CARIA DENTARĂ – GENERALITĂŢI

Boala carioasa este o maladie infecţioasă, transmisibilă, ce produce prin demineralizare

modificări în conţinutul mineral al ţesuturilor minerale dure şi care are în anumite condiţii

capacitatea de reversibilitate şi vindecare prin procese de remineralizare.

Unii consideră (Elderton R.J.) că procesele carioase reprezintă în mod fundamental o

manifestare a unui dezechilibru dintre ionii de calciu şi fosfat în ţesutul dentar şi salivă, mediat de

microorganismele plăcii bacteriene şi influenţat de unii factori (fluor).

Leziunea carioasă cavitară apare când rezultatul acestei balanţe minerale se înclină foarte

mult într-o parte, printr-o pierdere netă a sărurilor minerale din ţesuturile dure dentare. Atunci când

prin măsuri preventive şi terapeutice, modificăm ecosistemul microbiologic bucal, predomină

redepunerea de minerale, avînd ca rezultat oprirea progresiei leziunii prin fenomene de

remineralizare.

Caria dentară este un fenomen de origine externă şi prin prisma faptului că nu afecteză

dinţii incluşi sau neerupţi, ale căror suprafeţe externe nu sunt expuse direct în mediul bucal, şi

acţioneză atât pe dinţi vitali, cât şi devitali.

In ultimele decenii, in geneza cariei dentare s-au selectionat 3 factori cauzali, si anume:

flora microbiana bucala, unele componente alimentare si calitatea structurilor dentare. In aceste

conditii, pentru declansarea leziunilor carioase este necesara interferenta obligatorie a acestor 3

cauze.

Placa bacteriană

Astăzi la baza etiologiei cariei dentare stă ipoteza plăcii bacteriene specifice, care recunoaşte că

placa bacteriană este patogenică atunci când se asociză cu maladia carioasă.

Placa bacteriană bogată în Streptococ. mutans şi Lactobacili, este considerată a fi

odontopatogenică, responsabilă de apariţia şi progresia cariei dentare.

Placa matură are capacitatea de a metaboliza foarte rapid zaharoza din aportul alimentar

prin lanţul glicolitic, producînd acizi organici care asigură o scădere profundă şi prelungită a pH-

ului plăcii; deci activitatea cariogenă a plăcii va fi stimulată mai puternic de frecvenţa consumului

şi mai puţin de cantitatea zaharozei ingerate.

Asupra ecosistemului microbian reprezentat de placa bacteriană se exercită acţiunea unor

factori care îi pot schimba caracteristicile, denumiţi determinanţi ecologici.

Sediile susceptibile pentru atacul cariogen:

şanţurile şi fostele 1

suprafeţele netede aproximale situate imediat sub punctul de contact sunt ferite de acţiunea

benefică a autocurăţirii, a curăţirii artificiale şi a salivei,

suprafeţele netede vestibulare şi linguale din treimea gingivală, sunt zone mai puţin

susceptibile, fiind expuse direct factorilor naturali de apărare împotriva cariilor, însă la

pacienţii cu risc cariogen mare, la acest nivel se găsesc atât leziuni active necavitare (White-

spot), cât şi cavitare.

suprafeţe radiculare, mult mai susceptibile la carii.

Aportul alimentar

Conţinutul mare în acizii existenţi în fructe şi sucuri scad pH-ul salivar, cu creşterea

posibilităţii de apariţie a unor demineralizări locale sau eroziuni chimice susceptibile de a deveni

sediile unor viitoare carii.

Prezenţa abundentă a monozaharidelor uşor fermentabile (zaharoza), este un factor cheie în

cariogeneză, deoarece o expunere frecventă la zaharoză poate reprezenta cel mai important element

în dezvoltarea unei plăci patogene prin sinteza rapidă de polizaharide intra- şi extra-celulare de

către S. mutans. Cariogenitatea carbohidraţilor creşte în ordinea glucoză, galactoză, lactoză,

fructoză, zaharoză.

Conţinutul bogat în fluor duce la o mai mare capacitate de remineralizare a leziunilor

carioase prin scăderea solubilităţii structurii dentare, scăderea energiei de suprafaţă a suprafeţelor

dentare slăbind astfel adeziunea plăcii şi prin blocarea glucozil-transferazei ce este implicată în

metabolizarea carbohidraţilor de către S. mutans.

Conţinutul în diferite oligoelemente este absolut necesar atât pentru dezvoltarea şi

mineralizarea mugurilor dentari, cât şi pentru reglarea cantităţii şi calităţii de salivă. Creşterea

cantităţii de fosfat în dietă va scade solubilitatea substanţelor dentare anorganice.

O alimentaţie dură va avea un efect direct asupra dinţilor prin favorizarea unei abraziuni

fiziologice a suprafeţelor ocluzale ce va înlătura zonele de retenţie, prin stimularea secreţiei de

salivă cu efect carioprotectiv şi o autocurăţire mult mai eficientă. Saliva, prin capacitatea sa tampon

va favoriza remineralizarea leziunilor incipiente, iar unele oligoelemente rezorbite din alimente

(fluor) au un efect anticariogen esenţial.

Dieta influenţeazã în mod direct structura dentarã, fie prin scaderea pH-ului in urma

abuzului de alimente şi sucuri acide, fie provocând demineralizãri locale şi eroziuni cervicale.

Alimentele dure şi / sau acre stimuleazã secreţia salivarã beneficã in instalarea proceselor

de remineralizare.

Dieta influenţeazã activitatea bacterianã prin prezenţa în cantitate mare şi în timp

îndelungat a zaharozei ce favorizeazã, prin elaborarea de polizaharide extracelulare de cãtre

2

Streptococcul mutans, formarea unei plãci aderente, groase şi foarte cariogene (Gafar, Iliescu,

Lãcãtuşu) .

Prin conţinutul în substanţe aglutinante şi neutralizante, dieta poate avea şi un efect

antimicrobian.

Dieta influenţează în mod direct structura dentară, fie prin scăderea pH-ului în urma

consumului repetat de alimente şi sucuri acide, fie provocând demineralizari locale şi eroziuni

cervicale (Andrian, Lăcătuşu).

Factorii salivari

Acţionează la nivelul lichidului bucal, care mai conţine celule epiteliale descuamate,

acoperite de o floră microbiană bogată, leucocite şi produse de degradare enzimatică alimentară.

În primul rând o cantitate de 1 – 1,5 l, asigură: o protecţie eficientă printr-o adevărată

spălare a suprafeţelor dentare de resturile alimentare aderente; o îndepărtare potenţială a tuturor

microorganismelor ce nu aderă de suprafeţele orale împiedicînd concentrarea florei patogene numai

pe anumite zone dispersînd astfel propria activitate enzimatică pe o suprafaţă cât mai mare. O

salivă vâscoasă, cu o cantitate mare de mucină are capacitatea de a precipita în mediul solid

înglobînd numeroşi microbi, iar o salivă seroasă cu o slabă vâscozitate asigură o mai mare putere

de autocurăţire.

Proprietăţile antimicrobiene. Sunt conferite de diferite proteine salivare (lactoferină,

lactoperoxidază, aglutinine şi lizozim), care în situaţii normale sunt prezente în permanenţă, au un

spectru larg de activitate, dar sunt mai eficiente în apărarea antibacteriană a ţesuturilor moi orale.

Sunt dovezi şi a existenţei unei componente imunologice în salivă, reprezentată de Ig A serice din

lichidul parodontal şi Ig A secretorie, formată în ductul glandei parotide, rezistentă în mediul

salivar, cu o acţiune certă anti- S. mutans.

Rezistenţa la carie se bazează şi pe capacitatea tampon a salivei de a anula pH-ul scăzut de

la interfaţa smalţ –placă bacteriană.

Prezenţa ionului bicarbonat şi raportul lui cu ionii de sodiu asigură creşterea pH-ului la

nivelul plăcii pentru o anumită perioadă de timp, rezultat la care contribuie şi hidroliza ureii şi

sialinei, prin care se produce amoniac. Dacă perioada de atac acid (şut acid) este mai mică decât

perioada de acţiune a capacităţii tampon salivare, protecţia anticariogenă este asigurată.

