INTRODUCERE

PARTEA I - OBSTETRICA FIZIOLOGICA"1. INSTALAREA GESTATIEI

1.1. ETAPELE PREGATITOARE

1.1.1. Gametogeneza

Definiie. Reprezint totalitatea proceselor care duc la formarea n organele genitale specifice (feminine i masculine) a unor celule apte pentru fecundaie.

Celulele organismului uman sunt caracterizate genetic prin prezena a 46 cromozomi< 44 autozomi i 2 gonozomi (cromozomi sexuali). Formula cromozomial uman este 44A + XX pentru femeie i 44A + XY pentru brbat. Aceast structur celular caracterizat prin prezena ntregii garnituri cromozomiale poart numele de structur diploid. Celulele germinative au o structur diferit, caracterizat prin prezena doar a jumtate din numrul de cromozomi (22A + 1G) fiind celule haploide (23 cromozomi). Caracteristica fundamental a gametogenezei o constituie diviziunea celular reducional sau meiotic ce duce la formarea de celule sexuale specifice avnd o structur celular haploid< 22A + X pentru ovul, 22A + X i 22A + Y pentru spermatozoizi. Existena cromozomilor ca atare este limitat la perioada diviziunii celulare, n fazele intermitotice materialul genetic se afl n celule sub form de filamente sau granule intranucleare.

Ovogeneza

Se definete ca totalitatea proceselor biologice care duc la formarea unei celule germinative feminine, apte pentru fecundaie (ovulul), cu caracteristici morfologice, biochimice i funcionale specifice.

Ovogeneza se desfoar la nivelul ovarului n trei faze principale. Ea reprezint un proces ndelungat ce se suprapune peste ntreaga ontogenez. Procesul ncepe o dat cu embriogeneza< din primele sptmni de dezvoltare ale oului (4-5 sptmni), la embrionul de sex feminin pot fi identificate celule germinale primordiale (ovogonii) la nivelul gonadei primitive (celule migrate din peretele dorsal al sacului vitelin n regiunea crestei genitale). Aceast perioad reprezint faza de migraie. ]ntre sptmnile 8-12 de gestaie aceste celule prezint diviziuni multiple ajungnd la 500.000 - 1.000.000 n luna a 6-a de gestaie reprezint faza de diviziune. Aceasta este o etap n care celulele se afl n stadiul de ovogonii.

Din acest moment ncepe faza de maturaie - evoluia spre celule apte de meioz.

Ovogoniile sufer dou diviziuni de maturaie. Profaza primei diviziuni (meiotice) ncepe n perioada fetal, celulele rmnnd n acest stadiu pn la pubertate cnd procesul se reia, odat cu maturizarea lunar a cte uneia din aceste celule (ovocite de ordinul I). De la pubertate, pe parcursul ntregii perioade fertile a femeii, cu ocazia fiecrui ciclu menstrual, sub influene multiple neuro-hormonale, se produce n continuarea diviziunilor de maturaie ale ovocitelor de ordinul I. Au loc cele trei faze ale diviziunii meiotice (metafaza, anafaza, telofaza) rezultnd dou celule haplotene, ovocitul de ordinul II i primul globul polar. Imediat dup expulzarea primului globul polar ncepe cea de a doua diviziune de maturare care are loc dup ovulaie. Aceast diviziune se oprete n stadiul de metafaz, continundu-se numai dac are loc penetraia spermatic a ovocitului, cnd se succed i celelalte faze ale diviziunii celulare (meiotice) din care rezult ovulul matur i al doilea globul polar care dispare.

Maturizarea celulelor sexuale feminine

Maturizarea celuleor sexuale feminine se desfoar la nivelul unui aparat complex numit folicul ovarian care sufer mpreun cu ovocitul modificri morfologice i funcionale, controlate hormonal i enzimatic.

Celulele germinative primare (ovogoniile) sunt coninute n foliculi primari, n numr de 200.000 - 300.000 la natere, scznd la 400 - 500 la pubertate. La natere, un folicul primar este alctuit dintr-un ovocit de ordinul I i cteva straturi concentrice de celule foliculare. Acest aspect rmne neschimbat pn la pubertate cnd se continu lunar maturizarea mai multor foliculi primari, dar numai unul ajunge la maturizare complet, acest proces fiind influenat de hormonul adenohipofizar foliculostimulant (FSH).

Celulele care nconjoar ovocitul se vor diferenia n dou straturi< unul intern, celule granuloase i unul extern, celule tecale, care se difereniaz n dou structuri (teaca intern i cea extern). ]n interiorul granuloasei apare o cavitate care se umple cu lichid folicular. Din acest stadiu, foliculul se numete secundar sau cavitar. Teaca foliculului este vascularizat, iar granuloasa nu. ]ntre cele dou straturi se interpune membrana Slavianski. ]n continuare evoluia se face spre foliculul matur De Graaf.

