Prof. Dr. Sorin Andrian

Definitie:Boala carioasa agresiva manifestata prin

leziuni rapid progresive care implica numerosi dinti si intereseaza suprafete dentare care in mod normal prezinta un risc cariogen scazut.

Alte denumiri: “caria de biberon” (pentru dentitia de lapte); “rampant caries”, “carii violente”

Aspecte clinice orale

Numeroase leziuni carioase dentare cu aspect acut (>10 leziuni noi/an la adult; >2 incisivi superiori cariati la copil); leziuni pe dinti si suprafete cu risc cariogen scazut;

Asociate sau nu cu:Gingivite sau parodontite marginale;Modificari organice sau functionale ale

glandelor salivare;Modificari ale aspectului mucoaselor orale

secundare hiposalivatiei;Igiena orala deficitara.

Aspecte clinice dentareSunt prezente leziuni carioase multiple aflate in diverse stadii de

evolutie;Predomina leziunile acute;Pot fi prezente si leziuni cu aspect cronic, rezultate din episoade

anterioare ale bolii carioase;Leziunile acute pot apare pe dinti cu risc cariogen scazut cum sunt

incisivii inferiori;Leziunile apar frecvent pe dinti recent erupti;Leziunile acute pot apare pe zone considerate imune la carie cum

sunt suprafetele vestibulare ale dintilor frontaliSunt prezente leziuni complicate cu distructiile coronare extinse,

complicatii pulpare si periapicale si edentatii consecutive acestor complicatii

Multiple leziuni recurente sau istoric recent de reluare a tratamentului pentru mai multe restaurari

Particularitati clinico- morfologice Modificarile de culoare care variaza in functie

factorul etiologic si durata boliiConsistenta tesuturilor dure este foarte redusa

deoarece predomina tesuturile necrozate si demineralizate;

Lipsesc manifestarile clinice ale reactiilor de aparare – nu se observa dentina sclerotica sau smalt remineralizat.

Leziunile sunt frecvent hipersensibile .

Leziuni de suprafete netede• Leziuni necavitare de

smalt de tip “white spot”;• Leziuni cavitare de smalt;• Leziuni necavitare si

cavitare de dentina

Caracteristici:• Leziunea de smalt: culoare

deschisa, aspect opac; consistenta scazuta; rugozitate

• Leziunea de dentina: culoare deschisa, consistenta scazuta; umiditate crescuta.

Leziuni fisuraleLeziuni necavitare in care afectarea dentinara

este extinsa Leziuni cavitare extinse

Caracteristici: • Leziuni necavitare:

-smalt de culoare deschisa, opac, rugos;-smalt de culoare galbuie sau brun-cenusie,

dur, lucios atunci cand este subminat de carie;• Leziuni cavitare: dentina foarte moale, galbuie

sau maro-deschis.

Carii radiculare

Apar intotdeauna pe zonele cu recesiuni parodontale

Debuteaza sub forma unor leziuni mici de demineralizare cu apect galbui sau maro-deschis care se extind lateral rapid si conflueaza, inconjurand dintele

Tesuturile sunt foarte moi la palpareExtinderea laterala este mai rapida decat

extinderea apicala.

Factori etiologiciNu exista dovezi care sa arate ca mecanismele etiopatogenice ale cariei

explozive sunt diferite de mecanismele incriminate in etiopatogenia cariei dentare: ceea ce difera este intensitatea unui factor implicat etiologic.

Caria exploziva poate sa apara brusc la dinti care au fost ani de zile relativ imuni la agresiuni. La un moment dat, unul sau mai multi factori se exacerbeaza si accelereaza evolutia bolii astfel incat aceasta devine incontrolabila.