Dimpotrivă, dacă atacul acid durează mai mult sau este chiar continuu, prin cumularea rezultatelor

unor frecvente aporturi de zaharoză între mese, atunci demineralizarea este continuă, iar procesul

carios este iniţiat. Dacă pH-ul este menţinut peste 5,5, ionii de calciu şi fosfat în prezenţa ionilor de

fluor au capacitatea de a se reîntoarce în ţesuturile dure dentare demineralizate, prin fenomenul de

remineralizare. Acesta are loc indiferent de stadiul de evoluţie al cariei – în smalţ sau dentină,

uneori promovînd suprafeţe dentare chiar mai rezistente la atacul acid decât cele naturale iniţiale.

3

Cunoştiinţele din ce în ce mai precise privind etiopatogenia au stabilit în mod clar că

procesele carioase sunt în mod fundamental o manifestare a unui dezechilibru global dintre ionii

de calciu şi fosfat în ţesutul dentar şi salivă, mediat de microorganismele plăcii, dar sub influenţa

unor factori, dintre care cel mai important este fluorul.

Din punct de vedere etiologic, demineralizarea produsă în fazele active ale cariei, are loc în

timpul scăderii pH-ului sub 5 (pH critic), perioadă denumită şut acid, datorită producţiei masive de

acizi organici de către unele specii microbiene din placa bacteriană, capabile de fermenta o anumită

componentă din substratul glucidic al aportului alimentar (zaharoză şi glucoză).

În această ipoteză, la iniţierea şi progresia cariilor, un rol activ îl au atât gazda, reprezentată

de rezistenţa ţesuturilor dure dentare cu existenţa unor zone de susceptibilitate la atacul acid,

cantitatea şi calitatea lichidului bucal, cât şi alimentaţia prin efectul pre- şi post-rezorbtiv, la care se

adaugă şi timpul de acţiune al pH-ului critic.

Stabilirea nivelului de afectare prin carie

Evaluarea nivelului de afectare carioasă individuală se face prin aprecierea :

1. Bilanţului cariilor care cuprinde:

nr. cariilor primare;

nr. dinţilor trataţi;

nr. extracţiilor prin carie.

2. Activitatea sau inactivitatea cariilor;

3. Sediul cariilor :

în locuri de predilecţie;

în zone considerate ca fiind rezistente la carie.

4. Modul de propagare al cariei şi grupele de dinţi afectate;

5. Numărul de carii noi apărute într-o anumită perioadă de timp;

6. Existenţa cariilor în remisie sau a celor cu evoluţie întreruptă;

7. Calculul indicilor de carie :

DMF-T = numărul dinţilor afectaţi de carie;

DMF−T=numarul de dinti cariati + obturati+extrasi in urma carieinumarul total de dinti

x 100

DMF-S = numărul suprafeţelor cariate;

100 x

(128) suprafete de total numarulabsenterestaurate cariate suprafete de numarulSDMF

4

DMFR = numărul total de suprafeţe radiculare expuse, cariate.

DMFR=numarul de suprafete radiculare cariate + restaurate + absentenumarul total de suprafete expuse

x 100

8. Aprecierea bilanţului radiologic ;

coronar :

0 = nici o radiotransparenţă;

1= carie în treimea externă a smalţului;

2 = carie în treimea internă a smalţului;

3 = carie în treimea externă a dentinei;

4 = obturaţie cu radiotransparenţă dentinară sub ea (carie secundară

marginală, recidivă);

5 = obturaţie

apical;

parodontal;

9. Aprecierea evoluţiei cariilor prin alte mijloace complementare :

sistem FOTI;

sistem DI-FOTI;

coloranţi pentru smalţ şi dentină,

detectorul electronic de măsurare a impedanţei ţesuturilor minerale ale

dintelui,etc.

Dacă la o examinare clinică minuţioasă se pun în evidenţă leziuni carioase primare şi

secundare multiple, cu semne de activitate carioasă, într-o cavitate orală cu foarte multe restauraţii,

cu tratamente endodontice şi dinţi absenţi, pacientul va avea un risc mare la carie. La pacienţii din

această categorie se mai pot observa leziuni pe suprafeţele netede sau pe suprafeţele radiculare

expuse cât şi la unele grupe de dinţi considerate mai rezistente la carie.

În categoria cu risc scăzut la carie pot fi grupaţi pacienţii care nu prezintă:

o nici o leziune carioasă primară sau secundară la o examinare clinică şi radiografică;

o nici o obturaţie sau foarte puţine pentru vârsta dentară respectivă şi nici un istoric

de extracţie prin carie.

Toţi pacienţii neîncadraţi în aceste două categorii pot fi clasificaţi în categoria cu risc mediu

la carie.

În funcţie de apartenenţa la una din aceste categorii, fiecare pacient va beneficia de:

5

strategie individuală de tratament a bolii carioase, cu evaluzarea

posibilităţilor de remineralizare ale leziunilor respective;

un tratament lezional privind design-ul cavităţii;

tratament medicamentos al organului pulpo-dentinar;

alegerea tehnicii şi materialului de obturaţie;

stabilirea perioadei la care va fi chemat la reevaluare.

Factori de risc în apariţia cariilor

Se urmăresc principalii factori de risc :

factori locali

factori alimentari

factori de risc de la nivelul fluidului oral

FACTORII LOCALI:

dinţi cu morfologie accentuata

incongruenţã dento-alveolarã cu inghesuire

dinţi cu malpozitii (versii, rotatii)

dinţi cu dentinogenezã imperfectã, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor circulare la

frontalii superiori (caria de biberon), sau sindromul dentar Dubreuil-Chambardel .

dinţi cu obturaţii debordante, cu restaurãri protetice la care depunerea plãcii bacteriene se poate

face in zona coletului acolo unde existã o adaptare defectuoasã .

la pacienţii ce suferã de sindrom disfuncţional al sistemului stomatognat, cu tulburãri

musculare, ocluzale, ale ATM, ce creeaza condiţii favorabile depunerii de placã bacterianã şi de

apariţie a cariilor

la pacienţii cu boalã parodontalã (gingivite, parodontopatii) la care, datoritã prezenţei

inflamaţiei gingivale, igiena este precarã şi favorizeazã apariţia de carii, in special in zona

coletului precum şi pe suprafeţele radiculare ce devin expuse plãcii bacteriene cariogene

FACTORII ALIMENTARI Dieta influenţeazã în mod direct structura dentarã, fie prin scaderea pH-ului in urma

abuzului de alimente şi sucuri acide, fie provocând demineralizãri locale şi eroziuni cervicale.

Alimentele dure şi / sau acre stimuleazã secreţia salivarã beneficã in instalarea proceselor

de remineralizare.

Dieta influenţeazã activitatea bacterianã prin prezenţa în cantitate mare şi în timp

îndelungat a zaharozei ce favorizeazã, prin elaborarea de polizaharide extracelulare de cãtre

Streptococcul mutans, formarea unei plãci aderente, groase şi foarte cariogene (Gafar, Iliescu,

Lãcãtuşu) .

6

Prin conţinutul în substanţe aglutinante şi neutralizante, dieta poate avea şi un efect

antimicrobian.

Dieta influenţează în mod direct structura dentară, fie prin scăderea pH-ului în urma

consumului repetat de alimente şi sucuri acide, fie provocând demineralizari locale şi eroziuni

cervicale (Andrian, Lăcătuşu).

Cariogenitatea carbohidraţilor fermentabili nu este determinată de cantitatea consumată ci

de frecvenţa consumului. Esenţială este perioada de timp în care zahărul este la dispoziţia activităţii

metabolice bacteriene.

O consecinţă practică este aceea că reducerea snacks-urilor ce conţin zahăr este mai

importantă decât reducerea cantităţii de zahăr. În timpul zilei trebuie stabilit un maximum de

intervale fără zahăr. Modul de aport al carbohidraţilor fermentabili trebuie ales intr-un mod în care

să minimalizeze timpul de contact cu dinţii (ceai în ceaşcă nu în biberon, limonadă cu paharul nu cu

paiul).

