale cu afectare pancreatică

• Etiologie:Etiologie:

- accidente auto- accidente auto

- accidente de muncă- accidente de muncă

- căderi de la înălţime- căderi de la înălţime

• Mecanism:Mecanism:

- compresia parenchimului pancreatic pe coloană- compresia parenchimului pancreatic pe coloană

- forfrcare - forfrcare

77


Contuzii abdominale cu afectare pancreaticăContuzii abdominale cu afectare pancreatică• AnatomopatologieAnatomopatologie::

- - Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):

◊ contuzie pancreatică simplăcontuzie pancreatică simplă, asociată cu hematom subcapsular., asociată cu hematom subcapsular. poate evolua spre pancreatită acutăpoate evolua spre pancreatită acută

◊ ruptura pancreaticăruptura pancreatică: parţială sau totală. Wirsung-ul este respectat : parţială sau totală. Wirsung-ul este respectat de obicei. Evoluează cu P.A., pseudochistede obicei. Evoluează cu P.A., pseudochiste

◊ dilacerare pancreaticădilacerare pancreatică: evoluează cu peritonită şi PA: evoluează cu peritonită şi PA

- leziunile afectează mai frecvent corpul şi coada- leziunile afectează mai frecvent corpul şi coada

- - leziunile cefalice sunt mai grave: afectează coledocul, duodenul, etcleziunile cefalice sunt mai grave: afectează coledocul, duodenul, etc

88


Traumatisme abdominale deschise cu afectare Traumatisme abdominale deschise cu afectare pancreatică:pancreatică:

• aproximativ 70% din toate traumatismele pancreatice din SUAaproximativ 70% din toate traumatismele pancreatice din SUA

• produse prin areme albe sau arme de focproduse prin areme albe sau arme de foc

• se însoţesc întodeauna de leziuni ale organelor învecinate: stomac,se însoţesc întodeauna de leziuni ale organelor învecinate: stomac, duoden, coledoc, ficat, splinăduoden, coledoc, ficat, splină

• hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator leziunealeziunea

pancreaticăpancreatică

• necesită tratament chirurgical de urgenţănecesită tratament chirurgical de urgenţă

99


Traumatisme pancreatice intraoperatorii:

• 1% din totalul intervenţiilor chirurgicale

• intervenţii chirurgicale laborioase în vecinătatea pancreasului

• splenectomie: leziuni ale cozii pancreasului la pnsarea pediculului spl.

• disecţia ulcerelor penetrante în pancreas

• abordarea coledocului retropancreatic

• biopsia pancreatică

1010


Clinică:Clinică:

• durere epigastrică violentădurere epigastrică violentă

• tablou de şoc hipovolemiic: hTA, transpiraţii, etctablou de şoc hipovolemiic: hTA, transpiraţii, etc

• tablou de P.A.tablou de P.A.

• tablou de peritonitătablou de peritonită

• evoluţie în 3 timpi: şoc, interval liber (24h), P.A.evoluţie în 3 timpi: şoc, interval liber (24h), P.A.

1111

TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI Explorări paraclinice:Explorări paraclinice:• Laborator:Laborator: - hemolecugramă: Hb- hemolecugramă: Hb↓,↓, leucocitoză leucocitoză - amilazemie, amilazurie- amilazemie, amilazurie - hipocalcemie- hipocalcemie - hiperglicemie- hiperglicemie• ImagisticăImagistică - Rx. abd simplă: nivele HA (ileus)- Rx. abd simplă: nivele HA (ileus) - CT: leziuni pancreatice şi peripancreatice- CT: leziuni pancreatice şi peripancreatice - Echo: lichid în peritoneu- Echo: lichid în peritoneu• Altele:Altele: - puncţie peritoneală- puncţie peritoneală - laparoscopie- laparoscopie

1212


Complicaţii:Complicaţii:

• la 30% din traumatismele pancreaticela 30% din traumatismele pancreatice• mai frecvent la traumatisme prin contuziemai frecvent la traumatisme prin contuzie• pancreatită acută necroticohemoragică: foarte pancreatită acută necroticohemoragică: foarte

frecventfrecvent• fistule pancreaticefistule pancreatice• pseudochistepseudochiste• hemoragiihemoragii• mortalitate: 20%mortalitate: 20%

1313

TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI Tratament:Tratament:• Terapie intensivă:Terapie intensivă:

- echilibrare şoc- echilibrare şoc

- prevenţie şi tratament P.A.- prevenţie şi tratament P.A.

- tratament durere- tratament durere

Chirurgie – Obiective:Chirurgie – Obiective:

- - hemostazăhemostază

- drenaj suc pancreatic- drenaj suc pancreatic

- exereza ţesuturi devitalizate, necrozate- exereza ţesuturi devitalizate, necrozate

1414

PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ

1515

PANCREATITA PANCREATITA ACUTĂACUTĂ

DEFINIDEFINIŢIE:ŢIE:

Pancreatita acută reprezintă procesul inflamator Pancreatita acută reprezintă procesul inflamator acut alacut al

pancreasului, ce poate rămâne localizat la pancreasului, ce poate rămâne localizat la pancreas sau se poate extinde la structurile pancreas sau se poate extinde la structurile retroperitoneale şi organele învecinate.retroperitoneale şi organele învecinate.

Boala este consecinţa autodigestiei tisulare Boala este consecinţa autodigestiei tisulare datorate activării din diferite cauze a enzimelor datorate activării din diferite cauze a enzimelor pancreatice.pancreatice.

1616


CLASIFICARE:CLASIFICARE: - - boala are un spectru anatomo-clinic larg care se întinde boala are un spectru anatomo-clinic larg care se întinde

de la forma edematoasă cu o simptomatologie minimă, până de la forma edematoasă cu o simptomatologie minimă, până la formele necrotice de o mare gravitate şi având un tablou la formele necrotice de o mare gravitate şi având un tablou clinic foarte zgomotos clinic foarte zgomotos →→ este necesară o clasificare este necesară o clasificare..

• • ATLANTA 1992:ATLANTA 1992:

Este cea mai recentă clasificare a P.A.Este cea mai recentă clasificare a P.A.

- - Pancreatita acută în forma uşoară- mediePancreatita acută în forma uşoară- medie: este asociată cu : este asociată cu disfuncţii minime, total reversibile sub tratament. Predomină disfuncţii minime, total reversibile sub tratament. Predomină edemul interstiţial.edemul interstiţial.

- - Pancreatita acută în formă severăPancreatita acută în formă severă: se asociază cu : se asociază cu insuficienţa multiplă de organe, complicaţii locale (necroză, insuficienţa multiplă de organe, complicaţii locale (necroză, abces, pseudochist).abces, pseudochist).