Acumularea lichidului folicular duce la mpingerea ovocitului spre periferia foliculului. Celulele granuloase se difereniaz n celule care nconjur ovocitul (corona radiata) i cumulus proliger, format din celule care le nconjoar pe primele. Din acest stadiu, volumul foliculului crete rapid, ovocitul i completeaz prima diviziune meiotic, foliculul devine complet matur (De Graaf), fiind pregtit pentru ovulaie.

Foliculul matur are dimensiuni de aproximativ 10-20 mm i prezint urmtoa-rea structur pornind de la periferie

-teaca intern>

-membrana Slavianski>

-celule granuloase delimitnd spaiul folicular>

-cumulus proliger n mijlocul cruia se afl ovocitul nconjurat de zona pellucida (structur mucopolizaharidic).

Spermatogeneza

Se definete ca totalitatea proceselor prin care celulele germinale primordiale masculine (spermogoniile) se transform n spermatozoizi maturi.

]n general procesul este similar ovogenezei, diferena constnd n localizarea n timp a proceselor. La ft au loc numai migrarea i nmulirea celulelor sexuale primordiale (spermatogoniile), transformndu-se n spermatocite de ordinul I. Faza de maturitate se iniiaz la pubertate. Pe parcursul acestei faze, din spermatocitul de ordinul I, care conine un numr diploid de cromozomi, se transform n spermatocite de ordinul II, cu 23 de cromozomi, 22 autozomi i un gonozom X sau Y (meioz). Spermatocitele de ordinul II, prin cea de a doua diviziune de maturare, se transform n spermatide (diviziune mitotic).

Spre deosebire de ovogenez, unde dintr-un ovocit de ordinul I se formeaz un singur ovul, din spermatocitul primar se formeaz 4 spermatide cu structur haploid, dou coninnd un gonozom X i dou cu cte un gonozom Y.

Spermatozoidul matur se formeaz prin procesul de spermiogenez care const din

- apariia la polul opus a centriolului distal, din care se va forma filamentul distal.

Durata integral a ciclului spermatogenetic la brbat este de 75-80 zile. Celulele sexuale masculine se formeaz la nivelul tubilor seminiferi ai testicolului printr-un ciclu continuu, spre deosebire de ovulaie care este un proces discontinuu.

Structura spermatozoidului

Spermatozoidul este o celul mobil, cu o lungime de 65 i compus din patru pri< cap. gt, piest intermediar i coad.

a. Capul are form oval (4-5/2-3 ) i este constituit din nucleu i acrozom. Nucleul ocup cele 2/3 posterioare ale capului i este purttorul caracterelor genetice. Acrozomul reprezint treimea anterioar i conine un bogat echipament enzimatic (hialuronidaza), ce permite penetrarea ovulului.

b. Colul are o lungime de 1 i este format din 10-12 formaiuni inelare care nconjoar un cilindru n care se afl centriolul distal, din care pornesc filamente axiale.

c. Piesa intermediar are 5-6 i conine aparatul filamentos nconjurat de mitocondrii> este denumit i centrala energetic a spermatozoidului.

d. Coada msoar 40-50 i este format dintr-un filament axial nconjurat de o teac.

Piesa intermediar i coada reprezint aparatul chinetic al spermatozoidului.

Dup ce prsesc tubii seminiferi, spermato-zoizii sunt depozitai n epididim. Spermatozoizii astfel formai nu au capacitate fecundant, ei trebuind s sufere nc un proces de maturaie denumit capacitaie i care are loc n cile genitale ale femeii (uter, tromp).

Capacitaia const n transformri morfologice (acrozomiale i de membran plasmatic), modi-ficri fiziologice (creterea vitezei de deplasare), metabolice (creterea consumului de oxigen) i enzimatice (creterea cantitii de hialuronidaz), n urma crora spermatozoidul devine apt pentru o fecundaie normal.

Spermatozoidul are o dubl funcie

- ontogenetic, care const n aportul genetic la constituirea zigotului.

Att ovogeneza ct i spermatogeneza reprezint procese complexe cu determinism neuro-hormonal, controlate enzimatic i hormonal prin mecanisme vasculo-tisulare generale i locale. Principalii hormoni care regleaz aceste procese sunt cei adenohipofizari< hormonul foliculostimulant (FSH) i hormonul luteinizant (LH).

1.2. ETAPELE REALIZATOARE

1.2.1. Ovulaia

Definiie. Ovulaia este un proces biologic ciclic, care const n eliberarea ovulului apt pentru fecundaie, de la nivelul foliculului ovarian matur. Ovulul expulzat este nconjurat de celulele granuloase ale coronei radiata i de zona pellucida.

Mecanismul ovulaiei

Ponta ovular const n ruperea foliculului De Graaf matur i expulzarea din interiorul su a ovulului mpreun cu lichidul folicular. Ruptura foliculului poate fi explicat prin urmtoarele mecanisme

- teoria enzimatic implic intervenia unei colagenaze (hialuronidaza) care produce depolimerizarea mucopolizaharidelor din peretele folicular, care astfel se altereaz, sczndu-i rezistena mecanic la nivelul zonei unde se va produce ruptura, numit stigm.

Este posibil ca cele dou mecanisme s acioneze i combinat.