BOLILE GENERALE IMPORTANTE PENTRU CARILE DENTARE

Cateva boli pot influenta indirect procesul carios:

schimbari în structura şi compozitia salivei

schimbari în tiparul dietei ce induce carii

administrarea de medicamente (dupa continut şi carbohidratii fermentabili, Ph redus, sau

afecţiuni ale salivei)

iradieri în zona cap –gât ce duc la distrugerea glandelor salivare

boli ale copilăriei ce influentează formarea smaltului

Exemple de boli generale ce vor avea ca rezultat uscaciunea gurii sau schimbari în compozitia

salivei

Boli Sistemice :

o Boli auto-imune

o Imunodeficiente

o Tulburari hormonale:

o Boli neurologice

o Tulburari ale glandelor endocrine

o Hipertensiunea

o Deshidratarea

o Senilitatea

7

o Tulburări psihice

o Tulburari neurologice

Defecte locale în glandele salivare:

- Dezvoltarea tulburarilor de secreţe salivară

- Tumori în glandele salivare

- Obstrucţii (sialolitiaze)

- Inflamatia glandelor salivare (sialoadenita)

Medicamente

Medicamentele pot interfera cu cariile dentare în cateva moduri:

- Continutul in carbohidrati fermentabili ce duce la o formare voluminoasa de placă şi productie

de acid Ph redus

- Determina la schimbari în producerea şi compozitia salivei

- Hiposialia (reducerea debitului salivar) este cel de-al treilea efect secundar al folosirii

medicamentelor.

CLASIFICAREA CARIILOR

Afecţiunile coroanelor dentare cuprind leziuni sau modificãri ale integritãţii, formei, poziţiei

sau culorii porţiunilor extra-alveolare ale dinţilor).

Din punct de vedere clinic, ele se împart (Andrian, Gafar, Iliescu) în:

I. leziuni (distrucţii) ale ţesuturilor dure dentare, care în funcţie de factorii etiologici, pot

fi:

a) De etiologie carioasã -cariile dentare

b) De etiologie necarioasã:

o fisurile şi fracturile dentare

o uzurile dentare

II. anomalii coronare dentare apãrute în urma unor anumiţi factori (genetici, congenitali,

inflamatori sau bio-mecano-funcţionali) în timpul dezvoltãrii şi erupţiei dinţilor pe arcade. Ele

cuprind modificãrile de formã, volum, culoare, numãr şi poziţie ale dinţilor) (Zarnea) /

8

I. TIPURI DE LEZIUNI CARIOASE-CLASIFICARE

Criteriile de clasificare ale leziunilor carioase existente la ora actuală sunt multiple, ele

bazându-se pe diferite caracteristici precum: aspectele clinice, radiografice şi histologice ale

procesului carios (Baum & Lundt).

În unele situaţii se iau în consideraţie şi afectarea unui anumit tip de dinte, grup de dinţi sau

anumită suprafaţă a dintelu (Marzouk &Ostânder) .

În descrierea unei anumite leziuni carioase, cu siguranţă, se pot utiliza elemente ale mai

multor criterii, şi uneori chiar se indică acest lucru pentru stabilirea unui diagnostic cât mai precis şi

a unei conduite terapeutice adecvate.

Prezentăm în continuare criteriile de clasificare ale leziunilor carioase precum şi clasele

taxonomice ce derivă din acestea (Andrian)

1. Aspectul clinic

Leziuni necavitare: este prezentă o leziune de subsuprafaţă, acoperită de un strat de smalţ

aproximativ integru, aspru la suprafaţă. Este considerat stadiu reversibil al leziunii carioase prin

procese de remineralizare (terapeutice sau naturale);

Leziuni cavitare: caracterizate de o soluţie de continuitate la suprafaţa smalţului, cu

prăbuşirea prismelor şi formarea unei cavităţi. Este considerat stadiu ireversibil, el beneficiind

numai de tratament restauraţiv.

2. Tipul lezional

Leziuni carioase iniţiale, primare sau incipiente: descriu primul atac asupra unei suprafeţe

a dintelui;

Leziuni carioase secundare sau recurente: sunt cele observate sub sau în jurul marginilor

sau pereţilor inconjurători ai unei obturaţii existente apãrând cel mai adesea la marginile

aproximale şi linguale ale unei obturaţii aproximale, fără a ajunge în zona punctului de contact, în

şanţuri şi fosete care nu au fost inglobate în cavitate, la nivelul suprafeţelelor de lângă zonele

fracturate.

3. Evoluţia clinicã

Carii cu evoluţie acut-progresivă (acute) -carii explozive sau rampant caries: procese cu

evoluţie rapidă care afectează de obicei mai mulţi dinţi. Dentina lezională este moale şi de culoare

gălbuie. Sunt frecvent insoţite de reacţii pulpare severe.

Carii cu evoluţie lent progresivã (cronice) - evoluţia lor se intinde pe o perioadă mai lungă

de timp, sunt de diferite profunzimi, şi au tendinţa de a evolua în număr redus. Dentina lezională

este de consistenţă dură şi de culoare inchisă.

9

De obicei diferenţa intre caria acută şi cea cronică se face pe baza coloraţiei, consistenţei,

mirosului, vârstei, duratei evoluţiei şi posibilei reacţii pulpare.

Carii cu evoluţie intreruptă (staţionare sau oprite în evoluţie): apar în situaţiile clinice

când, fie prin prăbuşirea prismelor de smalţ fie prin absenţa dintelui vecin sunt create condiţiile

propice curăţirii, autocurăţiriii şi contactului direct cu saliva. În aceste cazuri, apare un strat de

dentină scleros (hipermineralizat), bine reprezentat, care se opune unui atac cariogen ulterior

(Lãcătuşu) .

Carii vindecate: reprezintă leziuni carioase iniţiale, remineralizate datorită accesului direct

al factorilor favorizanţi remineralizanţi. De obicei sunt localizate la nivelul coletului, urmărind

orientarea festonului gingival şi apar când leziunile incipiente beneficiază prin erupţia pasivă a

dintelui de expunerea directă la fluxul salivar şi la mijloacele de curăţire şi autocurăţire.

4. Topografia leziunii

Carii de fisură şi fosetă (fisurale): acele carii care evoluează la nivelul fosetelor şi fisurilor

de pe faţa orală a dinţilor maxilari anteriori şi a dinţilor laterali pe feţele ocluzale, vestibulare şi

orale.

Carii de suprafaţă netedă: sunt cariile care evoluează la nivelul tuturor suprafeţelor dinţilor,

exceptând şanţurile, fisurile şi fosetele.

5. Direcţia vectorului de atac

Caria cu front de atac anterior. Forward decay (leziunea de fisură) reprezintã acel tip de

leziuni la care conul carios la nivelul smalţului este mai mare sau cel puţin egal cu cel din dentină.

Procesul carios la nivelul dentinei progresează mult mai rapid decât la nivelul smalţului, astfel incât

conul carios la acest nivel tinde să se extindă lateral, subminând smalţul.

Caria cu front de atac retrograd Backward decay (leziunea de suprafaţă netedă)

denumeşte acel tip de leziuni rezultate în urma iniţierii atacului carios de la nivelul extremităţii

dentinare a smalţului.

Modelul de atac sau criteriul “forward-backward “ de clasificare a cariei poate fi considerat

ca o reprezentare grafică a modului de evoluţie a leziunii în dinte.

6. Ţesutul afectat

Carii de smalţ-corespund leziunilor carioase incipiente sau iniţiale;

Carii de dentină-corespund cariilor cavitare ce afectează smalţul şi dentina;

Carii de cement (de suprafaţă radiculară): sunt localizate pe suprafeţele radiculare afectând

cementul şi dentina. Sunt asociate procesului fiziologic de îmbătrânire şi fenomenului de recesiune

10

gingivală. Au o evoluţie mai mult în suprafaţă, putând inconjura dintele, caz în care poartă numele

de carie senilă sau serpiginoasă.

7. Profunzimea cavitãţii

Caria superficialã- afecteazã smalţul, fiind o carie incipientã şi prezintã modificãri

structurale minime, faţã de care penetrabilitatea microbianã este redusã.

Caria de adâncime minimã. Leziunea carioasã se intinde pânã la joncţiunea smalţ-dentinã,

unde apar modificãri ale dentinei, creindu-se posibilitatea de penetrare microbianã în profunzim.

Caria profundã. Leziunea intereseazã smalţul şi dentina aproape în totalitate, rãmânând

doar un strat subţire se dentinã care separã camera pulparã de exterior.

Caria penetrantã. Forma care realizeazã comunicarea cu camera pulparã şi se complicã cu

inflamaţia pulparã.

8. Iatrogenic

Cariile reziduale (recidivele de carie): sunt reprezentate de ţesutul patologic care nu a fost

indepărtat în timpul unei proceduri restauraţive, fie accidental, din neglijenţă sau intenţionat.

Uneori, o mică cantitate de dentină cariată situată foarte aproape de pulpă se poate lăsa, acoperită

de un material de coafaj specific care stimulează depunerea de dentină de reparaţie, izolând caria de

pulpă. Dentina cariată se poate indepărta ulterior.

