Lucrare licenţă-final 2003

85
MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE ŞCOALA POSTLICEALĂ F.E.G. „EDUCATION” –Filiala Piatra Neamţ LOCALITATEA PIATRA NEAMŢ,JUDEŢUL NEAMŢ PROIECT EXAMENUL DE ABSOLVIRE A ŞCOLII POSTLICEALE CALIFICAREA PROFESIONALĂ: asistent medical generalist Indrumător: Asist. med. pr. Bejenaru Ileana Absolvent: Borş Eugen Alin 1

Transcript of Lucrare licenţă-final 2003

Page 1: Lucrare licenţă-final 2003

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

ŞCOALA POSTLICEALĂ F.E.G. „EDUCATION” –Filiala Piatra Neamţ LOCALITATEA PIATRA NEAMŢ,JUDEŢUL NEAMŢ

PROIECT

EXAMENUL DE ABSOLVIRE A ŞCOLII POSTLICEALECALIFICAREA PROFESIONALĂ: asistent medical generalist

Indrumător:Asist. med. pr. Bejenaru Ileana

Absolvent:Borş Eugen Alin

2013

1

Page 2: Lucrare licenţă-final 2003

ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CUOTITĂ MEDIE

2013

2

Page 3: Lucrare licenţă-final 2003

MOTTO:

" NE SUNTEM DATORI NOUĂ ÎNŞINE SĂ FACEM TOT CE NE STĂ ÎN

PUTINŢĂ SĂ LUPTĂM PENTRU A FI CÂT MAI APROAPE DE

PERFECŢIUNE ŞI DE ALTRUISM, NU NUMAI AŞA ASPIRĂM LA ACESTEA"

3

Page 4: Lucrare licenţă-final 2003

CUPRINS

Motivatia şi scopul lucrării.......................................................................... pag. 5

Capitolul INoţiuni de anatomie si fiziologie....................................................... pag. 7

Capitolul II Patologia aparatului acustico-vestibular - Otita medie.....................pag.14

Capitolul III - Planuri de ingrijireCazul clinic nr. 1...............................................................................pag.17Cazul clinic nr. 2...............................................................................pag.27Cazul clinic nr. 3...............................................................................pag.39

Anexe .........................................................................................................pag.51

Bibliografie................................................................................................pag.54

4

Page 5: Lucrare licenţă-final 2003

Abrevieri

T.A. - tensiune arterială°C -grade CelsiusTemp - temperaturăb/min - bătăi pe minutF.O. -foaie de observaţieP - problemaE - etiologieS - semne,simptomeDN -dignostic de nursingmmHg -milimetri coloana de mercurHSHC -hemisuccinat de hidrocortizoni.m. -intramusculari.v. -intravenos1 f - o fiolă1 tb - o tabletă

5

Page 6: Lucrare licenţă-final 2003

Motivaţia şi scopul lucrării

Suferinţa, fie ea fizică sau morală, este o parte integrantă din existenţa

terestră. Şi nu e om care să fi fost scutit de ea…Se pare că într-o anumită măsură

măcar,ea ne ajută să evoluăm.

Mi-am ales aceasta tema pentru proiectul de diploma deoarece m-a

impresionat numarul mare de cazuri intalnite pe parcursul perioadei de practica

desfasurata in cei trei ani de studiu si am vrut sa aflu mai multe despre aceasta

afectiune care necesita o atentie si o ingrijire deosebita.

Un motiv pentru care am ales această meserie este plăcerea de a lucra cu

oameni, şi mai ales de ai ajuta pe cei aflaţi in suferinţă după puterile mele. Stiu

că pentru mulţi sfera O.R.L. nu inseamnă decât o „durere în gât” ,pe mine în toţi

aceşti ani petrecuţi in aceasta secţie m-au maturizat deoarece am văzut lucruri

rele dar şi lucruri bune , şi am învăţat ca viaţa trebuie preţuită cu orice scop.

Datorită frecvenţei crescute a afecţiunilor otice şi a multitudinii de factori

cauzatori care le pot declanşa, este necesară o cunoaştere mai aprofundată a

acestei patologii punctându-se rolul şi însemnătatea asistenţei medicale în

îngrijirea pacienţilor cu aceste afecţiuni.

6

Page 7: Lucrare licenţă-final 2003

Capitolul I

Noţiuni de anatomie si fiziologie

Urechea periferică

Urechea participă la două funcţii importante: auzul şi echilibrul, fiind un

organ de simt sensibil la excitaţii vibratorii (sunet) şi la efectele gravitatiei

miscării (acceleraţie-deceleraţie).În ambele situaţii, urechea este mecano-

receptor sau un transductor, care traduce sau transformă energia mecanică

primită (unde sonore sau presiunea accelerarii si decelării), în energie electrică.

Auzul sau functia auditivă cuprinde două procese succesive de natură

diferită: unul fizic, mecanic, de transmisie vibratorie a undei sonore până la

organul Corti, unde stimulează celulele auditive si altul nervos, de percepţie,

care începe cu aparitia influxului nervos la nivelul celulelor ciliate şi se termină

cu integrarea centrală a mesajului sonor.

Din punct de vedere anatomic, urechea este împărţită în două mari componente:

1. Urechea periferică alcătuită din:

A) urechea externă (pavilionul şi conductul auditiv extern)

B) urechea medie (cutia timpanului, trompa lui Eustachio şi mastoida)

C) urechea internă (labirintul osos şi membranos)

2. Urechea centrală formată din căile şi centrii acustici si vestibulari.

A. Urechea externă

7

Page 8: Lucrare licenţă-final 2003

a) Pavilionul urechii este situat între apofiza mastoidă şi articulatia

temporo- mandibulară.

La exterior pavilionul este acoperit de tegumente, care se continuă cu cele

din jur (fată, gât, craniu).

b) Conductul auditiv extern continuă pavilionul, în profunzime până la

timpan, începând printr-un orificiu numit meat auditiv extern. Conductul auditiv

extern este sinuos, turtit antero-posterior şi prezintă o dublă concavitate, care

priveste în sus si înainte, la sugar si în jos si înapoi, la copil si adult.

În 1/3 externă are o structură fibrocartilaginoasă şi este acoperit cu piele

bogată în glande sebacee, ceruminoase si foliculi pilosi.

În 2/3 internă, conductul este osos, în alcătuirea sa intrând: scuama

temporalului- în sus, mastoida- înapoi şi osul timpanal- în jos si înainte. Între

cele două portiuni există o îngustare numită istm.

Conductul se învecinează cu cutia craniană- în sus, cu parotida- în jos, cu

mastoida-înapoi şi cu articulaţia temporo-mandibulară - înainte.

B. Urechea medie

Ureche medie este interpusă între urechea externă şi cea internă, fiind

săpată în portiunea petro-mastoidiană a osului temporal.

a) Cutia timpanului este o cavitate acrată, de forma unei lentile biconcave,

care prezintă trei etaje suprapuse:

- etajul superior- atica sau epitimpanul

- etajul mijlociu- atrium sau mezotimpanul

- etajul inferior- hipotimpanul sau recesul hipotimpanic, care se află sub

nivelul conductului auditiv extern.

8

Page 9: Lucrare licenţă-final 2003

Epitimpanul este compartimentat în mai multe cămăruţe, numite pungile lui

Prussack, Troeltch si Kretschmann, datorită prezentei la acest nivel a oscioarelor

şi a ligamentelor lor.

Ciocanul, cel mai extern, este inclus în pars tensa a membranei timpanice,

iar scărita cel mai intern, este inclavată în fereastra ovală, prin palatină şi cu

ajutorul unui ligament inelar.

Nicovala este interpusă între capul ciocanului şi capul scăritei. Articulaţiile

dintre oscioare se solidarizează între ele, permitând buna lor funcţionare.

Articulaţiile dintre ciocan şi nicovală se anchilozează din primii ani de viaţă,

formând un bloc unic ciocan - nicovala, în schimb, articulatia dintre nicovală şi

scăriţa ramâne mobilă tot restul vieţii, fiind funcţională.

Ligamentele osiculare sunt în număr de patru: trei pentru ciocan

(ligamentul suspensor sau superior, ligamentul extern ce se întinde ca un evantai

la marginea inferioară a zidului atical şi ligamentul anterior fixat pe scurta

apofiză a ciocanului) şi unul singur pentru nicovală- posterior.

