Cocis Lucrare Final

LUCRARE DE DISERTAȚIE

- 1 -

CAPITOLUL I

1.1. INTRODUCERE

Diverticulul este o hernie a mucoasei colice produsă prin disocierea

fibrelor muscularei intestinului (Fig.1). La început poate fi mică și reductibilă, dar

cu timpul crește, devenind permanentă. Diverticulul solitar este o raritate .

În mod obișnuit el se numără cu zecile sau sutele, boala fiind denumită

"diverticuloză" sau " boala diverticulară a colonului".[1].

Graser în 1889 a observat că " hernierea " mucoasei colice se produce la

nivelul pătrunderii vaselor sangvine, acesta reprezentând " locus minoris

resistentiae".

Cruveilhier a descris afecțiunea în anul 1849.

Spriggs și Marxer în anul 1925 remarcă faptul că majoritatea bolnavilor cu

diverticuloză au fost asimptomatici .[2].

Fig.1 Diverticul colonic


- 2 -

Painter și Truelove în 1964 au dovedit prin studii manometrice că presiunea

intraluminală a colonului în anumite segmente poate fi mult crescută, iar în alt

segment, la o distanță de câțiva centimetri, se poate determina o presiune normală.

Această creștere a presiunii intraluminale ar produce diverticuloza ( Parks,

1970).[3]

În colonul iritabil hipermotricitatea contribuie și mai mult la creșterea

presiunii și apariția diverticulozei. Creșterile presionale la bolnavii cu tendință la

constipație, la care stagnarea materiilor fecale determină o creștere presională

intracolică, explică de ce diverticuloza se observă în peste 70% din cazuri, pe

colonul sigmoid, segment ce reprezintă un rezervor al materiilor fecale, precum și

o zonă reflexogenă a defecației (Simici,1974).[4]

Bolnavii cu diverticuloză colonică sunt în general, asimptomatici,

diverticulii trecând deseori neobservați, mai ales atunci când sunt situați înspre

mezocolon și lateral, în ciucurii epiploici.

Pe suprafața mucoasei se pot observa, orificii de comunicare mai mari sau

mai mici, cu margini ușor elevate, repartizați în grupuri, imitând aspectul unor

faguri de miere sau a unor orificii dispersate.

Când survine inflamația, peretele diverticulului poate fi îngroșat, edemațiat,

prezentând o colorație violacee, acoperit uneori de false membrane

(diverticulită).[5,6]

În cazul unei hemoragii se poate remarca efracția vasului din diverticulul

sângerând.

S-au mai observat microabcese intramurale și o fibroză accentuată în

peretele diverticular.

Suferințele, dacă există, se opresc la un oarecare disconfort digestiv, cu

dureri abdominale, flatulență sau tulburări în funcția intestinală obișnuită.[7].

La palparea abdomenului se poate evidenția un cordon sensibil în fosa iliacă

dreaptă (coarda colică), corespunzător colonului spastic.


- 3 -

În cazul unei perforații diverticulare se poate remarca fie o rezistență

patologică circumscrisă (pastron și abces parasigmoidian), fie semnele

caracteristice ale unei peritonite generalizate [9].


- 4 -

1.2. GENERALITĂȚI

1.2.1. ANATOMIA COLONULUI

Tubul digestiv este cea de a doua componentă principală a aparatului de

import al materiei. Aparatul digestiv, se împarte într-un segment cefalic și unul

truncal.[8]

Partea cefalică cuprinde cavitatea bucală cu glandele anexe și faringele.

Partea trunculară cuprinde porțiunea tubului digestiv de la originea

esofagului până la anus, fiind alcătuit din esofag, stomac, intestin subțire (duoden,

jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent,

sigmoid și rect).

Intestinul gros ( intestinum crassium) (Fig.2) - continuă intestinul subțire

și se găsește între valvula ileocecală și originea rectului, la nivelul vertebrei S3.

Fig.2. Colon normal.


- 5 -

Are o lungime între 1,60 -1,85 m și un diametru în jur de 7-8 cm, la origine,

ce apoi descrește spre porțiunea terminală până la 3-3,5 cm.

Datele anatomotopografice și dispoziția peritoneului, care asigură un

oarecare grad de motilitate unor segmente și de fixitate, prin fascii de coalescență,

altora, determină împărțirea colonului în următoarele porțiuni: cecoapendiculară,

colon ascendent, colon transvers, colon descendent, colon sigmoid și rect, care se

deschide la exterior prin orificiul anal.

Intestinul gros prezintă următoarele particularități morfologice care-l

deosebesc de intestinul subțire.

- Teniile colonului - sunt trei benzi musculare longitudinale care pornesc de la

locul de implantare al apendicelui vermiform pe cec.

Dintre ele, una este vizibilă, cea care nu dă inserție nici unei formațiuni peritoneale,

numită tenie liberă;

A doua corespunde inserției mezocolonului embrionar, tenia mezocolică iar cea de

a treia care dă inserție omentului mare pe colonul transvers, se numește tenia

omentală.

- Haustrele colonului - sunt rezultatul activității teniilor, fiind zone bombate ale

peretelui intestinal despărțite prin șanțuri transversale adânci, ce proemină în

lumenul intestinului ca niște plice, numite plice semilunare.

Spre deosebire de intestinul subțire, unde plicele sunt formate doar de mucoasă, la

intestinul gros, în structura lor intră straturile peretelui.

- Apendicele epiploice - constituie al treilea caracter distinctiv al intestinului gros

față de cel subțire. Sunt niște formațiuni cu aspect de ciucuri, de culoare galbenă,

alcătuiți dintr-un înveliș peritoneal care înglobează o masă de grăsime, inserția

apendicelor epiploice la nivelul teniilor.

În structura intestinului gros se deosebesc următoarele tunici:


- 6 -

- tunica seroasă - formată de peritoneu, la nivelul tuturor segmentelor intestinului

gros, chiar dacă nu este completă la unele segmente ale colonului și cu excepția

ultimei porțiuni a rectului, care prezintă o adventice fibroasă, groasă.

- tunica mucoasă - constituită din epiteliu cilindric cu multe glande Lieberkuhn și

un corion, în care se găsesc numeroase elemente limfoide. Mucoasa (Fig.3) nu

prezintă vilozități ca în intestinul subțire, criptele sunt foarte profunde și sunt

tapetate aproape în totalitate cu celule caliciforme care produc mucus ce lubrifiază

conținutul intestinal; alte celule epiteliale prezintă microvilozități ce reflectă

rezorbția intensă de apă; există foliculi limfatici solitari.

Fig.3. Peretele colonului împreună cu vascularizația sa.

- stratul submucos - ce conține elemente vasculare nervoase și limfatice.

- tunica musculară - formată din două straturi, unul extern, cu fibre longitudinale

grupate în cele 3 tenii și unul intern, cu fibre circulare.


- 7 -

Cecul - este porțiunea intestinului gros situată dedesubtul deschiderii ileonului, de

la nivelul valvulei ileocecale, până la nivelul deschiderii apendicelui în el.

Are formă saculară, continuându-se în sus cu colonul ascendent; de la locul

de implantare în cec a apendicelui pornesc cele 3 tenii musculare ( anterioară liberă,

posterolaterală și posteromedială aderente), de asemenea, i se descriu un fund și un

corp.

Valvula ileocecală (Bauhin) - are formă de fantă orizontală, cu o valvulă

superioară și o valvulă inferioară. Cele două valvule închid orificiul ileocecal și se

reunesc la extremități în comisura anterioară și în comisura posterioară.

Din fiecare comisură pornește câte un frâu al comisurii. În jurul orificiului se

formează un aparat muscular cu fibre netede circulare numit "sfincterul lui Keith".

În structura unei valvule intră o lamă musculară care aparține intestinului

subțire și o lamă ce depinde de cec.

Valvula ileocecală se aseamănă unei "pâlnii", cu orificiul mic îndreptat spre

cec și cu deschiderea mare spre ileon, încât ileonul pare că se invaginează în cec.

Ea permite trecerea conținutului intestinal în intestinul gros și se opune

reîntoarcerii lui din colon în ileon.

Orificiul apendicular - este situat la unirea peretelui inferior cu peretele

posterointern al cecului, la 1,5 - 2 cm sub valvula ileocecală.

Mucoasa descrie, la locul de implantare, o cută proeminentă, numită "valvula lui

Gerlach".

Apendicele - este un tub cilindric, lung până la 9 cm, ce se detașează din fundul

sau de pe fața medială a cecului. Baza sa se află la locul de confluență a celor trei

tenii musculare de pe cec și la 2 cm sub valvula ileocecală.

Are o formă sinuoasă, de cele mai multe ori cu o porțiune scurtă, radiculară, fixată

de cec și o porțiune lungă, flotantă, care este mobilă.


- 8 -

Colonul - este porțiunea intestinului gros (Fig.4) care se întinde de la cec, la rect.

Este împărțit în următoarele segmente:

- colonul ascendent - de la origine până sub fascia viscerală a ficatului, la flexura

dreaptă a colonului sau unghiul hepatic;

- colonul transvers - de la flexura dreaptă la flexura stângă, situată la nivelul

splinei sau unghiul splenic, în raport cu splina.

- colonul descendent - de la flexura colică stângă până la nivelul creștei iliace.

- colonul sigmoidian - de la nivelul creștei iliace până la nivelul vertebrei S3, unde

se continuă cu rectul.

Fig. 4. Colon normal.

Colonul ascendent are raporturi: posterior cu mușchiul psoas-iliac, pătrat

lombar și fața anterioară a polului inferior renal drept, prin intermediul fașciei de

coalescență a lui Toldt; lateral, cu peretele lateral al abdomenului, de care e separat


- 9 -

prin spațiul parietocolic drept; anterior și medial este acoperit de ansele intestinului

subțire.

Flexura dreaptă a colonului are raporturi: posterior, cu porțiunea

descendentă a duodenului și rinichiului drept, iar anterior, cu fața viscerală a

ficatului și cu fundul vezicii biliare.

Colonul transvers raporturi: anterior, cu peretele abdominal anterior, pe fața

sa anterioară înserându-se omentul mare; superior, cu fața inferioară a ficatului și

marea curbură a stomacului, de care este legat prin ligamentul gastrocolic; inferior,

cu flexura duodenojejunală și cu ansele intestinului subțire; posterior, cu rinichiul

drept, porțiunea descendentă a duodenului, capul și corpul pancreasului.

Flexura stângă a colonului vine în raport, posterior, cu rinichiul și glanda

suprarenală stângă, superolateral, cu splina, anterior, cu stomacul, care-l depășește

la stânga. Este profundă, înaltă, situată în hipocondrul stâng, și mult mai ascuțită

decât cea dreaptă.