1717


CLASIFICARE:CLASIFICARE: Clasificare histopatologică:Clasificare histopatologică:

- formă edematoasă- formă edematoasă

- formă necroticohemoragică- formă necroticohemoragică

- formă supurată- formă supurată EPIDEMIOLOGIE:EPIDEMIOLOGIE:

- subevaluată ca frecvenţă în trecut- subevaluată ca frecvenţă în trecut

- incidenţa variază geografic (struct. etnică, - incidenţa variază geografic (struct. etnică,

obiceiuri alimentare, posibilităţi de dg etc)obiceiuri alimentare, posibilităţi de dg etc)

- plan mondial: 21-242 cazuri la milion- plan mondial: 21-242 cazuri la milion

1818


ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: Litiaza biliară:Litiaza biliară: - cea mai frecventă cauză de P.A: 30-75% din cazuri- cea mai frecventă cauză de P.A: 30-75% din cazuri

- mai frecventă la femei (53%)- mai frecventă la femei (53%)

- fenomen declanşator: migrare calcul din colecist prin papilă- fenomen declanşator: migrare calcul din colecist prin papilă

- efect similar: migrarea repetată transpapilară de achene,- efect similar: migrarea repetată transpapilară de achene,

microcalculimicrocalculi→ irita→ iritaţie→ spasm sficter Oddi→ stază ţie→ spasm sficter Oddi→ stază biliopancreaticăbiliopancreatică

→ → reflux biliopancreatic → activarea enzimelor pancreaticereflux biliopancreatic → activarea enzimelor pancreatice

- efect similar: papilă beantă după migrare → reflux - efect similar: papilă beantă după migrare → reflux duodenopancreaticduodenopancreatic

1919


ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: Alcoolul:Alcoolul:

- aprox.30% din cazuri ( variaţii geografice şi pe sexe)- aprox.30% din cazuri ( variaţii geografice şi pe sexe)

- 3 bărbaţi - 3 bărbaţi // 1 femeie 1 femeie

- ipoteze mecanism de declanşare a P.A. alcoolică:- ipoteze mecanism de declanşare a P.A. alcoolică:

- alcoolul stim. secreţia pancreatică bogată în proteine - alcoolul stim. secreţia pancreatică bogată în proteine →→

dopuri care blochează canaliculi→ modif. celule acinare → dopuri care blochează canaliculi→ modif. celule acinare → activare precoce enzime→ PAactivare precoce enzime→ PA

- - alcoolul stim. elib. duodenală de secretinăalcoolul stim. elib. duodenală de secretină→ ↑ HCl→ ↑suc → ↑ HCl→ ↑suc pancr.pancr.

- modifică tonus sf. Oddi → hipertonie → reflux biliopancreatic- modifică tonus sf. Oddi → hipertonie → reflux biliopancreatic

→ → hipotonie → reflux duodenogastrichipotonie → reflux duodenogastric

- efect toxic direct asupra pancreasului- efect toxic direct asupra pancreasului

- hiperlipidemie, cauză de PA - hiperlipidemie, cauză de PA

2020


ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE:

Dislipidemiile:Dislipidemiile:

- efect citotoxic al acizilor graşi asupra celulelor acinare- efect citotoxic al acizilor graşi asupra celulelor acinare

- există 3 tipuri de dislipidemii care se asociază cu PA- există 3 tipuri de dislipidemii care se asociază cu PA

- dislipidemiile cu agrgare familială - dislipidemiile cu agrgare familială → → PA cu episoade PA cu episoade recurenterecurente

- dislipidemii la alcoolici sau cei trataţi cu estrogeni - dislipidemii la alcoolici sau cei trataţi cu estrogeni

- dislipidemii asociate cu litiaza veziculară- dislipidemii asociate cu litiaza veziculară

2121


ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: HiperparatiroidismHiperparatiroidism/Hipercalcemie/Hipercalcemie:: - aprox. 5% din pacienţii cu hiperparatiroidism fac PA- aprox. 5% din pacienţii cu hiperparatiroidism fac PA

- - Ca2+Ca2+:efect nociv direct pe celulele pancreatice:efect nociv direct pe celulele pancreatice

- Ca2- Ca2+:+:activarea tripsinogenuluiactivarea tripsinogenului

Anomalii anatomice:Anomalii anatomice: - - Duoden şi regiune ampularăDuoden şi regiune ampulară: pancreas inelar, chiste duodenale,: pancreas inelar, chiste duodenale,

neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn duodenală,duodenală,

divericuli duodenali, divericuli duodenali,

- - CBPCBP : coledococel asoc. cu litiază, ascarizi : coledococel asoc. cu litiază, ascarizi

- - Sfincterul OddiSfincterul Oddi: stenoze, dischinezii: stenoze, dischinezii

- - WirsungWirsung: ADK pancreatic, tumoră mucosecretantă, adenoame : ADK pancreatic, tumoră mucosecretantă, adenoame etc.etc.

- - SantoriniSantorini: pancreas divisum: pancreas divisum

2222


ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: Medicamente:Medicamente: --imunosupresoare: azatioprină, 6 mercaptopurinăimunosupresoare: azatioprină, 6 mercaptopurină

- sulfamide- sulfamide

- AB: metronidazol, tetraciclină- AB: metronidazol, tetraciclină

- corticoizi- corticoizi

- AINS- AINS

- estrogeni- estrogeni

Infecţii:Infecţii: - viruşi: koxakie, Epstain-Bar, citomegalic- viruşi: koxakie, Epstain-Bar, citomegalic

- bacterii: BK, - bacterii: BK,

- paraziţi: ascaris lumbricoides- paraziţi: ascaris lumbricoides

- levuri: aspergilius- levuri: aspergilius

2323


ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: Afecţiuni vasculare:Afecţiuni vasculare: - lupus eritematos diseminat: vasculită- lupus eritematos diseminat: vasculită

- supradozaj de ergotamină- supradozaj de ergotamină→→spasm vascularspasm vascular

Traumatisme iatrogene:Traumatisme iatrogene: - CPRE: 5% fac PA- CPRE: 5% fac PA

- chirurgie pancreatică şi peripancreatică- chirurgie pancreatică şi peripancreatică Traumatisme pancreaticeTraumatisme pancreatice Ulcer penetrantUlcer penetrant Sarcina:Sarcina: asociată cu dislipidemii, litiază vezicularăasociată cu dislipidemii, litiază veziculară Diverse: Diverse: mucoviscidoză, pancreas heterotopicmucoviscidoză, pancreas heterotopic

2424


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE:

- odată declanşate cascada fenomenelor urmează mai multe căi - odată declanşate cascada fenomenelor urmează mai multe căi fiziopatologice sinergice care se potenţează reciproc fiziopatologice sinergice care se potenţează reciproc → greu de oprit→ greu de oprit

Fenomenul iniţial: Fenomenul iniţial: -în celula acinară, activarea tripsinogenului în tripsină: colocalizrea granulelor -în celula acinară, activarea tripsinogenului în tripsină: colocalizrea granulelor de zimogen (proenzime) cu hidrolazele lizozomale (fosfolipaza A2) → activarea de zimogen (proenzime) cu hidrolazele lizozomale (fosfolipaza A2) → activarea tripsinogenului şi apoi a celorlalte proenzimetripsinogenului şi apoi a celorlalte proenzime

- interstiţiu sau ducte pancreatice: enterokinaza refluată din duoden activează - interstiţiu sau ducte pancreatice: enterokinaza refluată din duoden activează proenzimeleproenzimele

- odată declanşate fenomenele au loc în etape: intracelulară, locală,- odată declanşate fenomenele au loc în etape: intracelulară, locală,

generalizată, septică, MODS (multiple organ disfuntion syndrom)generalizată, septică, MODS (multiple organ disfuntion syndrom)

- tripsină (cant.mici) este inhibată: - tripsină (cant.mici) este inhibată: local: inhibitorul pancreatic altripsinei(PTI) local: inhibitorul pancreatic altripsinei(PTI)

circulaţie: circulaţie: αα1 antitripsină,1 antitripsină,αα2 macroglobulină, antichemotripsina2 macroglobulină, antichemotripsina

dacă cantitatea de tripsină creşte se declanşează PAdacă cantitatea de tripsină creşte se declanşează PA

2525



Etapa intracelulară:Etapa intracelulară:

• • Ca 2Ca 2+: +: - rol în: activarea enzimatică, menţinerea polarităţii - rol în: activarea enzimatică, menţinerea polarităţii secretorii celularesecretorii celulare

- este eliberat din RER, granule zimogen la stimuli - este eliberat din RER, granule zimogen la stimuli supramaximali supramaximali → leziuni celulare → PA→ leziuni celulare → PA

• • PAF (factor activator plachetar):PAF (factor activator plachetar):

