Resuscitarea Neonatal ă

1

Bazat pe Manualul de Resuscitare Neonatal ă, edi ţia a 5-a

American Heart Association

American Academy of Pediatrics

Trecere în Revistă şi Principiile Trecere în Revistă şi Principiile ReanimăriiReanimării

Con ţinut:• Factorii de risc pentru resuscitare• Modific ări fiziologice la na ştere

2

• Modific ări fiziologice la na ştere• Tranzi ţia normal ă• Tranzi ţia anormal ă

• Prematuri cu risc crescut• Pregătirea pentru reanimare

Paşii de bază în reanimarePaşii de bază în reanimare

Intotdeauna necesare

100%Ştergere, încălzire, aspirarea secreţiilor, stimulare tactilă

Evaluarea răspunsului copilului la naştere

3

Rar necesare

Mai rar necesare

1%

10%

Med.

Masaj cardiac

VentilaţieMască şi balon

secreţiilor, stimulare tactilă

ABCABC--ul reanimăriiul reanimării

Airway – Cale aerian ă

Pozi ţionare şi aspira ţieBreathing – Respira ţie

4

Breathing – Respira ţie Stimulare pentru a respira

Circulation - Circula ţieEvaluarea frecven ţei cardiace

Factori de Risc Asociaţi cu Nevoia Factori de Risc Asociaţi cu Nevoia de Resuscitarede Resuscitare

Factori de Risc Materni, Inainte de Naştere:• Membrane rupte peste 18 ore• Pre-eclampsie sau Eclampsie

5

• Pre-eclampsie sau Eclampsie• Diabet zaharat• Anemie• Epilepsie• Infecţie maternă – streptococ grup B, HIV, etc. • Travaliu prematur• Naşteri multiple

Factori de Risc Asociaţi cu Nevoia Factori de Risc Asociaţi cu Nevoia de Resuscitarede Resuscitare

Factori de Risc în Timpul Naşterii:• Sângerare excesivă• Prezentaţie pelviană• Lichid amniotic meconial

6

• Lichid amniotic meconial• Anomalii ale ritmului cardiac fetal• Prolabare sau circulară de cordon• Travaliu precipitat sau prelungit• Distocie a umerilor• Operaţia cezariană

AdaptareaAdaptarea termitermicăcă

0

0.1

adult

supraf.teg./kgc

adultnou-nascut

7

In uteropierderi scăzuteproducere crescută de căldură

Ex uteropierderi crescute

producere limitată de căldură

70 kg

1,7 m2

0,025 m2/kg 0,08 m2/kg

0,25 m2

3 kg

EchilibrulEchilibrul termitermicc

In uteroProducere crescută

de căldurăTemperatura fătului

ResuscitareResuscitare

8

Temperatura fătului este cu ½°C mai

mare decât a mamei

Ex uteroPierderi crescute

Nou-născutul la termen pierde 2°C în primele 30

minute

Adaptarea circulatorieAdaptarea circulatorie

• Intrauterin, vasele sanguine sunt în vasoconstricţie

• Fătul este dependent de placentă pentru

Fluid în alveole 30 ml/kgc

9

• Fătul este dependent de placentă pentru schimburile gazoase

• Fluxul sanguin spre plămâni este scăzut

• Fluxul sanguin este deviat prin canalul arterial

• Clamparea CO ⇒vasoconstricţia sistemică determină creşterea rezistenţei vasculare sistemice

Modificări în Fluxul Sanguin la NaştereModificări în Fluxul Sanguin la Naştere

10

vasculare sistemice• Scade rezistenţa

vasculară pulmonară→ vasele din ţesutul pulmonar se relaxează

• Creşte fluxul sanguin în plămâni

• Nivelul sanguin de oxigen creşte

• PG endotelialesunt metabolizate

Modificări în Fluxul Sanguin la NaştereModificări în Fluxul Sanguin la Naştere

11

• Canalul arterial începe să se închidă

• Sângele curge către plămâni pentru a prelua oxigenul

• Lichidul pulmonar părăseşte alveolele -2/3 este resorbit în circulaţia sistemică

AdaptareaAdaptarea respiratorierespiratorie

12

circulaţia sistemicăvenoasă şi limfatică, 1/3 este eliminat mecanic princomprimarea toracelui

• Lichidul este înlocuit de aer în alveole

• Se formează volumului pulmonar rezidual• Se formează suprafa ţa de schimburi

alveolo -capilare• Stimularea beta-adrenergică antrenează

AdaptareaAdaptarea respiratorierespiratorie

13

• Stimularea beta-adrenergică antrenează secre ţia masiv ă de surfactant de către pneumocitele de tip II