Colonul descendent raporturi, posterior, cu mușchiul pătrat lombar,

marginea laterală a rinichiului stâng, nervii iliohipogastric și ilioinghinal, anterior

și medial, cu intestinul subțire, iar lateral, cu spațiul parietocolic stâng.

Colonul sigmoid raporturi:

- în segmentul iliac, anterior, cu peretele anterolateral al abdomenului,

ansele intestinului subțire și marele epiploon, iar posterior, cu peretele posterior al

pubisului în spațiul parietocolic stâng, fascia iliacă cu mușchiul iliac, vasele

testiculare sau ovariene, nervul genitofemural, vasele iliace externe;

- în segmentul pelvin, anterior, cu vezica urinară ( la femei cu uterul și

anexele) și ansele intestinului subțire, iar posterior, cu ureterul, vasele iliace interne

și externe stângi, inferior, cu vezica urinară, ureterele, ampula rectală și fundul de

sac al lui Douglas.

Rectul - reprezintă ultima porțiune a intestinului gros.


- 10 -

Limita lui superioară este la terminarea sigmoidului, în dreptul vertebrei S3, iar

limita inferioară, la nivelul liniei anocutanată aflată în zona de unire a mucoasei

anale cu pielea perineului.

Are două porțiuni: una pelvină, ampula rectului, situată la nivelul concavității

sacrului și una perineală sau canalul anal, care înconjoară coccisul, descriind o

curbă cu concavitatea înainte.

Pe suprafața sa exterioară există două sau trei șanțuri transversale care corespund

valvulelor lui Houston din interior.

Are o lungime de 15-20 cm, din care 12-16 cm revin porțiunii sacrale și circa

3-4 cm porțiunii perineale.

În porțiunea perineală, rectul este înconjurat de mușchii ridicători anali și de

sfinctere.

În rectul perineal sunt mici plici longitudinale, coloanele anale ale lui

Morgagni, în număr de 7-10, care se unesc deasupra orificiului anal, unde dau

naștere unor formațiuni cu aspect de cuiburi de rândunică, "sinusuri anale" ale lui

Morgagni.

Raporturile rectului pelvin sunt următoarele: anterior, fundul de sac al lui

Douglas (rectovezical, la bărbat, rectouterin, la femeie, care este mai adânc),

fundul vezicii urinare, triunghiul interdeferențial, ampulele canalelor deferente,

veziculele seminale și prostata, iar la femeie vagina; posterior, în spațiul

retrorectal, artera sacrată mijlocie, ganglionii limfatici, lanțurile simpatice sacrate,

sacrul și coccigele; lateral este acoperit de peritoneu; prin reflexia peritoneului pe

pereții laterali ai pelvisului, fețele laterale se împart într-un segment superior,

acoperit de peritoneu, care este în raport cu colonul sigmoid și ansele intestinului

subțire și unul inferior, în raport cu linia sacrorectogenitopubiană și, prin

intermediul ei, cu uterul și vasele iliace interne, iar la femeie și cu ovarele și

trompele.

Raporturile rectului perineal sunt următoarele:- anterior sunt diferite:


- 11 -

- la bărbați, bulbul uretrei, glandele bulbouretrale (Cowper), mușchiul transvers

superficial al perineului, uretra membranoasă, vârful prostatei prin intermediul

aponevrozei protatoperitoneale;

- la femeie, peretele posterior al vaginei prin intermediul spațiului anococcigian și

prelungirile posterioare ale foselor ischiorectale; laterale, cu fosa ischiorectală și cu

mănunchiul vasculo-nervos rușinos.

Anusul - este orificiul prin care rectul se deschide la exterior. Are forma unei fisuri

sagitale și un tegument cu plici radiare, bogat în glande sebacee și sudoripare.

Musculatura anusului este de tip sfincterian.

Structurile care închid activ canalul anal sunt următoarele:

- sfincterul intern al anusului .

- sfincterul extern.

- mușchiul puborectal care se află deasupra sfincterelor extern și intern.

El este elementul cel mai important al structurilor de închidere, ca un lanț, el trage

curbura perineală către înainte, iar când se relaxează anusul revine spre

posterior.[compendiu anat]

Colonul (Fig.a) transvers și cel sigmoid sunt intraperitoneale (invelite

complet de seroasa peritoneală), deci mobile; colonul ascendent și cel descendent

sunt secundar retroperitoneale (învelite de peritoneu doar pe fața anterioară, datori-

tă procesului de coalescență ce duce la formarea fasciilor Toldt I și Toldt II,

explicând astfel extinderea mai ușoară a cancerului dezvoltat pe peretele posterior),

deci fixe.


- 12 -

Fig.a. Anatomia colonului.

VASCULARIZAȚIA COLONULUI


- 13 -

Ca şi restul intestinului, fiecare din segmentele colonului este alimentat cu

sânge provenit dintr-o adevărată reţea arterială.

Înainte de a reintra în circulaţia generală, sângele venos provenit de la

nivelul colonului trece prin sistemul port hepatic, pentru a fi prelucrat de către ficat.

A. SISTEMUL ARTERIAL AL COLONULUI

Aportul de sânge oxigenat (Fig.b) la nivelul colonului este asigurat de

arterele mezenterice superioară şi inferioară, care se desprind din aortă, artera

centrală largă, din abdomen.

Fig.b. Sistemul arterial al colonului.


- 14 -

Colonul ascendent şi primele două treimi din colonul transvers sunt irigate

de artera mezenterică superioară, în timp ce ultima treime a colonului transvers,

colonul descendent şi cel sigmoid sunt irigate de artera mezenterică inferioară.

Ca şi în alte regiuni ale tractului gastrointestinal şi la acest nivel există

anastomoze, sau legături între ramurile acestor două artere principale. [10,11]

Din artera mezenterică superioară se desprind arterele ileocolică, colică

dreaptă şi arterele colice medii care se anastomozează între ele şi cu ramurile

colică stângă şi sigmoidă provenite din artera mezenterică inferioară.

În acest fel se formează o „arcadă” arterială în jurul pereţilor colonici, alimentând

toate segmentele cu sânge arterial.

Arterele colonului ascendent şi ale celei mai mari părţi a colonului transvers

se formează din artera mezenterică superioară. Artera mezenterică inferioară

vascularizează colonul descendent şi partea stângă a colonului transvers.

B. SISTEMUL VENOS AL COLONULUI

Sângele venos de la nivelul colonului ajunge în final în vena portă.

In general, sângele provenit de la nivelul colonului ascendent şi a două treimi din

colonul transvers ajunge în vena mezenterică superioară, iar sângele din restul

colonului este drenat prin vena mezenterică inferioară.

Vena mezenterică inferioară drenează în vena splenică, care se uneşte apoi

cu vena mezenterică superioară pentru a forma vena portă. Vena portă transportă

apoi tot sângele venos la ficat, de unde ajunge apoi din nou la inimă.[12]

C. DRENAJUL LIMFATIC

Limfa colectată din pereţii colonului ajunge prin vasele limfatice înapoi,

de-a lungul arterelor, fiind direcţionată către principalul vas colector limfatic


- 15 -

abdominal, denumit cisterna chili. Există de asemenea numeroşi ganglioni limfatici

care filtrează limfa înainte ca aceasta să revinăîn sistemul venos.

Limfa traversează ganglionii limfatici situaţi pe peretele colonului, prin

ganglionii adiacenţi arterelor mici care alimentează colonul şi apoi prin ganglionii

mezenterici superiori şi inferiori.

Drenajul limfatic (Fig.c) pornește din rețeaua limfatică parietală și străbate 4

stații limfonodulare: limfonodulii epicolici (situați pe peretele colonului, subseros),

paracolici (în lungul arcadei vasculare marginale), intermediari (în lungul arterelor

și venelor colice), mezenterici superiori (la originea arterei mezenterice superioare

din aortă și vărsarea venei mezenterice superioare în portă, retropancreatic, ceea

ce face să fie dificil de abordat chirurgical).[13]

Fig.c. Drenajul limfatic - limfonodulii colonici


- 16 -

D. INERVAȚIA COLONULUI

Inervația colonului drept este vegetativă și senzitivă; inervația autonomă este

asigurată de fibrele eferente simpatice (fibrele preganglionare cu originea în T5-T12

fac sinapsa în lanțul simpatic ganglionar lombar sau ajung pe calea nervilor

splahnici la neuronii postganglionari aflați în plexul celiac și plexul mezenteric

superior, de unde fibrele ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale) și

parasimpatice (fibrele preganglionare vagale fac sinapsa cu neuronii

postganglionari în plexurile autonome din pereții colonului); inervația senzitivă

(aferentă) are protoneuronul în ganglionii spinali T10-T11, dendritele ajungând prin

ramurile comunicante la lanțul simpatic latero-vertebral și mai departe la plexurile

autonome abdominale, de unde cu arterele ajung la receptorii din peretele

colonului (multe din aceste fibre se opresc la corpusculii Vater-Pacini din mezouri

și peritoneu).[14]

Inervația simpatică are originea în simpaticul lombar și plexul hipogastric superior

și ajunge la colonul stâng pe calea plexului mezenteric inferior; cea parasimpatică

provine din parasimpaticul sacral pe calea nervilor splahnici pelvini.

http://www.esanatos.com/boli/boli-si-tratamente/cancerul/10/fibreie-si-boaia-numita-cancer63321.php

http://www.esanatos.com/anatomie/creierul/reflexul/receptorii33352.php


- 17 -

1.2.2. METODE DE EXPLORARE AL COLONULUI

1.2.2.1. EXPLORĂRI ENDOSCOPICE

- Rectosigmoidoscopia- este justificată, ca examen de primă alegere, pe ultimii

50-60 de centimetrii ai intestinului gros.

Examen care permite explorarea vizuală a pereților rectului (rectoscopie), a

colonului sigmoid (sigmoidoscopie) și a părții joase a colonului, cu ajutorul

endoscopului introdus prin anus, după o pregătire prealabilă a pacientului pentru

curățirea colonului de reziduuri (pregătirea cu Fortrans sau Dulcolax în unele

situații).

Se face fără anestezie, fiind ușor de suportat. Importanța e maximă deoarece

poate vedea polipi sau cancere în stadiu inițial, ce pot trece neobservate la

irigografie și se pot preleva biopsii.

Pregătirea pentru rectoscopie:

Dacă rectoscopia este programată dimineața, pregătirea pentru curățarea

colonului va începe în după-amiaza zilei precedente (pe la ora 16) prin ingestia a

2-3 litri de soluție Fortrans (1 plic dizolvat în 1 litru de apă plată sau ceai deci vor

fi în total 2 sau 3 litri de soluție) în funcție de tranzitul pacientului.