- citokină fosfolipidică desprinsă din membr- citokină fosfolipidică desprinsă din membranaana celularăcelulară

- eliberat la stimuli supramaximali- eliberat la stimuli supramaximali

- rol în medierea reacţiei inflamatorii- rol în medierea reacţiei inflamatorii

• • granulele de zimogen se deplsează spre membrana granulele de zimogen se deplsează spre membrana laterală a celuleilaterală a celulei

conţinutul lor enzimatic urmând a fi eliberat în interstiţiuconţinutul lor enzimatic urmând a fi eliberat în interstiţiu

2626



Etapa locală:Etapa locală:

•• are loc are loc în interstiţiul pancreaticîn interstiţiul pancreatic

• • se eliberează cantităţi tot mai mari de tripsină care:se eliberează cantităţi tot mai mari de tripsină care:

- lizează ţesuturile din jur- lizează ţesuturile din jur

- activează celelalte proenzime pancreatice- activează celelalte proenzime pancreatice

• • ChimotripsinaChimotripsina:-lizează structuri vasculare:-lizează structuri vasculare

- eliberarea de radicali liberi de O2- eliberarea de radicali liberi de O2

- declanşarea răspunsului inflamator acut- declanşarea răspunsului inflamator acut

- eliberarea şi activarea de fosfolipază A2, - eliberarea şi activarea de fosfolipază A2, elastazăelastază

2727


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa locală:Etapa locală:

• • Fosfolipaza A2: Fosfolipaza A2: - hidroliza fosfolipidelor din membrana celulară - hidroliza fosfolipidelor din membrana celulară → Lizolecitină →→ Lizolecitină → → → efect citotoxic: necroză pancreatică şi adipoasăefect citotoxic: necroză pancreatică şi adipoasă - - hidroliză fosfolipide membranare → acid arahidonic →hidroliză fosfolipide membranare → acid arahidonic → → → prostaglandine, leucotriene, tromboxan→ vasoacive, cuag.prostaglandine, leucotriene, tromboxan→ vasoacive, cuag. - degradare surfactant - degradare surfactant → afectare funcţie respiratorie→ afectare funcţie respiratorie

• • Elastază:Elastază:

- lizează fibrele de elastină din vasele sanguine→hemoragii, - lizează fibrele de elastină din vasele sanguine→hemoragii, necroze,necroze,

micotromboze → tablou PA necroticohemoragicămicotromboze → tablou PA necroticohemoragică

2828


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa locală:Etapa locală:

• • Lipază:Lipază: -- activată de acizi graşi ( reflux bilio sau activată de acizi graşi ( reflux bilio sau

duodenopancreatic)duodenopancreatic) - trigliceride → acizi graşi libere - trigliceride → acizi graşi libere + + glicerolglicerol - necroze ţesut adipos peripancreatic- necroze ţesut adipos peripancreatic - acizi graşi liberi - acizi graşi liberi ++ Ca2 Ca2++ → săpunuri → citosteatonecroză → săpunuri → citosteatonecroză

• • Amilaza pancreatică:Amilaza pancreatică: - eliberată în formă activă- eliberată în formă activă - concentraţia serică este dir.prop. cu amploarea - concentraţia serică este dir.prop. cu amploarea

lez.pancreaticlez.pancreatic → → valoare diagnosticăvaloare diagnostică

2929


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa locală:Etapa locală: • • Kalicreina:Kalicreina: - kalicreinogen acivat de tripsină şi plasmină în kalicreină - kalicreinogen acivat de tripsină şi plasmină în kalicreină - kininogen plasmatic este transformat - kininogen plasmatic este transformat de kalicreinăde kalicreină în : în : bradikinină, kalidină, metakalidină bradikinină, kalidină, metakalidină →→ vasdilataţie, creştera vasdilataţie, creştera permeabilităţii vasculare → şoc permeabilităţii vasculare → şoc → → edem, durere, inflamaţieedem, durere, inflamaţie • • Histamina:Histamina: - - decarboxilarea histidinei stimulată de tripsinădecarboxilarea histidinei stimulată de tripsină - mediator al inflamaţiei- mediator al inflamaţiei - efecte vasomotorii: tahicardie, vasodilataţie,hTA- efecte vasomotorii: tahicardie, vasodilataţie,hTA - efecte respiratorii: bronhospasm- efecte respiratorii: bronhospasm • • Complement:Complement: - sistem activat de tripsină- sistem activat de tripsină - potenţează activitate leucocite, fosfolipazelor → CID, Şoc- potenţează activitate leucocite, fosfolipazelor → CID, Şoc

3030


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa locală:Etapa locală: •• Efectele acţiunii acestor factori conduc la:Efectele acţiunii acestor factori conduc la: - degradarea structurilor vasculare, pancreatice, - degradarea structurilor vasculare, pancreatice,

peripancreaticeperipancreatice - vasodilataţie, creşterea permeabilităţii vasculare,hTA - vasodilataţie, creşterea permeabilităţii vasculare,hTA →→ → → ischemie locală,necroză, acidoză → ischemie locală,necroză, acidoză → resturi celulareresturi celulare - resturi celulare → activare PMN neutrofile, macrofage, monocite- resturi celulare → activare PMN neutrofile, macrofage, monocite Etapa generalizării sistemice:Etapa generalizării sistemice: - proporţional cu leziunea pancreatică locală- proporţional cu leziunea pancreatică locală→ reacţie → reacţie

inflamatorieinflamatorie locală, sistemicălocală, sistemică - PMN → citokine: - PMN → citokine: • factor activator plachetar (PAF)• factor activator plachetar (PAF) • • oxid nitricoxid nitric • • interlukine (IL 1,6,8)interlukine (IL 1,6,8) • • factorul de necroză tumorală factorul de necroză tumorală αα (TNF (TNFαα))

3131


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa generalizării sistemice:Etapa generalizării sistemice:

• • PAF:PAF:

- stimulează migrarea PMN în interstiţii(miocard, - stimulează migrarea PMN în interstiţii(miocard, plămân,ficat)plămân,ficat)→→

→ → eliberare elastază, ioni superoxizi, catepsina B→ MODSeliberare elastază, ioni superoxizi, catepsina B→ MODS

• • Factorul de Necroză Tumorală Factorul de Necroză Tumorală αα (TNF (TNFαα):):

- stimulează migrarea PMN în interstiţii- stimulează migrarea PMN în interstiţii

- stimulează transformarea monocitelor în macrofage,- stimulează transformarea monocitelor în macrofage,

activare macrofage, microtromboză, ↑perm. vasculară activare macrofage, microtromboză, ↑perm. vasculară

• • Oxidul nitric:Oxidul nitric:

-eliberat de celule endoteliale, PMNn, macrofage-eliberat de celule endoteliale, PMNn, macrofage

- caracteristic pentru PA gravă- caracteristic pentru PA gravă

3232


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa generalizării sistemice:Etapa generalizării sistemice: - acţiunea acestor factori duc la instalarea SIRS- acţiunea acestor factori duc la instalarea SIRS • • SIRS (sistemic inflammatory response szndrome) :SIRS (sistemic inflammatory response szndrome) : - - constituie ansanbul reacţiilor sistemice declanşate de constituie ansanbul reacţiilor sistemice declanşate de

mediatoriimediatorii locali ai inflamaţiei.locali ai inflamaţiei. - propagarea inflamaţiei se face prin activarea unui nr. crescător- propagarea inflamaţiei se face prin activarea unui nr. crescător de fagocite(monocie, macrofage, PMN) care secretă citokine şide fagocite(monocie, macrofage, PMN) care secretă citokine şi mediatori ai inflamaţiei( Pg., leukotriene, tromboxan, PAF, mediatori ai inflamaţiei( Pg., leukotriene, tromboxan, PAF, catepsina)catepsina) - vasodilataţie, - vasodilataţie, ↑perm.vasc., congestie → ↑perm.vasc., congestie → sechestru lichidiansechestru lichidian intra şi retroperitoneal, pleură, pericardintra şi retroperitoneal, pleură, pericard, bogat în enzime, bogat în enzime pancreatice şi substanţe vasoactive→ pancreatice şi substanţe vasoactive→ şocşoc..