Muschii osiculari sunt: muschiul ciocanului care se prinde pe fata internă a

mânerului, apropiindu-l de peretele intern al casei (este inervat de trigemen) şi

muschiul scăriţei pe care îl trage înapoi şi înafară (este inervat de facial).

b) Trompa lui Eustachio sau tuba este un conduct care leagă căsuţa

timpanului cu rinofaringele. Prezintă două segmente tronconice, turtite

transversal şi opuse prin vârf: un segment postero-extern osos, mai mic

(protimpan) şi altul antero-intern, mai mare, sau segment fibrocartilaginos, care

se deschide în timpanul deglutiţiei, sub acţiunea muschilor peristafilini, care se

inseră în jurul său, spre deosebire de trompa fibrocartilaginoasă, cu rol

fundamental în patologia urechii medii, trompa osoasă sau prototimpanul

exercită doar un rol pasiv în aerarea casei timpanului, având pereti rigizi,

nefunctionali. Locul de unire al celor două segmente este mai îngustat si se

9

Page 10: Lucrare licenţă-final 2003

numeste istm. Trompa este căptusită de o mucoasă cu epiteliu ciliat, în

continuitate cu mucoasa casei si a rinofaringelui.

c) Mastoida este un masiv osos al osului temporal, de forma triunghiulară,

situată înapoia conductului auditiv extern. La exterior prezintă pereţi formaţi din

os compact,între care se găsesc celule pneumatice, veritabile funduri de sac

aerice ale cutiei timpanice. Sistemul pneumatic mastoidian nu are nici un rol în

fiziologia auzului, mastoidectomia neproducând surditate. Dintre celulele

mastoidiene, una este constantă, mai mare (antrul mastoidian) şi comunică cu

casa timanului printr-un mic canal (aditus ad antrum).

C. Urechea internă

Urechea internă conţine aparatul cohlear, destinat auzului şi aparatul

vestibular, destinat echilibrului, organe senzoriale situate în cavităţi

membranoase (labirint membranos), la rândul lor aşezate în caviţăti osoase de

forme, direcţii şi dimensiuni diferite (labirint osos). În labirintul osos circulă

perilimfa, lichid care scaldă spaţiul dintre labirintul membranos şi cel osos, de

unde şi denumirea de labirint perilimfatic, iar în labirintul membranos se găseşte

un alt lichid endolimfa, care ii dă numele de labirint endolimfatic.

a) Labirintul membranos - endolimfatic este alcătuit dintr-un sistem de

cavităţi închise, care comunică între ele prin canale. Există o cămăruţă anterioară

sau sacula şi o alta posterioară sau utricula, ambele fiind situate în vestibulul

osos, anterior acestor două cămăruţe se află melcul membranos sau cohleea, care

comunică cu sacula prin canalul Hensen, iar posterior trei canale semicirculare,

care comunică cu utricula. Din saculă şi utriculă pornesc două canale, care

confluează în canalul endolimfatic care se termină printr-o dilatatie ascunsă într-

o dedublare a durei mater (sacul endolimfatic).

10

Page 11: Lucrare licenţă-final 2003

b) Labirintul osos - perilimfatic cuprinde:

- o cavitate centrală, vestibulară, care comunică cu cutia timpanului prin

fereastra ovală şi cu conductul auditv intern prin mai multe orificii.

- trei canale semicirculare (extern, superior şi posterior) situate în afara şi

înapoia vestibulului şi care comunică cu vestibulul.

- un canal cohlear sau melcul, răsucit de două ori şi jumătate în jurul unui

ax central numit columelă şi care comunică cu partea anterioară a vestibulului şi

cu casa timpanului prin fereastra rotundă.

Întregul labirint (membranos şi osos) este înconjurat de o carcasă osoasă cu

structură specială, derivată din cartilaj, fără zone periferice de creştere, şi al cărei

volum maxim este dobândit în luna a cincea de viata intrauterină (capsula

otică). Această capsulă rezistentă apără organul auzului şi echilibrului si se află

situată în piramida pietroasă a osului temporal.

Urechea centrală

Inervatia urechii este si ea diferentiată. Nervii senzitivi ai urechii externe

emană din auriculo-temporal (ramură din mandibular) si din ramura auriculară a

vagului, care explică reflexul de tuse care apare în timpul explorării conductului.

Urechea medie primeste sensibilitatea din nervul lui Jacobson (ramură din

glosofaringian) si nervul caroticotimpanic (ramură a plexului carotidian). Nervii

motori asigură mobilitatea muschilor urechii externe prin facial si a muschilor

oscioarelor prin trigemen (pentru muschiul ciocanului) si prin facial (pentru

muschiul scăritei).

Căile si conducerea mecanică a vibratiilor sonore

11

Page 12: Lucrare licenţă-final 2003

Undele sonore (vibraţii periodice ce variază între 16 si 20.000 duble vibratii

pe secundă) sunt captate de pavilion şi sunt conduse de conductul auditv extern

la urechea medie. Pavilioanele urechii la om sunt organe putin importante din

punct de vedere acustic. Fiind asezate pe laturile capului, permit diferentierea

intensitătii şi a timpului de latentă a undelor sonore, ceea ce usurează localizarea

spaţială a sunetului. Pavilioanele umane sunt mobilizate odată cu capul, spre

deosebire de animale, unde pavilioanele sunt orientate separat.

Urechea medie este un adaptor de impedanţă dintre aerul din conductul

auditiv extern şi lichidele labirintice, cu alte cuvinte permite un transfer maxim

de energie, prin multiplicarea presiunii transmisă asupra ferestrei ovale, în raport

cu cea exercitată de timpan. Undele sonore ajunse la timpan îl pun în vibraţie

împreună cu lantul osicular. Mişcările lanţului timpano-osiculare fac un bloc, în

jurul unui ax, ce trece prin polul superior al timpanului. Prin sistemul timpano-

osicular, vibraţiile sonore ajung la urechea internă, în dreptul ferestrei ovale,

unde pun în vibratie lichidele labirintice. Rolul trompei lui Eustachio, pentru

buna funcţionare a sistemului timpano-osicular este capital. Tuba deţine două

funcţii principale: funcţia echipresivă şi funcţia de drenaj. Prima funcţie asigură

menţinerea unor presiuni egale, de o parte şi de alta a membranei timpanice, prin

trecerea intermitentă de aer prin trompă, cu ocazia deschiderii orificiului

faringian sau pavilionului tubar, la fiecare înghiţire, sub actiunea muşchilor

peristafilini. O înghiţitură de salivă se produce, în medie, o dată pe minut, în

stare de veghe şi la 5 minute în timpul somnului. Acest mecanism este

indispensabil în cursul variaţiilor mari ale presiunii atmosferice, ce au loc la

schimbări bruşte de altitudine din aviaţia supersonică sau în timpul scufundărilor

submarine.

Căile şi conducerea nervoasă a informaţiei acustice

La nivelul organului Corti, mişcarea vibratorie sonoră (fenomen fizic,

mecanic) este transformată în energie nervoasă printr-un fenomen bioelectric.

12

Page 13: Lucrare licenţă-final 2003

Totodată, membrana bazilară reprezintă analizatorul mecanic de frecvenţă

periferic. Deci, urechea internă este un analizator de frecvenţa şi un transductor.

Proprietăţile de analizator, se datorează transformării mişcărilor periodice ale

scăriţei în mişcări aperiodice care acţionează asupra membranei bazilare sub

forma unei “unde călătoare”. Astfel se constituie o mişcare sau o deplasare a

rampei medii care înaintează de-a lungul ei, până la helicotremă. Lungimea de

undă a deplasării este cu atât mai mică, cu cât se apropie de helicotremă, în

schimb, amplitudinea ei devine mai mare. Deplasarea maximă dintre membrana

tectoria si membrana bazilară, provocată de unda călătoare, se află în puncte

diferite pentru fiecare frecvenţă. Pentru frecvenţele joase, amplitudinea maximă

este mai aproape de helicotremă, iar pentru frecvenţele înalte este mai aproape

de fereastra ovală. La punctul de maximă aplitudine se realizează stimularea

celulelor auditive. Astfel se obţine prima analiză a sunetelor în funcţie de

frecvenţa stimulului.

13

Page 14: Lucrare licenţă-final 2003

Capitolul II

Patologia aparatului acustico-vestibular - Otita medie

Audiţia este functia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvenţe si

intensităţi. Pragul minim al unui auz normal – pentru conducerea aeriană – este

situat audiometric între 0 si 30 dB.

Sindromul otoreic.

Otoreea (scurgerea secretiilor auriculare) poate avea aspecte clinice diferite

şi anume poate fi seroasă (otoleea tubară, otolicvoreea), seromucoasă

(purulentă), piosangviolentă (otoragia).