Dacă este constipat, se recomandă 3 litri soluție iar dacă are diaree sunt suficienți

2 litri.

Soluția se va bea în decurs de 3-4 ore iar noaptea vor avea mai multe scaune.

Se consideră că pregătirea a fost eficientă când ultimul scaun este doar apă.

Dacă ultimul scaun este destul de consistent (are materii fecale destule) se poate

apela și la clismă în seara dinaintea analizei și una în dimineața respectivă.

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/rect_2141

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/rectoscopie_4762

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/rectosigmoidoscopie_4763


- 18 -

In ceea ce privește alimentația, pacientul va mânca în ziua premergătoare

rectoscopiei mai usor și doar pănă la ora 16 când începe pregătirea după care poate

bea lichide sau semilichide (ceai, compot zeamă, supă, lapte, iaurt).

Dacă nu se poate bea soluția din varii motive (greață intensă, senzație de

distensie abdominală marcată) nu trebuie insistat. Sunati medicul curant care vă va

recomanda fie doar clisme, fie administrarea de Dulcolax 4 drajeuri 2x/zi.

Examenul tinde actualmente să fie înlocuit cu colonoscopia totală

(explorarea, prin aceeași tehnică, a totalității colonului), atât pentru examenele în

scop diagnostic, cât și pentru depistarea sistematică a tumorilor rectocolice benigne

și maligne.

Variante de rectosigmoidoscopie:

-rectosigmoidoscopia rigidă - permite explorarea ultimilor 20-30 cm ai

colonului.

-rectosigmoidoscopia flexibilă - reprezintă o metodă ce înlocuiește treptat

rectosigmoidoscopia rigidă ca urmare a posibilităților superioare de

explorare, a vizualizării mai clare a mucoasei și a disconfortului mai redus

pe care-l provoacă pacientului. [15]

Criteriile rectosigmoidoscopiei sunt următoarele:

- vârsta sub 50 de ani.

- fără antecedente personale sau în familie de polipi sau cancer de colon sau rect.

- sângele are culoarea roşie.

- fără diaree sau constipaţie recent instalată.

- fără scădere în greutate recentă.

- anemie feriprivă.


- 19 -

- Colonoscopia - cea mai sensibilă metodă de diagnostic al afecțiunilor de la

nivelul colonului.

Colonoscopia este un examen vizual extrem de precis care poate depista

leziuni ale intestinului precum polipii (mici formatiuni tumorale crescute pe

peretele colonului), de multe ori acesti polipi putând fi indepărtați chiar în timpul

colonoscopiei. Prin acest protocol de depistare timpurie și indepărtare a polipilor

colonici poate fi prevenit cancerul colorectal, acesta neputând ajunge la stadii care

să pună în pericol viața pacientului.

De asemenea, prin colonoscopie pot fi detectate și diagnosticate alte posibile

leziuni la nivelul intestinului gros precum hemoragiile, inflamațiile, diverticulii sau

ulcerațiile, existând astfel posibilitatea ca medicația și investigațiile ulterioare să

fie țintite pe diagnosticul descoperit.

În comparație cu alte investigații ale colonului precum enema baritată,

colonoscopia "virtuală" sau colonoscopia prin "capsula endoscopică", singura

metodă care permite prelevarea de biopsii și intervenții terapeutice precum rezecția

polipilor este colonoscopia clasică.

Unicul dezavantaj este cel al disconfortului resimțit de unii pacienți.

In majoritatea cazurilor, colonoscopia este nedureroasă atât datorită

administrării intravenoase a unui calmant cât și grație progresului tehnologic -

colonoscopul modern fiind mai subțire și mai flexibil.

Pentru manevrarea colonoscopului cât și pentru buna vizualizare a

interiorului intestinului, medicul gastroenterolog poate introduce aer în colon.

La unii pacienți insuflarea de aer și senzația de balonare asociată pot induce

disconfort în timpul colonoscopiei însă această senzație cedează rapid după

investigație odată cu eliminarea aerului din intestin.

Orice jenă sau teamă care determină pacientul să amâne colonoscopia sunt

periculoase întrucât se pierde oportunitatea de a depista o posibilă afecțiune

serioasă în fază incipientă, atunci când tratamentul și vindecarea acesteia au cele

mai mari șanse de reușită.


- 20 -

Pregătirea pentru colonoscopie

Reușita examenului colonoscopic depinde de buna vizualizare a interiorului

intestinului. Din acest motiv, colonul trebuie să fie complet evacuat în ziua

dinaintea investigației folosind unul dintre procedeele de mai jos:

Pregătirea cu Picoprep - Acest protocol de pregătire permite o curățire foarte

bună a colonului și este relativ ușor de suportat de către pacient.

In ziua dinaintea colonoscopiei se indică o dietă strict hidrică ce constă din

consumul de lichide limpezi, incolore precum supă strecurată prin tifon, apă plată,

suc de fructe fără pulpă.

De la farmacie se cumpără 2 plicuri Picoprep.

Pregătirea cu Fortrans- Și în acest caz, în ziua dinaintea colonoscopiei se indică

o dietă strict hidrică ce constă din consumul de lichide limpezi, incolore precum

supă strecurată prin tifon, apă plată, suc de fructe fără pulpă.

De la farmacie se cumpără 4 plicuri Fortrans, plicuri care vor fi dizolvate fiecare

într-un litru de apă și băute de către pacient până înainte de efectuarea

colonoscopiei.

În absența unei stenoze imposibil de depășit, în 90% din cazuri se poate explora

întregul cadru colic.[16]

Criteriile pentru a face o colonoscopie, în cazul unei sângerări în scaun, sunt:

- vârsta peste 50 de ani

- antecedente personale sau în familie de polipi sau cancer de colon sau rect

- sângele este în cantitate mare

- sângele are mai degrabă o culoare închisă

- diaree sau constipaţie persistentă de apariţie recentă, în ultimele săptamâni sau

luni


- 21 -

- scădere în greutate recentă şi neintenţionată

- anemie feriprivă la hemogramă.

În urma unei colonoscopii sau rectosigmoidoscopii, pacientul poate descoperi că

are:

- hemoroizi .

- fisură anală .

- cancer .

- polipi .

- boli inflamatorii intestinale 15% din pacienţi

- şi alte boli mai rare (angiodisplazii, ulcer rectal solitar) şi diverticuloza colonică.

- Biopsiile endoscopice (Fig.5).- permit afirmarea naturii maligne a tumorii și

descrierea caracterelor microscopice ( tipul histologic și gradul de diferențiere).

Colonoscopia nu oferă posibilitatea aprecierii extensiei intraparietale al tumorilor,

dezavantaj depășit odată cu introducerea în practică a ecografiei endoscopice.

-Colonoscopia cu capsulă video - este o tehnică modernă a cărei eficiență este în

curs de evaluare.[17].

Colonoscopia constă în înghițirea de către pacient a unei camere video miniaturale

sub forma unei capsule de mărime aproximativă cât o boabă de fasole.

Această cameră video este dotată cu o baterie și un emițător în unde radio

(asemănător bluetooth) care transmite către un receptor imaginile captate în timp

ce se deplasează de-a lungul tubului digestiv. Receptorul de imagini este un sistem

electronic pe care pacientul îl poartă montat pe o centură în jurul bazinului pe

întreaga durată a investigației – aproximativ o zi (adică durata parcurgerii tubului

digestiv de către capsulă) și are rolul de a recepționa și stoca imaginile transmise

de capsulă.


- 22 -

După ce capsula endoscopică parcurge tubul digestiv, pacientul predă

sistemul de recepție al imaginilor de unde sunt preluate imaginile, prelucrate de un

computer și apoi vizionate de un medic pentru a observa eventualele probleme.

Principalul dezavantaj al acestei metode de investigare constă în

imposibilitatea de a interveni în cazul detectării vreunei probleme și imposibilitatea

de a reverifica o zonă care prezintă suspiciuni dintr-un alt unghi pentru confirmare

sau infirmare.

Un alt dezavantaj al colonoscopiei cu capsulă video, cel puțin pentru unii

pacienți, poate fi și prețul investigației: de cca. 5-7 ori mai mare decât cel al

colonoscopiei clasice; în plus nu este o procedură acoperită de casa de asigurări de

sănătate.

Fig.5. Biopsierea unei formațiuni tumorale colonice


- 23 -

1.2.2.2. EXPLORĂRI IMAGISTICE

Odată cu introducerea endoscopiei digestive inferioare ( colonoscopie) locul

imagisticii în diagnosticul afecțiunilor colonice a devenit secundar, utilitatea

principală fiind în aprecierea unei extensii tumorale.

- Explorarea radiologică - irigografie ( clisma baritată) - se realizează pe un

bariu fluid sau cu alte produse hidrosolubile de contrast, prin examinare în umplere,

după evacuare parțială sau după evacuare totală cu insuflație.[18]

Este o metodă de diagnostic folosită în cazul afecțiunilor colonului.

Irigografia poate evidenția leziuni tumorale cum ar fi polipii sau cancerele, leziuni

ulcerative și stenoze.

Irigografia este o metodă mai puțin sensibilă decât colonoscopia, mai ales

pentru detectarea leziunilor de dimensiuni mai mici. Se estimează ca aproximativ

un sfert dintre formațiunile tumorale cu un diametru mai mic de 1 cm nu sunt

vizualizate de de irigografie.

Irigografia este indicată în diagnosticarea polipilor colorectali, în

examinarea modificărilor colonice din colita ulceroasă.

Irigografia este indicată atunci când sunt prezente simptome care sugerează

o afectare a colonului: modificarea tranzitului intestinal, săngerari rectale, anemie

și scădere ponderală.

Irigografia este contraindicată în cadrul sindromul ocluziv, la pacientul care

nu cooperează sau la cei cu incontinență anală sau în caz de afectare inflamatorie

acută a sigmoidului (sigmoidită).

Irigografia necesită o pregătire prealabilă a pacientului, pregătire de care

depinde practic succesul acesteia. Pacientul trebuie să consume alimente fără fibre

vegetale sau alimente care fermentează cu două zile inainte. Cu o zi înainte de

irigografie se indică clisme evacuatorii și laxative. Laxativele se bazează pe

polietilenglicol care este un polizaharid care nu se resoarbe din intestin și produce

o diareea osmotică.

http://www.terapiamedicala.ro/inflamatia


- 24 -

Examenul se execută prin opacifierea colonului cu pastă baritată care se

introduce prin rect, cu prudență.

Se urmărește sub un ecran radiologic progresia substanței radioopace și se

obțin diverse imagini în diverse incidențe.

Irigografia în dublu contrast constă în insuflare cu aer după evacuarea

bariului, este utilă pentru aprecierea reliefului mucoasei colonice.