- durere,histamină,kinine, PAF, insuf. suprarenală→ - durere,histamină,kinine, PAF, insuf. suprarenală→ şocşoc

3333


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa septică:Etapa septică: - iniţial necrozele şi sechestrele lichidiene sunt sterile- iniţial necrozele şi sechestrele lichidiene sunt sterile - contaminarea septică: 40- contaminarea septică: 40 – – 70%70% - momentul conaminării: după săptămâna a 2 a de evoluţie- momentul conaminării: după săptămâna a 2 a de evoluţie - sursa principală de contaminare: germenii dintubul digestiv- sursa principală de contaminare: germenii dintubul digestiv - surse secundare: tract biliar,tract respirator,tract urinar- surse secundare: tract biliar,tract respirator,tract urinar - mecanism: ileus - mecanism: ileus → stază → alterarea microcirculaţiei → alterarea→ stază → alterarea microcirculaţiei → alterarea mucoasei → translocaţiemucoasei → translocaţie - germenii cel mai frecvent implicaţi: escherichia coli, - germenii cel mai frecvent implicaţi: escherichia coli,

pseudomonas pseudomonas aeruginosae, clostridrii, proteus, candida albicans (suprainfecţii)aeruginosae, clostridrii, proteus, candida albicans (suprainfecţii) - sepsisul este cel mai important factor agravant, agravân SIRS şi- sepsisul este cel mai important factor agravant, agravân SIRS şi ducând la MODSducând la MODS - mortalitate PA septică: până la 80%- mortalitate PA septică: până la 80%

3434


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: MODS: Multiple Organ Disfunction Syndrom:MODS: Multiple Organ Disfunction Syndrom:

- ansanblu de semne şi simptome asociate cu MSOF- ansanblu de semne şi simptome asociate cu MSOF

- MODS: sunt afectate grav funcţional cel puţin 2 sisteme- MODS: sunt afectate grav funcţional cel puţin 2 sisteme

- efectele sumate ale SIRS, şocului şi sepsisului- efectele sumate ale SIRS, şocului şi sepsisului→→ MODS MODS

- ordinea afectării sistemelor: CV, respirator, renal,ficat, SNC- ordinea afectării sistemelor: CV, respirator, renal,ficat, SNC

- - miocardmiocard : hipovolemie, hTA, vasoconstricţie coronare, : hipovolemie, hTA, vasoconstricţie coronare,

endotoxine microbiene, diselectrolitemie ( endotoxine microbiene, diselectrolitemie ( ↓ Ca, ↓K)↓ Ca, ↓K)

- - aparat respiratoraparat respirator: microembolii, infiltrat inflamator, ↑ perm. : microembolii, infiltrat inflamator, ↑ perm. capil.capil.

revărsate pleurale, alterare surfactant (fosfolipaza A2)revărsate pleurale, alterare surfactant (fosfolipaza A2)

- - renalrenal: CID, microtromboze → şunt dr-stg→ ↓PA O2 : CID, microtromboze → şunt dr-stg→ ↓PA O2 ~~ 60 mm 60 mm Hg→Hg→

→ → dispare filtrat glomerular → IRAdispare filtrat glomerular → IRA

- - ficat, creierficat, creier: afectate de hipoperfuzie, hipoxie, SIRS: afectate de hipoperfuzie, hipoxie, SIRS

- - finalfinal: CID, cuagulopatie de consum, encefalopatie, exitus: CID, cuagulopatie de consum, encefalopatie, exitus

3535


ANATOMOPATOLOGIE:ANATOMOPATOLOGIE: • • P.A. Edematoasă:P.A. Edematoasă: - Macro: - Macro: pancreas mărit de vulum cu lobulaţie marcatăpancreas mărit de vulum cu lobulaţie marcată - Micro: - Micro: edem, infiltrat inflamator cu PMN în interstiţiul pancreaticedem, infiltrat inflamator cu PMN în interstiţiul pancreatic

• • P.A. Necroticohemoragică:P.A. Necroticohemoragică: - Macro: - Macro: alternanţă de zone roşu închis, friabile, de necroză francăalternanţă de zone roşu închis, friabile, de necroză francă cu zone gri de necroză ischemică, zone albicioase saponificate şicu zone gri de necroză ischemică, zone albicioase saponificate şi zone de pancreas normalzone de pancreas normal Stadii avansate: sechestre necrotice, zone hemoragice,abceseStadii avansate: sechestre necrotice, zone hemoragice,abcese - Micro: - Micro: necrozele afectează ţesuturile acinare, ductale, conjunctiv,necrozele afectează ţesuturile acinare, ductale, conjunctiv, vascularvascular

• • Leziuni extrapancreatice:Leziuni extrapancreatice: - fuzee retroperitoneale: - fuzee retroperitoneale: galben- albicioase, saponificategalben- albicioase, saponificate - pete de citosteatonecroză: - pete de citosteatonecroză: peritoneale, epiploiceperitoneale, epiploice - revărsate lichidiene: - revărsate lichidiene: peritoneal, pleural, pericardicperitoneal, pleural, pericardic→→ → → poliserozita pancreatitei acutepoliserozita pancreatitei acute

3636


EXAMEN CLINIC:EXAMEN CLINIC: Anamneză: Anamneză: - etilism cr., litiază biliară ,excese - etilism cr., litiază biliară ,excese

alimentare, alcool.alimentare, alcool. Durere abdominală: Durere abdominală: 90% din cazuri în bară 90% din cazuri în bară

iniţial, apoi generaliz.iniţial, apoi generaliz. - caracter de colecistită ac. sau colică coledociană - caracter de colecistită ac. sau colică coledociană

(PA litiazică.)(PA litiazică.) Greaţă, vărsăturiGreaţă, vărsături FebrăFebră: uneori: uneori Inspecţie: Inspecţie: abdomen destins, facies vultuos abdomen destins, facies vultuos

( toxemie enzimatică), icter, semn ( toxemie enzimatică), icter, semn TurnerTurner (echimoze pe flancuri (echimoze pe flancuri →→

→ → sânge retroperitoneal),sânge retroperitoneal),semn semn CullenCullen ( echimoză ( echimoză periombilicală).periombilicală).

Percuţie: Percuţie: meteorism abdominal.meteorism abdominal.

3737


EXAMEN CLINIC:EXAMEN CLINIC:

Palpare:Palpare: abd. sensibil, iritaţie perit. abd. sensibil, iritaţie perit. uneori T palpabilă în etaj abd. sup.(formă uneori T palpabilă în etaj abd. sup.(formă psudotum.)psudotum.)