Cariile rampante se caracterizeaza prin dishomeostazia ecosistemului oral, caractarizata de dezvoltarea unei placi bacteriene puternic dezvoltarea unei placi bacteriene puternic cariogenecariogene in conditiile: unui substrat nutritiv favorabil reprezentat de o dieta cariogena;unui habitat favorabil caracterizat:

de un fluid oral ale carui functii de aparare antibacteriene sunt insuficiente (ex: hiposalivatie);

de un control insuficient al placii bacteriene prin mijloace externe (ex: igiena deficitara).

geneticivârstasexrasăstare de sănătate generală

socio-economiciculturaligeograficinutriţionali

salivafluid creviculardinţiarcade dentare

dietaigiena orală

Factori generali

extrinseci

intrinseci

Factori loco-regionali

extrinseci

intrinseci

Factori favorizanti ai cariei rampante

IntroducereRadioterapia este una din cele trei tipuri principale

de tratament al cancerelor şi se situează pe al II-lea loc, după exereza chirurgicală a tumorii, mult înaintea chimioterapiei.

În radioterapie se ştie că beneficiul iradierii depăşeşte cu mult riscurile pe care le poate antrena, cu toate că aceste riscuri sunt destul de importante, mult mai mari decât în radiodiagnostic.

Dozele necesare iradicării unei tumori sunt de obicei ridicate, de la 30 Gy la 80 Gy şi nu este posibil în majoritatea cazurilor să se iradieze numai tumora, fiind afectate şi ţesuturile sănătoase.

Pentru a reduce riscul apariţiei complicaţiilor post-iradiere. doza primită de ţesuturile sănătoase trebuie să fie cât mai mică posibil, (Wang C.C,1990)

Deşi radioterapia (RT) joacă un rol important în managementul pacienţilor cu tumori ale capului şi gâtului(TCG), ea este asociată cu unele reacţii nedorite.

Câmpul de expunere al RT frecvent include glandele salivare, mucoasa orală şi maxilarele, afectarea acestora conducând la efecte secundare variate:hiposalivaţia, xerostomia, mucozitele pierederea gustului

Pacienţii iradiaţi au deasemeni un risc crescut pentru dezvoltarea unor procese carioase rapide, rampante, cunoscute sub forma de carii post- iradiere. Leziunile tind să se dezvolte la 4 săptămâni după terminarea RT şi afectează zone atipice ale dinţilor, cum ar fi suprafeţele linguale, marginile incizale şi vârful cuspizilor.

Clinic, au fost identificate 3 tipare de evoluţie. Cel mai comun (tip 1) afectează zona cervicală a dinţilor şi se

extinde de-a lungul joncţiunii smalţ/cement. Se dezvoltă o leziune circumferenţială şi adesea apare amputarea coroanei.

Al doilea tipar(tip 2) prezintă zone de demineralizare pe toate suprafeţele dentare. Nu sunt neobişnuite nici eroziuni generalizate şi uzuri ocluzale şi incizale.

Al treilea şi şi cel mai puţin obişnuit(tip 3) se prezintă ca modificări de culoare în dentină. Coroana devine maron închis sau neagră şi se pot vedea uzuri incizale.

Acelaşi individ poate prezenta unul sau mai multe tipuri de leziuni; chiar şi dinţii localizaţi înafara ariei de RT sunt cu risc

Modificări după radioteerapie(RT)DentiţiaAu fost publicate studii contradictorii privind efectul

iradierii asupra dinţilor şi natura exactă a lezării directe prin iradiere. Unele stadii de demineralizare pe dinţii iradiaţi sunt caracterizate din punct de vedere histologic de pierdere totală a structurii prismatice. Astfel, smalţul va fi mai puţin rezistent la atacul acid după iradiere.

Franzel şi colab. (2006) au găsit că iradierea scade dramatic parametri mecanici ai smalţului.

Dimpotrivă, alţi autori susţin că nu există diferenţe în structura şi compoziţia smalţului între dinţii sănătoşi şi cei iradiaţi.

Pe dinţii iradiaţi efectele demineralizării au fost neglijabile în comparaţie cu dinţii neiradiaţi: un studiu a demonstrat că iradierea nu influenţează demineralizarea in vitro sau remineralizarea in situ a dinţilor umani(Kielbassa AM, Beetz I, 1997)

Similar cu cariile de smalţ, cariile post-iradiere dentinare de obicei încep cu disoluţia apatitei.