Indicațiile principale sunt:

-eșecurile sau insuficienta vizualizare la endoscopie.

-pacienții cu stare generală extrem de alterată sau foarte vârstnici, care nu

pot suporta examenul colonoscopic.

Aspectul radiologic este de caracteristic, vizualizându-se mici plusuri de

umplere, de formă rotundă sau ovalară, situate în imediata vecinătate a conturului

colonului.

Diagnosticul este îngreunat dacă bolnavul este un vechi colitic sau prezintă

suferințe abdominale intricate.

Schatzki descrie în 1940 câteva criterii radiologice importante. Astfel,

mucoasa este fără modificări radiologice în diverticuloză, ea fiind distrusă în

cancer; trecerea dinspre normal înspre segmentul colic patologic este mai treptată

în diverticulită; segmentul afectat interesează o porțiune mai scurtă de colon în

cancerul colic decât în diverticuloză; spasticitatea colică este întâlnită de obicei în

diverticulită.[19]

Uneori este dificilă diferențierea unei tumori stenozante de colon cu cauză

inflamatorie, de o strictură produsă de sechelele unei diverticulite sau de cancer.

- Examenul abdominal pe gol în ortostatism- este folosit doar în urgență, pentru

diagnosticul afecțiunilor rectocolonice ( ocluzie, perforație).

-Ecografia abdominală - este utilă pentru identificarea maselor parietale digestive,

dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral-infiltrarea în ganglionii limfatici,

metastazarea hepatică sau prezența lichidului de ascită.


- 25 -

Utilizarea biopsiei ghidate sub ecograf permite diagnosticul histologic al

proceselor localizate intrahepatice de dimensiuni mici.[20]

-Ecografia endorectală- asigură explorarea peretelui rectal și al spațiului

perirectal și se realizează fie cu o sondă rigidă fără ghidaj, fie cu un ecoendoscop.

O soluție pentru evitarea colonoscopiei clasice este colonoscopia virtuală, o

investigație minim invazivă și care nu necesită întreruperea ritmului zilnic de

activitate.

Colonoscopia virtuală - este o investigație utilizată în identificarea stărilor

precanceroase (polipi), a cancerului colorectal (Fig.6) și a altor boli ale intestinului

gros. Imagini ale colonului sunt preluate cu ajutorul computer tomografului sau a

rezonantei magnetice nucleare iar apoi un computer procesează aceste imagini și

realizează cu ajutorul lor un model tridimensional al interiorului colonului.

Fig. 6. Formațiune tumorală colonică


- 26 -

Colonoscopia virtuală se face pentru:

depistarea cancerului sau a polipilor colorectali precum și modificarea în

dimensiuni a acestora;

depistarea reapariției cancerului colorectal la pacienții deja operați;

reevaluarea rezultatelor altor investigații de la nivelul colonului care nu s-au

dovedit sufiecient de clare pentru stabilirea unui diagnostic.

Colonoscopia virtuală este o alternativă la colonoscopia obișnuită în

situațiile în care aceasta din urmă nu poate fi folosită din cauza unui blocaj al

colonului (de exemplu o masă tumorală).

Pregatirea pacientului

Medicul va da instrucțiuni cu privire la modul în care trebuie să vă pregatiți

pentru colonscopia virtuală. Este important ca toată materia solidă de la nivelul

tractului gastrointestinal să fie eliminată. Aceasta se realizează prin urmarea unei

diete pe bază de lichide cu două, trei zile înainte de intervenție. Printre aceste

lichide se numără: supe fără grăsimi, sucuri de fructe, apă, cafea, ceai.

De asemenea, cu o noapte înainte de efectuarea colonoscopiei pacientul trebuie

să-si administreze un laxativ care îl va ajuta să elimine mai ușor scaunul și va mări

motilitatea intestinală.

După această pregătire, pacientul care va fi examinat cu ajutorul computer

tomografului. Pentru aceasta va trebui să bea un lichid denumit substanță de

contrast care va colora mai intens intestinul gros în timpul scanării. Substanța de

contrast ajută medicul să identifice mai ușor anomaliile tisulare.

Colonoscopia virtuală se face la secția de radiologie a centrului medical cu

ajutorul computer tomografului sau aparatului de rezonanță magnetică nucleară

(RMN). Investigația durează în medie 10 minute și nu necesită anestezie sau sedare.


- 27 -

Investigația se desfășoară astfel:

pacienții vor sta în decubit dorsal pe masă;

un tub subțire va fi introdus prin anus în rect.

în cazul computer tomografului dioxid de carbon va fi introdus prin tub

pentru a extinde intestinul gros și pentru a o mai bună vizualizare. In cazul

rezonanței magnetice nucleare, substanța de contrast va fi introdusă rectal

pentru distensia intestinului gros;

masa se va mișca prin computer tomograf și aparatul de rezonanță magnetică

pentru a realiza o serie de imagini din mai multe unghiuri ale colonului;

pe parcursul investigației, doctorul va ruga pacientul să-și țină respirația

pentru o mai bună claritate a imaginilor;

toate etapele se repetă cu pacientul întors cu fața în jos.

După intervenție, imaginile surprinse cu ajutorul computer tomografului sau a

aparatului de rezonanță magnetică nucleară sunt procesate pentru a crea modele

tridimensionale a colonului. Un medic radiolog va interpreta rezultatele și va

identifica anomaliile.


- 28 -

1.3. DIVERTICULOZA COLONICĂ

Diverticulii colonului - sunt niște dilatații sacciforme ale pereților

intestinului gros, care comunică cu lumenul acestuia printr-un orificiu. Ele sunt

produse prin disocierea fibrelor muscularei intestinului. La început pot fi mici și

reductibili, dar cu timpul cresc în dimensiuni, devenind permanente.

Diverticulul solitar este o raritate. În mod obișnuit ele se numără cu zecile sau

sutele, boala fiind denumită "diverticuloză" sau "boala diverticulară a

colonului" (Fig.7)

Cruveilhier este cel care descrie în 1849 pentru prima dată această afecțiune iar

Graser în 1899 a observat că hernierea mucoasei colice se produce la nivelul

pătrunderii vaselor sangvine, acesta reprezentând "locus minoris resistentiae".

Fig.7. Diverticuloză colonică


- 29 -

1.3.1. ETIOLOGIE ȘI PATOGENIE

Este o afecțiune care interesează, mai ales bolnavii vârstnici, sub 40 de ani,

boala întâlnindu-se destul de rar.

Afecțiunea se întâlnește mai frecvent în SUA, Anglia și este o raritate în

China, URSS, Africa de Vest. De remarcat că la bolnavii africani ajunși în SUA,

boala apare mai frecvent, datorită probabil schimbării regimului alimentar

vegetarian, cu o cantitate mare de reziduuri, într-un regim mai bogat în proteine și

sărac în celuloze.[21]

La noi în țară afecțiunea este rară. Interesează ambele sexe cu o oarecare

preponderență pentru sexul feminin.

În peste 70% din cazuri diverticuloza este localizată pe colonul sigmoid,

putându-se însă dezvolta oriunde pe cadrul colic.

După un studiu efectuat de Havia (1971), în Finlanda, pe bolnavi în jurul

vârstei de 60 de ani, controlați prin colografie, a fost evidențiată diverticuloza la

24% din ei.

În apariția bolii se remarcă o distribuție geografică, explicată se pare prin

elemente de alimentație.

Diverticulii pot fi congenitali sau dobândiți. Cei congenitali sunt de obicei

unici, se întâlnesc în majoritatea cazurilor la tineri și cuprind în structura lor toate

straturile peretelui abdominal.

Diverticulii dobândiți sunt mai frecvenți decât cei congenitali. Ei sunt adesea

multipli și au peretele format din mucoasă și seroasă. Apare, în majoritatea

cazurilor, la constipații cronici, vârstnici, obezi și sedentari.

Ei iau naștere prin hernierea mucoasei colonului printre fasciculele

musculare ale peretelui acestuia. Acest proces se produce în locurile de pătrundere

a vaselor și nervilor în peretele intestinului gros, considerate ca zone cu rezistență

slabă, sub influența presiunii crescute din lumenul colonului, fiind favorizat de

staza colică și de hiperperistaltismul colonului.[22]


- 30 -

Diverticulii colonici (Fig.8) pot să apară și prin tracțiunea exercitată asupra

peretelui intestinal, de procesele aderențiale care apar în cadrul unor afecțiuni ale

organelor învecinate.

Fig. 8. Diverticul colonic.

Obezitatea, constipația cronică, modificările congenitale ale colonului,

precum și cele degenerative ale peretelui colic, sunt considerați factori favorizanți

în apariția diverticulozei.

Painter și Truelove (1964) au dovedit prin studii manometrice că presiunea

intraluminală a colonului în anumite segmente poate fi mult crescută, iar în alt

segment la o distanță de câțiva centimetrii, se poate determina o presiune normală.

Această creștere a presiunii intraluminale ar produce diverticuloza.

S-a observat că musculatura peretelui colic este patologic îngroșată în faza

incipientă a diverticulozei, fapt pentru care se apreciază că boala ar apărea în mod

secundar acestei îngroșări.


- 31 -

Creșterile presionale la bolnavii cu tendință la constipație, la care stagnarea

materiilor fecale determină o creștere presională intracolică, explică de ce

diverticuloza se observă mai ales pe colonul sigmoid.[9,23]

1.3.2. ANATOMIE PATOLOGICĂ

În general, bolnavii cu diverticuloză colonică sunt asimptomatici, diverticulii

trecând deseori neobservați, mai ales atunci când sunt situați înspre mezocolon și

lateral în ciucurii epiploici.

Sunt mai ușor de evidențiați cei situați între cele două tenii antimezostenice,

unde îmbracă forma unor proeminențe piriforme, pediculate sau sesile.

Pe suprafața mucoasei se pot observa, orificii de comunicare mai mari sau

mai mici, cu margini ușor elevate, repartizați în grupuri, imitând aspectul unor

faguri de miere sau a unor orificii dispersate.

In cazul apariției unei hemoragii se poate remarca efracția vasului din

diverticulul sângerând. [24]

Când apare inflamația, peretele diverticulului poate fi îngroșat, edemațiat,

prezentând o colorație violacee, acoperit uneori de false membrane (diverticulită).

1.3.3. MORFOPATOLOGIE

Structura diverticului poate fi formată din toate straturile peretelui colonului

sau numai din mucoasă sau seroasă, după cum acesta este congenital sau câștigat.

Ei pot unici sau multiplii, vorbindu-se în această situație despre diverticuloză.