Dup ovulaie, foliculul sufer transformri importante, mai ales celulele granuloase, ducnd la formarea corpului galben progestativ, iar n cazul fecundaiei se transform n corp galben gestativ, ambele avnd rol de secreie hormonal (estrogeni i progesteron).

Aceti corpi galbeni, dup ncheierea ciclului menstrual sau gestaional, se transform prin atrezie n corpi albicans.

Reglarea ovulaiei

Ovulaia este un proces complex n care procesele de reglare nervoas i endocrin joac un rol fundamental, fiziologia ovulaiei fiind dominat de interaciunea coordonat dintre sistemul nervos central i sistemul endocrin.

Componenta nervos-central care intervine n mecanismul de reglare este reprezentat de cortexul cerebral, sistemul limbic i hipotalamus, iar componenta endocrin de axul hipotalamo-hipofizo-ovarian. Hipotalamusul intervine n reglarea acestor procese prin secreia de releasing-hormoni (RH-FSH i RH-LH), iar hipofiza prin secreie de hormoni gonadotropi FSH i LH, iar ovarul particip prin biosinteza de steroizi (estrogeni i progesteron).

Componenta nervos-central i hormonal se maturizeaz funcional la pubertate, asigurnd coordonarea fenomenelor biologice care determin ovulaia.

Hormonii gonadotropi hipofizari au urmtoarele aciuni< FSH determin maturizarea foliculilor ovarieni, iar creterea brusc a secreiei de LH la jumtatea ciclului menstrual determin ovulaia.

1.2.2. Fecundaia

Definiie. Fecundaia reprezint mecanismul prin care se produce fuziunea prin amfimixie a celor doi gamei maturi, spermatozoidul i ovocitul de ordinul II, avnd ca rezultat formarea unui ou sau zigot.

Stadiul actual al cunotinelor privind fecundaia la om

- premergtor fecundaiei au loc dou procese

- progresiunea spermatozoizilor din vagin n cavitatea uterin i n trompe> progresiunea este posibil datorit micrilor lor proprii> prostaglandinele din plasma seminal ar accentua activitatea contractil a uterului facilitnd aspirarea spermei> curgerea fluidului tubar n sens distal faciliteaz de asemenea deplasarea spermatozoizilor.

-condiia esenial a reuitei fecundaiei const n maturarea complet a celor doi gamei prin fenomenul de capacitaie> capacitaia spermatozoidului se face n tractul genital feminin, conferindu-i proprieti care fac posibil penetrarea ovulului> n ultimul timp se vehiculeaz i noiunea de capacitaie a ovulului, care const n maturizarea lui deplin prin terminarea celei de a doua diviziuni de maturaie numai n condiiile penetrrii spermatice.

Fenomenele intime ale fecundaiei se pot rezuma astfel n succesiunea lor

- dislocarea straturilor profunde ale cumulusului proliger cu ajutorul bicarbonailor din mediul tubar>

- penetrarea de ctre spermatozoid a zonei pellucide cu ajutorul tripsinei acrozomiale>

- n momentul penetrrii capului primului spermatozoid n ovul, micrile cozii acestuia nceteaz, iar n ovul apar numeroase granule care i vars coninutul n spaiul periovular, fcnd imposibil penetrarea zonei pellucide i de ctre ali spermatozoizi, asigurndu-se astfel fecundaia monospermatic>

- penetrarea capului spermatozoidului n citoplasma ovular face ca acesta s fie activat> gametul feminin aflat n stadiul de ovocit de ordinul II (n metafaza celei de a doua diviziuni de maturaie) i continu diviziunea expulznd i cel de al doilea globul polar i devenind astfel pe deplin matur> cei 23 de cromozomi ai ovulului fecundat formeaz pronucleul feminin, iar cei 23 de cromozomi ai spermatozoidului, pronucleul masculin> unirea celor doi pronuclei reface setul diploid de cromozomi al oului, moment n care fecundaia este terminat i va ncepe diviziunea oului. Fecundaia este complet n momentul metafazei primei diviziuni a oului n stadiul de dou blastomere>

Mecanismul de captare tubar a ovocitului este complicat i este realizat prin micri ale pavilionului trompei care acoper ovarul n apropierea ovulaiei, formnd un fel de buzunar n care este captat ovocitul i printr-un mecanism de suciune realizat prin micrile ciliare ale celulelor epiteliului pavilionului tubar.

Dup procesul fecundaiei care are loc la nivelul jonciunii ampulo-istmice, n continuare se produce segmentaia i migraia tubar a oului.

1.2.3. Migraia tubar a oului i dezvoltarea sa pn la

ovoimplantaie

La un interval de 24 de ore de la fecundaie, oul i ncepe diviziunile mitotice care au ca rezultat apariia blastomerelor, fenomen cunoscut sub denumirea de segmentaie.

Segmentaia se desfoar concomitent cu migraia tubar a oului, astfel nct la finele parcursului tubar, oul se afl n stadiul de blastocist apt pentru nidaie.