Modificări în componentele organice ale dentinei promovează instabilitatea joncţiunii smalţ/dentină, promovând pierderea capacităţii dentinei de a susţine smalţul.

Astfel, deteriorarea dintelui secundar forţelor masticatorii poate conduce la formarea de goluri la JSD, favorizând colonizarea bacteriană.

Ca urmare a atacului bacterian asupra ţesuturilor dure, se instalează degradarea enzimatică a componentelor dentinare organice.

În plus, radicalii de hidrogen liberi şi peroxidul de hidrogen prezenţi în dentină îi vor denatura componentele organice şi îi vor altera microduritatea dentinei.

Activarea metaloproteinazelor matriciale poate deasemeni juca un rol în patogeneza cariilor dentinare de iradiere

Al-Nawas (2000)a utilizat viteza de transmitere a ultrasunetelor pentru a evalua efectele iradierii în dentină; el a apreciat că iradierea a avut numai un efect minor asupra proprietăţilor mecanice ale dentinei.

Proprietăţile mecanice au fost afectate numai după doze experimentale mai mari, ceea ce a sugerat că lezarea directă radiogenică fără alţi cofactori nu afectează semnificativ ţesuturile dure dentare.

Fără îndoială că trebuie luat în consideraţie şi efectul negativ asupra componentelor organice ale dentinei, matricea colagenică şi prelungirile odontoblastice.

Dentina iradiată poate să prezinte o structură neregulată(de zmeură), datorită afectării lanţurilor peptidice de colagen.

Literatura susţine puternic că modificările dentinare induse de RT sunt mai puţin importante decât modificările în smalţ în patogenia cariilor de iradiere.

Când dinţii vitali sunt localizaţi în câmpul de iradiere, hipovascularizaţia conduce la scăderea circulaţiei în ţesutul pulpar.

În plus, alterările pulpare, incluzând fibroză, hialinizare şi calcificări intrapulpare.

Springer şi colab (2005) au găsit diferenţe semnificative în colagenul pulpar al dinţilor iradiaţi, indicând cantităţi crescute de fragmente de colagen prin distrucţii directe radiogenice.

Dimpotrivă, iradierea cu Cobalt-60 într-o doză de 70 Gy (Grays)(700 razi) nu a avut un efect advers demonstrabil asupra pulpelor dentare ale dinţilor maturi de maimuţă.

SALIVAIradierea are un efect rapid asupra glandelor salivare. Saliva devine mai groasă, conducând la dificultăţi în

masticaţie şi vorbit, pierderea gustului şi creşterea riscului cariogen.

În absenţa salivei, demineralizarea este mult mai predictibilă şi deasemenea este mult mai dificil de a o stopa sau de a o inversa.

În primele 2 săptămâni, cu o doză cumulativă de 20 de Gy, în jur de 80% din funcţia salivară este pierdută.

Imediat după finalizarea RT, se poate instale o reducere a fluxului salivar până la 95%.

Someya şi colab (2003) au evaluat relaţia între fluxul salivar şi doza de iradiere. Autorii au găsit că o doză de 58 de Gy a produs o pierdere totală a funcţiei glandei salivare, chiar după stimulare.

Xerostomia constituie o sechelă particulară invalidantă a radioterapiei antitumorale cervico-faciale, care produce adesea o sialadenită, anomalie cu caracter inflamator a parenchimului acino- canalicular, posedând un efect distructiv asupra glandelor salivare (fibrozarea lor şi reducerea capacităţii funcţionale).

Glandele parotide sunt mai sensibile la radiaţiile ionizate, iar pentru celelalte glande sensibilitatea scade (glande submandibulare, sublinguale, mici mucoase).