Otoreea purulentă poate fi întâlnită în următoarele circumstanţe clinice:

otita externă supurată, parotida supurată sau adenita parotică fistulizată în CAE,

adenita retroauriculară fistulizată în CAE, otita medie supurată acută, otoreea

tubară, otită medie supurată cronică, otomastoidita supurată acută şi cronică,

otita TBC, otita luetică, etc.

Otita medie supurată cronică propriu-zisă

Otita medie supurată cronică propriu-zisă este forma osteitică de otită

supurată, denumită de Aubry otoreea purulentă. Are o evoluţie insidioasă, cu

simptomatologie puţin caracteristică, pe fondul căreia apar brusc complicaţii

grave ce pun serios în pericol viaţa pacientului.

Este o formă clinică ce necesită pentru rezolvare tratament chirurgical.

14

Page 15: Lucrare licenţă-final 2003

Etiopatogenic, elementul principal este obstructia tubară, dar factorul

”teren” este decisiv în declanşarea bolii.

Cu totul excepţional otita acută necrozantă din cursul bolilor infecto-

contagioase trece direct în otită supurată cronică.

În mod obişnuit există o lungă perioadă otoreică, cu alte simptome schiţate,

de otită subacută, latentă, neglijată. Debutul nu este uşor de recunoscut, deoarece

aspectul acut, dureros, nu este întâlnit întotdeauna.

Fondul de afecţiune cronică generală, precum insuficienţa hepatorenală,

tuberculoza, diabetul, distrofia proteincalorică la copil sunt de retinut ca factor

de cronicizare.

Otita croincă osteitică poate apărea după o intervenţie chirurgicală

incompletă ce a neglijat un număr de celule mastoidiene.

La nivelul zonelor de osteită, epiteliul mucoasei dispare, iar stratul

subepitelial, remaniat, se transformă în tesut de granulatie. Țesutul de granulaţie,

ţesut conjunctiv de neoformatie, este alcătuit dintr-o tramă conjunctivă şi

elemente celulare inflamatorii. Granulaţiile, uneori conglomerate, alcătuiesc

muguri inflamatori situaţi pe peretele medial al casei sau interosicular.

Polipul auricular este alcătuit tot din tesut de granulaţie, dar este pediculat

fiind inserat pe o zonă osteitică (care induce producerea sa şi fără de care nu ar fi

apărut), fixat parietal sau pe osişoare. Exteriorizându-se prin perforaţia

timpanală el apare în conductul auditiv extern şi împiedică drenajul agravând

leziunile de osteită ale casei.

Simptomatologia generală a acestei forme clinice este frustă cu stare

generală bună, elemente care determină întârzierea prezentării la medic. Aceasta

explică instalarea treptată a unei surdităţi importante şi apariţia complicaţiilor

endocraniene grave.

Subiectiv, local, bolnavul poate prezenta o senzaţie vagă de tensiune locală,

în special în timpul nopţii, dar simptomatologia devine zgomotoasă în momentul

acutizării otitei cronice, ce coincide cu apariţia unei rinofaringite acute.

15

Page 16: Lucrare licenţă-final 2003

Examenul obiectiv local evidentiază în primul rând otoreea în conduct.

Poate fi în cantitate variabilă, este purulentă, puroi seros sau consistent (cremos),

uneori sanguinolent, fără ca acest lucru să constituie un semn de gravitate; este

intens fetidă (în special în lipsa efectuării unei toalete corespunzătoare a

conductului auditiv extern). Otoreea în cantitate mică poate ascunde forme

clinice grave, osteitice, ca aticita ce necesită rezolvare chirurgicală.

Flora depistată în secreţie este polimicrobiană, predominând în general

stafilococul. Prezenţa anaerobilor măreşte fetiditatea. În pusele de acutizare

apare un germen dominant, de obicei streptococul.

Examenul otoscopic va fi efectuat foarte atent, după aspiraţia secreţiilor,

eventual după instilaţia apei oxigenate şi aspiraţia acesteia; din când în când se

va examina timpanul la microscop. Se va observa aspectul general al timpanului,

locul perforaţiei, dimensiunile sale, prezenţa polipilor sau a colesteatomului.

Uneori perforaţia este greu de depistat, deoarece este acoperită de secreţii, de

cruste (în special de mica perforatie epitimpanală), iar polipul poate obstrua

totalitatea lumenului conductului şi atunci trebuie extras. În alte cazuri,

perforaţia este recunoscută imediat şi pare uscată, dar nu putem afirma aceasta

fără controlul efectuat cu ajutorul unei meşe lăsate în contact cu perforatia timp

de 1-2 zile.

Perforaţia este de obicei marginală, deci ajunge pâna la nivelul inserţiei

timpanului pe cadrul timpanal, expresia leziunilor de osteită parietală.

Plasarea perforatiei se face în funcţie de împărţirea clasică a timpanului în

cadrane, în raport cu mânerul ciocanului, cu ligamentele timpanomaleare,

anterior şi posterior şi în raport de cadrul timpanal.

Examenul radiologic efectuat în incidente speciale indică leziunile,

întinderea lor, uneori prezenţa colesteatomului ca o geodă osoasă provenită din

mărirea antrului prin eroziunea osoasă, prezenţa unei fistule labirintice şi

raportul sinusului lateral şi a meningelor cu antrul mastoidian.

16

Page 17: Lucrare licenţă-final 2003

Tratamentul este – prin excelentă – chirurgical, de la simpla aticotomie

la intervenţii mai largi, în funcţie de leziuni. Posibilitatea executării unei

intervenţii în cadrul chirurgiei reconstructive este mai mare în cazul leziunilor

colesteatomatoase aticale limitate.

Tratamentul iniţial al infecţiei urechii medii are ca scop principal

ameliorare durerii. Medicul va estima de asemenea riscurile pacientului de a

dezvolta complicaţii. Dacă pacientul are infecţie a urechii dar nu pare foarte

bolnav şi nu prezintă riscul complicaţilor, medicul poate cere urmărirea

simptomatologiei pacientului pentru câteva zile înaintea deciziei de a începe

administrarea antibioticului.

17

Page 18: Lucrare licenţă-final 2003

Capitolul III. PLANURI DE ÎNGRIJIRE

Cazul clinic nr. 1

Nume: B

Prenume: I

F.O.:10341

Sex: feminin

Vârsta:46 ani

Data naşterii: 16.07.1967

Domiciliul: Costişa. Jud.Neamţ

Religie: crestin-ortodoxă

Stare civilă: căsătorită

Naţionalitate: româmă

Nivel de instruire: mediu

Ocupaţia: vânzător

Grup sangvin: A II, Rh +

AHC: - fără importanţă

APP: - otită medie cronică US

- menarha la 12 ani

- menstruaţii regulate cu dismenoree

Data internării: 01.04.2013

Data externării: 06.04.2013

Diagnostic medical: otită medie cronică supurată

Motivele internării: otoree US, anxietate, otalgie, uşoară insomnie,febră 38,2o

C,durere

18

Page 19: Lucrare licenţă-final 2003

Alergii:nu se ştie alergică

TA: 120/70 mm Hg; P: 70 b/min; R: 17 resp./min.

Conditii de viată: locuieşte cu soţul şi cu fiica innt-un apartament cu 2 camere

Comportamente (fumat, alcool, etc.): cafea 1/zi

Reţeaua de susţinere: fiica şi soţul care îl vizitează la spital

Istoricul bolii:

Pacienta de 46 de ani se internează prezentând otoree US, cu debut insidios,

de aproximativ 4 zile, în vederea investigaţiilor şi tratamentului de specialitate.