Diviziunea oului uman este holoblastic i asincron, primul plan de diviziune este meridional i rezult dou blastomere uor inegale. A doua segmentaie intereseaz blastomerul mai mare, fcndu-se tot meridional, rezultnd 3 blastomere. Urmeaz apoi segmentaia blastomerelui mic care se face ecuatorial, rezultnd nc dou blastomere orientate perpendicular fa de primele. Diviziunea celular fiind asincron, blastomerele mai mari se divid mai rapid rezultnd morula, cu opt blastomere inegale, microblastomerele au tendin de aranjare periferic, iar macroblastomerele central. Rata de diviziune este diferit pentru microblastomere i macroblastomere. Dup 3-4 zile de la nceputul segmentaiei se ajunge la stadiul de morul cu 16 blastomere. Migrarea i segmentarea oului continu, astfel c n ziua a asea zigotul se afl n stadiul de blastocist. ]n acest stadiu aranjarea blastomerelor are ca rezultat apariia unei caviti pline cu lichid, blastomerele mai mici aranjate periferic vor forma trofoblastul, iar blastomerele mari aezate central vor forma butonul embrionar, acesta fiind nconjurat de cavitatea plin cu lichid.

Continuarea procesului de multiplicare celular a oului duce la formarea embrionului - embriogenez, ceea ce constituie obiectul de studiu al embriologiei.

Concomitent cu segmentaia se produce i migrarea tubar a oului. Desfurarea n timp a transportului tubar dureaz aproximativ 5 zile i poate fi schematizat astfel<

- fecundaia i prima mitoz au loc la nivelul jonciunii ampulo-istmice>

- n stadiul de patru blastomere (2-3 zile de la fecundaie) zigotul se afl n poriunea istmic, la fel ca i n stadiul de 8 blastomere>

-n stadiul de 64 de blastomere (4-5 zile de la fecundaie) morula se afl n poriunea interstiial a trompei>

-n ziua 6-a dup fecundaie oul se afl n cavitatea uterin n stadiul de blastocist.

Fiziologia migraiei oului

Migraia oului se datoreaz unui complex de factori au fost ns constatate i micri de segmentare, precum i micri antiperistaltice>

- micrile cililor celulelor epiteliului tubar se fac nspre segmentul proximal tubar, facilitnd migraia oului> n poriunea ampular predomin celulele ciliate fa de cele secretorii, iar n regiunea istmic raportul este invers>

- curentul fluidului tubar produs de celulele secretorii tubare, curent care ns are direcia dinspre poriunea proximal spre cea distal a trompei (invers dect migrarea oului)>

Oul parcurge foarte rapid poriunea ampular a trompei, stagneaz apoi 2-3 zile la jonciunea ampulo-istmic, apoi nc o zi la nivelul jonciunii tubo-uterine, ajungnd n uter n ziua a 6-a>

Cei trei factori care contribuie la migraia tubar se afl sub control hormonal, estrogenii activeaz micrile peristaltice, cresc fluidul tubar i diminu activitatea ciliar, progesteronul avnd efect invers. Prostaglandinele favorizeaz i ele migraia, activnd peristaltica tubar i relaxnd jonciunea ampulo-istmic.

]n concluzie, se poate spune c transportul tubar al oului este asigurat prin fenomene complexe< musculare, celulare i vasculo-limfatice, reglate hormonal i probabil prin intermediul unor factori care in de ou.

1.2.4. Ovoimplantaia

Definiie. Prin ovoimplantaie se nelege totalitatea proceselor biologice care contribuie la penetrarea i fixarea blastocistului n endometrul transformat deci-dual. Ea reprezint un fenomen complex, cuprin-znd totalitatea proceselor care au loc de la stadiul de ou liber n cavitatea uterin pn la ptrunderea oului n endometru, acoperirea zonei de ptrundere i stabilirea primelor conexiuni circulato-rii. Se mai folosete i termenul de nidaie, care nu acoper ntreaga sfer a noiunii, semnificnd doar simpla cuibrire a oului n endometru.

Fiziologie. Ovoimplantaia se realizeaz prin trei tipuri de procese

- procese epitelio-trofo-blastice adezive, care au ca rezultat ataarea blasto-cistului ntr-o anumit zon a endometrului>

- procese epitelio-trofoblastice invazive prin care se realizeaz ptrunderea oului n endometru i conexiunile vasculare, precum i transformarea decidual a endometrului.

Ovoimplantaia ncepe odat cu ptrunderea oului n cavitatea uterin (ziua a asea de la fecundaie) i se ncheie n ziua 12-13 dup fecundaie. Oul ptrunde n cavitatea uterin n ziua a asea de la fecundaie n stadiul de blastocist, nconjurat nc de zona pellucida (structur mucopolizaharidic) i corona radiata.