9. Numărul de feţe afectate

Leziuni carioase simple: afectează o singură suprafaţă a dintelui,

Leziuni carioase compuse: afectează două suprafeţe ale dintelui,

Leziuni carioase complexe: afectează trei sau mai multe suprafeţe ale dintelui.

10. După tipul de cavitate ce necesită a fi preparată

G. V. BLACK clasifică cavităţile rezultate în urma tratamentului chirurgical al cariei

simple, după cum urmează:

Clasa I: cu debut la nivelul defectelor structurale ale dinţilor cum sunt fosetele şi fisurile.

De obicei au trei localizări: suprafeţele ocluzale ale molarilor şi premolarilor, două treimi ocluzale

ale feţelor vestibulare şi orale ale molarilor, şi feţele palatinale ale dinţilor anteriori.

Clasa II: leziuni care evoluează la nivelul feţelor aproximale ale premolarilor şi molarilor.

Clasa III: leziuni care evoluează la nivelul feţelor aproximale ale dinţilor anteriori fără a

afecta sau a necesita indepărtarea unghiului incizal.

Clasa IV: leziuni ce evoluează pe feţele aproximale ale dinţilor frontali care afectează sau

necesită indepărtarea şi restaurarea unghiului (unghiurilor) incizal.

11

Clasa V: leziuni ce evoluează în treimea cervicală pe feţele vestibulare şi orale ale tuturor

dinţilor.

Clasa VI: leziuni care iniţial nu au fost incluse în clasificarea lui Black. Se intâlnesc la

nivelul marginilor incizale şi vârfurile cuspizilor sau orice suprafaţă expusă la maxim curăţirii şi

autocurăţirii. De obicei debutează la nivelul unui defect de formare sau de origine traumatică

(Baum, Marzouk) .

11. Feţele dintelui afectate

Clasificarea care se bucură de cea mai largă utilizare clinică foloseşte iniţialele suprafeţelor

ce umează a fi tratate pentru a descrie suprafeţele de restaurat (V-vestibular, P-palatinal, L-lingual,

M-mezial, D-distal, O-ocluzal). Sunt posibile diferite combinaţii, de exemplu MOD-pentru feţele

mezio-ocluzo-distală.

II. LEZIUNI CARIOASE FISURALE

Cariile fisurale sunt reprezentate de leziunile dezvoltate la nivelul şanţurlor şi fosetelor

feţelor ocluzale ale dinţilor laterali şi sunt cel mai frecvent intâlnite leziuni în cazul pacienţilor cu

risc cariogen redus sau mediu.

Iniţial, apar două leziuni pe laturile şanţului, denumite leziuni "în oglindă", care evoluează

independent una de alta, extinzându-se în suprafaţă şi în profunzime de-a lungul pereţilor şanţului.

În final, ele se unesc la baza şanţului la nivelul joncţiunii smalţ-dentină, ulterior evoluează pe un

front de atac retrograd, ce subminează prismele de smalţ, care se prăbuşesc sub acţiunea forţelor

masticatorii. Aspectul morfopatologic este de con cu vârful spre suprafaţa ocluzală şi baza spre

dentină.

După apariţia leziunii cavitare se crează condiţii de accelerare a evoluţiei cariei. În cazul

pacienţilor cu o bună reacţie a complexului pulpo-dentinar caria prezintă o evoluţie lent-progresivă,

în timp ce la pacienţi cu probleme sistemice sau în cazul unei virulenţe deosebite a atacului

microbian evoluţia este rapid-progresivă şi apar complicaţii pulpare după o scurtă perioadă de timp.

Când evoluţia este lent-progresivă se pun în evidenţă următoarele zone:

- zona de necroză - dentina şi-a pierdut structura canaliculară, demine-ralizarea şi proteoliza

afectează în totalitate acest strat, care prezintă "focare de lichefacţie";

- zona de dentină infectată - zona cu concentrare maximă de bacterii, care provoacă

demineralizare şi distrugerea matricii structurii organice; consistenţa este moale şi este brun-brun

inchis;

- zona de dentină demineralizată - contaminarea cu bacterii este redusă sau poate lipsi;

prezintă o consistenţă moale datorită demineralizării, insă păstrarea matricii organice permite

12

remineralizarea acestui strat, aspect practic important mai ales în cariile acute profunde, când inde-

părtarea sa determină frecvent deschiderea camerei pulpare;

- zona de dentină sclerotică - strat de dentină hipermineralizată ca urmare a reacţiilor

defensive ale complexului pulpo-dentinar; apare doar în leziunile carioase cu evoluţie cronică;

- zona de dentină sănătoasă - este denumită şi "dentină opacă" datorită degenerescentei

prelungirilor odontoblastice; lipseşte în caria cu evoluţie acută;

- stratul de dentină terţiară ("dentină de reacţie") - produs de odonto-blaşti, în scopul

protejării organului pulpar.

Diagnosticarea corectă a unei leziuni fisurale în stadiile incipiente este dificilă dacă se

utilizează exclusiv metodele clasice de inspecţie şi palpare. În cazul în care leziunea este

necavitară, la examenul clinic se observă următoarele situaţii:

- şanţ ocluzal colorat şi decalcifiat - examenul prin radiografie bite-wing ne indică dacă este

sau nu prezentă demineralizare dentinară; în cazul în care nu este prezentă, diagnosticul este carie

de smalţ; demineralizarea dentinară indică existenţa unei carii necavitare de dentină.

- şanţ ocluzal colorat şi orificiu mic de deschidere - carie cavitară;

În afară de examinarea clinică, este necesară aplicarea mijloacelor complementare de

diagnostic, de tipul radiografiei bite-wing, deoarece retenţionare sondei poate fi determinată de

morfologia retentivă a şanţului.

Este important să ştim dacă leziunea s-a extins sau nu în dentină deoarece cariile de smalţ

pot fi tratate prin mijloace conservatoare de tipul sigilărilor sau restaurărilor preventive cu răşini

posterioare (tip I).

În prezent se recomandă evitarea metodei tactile şi utilizarea metodei vizuale şi a

mijloacelor complementare de diagnostic.

Palparea cu sonda poate distruge integritatea stratului de suprafaţă al smalţului cariat, strat

care acoperă corpul leziunii de smalţ, compromiţând astfel capacitatea de remineralizare şi

favorizând extinderea leziunii în dentină.

Mijloace complementare de diagnostic al cariilor fisurale:

- radiografia bite-wing - radiotransparenţa evidenţiază demineralizarea ţesutului dentinar;

- radiografia bite-wing digitizată - evaluează radiodensitatea ţesuturilor dentare; este un

sistem diagnostic mult mai precis în raport cu metoda clasică;

- sistemul FOTI (Fiber Optical Transilumination) şi Di-FOTI (Digital-FOTI) - prezintă un

mare procent de erori în acest tip de leziune, care se reduce pe măsură ce caria evoluează în

dentină; eficienţa metodei creşte prin utilizarea coloranţilor fluorescenţi de tipul Fluor Z. G. A. sau

Acriflavin;

13

- detectorul electronic - se bazează pe măsurarea impedanţei electrice a ţesuturilor dentare,

care scade pe măsură ce caria avansează în dentină; astfel, în cariile de smalţ impedanţa prezintă

valori de 250-600KQ, în cariile de dentină impedanţa variază între 250 şi 15 KQ, în funcţie de

profunzimea cariei; după unii autori, detectorul electronic ECM (Electronic Caries Monitor)

prezintă în cariile ocluzale o eficienţă mai mare în raport cu aplicarea coloranţilor şi sistemul FOTI;

- dispozitive laser cu fluorescenţă-sunt cele mai noi şi eficiente metode de diagnosticare a

cariei fisurale (ex. DiagnoDent-firma Kavo).

III. LEZIUNI CARIOASE PROXIMALE

Apar frecvent la nivelul suprafeţelor netede aflate imediat sub punctul de contact, datorită

lipsei condiţiilor de îndepărtare a plăcii bacteriene prin mecanismele de autocurăţire şi curăţire

artificială. Studiile realizate pe copii cu vârste cuprinse intre 6-12 ani arată că la molarul de 6 ani

procentul de suprafeţe nou cariate pe parcursul unui an este de 20, 8% (faţa mezială).

Iniţial evoluează în suprafaţă pe perioade de până la 4-5 ani, după care se extind în dentină.