Poliserozită: Poliserozită: ascită, pleurezieascită, pleurezie

Stare generală: Stare generală: uneori alteratăuneori alterată

Forme grave: Forme grave: insuf. resp. ac.insuf. resp. ac.(dispnee,cianoză), (dispnee,cianoză), şoc (hTA, tahicardie)şoc (hTA, tahicardie) tuburări psihice dat. toxemiei tuburări psihice dat. toxemiei

3838


EXAMENE BIOCHIMICE:EXAMENE BIOCHIMICE: • • AmilaAmilazzemiaemia: : - test comod şi ieftin- test comod şi ieftin - - ↑ din prima zi, se menţine ridicată cel puţin 7 zile↑ din prima zi, se menţine ridicată cel puţin 7 zile - nu are valoare prognostică- nu are valoare prognostică - poate avea valori normale ( 5- 30%): - poate avea valori normale ( 5- 30%): ¤¤ eliminare activă locală eliminare activă locală ¤¤ pancreas distrus total pancreas distrus total - nespecifică: amilaza se găseşte în:glande salivare,- nespecifică: amilaza se găseşte în:glande salivare, plămân, ovar, prostatăplămân, ovar, prostată - Izoenzima P: secretată doar de pncreas - Izoenzima P: secretată doar de pncreas • • AmilaAmilazuria:zuria: - - mai sensibilă decât amilazemiamai sensibilă decât amilazemia

3939


EXAMENE BIOCHIMICE:EXAMENE BIOCHIMICE: • • Lipazemia: Lipazemia: -- mai specifică ca amilazemiamai specifică ca amilazemia - dinamică asemănătoare- dinamică asemănătoare - persistenţă mai îndelungată: 2 săptămâni- persistenţă mai îndelungată: 2 săptămâni → → dg. retrospectivdg. retrospectiv• • TAP(Tripsinogen activation peptide):TAP(Tripsinogen activation peptide): - fragment peptidiceliberat la trecera - fragment peptidiceliberat la trecera

tripsinogenului întripsinogenului în tripsinătripsină - ajunge în sânge şi se elimină urinar- ajunge în sânge şi se elimină urinar - dozarea urinară: metodă f. sensibilă de dg.- dozarea urinară: metodă f. sensibilă de dg. - valoare prognostică şi de gravitate- valoare prognostică şi de gravitate

4040


EXAMENE BIOCHIMICE:EXAMENE BIOCHIMICE: • • Tripsina: Tripsina: - - cea mai specifică enzimă pancreaticăcea mai specifică enzimă pancreatică - foarte instabilă - foarte instabilă → foarte greu de dozat→ foarte greu de dozat • • Transaminazele:Transaminazele: - - AST: asparat aminotransferazaAST: asparat aminotransferaza - ALT: alanin aminotransferaza- ALT: alanin aminotransferaza - cresc constant în PA biliare (colestază)- cresc constant în PA biliare (colestază) - ALT: are valoare prognostică- ALT: are valoare prognostică

• • Fosfataza alcalină:Fosfataza alcalină: - poate creşte în PA biliare (colestază)- poate creşte în PA biliare (colestază)

4141


EXAMENE BIOCHIMICE:EXAMENE BIOCHIMICE:• • Bilirubina:Bilirubina: - creşte B.directă în PA biliară- creşte B.directă în PA biliară• • ΓΓ Glutamil Transpaeptidază (GGT): Glutamil Transpaeptidază (GGT): - creşte în PA alcoolică- creşte în PA alcoolică• • Proteina C Reactivă:Proteina C Reactivă: - marker de inflamaţie- marker de inflamaţie - creşte constant în PA- creşte constant în PA - se corelează cu gravitatea şi prognosticul- se corelează cu gravitatea şi prognosticul - singurul marker de gravitate utilizat în clinică - singurul marker de gravitate utilizat în clinică

datoritădatorită simplităţiisimplităţii• • Procalcitonina: Procalcitonina: - marker de gravitate: sepsis, MSOF- marker de gravitate: sepsis, MSOF• • Hemoleucograma:Hemoleucograma: - leucocitoză (- leucocitoză (>> 10000 10000//dl), Ht dl), Ht ↑ (hemoconcentraţie)↑ (hemoconcentraţie)

4242


EXAMENE IMAGISTICE:EXAMENE IMAGISTICE:

• • Radiografia abdominală:Radiografia abdominală: - ansa santinelă (aerocolie prima ansă jejunală)- ansa santinelă (aerocolie prima ansă jejunală) - colon amputat (aerocolie colon drept)- colon amputat (aerocolie colon drept) • • Radiografia toracică:Radiografia toracică: - epanşamente pleurale- epanşamente pleurale - atelectazii bazale- atelectazii bazale - ascensionare şi imobilitate diafragm(abces - ascensionare şi imobilitate diafragm(abces

subfrenic)subfrenic)

• • Echigrafie abdominală:Echigrafie abdominală: - aerul din anse şi colon maschează pancreasul- aerul din anse şi colon maschează pancreasul - calculi biliari- calculi biliari - dimensiuni pancreas, omogenitate, colecţii lichidiene- dimensiuni pancreas, omogenitate, colecţii lichidiene

4343



• • Ecoendoscopia:Ecoendoscopia: -- acurateţea detaliilor depăşeşte ecografia clasicăacurateţea detaliilor depăşeşte ecografia clasică

• • Tomografia computerizată:Tomografia computerizată: - standard de aur în evaluarea gravităţii PA- standard de aur în evaluarea gravităţii PA - examen cu substanţă de contrast- examen cu substanţă de contrast - stabilirea diagnostic- stabilirea diagnostic - complicaţii - complicaţii → → gravitate gravitate → scor → scor BalthazarBalthazar - pancreas: dimensiuni, edem, necroze- pancreas: dimensiuni, edem, necroze - zonă peripancreatică: colecţii, fuzee- zonă peripancreatică: colecţii, fuzee - modificări la distanţă: revărsate, distensie intestinală- modificări la distanţă: revărsate, distensie intestinală

4444



• • RMN:RMN:

- - acurateţe mai mare ca la CTacurateţe mai mare ca la CT

- mai scumpă- mai scumpă• • Colangiografia RMN:Colangiografia RMN: - - substanţă de contrast (gandolinium)substanţă de contrast (gandolinium) - modificări ale arborelului biliopancreatic- modificări ale arborelului biliopancreatic - metodă neinvazivă- metodă neinvazivă• • RMN:RMN:

4545



• • CPRE:CPRE: - dignostic: imagini biliopancreatice de mare - dignostic: imagini biliopancreatice de mare

acurateţeacurateţe - terapeutic: PSE, extragere calculi, - terapeutic: PSE, extragere calculi,

litotriţie,proteze,litotriţie,proteze, biopsii, hemostază, lavaj CBPbiopsii, hemostază, lavaj CBP

• • Puncţie cu ac fin:Puncţie cu ac fin: -- sub control echo sau CTsub control echo sau CT - identificare sepsis- identificare sepsis

4646


DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:

- litiază - litiază ++ alcool: 90% din cazuri alcool: 90% din cazuri

- PA biliară: anamneză,icter, litiază (echo), ALT- PA biliară: anamneză,icter, litiază (echo), ALT↑, ↑, FA↑FA↑

- PA alcoolică: anamneză, GGT- PA alcoolică: anamneză, GGT↑↑

- PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice- PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice

- PA tumori, malformaţii: CT, CPRE, eco, endoeco- PA tumori, malformaţii: CT, CPRE, eco, endoeco

4747


STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:

- permite instituirea unui tratament precoce - permite instituirea unui tratament precoce adecvatadecvat

- criterii punctuale, scoruri

• Criterii clinice: ◊ Anamneză: - episoade recurente de PA alcoolică: progn.

bun, pancreatită cronică ◊ Vârstă: - >50 ani: progn. prost

4848


STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:• Criterii clinice: ◊ sex: - femei: mai frecv. PA biliară → mai gravă ◊ obezitate: - progn. rezervat ◊ semne Cullen, Turner: - tulburări de cuagulare → progn. rezervat

◊ instabilitate heodinamică: - progn. rezervat

4949


STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:• Criterii biologice şi biochimice:

◊ leucicitoză

◊ TAP ( sânge, urină)