Explorari paraclinice:

Denumire Valori obţinute Valori normaleHemoglobină Hb=13 g % Hb=14-16 g%Leucocite Leucocite=5310/mm3 Leucocite=4200-8000mm3

VSH VSH=32mm/h VSH=5-18mm/hTGP TGP=22UI TGP=16UITGO TGO=14UI TGO=12UICreatinină Creatinină=0,61mg% Creatinină=0,57-1,20mg%Uree Uree=0,38% Uree=0,20-0,40%Glicemie Glicemie=0,91g% Glicemie=0,70-110g%

Explorări funcţionale:

Examenul obiectiv local: secreţii mucopurulente la nivelul CAE stâng, cu

perforaţie mezotimpanală

Tratament instituit: - Ampicilină 1g x 4f/zi

- Diazepam x 1f/zi h:20.00

- Paracetemol Sinus 1tb/zi

- Vitamina B1, B12 x 1f/zi

- Algocalmin 1f/zi

19

Page 20: Lucrare licenţă-final 2003

Observaţie initială:

- P=70 b/min

- TA=120/70 mmHg

- T=36,5 grade Celsius

- R=17 resp./min

- Tegumente şi mucoase: integre

- Comunicare: deficitară,anxietate

- Somn: insuficient,insomnii

În urma analizătii şi interpretării datelor,pacientul este dependent în

satisfacerea următoatelor nevoi:

1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a mânca şi a se hidrata

3. Nevoia de dormi şi a se odihni

4. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale

5. Nevoia de a comunica

Nevoi afectate Probleme Obiective

1.Nevoia de a

evita pericolele

-risc de complicaţii/infecţii

nosocomiale

- anxietate cauzată de scăderea

capacitătii auditive

- scăderea capacitătii auditive

dată de otoree

- otalgie

-pacienta sa nu dezvolte

complicaţii/infecţii nosocomiale

- îmbunătăţirea auzului

- înlăturarea factorilor care

îngreunează auzul

2. Nevoia de a

mânca şi a se

- procesul masticatiei este

îngreunat de otalgie

- pacienta să cunoască

necesitatea unei alimentatii

20

Page 21: Lucrare licenţă-final 2003

hidrata adecvate

- înlăturarea durerii

3. Nevoia de

dormi şi a se

odihni

- uşoară insomnie legată de

cefalee, otalgie

- anxietate legată de starea de

boală

- diminuarea anxietăţii

- înlăturarea insomniei, pacienta

să aibă un somn liniştit cu

durată medie de 6-7 ore

4. Nevoia de a

menţine

temperatura în

limite normale

- discomfort legat de

temperatura crescută

- uşoară deshidratare

- pacienta să aibă temperatura în

limite normale

-să fie hidratată corect

5. Nevoia de a

comunica

- comunicare ineficientă la nivel

afectiv

-pacienta să comunice eficient

la nivel afectiv

1.Nevoia de a evita pericolele

P1 -risc de complicaţii/infecţii nosocomiale

E1 -proces inflamator/mediu spitalicesc

S1 -posibile infecţii nosocomiale, posibile complicaţii

Obiectiv1: pacienta sa nu dezvolte complicaţii/infecţii nosocomiale

P2 - anxietate cauzată de scăderea capacitătii auditive

E2 -proces inflamator

S2 - otalgie

Obiectiv: diminuarea anxietăţii legată de scăderea capacitătii auditive

P3 - secretii mucopurulente la nivelul CAE stâng

E3 - proces inflamator

S3 - otoree

21

Page 22: Lucrare licenţă-final 2003

Obiectiv: ameliorarea secretiilor

Interventii autonome:

- am masurat funcţiile vitale:P, TA, R, T, şi am notat in F.O. parametrii;

- am luat măsuri de evitare a transmiterii infecţiilor prin respectarea

circuitelor(circuitul de intrare şi ieşire a personalului,circuitul lenjeriei,circuitul

vizitatorilor),si respectarea măsurilor de igienă spitalicească (sterilizare,

curăţenie, dezinfecţie);

- am favorizat adaptarea pacientului la noul mediu,am asigurat camera

aerisită,temperatura adecvată

- am furnizat informaţii necesare şi am răspuns la intrebările pacientului;

- am furnizat explicaţii clare şi deschise asupra ingrijirilor programate;

- am supravegheat pacientul

Interventii delegate:

- la indicaţia medicului şi conform F.O. am administrat Ampicilina 1g x

4f/zi; Parecetamol Sinus 1 tb/seara

- la indicaţti medicului am recoltat sânge pentru examene de laborator (Hb,

leucocite, VSH, TGP, TGO, creatinină,uree,glicemie)respectând normele

precauţiunilor universale.

Evaluare:

- în urma respectării măsurilor de asepsie şi antisepsie şi a măsurilor de

siguranţă luate pacientul prezintă un mediu de siguranţă;

- în urma ingrijirilor acordate şi a tratamentului instituit ,la indicaţia

medicului, pacientul resimte ameliorarea secretiilor si a otodiniei;

22

Page 23: Lucrare licenţă-final 2003

2.Nevoia de a mânca şi a se hidrata

P1 - procesul masticaţiei îngreunat de otalgie

E1 - proces infecţios

S1 - durere

Obiectiv1: înlăturarea durerii

Interventii autonome:

- in primele zile am alimentat pacientul cu ceaiuri slabe,supă de zarzavat

călduţă,până la dispariţia durerilor;

- am cercetat gusturile şi deprinderile alimentare;

- am învăţat pacienta să respecte orarul meselor,să respecte regulile de

igienă ca: spălatul pe mâini înainte de masă;

- am conştientizat pacienta asupra importanţei regimului alimentar in

menţinerea sănătăţii

Interventii delegate:

- la indicaţia medicului şi conform F.O. am administrat Algocalmin 1f/zi

Evaluare:

- in urma îngrijirilor acordate pacienta se alimentează în mod

corespunzător;

23

Page 24: Lucrare licenţă-final 2003

3.Nevoia de dormi şi a se odihni

P1 - incapacitte de a se odihni

E1 - durere

S1 – insomnie,epuizare

Obiectiv1: înlăturarea insomniei, pacienta să aibă un somn liniştit cu durată

medie de 6-7 ore

Interventii autonome:

- am discutat cu pacienta pentru a identifica cauza insomniei;

- am învăţat pacienta să practice exerciţii de relaxare înainte de culcare

- am asigurat temperatura optimă în salon,am aerisit salonul

- am informat pacienta despre boala sa

- am explicat pacientei despre necesitatea intervenţiilor asupra sa

- am educat pacienta să evite factorii care influenţează somnul şi odihna

Intervenţii delegate:

- la indicaţia medicului şi conform F.O. am administrat Diazepam 1f/zi, h=20:00

- la indicaţia medicului şi conform F.O. am administrat Algocalmin 1f/zi

Evaluare:

- pacienta are un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore

24

Page 25: Lucrare licenţă-final 2003

4. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale

P1 - discomfort legat de temperatura crescută

E1 - proces infecţios

S1 - febră

Obiectiv1: pacienta să aibă temperatura în limite normale în termen de 2 ore

P2 - deshidratare

E2 -proces inflamator

S2 - febră

Obiectiv2:pacienta să fie hidratată corespunzător hidro-electrolitic

Interventii autonome:

- am asigurat temperatura optimă în salon,am aerisit salonul

- am învăţat pacienta să consume lichide si alimente reci

- am aplicat comprese reci , pungă cu gheaţă

- am asigurat igiena tegumentelor si mucoaselor

- am asigurat hidratarea corectă prin administrarea de lichide per os

- schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraţiei

Intervenţii delegate:

- la indicaţia medicului şi conform F.O. am administrat Paracetamol

Sinus 1tb/zi

Evaluare:

-pacienta are temperatura în limite normale

- este hidratată adecvat

- are tegumente curate şi integre

25

Page 26: Lucrare licenţă-final 2003

5. Nevoia de a comunica

P - comunicare ineficientă la nivel afectiv

E - mediu spitalicesc

S - pacientul nu-şi exprimă temerile, nu comunică cu echipa de ingrijire

Obiectiv: pacientul să comunice eficient la nivel afectiv

Intervenţii autonome:

- am asigurat confort psihic şi fizic pacientei;

- am asigurat temperatura optimă în salon,am aerisit salonul

- am pus în valoare capacităţile şi talentele pacientei;

- am creeat un climat de înţelegere empatică;

- am creeat am câştigat încrederea pacientei, prin discuţiile purtate, am

respectat pacienta;

- am folosit un vocabular pe înţelesul pacientei, un ton adecvat, am

transmis mesaje simple şi clare;

- am încurajat pacienta să comunice cu cei din jur, să-şi exprime

emoţiile, frica, opiniile;

- am încurajat pacienta să aibă ăncredere în echipa de îngrijire;

- am măsurat funcţiile vitale P, TA, R, T, şi am notat in F.O. parametriiŞ

Evaluare: în urma discuţiilor purtate cu pacienta, aceasta comunică eficient cu

echipa de îngrijire şi cu ceilalţi pacienţi

26

Page 27: Lucrare licenţă-final 2003

Evaluare finală

Pacienta B.I. ăn vârstă de 46 de ani a fost internată pe secţia O.R.L. cu

următoarele semne şi simptome: otoree US, anxietate, otodinie, uşoară insomnie,

febră 38,2o C, durere. S-au efectuat următoarele investigaţii: Examen clinic ORL

care a evidenţiat secreţii mucopurulente la nivelul CAE stâng, MT stângă cu

perforatie la nivelul ½ inferioare, analize de laborator (Hb, VSH, TGP, TGO,

creatinină, uree, glicemie). În urma acestotr investigaţii s-a pus diagnosticul de:

Otită medie cronică supurată.