Aspectul morfopatologic pentru caria de smalţ este de triunghi cu baza la exterior şi vârful

către dentină, iar din momentul atingerii joncţiunii amelo-dentinare evoluţia este sub forma unui

triunghi cu baza spre exterior şi vârful indreptat spre peretele parapulpar.

Conduc la complicaţii pulpare mai frecvent şi mai rapid decât cariile fisurale. Tocmai de

aceea este necesară diagnosticarea în stadiile incipiente.

Mijloace complementare de diagnostic în cariile proximale:

- radiografia bite-wing- depistează leziunea prin radiotransparenţa indusă de

demineralizarea smalţului şi a dentinei;

- sistemului "Caries Finder" care permite prelucrarea şi analiza nuanţelor de culoare pe o

scală 0-255 (Heaven-1990); analiza radiografică bite-wing se realizează prin intermediul unor

coduri:

- sistemul FOTI (Fiber Optical Transllumination) şi DI-FOTI (Digital-FOTI) sunt metode cu

un mare procent de reuşită în acest tip de leziuni importanţa lor creşte în situaţii de malpoziţii

dentare şi înghesuiri când procentul de erori al metodei radiografîce bite-wing creşte; ca şi în cazul

cariei fisurale asocierea cu coloranţi fluorescenţi creşte eficienţa metodei.

IV. LEZIUNI CARIOASE CERVICALE

Leziunile carioase din treimea cervicală apar pe dinţii cu convexitate accentuată a feţelor

vestibulare şi orale şi la pacienţi cu risc cariogen crescut la care nu mai există protecţie a

suprafeţelor netede ca urmare a tulburărilor salivare şi igienei buco-dentare deficitare.

Caria cervicală limitată la joncţiunea smalţ-cement apare iniţial sub forma unor pete

cretoase (carii de smalţ), care se intind în suprafaţă paralel cu marginea gingivală. După o perioadă

14

de timp se extind în profunzime şi duc la apariţia complicaţiilor pulpare. Le sunt caracteristice

fenomene de hipersensibilitate şi hiperestezie. Pot fi diagnosticate încă din stadiile incipiente şi

oprite în evoluţie dacă se corectează tulburările salivare şi se aplică terapii de remineralizare.

Extinderea în dentină face necesară restaurarea cu materiale plastice.

Caria radiculară este caracteristică de obicei la persoanele cu vârste peste 40-50 ani la care

se expun suprefeţele radiculare în mediul oral, ca urmare a recesiunii parodontale. Suprafeţele

radiculare, deşi expuse secreţiei salivare şi periajului buco-dentar dezvoltă carii de cement datorită

structurii lor particulare. Astfel, prin periaj are loc uzura cementului şi expunerea dentinei. De

asemenea placa bacteriană găseşte condiţii propice de dezvoltare la nivelul lăcaşurilor

cementoblaştilor şi în lăcaşurile de intrare ale fostelor ligamente dento-parodontale. Evoluţia este

iniţial în suprafaţă cu extindere rapidă în dentină. În cazul unei evoluţii acute caria radiculară poate

determina secţionarea coroanei dentare.

V. UZURA DENTARÃ

Abraziunea este cauzată de acţiunea prin frecare a materialelor exogene asupra suprafeţelor

dentare (alimente, paste abrazive, pulberi dentrifice abrazive, perii de dinţi foarte aspre, şlefuirea

voluntară a dinţilor în cursul unor evenimente religioase);

Abraziunile se caracterizează prin leziuni concave, fine, fără unghiuri interne. Abraziunile

asociate igienei orale sunt predominante mai ales pe o hemiarcadă deoarece obiceiurile întreţinerii

igienei orale diferă funcţie de mâna cu care se face periajul; sunt concomitente cu alte leziuni

gingivale – hiperplazii, retracţii – acestea din urmă fiind cele mai comune .

Atriţia descrie leziunile apărute în urma contactelor dento-dentare funcţionale sau

parafuncţionale; fenomen de uzură al suprafeţelor dentare între ele, de obicei nu apar în zona

cervicală ci incizal sau ocluzal şi, uzual, sunt suprafeţe plane sau depresiuni în dentină cu margini

bine delimitate; se produce la nivelul marginilor incizale, suprafeţelor ocluzale şi aproximale prin

exercitarea ambelor funcţii ale aparatului dento-maxilar: masticaţia, deglutiţia; poate fi extinsă până

la cote patologice, prin tulburări structurale de mineralizare a dinţilor sau prin disfuncţii (Levitch,

Mannerberg)

Eroziunea reprezintã pierderea de ţesut dur dentar în urma acţiunii unor substanţe chimice

exogene (sucuri acidulate, la marii consumatori de citrice, băuturi carbonatate sau regurgitarea

sucului gastric în boala ulceroasă, contact profesional cu acizi – laboranţi, lucrători în fabricile de

acumulatori); eroziunile pot apare pe feţele vestibulare sau orale, atacă şi dezintegrează atât smalţul

cât şi dentina, implică de obicei distrugeri mari dentare fără linii sau unghiuri ascuţite

Atunci când leziunile apar lingual sau platinal, principalul factor cauzator poate fi considerat

refluxul gastro – esofagian.

Eroziunea este o lipsă de substanţă dură dentară ce nu afectează suprafeţele ocluzale.

15

Leziunile abfractive sunt leziuni cervicale ce nu pot fi asociate cu nici un factor cauzator;

fiind frecvent clasificate în trecut ca “leziuni cervicale idiopatice” Recent s-a emis ipoteza inducerii

lor de către stress-“abfractions” .

Se presupune că stresul mecanic rezultat în urma contactelor nefuncţionale în masticaţie

cauzează forţe şi tensiuni ce se concentrează în zona cingulumului sau în zona cervicală, distrugând

legăturile chimice ale prismelor de smalţ şi expunând zona eroziunilor. Prismele de smalţ se

desprind în timp, cauzând microfracturi ce se propagă în axul lung al dinţilor, aria afectată eventual

desprinzându-se, generând o leziune cervicală tipică în formă de “V” ce implică smalţul, dentina şi

uneori cementul.

Tratamentul cariei simple cuprinde 3 mari etape: chirurgicală (prepararea cavităţii) medicală

(tratamentul plăgii dentinare) , de restaurare (aplicarea obturaţiei definitive)

Principii de tratament în caria dentară

Abordarea medicală actuală a tratamentului cariei simple obligă la respectarea în totalitate a

principiului biologic, care prevede în principal conservarea maximă, în măsura posibilităţilor, a

structurilor dentare indemne în timpul preparării cavităţilor.

Acest principiu de păstrare a ţesuturilor dentare sănătoase se întâlneşte în literatură sub

conceptul de economie tisulară.

În urma etapei chirurgicale în tratamentul leziunilor carioase rezultă cavităţi de diferite

clase. Prin această etapă se urmăreşte tratamentul lezional adică îndepărtarea dentinei patologice

(infectate) după realizarea unui acces adecvat la corpul leziunii.

Cavitatea rezultată va avea anumite caracteristici arhitecturale care să corespundă

exigenţelor cerute de materialul de restaurare ales.

INSTRUMENTAR

Precizarea unui diagnostic corect şi elaborarea unui plan de tratament eficient necesită

prezenţa în cabinetul stomatologic a unei variate game de instrumente care în general poate fi

împărţită astfel:

instrumentar utilizat la examenul obiectiv;

instrumentar utilizat pentru prepararea cavităţilor;

instrumentar utilizat pentru restaurarea dinţilor.

I. INSTRUMENTAR DE EXAMINAT

1. Oglinda dentară

Ca orice instrument cu utilizare manuală se compune dintr-un mâner şi partea activă

(oglinda propriu-zisă) care poate fi fixă sau detaşabilă.

În funcţie de imaginea pe care o dau oglinzile pot fi:

16

concave – redau o imagine mărită a suprafeţei de observat, utilă în examenul clinic;

plane – redau dimensiunea reală şi sunt indicate în timpul preparării cavităţii.

Indicaţii

Indepărtarea limbii şi a obrazului pentru a le proteja în timpul preparării;

Examinarea suprafeţelor dentare inaccesibile privirii directe.

Reflectarea indirectă a luminii de la unitul dentar pe câmpul operator.

2. Sondele dentare rigide

Sunt instrumente cu o singură parte activă, sau cu două părţi active, fiind utilizate de obicei

în procedurile de diagnostic şi tratament.