• Proprietăţile tensioactive ale surfactantului stabilizează capacitatea reziduală funcţională

Lichidul pulmonar şi travaliulLichidul pulmonar şi travaliul

5%

10%

15%

TTN (%)75%

50%

BMH (%)

0%

TTN (%)

30%20%

8% 4% 0% 0

40%

25%

8% 4%

30 sapt

32 sapt

34 sapt

36 sapt

38 sapt

40 sapt

Nastere naturala Cezariana14

Tranziţia normalăTranziţia normală

• Fără meconiu• Ţipă/respir ă• Tonus muscular

15

bun• Nou-născut la

termen

Tranziţie anormalăTranziţie anormală

• Respiraţii ineficiente pentru a forţa eliminarea lichidului din alveole ⇒ventila ţie inadecvat ă.

• Hipoxia şi ischemia pot • Hipoxia şi ischemia pot cauza bradicardie sau contractilitate cardiacă deficitară ⇒ perfuzie inadecvat ă.

Oxigenare deficitară

Metabolism anaerob

Leziuni cerebrale, ale organelor interne, deces.

16

Tranziţia anormalăTranziţia anormală

• În primele momente ale lipsei de oxigen, nou-născutul intră într-o perioadă iniţială de respiraţii rapide, urmată de apnee primar ă şi scăderea FC.

• Dacă lipsa de oxigen se prelungeşte, nou-născutul intră în apnee secundar ă, acompaniată de scăderea FC şi TA.TA.

17

Tranziţie anormalăTranziţie anormală

18

• Gasping, respira ţie ineficient ă sau absent ă• Tonus muscular sc ăzut• Cianoză central ă • Toţi au nevoie de ventila ţie asistat ă

NouNou--născuţii prematuri au risc crescutnăscuţii prematuri au risc crescut

19

• Plămâni imaturi, deficit de surfactant – risc crescut de detres ă respiratorie

• Pierdere de c ăldur ă crescut ă şi control deficitar al temperaturii

• Infec ţie posibil ă• Risc de hemoragie cerebral ă

• Hipotonia mu şchilor respiratori• Leziuni organice determinate de administrarea O2

Pregătirea pentru naşterePregătirea pentru naştere

• Echipament de bază:• Sursă de căldură• Scutece/prosoape

20

• Scutece/prosoape• Aspiraţie• Balon şi mască

• O persoană antrenată în reanimarea neonatală

La fiecare na ştere trebuie s ă fie prezent ă cel pu ţin o

persoan ă a cărei principal ă responsabilitate s ă fie nou -

21

responsabilitate s ă fie nou -născutul şi care este capabil ă

să efectueze reanimarea.

EvaluareEvaluare

• Respira ţii• Frecven ţă cardiac ă

• Culoarea tegumentelor

• Culoarea tegumentelor nu reprezintă un parametru obiectiv pentru evaluarea nevoii de resuscitare → nu se mai foloseşte în evaluareainiţială!

• Pentru evaluările ulterioare se recomandăutilizarea pulsoximetriei.

22

EvaluareEvaluare

• Nu asteptaţi evaluarea scorului Apgar la 1 minut!• Scorul Apgar nu se foloseşte pentru a determina

nevoia de reanimare, paşii necesari sau momentul folosirii acestora.

• Scorul Apgar evaluează statusul general al nou-născutului şi răspunsul acestuia la manevrele de reanimare.

23

Airway – Cale aerian ă

24

Paşii Ini ţialiPaşii Ini ţialiPrimele 30 de secundePrimele 30 de secunde

Conţinut:• Ocupaţi-vă de meconiu, dacă este

prezent

25

• Asiguraţi căldură• Asiguraţi patenţa căii aeriene• Aspiraţi gura şi nasul• Ştergeţi, stimulaţi şi repoziţionaţi capul• Evaluaţi

MeconiuMeconiu

26

Meconiu

După naştere întrebaţi:

E nou-născutul Da Nu

PAŞI INIŢIALI

• Aspiraţi imediat gura şi nasul•Aspiraţi intratraheal

27

E nou-născutul viguros şirespiră?

INIŢIALI •Aspiraţi intratraheal•Continuaţi cu paşii iniţiali

Aspirarea oro-faringiană intrapartum (manevra DeLee) nu scade incidenţa sindromului de aspiraţie de meconiu, întrucât 80% din cazurile de SAM au debut antepartum.

Asiguraţi căldurăAsiguraţi căldură

Plasaţi copilul într-un mediu cald:• Suprafaţă caldă, pături calde• Evitaţi curenţii de aer

28

• Evitaţi curenţii de aer• Lampă încălzitoare• Sursă radiantă, dacă este disponibilă• Îngrijire piele la piele, în îngrijirea de

rutină

Asiguraţi căldurăAsiguraţi căldură

• Nou-nascutul prematur este mai predispusla termoliză.