După cele 6 zile de spitalizare, de tratament şi de supraveghere, toate

obiectivele au fost îndeplinite, iar la externarea pacienta prezinta o stare generală

bună.

La externare i s-a prescris tratament antibiotic antiinflamator local si

sedativ, cu evolutie clinică bună, pacienta externându-se cu recomandamente:

- evitarea pătrunderii apei în CAE stâng

- control ORL în ambulator

27

Page 28: Lucrare licenţă-final 2003

Cazul clinic nr. 2

Nume: E

Prenume: A

F.O.:10093

Sex: masculin

Vârsta:66 ani

Data naşterii: 16.02.1947

Domiciliul: Beţeşti. Jud.Neamţ

Religie: crestin-ortodoxă

Stare civilă: căsătorit

Naţionalitate: româmă

Nivel de instruire: mediu

Ocupaţia: pensionar

Grup sangvin: B II, Rh +

AHC: - fără importanţă

APP: - fără importanţă

Data internării: 29.03.2013

Data externării: 01.04.2013

Diagnostic medical: otită medie cronică tubotimpanică supurată

Motivele internării: obstructie nazală cronică, hipoacuzie, otoree purulentă

Alergii:nu se ştie alergic

TA: 130/80 mm Hg; P: 76 b/min; R: 17 resp./min.

Conditii de viată: locuieşte cu soţia intr-o casă cu 3 camere

Comportamente (fumat, alcool, etc.): fără vicii

Reţeaua de susţinere: soţia care î-l viziteaza la spital

28

Page 29: Lucrare licenţă-final 2003

Istoricul bolii

Pacient în vârstă de 62 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru

hipoacuzie ureche stângă, otoree purulentă simptomatologic cu debut insidios,

apărută în urmă cu câteva săptămâni. Se internează în serviciul ORL pentru

investigatii si tratament de specialitate.

Explorari paraclinice:

Denumire Valori obţinute Valori normaleHemoglobină Hb=14 g % Hb=14-16 g%Leucocite Leucocite=5650/mm3 Leucocite=4200-8000mm3

VSH VSH=28mm/h VSH=5-18mm/hTGP TGP=20UI TGP=16UITGO TGO=14UI TGO=12UICreatinină Creatinină=0,75mg% Creatinină=0,57-1,20mg%Uree Uree=0,33% Uree=0,20-0,40%Glicemie Glicemie=0,105g% Glicemie=0,70-110g%

Explorări funcţionale:

Examenul obiectiv local: hipoacuzie ureche stângă, otoree purulentă,

perforaţie mezotimpanală, membrana timpanică urechea stângă, secreţii

purulente în CAE.

Tratament instituit: - Ampicilină 1g x 4f/zi

- Diazepam x 1f/zi h:20.00

- Paracetemol Sinus 1tb/zi

- Vitamina B1, B12 x 1f/zi

- Algocalmin 1f/zi

29

Page 30: Lucrare licenţă-final 2003

Observaţie initială:

- P=76 b/min

- TA=130/80 mmHg

- T=36,5 grade Celsius

- R=16 resp./min

- Tegumente şi mucoase: integre

- Comunicare: deficitară,anxietate

- Somn: insuficient,insomnii

În urma analizătii şi interpretării datelor,pacientul este dependent în

satisfacerea următoatelor nevoi:

1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a respira şi a vea o bună circulaţie

3. Nevoia de a mânca şi a se hidrata

4. Nevoia de dormi şi a se odihni

5. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale

6. Nevoia de a comunica

Nevoi afectate Probleme Obiective

1.Nevoia de a

evita pericolele

-risc de complicaţii/infecţii

nosocomiale

- anxietate cauzată de scăderea

capacitătii auditive

- scăderea capacitătii auditive

dată de otoreea purulentă

-pacientul sa nu dezvolte

complicaţii/infecţii nosocomiale

- îmbunătăţirea auzului

- înlăturarea factorilor care

îngreunează auzul

2. Nevoia de a

respira şi a avea

o bună circulaţie

- respiraţie dificilă cauzată de

obstrucţia nazală cronică,

hipoacuzie

- înlăturarea factorilor care

îngreunează respiraţia

30

Page 31: Lucrare licenţă-final 2003

3. Nevoia de a

mânca şi a se

hidrata

- procesul masticatiei este

îngreunat de otalgie

- pacientul să cunoască

necesitatea unei alimentatii

adecvate

- înlăturarea durerii

4. Nevoia de

dormi şi a se

odihni

- uşoară insomnie legată de

cefalee, obstrucţie nazală

cronică

- anxietate legată de starea de

boală

- obstrucţie nazală cronică

- diminuarea anxietăţii

- înlăturarea insomniei,

pacientul să aibă un somn

liniştit cu durată medie de 6-7

ore

5. Nevoia de a

menţine

temperatura în

limite normale

- discomfort legat de

temperatura crescută

- deshidratare

- pacientul să aibă temperatura

în limite normale

-să fie hidratat corect

6. Nevoia de a

comunica

- comunicare ineficientă la nivel

afectiv

-pacientul să comunice eficient

la nivel afectiv

1.Nevoia de a evita pericolele

31

Page 32: Lucrare licenţă-final 2003

P1 -risc de complicaţii/infecţii nosocomiale

E1 -proces inflamator/mediu spitalicesc

S1 -posibile infecţii nosocomiale, posibile complicaţii

Obiectiv1: pacienta sa nu dezvolte complicaţii/infecţii nosocomiale

P2 - anxietate cauzată de scăderea capacităţii auditive

E2 -proces inflamator

S2 - otoree purulentă

Obiectiv: diminuarea anxietăţii legată de scăderea capacităţii auditive

P3 - secretii mucopurulente la nivelul CAE stâng

E3 - proces inflamator

S3 - otoree purulentă

Obiectiv: ameliorarea secretiilor

Interventii autonome:

- am masurat funcţiile vitale:P, TA, R, T, şi am notat in F.O. parametrii;

-am luat măsuri de evitare a transmiterii infecţiilor prin respectarea

circuitelor(circuitul de intrare şi ieşire a personalului,circuitul lenjeriei,circuitul

vizitatorilor),si respectarea măsurilor de igienă spitalicească (sterilizare,

curăţenie, dezinfecţie);

-am favorizat adaptarea pacientului la noul mediu,am asigurat camera

aerisită,temperatura adecvată

-am furnizat informaţii necesare şi am răspuns la intrebările pacientului;

-am furnizat explicaţii clare şi deschise asupra ingrijirilor programate;

-am supravegheat pacientul

Interventii delegate:

32

Page 33: Lucrare licenţă-final 2003

-la indicaţia medicului şi conform F.O. am administrat Ampicilina 1g x

4f/zi; Parecetamol Sinus 1 tb/seara

-la indicaţti medicului am recoltat sânge pentru examene de laborator (Hb,

leucocite, VSH, TGP, TGO, creatinină,uree,glicemie)respectând normele

precauţiunilor universale.

Evaluare:

-în urma respectării măsurilor de asepsie şi antisepsie şi a măsurilor de

siguranţă luate pacientul prezintă un mediu de siguranţă;

-în urma ingrijirilor acordate şi a tratamentului instituit ,la indicaţia

medicului, pacientul resimte ameliorarea secretiilor si a otodiniei;

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

33

Page 34: Lucrare licenţă-final 2003

P – obstrucţie nazală E -proces inflamator

S – respiraţie deficitară

Obiective: înlăturarea factorilor care îngreunează respiraţia

Interventii autonome:- am asigurat camera aerisită,temperatura adecvată,umidificarea aerului

respirat- am furnizat explicaţii clare şi deschise asupra ingrijirilor programate;

- am învăţat pacientul să practice exerciţii de respiraţie - informarea pacientei despre boala sa

Interventii delegate: - aspirarea secreţiilor nazale- aspirarea secretiilor otoreice-am favorizat adaptarea pacientului la noul mediu,am asigurat camera

aerisită,temperatura adecvată

-am furnizat informaţii necesare şi am răspuns la intrebările pacientului;

-am furnizat explicaţii clare şi deschise asupra ingrijirilor programate;

-am supravegheat pacientul

Evaluare: -pacientul simte diminuarea anxietăţii legată de respiraţia dificilă.