Sacii diverticulari sunt legați de peretele intestinului gros printr-un gât

diverticular, în interiorul căruia se găsește orificiul de comunicare al diverticului cu

lumenul intestinal. În situațiile când gâtul diverticular este larg, el permite golirea

completă a pungii diverticulare cu evitarea pericolului stagnării resturilor

alimentare și a inflamației consecutive a pereților diverticulului.[25]

Cea mai frecventă localizare a diverticulilor este la nivelul sigmoidului și

colonului descendent.


- 32 -

Nu rareori, concomitent cu diverticuloza colonică, bolnavii pot prezenta și

diverticuli esofagieni, gastrici și ai intestinului subțire.

1.3.4. MANIFESTĂRI CLINICE

Boala deseori este asimptomatică, putând fi descoperită cu ocazia unei

explorări paraclinice (radiologice sau endoscopice). Suferințele, dacă există, se

opresc la un oarecare disconfort digestiv, cu dureri abdominale, flatulență sau

tulburări în funcția intestinală obișnuită.

La examenul abdomenului în diverticuloza necomplicată, de obicei nu

constatăm modificări. Diverticulii cu orificiu mai larg de comunicare cu lumenul

colonului și deci cu proces inflamator atenuat, se manifestă prin dureri de

intensitate mică, localizate la nivelul segmentului interesat, asociate frecvent cu

constipație.[26]

Diverticulii cu orificiu mic de comunicare favorizează retenția prelungită de

resturi alimentare nedigerate și apariția unui proces inflamator la acest nivel.

Prin extindere procesul inflamator poate să cuprindă segmentul respectiv de colon,

precum și țesuturile pericolice.

În diverticuloza complicată în schimb, simptomele pot trece de la febră,

cefalee, dureri moderate abdominale, tulburări de pasaj, grețuri, vărsături și

fenomene subocluzive, până la simptomele și semnele unor fistule cu peritonită și

rectoragii uneori mari.

Deoarece diverticulii se localizează în majoritatea cazurilor la nivelul

sigmoidului, tabloul clinic mai frecvent întâlnit este cel al sigmoiditei și

perisigmoiditei acute.

Sigmoidita acută - se manifestă prin dureri vii în flancul și fosa iliacă

stângă, însoțită de contractură musculară, vărsături, febră și constipație.[27]

Perisigmoidita acută - se manifestă printr-o simptomatologie asemănătoare,

la care se adaugă prezența la palpare a unei mase tumorale dureroase, imprecis

delimitate la nivelul fosei iliace stângi.


- 33 -

La palparea abdomenului se poate evidenția un cordon sensibil în fosa iliacă

dreaptă ( coarda colică ), corespunzător colonului spastic.

În cazul unei perforații diverticulare se poate remarca fie o rezistență

patologică circumscrisă (plastron sau abces parasigmoidian), fie semnele

caracteristice ale unei peritonite generalizate.

Rareori, când diverticulii se localizează la nivelul cecului, inflamația

diverticulară determină o simptomatologie asemănătoare cu cea a apendicitei acute.

În cazurile în care mucoasa diverticului inflamat se ulcerează, apar scaune

sangvinolente, cu sânge roșu.[28]

1.3.5. EXAMINĂRI PARACLINICE

- Endoscopia digestivă inferioară (colonoscopia) - explorare de primă intenție,

pune în evidență diverticulii de la nivelul colonului, împreună cu orificiul de

comunicare al colonului cu sacul diverticular.

- Clisma baritată - urmată de o insuflare de aer, reprezintă o investigație

importantă. Ea evidențiază imagini opace, rotunde sau alungite, adăugate

conturului intestinal și care comunică cu lumenul colonului prin gâtul

diverticular.[29]

1.3.6. DIAGNOSTICUL POZITIV

Se stabilește cu ajutorul examenului radiologic și endoscopic, deoarece

simptomatologia clinică sau lipseste, sau nu este caracteristică.

Diverticuloza necomplicată poate fi descoperită întâmplător radiologic sau la

o intervenție chirurgicală pentru alte afecțiuni. Aspectul radiologic este

caracteristic, vizualizându-se mici plusuri de umplere, de formă rotundă sau

ovalară, situate în imediata vecinătate a conturului colonului sigmoid.

Diagnosticul este îngreunat dacă bolnavul este un vechi colitic sau prezintă

suferințe abdominale intricate.[30]


- 34 -

Uneori este dificilă diferențierea unei tumori stenozante de colon cu cauză

inflamatorie, de o strictură produsă de sechelele unei diverticulite sau de cancer.

1.3.7. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Se face cu:

- Colita ulceroasă - examenul endoscopic (colonoscopia) este esențială pentru

diagnosticul pozitiv. Cele mai precoce și caracteristice leziuni sunt hemoragia

punctiformă și edemul mucoasei, adesea greu de observat. Într-un stadiu următor

apare sângerarea la atingerea mucoasei recto-sigmoidiene, care devine cu suprafață

microgranulară, granitată, cu mici ulcerații rectale. Ulterior, friabilitatea mucoasei

duce la hemoragie abundentă și ulcerații extinse. [31]

În stadii mai avansate se poate constata apariția pseudopolipilor, dispariția

valvulelor Houston și mai rar stricturi.

- Colon iritabil - sindrom tot mai frecvent întâlnit, caracterizat prin următoarele

elemente : tulburări tonomotorii ale colonului, constipație dureroasă și inconstant

hipersecreție de mucus.

Variante de colon iritabil:

- Colonul iritabil de cauză diskinetică.

- Colonul iritabil de origine malabsorbtivă.

- Colonul iritabil de natură alergică.

Examenul radiologic are dublu aport: în primul rând evidențiază asemenea leziuni

circumscrise sau difuze și în al doilea rând vizualizează dezordinile tonomotorii

caracteristice. Tranzitul este de regulă întârziat pe colon. În fazele diareice poate fi

însă accelerat, cu intoleranță, așa cum se observă cu deosebire în formele cu

componentă enterală. Calibrul colonului este diminuat, descendentul și sigma au

aspect de coardă. Desenul haustral este neregulat, asimetric și inegal, cu adâncirea

inelelor interhaustrale.[32]


- 35 -

Clisma baritată demonstrează intoleranța colonului față de fluidul instilat, bolnavii

acuză dureri vii, examinarea fiind posibilă doar cu multă atenție.

- Sigmoidita de alte etiologii - se manifestă prin dureri vii în flancul și fosa iliacă

stângă, însoțită de contractură musculară, vărsături, febră și constipație.

Colonoscopia reprezintă examinarea esențială pentru stabilirea diagnosticului

pozitiv.[33]

- Cancerul de colon - proces infiltrativ ce poate avea originea în oricare din

elementele structurale ale peretelui intestinal ( mai obișnuit fiind epiteliale) sau

reprezintă invazia unor tumori maligne de vecinătate și metastazarea la distanță.

Investigația paraclinică se reduce la câteva metode.

-Examenul radiologic este singurul care permite explorarea întregului intestin.

-Radiografia pe gol confirmă unele complicații: stenoză, ocluzie, perforație.

-Clisma baritată este esențială pentru intestinul gros și chiar pentru ileonul distal.

-Endoscopia digestivă inferioară (colonoscopia) reprezintă metoda de explorare

cea mai sigură pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, permițând totodată

prelevarea de biopsii colonice în vederea stabilirii cu certitudine a diagnosticului

pozitiv de cancer colonic.[34]

- Apendicita acută - reprezintă inflamația acută sau cronică a apendicelui,

prezentând manifestări locale sau generale.

Pentru a pune în evidență prezența și intensitatea reacției peritoneale este folosit

semnul Blumberg.

Tușeul rectal poate fi de mare folos, în special în apendicite cu sediul pelvian, când

se constată sensibilitatea Douglasului mai ales în partea dreaptă.

Numărul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, creșterea fiind însă

moderată.

Examenul radiologic și endoscopic permit excluderea acestor afecțiuni. .[35]

1.3.8. COMPLICAȚII


- 36 -

Uneori inflamarea unuia sau a mai multor diverticuli poate să dispară fără un

tratament deosebit și fără sechele.

Când apar, complicațiile bolii sunt redutabile și ele necesită o terapie

deosebit de activă.

Diverticuloza colonului se complică cel mai adesea cu inflamația pereților

sacului diverticular (diverticulită). Acest proces interesează în special,

diverticulii cu orificiu mic de comunicare, fapt ce favorizează retenția de resturi

alimentare nedigerate, cu acțiune iritantă asupra peretelui diverticular. Inflamația

se poate extinde atât la țesuturile din jurul diverticulului realizând peridiverticulita,

cât și la mucoasa segmentului de colon, care conține diverticulii.

Cel mai frecvent se realizează aspectul de sigmoidită însoțită uneori de

perisigmoidită.[36]

Inflamația suspurativă a pungii diverticulare determină transformarea

acesteia într-un veritabil abces colic.

Procesele inflamatorii colice pot favoriza apariția stenozelor intestinale.

Rareori sunt prezente hemoragiile și perforația liberă peritoneală.

Hemoragia - reprezintă o complicație importantă a diverticulozei (boala

caracterizată prin prezența unui număr crescut de diverticuli pe cadrul colic).

Specialiștii consideră că aproximativ 30% din hemoragiile digestive sunt

determinate de sângerari cu această origine.

Hemoragiile diverticulare se exprimă în principal ca prezența sângelui în

scaun. Cantitatea acestuia diferă în funcție de gravitatea procesului patologic,

leziunii, iar aspectul și consistența scaunului este influentață de volumul sangvin

scurs din diverticul. [37]

Majoritatea hemoragiilor sunt autolimitante, oprindu-se singure, în absența

unor măsuri terapeutice specifice. De obicei, hemoragiile diverticulare nu sunt

însoțite de durere abdominală sau alte semne generale.

Hemoragia diverticulară determină apariția rectoragiilor (eliminare de sânge

pe cale rectală), aceasta având de obicei caracter acut și intensitate moderată.


- 37 -

In cazul în care cantitatea de sânge este redusă, scaunul poate avea aspect

lucios, negru, fapt datorat acțiunii florei intestinale asupra hematiilor cu degradarea

hemoglobinei.

In majoritatea situatiilor pacientii nu acuză dureri abdominale, sângele în

scaun fiind singurul element alarmant, iar hemoragia se oprește de la sine.

Specialiștii consideră că o trăsătura importantă a sângerării diverticulare este

caracterul ei repetitiv (la interval de zile sau chiar luni).

Colonoscopia este apreciată ca fiind una din cele mai utile investigații în

determinarea sursei hemoragiei digestive inferioare. Ea este totusi, dificil de

realizat în cazul paciențiilor cu sângerări active și masive, deoarece hemoragia

interferă cu vizualizarea mucoasei colonice.