• VG < 28 săptămâni sau GN < 1500 grame:• Acoperirea cu pungi de polietilen ă• Acoperirea cu pungi de polietilen ă

• Ingrijire pe saltele exoterme• Temperatura în SN ~ 26°C.

29

Poziţionarea căii aerienePoziţionarea căii aeriene

30

Poziţionarea corectă a nou-născutului facilitează alinierea faringelui posterior, a laringelui şi a traheei, ceea ce va îmbunătăţi ventilaţia.

Aspirarea gurii şi a nasuluiAspirarea gurii şi a nasului

Pară de aspiraţie/sondă:• Aspiraţi întâi gura şi apoi nasul

(G înainte de N)

Dacă nu există o pară de aspiraţie:• Curăţaţi secreţiile cu o compresă

31

• Curăţaţi secreţiile cu o compresă caldă, uscată

Nu aspiraţi adânc cu para sau sonda de aspiraţie!

Poate apărea reflex vagal ⇒bradicardie din cauza aspiraţiei prea adânci

Nu aspiraţi mai mult de 5 secunde

Ştergerea Ştergerea ccopiluluiopilului

32

Stimulare Stimulare ttactilăactilă

Lovirea plantelor

33

Lovirea plantelorFrecarea spatelui

NNuu stimulaţi prinstimulaţi prin::

• Lovirea spatelui sau feselor• Compresia cutiei toracice• Flectarea forţată a coapselor pe abdomen

34

• Dilatarea sfincterului anal• Comprese sau băi calde şi reci • Scuturare

Paşii iniţialiPaşii iniţiali

• Nu insistaţi mai mult de 30 secunde cu manevrele iniţiale de reanimare

• Paşii iniţiali pot fi folosiţi doar în perioada de apnee primară. (Respiratie rapida)de apnee primară.

35

0

100

150

200Ritm cardiac

Apneeprimara

(Respiratie rapida)

O

20

40

Timp

Presiune sanghina

Timp

Cum vă prioritizaţi acţiunileCum vă prioritizaţi acţiunile

Evalua rea se bazeaz ă pe:• Respira ţie (respir ă sau plânge )• Frecven ţa cardiac ă

• Satura ţie

36

• Satura ţie

EVALUARE

DECIZIE

ACŢIUNE

EvaluaEvaluaţi respiraţiileţi respiraţiile

DA• Respiraţie fără efort/plâns

Ascultaţi ambele câmpuri pulmonare cu stetoscopul

37

• Respiraţie fără efort/plâns

NU•Dacă respiraţiile sunt superficiale, gaspuri sau pacientul nu respiră deloc, administraţi ventilaţie cu presiune pozitivă

EvaEvaluaţi frecvenţa cardiacăluaţi frecvenţa cardiacă

• Palpaţi pulsul la baza cordonului ombilical sau ascultaţi cu stetoscopul

• Număraţi timp de 6 secunde şi apoi înmulţiţi rezultatul cu 10

38

apoi înmulţiţi rezultatul cu 10Exemplu:

Dacă ați numărat 13 bătăi în timp de 6 secunde frecvenţa cardiacă a copilului va fi

13 x 10 = 130

• Frecvenţa cardiacă < 100 bpm necesită ventilaţie cu presiune pozitivă

EvaluaEvaluaţi saturaţiaţi saturaţia

• Valori acceptate ale SaHbO2 preductale:• 1 minut → 60 – 65 %

• 2 minute → 65 – 70 %• 3 minute → 70 – 75 %

39

• 3 minute → 70 – 75 %• 4 minute → 75 – 80 %• 5 minute → 80 – 85 %• 10 minute → 85 – 95 %

Oxigen în flux liberOxigen în flux liber

• Dacă copilul respiră şi are FC > 100 bpm, dar există cianoză centrală persistentă, administraţi

40

persistentă, administraţi oxigen în flux liber.

• Flux de aproximativ 4-10 L/min

• Dacă O2 nu este disponibil, utilizaţi ventilaţie cu presiune pozitivă (mască şi balon)

Diagramă de Flux a ReanimăriiDiagramă de Flux a ReanimăriiPaşii iniţialiPaşii iniţiali

41

Breathing – Respira ţie

42

Copilul respiră?Care este frecvenţacardiacă?Care este saturaţia?

• Nu respiră sau•FC <100, sau•Saturaţie ↓?

30 s

ecun

de

Când ventilaţi?Când ventilaţi?