3.Nevoia de a mânca şi a se hidrata

34

Page 35: Lucrare licenţă-final 2003

P - procesul masticatiei îngreunat de dentiţie cu lipsuri

E - vârstă

S - durere

Obiectiv: înlăturarea durerii

Interventii autonome:

- in primele zile am alimentat pacientul cu ceaiuri slabe,supă de zarzavat

călduţă,până la dispariţia durerilor;

- am cercetat gusturile şi deprinderile alimentare;

- am învăţat pacientul să respecte orarul meselor,să respecte regulile de

igienă ca: spălatul pe mâini înainte de masă;

Interventii delegate:

- la indicaţia medicului se însoţeşte pacientul în cabinetul de stomatologie

-am favorizat adaptarea pacientului la noul mediu,am asigurat camera

aerisită,temperatura adecvată

-am furnizat informaţii necesare şi am răspuns la intrebările pacientului;

-am furnizat explicaţii clare şi deschise asupra ingrijirilor programate;

-am supravegheat pacientul

Evaluare:

- in urma îngrijirilor acordate pacientul se alimentează în mod

corespunzător;

4.Nevoia de dormi şi a se odihni

35

Page 36: Lucrare licenţă-final 2003

P1 - alterarea somnului

E1 - cefalee, otoree, obstrucţie nazală

S1 - agitaţie, epuizare,insomnie

Obiectiv1: înlăturarea insomniei, pacienta să aibă un somn liniştit cu durată

medie de 6-7 ore

P2 - anxietate

E2 - scăderea capacitătii auditive

S2 - otoree purulentă

Obiectiv2: diminuarea anxietăţii

Interventii autonome:

- am discutat cu pacienta pentru a identifica cauza insomniei;

- am învăţat pacienta să practice exerciţii de relaxare înainte de culcare

- am asigurat temperatura optimă în salon,am aerisit salonul

- am informat pacienta despre boala sa

- am explicat pacientei despre necesitatea intervenţiilor asupra sa

- am educat pacienta să evite factorii care influenţează somnul şi odihna.

Intervenţii delegate:

- la indicaţia medicului şi conform F.O. am administrat Diazepam 1f/zi, h=20:00

Evaluare:

- pacientul are un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore

- pacientul este mai liniştit, se odihneşte mai bine

- pacientul cunoaşte boala sa şi întelege necesitatea tehnicilor aplicate.

5. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale

36

Page 37: Lucrare licenţă-final 2003

P1 - discomfort termic

E1 - temperatura crescută

S1 – febră

Obiectiv1: pacientul să aibă temperatura în limite normale în termen de 2 ore

P2 – deshidratare

E2 -proces inflamator

S2 - febră

Obiectiv:pacientul să fie hidratat corespunzător hidro-electrolitic

Interventii autonome:

- am asigurat temperatura optimă în salon,am aerisit salonul

- am învăţat pacientul să consume lichide si alimente reci

- am aplicat comprese reci , pungă cu gheaţă

- am asigurat igiena tegumentelor si mucoaselor

- am asigurat hidratarea corectă prin administrarea de lichide per os

- schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraţiei

Intervenţii delegate:

- la indicaţia medicului şi conform F.O. am administrat Paracetamol

Sinus 1tb/zi

Evaluare:

-pacientul are temperatura în limite normale

- este hidratată adecvat

- are tegumente curate şi integre.

6. Nevoia de a comunica

37

Page 38: Lucrare licenţă-final 2003

P - comunicare ineficientă la nivel afectiv

E - mediu spitalicesc

S - pacientul nu-şi exprimă temerile, nu comunică cu echipa de ingrijire

Obiectiv: pacientul să comunice eficient la nivel afectiv

Intervenţii autonome:

- am asigurat confort psihic şi fizic pacientului;

- am asigurat temperatura optimă în salon,am aerisit salonul

- am pus în valoare capacităţile şi talentele pacientului;

- am creeat un climat de înţelegere empatică;

- am creeat am câştigat încrederea pacientei, prin discuţiile purtate, am

respectat pacientul;

- am folosit un vocabular pe înţelesul pacientului, un ton adecvat, am

transmis mesaje simple şi clare;

- am încurajat pacientul să comunice cu cei din jur, să-şi exprime

emoţiile, frica, opiniile;

- am încurajat pacientul să aibă ăncredere în echipa de îngrijire;

- am măsurat funcţiile vitale P, TA, R, T, şi am notat in F.O. parametrii.

Evaluare: în urma discuţiilor purtate cu pacientul, acesta comunică eficient cu

echipa de îngrijire şi cu ceilalţi pacienţi

Evaluare finală

38

Page 39: Lucrare licenţă-final 2003

Pacientul în vârstă de 66 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru

obstrucţie nazală cronică, hipoacuzie ureche stânga, otoree purulentă,

simptomatologie cu debut insidios apărută în urmă cu câteva săptămâni.

Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stângă, otoree purulentă,

perforaţie mezotimpanală, membrana timpanică urechea stângă, secreţii

purulente în CAE, analize de laborator (Hb, VSH, TGP, TGO, creatinină, uree,

glicemie).

După cele 6 zile de spitalizare, de tratament şi de supraveghere, toate

obiectivele au fost îndeplinite, iar la externarea pacientul prezintă o stare

generală bună.

Se instituie tratament local şi se administrează terapie antiinflamatoare,

antibiotic , antihistaminice, evolutia fiind lent favorabilă, pacientul se externează

cu următoarele recomandări:

a. evită pătrunderea apei în CAE US

b. control periodic în ambulator ORL.

Cazul clinic nr. 3

39

Page 40: Lucrare licenţă-final 2003

Nume: G

Prenume: I

F.O.:9483

Sex: feminin

Vârsta:49 ani

Data naşterii: 16.07.1964

Domiciliul: jud. Neamţ, Piatra Neamţ, str. Aleea Ulmilor bl.21, ap.21

Religie: crestin-ortodoxă

Stare civilă: căsătorită

Naţionalitate: româmă

Nivel de instruire: mediu

Ocupaţia: vânzător

Grup sangvin: A II, Rh +

AHC: - fără importanţă

APP: - avort

- menarha la 11 ani

- menstruaţii regulate cu dismenoree

Data internării: 25.03.2013

Data externării: 01.04.2013

Diagnostic medical: otită medie acută supurată

Motivele internării: otoree purulentă, anxietate, hipoxie, insomnie, febră,

durere

Alergii:nu se ştie alergică

TA: l20/80mm Hg; P: 72 b/min; R: 18 resp./min.

Conditii de viată: locuieşte cu soţul într-un apartament cu 2 camere

Comportamente (fumat, alcool, etc.): cafea 2/zi, fumat 15 ţigări /zi

Reţeaua de susţinere: soţul care o vizitează la spital.

Istoricul bolii

40

Page 41: Lucrare licenţă-final 2003

Pacienta în vârstă de 49 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche stângă, otoree purulentă simptomatologic cu debut insidios, apărută în urmă cu câteva săptămâni. Se internează în serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate.

Explorari paraclinice:

Denumire Valori obţinute Valori normaleHemoglobină Hb=15 g % Hb=14-16 g%Leucocite Leucocite=6723/mm3 Leucocite=4200-8000mm3

VSH VSH=27mm/h VSH=5-18mm/hTGP TGP=21UI TGP=16UITGO TGO=16UI TGO=12UICreatinină Creatinină=0,61mg% Creatinină=0,57-1,20mg%Uree Uree=0,31% Uree=0,20-0,40%Glicemie Glicemie=0,103g% Glicemie=0,70-110g%

Explorări funcţionale:

Examenul obiectiv local: hipoacuzie ureche stângă, otoree purulentă, perforetie mezotimpanală, membrana timpanică urechea stângă, secretii purulente în CAE.