Prin radioterapie se afectează parenchimul salivar, în particular celulele acinare, se produce moartea celulelor mitotice şi interfazice, se produce afectarea directă a ADN-ului sau prin efect asupra metaboliţilor secundari, sunt afectate celulele progenitoare sau se alterează expresia genetică.

Doza radiaţiei aplicate şi volumul ţesutului glandular expus sunt cei doi factori „cheie” în determinarea gradului de hipofuncţie glandulară independent de tipul secretor al glandelor atinse de radiaţii

În plus, faţă de modificările cantitative, saliva deasemeni suferă şi modificări calitative în timpul RT.

La pacienţii iradiaţi modificările în compoziţia salivei includ modificări în proprietăţile sale antibacteriene şi concentraţia ionică, cu o reducere consecutivă a capacităţii tampon şi a pH-ului.

Ph-ul mediu post iradiere scade de la 7.0 la 5.0, care în mod clar este cariogenic.

Capacitatea tampon este responsabilă pentru creşterea pH-ului şi schimbarea echilibrului de/remineralizare spre remineralizare.

O capacitare tampon redusă a salivei este o consecinţă a RT. Din cauza pH-ului scăzut şi a capacităţii tampon reduse, mineralele din dentină şi smalţ pot uşor să se dizolve după RT.

Microflora oralăLa pacienţii trataţi cu RT, fluxul salivar redus provoacă

modificări semnificative ale florei orale. Aceste modificări apar odată cu declanşarea RT până la 3 luni

după finalizarea acesteia şi rămân mai mult sau mai puţin constante după aceea; are loc o creştere a microflorei acidogene şi cariogene(Str. Mutans, Lactbacili şi speciile Candida) odată cu reducerea în microorganismele non-cariogene cum ar fi Str. Sanguis, Neisseria şi Fusobacterium.

Interesant, un studiu a demonstrat unele genotipuri de Str. Mutans s-ar putea să nu se adapteze la modificările mediului oral observate în timpul şi după RT(Meng. L, Liu J, 2005).

În ciuda unei igiene orale intense, nu s-a observat nicio reducere a patogenilor cariogeni la pacienţii cu TCF, ceea ce conduce la un risc carios mare chiar şi după 12 luni de la RT.

Au fost studiate mai multe modalităţi terapeutice sau profilactice prin care s-a urmărit reducerea afectării microbiene a mucoaselor .

Au fost aplicate clătirile orale cu soluţii antiseptice, administrarea sistemică de imunoglobuline, etc .

Utilizarea topică de fluor în timpul RT pare să nu afecteze cantitativ microflora orală. Efectul evident al fluorului este o întârziere a schimbării în modificările populaţionale microbiologice.

Fără îndoială, ratele mai mici de creştere ale microflorei orale acidogenice observate la utilizatorii de gel cu fluor, ar putea conduce la inhibarea dezvoltării bacteriene.

Şi alte efecte secundare ale RT, pot avea şi un efect indirect în microflora orală: mucozitele, trismus-ul şi hipersensibilitatea dinţilor pot afecta în mod negativ igiena orală şi controlul plăcii şi în consecinţă pot conduce la creşterea riscului cariogen

DIETAMenţinerea unui status nutriţional adecvat este

preocuparea majoră în cazul acestor pacienţi. Pierderea semnificativă de greutate şi deteriorarea

statusului nutriţional sunt ulterior agravate de durere în timpul masticaţiei şi deglutiţiei, pierderea apetitului, greaţă şi discomfort fizic.

Cu scopul de a menţine un status bun nutriţional fără a face necesară o hrănire parenterală, atât doctorii cât şi nutriţioniştii indică modificări nutriţionale în ce priveşte alimentele aderente, moi, non-detersive şi bogate în carbohidraţi.

Oricum, acestea, împreună cu aportul foarte frecvent, vor contribui la declanşarea cariilor.

În plus, efectele secundare acute ale RT, cum ar fi mucozitele, vor conduce deasemeni la modificări în compoziţia şi frecvenţa aportului alimentar.