43

•Administraţi ventilaţie cu presiune pozitivă?•Verificaţi dacă frecvenţa cardiacă creşte•Corectaţi problemele•Administraţi oxigen dacă este disponibil

30 s

ecun

de

Ventila ţie cu Presiune Pozitiv ăVentila ţie cu Presiune Pozitiv ăUrmătoarele 30 de SecundeUrmătoarele 30 de Secunde

Cuprins :• Când s ă ventila ţi• Balonul auto -gonflabil şi masca• Caracteristici importante ale m ăştilor

44

• Caracteristici importante ale m ăştilor faciale

• Testarea m ăştii şi balonului• Pregătirea pentru ventila ţie cu presiune

pozitiv ă

• Ce se întâmpl ă dacă starea copilului nu se îmbun ătăţeşte

VentilVentilaţieaţie

Ventilarea pl ămânilor este cel mai important

45

este cel mai important şi eficient pas al

resuscit ării .

Copilul respiră?Care este frecvenţacardiacă?Care este saturaţia?

• Nu respiră sau•FC <100, sau•Saturaţie ↓?

30 s

ecun

de

Când ventilaţi?Când ventilaţi?

46

•Administraţi ventilaţie cu presiune pozitivă?•Verificaţi dacă frecvenţa cardiacă creşte•Corectaţi problemele•Administraţi oxigen dacă este disponibil

30 s

ecun

de

Echipamente de ventilaţie cu Echipamente de ventilaţie cu presiune pozitivăpresiune pozitivă

• Balon autogonflabil• Balon de anestezie, destins de flux

(Jackson-Reys)

47

(Jackson-Reys)• Resuscitator cu piesă în T, controlat de

flux şi limitat de presiune (Neo-PUFF)

Balonul autogonflabilBalonul autogonflabil

Avantaje:• Se destinde întotdeauna după ce este comprimat• Valva de suprapresiune minimizează riscul de

hiperinflaţieDezavantaje :• Funcţionează fără sursă de gaz → asiguraţi-vă că

48

• Funcţionează fără sursă de gaz → asiguraţi-vă că oxigenul este conectat

• Necesită etanşeizarea măştii pe faţă pentru distensia plămânilor

• Necesită rezervor de oxigen pentru administrarea concentraţiilor mari de oxigen

• Nu poate fi folosit pentru administrarea oxigenului în flux liber

• Nu poate fi folosit pentru CPAP. Nu realizează PEEP fără valva specială.

Principalele Părţi ale Balonului şi MăştiiPrincipalele Părţi ale Balonului şi Măştii

49

BalonulBalonul dede anestezieanestezie

Avantaje:• Administrează concentraţii de oxigen între 21% şi

100%, în funcţie de sursă.• Uşor de verificat etanşeizarea măştii pe faţa nou-

născutului.

50

• Poate fi folosit pentru administrarea oxigenului în flux liber.

Dezavantaje:• Necesită o sursă de gaz comprimat.• Necesită etanşeizarea măştii pe faţă pentru a rămâne

destins.• De obicei nu are valvă de suprapresiune.• Are valvă de control al fluxului pentru reglarea presiunii

BalonulBalonul dede anestezieanestezie

51

Resuscitatorul cu piesă în TResuscitatorul cu piesă în T

Avantaje:• Presiune administrată constant• Control al presiunii inspiratorii maxime şi al PEEP• Poate administra oxigen 100%• Reanimatorul nu oboseşte

52

• Reanimatorul nu oboseşteDezavantaje:• Necesită sursă de gaz comprimat• Etanşeizarea măştii pe faţă e necesară pentru

distensia pulmonară• Reanimatorul nu poate „simţi” complianţa pulmonară• Necesită ajustarea presiunilor înainte de folosire• Modificarea presiunilor în timpul utilizării este dificilă.

Resuscitatorul cu piesă în TResuscitatorul cu piesă în T

53

Aerul atmosferic poate fi folosit în Aerul atmosferic poate fi folosit în resuscitarea nouresuscitarea nou--născutului la născutului la

termentermen

54

Aer către pacient

Folosirea aerului atmosferic Folosirea aerului atmosferic în în resuscitareresuscitare

• Dovezile existente sunt insuficiente pentru precizarea concentraţiei de oxigen de folosit în resuscitarea neonatală.

• Prioritatea este distensia alveolar ă.• Dacă resuscitarea este iniţiată cu oxigen

în concentraţie mai mică de 100% şi nu există îmbunătăţiri considerabile după 90 secunde de administrare, este necesară folosirea oxigenului 100%. 55

Folosirea Folosirea mmăştii şi ăştii şi bbalonuluialonului

Presiunea este determinată de 3 factori:1. Cât de tare este comprimat balonul

56

1. Cât de tare este comprimat balonul2. Soluţiile de continuitate între mască şi faţă3. Set-point-ul valvei de suprapresiune

Testarea balonului şi măştiiTestarea balonului şi măştii

• Simţiţi presiune în palmă?