Sunt patru tipuri de sonde dentare rigide:

Sondele drepte cu un col (gât) drept, utilizându-se la dinţii frontali maxilari;

Sonda curbă (numărul 23) cu un col curbat în semicerc, ca un arc; are un vârf situat

la 900 faţă de mâner şi ne ajută în detectarea cariilor cervicale;

Sonda dentară în unghi drept (numărul 6), are un col ce formează un unghi drept,

plasând partea activă perpendiculară pe mâner; este necesară în detectarea cariilor

fisurale.

Sonda interproximală (numărul 17), al cărui col formează două sau mai multe

unghiuri astfel încât vârful este îndreptat spre mâner. Acest instrument este indicat

pentru detectarea cariilor aproximale situate la nivelul sau sub punctul de contact.

În examinarea cariilor incipiente în smalţ (white-spot), pentru a nu distruge stratul de

suprafaţă aproximativ integru sunt folosite sonde dentare flexibile, din plastic sau din oţel (ac

Miller).

Aceste instrumente sunt folosite şi în palparea pereţilor unei cavităţi profunde, în detectarea

unor deschideri accidentale ale camerei pulpare.

3. Pensele dentare

În funcţie de forma părţii active şi după unghiul pe care-l formează cu mânerul se pot

împărţii în;

pense curbe cu vârfuri netede;

pense curbe cu vârfuri zimţate;

pense în unghi obtuz sau drept.

Indicaţii

Cu ajutorul lor se manipulează buletele de vată pentru a usca dintele, rulourile pentru a izola

zona din jurul dintelui, instrumentele mici sterilizate din cutii, pe câmpul operator.

17

II. INSTRUMENTARUL PENTRU PREPARAREA CAVITĂŢILOR

1. INSTRUMENTARUL DE MÂNĂ

Utilizarea instrumentarului de mână reduce pericolul afectării pulpei dentare prin eliminarea

vibraţiilor şi a căldurii, iar anumite faze se pot executa numai cu aceste instrumente (bizotarea

pragului gingival).

1. Clasificare

I.Instrumente cu acţiune în smalţ:

a. Dălţi:

dalta dreaptă;

dalta curbă;

dalta dublu angulată.

b. Toporişti de smalţ

c. Bizotatoare de prag gingival.

II. Instrumente cu acţiune în dentină:

a.Toporişti de dentină;

b.Săpăligă de dentină;

c.Instrument de precizat unghiuri dentinare;

e.Linguri Black.

2. Descriere generală

Fiecare instrument de mână are următoarele pârti componente:

Mânerul care este drept fără variaţii dimensionale. Este octogonal pe secţiune şi poate

prezenta striaţii sau diferite reliefuri pentru a facilita priza.

Gâtul (colul) care face legătura cu lama sau părţile active ale instrumentului. La acest

nivel se întâlnesc unghiuri diferite. Din punct de vedere al numărului de unghiuri, avem

instrumente cu un singur unghi, dublu cudate, sau triplu cudate. Ultimele două se mai

numesc şi instrumente în contraunghi.

Lama este partea instrumentului pe care se găsesc situate marginile tăietoare.

Partea activă, reprezintă marginea tăietoare a instrumentului. De obicei este sub forma

unui bizou cu diferite forme.

Unghiul lamei este acela dintre axul lung al lamei şi axul lung al mânerului.

18

Unghiul părţii active este acela dintre marginea tăietoare a acesteia şi axul lung al

mânerului.

4. Tipuri de instrumentar de mână.

I. Pentru smalţ:

1.Dălţi:

a. Dălţi drepte –

b. Dălţi monoangulare (Wedelstaedt),

c. Dălţi dublu angulate.

2. Toporişca de smalţ

3.Bizotatoare de prag gingival.

II. Pentru dentină:

1. Toporiştile de dentină

2. Toporişti tip “sapă”

3. Toporişti pentru unghiuri

4. Lingurile Black (excavatoare). Cu ele se îndepărtează dentina patologică.

2. INSTRUMENTE ROTATIVE

1. Piese de mână.

Pentru ca să producă rotirea instrumentarului rotativ propriu-zis este necesar ca energia

mecanică produsă de o sursă oarecare să fie transmisă la acesta. Rolul de transmisie îl au aşa

numitele piese de mână.

a.Piesa dreaptă pentru braţul Doriot.

Ea operează la viteze mici (5.000-10.000 rpm). Este destinată în prepararea cavităţilor pe

dinţii frontali, pe faţa vestibulară a incisivilor mandibulari şi pe faţa ocluzală la molari şi

premolari. Nu se folosesc decât freze de peste 40 mm lungime şi diametru de 2,35 mm. Ele sunt

reţinute în piesă, printr-un sistem de crampoane activat printr-o mişcare de împingere a manşonului

piesei.

b.Piesele contraunghi

Operează la aceleaşi viteze, sunt indicate în manopere terapeutice la dinţii maxilari şi

mandibulari. Frezele au la capătul inactiv un şanţ în care în momentul fixării se angajează o clemă

din capul piesei. Au o lungime medie de 22 mm iar diametru de 2,35 mm. Zonele inaccesibile pot fi

19

abordate cu un cap miniatural şi freze scurte (16 mm). Atunci când capul piesei face numai un

unghi drept cu mânerul, piesa se numeşte în unghi drept.

c.Turbina

Odată cu apariţia rotorului cu aer, vitezele convenţionale au putut să crească până la valori

mari (45.000 – 100.000 rpm) sau foarte mari (100.000 – 500.000 rpm). Diametrul frezei a scăzut de

la 2,35 mm la 1,6 mm şi au o lungime de 19 mm; sunt fixate prin fricţiune. Vitezele mari necesită

freze diamantate sau din carbură. Tendinţa de a se bloca când aplicăm presiuni mari asigură o

siguranţă crescută în prepararea cavităţii. Un dezavantaj al vitezelor mari este însă scăderea

simţului tactil.

Vitezele mari şi foarte mari sunt indicate în prepararea cavităţilor, când lucrăm numai în

smalţ. De la joncţiunea smalţ – dentină şi în dentină vom lucra la viteze convenţionale.

Astăzi toate piesele de mână au incorporat un sistem de răcire aer-apă, asigurând o răcire, o

curăţire şi o vizibilitate crescută. Cele mai noi piese de mână au inclus şi un sistem de iluminare a

câmpului operator printr-o fibră optică.

Apariţia micromotoarelor electrice şi a celor pneumatice a simplificat tehnicile de preparare

ale cavităţilor, viteza fiind modificată la aceeaşi piesă de la cele convenţionale (10.000) la cele

înalte (60.000) dispozitivul de reglare fiind fie la pedală fie încorporat în micromotor.

2. Instrumentar rotativ utilizat în prepararea cavităţilor

a. Frezele: sunt acele instrumente prevăzute cu lame tăietoare şi care prelucrează suprafaţa

prin aşchiere;

b. Pietrele: sunt acele instrumente a căror extremitate activă prezintă o suprafaţă abrazivă şi

prelucrează structura prin abrazie.

a. Frezele dentare

În general, frezele prezintă trei mari porţiuni:cap gât, tijă.

Clasificarea lor apelează la mai multe criterii:

După piesa la care pot fi adaptate:

pentru piesa dreaptă;

pentru piesa contraunghi;

pentru piesa miniaturizată şi în unghi drept;

pentru turbină.

După material şi modul de fabricare:

freze din oţel – tratate termic, până la o valoare a durităţii Vicker de 800, cu care

se lucrează numai în dentină şi numai cu viteze convenţionale (6.000 – 10.000

rpm);

20

freze din carbură de tungsten – pulberea din carbură de tungsten este amestecată

cu pulbere din carbură de cobalt, sub presiune, şi sunt încălzite în vid până ce

valoarea durităţii Vicker este de 1600-1700. Cu ele se poate lucra atât în smalţ

cât şi în dentină, la viteze convanţionale sau înalte.