Alte complicații posibile:

Fistula - reprezintă o comunicare anormală între două organe sau între un

organ cavitar și tegument. Traiectul fistulos este delimitat de tesut fibro-conjunctiv

și apariția sa în cazul diverticulitei, apare în evoluția abcesului pericolic.[38]

În general, în cadrul unei infecții, când două țesuturi lezate vin în contact,

există posibilitatea ca între acestea să se producă un fenomen de coalescență.

Dacă procesul de vindecare și cicatrizare a leziunii inițiale prinde cele două

organe împreună, între ele se va forma o fistulă (în mod normal, acest pasaj nu

există).

In cazul în care infecțiile cu punct de plecare diverticular se extind în afara

colonului (în cadrul abceselor), acesta se va lipi efectiv de structurile din jur, cel

mai adesea de vezica urinară sau intestinul subțire.

Obstructiile intestinale - în cadrul diverticulitei colonice se datorează

inflamațiilor recurente cu vindecări prin cicatrici cu caracter stenozant. Fibroza

colonică apărută astfel, va duce la instalarea obstrucției intestinale. [39]

În această situație se va îngreuna sau chiar anula tranzitul intestinal.

http://www.sfatulmedicului.ro/Psihologia-cuplului/a-comunica_134

http://www.sfatulmedicului.ro/Procedee-dermatocosmetice/cicatricile_1400

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/colon_725

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/intestin_1281

http://www.sfatulmedicului.ro/Apendicita-si-alte-cauze-de-abdomen-acut/ocluzia-intestinala_966

http://www.sfatulmedicului.ro/Procedee-dermatocosmetice/cicatricile_1400


- 38 -

Stenozele colonice pot fi asimptomatice sau pot asocia fenomene de

meteorism abdominal (balonare), vomă, alterarea stării generale, dureri intense în

fosa iliacă stângă.

Obstrucția intestinală totală sau completă (atât pentru materii fecale cât și

pentru gaze) reprezintă o urgență chirurgicală. Dacă blocajul nu este total,

intervenția chirurgicală poate fi amânată o perioadă (în final, însă, și acest tip de

obstrucție se va rezolva tot chirurgical).

Complicațiile în diverticuloza colonică sunt destul de frecvente, variind între

17-40% din cazuri.[40,41]

1.3.9. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Diverticuloza necomplicată are evoluție îndelungată, fără manifestări clinice.

Boala poate exista ani de zile în stadiu subclinic sau cu acuze minime.

Uneori fără o cauză aparentă, evolutia se agravează putându-se ajunge la suferințe

alarmante, generate de obicei de afectarea seroasei peritoneale.

Atrag atenția, în primul rând, durerile abdominale, uneori colicative în fosa iliacă

stângă, febra și frisoanele, însoțite de rectoragii abundente (acestea trebuie

deosebite de cele produse de tumori, unde sângerarea este continuă și redusă

cantitativ).

Diverticuloza complicată poate avea fie o evoluție frustă manifestată ca o colopatie

funcțională, fie o evoluție acută, cu complicații severe.

Prognosticul este bun doar în cazul diverticulozei necomplicate.

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/meteorism_1760


- 39 -

1.3.10. TRATAMENTUL DIVERTICULOZEI COLONICE

Este diferențiat în raport cu forma clinică de diverticuloză. Astfel, în

diverticuloza colonică necomplicată, descoperită întâmplător, tratamentul este

medical.

El vizează prevenirea inflamației diverticulare și combaterea constipației,

fiind cunoscut rolul favorizant al acesteia în apariția diverticulozei. Inflamația

diverticulară se previne prin administrarea intermitentă de antiseptice intestinale.

Constipația se combate prin dietă care conține alimente ce stimulează

peristaltismul intestinal și prin laxative. Se va administra ulei de parafină,

supozitoare de glicerină sau laxative hidrofile. Purgativele drastice, iritante pentru

colon, sunt contraindicate.[42]

Dacă colonul este spastic (colon iritabil), se vor administra spamolitice, în

scopul ameliorării suferințelor și prevenirii complicațiilor.

Dacă apare hemoragia diverticulilor se vor administra hemostatice.

Totodata se vor administra antibiotice cu spectru larg parenteral, continuând

câteva zile și după liniștirea fenomenelor clinice, complectând tratamentul

obligatoriu cu o echilibrare hidroelectrolitică ( lichide peroral și sub formă de

perfuzii).

Deoarece diverticuloza apare la bolnavii vârstnici mai ales, deseori obezi,

care prezintă și o serie de afecțiuni organice asociate unde o colectomie comportă

un risc mare, avem explicația preferării în formele necomplicate a unui tratament

conservativ.

Acesta va consta dintr-un regim alimentar bogat în vegetale, cu multe

reziduuri, cu masticarea cât mai completă a bolului alimentar. Se pare că volumul

mare al fecalelor eliminate va avea un efect favorabil asupra scăderii presiunii

intraluminale a colonului.[43]


- 40 -

Tratamentul medical se indică și în diverticulita acută constând din :

repaus la pat, pungă cu gheață pe regiunea dureroasă, dietă lichidă și semilichidă,

antibiotice parenteral, continuând câteva zile după liniștirea fenomenelor clinice.

Tratamentul chirurgical este indicat în prezența diverticulitei repetitive și

a complicațiilor.

Complicațiile ca perforația cu peritonită generalizată, ocluzia intestinală,

perforația cu plastrom pericolic, abcesul pericolic, fistule (colo-vezicală, colo-

vaginală sau fistulă colică parieto-abdominală externă) și hemoragiile mari,

necesită intervenție chirurgicală de urgență sau urgență întârziată.

Rezolvarea chirurgicală constă în extirparea colonului bolnav, preferându-se

hemicolectomia stângă a unei rezecții segmentare de colon sigmoid, deoarece s-a

observat că în aceste forme pot rămâne la nivelul flexurii splenice diverticuli, care

se pot complica mai târziu.

În funcție de starea generală a bolnavului, vârsta și tarele organic, precum și

felul complicației, intervenția chirurgicală se va efectua într-un singur timp, sau se

vor prefera intervenții seriate ( colostomie în amonte și drenajul abcesului pericolic

ca prim timp cu exteriorizarea ansei sau operație de tip Hartmann [44,45] cu

eliminarea segmentului conținând perforația, urmând în timpul doi colectomia

segmentară sau hemicolectomia).

La acești bolnavi trebuie avut în vedere faptul că peretele colic este mult

îngroșat (hipertrofie musculară), mezocolonul este retractat și astfel sutura

anastomotică predispune la complicații postoperatorii precum: insuficiență de

sutură, fistulă stercorală, pelviperitonită sau strictura anastomozei.

Tratamentul alternativ al diverticulitei folosește probiotice, care conțin

microorganisme care trăiesc în alimente. Probioticele ajută la menținerea

echilibrului natural al microflorei intestinale într-un sens care să fie benefic pentru

sănătate. Studiile au arătat că probioticele sunt eficiente în tratamentul cazurilor

ușoare și moderate de colite ulcerative, la fel ca și diareea sau colonul iritabil.

http://www.sfatulmedicului.ro/Suplimente-nutritive/probioticele_1438

http://www.sfatulmedicului.ro/Tulburari-de-tranzit--diareea-si-constipatia-/diareea_533


- 41 -

1.3.11. REGIMUL ALIMENTAR ÎN DIVERTICULITĂ

Dieta pentru diverticulită are drept obiectiv dispariția inflamației, pentru a

permite pacienților să se bucure din nou de o alimentație diversificată și completă.

Regimul pentru diverticulită se desfășoară în cinci etape succesive.

1. regimul strict cu lichide sau nutriția parenterală (nutriție pe cale venoasă) –

sunt urmate în spital.

2. regimul semi-lichid.

3. regimul sărac în fibre și reziduuri.

4. adoptarea unui regim bogat în fibre solubile și cu conținut moderat de fibre

insolubile.

5. adoptarea regimului pentru diverticuloză: bogat în fibre de ambele tipuri.

1. Regimul strict cu lichide

In faza acută a diverticulitei, pacientul spitalizat trebuie să urmeze un regim

lichidian strict. In unele cazuri, medicul prescrie o nutriție parenterală în scopul

inlăturării presiunii crescute de la nivelul intestinului gros.

2. Regimul semi-lichid

După ce starea pacientului se ameliorează, se recomandă un regim semi-lichid pe

termen scurt.

3. Regimul sarac in fibre si reziduuri

După dispariția simptomelor acute, se recomandă introducerea progresivă a

fibrelor în alimentație. Dieta prescrisă în această etapă este săracă în fibre și

reziduuri (între 10 g și 20 g fibre pe zi) și trebuie urmată timp de 2-3

săptămâni.(Tabelul I)


- 42 -

Tabelul I. Grupe de alimente recomandate/de evitate în regimul alimentar din

diverticulită.

Grupe

de

alimente

Alimente recomandate Alimente ce trebuie evitate

Fructe

maxim 2

portii de

125 ml

(½ cana)

Conservate: pere, piersici,

mandarine,ananas

Proaspete: banane, caise,

avocado, mere, mango,

grapefruit, mandarine, portocale,

cirese

Atentie: se indeparteaza coaja

si samburii.

Toate fructele uscate sau confiate.

Fructele bace: zmeura, capsune,

mure, fragi, etc. Merele si perele

cu coaja, prunele, nectarinele,

kiwi, struguri.

Legume

maxim 3

portii de

125 ml (½

cana pe zi)

Legume fierte: sparanghel,

fasole verde, ciuperci, cartofi,

rosii fara seminte sau coaja.

Legume crude: andive, rosii.Suc

de legume.

Atentie: se indeparteaza coaja

si samburii.

Brocoli, varza, varza de Bruxelles,

nap, porumb, telina, castraveti,

laptuci, cartofi,, ridichi, spanac.

Leguminoase: mazare, linte.

Pâine

maxim 6

portii pe zi

Produse pe baza de faina alba,

fara seminte. Paine alba, biscuiti,

orez alb, paste, cuscus, crutoane,

etc. Cereale rafinate

Produse pe baza de faina

integrala, sau care contin nuci,

seminte sau fructe uscate. Paine

integrala sau multicereale, orez

brun, ovaz, tarate, etc.

Lactate In functie de toleranta la lactoza:

lapte, iaurt, smantana, branza

Iaurt cu fructe sau cereale


- 43 -

4. Regimul bogat în fibre solubile și cu conținut moderat de fibre insolubile

Pentru prevenirea unui nou episod de diverticulită, este esențială

reintroducerea unei cantități însemnate de fibre în alimentație.

Reintroducerea fibrelor în alimentație trebuie să aibă loc treptat, pe o

perioadă de aproximativ o lună. După un episod de diverticulită, un exces de fibre

insolubile este în general slab tolerat. Deci, într-o primă etapă trebuie favorizate

alimentele bogate în fibre solubile (6- 8 g pe zi) (Tabelul II).