57

• Se deschide valva de suprapresiune?

Aşezarea Aşezarea mmăştii pe ăştii pe ffaţăaţă

Corect: Acoperă gura, nasul şi bărbia

Incorect:

58

Incorect:Prea mare - acoperă ochii şi se întinde peste bărbie

Prea mică - nu acoperă gura şi nasul

Aşezarea Aşezarea mmăştii pe ăştii pe ffaţăaţă

• Poziţionarea corectă: acoperă gura, nasul şi vârful bărbiei, dar

59

vârful bărbiei, dar nu ochii

• Poziţionare corectă pentru ventilaţie asistată

Pregătire pentru Pregătire pentru vventilaţia cu entilaţia cu ppresiune resiune ppozitivăozitivă

• Selectaţi masca de dimensiuni corecte

• Aspiraţi calea aeriană• Poziţionaţi capul

60

• Poziţionaţi capul• Poziţionaţi-vă la capul

sau pe o parte a bolnavului pentru a observa în permanenţă toracele

Folosirea Folosirea eeficientă a ficientă a bbalonuluialonului

• Primul semn al unei ventilaţii adecvate este creşterea frecvenţei cardiace

• Aplicaţi suficientă presiune pentru a crea o ridicare şi o coborâre observabilă, uşoară a toracelui.

61

toracelui. • Zgomote respiratorii bilaterale• Creşterea saturaţiei şi a frecvenţei cardiace• Respiraţiile iniţiale ar putea necesita presiuni

mai crescute (30-35 cm H2O)• Dacă copilul pare să aibă respiraţii foarte

adânci, este folosită prea multă presiune

Cu ce frecvenţă trebuie să comprimaţi Cu ce frecvenţă trebuie să comprimaţi balonul?balonul?

40-60 respira ţii pe minut

Număraţi cu voce tare: “Respir ă—doi—trei ”

62

SSemne de Ameliorareemne de Ameliorare

1. Frecven ţa cardiac ă în cre ştere (>100)

2. Creşterea satura ţiei

63

2. Creşterea satura ţiei

3. Respira ţie spontan ă sau plâns

4. Îmbun ătăţire a tonusului muscular

Se administrează o cantitate Se administrează o cantitate adecvată de oxigen?adecvată de oxigen?

Dacă este disponibil, se administrează oxigen 100%.

• Este tubulatura de oxigen ataşată la balon şi sursa de oxigen?

64

sursa de oxigen?• Este sursa de gaz deschisă?• Este rezervorul de oxigen ataşat?• Există oxigen în balon?

Dacă oxigenul 100% nu este disponibil,administraţi ventilaţie cu presiune pozitivăfolosind aer atmosferic!

Ventilaţia cu presiune pozitivă este Ventilaţia cu presiune pozitivă este necesară mai mult de 2 minutenecesară mai mult de 2 minute

• Este necesară inserţia unei sonde oro-gastrice pentru decomprimarea stomacului

• Distensia gastrică poate:• Ridica diafragmul, ceea ce împiedică

expansiunea pulmonară completă• Cauza regurgitaţii şi aspirarea conţinutului

stomacului în trahee65

CPAPCPAP precoceprecoce

• În cazul în care: • nou-născutul are respiraţii spontane, dar cu semne de efort

respirator• nou-născutul menţine cianoză generalizată în ciuda

administrării de oxigen în flux liberadministrării de oxigen în flux liber• Avantaje:• Mai puţine intubaţii şi ventilaţii mecanice• Mai puţin surfactant exogen administrat• Durată mai scurtă a ventilaţiei mecanice• Dezavantaje:• Creşte riscul de supradistensie pulmonară ⇒ pneumotorax

66

67

Cheia SuccesuluiCheia Succesului

Stabilirea unei ventila ţii eficiente

este cheia a aproape tuturor reanim ărilor

68

tuturor reanim ărilor neonatale încheiate

cu succes!DECIZIE

EVALUARE

ACŢIUNE

Circulation - Circula ţie

69

MasajulMasajul cardiac externcardiac extern

� Trebuie să fie însoţit de ventilaţie

� Comprimă cordul pe coloanavertebrală

� Creşte presiunea intratoracică

Îmbunătăţeşte temporar circulaţia

70

MasajMasaj cardiac extern cardiac extern -- indicaindicaţţiiii

71

MasajulMasajul cardiac externcardiac extern• 2 tehnici:� Tehnica policelor

– Perfuzie coronarian ă mai bun ă

– Intoarcere venoasa superioara– Mai puţin obositoare– Control mai bun al profunzimii – Control mai bun al profunzimii

compresiilor

� Tehnica celor două degete– Mai uşor de efectuat de către un

singur reanimator– Mai bună pentru mâini mici – Permite accesul la ombilic pentru

administrarea medicaţiei72

MMasajul asajul ccardiac ardiac eexternxtern -- tehnicatehnica

• Plasarea degetelor pe stern, deasupra apendicelui xifoidian, sub linia intermamelonară