După lungimea frezelor:

freze pentru turbină – 19 mm, 21mm (L), 25 mm (XL)

freze scurte pentru cap miniaturizat – 16 mm;

freze normale pentru piesa contraunghi – 22 mm;

freze cu gât lung pentru piesa contraunghi – 26 mm;

freze normale pentru piesa dreaptă – 44 mm;

După forma părţii active

freze sferice nr. ¼, ½, 1, …. 10 – active pe toată suprafaţa capului, fiind utilizate

în mişcări laterale de penetrare şi de retragere. Sunt indicate în deschiderea

procesului carios şi plasarea şanţurilor de retenţie, În mărimile mai mari ajută la

îndepărtarea dentinei patologice.

freze cilindrice (fissure) cu lame longitudinale nr. 55…59 – lamele tăietoare sunt

paralele cu axul lung al frezei, având o orientare fie dreaptă, fie uşor oblică, în

siprală.

freze cilindrice (fissure) cu lame longitudinale secţionate transversal nr. 555…

560 – lamele tăietoare au aceeaşi orientare dreaptă su în spirală. Frezele

cilindrice sunt indicate în:

lărgirea accesului în cavităţile carioase;

realizarea formei de contur;

realizarea pereţilor cavităţii;

unirea a două procese carioase.

frezele con-invers nr. 33 ¼ , 33 ½, 34, 35, 37, 39 – sunt freze care prezintă o

parte activă sub formă de trunchi de con, cu baza mare aşezată frontal. Sunt

indicate pentru:

extensia cavităţii;

realizarea formei de retenţie;

unirea a două procese carioase;

netezirea pereteui pulpar la cavităţile de clasa I-a şi a II-a;

prepararea caviţăţilor de clasa a V-a.

frezele roată nr. 14, 15 – după cum le spune şi numele au forma unei roţi plasată

perpendicular pe gât şi sunt utilizate în:21

plasarea şanţurilor de retenţie în cavităţile de clasa a V-a;

secţionarea coroanelor metalice.

freze pară (eliptice) nr. 329, 330,331, 332 – aceste freze sunt caracterizate prin

unghiuri rotunjite şi părţi laterale uşor convergente spre gât. Extremitatea

capului este curbă sau plată, cu unghiuri rotunjite. Acest tip de freze (330) a fost

introdus încă din 1930 de dr. Miles Markley, odată cu principiul conservativ în

prepararea cavităţilor şi cu apariţia tratamentulu restaurativ atraumatic.

frezele conice cu lame longitudinale nr. 168…172 – au forma unui con cu baza

mare spre gât iar în funcţie de orientarea lamelor design-ul poate fi drept sau în

spirală.

frezele conice cu lame longitudinale secţionate transversal nr. 699…703 – pot

avea acelaşi design ca frezele anterioare şi capătul plat cu unghiuri uşor

rotunjite..

frezele nr. 245, 271 şi 272 – sunt freze cu un design nestandardizat. Ele au fost

astfel imaginate pentru a combina unghiurile rotunjite cu capătul plat. Astfel de

freze uşurează preparaţia cavităţilor care vor avea planşee netede şi unghiuri

interne rotunjite. O tendinţă universal valabilă în evoluţia frezelor o reprezintă

rotunjirea unghiurilor ascuţite. Unghiurile ascuţite rezultate din acţiunea frezelor

convenţionale pot provoca concentraţii înalte de stress, crescând tendinţa dintelui

la fracturare. Frezele moderne cu unghiuri rotunjite au o viaţă mai lungă pentru

că nu au colţuri ascuţite care să se fractureze sau să se uzeze prematur.

b. Pietrele dentare abrazive

1. Pietre diamantate

sunt cele mai longevive şi au o mare eficienţă când acţionează în smalţ şi în

dentina sănătoasă. În schimb au un randament minim în ţesuturile alterate

(demineralizate)

Descriere generală:

Sunt formate din trei părţi importante:

un substrat metalic;

pulperea de diamant abrazivă;

liant care menţine pulberea de diamant pe substratul metalic.

Substratul metalic – seamană cu o freză fără lame, fiind descrise acleaşi părţi

esenţiale: tija, gâtul şi capul. Pentru discurile şi pietrele abrazive care au o durată

de viaţă scurtă, partea activă (discul sau piatra roată) sunt detaşabile de tijă

(mandrin).22

Pulberea de diamant – diamantele utilizate sunt obţinute pe cale industrială,

fie naturale sau sintetice, fiind prelucrate până la stadiul de pulbere cu diferite forme

şi mărimi.

Liantul – poate fi: ceramic (mai rezistent la temperaturi înalte) sau răşinic

(bachelită, mai elastic). În zilele noastre pulberea de diamant este ataşată la

substratul metalic prin electoliza unui pelicule de metal de pe substrat pe care se

plasează pulberea de diamant.

Se găsesc foarte multe forme ale cestor instrumente, diferite de ale frezelor care prezintă

lame tăietoare:

Datorită lipsei de standardizare a instrumentelor diamantate, privind forma şi dimensiunile lor,

pentru a alege instrumentul dorit este necesară examinarea directă a acestora.

Mărimea particulelor diamantate este de obicei clasificată astfel:

mare – 125-150μ;

medie – 88-125 μ

fină – 60-74μ;

foarte fină – 38 –44μ.

În general aceste instrumente nu trebuie folosite în tăierea metalelor sau a răşinilor acrliice

auto- şi termopolimerizabile. Ele vor fi utilizate în special pentru îndepărtarea ţesuturilor dentare, a

coroanelor din porţelan şi a răşinilor compozite.

2. Alte instrumente abrazive

Au fost descoperite şi utilizate înaintea instrumentelor diamantate, astăzi având indicaţii în

special pentru modelarea, finisarea şi lustruirea restauraţiilor în laborator şi în cabinetul

stomatologic. Ele sunt împărţite în două mari categorii:

1. Instrumente obţinute prin turnarea substanţei abrazive:

a. pietre fixate la tijă prin turnare: care au capul fix şi sunt utilizate

predominant pentru tehnici de modelare. Aceste instrumente au o matrice

mai moale (polimer rigid sau material ceramic) şi se uzează în timpul

folosirii. Materialele abrazive frecvent folosite sunt: carbura de siliciu (SiC)

– Carborundum sau oxid de aluminiu (Al2O3) – Alundum. Cele de culoare

verde şi neagră pot fi folosite în operaţiile în smalţ şi pe dentină. Sunt

disponibile atât pentru piesa dreaptă cât şi pentru contraunghi: conice,

coninvers, cilindrice, flacără, lenticulară, de diferite lungimi şi diametre

23

b. discuri şi pietre roată detaşabile: care se fixează la un mandrin de mărime

conformă cu piesa utilizată şi care au un filet la un capăt. Aceste instrumente

prezintă şi ele un orificiu în centru prin care va intra şurubul de fixare.

piatra Heatless: este confecţionată din Carborundum şi are o formă roată.

Grosimea ei variază de la 2,35 mm la 1,17 mm, iar diametrul de la 0,9

mm la 1,8 mm.

discul de Carborundum (Joe Dandy Disk) este plat, şi utilizat în special

pentru tăierea în laborator sau în cabinet a lucrărilor protetice. Dacă nu

sunt manipulate cu atenţie se fracturează foarte uşor.

2. Instrumente obţinute prin placarea substanţei abrazive pe substrat

În general sunt reprezentate de discuri mai mult sau mai puţin flexibile, fiind utilizate în

special pentru modelarea unei suprafeţe neregulate (smalţ sau restaurare) pentru a obţine un contur

neted, plat sau convex.

Majoritatea discurilor flexibile sunt de unică folosinţă şi ataşabile la un mandrin.

Mandrinul cu şurub are dezavanatjul că rotaţia este limitată numai la o mişcare de rotaţie în

sens orar. Mandrinul fără şurub (mandrin “pop-on”) nu interferează cu zonele de instrumentat fiind

activ în ambele sensuri.

Materialele abrazive sunt cimentate pe un suport flexibil care poate fi hârtie, plastic sau

textile.

Discurile care au o acţiune secantă sunt în general acoperite cu carbură de siliciu sau oxid de

aluminiu. Cele care finisează şi lustruiesc, conţin în special abrazivi naturali:

silicat de calciu, magneziu, fier (roşu);

quartz (alb);

pulbere de cremene;

praf de coral;

oxid de fier.

Mărimea granulaţiei pot fi:

mare;

medie;

fină;

ultrafină.

Deşi există o mare varietate de instrumente abrazive, fiecare practician îşi va selecţiona

pentru activitatea cotidiană numai câteva tipuri, cu care el a obţinut rezultate optime.24

3. INSTRUMENTARUL ULTRASONIC

Ultrasunetele sunt vibratii mecanice cu o frecvenţă de 25.000 – 30.000 Hz mai mare decât

cea care poate fi percepută de urechea omului sub forma de sunet (16.000 Hz).

În stomatologie ultrasunetele se produc prin fenomene magnetostrictive (constau în variaţii

ale lungimii unor materiale feromagnetice şi sunt în funcţie de câmpul electromagnetic).