Alterarea gustului este deasemeni un răspuns precoce la iradiere.

Pierderea gustului rezultă nu numai ca un efect al iradierii asupra mugurilor gustativi ci este în legătură şi cu salivaţia.

Senzaţia de gust scade exponenţial cu o doză cumulativă de 30 de Gy.

Această modificare a gustului afectează în mare măsură şi susceptibilitatea la carie, deoarece aportul de carbohidraţi va fi crescut în multe cazuri

Prevenirea şi managementul cariilor post - iradiereDeşi acest tip de carii reprezintă o patologie

multifactorială, riscul său major la pacienţii cu cancer cervico-facial este reducerea fluxului salivar indusă de RT.

Astfel, abordarea ideală în prevenirea cariilor post- iradiere va fi să se evite hiposalivaţia indusă de iradierea care provoacă lezarea glandelor salivare.

Aceasta ar putea fi declanşată prin excluderea glandelor salivare majore şi minore din câmpul de iradiere.

În acest context integrarea tehnicilor de radioterapie cu intensitate modulată va fi de mare ajutor pentru pacienţi

Dacă nu este posibilă protecţia glandelor şi se instalează hiposalivaţia radio-indusă, opţiunile curente de tratament sunt restricţionate la stimularea fluxului salivar rezidual (gustativă, mecanică sau farmaceutică) sau utilizarea substituienţilor salivari.

S-a demonstrat că gumele de mestecat pot stimula fluxul salivar, capacitatea tampon şi clearence-ul glucidic. Ulterior, adăugarea de xylitol la gumele de mestecat le-ar putea creşte efectele cariopreventive.

Din nefericire, stimularea mecanică a secreţiei reziduale este adesea insuficientă pentru a ameliora acuzele pacienţilor.

S-a demonstrat că substanţele acidice pot creşte secreţia de salivă. Totuşi, o astfel de procedură nu este recomandată deoarece aciditatea contribuie la demineralizarea dentară.

În concluzie, literatura pare să indice că stimularea mecanică a salivei pentru a preveni cariile de iradiere nu este convenabilă şi frecvent conduce la o colaborare scăzută a pacientului.

Există deasemeni saliva artificială (substituenţi salivari) capabili să crească lubrefierea tisulară, hidratarea, clearence-ul salivar şi neutralizarea pH-ului.

Substituienţii salivari conţin substanţe capabile de a inhiba creşterea bacteriană şi enzime care stabilizează mediul oral. Saliva artificială aparent are un potenţial de remineralizare care nu poate fi ignorat.

Olsson şi Axell (1991)au comparat saliva artificială cu apa . Cu saliva artificială, media duratei de îmbunătăţire a fost de 2 ori mai mare decât cu apă.

Epstain şi colab (1999) au evaluat fluxul salivar, xerostomia şi microorganismele cariogene la pacienţi utilizând saliva artificială. Pacienţii au raportat îmbunătăţirea lubrefierii orale, deşi fără semnificaţie statistică. Totuşi, nu au fost efecte asupra colonizării orale cu microrganisme cariogene.

După Tusii şi colab(2006), substituenţii salivari pot asigura o remineralizare parţială a leziunilor instaurate.

În plus, adiţia de substanţe anorganice la compoziţia salivei artificiale, cum ar fi calciu, fosfaţii şi ionii de fluor, pot stabiliza cariile prin reducerea solubilităţii apatitei.

Bazându-se pe datele din literatură, utilizarea salivei artificiale reprezintă o opţiune viabilă împotriva xerostomiei indusă de RT, deşi eficienţa prevenirii cariilor post-iradiere rămâne dubitabilă.

Este o metodă sigură care poate fi încercată de către medici datorită efectelor secundare minore.

Limita sa majoră este durata scurtă ceea ce obligă pacienţii ca să utilizeze frecvent acest produs.

Sialogogele sistemice reprezintă o a treia opţiune pentru a stimula fluxul salivar şi în consecinţă a reduce riscul de carii prin iradiere.