Observaţie initială:

- P=72 b/min

- TA=120/80 mmHg

- T=36,7 grade Celsius

- R=18 resp./min

- Tegumente şi mucoase: integre

- Comunicare: deficitară, anxietate

- Somn: insuficient,insomnii

În urma analizătii şi interpretării datelor,pacientul este dependent în

satisfacerea următoatelor nevoi:

1.Nevoia de a evita pericolele

2.Nevoia de a respira şi a vea o bună circulaţie

41

Page 42: Lucrare licenţă-final 2003

3. Nevoia de a mânca şi a se hidrata

4. Nevoia de dormi şi a se odihni

5. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale

6. Nevoia de a comunica

Nevoi afectate Probleme Obiective1.Nevoia de a

evita pericolele-risc de complicaţii/infecţii nosocomiale- anxietate cauzată de scăderea capacitătii auditive- scăderea capacitătii auditive dată de otoreea purulentă

-pacientul sa nu dezvolte complicaţii/infecţii nosocomiale- îmbunătăţirea auzului- înlăturarea factorilor care îngreunează auzul

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

- respiraţie dificilă cauzată de obstrucţia nazală cronică

- înlăturarea factorilor care îngreunează respiraţia-înlăturarea anxietăţii

3. Nevoia de a mânca şi a se

hidrata

- procesul masticatiei este îngreunat de otodinie

- pacienta să cunoască necesitatea unei alimentatii adecvate- înlăturarea durerii

4. Nevoia de dormi şi a se

odihni

- uşoară insomnie legată de cefalee, obstrucţie nazală cronică- anxietate legată de starea de boală - obstrucţie nazală cronică

- diminuarea anxietăţii- înlăturarea insomniei, pacientul să aibă un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore

5. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale

- discomfort legat de temperatura crescută- deshidratare

- pacientul să aibă temperatura în limite normale-să fie hidratat corect

6. Nevoia de a comunica

- comunicare ineficientă la nivel afectiv

-pacientul să comunice eficient la nivel afectiv

1.Nevoia de a evita pericolele

42

Page 43: Lucrare licenţă-final 2003

P1 -risc de complicaţii/infecţii nosocomiale

E1 -proces inflamator/mediu spitalicesc

S1 -posibile infecţii nosocomiale, posibile complicaţii

Obiectiv1: pacienta sa nu dezvolte complicaţii/infecţii nosocomiale

P2 - anxietate cauzată de scăderea capacităţii auditive

E2 -proces inflamator

S2 - otoree purulentă

Obiectiv: diminuarea anxietăţii legată de scăderea capacităţii auditive

P3 - secretii mucopurulente la nivelul CAE stâng

E3 - proces inflamator

S3 - otoree purulentă

Obiectiv: ameliorarea secretiilor

Interventii autonome:

- am masurat funcţiile vitale:P, TA, R, T, şi am notat in F.O. parametrii;

-am luat măsuri de evitare a transmiterii infecţiilor prin respectarea

circuitelor(circuitul de intrare şi ieşire a personalului,circuitul lenjeriei,circuitul

vizitatorilor),si respectarea măsurilor de igienă spitalicească (sterilizare,

curăţenie, dezinfecţie);

-am favorizat adaptarea pacientului la noul mediu,am asigurat camera

aerisită,temperatura adecvată

-am furnizat informaţii necesare şi am răspuns la intrebările pacientului;

-am furnizat explicaţii clare şi deschise asupra ingrijirilor programate;

-am supravegheat pacientul

Interventii delegate:

43

Page 44: Lucrare licenţă-final 2003

-la indicaţia medicului şi conform F.O. am administrat Ampicilina 1g x

4f/zi; Parecetamol Sinus 1 tb/seara

-la indicaţti medicului am recoltat sânge pentru examene de laborator (Hb,

leucocite, VSH, TGP, TGO, creatinină,uree,glicemie)respectând normele

precauţiunilor universale.

Evaluare:

-în urma respectării măsurilor de asepsie şi antisepsie şi a măsurilor de

siguranţă luate pacientul prezintă un mediu de siguranţă;

-în urma ingrijirilor acordate şi a tratamentului instituit ,la indicaţia medicului, pacientul resimte ameliorarea secretiilor si a otodiniei;

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

44

Page 45: Lucrare licenţă-final 2003

P - respiraţie dificilă

E -proces inflamator

S - obstrucţia nazală

Obiective: înlăturarea factorilor care îngreunează respiraţia

Interventii autonome:

- am asigurat camera aerisită,temperatura adecvată,umidificarea aerului

respirat

- am furnizat explicaţii clare şi deschise asupra ingrijirilor programate;

- am învăţat pacientul să practice exerciţii de respiraţie

- informarea pacientei despre boala sa

- explicarea manoperelor şi tratamentelor ce vor fi efecuate

Interventii delegate:

- aspirarea secreţiilor nazale

- aspirarea secretiilor otoreice

-am favorizat adaptarea pacientei la noul mediu,am asigurat camera

aerisită,temperatura adecvată

-am furnizat informaţii necesare şi am răspuns la intrebările pacientului;

-am furnizat explicaţii clare şi deschise asupra ingrijirilor programate;

-am supravegheat pacienta

Evaluare:

-pacientul simte diminuarea anxietăţii legată de respiraţia dificilă.

3.Nevoia de a mânca şi a se hidrata

45

Page 46: Lucrare licenţă-final 2003

P – dificultate în alimentaţie

E – proces inflamator

S - durere

Obiectiv: înlăturarea durerii

Interventii autonome:

- in primele zile am alimentat pacienta cu ceaiuri slabe,până la dispariţia

durerilor;

- am cercetat gusturile şi deprinderile alimentare;

- am învăţat pacientul să respecte orarul meselor,să respecte regulile de

igienă ca: spălatul pe mâini înainte de masă;

Interventii delegate:

- la indicaţia medicului şi conform F.O. am administrat: Vitamina B1, B12

x 1f/zi

- la indicaţia medicului se însoţeşte pacientul în cabinetul de stomatologie

-am favorizat adaptarea pacientului la noul mediu,am asigurat camera

aerisită,temperatura adecvată

-am furnizat informaţii necesare şi am răspuns la intrebările pacientului;

-am furnizat explicaţii clare şi deschise asupra ingrijirilor programate;

-am supravegheat pacientul

Evaluare:

- in urma îngrijirilor acordate pacientul se alimentează în mod

corespunzător

4.Nevoia de dormi şi a se odihni

46

Page 47: Lucrare licenţă-final 2003

P1 - insomnie

E1 - otoree purulentă, durere

S1 – somn ineficient

Obiectiv1: înlăturarea insomniei, pacienta să aibă un somn liniştit cu durată

medie de 6-7 ore

P2 - anxietate

E2 - scăderea capacitătii auditive

S2 - otoree purulentă

Obiectiv2: diminuarea anxietăţii

Interventii autonome:

- am discutat cu pacienta pentru a identifica cauza insomniei;

- am învăţat pacienta să practice exerciţii de relaxare înainte de culcare

- am asigurat temperatura optimă în salon,am aerisit salonul

- am informat pacienta despre boala sa

- am explicat pacientei despre necesitatea intervenţiilor asupra sa

- am educat pacienta să evite factorii care influenţează somnul şi odihna.

Intervenţii delegate:

- la indicaţia medicului şi conform F.O. am administrat Diazepam 1f/zi,

h=20:00

Evaluare:

- pacientul are un somn liniştit cu durată medie de 6-7 ore

- pacientul este mai liniştit, se odihneşte mai bine

- pacientul cunoaşte boala sa şi întelege necesitatea tehnicilor aplicate.5. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale

47

Page 48: Lucrare licenţă-final 2003

P1 - discomfort legat de temperatura crescută

E1 - proces infecţios

S1 - febră

Obiectiv1: pacienta să aibă temperatura în limite normale în termen de 2 ore

P2 - deshidratare

E2 -proces inflamator

S2 - febră

Obiectiv2:pacienta să fie hidratată corespunzător hidro-electrolitic

Interventii autonome:

- am asigurat temperatura optimă în salon,am aerisit salonul

- am învăţat pacienta să consume lichide si alimente reci

- am aplicat comprese reci , pungă cu gheaţă

- am asigurat igiena tegumentelor si mucoaselor

- am asigurat hidratarea corectă prin administrarea de lichide per os

- schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraţiei

Intervenţii delegate:

- la indicaţia medicului şi conform F.O. am administrat Paracetamol

Sinus 1tb/zi

Evaluare:

-pacienta are temperatura în limite normale

- este hidratată adecvat

6. Nevoia de a comunica

48

Page 49: Lucrare licenţă-final 2003

P - comunicare ineficientă la nivel afectiv

E - mediu spitalicesc

S - pacientul nu-şi exprimă temerile, nu comunică îndeajuns cu echipa de

ingrijire

Obiectiv: pacientul să comunice eficient la nivel afectiv

Intervenţii autonome:

- am asigurat confort psihic şi fizic pacientului;

- am asigurat temperatura optimă în salon,am aerisit salonul

- am pus în valoare capacităţile şi talentele pacientului;

- am creeat un climat de înţelegere empatică;

- am creeat am câştigat încrederea pacientei, prin discuţiile purtate, am

respectat pacientul;

- am folosit un vocabular pe înţelesul pacientului, un ton adecvat, am

transmis mesaje simple şi clare;

- am încurajat pacientul să comunice cu cei din jur, să-şi exprime

emoţiile, frica, opiniile;

- am încurajat pacientul să aibă ăncredere în echipa de îngrijire;

- am măsurat funcţiile vitale P, TA, R, T, şi am notat in F.O. parametrii.