◊ proteina C reactivă

◊ Ca seric↓

◊ glicemia ↑

5050


STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:• Scoruri prognostice: - mai precise decât criteriile punctuale - mai greu de folosit - Ranson, Glasgow, Imrie, Apache II, Balthazar ◊ Scor Ranson: cel mai vechi (1970) şi utilizat clinic. - la admitere: vârstă> 50, leucocite > 16000, glicemie > 200 mg/100ml, LDH ser> 350 ui/l, ALT> 250 ui/100ml - la 48 ore: ht↓> 10%, uree ↑cu >2mg/ml,Ca<8mg/ml, paO2< 60 mmHg, def.baze>4meq/l, sech.lichid>6l - se adună 1 pct.pt. fiecare element - se corelează cu mortalitatea: 0-2- 2%, 3-4 – 15% 5-6 – 40%, 7-8 – 100%

5151


STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:

• Scoruri prognostice:

◊ ◊ Scor BalthazarScor Balthazar::

- scor CT- scor CT

- cel mai fiabil - cel mai fiabil

- însumarea a 2 scoruri intermediare: - însumarea a 2 scoruri intermediare: gravitate,necrozăgravitate,necroză

- uşor de aplicat- uşor de aplicat

- se corelează cu mortalitatea, gravitatea- se corelează cu mortalitatea, gravitatea

- singurul scor repetabil ( evoluţia).- singurul scor repetabil ( evoluţia).

5252


DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: • cu alte afecţiuni acute abdominale: - perforaţie viscerală - colecistită acută - infarct mezenteric - apendicită acută - ocluzie intestinală - anevrism disecant de aortă - torsiune chist oarian

5353


FORME CLINICE:FORME CLINICE:

• • Evolutive:Evolutive: - acută- acută - supraacută- supraacută

• • Simptomatice:Simptomatice: - biliară (colecistopancreatită)- biliară (colecistopancreatită) - pseudotumorală- pseudotumorală - pseudoperitonitică- pseudoperitonitică - pseudoocluzivă- pseudoocluzivă - neuropsihică- neuropsihică

5454


COMPLICAŢII:COMPLICAŢII: - - apar după formele necroticohemoragiceapar după formele necroticohemoragice

- - sechestrul pancreaticsechestrul pancreatic: delimitarea zonelor de necroză: delimitarea zonelor de necroză apare în a- 2-a săpt.de evoluţie.apare în a- 2-a săpt.de evoluţie.

- - pseudochistul pancreaticpseudochistul pancreatic: colecţie lichidiană intrapancreatica : colecţie lichidiană intrapancreatica fără fără

pereţi proprii, alimentat de un canalicul pancreatic. Dacă suntpereţi proprii, alimentat de un canalicul pancreatic. Dacă sunt voluminoase realizează compresie pe organele vecine.voluminoase realizează compresie pe organele vecine.

- - abcese pancreatice: abcese pancreatice: colecţii pancreatice de puroi, apărute princolecţii pancreatice de puroi, apărute prin infectarea sechestrelor, apar după săptămâna a 3-a.infectarea sechestrelor, apar după săptămâna a 3-a. - - hemoragii cataclismice: hemoragii cataclismice: apar prin erodarea enzimatică a vaselorapar prin erodarea enzimatică a vaselor mari. De obicei sunt fatale.mari. De obicei sunt fatale.

- - diabet: diabet: prin distrugerea insulelor Langerhans.prin distrugerea insulelor Langerhans.

5555


TRATAMENT:TRATAMENT:

• • OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):

- limitarea inflamaţiei pancreatice- limitarea inflamaţiei pancreatice

- întreruperea lanţurilor patogenice pentru - întreruperea lanţurilor patogenice pentru prevenirea prevenirea

complicaţiilorcomplicaţiilor

- susţinerea generală a pacientului şi tratarea- susţinerea generală a pacientului şi tratarea complicaţiilorcomplicaţiilor

5656



• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Inhibarea secreţiei pancreatice:Inhibarea secreţiei pancreatice: SNG: -SNG: -decompresie gastricădecompresie gastrică - - ↓ ↓ eliberarea de secretină eliberarea de secretină →→↓↓ secreţia pancr.secreţia pancr. Anticolinergice:Anticolinergice: - - ↓ ↓ secreţia pancreatică mediată vagalsecreţia pancreatică mediată vagal - - ↓ ↓ spasm oddianspasm oddian Blocanţi de receptori H2Blocanţi de receptori H2 -- ↓ ↓ secr. Hcl secr. Hcl → → ↓ ↓ secretină secretină → → ↓ ↓ secr. pancr.secr. pancr. Inhibitori pompă protoniInhibitori pompă protoni - - la fella fel - mai eficienţi- mai eficienţi

5757



• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Inhibarea secreţiei pancreatice:Inhibarea secreţiei pancreatice: Octreotidele:Octreotidele: - analogi sintetici ai somatostatinei- analogi sintetici ai somatostatinei - antisecretor foarte eficient- antisecretor foarte eficient - blocarea secreţiei pancreatice exocrine- blocarea secreţiei pancreatice exocrine

Altele:Altele: - 5FU- 5FU - acetazolamida- acetazolamida - propiltiouracil- propiltiouracil

5858



• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Inhibarea enzimelor pancreatice:Inhibarea enzimelor pancreatice:

-- rezultate controversaterezultate controversate

- substanţe: - substanţe: aprotinina, inhibitori de tripsină aprotinina, inhibitori de tripsină extraşi din soia, inhibitori sintetici de tripsină, extraşi din soia, inhibitori sintetici de tripsină, gabexat mesilat, acid epsilon aminocaproic, EDTA, gabexat mesilat, acid epsilon aminocaproic, EDTA, calciu disodic, antivenin de şarpe etccalciu disodic, antivenin de şarpe etc

5959



• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Medicamente antiinflamatorii:Medicamente antiinflamatorii: - efecte benefice dacă sunt administrate în prima - efecte benefice dacă sunt administrate în prima

fazăfază a bolii: scăderea dureria bolii: scăderea dureri - corticosteroizi, indometacin, dopamină- corticosteroizi, indometacin, dopamină

■ ■ Antagonişti PAF:Antagonişti PAF: - - PAF: mediator membranar al inflamaţieiPAF: mediator membranar al inflamaţiei - - Lexipafant: Lexipafant: efecte buneefecte bune

6060



• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Chirurgia biliară:Chirurgia biliară: CPRE:CPRE:

- deblocarea precoce (- deblocarea precoce (<<48 ore) la PA grave48 ore) la PA grave asociate cu angiocolită asociate cu angiocolită - reduce moralitatea, scurtează spitalizarea- reduce moralitatea, scurtează spitalizarea Colecistectomia laparoscopicăColecistectomia laparoscopică - - după stingerea episodului de PA după stingerea episodului de PA - previne recidivele- previne recidivele

6161



• • BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAŢII: COMPLICAŢII:

■ ■ Antibiotice:Antibiotice: - - previn instalarea sepsisului cu mortalitate de previn instalarea sepsisului cu mortalitate de

80%80% - asocieri de antibiotice cu spectru larg- asocieri de antibiotice cu spectru larg - foartete eficiente :- foartete eficiente :imipenem, cefalosporine imipenem, cefalosporine

gen.III, gen.III, quinolonequinolone - eficienţă medie: - eficienţă medie:

metronidazol,biseptol,rifampicinămetronidazol,biseptol,rifampicină - ineficientă: ampicilina- ineficientă: ampicilina - este utilă decontaminarea colonului: - este utilă decontaminarea colonului: neomicinăneomicină

6262



• • BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAŢII: COMPLICAŢII:

■ ■ Antiacide:Antiacide: - - previnprevin ulcerele de stress ulcerele de stress - scad secreţia gastrică şi implicit pancreatică- scad secreţia gastrică şi implicit pancreatică ■ ■ Anticuagulante:Anticuagulante: - - previn formarea microtrombozelorprevin formarea microtrombozelor - cresc riscul de hemoragii masive - cresc riscul de hemoragii masive

retroperitonealeretroperitoneale - nu se administrează în prima fază a bolii- nu se administrează în prima fază a bolii - heparine fracţionate: clexan, inohep etc- heparine fracţionate: clexan, inohep etc