Printre sialogoge, pilocarpina este cea mai răspândită şi este considerată o opţiune terapeutică eficientă pentru tratamentul hiposalivaţiei provocată de iradiere.

Johnson şi colab. (1993) au evaluat 5 mg de pilocarpină de 3 ori /zi, timp de 12 săptămâni la pacienţii iradiaţi anterior. A existat o reducere semnificativă a xerostomiei, raportată de către 54% din pacienţi.

În mod similar, Rieke şi colab. (1995) au verificat efectele pilocarpinei , fiind obţinute o creştere a fluxului salivar şi în plus reducerea xerostomiei.

Dezavantajele medicaţiei sistemice includ reacţii adverse potenţiale şi pierderea efectului odată ce medicamentul este retras.

În plus faţă de obiectivul de a creşte cantitativ saliva, este important deasemeni de a manageria factorii în legătură cu modificările calitative.

În acest context, fluorurile aplicate topic au fost cu succes folosite pentru a inhiba formarea cariilor dentare.

Important, soluţiile neutre de fluor sunt în general preferabile, din moment ce soluţiile acidice pot provoca lezarea mucoasei orale care şi aşa a fost sensibilzată prin iradiere.

În plus, preparatele cu NaF sunt preferate datorită efectelor secundare mai mici şi cu o complianţă mai mare din partea pacienţilor.

Până acum, fluorura de staniu a fost recomandată fără probleme de aplicare

Bazându-se pe experienţa clinică de 10 ani cu 935 de pacienţi, Horiot (1983) a demonstrat că aplicarea zilnică timp de 5 minute de gel cu fluor este metoda cea mai convenabilă pentru a preveni cariile de iradiere.

Studiul clasic al lui Dreizen şi colab (1977) a demonstrat că aplicare de gel neutru de fluorură de sodiu zilnic, în gutiere ar putea reduce semnificativ cariile la pacienţii iradiaţi.

Similar, Meyerovitz şi colab(1991), au demonstrat că o clătire zilnică cu apă de gură ce conţine 0.05% NaF a prevenit demineralizarea şi a crescut remineralizarea smalţului la pacienţii iradiaţi.

Spak şi colab (1994) au comparat aplicarea de gel cu NaF 0.42% şi 1.23% în gutiere individualizate şi au găsit că primul produs este suficient pentru a inhiba formarea de carii.

Bonan şi colab. (2006) au sugerat ca mod de utilizare aplicarea zilnică de gel cu NaF 1.23% printr-o tehnică de periaj.

Totuşi, din cauza necesităţii de auto-aplicare intensă a fluorului trebuie să avem în vedere şi complianţa pacientului.

Pentru a modula acest aspect, Chambers (2006) a realizat un studiu pilot care să testeze un sistem de eliberare a fluorului intraoral.

Sistemul a asigurat rate similare de control al cariilor dentare cu cel promovat de cel cu gutiere şi gel fluorurat.

Toate aceste studii au demonstrat că utilizarea fluorului în prevenirea cariile post- iradiere se bucură de un consens şi trebuie întotdeauna să fie folosite de către medic atunci când tratăm pacienţii supuşi RT.

Au fost studiate şi alte alternative. Un studiu clinic a comparat eficienţa prevenirii

cariilor a unei soluţii de apă de gură ce conţinea derivaţi de caseină cuplaţi cu fosfaţi de calciu(CD-CP) împreună cu o apă de gură ce conţinea fluorură de sodiu 0.05%.

S-a găsit că preparatele CD-CP au demonstrat efectul presupus de agenţi cario preventivi pentru indivizii cu gură uscată.

Similar, eficienţa pastelor de dinţi remineralizatoare(care deasemeni eliberează calciu solubil şi ioni fosfaţi) a fost recent investigată, demonstrându-se că această pastă poate preveni cariile radiculare la pacienţii iradiaţi.