Fibrele solubile formează o substanță gelatinoasă în intestin și mențin

echilibrul florei intestinale. Conform unor autori, ele pot preveni recidivele de

diverticulită. Psyllium este una dintre puținele plante constituită în principal din

fibre solubile. Ovăzul și secara conțin de asemenea fibre solubile.

Fibrele solubile contribuie la prevenirea constipației absorbind apa și creând

o substanță gelatinoasă în intestine; contribuie la controlarea glicemiei și la

scăderea nivelului de colesterol.

Pe durata acestei etape, se adaugă în fiecare zi la regim un nou aliment din

fiecare grupă, pentru a ajunge la un aport de 6 – 8 g de fibre solubile.

Reintroducerea limitata a fibrelor insolubile

In această etapă, este preferabilă moderarea consumului următoarelor

alimente, care conțin o mare cantitate de fibre insolubile: grâu integral, tărâțe de

grâu, pâine de grâu integral, pâine multicereale, pâine cu semințe, paste din grâu

integral, bulgur, orez brun; laptucă, spanac, vânătă, ardei gras, țelina, ceapă,

castraveti, varză, struguri, cireșe, ananas proaspăt, curmale, prune, zmeură, mure,

nuci.


- 44 -

Tabelul II. Surse alimentare de fibre solubile

Surse alimentare de fibre solubile Porții

Pâine și alte produse din cereale

Cereale ce conțin ovăz 300 ml

Pâine de tărâțe de ovăz (fără grâu integral) 1 felie

Pâine de secară albă 1 felie

Legume (1 la alegere)

Nap fiert ½ cană

Sparanghel fiert ½ cană

brocoli fiert ½ cană

varză de Bruxelles fiartă ½ cană

fasole verde fiartă ½ cană

Anghinare fiartă ½ cană

Fructe (1 la alegere)

caise 4 proaspete cu coajă

mango ½ mango

portocale 1

grapefruit ½ grapefruit

piersică 1 cu coajă

pară 1 cu coajă

măr 1

Supliment de fibre solubile – o data pe zi


- 45 -

5. Dieta pentru diverticuloză (bogată în ambele tipuri de fibre)

Ultima etapă a regimului, după un episod de diverticulită constă în urmarea

permanentă a unui regim bogat în fibre (atât solubile, cât și insolubile) pentru a

preveni o nouă criză inflamatorie. Acest regim este cel indicat pentru diverticuloză.


- 46 -

CAPITOLUL II

CERCETĂRI PERSONALE

2.1. INTRODUCERE

Diverticulii colonici sunt, de fapt, protruzii saciforme (pungi de mucoasă

intestinală în afara lumenului). Ele apar în zonele cu rezistență scăzută a peretelui

intestinal și sunt favorizate de creșterea presiunii din lumen, ceea ce efectiv

împinge mucoasa în exterior.

Diverticuloza necomplicată are evoluție îndelungată, fără manifestări clinice.

Boala poate exista ani de zile în stadiu subclinic sau cu acuze minime.

Uneori fără o cauză aparentă, evoluția se agravează putându-se ajunge la

suferințe alarmante, generate de obicei de afectarea seroasei peritoneale.

Atrag atenția, în primul rând, durerile abdominale, uneori colicative în fosa

iliacă stângă, febra și frisoanele, însoțite de rectoragii abundente (acestea trebuie

deosebite de cele produse de tumori, unde sângerarea este continuă și redusă

cantitativ).

Sângerarea se datorează eroziunii (perforării) vaselor din jurul diverticulului,

care sunt expuse acestui risc prin proximitatea față de mucoasă.

Complicațiile ca perforația cu peritonită generalizată, ocluzia intestinală,

perforația cu plastrom pericolic, abcesul pericolic, fistule (colo-vezicală, colo-

vaginală sau fistulă colică parieto-abdominală externă) și hemoragiile mari,

necesită intervenție chirurgicală de urgență sau urgență întârziată.

Diverticuloza complicată poate avea fie o evoluție frustă manifestată ca o

colopatie funcțională, fie o evoluție acută, cu complicații severe.

Prognosticul este bun doar în cazul diverticulozei necomplicate.


- 47 -

2.2. SCOPUL LUCRĂRII

Scopul acestei lucrări a fost urmărirea unui lot de 80 de pacienți

diagnosticați cu diverticuloză colonică, din punct de vedere clinic, evolutiv și

totodată al managementului terapeutic (tratament dietetic, medicamentos și la

nevoie chirurgical).

2.3. MATERIALE ȘI METODE

În acest studiu au fost incluși un număr de 80 de pacienți (34 bărbați, 46

femei), cu vârste cuprinse între 40 -85 de ani, internați la Spitalul Clinic Judetean

Oradea, cu diagnosticul de diverticuloză colonică. (Fig.9).

80

Pacienti cudiverticulozacolonica

Fig.9. Lotul de bolnavi cu diverticuloză colonică

La acești bolnavi, diagnosticul pozitiv a fost stabilit cu ajutorul următoarelor

explorări paraclinice (colonoscopie - 65 de cazuri, respectiv irigoscopie cu

substanță de contrast ( bariu) - 15 cazuri).


- 48 -

Pacienţii au consimţit introducerea lor în studiu după ce le-au fost explicate

criteriile deontologice, ştiinţifice şi de păstrare a confidenţialităţii.

La toţi bolnavii incluşi în studiu, a fost completată Fişa de studiu.

Fişa de studiu cuprinde:

- Date generale (nume şi prenume, sex, vârstă, mediu, profesie);

- Antecedente heredocolaterale;

- Antecedente personale patologice:

o precanceroze

o factori locali

- Condiţii de viaţă si muncă:

o consum de toxice (alcool, cafea, tutun, fără consum).

o consum de alimente .

- Manifestările clinice (subiectiv si ex. clinic obiectiv).

- Examinări paraclinice:

o VSH,

o sindromul anemic (Hbg, indicii eritrocitari: MCH, MCHC, MCV,

sideremie)

o reacţia Gregersen.

- Endoscopia digestivă inferioară ( colonoscopia ) - rezultat.

- Irigoscopie cu substanță de contrast (bariu) - rezultat.

- Alte examinări posibile:

o radioscopia şi radiografia toracică,

o ecografia abdominală,

o computer tomografia abdominală.

o Rezonanța magnetică nucleară


- 49 -

2.4. REZULTATE

1. Repartiția pe sexe a lotului studiat a fost de 34 bărbați (42,5%) și de 46 femei

(57,5%), cu vârste cuprinse între 40 - 85 de ani. (Fig.10)

34

46

Barbati Femei

Barbati

Femei

Fig.10. Repartitia pe sexe al lotului studiat

2. Repartiția pe grupe de vârstă (Fig.11) la acest lot de pacienți a fost: 5 - cazuri

(6,25%) la grupa de vârstă 40-50 de ani, 10 -cazuri (10%) la grupa de vârstă 51-60

de ani, 30 -cazuri (37,5%) la grupa de vârstă 61-70 de ani, respectiv 35 de cazuri

(43,75%) la grupa de vârstă 71-80 de ani.


- 50 -

6.25%10%

37.50%

43.75%

40-50 de ani 51-60 de ani 61-70 de ani 71-80 de ani

Fig.11. Repartiția pe grupe de vârstă al cazurilor de diverticuloza colonică

3. Din totalul de 80 de pacienți 50 (62,5%) au fost inițial asimptomatici doar restul

de 30 (37,5%) de pacienți prezentau o oarecare simptomatologie. (Fig.12).

62.50%

37.50%

bolnavi asimptomatici bolnavi simptomatici

Fig.12. Bolnavi simptomatici/ asimptomatici


- 51 -

4. Dintre cei 80 de pacienți 30 (37,5%) au fost fără studii superioare iar restul de

50 (62,5%) de pacienți erau cu studii superioare. (Fig.13).

62.50%

37.50%

bolnavi cu studii superioare bolnavi fara studii superioare

Fig. 13. Nivelul de pregătire al bolnavilor din acest lot.

5. Explorările paraclinice care au condus la diagnosticul de diverticuloză colonică

au fost : colonoscopia - 65 (81,25%) de cazuri, respectiv irigoscopia cu substanță

de contrast ( bariu) - 15 (18,75%) de cazuri). (Fig.14).

6. Din punct de vedere clinic la cei 30 de pacienți care au prezentat o oarecare

simptomatologie - constipația a fost prezentă la 40% din cazuri, alternarea

constipație și diaree - 15% din cazuri, dureri abdominale la 60% din cazuri, grețuri

- 25% din cazuri, subfebrilități - 7% din cazuri, iar ca și complicații: hemoragii

digestive inferioare -16% din cazuri, sindrom subocluziv -12% din cazuri, cu

diverticulită -18% din cazuri,. (Fig.15 și Fig.16).


- 52 -

81.25%

18.75%

colonoscopie irigoscopie

Fig. 14. Metodele de diagnostic folosite la lotul studiat.

40.00%

15.00%

60%

25%

7%

constipatia

alternarea constipatie

diaree

dureri abdominale

greturi

subfebrilitati

Fig. 15. Simptomatologia prezentă la lotul studiat.


- 53 -

18.00%

16.00%

12%

diverticulita

hemoragie digestiva

inferioara

sindrom subocluziv

Fig. 16. Complicațiile prezente la lotul studiat.

7. Din punct de vedere evolutiv, evoluția acestor cazuri a fost diferită de la caz la

caz, datorită prezenței sau absenței complicațiilor precum: hemoragii digestive

inferioare exteriorizate prin rectoragii, sindrom subocluziv, prezența diverticulitei.

Prognosticul a fost favorabil în cazul diverticulozei necomplicate.

8. Din cei 30 de pacienți cu simptomatologie prezentă, au necesitat intervenție

chirurgicală 10% din cazuri. (Fig.17).

9. Complicații postoperatorii la aceste cazuri nu au fost prezente.


- 54 -

10.00%

Fig.17. Procentul de interventie chirurgicală la lotul studiat.

10. Din punct de vedere al managementului terapeutic toți cei asimptomatici 50 de

cazuri, au necesitat un tratament prin metode conservative . Acesta a constat

dintr-un regim alimentar bogat în vegetale, cu multe reziduuri, cu masticarea cât

mai completă a bolului alimentar și evitarea sedentarismului.

Totodată s-a cerut evitarea constipației prin administrarea intermitentă de laxative,

iar în cazul colonului spastic administrarea de spasmolitice.

11. La restul de 30 de cazuri, cei simptomatici, s-au administrat simptomatice iar în

cazul prezenței diverticulitei (18% din cazuri) (Fig.18) s-a adoptat regimul

alimentar din diverticulită, prezentat în cadrul lucrării.