Evaluare: în urma discuţiilor purtate cu pacientul, acesta comunică eficient cu

echipa de îngrijire şi cu ceilalţi pacienţi

Evaluare finală

49

Page 50: Lucrare licenţă-final 2003

Pacienta în vârstă de 49 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru obstructie

nazală cronică, hipoacuzie ureche stânga, otoree purulentă, simptomatologie cu

debut insidios apărută în urmă cu câteva săptămâni.

Examen clinic ORL: otoree purulentă, anxietate, hipoxie, insomnie, febră,

durere,secretii purulente în CAE , analize de laborator (Hb, VSH, TGP, TGO,

creatinină, uree, glicemie).

După cele 6 zile de spitalizare, de tratament şi de supraveghere, toate

obiectivele au fost îndeplinite, iar la externarea pacientul prezintă o stare

generală bună.

Se instituie tratament local (mesă cu Otist) si se administrează terapie

antiinflamatoare, antibiotic, antihistaminice, evolutia fiind lent favorabilă,

pacienta se externează cu următoarele recomandări:

- evită pătrunderea apei în CAE US

- control periodic în ambulator ORL

Concluzii

50

Page 51: Lucrare licenţă-final 2003

Toate cele trei cazuri au prezentat otite medii . În urma intervențiilor

autonome și delegate, starea pacienților s-a ameliorat având o evoluție bună cu

vindecare.

Pacienta B.I. în vârstă de 46 de ani care a fost internată pe secţia O.R.L.

cu următoarele semne şi simptome: otoree US, anxietate, otalgie, uşoară

insomnie, febră şi durere, a avut o evoluţie bună în urma ingrijirilor specifice şi

a tratamentului aplicat, durerea şi anxietatea şi febra se remit,iar pacienta are un

somn bun din punct de vedere calitativ şi cantitativ.

Pacientul E.A. în vârstă de 66 de ani care s-a prezintat în serviciul ORL

pentru obstrucţie nazală cronică, hipoacuzie ureche stânga şi otoree purulentă a

avut o evolutie fiind lent favorabilă in urma ingrijirilor efectuate.

Pacienta G.I. în vârstă de 49 de ani se prezintă în serviciul ORL pentru

otoree purulentă, anxietate, hipoxie, insomnie, febră şi durere a avut o evoluţie

bună în urma ingrijirilor specifice şi a tratamentului aplicat, durerea şi anxietatea

şi febra se remit,iar pacienta are un somn bun din punct de vedere calitativ şi

cantitativ.

La externare, evaluarea gradului de satisfacţie a pacienţilor cu privire la

îngrijirile primite în spital a fost efectuat prin completare de chestionare

anonime

În urma îngrijirilor diferențiate evoluția pacienților a fost favorabilă. S-au

externat cu stare generală ameliorată, medicul le-a recomandat un regim

alimentar asemănător, precum şi evitarea curenților de aer rece, a umezelii, a

frigului, evitarea pătrunderea apei în CAE US cu revenire la control O.R.L. peste

șapte zile. În toate cele trei cazuri, în urma investingațiilor clinice și paraclinice

au fost prezente simptomele specifice acestui diagnostic.

Anexe

51

Page 52: Lucrare licenţă-final 2003

DEMERS DE ÎNGRIJIRE

1.Culegerea de informaţii

Metode de culegere a informaţiilor Surse de informaţie-Observaţia:vedere,miros,pipait,auz -Pesoana îngrijită-Convorbirea -Medicul-Suprevegherea electronică -Echipamente tehnice-Lectura documentelor -Dosarul-Examene paraclinice -Membrii echipei de îngrijire

2.Analiza informaţiilor/diagnostic de nursing

3.Formarea obiectivelor de îngrijire-stabilirea priorităţilor de îngrijire

-stabilirea timpului pentru atungerea obiectivelor-planificarea interveţiilor

4.Execuţia intervenţiilor în vederea realizării obiectivelor

5.Evaluarea eficienţei îngrijirilor-comparaţie între diagnosticul de nursing si diagnosticul actual

-comparaţie între obiectivele şi timpul utilizat pentru realizarea lui

Persoana nu este în starea dorită Persoana nu mai are nevoie de îngrijire

52

Page 53: Lucrare licenţă-final 2003

Analiza cauzelor , nereuşiterilor(abaterilor,variaţiilor)

Externare

Cele 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respira;

2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata;

3. Nevoia de a elimina;

4. Nevoia de a se mişca, a pastra o bună postură;

5. Nevoia de a dormi, a se odihni;

6. Nevoia de a se imbraca şi dezbraca;

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului in limite normale;

8. Nevoia de a fi curat, a-şi proteja tegumentele;

9. Nevoia de a evita pericolele;

10. Nevoia de a comunica;

11. Nevoia de a acţiona dupa credintele sale şi valorile sale;

12. Nevoia de a se realiza;

13. Nevoia de a se recreea;

14. Nevoia de a invata.

53

Page 54: Lucrare licenţă-final 2003

54

Page 55: Lucrare licenţă-final 2003

EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE ÎN VEDEREA PREVENIRII BOLILOR DIN SFERA ORL

1. Măsuri de profilaxie primară:

măsuri pentru fortificarea organismului prin sport şi activităţi în aer liber

asigurarea unui mediu curat nepoluat cu praf, substanţe chimice în oraşe şi la locul de muncă

umezirea aerului din încăperi, saloane şi locuinţe asigurarea unei temperaturi constante de 16-18 grade în încăperi evitarea substantelor iritante ale căilor respiratorii superioare: alcool,

tutun, condimente folosirea aspiratoarelor de praf, ventilatoarelor şi măştilor de protecţie

la locurile de muncă, cu praf şi pulberi folosirea de căşti pentru amortizarea zgomotelor puternice si

trepidaţiilor (cazangii, lăcătuşi, telefoniste) efectuarea de controale periodice ale auzului

2. Măsuri de profilaxie secundare

depistarea tuturor îmbolnăvirilor acute ale nasului, gâtului, urechii şi tratarea lor corectă pentru prevenirea cronicizării si a unor infirmităţi: surditate, tulburări de fonaţie şi respiratorii.

tratarea corectă a rinofaringitelor sugarului pentru prevenirea otitelor reeducarea vorbirii, auzului la persoanele cu suferinţe ale urechii

3. Măsuri de profilaxie terţiară

îndrumarea persoanelor cu surditate medie pentru protezare auditivă educarea pacienţilor purtători de proteză cum să o utilizeze pentru a se

adapta progrsiv la mediul sonor educarea anturajului pentru a susţine psihic pacientul cu hipoacuzie

examinarea periodică a hipoacuzicului pentru a aprecia din timp accidentele surdităţii şi necesitatea schimbării protezei

BIBLIOGRAFIE

55

Page 56: Lucrare licenţă-final 2003

Lexicon al diagnosticului în otorinolaringologie – vol I, Ed. Didactică si pedagogică –Bucuresti 1998.

Lexicon al diagnosticului în otorinolaringologie – vol II, Ed. Didactică si pedagogică –Bucuresti 1998.

Pană I. - Radiodiagnosticul si radioterapia în otolaringologie, Ed. Medicală, Bucuresti 1973.

Schmitzer Gh. – Radiologie medicală – vol.1, Ed. Didactică si Pedagogică, Bucuresti 1963.

Costinescu N., Gârbea St. – Otorinolaringologie, Ed. Medicală, Bucuresti 1964.

Ataman T., Dinescu V., Burtea F. – Colesteatomul, ORL 1996. Ataman T., Anghel Elena, Rusu Rodica, Dantis Gabriela – Osteita

polipoasă si colesteatomatoasă a osului timpanal, Pagini Medicale Bârlădene 2000.

Buruiană M., Maria Ivanovici, Mustătea N – Otorinolarongologie, Ed. ALL, Bucuresti 1998.

Călărasu R., Ataman T., Zainea V., Bogdan C., Pascu A., Luana Achimescu, Mădălina Georgescu, Anca Iliescu, Mihaela Negrilă – Manual de patologie otorinolaringologică si chirurgie cervicofacială, Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucuresti 2000.

Lucretia Titircă: Ghid de nursing- Volumul I şi Tehnici de evaluare - Volumul II

Lucretia Titircă, Georgeta Baltă, Elena Dorobanţu, Gherghinică Gal, Monica Seuchea, Maria Zamfir, Ludmila Rachieru: – Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale.

Carol Mozes editura Medicala 2002 – Tehnica ingrijirii bolnavului Virginia henderson – principii si tehnici fundamentale ale ingrijii

bolnavului Ştefan Surtea – Otorinolaringologie. Editura de didactică şi pedagogie

Bucureşti

56