Pentru a preveni cariile post-iradiere a fost recomandată deasemeni metoda chimioterapeutică cu medicamente bactericide sau bacteriostatice aplicate topic.

Clorhexidina a avut efecte benefice asupra controlului plăcii la pacinţii iradiaţi.

În plus, o combinaţie între fluor şi clorhexidină utilizată zilnic s-a demonstrat că are efecte benefice pentru pacienţii cu risc mare de a dezvolta carii post-iradiere.

Joyston-Bechal şi colab (1992) au verificat aplicarea unui gel cu clorhexidină 1%, în combinaţie cu utilizarea zilnică a unor clătiri cu fluor demonstrând că acestea au fost suficiente pentru a preveni cariile.

Pentru a preveni deshidratarea ulterioară a mucoasei orale deja deshidratate prin iradiere , când utilizăm clorhexidina, este foarte important să evităm aplicarea unei formule alcoolice

Din nefericire, nu este întotdeauna posibil să împiedicăm dezvoltarea cariilor de iradiere.

Restaurarea cariilor de iradiere reprezintă o provocare extremă din mai multe motive.

Accesul dificil la leziunile cervicale poate conduce la o incompletă excavare a ţesuturilor cariate.

Ulterior, prepararea cavităţii poate fi dificilă pentru a preveni şi a asigura o minimă retenţie mecanică.

În plus la impedimentele tehnice, selectarea materialului de restaurarea cel mai indicat este dificilă datorită provocărilor mediului oral al pacienţilor.

În mod ideal, materialul ales trebuie să demonstreze o adeziune optimă, să prevină cariile secundare şi să reziste la deshidratare şi eroziune acidă

McComb şi colab (2002) au confirmat eficienţa materialelor ce eliberează fluor în prevenirea cariilor recurente la pacienţii iradiaţi.

Atunci când timpul este limitat, cimenturile glasionomere par să fie tratamentele temporare cele mai eficiente.

Într-adevăr, Hu şi colab(2002), au demonstrat că CGI au putut preveni dezvoltarea cariilor secundare, chiar şi atunci când restaurările au fost pierdute.

Mai mult, CGI pare să ofere calităţi de manipulare, adeziune şi proprietăţi fizice satisfăcătoare.

Oricum, lipsa tamponării salivare la pacienţii xerostomici poate conduce la o reducere a pH-ului normal al plăcii şi la formarea de acid hialuronic şi eroziunea CGI.

În concluzie, RT conduce la modificarea dentiţiei, salivei,microflorei orale şi a nutriţiei la pacienţii cu TCF.

În ciuda unei etiologii multifactoriale, cariile post-iradiere sunt în primul rând consecinţa hiposalivaţiei.

De aceea, cariile de iradiere vor fi prevenite în mod ideal prin protejarea glandelor salivare de iradiere.

Atunci când nu este posibil, prevenirea se obţine printr-o îngrijire dentară comprehensivă înainte, în timpul şi după RT.

În acest context, motivarea pacienţilor, controlul adecvat al plăcii, stimularea fluxului salivar, utilizarea fluorului şi orientarea nutriţională sunt esenţiale pentru a reduce cariile de iradiere şi în mod global să îmbunătăţească calitatea vieţii la aceşti pacienţi

Terapie Observaţii

Înainte de Rx-terapie

Diagnostic definitiv Tipul şi mărimea tumoriiIstoricul medical Istoricul înaintea afecţiunii, factorii de riscIstoricul dentar Nivelul de îngrijire dentară trecut şi prezentIgiena orală Gradul actual de igienăExaminarea SSG Mucoase, dentiţie, parodonţiu, ATMExaminarea Rx Panoramice, bite-wing, periapicaleFluxul salivar De repaos (> 0.1ml/min) Stimulat (> 1.0 ml/min)Teste paraclinice Pulpatest, culturi specifice (fungice, microbi, virale)Prognostic(curativ sau paliativ)Rx terapia propusă Timing, doză, câmp de iradiere