- 55 -

18%

Pacienti cudiverticulita

Fig.18. Procentul de pacienți cu diverticulită


- 56 -

2.5. CONCLUZII

1. Diverticuloza colonică este o afecțiune mai des întâlnită la vârstnici, peste 80%

din cazuri fiind peste 60 de ani.

2. Nu există o diferență vizibilă la aceste cazuri din punct de vedere al sexului.

3. Peste 60% din cazuri de obicei sunt asimptomatici, ele fiind descoperite doar în

momentul efectuării unor explorări paraclinice precum endoscopia digestivă

inferioară ( colonoscopie) sau irigoscopia cu substanță de contrast (bariu).

4. Se pare că sedentarismul are un rol important în etiologia acestei afecțiuni ceea

ce demonstrează și procentul de peste 60% la cei cu studii superioare, marea

majoritate al acestor persoane ducând o viață sedentară.

5. Colonoscopia a ajuns să reprezinte explorarea cea mai importantă, ceea ce

demonstrează și procentul de peste 80% din cazuri diagnosticate cu ajutorul acestei

metode.

6. Din punct de vedere al simptomatologiei au dominat durerile abdominale,

constipația și alternarea constipație diaree, diverticulitele fiind prezente într-un

procent de 18% din cazuri.

7. Din punct de vedere evolutiv, evoluția acestor cazuri a fost diferită de la caz la

caz, datorită prezenței sau absenței complicațiilor. Prognosticul a fost favorabil

doar în cazul diverticulozei necomplicate.


- 57 -

8. Din cei 30 de pacienți cu simptomatologie prezentă, au necesitat intervenție

chirurgicală sub 10% din cazuri, fără a fi existat la aceste cazuri complicații

postoperatorii.

9. Diverticuloza colonică necomplicată, necesită un tratament conservativ .

Acesta constă dintr-un regim alimentar bogat în vegetale, cu multe reziduuri, cu

masticarea cât mai completă a bolului alimentar, evitarea sedentarismului și a

constipației, pentru a se putea preveni evoluția agravată și totodată complicațiile

posibile ale diverticulozei colonice, care necesită intervenție chirurgicală.


- 58 -

BIBLIOGRAFIE

1. HARRISON's -" PRINCIPLE OF INTERNAL MEDICINE, THIRTEENTH

EDITION"- Mc GRAW HILL Inc., New York, 1994.

2. GHE. MOGOS – " MICA ENCICLOPEDIE DE BOLI INTERNE", Ed.

Stiintifică și Enciclopedică, Bucuresti 1986.

3. PAUN R. – "TRATAT DE MEDICINA INTERNA. BOLILE APARATULUI

DIGESTIV", Ed. Medicală , Bucuresti 1984.

4. FODOR O. – "TRATAT ELEMENTAR DE MEDICINA INTERNA" , vol I-II ,

Ed. Dacia, Cluj 1973.

5. ILINESCU I.- "TRATAT DE CLINICA SI PATOLOGIE MEDICALA" , vol

III, Ed. Didactică și pedagogică, Bucuresti 1994.

6. ROMAN VLAICU -" GASTROENTEROLOGIE"- Ed. Imp. de Vest Oradea,

1996.

7. VLAICU R., MURESAN I., MACAVEI EMILIA-" PRACTICA

URGENTELOR MEDICALE"- VOL I-II, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1978.

8. MIRCEA IFRIM - " COMPENDIU DE ANATOMIE" - Ed. Științifică si

Enciclopedică București, 1988.


- 59 -

9. VICTOR EMILIAN BANCU - " PATOLOGIE CHIRURGICALĂ" - Ed.

Didactică și Pedagogică București, 1983.

10. STANCIU C. -" GASTROENTEROLOGIE PRACTICĂ"- Ed . Junimea , Iasi,

1985.

11. SUTEANU, ST. , POROCA E. , STAMATOIU I. , DUMITRESCU A. , -

" DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL BOLILOR INTERNE". Edit. Medicală

Bucuresti 1982.

12. CAMILLERI M.C., CHOI M.,- Review article: "IRRITABLE BOWEL

SYNDROME." Alimentary, Pharmacology and Therapycs., Vol.112, nr.1,

Febr.1997.,p.3-15.

13. ABCARIAN H., LOWE R., - "COLON AND RECTAL TRAUMA"- The

surgical Clinics of North America, June 1978, p.519.

14. KNUTSON C., MAX M. H.-" DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC

COLONOSCOPY"- a Critical review of 662 Examinations, J. Arch., Surg.1989.

15. HUGHES E., S., McDERMOTT, F.T, MASTERNON, J.P.- " DELAYED

DIAGNOSIS OF CARCINOMA OF THE RECTUM AND SIGMOID"- Aust.

Nz,J.Surg., 1979.

16. CHURCH J.M., " ENDOSCOPY OF THE COLON. RECTUS AND ANUS"-

Publishers, Inc., New York, 1995.

17. BOKUS H.L., - "GASTROENTEROLOGY"- W.B. SAUNDERS Company,

Philadelphia, 1988.


- 60 -

18. DIVE C., - " GASTROENTEROLOGIE CLINIQUE, Vol 2- INTESTIN

GRELE- COLON ET RECTUM CANAL ANAL"- Bordeaux- Capelle S.A.

Dinant., 1989.

19. DOMNISORU L.D. -"GASTROENTEROLOGIE PRACTICĂ"- Ed.

Porto-Franco, Galati, 1993.

20. DUMITRASCU D., GRIGORESCU M., -" URGENTE IN

GASTROENTEROLOGIE" - Ed. Tehnica Bucuresti, 1995.

21. GROSSMAN M.I., - " TEXTBOOK OF MEDICINE"- W.B. Saunders

Company, Philadelphia, 1982.

22. GRIGORESCU M., PASCU O., -" TRATAT DE GASTROENTEROLOGIE

CLINICĂ"- VOL I, Ed. Tehnica Buc., 1996.

23. MIGNON M., -"GASTROENTEROLOGIE. PRECIS DES MALADIES DE

L'APPAREIL DIGESTIF"- Paris, 1992.

24. NEGOITA C., VLAICU R., DUMITRASCU D.-" CLINICA MEDICALA"-

Ed. Didactica si pedagogica , Bucuresti, 1983.

25. SLEINSENGER M.H., FORDTRAN J.S., -" GASTROINTESTINAL

DISEASE"- W.B., Saunders Company, Philadelphia, 1993.

26. TALBOTT T., McKEIGAN J.M., -" COLONIC ENDOSCOPY IN

PERSPECTIVE"- Surg. Clin. North America, p.459, 1978.


- 61 -

27. FLOREA M. - "EXPLORĂRI CLINICE ȘI MORFOFUNCȚIONALE ÎN

MEDICINĂ"- Ed. Tipomur , 1995.

28. HĂULICĂ I. - "FIZIOLOGIE UMANĂ- FIZIOLOGIA APARATULUI

DIGESTIV"- Ed. Medicală , București, 1989.

29. KUMAR P.J., CLARK M. L.- "CLINICAL MEDICINE"- Bailliere Tindal

W.B. Saunders, London, 1987.

30. ANTLER A. S., PITCHUMONI C. S., THOMAS E., ORANGIO G.,

SCANLAN B. C., - "GASTROINTESTINAL BLEEGING IN THE ELDERLEY,

MORBIDITY, MORTALITY AND CAUSES"- Am. J. Surg., 1981.

31. AUGUSTE L. J., WISE L.- " SURGICAL MANAGEMENT OF

PERFORATED DIVERTICULITIS"- Am. J. Surg., 1981.

32. BANCU E., KERESZTESSY K.,- " OPPORTUNITY FOR SERIAL

INERVENTION IN RECTOCOLIC SURGERY"- Congr. Internat. Surg

Melbourne, Sept, 1980.

33. BREWER J. R., GOLDEN T. G., HITCH C. D., RUDOLF E. L.,

WANGENSTEEN L., -"ABDOMINAL PAIN."- Am. J. Surg. 1976.

34. BRÂNZEU P. -"PROGRESE RECENTE ÎN DISCIPLINELE

CHIRURGICALE"- Ed. Medicală, Buc, 1969.

35. GIACCHINO J. L., GEIS W. P., PICHELMAN J. R.,-"CHANGING

PERSPECTIVES IN MASSIVE LOWER INTESTINAL HEMORRHAGE"- Surg.

1979.


- 62 -

36. KNUTSON C. O., MAX M. H.-"VALUE OF COLONOSCOPY IN

PATIENTS WITH RECTAL BLOOD LOSS UNEXPLAINED BY

PROCTOSIGMOIDOSCOPY AND BARIUM CONTRAST ENEMA

EXAMINATION"- Am. Surg. 1980.

37. NATH R. L., SEQUEIRA J.C., WEITZMAN A. F., BIRKETT D. H.,

WILLIAMS L.F.,-" LOWER GASTROINTESTINAL BLEEGING.

DIAGNOSTIC APPROACH AND MANAGEMENT CONCLUSIONS"- Am.J

Surg., 1981.

38. NUNES G.C, ROBNETT A. H., KREMER R. M., AHLQUIST R. E., -"THE

HARTMANN PROCEDURE FOR COMPLICATIONS OF DIVERTICULITIS"-

J. Arch. Surg., 1979.

39. POPESCU URLUENI M., SIMICI P. -"CHIRURGIA INTESTINULUI"- Ed.

Medicala, Buc., 1988.

40. SĂVULESCU V. -"PREPARAREA COLONULUI"- Viata Medicala, 1981.

41. SARFEH J.J -"ABDOMINAL PAIN OF UNKNOWN ETIOLOGY"- Am. J.

Surg., 1976.

42. VEIDENHEIMER M. C., CARMUN M. L., COLLER J.A. -"COLONIC

HEMORRHAGE"- Surg. Clin. Of North America, 1978.

43. WELCH C. E., CH. A. ATHANASOULIS, GALDABINI J.J.-

"HEMORRHAGE FROM THE LARGE BOWEL WITH SPECIAL REFERENCE

TO ANGIODISPLASIA AND DIVERTICULAR DISEASE"- Word J. Surg., 1978.


- 63 -

44. SZABO G., MISZTI GY. -"EXTINDEREA OPERAȚIEI HARTMANN

PÂNĂ LA COLONUL TRANSVERS; DESPRE POSIBILITĂȚILE

INDICAȚIILOR MAI NOI"- Magyar Seb., 1980.

45. PAPAI Z., BANCU E., CSIKY N. -"REINTERVENȚIILE PE INTESTINUL

SUBȚIRE ȘI PE INTESTINUL GROS"- Congr. Nat.de Chir, Buc . 1988.

Cocis Lucrare Final

Documents

Transcript of Cocis Lucrare Final