• Alternanţa 3 compresiuni – 1 ventilaţie• 120 manevre/minut (90 compresiuni toracice +

30 ventilaţii)30 ventilaţii)• Deprimarea sternul cu 1/3 din diametrul antero-

posterior al toracelui • Durata compresiei mai scurtă decât durata

eliberării de sub compresie• După 30 secunde ⇒ reevaluare

73

MMasajul asajul ccardiac ardiac eexternxtern -- complicacomplicaţţiiii

• Fracturi costale

• Rupturi hepatice, splenice

74

IntubaIntubaţţiaia endotrahealendotrahealăă –– indicaindicaţţiiii

� Meconiu prezent şi nou-născutul nu e viguros

� Este nevoie de ventilaţie cu presiune pozitivă prelungităprelungită

� Ventilaţie cu mască şi balon ineficientă

� Este necesară administrarea de Adrenalină

� Indicaţii speciale: prematuritatea, administrarea de surfactant, hernia diafragmatică 75

SondeleSondele endotrahealeendotraheale

• Diametru uniform, fără balonaş• Mărimea sondei se selectează pe baza

greutăţii nou-născutului

76

Mărimea sondei (mm) Greutatea Vârsta gestaţională(diametru intern) (g) (săpt)

2.5 Sub 1000 Sub 28

3.0 1000-2000 28-34

3.5 2000-3000 34-38

3.5-4.0 Peste 3000 Peste 38

LaringoscopulLaringoscopul

• Lamă dreaptă (Miller)• Lungimea lamei în funcţie de greutatea

nou-născutului:• No.0 – greutate < 3000 grame• No.0 – greutate < 3000 grame• No.1 – greutate > 3000 grame

• Întotdeauna în mâna stângă!

77

AnatomiaAnatomia CCăăilor Aeriene ilor Aeriene SSuperioareuperioare

Glota Epiglota

EsofagCorzi vocale

78

IntubaIntubaţţiaia endotrahealendotrahealăă

Semne ale poziţiei corecte a sondei:

� Toracele se ridică la fiecare respiraţie

� Zgomote respiratorii în ambele câmpuri pulmonarepulmonare

� Fără distensie gastrică cu ventilaţia

� Condens de vapori în interiorul sondei în timpul expiraţiei

� Modificarea culorii (violet → galben) pe detectorul de CO2 79

LocalizareaLocalizarea sondeisondei îîn n traheetrahee

• Măsurătoarea vârf-buză

Adâncimea introduceriiGreutatea (kg) (cm de la buza superioara)

1* 7

80

1* 7

2 83 94 10

* Nou-născuţii cântărind sub 750 g pot necesită o introducere de numai 6 cm.

LocalizareaLocalizarea sondeisondei îîn n traheetrahee• Confirmarea radiologică

81

Plasarea corecta a sondei de intubatie cu varful in traheea mijlocie

Plasarea incorecta a sondei cu varful in bronhia principala dreapta

Limitarea hipoxiei în timpul intubaţieiLimitarea hipoxiei în timpul intubaţiei

• Administraţi ventilaţie cu presiune pozitivă înaintea manevrei

• Administraţi oxigen în flux liber în timpul • Administraţi oxigen în flux liber în timpul intubaţiei

• Limitaţi încercările de intubaţie la 20 secunde

• Analgezie (opiacee), relaxare (curarizante)

82

MedicaMedicaţţiaia -- adrenalinaadrenalina

� Creşte forţa şi frecvenţa contracţiilor cardiace

� Vasoconstricţieperiferică

• Pe sonda endotraheală• Pe cateterul venos

ombilical (de elecţie)• NU este indicată

înaintea restabiliriiventilaţiei adecvate

83

AdrenalinaAdrenalina

• Răspuns inadecvat (FC < 60 bpm ):Se verifică eficacitatea:� Ventilaţiei� MCE� MCE� Intubaţiei traheale� Administrării adrenalinei

Se ia în considerare posibilitatea existenţei:� Hipovolemiei� Acidozei metabolice severe 84

ExpansiuneExpansiune volemicvolemicăă

• TRC > 3 secunde• Istoric de hemoragie

intrapartum

• Recomandat: • Recomandat: Ser fiziologic

• Soluţii acceptate:• Soluţie Ringer Lactat• Sânge O-negativ� Administrare lentă!!!