Strategii pentru managementul oral şi dentar în legătură cu RT în TCG

În timpul Rx-terapieiMenţinerea unei igiene corecte Periaj 2-4/zi cu o perie moale, flosing zilnicFluor topic zinic În gutiere individualizate, pastă cu fluorClătiri frcvente cu ser fiziologicUmectant de buze(fără vaselină)Exerciţii pasive de deschidere a maxilarelor pentru a reduce trismusul

După Rx-terapieSe finalizează terapia odontală ce a fost suspendată în timpul RxMenţinerea integrităţii dentare În special, aceia din câmpul de iradiereŞedinţe de reevaluare Se controlează igiena orală, xerostomia,

decalcifierele, cariile, ORN, metastaze ,

noi boli malignizante

Terapia patologiei asociate cu RT în TGCTerapia Doză Contraindicaţii

Sialogoge sistemice

Pilocarpină(Salagen), 5 mg 3-6 tab. zilnic Astm, glaucom, disfuncţie hepaticăBethanechol(Urecholine), 25 mg 1 tab de 3x/zi Astm, ulcer peptic, infecţii ale vezicii urinareAnethole dithiolethione(Sialor),25mg 1 tab de 3x/zi HipersensibilitateCevimeline(Evoxac), 30 mg 1 tab de 3x/zi Astm, glaucom, disfuncţii hepatice, boală cardiovasculară

Înlocuitori de salivăSoluţii: Saly-Synt, Hypermellox, VaoralubeSpray: Saliva Ortana, Glandosane Orex, Xero Lube; drajeuri: PolyoxUnimist(Westons Health)Mouth Kote(Parnell Pharmaceuticals)Oral Balance Gel(Laclede Pharmaceuticals)

Agenţi antifungiciSistemiciFluconazole(Diflucan), 100mg 1 tab pe zi Disfuncţii hepatice, renale, warfarinăAmfotericină B, 0.1 mg/ml(compuşi) 5 ml, clăteşte> 1min Hipersensibilitate la

apoi scuipă(x3/zi) această grupă de medicam. Topici

Nistatin suspensie, 100.000U/ml 5-10 Ml, clăteşte şi Altă medicaţie topică

scuipă(x3/zi)Nistatin cremă, unguent, 100.000 U/g aplicaţii pe proteza Hipersensibilitate

uscată: x3/ziClotrimazole cremă, 1% aplicaţii pe proteza Hipersensibilitate

uscată: x3/ziClotrimazole tablete, 10 mg se dizovă în gură Hipersensibilitate

x5/zi, 14 zileKetoconazole, 200 mg 1-2 tb p.os, x4/zi Disfuncţie hepaticăClorhexidină soluţie(Peridex), 0.12% 5-10 ml, clăteşte> 1min Hipersensibilitate

apoi scuipăx3/zi

Agenţi de protecţie mucozali

Suspensie cu magneziu(Malox) 15-30 ml p.os x4/zi Hipersensibilitate

Disfuncţii renaleDifenilhidramină(Benadryl) 5-10 ml, clăteşte > 1min Astm, glaucom, boli 12.5 mg/5 ml apoi scuipă, x4/zi cardiovasculare, pulmo.Sucralfat, 1g/10 ml 5-10 ml, clăteşte > 1min Hipersensibilitate

apoi scuipă, x4/zi Disfuncţii renaleAnestezice şi analgetice topiceBenzidamină hidroclorid(Tantum) 5 ml, clăteşte >1 min HipersensibilitateLidocaină vâscoasă, 4% 5 ml. Clăteşte > 1 min HipersensibilitateDoxepin suspensie, 0.5% 5 ml, clăteşte> 1 min Hipersensibilitate,

glaucom, retenţie urinară

Benzocaină, 20%(Oranjel) se aplică topic pe zona Hipersensibilitate dureroasă

Sucralfat, 1g/10ml 5-10 ml, clăteşte>1 min Hipersensibilitate apoi scuipă sau înghitex4/zi disfuncţie renală