6363



• • BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAŢII:COMPLICAŢII:

■ ■ Dextranul cu moleculă mică, Vasopresină:Dextranul cu moleculă mică, Vasopresină: - îmbunătăţesc perfuzia pancreatică- îmbunătăţesc perfuzia pancreatică - previn formarea de necroze- previn formarea de necroze ■ ■ Lavaj peritoneal continuu pe tuburi Lavaj peritoneal continuu pe tuburi

percutane:percutane:

- - elimină subst. toxice din peritoneuelimină subst. toxice din peritoneu

- previne complicaţiile cardiorespiratorii (Ranson)- previne complicaţiile cardiorespiratorii (Ranson)

- nu influenţează fenomenele retroperitoneale- nu influenţează fenomenele retroperitoneale

■ ■ Tratament chirurgical:Tratament chirurgical:

- loc esenţial în prevenirea complicaţiilor- loc esenţial în prevenirea complicaţiilor

6464



• • SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR:COMPLICAŢIILOR:

■ ■ Refacerea volumului circulant:Refacerea volumului circulant: - soluţii cristaloide- soluţii cristaloide - sânge- sânge - albumină- albumină - plasmă proaspătă:- plasmă proaspătă:conţine şi inhibitori ai conţine şi inhibitori ai

tripsineitripsinei

■ ■ Refacerea echilibrului electrolitic:Refacerea echilibrului electrolitic: - - conform ionogrameiconform ionogramei - Na, K, Mg, Ca - Na, K, Mg, Ca - hipoCa se normalizează odată cu albuminemia- hipoCa se normalizează odată cu albuminemia

6565



• • SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR:SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR: ■ ■ Susţinerea aparatului respirator:Susţinerea aparatului respirator: - oxignoterapie pe tub nazal: precoce- oxignoterapie pe tub nazal: precoce - intubare şi ventilaţie mecanică:insuf. resp. acută gravă- intubare şi ventilaţie mecanică:insuf. resp. acută gravă

■ ■ Suport nutriţional:Suport nutriţional:

-- asigurarea necesarului energetic: esenţială pt. vindecare asigurarea necesarului energetic: esenţială pt. vindecare

- necesar energetic: 25 kcal- necesar energetic: 25 kcal//KgKg//zi zi

- - inprimele zile: alimentare pe cale intravenoasă cu inprimele zile: alimentare pe cale intravenoasă cu

concentrate de aa şi lipide perfuzabile (concentrate de aa şi lipide perfuzabile (Kabiven)Kabiven)

--ulterior se reia nutriţia enterală iniţial pe sondă nazojejunalăulterior se reia nutriţia enterală iniţial pe sondă nazojejunală

(pentru a evita stimularea pancreatică) cu preparate tip (pentru a evita stimularea pancreatică) cu preparate tip FresubinFresubin

6666



• • SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR:SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR: ■ ■ Analgezia:Analgezia:

- - durerea este şocogenă: trebuie opritădurerea este şocogenă: trebuie oprită - analgetice majore: - analgetice majore: meperidină, pentazocinămeperidină, pentazocină -- nu morfină : spasm Oddinu morfină : spasm Oddi - - procaină: procaină: pevpev - - lidocaină, bupivacaină: lidocaină, bupivacaină: blocaj epiduralblocaj epidural

■ ■ Heparina:Heparina:

- - după a 2 a săptămânădupă a 2 a săptămână - previne trombembolisbul pulmonar- previne trombembolisbul pulmonar - se administrează când creşte nr. trombocite, fibrinogenul- se administrează când creşte nr. trombocite, fibrinogenul

6767



• • TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:

■ ■ Indicaţii: Indicaţii:

AbsoluteAbsolute: : unanim acceptateunanim acceptate - pancreatita biliară gravă- pancreatita biliară gravă - necroza infectată- necroza infectată - abcese- abcese - urgenţe asociate cu PA: hemoragii, peritonte, obstr. duod.- urgenţe asociate cu PA: hemoragii, peritonte, obstr. duod. - abdomen acut cu diagnostic incert.- abdomen acut cu diagnostic incert.

RelativeRelative: : nu sunt unanim acceptatenu sunt unanim acceptate - necroza sterilă - necroza sterilă > 50> 50% din pancreas% din pancreas - maladie persistenă- maladie persistenă//agravată su tratament conservatoragravată su tratament conservator - MSOF- MSOF

6868



• • TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:

■ ■ Momentul intervenţiei:Momentul intervenţiei: Precoce:Precoce: după o reanimare minimădupă o reanimare minimă

- pancreatită necrotică fulminantă- pancreatită necrotică fulminantă - pancreatită necrotică infectată precoce- pancreatită necrotică infectată precoce - complicaţii acute: hemoragie, peritonită, stenoze- complicaţii acute: hemoragie, peritonită, stenoze

Tardiv:Tardiv: pentru delimitarea zonelor de necroză pentru delimitarea zonelor de necroză - restul formelor de PANH- restul formelor de PANH

6969



• • TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:■ ■ Principiile intervenţei chirurgicale:Principiile intervenţei chirurgicale:

- explorare minuţioasă şi inventarierea leziunilor- explorare minuţioasă şi inventarierea leziunilor

- îndepărtarea necrozelor- îndepărtarea necrozelor

- debridarea largă fuzeelor retro peritoneale- debridarea largă fuzeelor retro peritoneale

- evacuarea colecţiilor- evacuarea colecţiilor

- tratarea patologiei biliare- tratarea patologiei biliare

- jejunostomă de alimentare (eventual)- jejunostomă de alimentare (eventual)

- drenaj multiplu peritoneal şi retroperitoneal- drenaj multiplu peritoneal şi retroperitoneal

- lavaj abundent- lavaj abundent

- reintervnţii programate- reintervnţii programate

7070

PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ

7171


DEFINIDEFINIŢIE:ŢIE:

Maladie inflamatorie pancreatică având o Maladie inflamatorie pancreatică având o evoluţie îndelungată, caracterizată evoluţie îndelungată, caracterizată histologic prinhistologic prin

prezenţa de ţesut scleros la nivelul prezenţa de ţesut scleros la nivelul pancreasuluipancreasului

şi evoluând clinic fie prin episoade acute şi evoluând clinic fie prin episoade acute recurente fie prin dureri persistente recurente fie prin dureri persistente asociate cu sindrom de malabsorbţie. asociate cu sindrom de malabsorbţie.

7272


ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:

• Etilism: Etilism: princpala cauză de PCprincpala cauză de PC

• Litiază biliară: Litiază biliară: frecventăfrecventă

• Malnutriţie, hipoalbuminemieMalnutriţie, hipoalbuminemie

• DislipidemiiDislipidemii

• HiperparatiroidismHiperparatiroidism

• HemocromatozăHemocromatoză

• Mucoviscidoză : Mucoviscidoză : la copilla copil

7373


ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:• GastrinoameGastrinoame

• Parazitoze: ascaridioză, bilhariozăParazitoze: ascaridioză, bilharioză

• Rezecţii gastrice şi pancreaticeRezecţii gastrice şi pancreatice

• Traumatisme pancreaticeTraumatisme pancreatice

• Deficienţă de: tripsinogen, lipază, amilază, Deficienţă de: tripsinogen, lipază, amilază,

enterokinază, enterokinază, αα1 antitripsină1 antitripsină

• Forme ereditareForme ereditare

• Forme idiopaticeForme idiopatice

7474


ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:

2 forme: calcifictă, obstructivă2 forme: calcifictă, obstructivă

• • Forma calcificatăForma calcificată: alcool, hipercalcemie, : alcool, hipercalcemie, formeforme

ereditare,mucoviscidoză, forme ereditare,mucoviscidoză, forme idiopaticeidiopatice

• • Formă obstructivăFormă obstructivă: steoze oddiene post : steoze oddiene post PA, PA,

pottraumatice, pseudochiste, pancreas pottraumatice, pseudochiste, pancreas divisumdivisum

7575



• • PC alcoolică:PC alcoolică: ¤¤ alcool → suprastimulare celule acinare → alterarealcool → suprastimulare celule acinare → alterare a transportului proteic intracelular →a transportului proteic intracelular → → → precipitate proteice → precipitate proteice → dopuri proteicedopuri proteice → blocare → blocare canale.canale.