Etapele ovoimplantaiei sunt n numr de patru

- faza de alipire< trofoblastul se ataeaz la endometru (fr zona pellucida), care sub influena stimulilor hormonali i ovulari se transform decidual>

- faza de penetrare< oul alipit de endometru va ptrunde prin citoliz n stratul interstiial endometrial, ntre criptele glandulare, n ziua a ziua a 8-a dup fecundaie. Trofoblastul se insinueaz ntre celulele epiteliale i atinge membrana bazal care acioneaz ca o barier> trofoblastul se difereniaz n sinciiotrofoblast (cu rol ulterior n secreia hormonal) i citotrofoblast (cu rol n realizarea compatibilitii imunologice de sarcin).

]n zona de contact cu trofoblastul, celulele stromale endometriale vor suferi transformarea decidual. ]n zilele 11-12 de la fecundaie, blastocistul se afl n ntregime sub epiteliul endometrial.

- faza de acoperire< deschiderea epitelial determinat de implantarea blastocistului este nchis parial de un coagul de fibrin i prin proliferarea epiteliului adiacent, ovoimplantaia fiind considerat ncheiat. Trofoblastul care invadeaz endometrul are forma unei plci groase i se difereniaz n sinciio-trofoblast situat periferic i citotrofoblast situat profund.

]n timpul ovoimplantrii sinciiotrofoblastul se modific prin apariia n interiorul su a unor spaii lacunare, confluente, care constituie matricea viitoarelor spaii interviloase placentare. ]ntre aceste lacune se gsesc trabecule de sinciiotrofoblast.

Zonele endometrului care vin n contact cu sinciiotrofoblastul vor fi distruse prin citoliz. Sinciiotrofoblastul va invada i vasele sanghine endometriale situate n aria de implantare continundu-se cu endoteliul vascular i realiznd comunicarea vaselor endometriale cu spaiile lacunare ale sinciiotrofoblastului. Este etapa precursoare realizrii circulaiei sanghine n spaiul intervilos placentar. ]n felul acesta se realizeaz comunicarea att venoas ct i arterial cu spaiul lacunar realiznd un flux sanguin matern n sistemul lacunar.

Aceste mecanisme sunt ncheiate n zilele 12-13 de la fecundaie, ovoimplantaia fiind terminat, realiznd pentru produsul de concepie o relaie nutriional prin sistemul vascular matern din endometru.

Endometrul n totalitatea lui sufer n aceast perioad transformarea decidual ce se produce sub influen hormonal sterolic (estrogenic) i sub influena invaziei trofoblastice. Prin decidualizare se produc modificri structurale (celulele deciduale sunt derivate din fibroblati, au dimesiuni mari, coninut bogat n glicogen i lipide i prezint o dezvoltare marcat a reticulului endoplasmatic) i funcionale (intensificarea activitii metabolice i cantitii enzimelor).

Funciile deciduei n ovoimplantaie sunt dou

- funcia de limitare a capacitii invazive a trofoblastului.

Decidualizarea se produce numai pe un endometru pregtit estro-progestativ, iar controlul ei se afl sub influena hormonilor sterolici, n special a estrogenilor (dozele mici favorizeaz decidualizarea, iar cele mari o inhib).

]n funcie de raporturile topografice dintre decidu i ou se disting mai multe poriuni ale deciduei

- decidua reflectat sau capsular, situat la nivelul polului embrionar al oului, acoperind zigotul spre cavitatea uterin>

- decidua parietal reprezentat de restul endometrului care tapeteaz cavitatea uterin, nefiind n contact cu oul.

2. PLACENTA|IA. ANEXELE FETALE.

SISTEMUL AMNIOTIC.

2.1. PLACENTAIA

Definiie. Placentaia se definete ca totalitatea proceselor biologice care duc la formarea unui organ tranzitoriu al gestaiei, derivat trofoblastic i decidual - placenta - organ avnd ca funcie principal realizarea schimburilor materno-fetale.

Placenta este constituit din elemente de origine ovular (trofoblastul care sufer o serie de modificri formnd vilozitile placentare) i din elemente de origine matern provenite din transformarea endometrului.

La om placenta este de tip hemocorial, vilozitile fiind dispuse n lacurile sanghine materne, deci vilozitile coriale sunt n contact direct cu sngele matern.

2.1.1. Etapele formrii placentei

Placentaia const n transformarea i organizarea trofoblastului primar, care ncepe imediat dup penetrarea blastocistului n decidu.

Perioadele morfogenezei placentare sunt urmtoarele

b) perioada viloas (din ziua 13 dup fecundaie i pn la termen).

a. Perioada previloas cuprinde dou etape< faza prelacunar (ntre zilele 6-9 dup fecundaie) i faza lacunar (ntre zilele 10-13 post-fecundaie).

Perioada previloas, cu cele dou faze, a fost deja descris la ovoimplantaie i const n esen n diferenierea trofoblastului n sinciiotrofoblast, aflat n contact direct cu endometrul, i citotrofoblast, situat imediat sub sinciiotrofoblast.

Prin fenomenul de citoliz endometrial, la nivelul zonei de contact cu peretele uterin (endometrul) se realizeaz implantarea oului n endometru. ]n sinciio-trofoblast, prin reorganizarea lui, apar lacune i trabecule, iar prin invazia trofoblastic a sistemului vascular se realizeaz un sistem circulator lacunar, constituind o relaie nutriional a oului cu organismul matern.