85

VolumVolum expanderexpander

Semne care indică re-expansionarea volemică:

� Creşterea tensiunii arteriale� Puls întărit� Puls întărit� Paloarea se atenuează

Dacă hipovolemia persistă:� Se repetă administrarea de volum-expanderi� Se administrează bicarbonat de sodiu pentru

suspiciunea existenţei acidozei86

BicarbonatBicarbonat de de sodiusodiu

• Utilizare controversată

• Se utilizează numai • Se utilizează numai după ce instituie o ventilaţie adecvată

87

Situaţii specialeSituaţii speciale

Aspiraţia de meconiu: - Aspirarea traheei pe lama de laringoscop. - se intubează doar dacă nou-născutul este deprimat şi LA

“în piure de mazăre”- Nu se stimulează tactil!

Malformaţii ale CRS• Secvenţa Pierre-Robin - decubit ventral (IOT)• Atrezia choanală bilaterală - pipă Guedel (IOT)

Hernia diafragmatică:• IOT, sondă orogastrică pentru decomprimare

88

Complicaţiile reanimăriiComplicaţiile reanimării

• Hipertensiune pulmonară• Pneumonia• Hipotensiunea• Dezechilibrul hidric• Dezechilibrul hidric• Apneea şi convulsiile• Hipoglicemia• Dificultăţi în alimentaţia enterală

89

Riscurile prematurului reanimatRiscurile prematurului reanimat

• Hipotermia• Detresa respiratorie prin deficit de

surfactant• Hemoragia intracraniană• Hemoragia intracraniană• Hipoglicemia• Enterocolita ulcero-necrotică• Retinopatia şi displazia bronho-pulmonară• Anemie, trombocitopenie

90

Resuscitarea nou-nascutului prematur

• Mentinerea echilibrului termic• Administrarea precoce de surfactant dupa

reanimare completa• Evitarea PEEP ↑ (8-12 cm H2O) in timpul• Evitarea PEEP ↑ (8-12 cm H2O) in timpul

administrarii CPAP → risc crescut de pneumotorax si hemoragieintraventriculara

• Administrare lenta de lichide i.v.

91

Când oprim reanimarea?Când oprim reanimarea?

• Dacă nu este detectată frecvenţa cardiacă după 10 minute de reanimare completă şi adecvată şi dacă nu este confirmată o altă cauză a compromiterii stării nou-născutului, este probabil mai potrivit ca eforturile de reanimare să fie oprite. Datele actuale indică faptul că reanimare să fie oprite. Datele actuale indică faptul că după 10 minute de asistolie este improbabilă supravieţuirea nou-născutului sau că rarii supravieţuitori vor suferi sechele neurologice severe.

• In continuare, nu se fac precizari privind continuareareanimarii in cazul nou-nascutilor cu FC persistenta < 60 bpm.

92

Când oprim reanimarea?Când oprim reanimarea?

• Nu există nici un fel de obligaţie de a continua suportul vital după reanimare dacă judecata clinicianului experimentat susţine că aceasta nu este în interesul nou-născutului. Decizia de a întrerupe suportul vital şi de a iniţia îngrijirea paliativă trebuie luată de comun acord cu părinţii.paliativă trebuie luată de comun acord cu părinţii.

• Evaluarea intereselor nou-născutului este dependentă de circumstanţele individuale ale fiecărui caz. Recomandările privind reanimarea trebuie interpretate în funcţie de estimările regionale de supravieţuire a acestor nou-născuţi. Neonatologul va menţiona părinţilor posibilitatea modific ării deciziilor în funcţie de condiţiile întâlnite în sala de naşteri şi de estimarea postnatală a vârstei gestaţionale.

93

Când nu se iniţiază reanimarea?Când nu se iniţiază reanimarea?

� Nou-născuţi cu GN şi VG extrem demici (< 400 grame, < 23 săptămâni) şi care nu prezintă semne evidente de viaţăviaţă

� Anencefalia

� Produs de concepţie cu trisomie 13 (sindrom Patau) sau 18 (sindrom Edwards)

94

Zona gri

• Este unanim acceptata reanimarea nou-nascutilor cu VG > 25 saptamani si GN > 600 grame.