¤¤ alcool → ↓ sinteza proteinei care împiedică alcool → ↓ sinteza proteinei care împiedică precipitarea proteică → precipitare proteică cu precipitarea proteică → precipitare proteică cu formare de dopuri formare de dopuri → depunere Ca → → depunere Ca → calculi pancreaticicalculi pancreatici

¤¤ blocare canale blocare canale → atrofie, firoză parenchim →→ atrofie, firoză parenchim → → → ciroză pancreaticăciroză pancreatică

7676



• • PC din malnutriţie:PC din malnutriţie:

¤¤ deficit de proteine oxidate, oligoelemente (Zn, Cu, deficit de proteine oxidate, oligoelemente (Zn, Cu, Mg, Se) Mg, Se)

→ ↓ → ↓activitate superoxid dismutazei,glutathion activitate superoxid dismutazei,glutathion peroxidazei→ PC calcificatăperoxidazei→ PC calcificată

7777


ANATOMOPATOLOGIE:ANATOMOPATOLOGIE:

- stadiile precoce: afectare lobulară cu fibroză,- stadiile precoce: afectare lobulară cu fibroză,

distrugere parenchim, distrugere parenchim, atrofieatrofie

- stadii avansate:- zonele de fibroză circumscriu- stadii avansate:- zonele de fibroză circumscriu

porţiuni nodulare de porţiuni nodulare de parenchimparenchim

== CIROZĂ PANCREATICĂ CIROZĂ PANCREATICĂ

- calcificări- calcificări

7878


CLINICĂ:CLINICĂ:

• • Durerea :Durerea :

-- semn cardinal semn cardinal

- continuă- continuă

- epigastrică, hc dr- epigastrică, hc dr

- iradiere posterioară- iradiere posterioară

- exacerbată de alcool, alimente grase- exacerbată de alcool, alimente grase

- nu răspunde la antiacide- nu răspunde la antiacide

7979


CLINICĂ:CLINICĂ:

• • Steatoree :Steatoree :

- insuficienţă secretorie exocrină- insuficienţă secretorie exocrină

- scaune abundente, aderente- scaune abundente, aderente

• • Pierdere ponderalăPierdere ponderală

• • Diabet:Diabet:

- tardiv- tardiv

- prin distrugera insulelor Langerhans- prin distrugera insulelor Langerhans

• • Sindrom dispeptic:Sindrom dispeptic:

- - greaţă, anorexiegreaţă, anorexie

• • Examen obiectiv:Examen obiectiv:

- - foarte săracfoarte sărac

- durere la palaprea epigastrului- durere la palaprea epigastrului

8080


EXPLORĂRI BIOLOGICE:EXPLORĂRI BIOLOGICE:

• • Teste de stimulare pancreatică exocrină:Teste de stimulare pancreatică exocrină:

- exogen: - exogen: administrare de secretină-colecistokininăadministrare de secretină-colecistokinină

după golirea stomacului, apoi se eval.după golirea stomacului, apoi se eval.

secreţia pancreatică (bicarbonat, tripsină,secreţia pancreatică (bicarbonat, tripsină,

amilază)amilază)

- endogen: - endogen: administrare intraduodenală de aciziadministrare intraduodenală de acizi

graşi, apoi se dozează chemotripsinagraşi, apoi se dozează chemotripsina

în materiile fecale.în materiile fecale.

• • Teste pentru pancreasul endocrin:Teste pentru pancreasul endocrin:

- glicemin- glicemin

- glicozurie- glicozurie

- toleranţă orală la glucoză- toleranţă orală la glucoză

8181


EXPLORĂRI IMAGISTICE:EXPLORĂRI IMAGISTICE: • • Radiografia abdominală simplă:Radiografia abdominală simplă: - calcificări- calcificări • • Radiografia gastroduodenală cu bariu:Radiografia gastroduodenală cu bariu: - lărgirea cadrului pancreatic- lărgirea cadrului pancreatic • • Colangiografia i.v.Colangiografia i.v. - decalibrări de coledoc terminal- decalibrări de coledoc terminal • • CPRECPRE • • Ecografie:Ecografie: - pancreas neomogen, hiperecogen- pancreas neomogen, hiperecogen - calculi intrapancreatici- calculi intrapancreatici

8282


EXPLORĂRI IMAGISTICE:EXPLORĂRI IMAGISTICE:

• • EcoendoscopiaEcoendoscopia

• • CT:CT: - - foarte sensibilă pentru calculi, calcificări etcfoarte sensibilă pentru calculi, calcificări etc • • RMN:RMN: - - mai sensibilă ca CT, mai scumpămai sensibilă ca CT, mai scumpă - nu aduce date suplimentare esenţiale- nu aduce date suplimentare esenţiale

8383


COMPLICCOMPLICAŢII:AŢII:

Malabsorbţia B12 (cobalamină):Malabsorbţia B12 (cobalamină):PC alcoolică, PC alcoolică,

mucoviscid. mucoviscid.

Diabet: Diabet: insulinodependent, rar apar complicaţiiinsulinodependent, rar apar complicaţii

HDS: HDS: pseudochist ce erodează stomacul pseudochist ce erodează stomacul

Icter: Icter: compresie cap pancreas pe CBPcompresie cap pancreas pe CBP

Hipertensiune portală segmentară: Hipertensiune portală segmentară: tromboză tromboză

v.splenicăv.splenică

Pseudochist pancreatic, abcese pancreaticePseudochist pancreatic, abcese pancreatice

Ascită şi pleurezie pancreaticăAscită şi pleurezie pancreatică

8484



TRATAMENT MEDICAL TRATAMENT MEDICAL

DurereDurere: :

evitare alcool, grăsimi evitare alcool, grăsimi

Omeprazol (↓secretina)Omeprazol (↓secretina)

Analgezice: pentazocină, mialginAnalgezice: pentazocină, mialgin

Insuficienţă pancreas endocrin:Insuficienţă pancreas endocrin:

Preparate enzimateice: Creon, TrifermentPreparate enzimateice: Creon, Triferment

Tratamntul diabetului zaharatTratamntul diabetului zaharat

8585



TRATAMENT ENDOSCOPIC- CPRE:TRATAMENT ENDOSCOPIC- CPRE:

- PSE- PSE + + protezare protezare

TRATAMENT CHIRURGICAL:TRATAMENT CHIRURGICAL:

- capsulotomii- capsulotomii

- opraţii de drenaj: - opraţii de drenaj:

- pancreaticojejunostomie pe ansăY (Rochelle)- pancreaticojejunostomie pe ansăY (Rochelle)

- pancreaticojejeunostomi lungitudinală (Puestow)- pancreaticojejeunostomi lungitudinală (Puestow)

- rezecţii:- rezecţii:

- duodenopancreatectomie cefalică (Wipple)- duodenopancreatectomie cefalică (Wipple)

Curs 11 - Pancreas Curs 1

Documents

Transcript of Curs 11 - Pancreas Curs 1