La nivelul zonei de contact dintre decidu i trofoblast apar modificri morfofuncionale, biochimice i histoenzimologice care traduc reacii imunologice ce confer o serie de particulariti respectivei zone numite situs nidaional, zon placentar sau zona de conflict imunologic al grefei zigotice.

b. Perioada viloas se ntinde de la ziua a 13-a dup fecundaie pn la termen i cuprinde dou etape

- faza placentei definitiv constituite (de la sfritul lunii a IV-a i pn la termen).

Faza de elaborare a placentei are urmtoarea succesiune a evenimentelor

- ]ntre zilele 14-15 post fecundaie, sngele din arterele spiralate endometriale invadate de sinciiotrofoblast, avnd legtur direct cu spaiul lacunar, stabilete o circulaie matern lacunar. Drenajul sanghin se face prin sistemul venos care are de asemenea o comunicare cu spaiul lacunar creat prin acelai mecanism de invazie trofoblastic>

- ]ntre zilele 18-21 dup fecundaie se formeaz vilozitile secundare, neramificate, avnd n structura lor i un ax central mezenchimatos. ]n continuare vilozitile coriale se ramific, iar n structura lor apar i vasele sanghine, constituind vilozitile teriare. Vilozitile coriale astfel formate pot fi libere sau viloziti crampon, fixate la nivelul plcii bazale.

Astfel, n ziua 21 dup fecundaie placenta este un organ vilos, vascularizat, circulaia utero-placentar stabilindu-se ntre a 14-a i a 21-a zi dup fecundaie, iar circulaia feto-placentar n jurul zilei a 21-a dup fecundaie, cnd sistemul vascular vilozitar intr n comunicare cu cordul embrionar prin intermediul vaselor alantoide.

Din ziua 21 dup fecundaie i pn la sfritul lunii a IV-a de gestaie, apar o serie de modificri care vor duce la constituirea structurii definitive a placentei.

Aceste modificri sunt n numr de trei

- membrana bazal trofoblastic>

- esutul stromal vilozitar este un esut constituit din elemente celulare i fibre conjunctive>

- sistemul vascular vilozitar< cel arterial este format din arterele vilozitare teriare (care formeaz sistemul arterial tambur) din care deriv o reea capilar central i una superficial, permind obinerea unei mari suprafee de schimb i a unei mari rezistene vasculare> reeaua venoas se dispune invers dup topografia arterial i conflueaz spre vena ombilical.

Placa bazal la termen reprezint acea parte a placentei situat spre peretele uterin, formnd planeul spaiului intervilos. La termen dup delivren, placa bazal este un strat de esut de 0,3-2 mm grosime, situat pe faa matern a placentei. Are urmtoarele elemente constitutive

- membrana bazal a acestui epiteliu>

- fibrinoidul lui Rohr>

Primele trei elemente reprezint componenta fetal a plcii bazale.

- fibrinoidul Nitabuch>

- zona compact a deciduei bazale, partea matern a plcii bazale.

Structural placa bazal apare ca un mozaic de celule epiteliale i conjunctive fetale i materne i un material intercelular i formaiuni vasculare.

Funcional, placa bazal mai este denumit i pregnancy zone sau situs nidaional fiind implicat n realizarea fenomenelor de compatibilitate imunologic a sarcinii.

Placa corial este partea cea mai profund a placentei, situat nspre cavitatea uterin. Ea este format din corion i din ansamblul vilozitilor coriale. Spre cavitatea uterin este acoperit de amnios. Ea este strbtut de vase care reprezint ramificaii ale vaselor cordonului ombilical.

2.1.3. Circulaia placentar

Studiul circulaiei placentare presupune cercetarea circulaiei feto-placentare ct i a circulaiei materne utero-placentare.

I. Circulaia fetoplacentar este asigurat de dou artere ombilicale n legtur cu arterele femurale fetale care transport snge venos, i o ven ombilical care transport snge arterial. Aceste vase ptrund n placent la nivelul cordonului ombilical (arterele prezint o anastomoz nainte de a ptrunde n masa placentar).

Arterele ombilicale ptrund n masa placentar, deci n placa corial, fiecare din cele 2 artere irignd o jumtate din teritoriul placentar. ]n traiectul lor n placa corial dau ramificaii perpendiculare pe aceasta (perforante) care vor forma arterele cotiledonare i care la rndul lor dau natere arterelor vilozitare primare, acestea celor secundare, apoi teriare. Arterele vilozitare teriare vor forma sistemul vascular tambur (deja descris) din care deriv sistemul capilar vilozitar (axial i superficial), schimburile materno-fetale fcndu-se prin membrana sinciio-capilar la acest nivel.

Vena ombilical este cea care colecteaz sngele venos dintr-un sistem vascular dispus asemntor sistemului arterial, dar n sens invers. Vena ombilical se vars n vena cav inferioar a ftului.