• Deşi rata supravieţuirii nou-născuţilor cu vârste de gestaţie cuprinse între 23 şi 25 săptămâni creşte cu fiecare zi de sarcină, incidenţa disabilităţilor neuro-developmentale sarcină, incidenţa disabilităţilor neuro-developmentale moderate sau severe la această categorie de nou-născuţi este mare.

95

VG 23-25 săptămâniGN 400-600 grame

VG > 25 saptamanisi GN > 600 grame.

VG < 23 saptamani, GN < 400 grame.

Experienta clinicianuluidecizia p ărin ţilor

Rolul parintilor

• Părinţii sunt consideraţi factorii decizionali optimi pentru copiii lor. Pentru ca părinţii să poată lua decizii responsabile, ei au nevoie de informaţii relevante, clare şi oneste asupra riscurilor şi beneficiilor fiecărei opţiuni terapeutice. Ei trebuie să aibă timp să cântărească atent fiecare opţiune, să pună întrebări suplimentare şi să caute opţiuni alternative. opţiuni alternative.

• Nevoia de reanimare este de cele mai multe ori o urgenţă neaşteptată, cu slabe şanse de a obţine un consimţământ cu adevărat informat în timp util, înaintea începerii manevrelor de resuscitare. Nesiguranţa privind existenţa anomaliilor congenitale, vârsta exactă de gestaţie, probabilitatea de supravieţuire şi potenţialele sechele severe pot face ca decizia părinţilor privind interesele copilului lor să fie dificilă înaintea naşterii

• În condiţii asociate cu o rată crescută a supravieţuirii şi o rată acceptabilă a morbidităţilor, reanimarea este aproape întotdeauna indicată, indiferent de decizia parintilor.. 96

Dileme eticeDileme etice

• Dacă părinţii sunt nesiguri în privinţa etapelor următoare sau dacă examinarea postnatală sugerează că estimarea obstetricală a vârstei gestaţionale este incorectă, reanimarea iniţială şi suportul vital provizoriupermit colectarea informaţiilor clinice complete şi o permit colectarea informaţiilor clinice complete şi o şansă în plus de a revizui situaţia împreună cu părinţii care pot decide întreruperea suportului vital.

• Acest scenariu este preferabil celui în care decizia iniţială de a nu reanima este revizuită şi reanimarea agresivă este iniţiată după câteva minute de la naştere din cauza unei schimbări de plan. Dacă nou-născutul supravieţuieşte reanimării tardive, riscul de sechele este mai mare. 97

Cum putem lucra ca o echip ăCum putem lucra ca o echip ă??

Rolurile în timpul reanimării primele 30 de secunde

Persoana Nr.1 (lider)• Obţine informaţii• Poziţionarea capului• Curăţă cavitatea bucală

Persoana Nr.2 (asistent)

• ajută la poziţionarea copilului

• administrează O2 când este necesar

• Curăţă cavitatea bucală• Aspiră gura şi nasul• Stimulează

---------30 secunde----------

• administrează O2 când este necesar

• şterge copilul

• stimulează

• schimbă scutecele ude

---------30 secunde----------

Roluri în timpul resuscităriiurmătoarele 30 de secunde

Persoana Nr.1 (lider)• Ventilaţie pe mască şi

balon

• Controlează viteza

Persoana Nr.2 (asistent)

• Asigură oxigen după cum este necesar

• Ascultă – Zgomotele • Controlează viteza

Ventilaţiei

• Evaluează mişcările toracelui

--------30 de secunde-------

• Ascultă – Zgomotele respiratorii

•Şterge continuu copilul

•Introduce o sondă gastrică după cum este necesar

--------30 de secunde----------

De ce nu e suficient doar să ştim?De ce nu e suficient doar să ştim?

• Reanimarea necesită muncă de echipă

• Munca de echipă necesită:

– Aceleaşi obiective

– Aceleaşi informaţii

– Comunicare

– Coordonare

Care sunt cauzele pentru eşecul Care sunt cauzele pentru eşecul reanimăriireanimării ??

• Nu există cunoştiinţe• Nu există abilităţi• Comunicare deficitară• Comunicare deficitară• Nu există disciplină• Panică – Se pierde timpul

DisciplinDisciplinăăRolRolurile trebuie clar definiteurile trebuie clar definite

• Cine verifică echipamentul?

• Cine este responsabil?• Cine este responsabil?

• Cine are grijă de respiraţii?

• Cine verifică frecvenţa cardiacă?

ConcluConcluziizii

• Pregătire înainte de fiecare naştere• Cunoştinţele nu sunt suficiente• Munca în echipă este esenţială• Munca în echipă este esenţială• Ventilaţie, Ventilaţie, Ventilaţie• Antrenament pentru fiecare din cei care participă la naştere• Învăţaţi făcând practic, nu ascultând