Debitul circulator n vasele ombilicale este de aproximativ 250 ml/min., iar presiunea sngelui din capilarele vilozitare este de 10 mmHg n afara contraciei uterine, i de 30 mmHg n timpul acesteia.

Circulaia fetoplacentar se realizeaz dup sistemul vis a tergo ntreinut de cordul fetal.

II. Circulaia utero-placentar este asigurat de vasele uterine i de ramificaiile lor< arterele radiale (arcuate) i arterele spiralate din endometru.

Din arterele spiralate (dilatate i invadate de trofoblast) sngele este ejectat n spaiul intervilos nspre placa corial i vilozitile coriale. Sngele matern intr n spaiul intervilos cu o presiune de 70 mmHg, pentru ca apoi presiunea s se stabilizeze n spaiul intervilos la 10 mmHg. Astfel, sngele arterial scald vilozitile coriale, fiind colectat apoi n venele deschise de asemenea n spaiul intervilos (la nivelul plcii bazale i a septurilor intercotiledonare) i o mic parte la nivelul sinusului marginal al placentei.

Circulaia la nivelul spaiului intervilos placentar este influenat de factori materni (presiunea la nivelul arterei spiralate, contracia uterin) i factori fetali (pulsaia vilozitar, aciunea musculaturii netede din structura vilozitilor mari). Debitul sanghin utero-placentar la termen este de 500-700 ml/min.

Arterele spiralate endometriale sufer o serie de modificri n timpul sarcinii, peretele musculo-elastic este distrus aproape n totalitate prin invazie trofoblastic i nlocuit cu esut fibrinoid, iar celulele endoteliului vascular sunt nlocuite cu celule trofoblastice. Astfel, aceste arteriole devin dilatate reprezentnd o adaptare vascular circulatorie, asigurnd un debit circulator crescut. Aceste modificri au loc numai la nivelul zonei de inserie placentar i intereseaz numai arterele spiralate, arterele bazale ale endometrului (radiare, arcuate) nefiind interesate.

2.1.4. Membranele fetale

Reprezint nveliul intern al cavitii amniotice n care se dezvolt ftul.

Membranele fetale sunt n numr de dou< amniosul i corionul i un strat spongios situat ntre ele.

Amniosul formeaz stratul cel mai profund al membranelor fetale, iar n funcie de topografia sa se distinge o zon placentar (situat pe placent) i o zon reflectat (care acoper restul cavitii uterine).

]n structura amniosului intr patru straturi< epitelial, membrana bazal, stratul fibros i stratul fibrocitar.

Amniosul ia parte la procesele de transfer dintre oranismul matern i cel fetal, participnd activ la elaborarea lichidului amniotic.

Corionul care intr n structura membranelor fetale se numete corion levae i reprezint foia extern a membranelor fetale, situat spre peretele uterin. ]n raport cu topografia i se descrie o zon placentar i una reflectat sau parietal.

]n structura corionului levae intr de asemenea patru straturi< fibrocitar, fibros, membrana bazal i trofoblastul.

Din punct de vedere funcional corionul particip mai puin activ la schimburile materno-fetale.

2.1.5. Cordonul ombilical

Se difereniaz la embrionul de 21 de zile.

Structura macroscopic. La termen, cordonul ombilical are o lungime medie de 50-70 cm, un diametru cuprins ntre 15-20 mm, consisten elastic i culoare roz-albstruie, translucid.

]n interiorul su se afl vasele ombilicale i o mas gelatinoas (gelatina Wharton).

]n interiorul cordonului ombilical vena ombilical se afl central, iar arterele periferic avnd un traiect spiralat. Spiralarea se pare a avea semnificaia unui sistem vascular de reglare a vitezei de circulaie sanghin prin aceste vase.

Structura microscopic. ]n seciune transversal, structura cordonului ombilical arat< la exterior un strat de celule amniotice, n interior gelatina Wharton, strbtut de traiectul celor dou artere ombilicale (periferic) i de vena ombilical (situat central). Gelatina Wharton are o structur mucopolizaharidic.

2.2. SISTEMUL AMNIOTIC

Dac pentru obstetrica clasic lichidul amniotic era privit doar ca un mediu de protecie a ftului, obstetrica modern privete lichidul amniotic ca pe un sistem complex ce particip la realizarea schimburilor materno-fetale i a homeostaziei de sarcin.

Definiie. Sistemul amniotic este masa de lichid cuprins n interiorul cavitii amniotice denumit lichid amniotic, care nu este nici omogen, nici stabil n compoziie, avnd caracteristicile unui mediu vital, ai crui constitueni sunt n echilibru dinamic cu ftul, placenta i cu organismul matern, prin intermediul membranelor amniotice.

Noiunea de sistem amniotic este adoptat ca o noiune funcional, deoarece la acest nivel au loc o serie de procese de schimb materno-fetal, lichidul amniotic participnd totodat prin circulaia i turnover-ul su la asigurarea homeostaziei gravidice.

Originea lichidului amniotic. Cavitatea amniotic se contureaz ncepnd cu sptmna 7 de gestaie, dezvoltndu-se pn la termen cnd cantitatea de lichid amniotic ajunge la 800-1000 ml.

]n primele sptmni de gestaie, lichidul amniotic provine din structurile embrionare, iar dup ziua 21 cnd apare circulaia placentar devine un dializat plasmatic. Dup aceast perioad, n originea lichidului amniotic sunt incriminate trei ci posibile< fetal, matern i amniotic.

Actualmente se consider c ftul particip la producerea de lichid amniotic prin aparatul renal (la termen ftul elimin 300-500 ml urin n cavitatea amniotic), prin piele, prin aparatul traheo-pulmonar (la termen 50-60 ml lichid amniotic pe 24 ore) i prin vasele cordonului ombilical (prin fenomenul de transudare plasmatic).

Originea amniotic a lichidului amniotic< studiile recente au artat c epiteliul amniotic poate sintetiza 50-75 ml L.A./24 ore, n special la nivelul zonei placentare a amniosului.

Originea matern a lichidului amniotic< transudarea din vasele materne prin membrane.

Sintetiznd datele expuse, se poate spune c n prima jumtate a sarcinii originea lichidului amniotic este pur matern fiind un transudat plasmatic, iar n a doua jumtate a sarcinii, odat cu evoluia acesteia are loc o modificare general a parametrilor calitativi i cantitativi, caracterizat prin modificri de osmolaritate, modificri biochimice, citologice i creterea progresiv a cantitii de lichid amniotic (care atinge maximul la 38 SG), L.A. avnd o compoziie diferit de cea a plasmei sanghine materne i origine diferit dup cum s-a artat.

Proprietile fizice ale L.A. Aspectul L.A. este de lichid clar n primele 30 - 32 SG, dup aceast vrst gestaional devenind opalescent-lptos, datorit secreiei glandelor sebacee fetale i a descuamrii tegumetare.

Volumul L.A. crete pe parcursul sarcinii de la 30 ml la 10 sptmni, la 40 ml la 20 sptmni, la 800-1000 ml la 36-37 sptmni, scznd la termen la 600-800 ml.

Densitatea crete de la 1016 la 1030 la finele gestaiei.

Proprietile chimice ale L.A. La termen L.A. este o soluie apoas compus din 98% ap i 2% reziduuri solide (proteine, alte substane organice, electrolii, pigmeni, celule fetale etc.).

Modificrile calitative i cantitative ale constituenilor L.A. variaz mult n funcie de vrsta gestaiei i de patologia ei, fiind determinat de schimbul continu dintre sectorul matern i fetal cu intensificarea participrii metabolice a ftului n homeostazia sistemului amniotic.

Principalii constitueni ai L.A. sunt

- lipide 50-60 mg% (acizi grai, colesterol, fosfolipide)>

- creatinin 1,8 - 2 mg%, uree 30 mg%, acid uric 4,5 mg%>

- proteine sub 1 g% (predomin albuminele i imunoglobulinele)>

- enzimele (n numr de 24)< fosfataze, amilaze, transaminaze etc.

- fetoproteina (glicoprotein specific ftului> crete mai ales n malformaiile SNC)>

- hormonii sunt reprezentai de tironin, insulin, gonadotrofina corionic (HCG), lactogenul placentar (HCS), hormonul de cretere hipofizar, steroizi sexuali (estriol, progesteron)>

- bilirubina 0,4 mg% pn la 28 SG, scade la termen la 0,1-0 mg%>

- alte particule< lanugo, material lipidic (vernix cazeosa) i celule tegumentare fetale.

Studiul citologic al L.A. n trimestrul trei este important pentru determinarea gradului de maturizare fetal. Lecitinele i sfingomielinele sunt prezente n L.A., dozarea lor reprezentnd un indiciu de maturizare fetal.

Circulaia lichidului amniotic. L.A. reprezint un sistem activ aflat n continu schimbare. ]ntre cele trei componente (matern, fetal i L.A.) exist schimburi permanente bidirecionale, ns inegale cantitativ. Turn-over-ul (remprosptarea L.A.) n sarcina la termen se face n 3 ore.

]ntre L.A. i ft schimburile se produc prin intermediul aparatului digestiv fetal (ftul nghite la termen 200-700 ml L.A./24 ore), prin aparatul renal (producia de urin este de 300-500 ml/24 ore), prin arborele traheobronic (50-70 ml secreii pe 24 ore) i prin piele (reduse).

]ntre compartimentul matern i L.A. schimburile se fac prin membrana amnio-corial, iar schimburile ntre mam i ft la nivelul membranei placentare.

Mecanismele de transfer sunt variabile cu structura constituenilor L.A. i sunt n principal dou< transportul molecular prin membrane (difuziune simpl, facilitat, transport activ, etc.) i transportul fazic prin nghiirea L.A. de ctre ft i eliminarea unor produi de secreie n L.A. (urin, exsudat bronho-pulmonar, etc.).

Importana diferitelor ci de schimb variaz n cursul gestaiei n funcie de vrsta gestaional i de gradul de maturitate fetal.