Sistemul este format din:

generator de ultrasunete;

piesă de mână;

diferite inserturi (părţi active) cu forme în funcţie de manoperele pentru care au

fost imaginate.

Pentru a controla căldura generată în piesa de mână, este încorporat şi un sistem de răcire

cu apă.

Energia utilizată pentru îndepărtarea smalţului şi a dentinei, este generată în interiorul

piesei, iar amplitudinea mişcării inserturilor este determinată de numărul de watti produşi.

Instrumentele ultrasonice sunt utilizate pentru:

detartraj;

îndepărtarea depozitelor moi şi a coloraţiilor exogene de pe suprafaţa dinţilor şi

a restauraţiilor;

condensarea amalgamului în cavitate.

4. INSTRUMENTARUL LASER

LASER reprezintă iniţialele fenomenului denumit în limba engleză “light amplification by

stimulated emission of radiation”, prin care un gaz sau un cristal este stimulat pentru a emite fotoni

cu o anumită lungime de undă, care sunt amplificaţi şi filtraţi, obţinându-se astfel un fascicul

luminos coerent.

Fascicolul de raze este condus printr-o fibră optocă sau sistem de oglinzi, până la capătul

emiţător, unde este focalizat prin nişte lentile spre vârful acestuia.

În cariologie, utilizarea laser-ului va evita încălzirea excesivă a ţesuturilor ce va afecta

ulterior pulpa. Pentru a controla energia fascicolului şi implicit energia degajată la locul de impact,

fascicolul continuu poate fi şi pulsat sau chiar superpulsat (un impuls=0,25ns), caz în care căldura

este disipată eficient, fără ca temperatura pulpei să fie modificată semnificativ; în acest scop este

indicată şi răcirea cu apă a câmpului operator.

25

III. INSTRUMENTAR UTILIZAT PENTRU RESTAURAREA DINŢILOR.

A. Instrumente de preparare a materialelor (spatule de ciment)

Multe materiale pentru obturaţie, în cariologie, se prepară prin amestecarea unui lichid cu o

pulbere sau a două paste, cu ajutorul unor instrumente. Cele mai obişnuite sunt spatulele de

ciment , care au gâtul drept, şi părţile active plate, cu suprafeţele netrede şi marginile rotunjite. În

funcţie de materialul preparat, ele pot fi din metal, plastic, agat sau stelit.

B. Spatulele bucale

Forma părţii active şi angularea gâtului acestor instrumente sunt foarte variate. Ele sunt

indicate în transportul şi manipularea materialelor plastice după prepararea lor. Partea activă are o

suprafaţă mai mică şi are margini şi colţuri rotunjite. Pentru a minimaliza adeziunea materialului

şi a facilita curăţirea lor, pot fi placate la suprafaţă cu teflon. Pot fi din oţel sau plastic.

C. Instrumente de condensare (fuloare)

Reprezintă instrumentul necesar condensării oricărui material plastic în cavitatea preparată.

De obicei au suprafeţele netede, iar gâtul prezintă diferite unghiuri şi curburi. Sunt de diferite

dimensiuni, iar partea activă are formă rotundă, cilindrică sau dreptunghiulară.

Fuloarul pentru amalgam prezintă un capăt activ cu striaţii, necesar transportului

materialului în cavitate, şi celalălt capăt neted, pentru condensare.

D. Instrumente pentru netezire

Sunt asemănătoare fuloarelor, realizând netezirea suprafeţei obturaţiilor metalice, înainte şi

după modelarea lor. Au suprafaţa activă netedă, gâtul are angulaţii diferite iar partea activă prezintă

forme variate, cum ar fi: sferică, ou, coadă de castor, conice. Unii clinicieni, folosesc pentru această

manoperă şi instrumente rotative care imită forma frezelor şi care au suprafaţa activă a capului

perfect netedă.

E. Instrumente pentru modelare

Sunt instrumente tăietoare, cu partea activă sub formă de lamă, fie bizotate pe o singură

suprafaţă sau dublu bizotate. Cele mai obişnuite sunt instrumentele Hollenback, care prezintă

ambele margini dublu bizotate, cu vârful ascuţit şi cu gâtul mono- sau biangulat.

Instrumentele discoid-cleoid sunt instrumente active la ambele capete, cu formă

triunghiulară şi sferică şi cu margini dublu bizotate ascuţite.

Cuţitele pentru amalgam prezintă o lamă care are o singură margine tăietoare, simplu

bizotată.

26

Cuţitele universale sunt de tipul Bard-Parker, cu diferite forme. Unele sunt făcute pentru

anumite scopuri, cum ar fi cuţitul Willson, care are partea activă plană, bizotată pe o parte şi

îndoită pe lat, la un unghi drept, putând fi astfel introdusă pentru a putea modela amalgamul sub

punctul de contact..

F. Instrumente de finisat şi lustruit

Sunt instrumente rotative (freze, pietre, discuri abrazive, perii, gume) pentru turaţii

convenţionale.

a. Frezele de finisat vor trebui să aibă cel puţin 12 lame tăietoare, unele din ele având chiar

40 de lame paralele, nesecţionate transversal, dispuse longitudinal în continuarea gâtului, mai puţin

accentuate, având o capacitate secantă redusă. Sunt din oţel pentru amalgam şi din carbură de

tungsten pentru răşini compozite. Ele taie foarte puţin din structura materialului, îndepărtând numai

excesul, obţinând astfel o suprafaţă netedă. Partea activă are diferite forme: sferice, conice, flacără,

pară, etc. Datorită durităţii lor mai mici nu sunt active pe smalţ.

b. Discurile şi benzile (strips-urile) abrazive de hârtie sau plastic. Discurile sunt descrise

la instrumentarul abraziv. Din această categorie mai fac parte şi benzile abrazive înguste (strips-

uri) care prezintă numai o suprafaţă activă, la mijloc fiind o zonă fără abraziv, care se adaptează

prima în zona interdentară mai îngustă. Iniţial vom acţiona cu jumătatea pe care este un material

abraziv cu granulaţii mai mari, şi apoi pentru lustruirea finală cu partea abrazivă mai fină, prin

mişcări de du-te-vino, dinspre vestibular şi oral.

c. Periile au diferite forme (conice, cilindrice, roată) şi sunt fixate prin înşurubare la un

mandrin sau prin turnare la tijă. Se folosesc singure sau împreună cu paste abrazive în lustruirea

suprafeţelor metalice.

d. Gumele au la rândul lor diferite forme: conice, cupă, lenticulare, flacără. Sunt turnate sau

fixate prin înşurubare. Sunt utilizate în lustruirea obturaţiilor metalice, unele din ele fiind mai active

având încorporate în cauciuc şi diferite materiale abrazive.

Etape de realizare a tratamentului cariei dentareprepararea cavităţilor:

Deschiderea procesului carios – prin care se creează o cale de acces spre interiorul

procesului carios, în scopul pregătirii cavităţii – instrumentar rotativ.

Exereza dentinei alterate – constă în îndepărtarea în întregime a conţinutului procesului

carios, inclusiv a ţesutului dentinar afectat în mod vizibil – se utilizează escavatoare bine

ascuţite sau instrumentar rotativ.

Extensia preventivă – constă în amplasarea marginilor cavităţii în zonele dentare supuse

actelor de autocurăţire şi accesibile curăţirii artificiale, până în ţesut sănătos (pante??

cuspidiene, feţe vestibulare şi orale).

27

Realizarea formei de retenţie – se realizează prin:

paralelismul în plan axial a, cel puţin, 2 pereţi verticali,

întâlnirea pereţilor laterali în unghi drept cu peretele-pulpă sau parapulpar,

unghiuri bine exprimate la întâlnirea pereţilor laterali între ei,

realizarea fundului cavităţii – plană sau în trepte,

realizarea de cavităţi de retenţie sub formă de coadă de rândunică; în cazul cavităţilor

clasa a II-a (pe faţa ocluzală), clasa a III-a şi a IV-a (pe faţa orală).

Forma de rezistenţă – cavităţile trebuie să aibă pereţi suficient de rezistenţi pentru a face faţă

atât forţelor care se exercită pe suprafeţele dinţilor, cât şi forţelor centripete dezvoltate în

masa?? obturaţiei.

Finisarea marginilor cavităţii – realizarea de margini groase de smalţ prin îndepărtarea

anfractuozităţilor smalţului, rotunjirea unghiurilor conturului exterior al cavităţii. Bizotarea

se realizează la nivelul cavităţilor de clasa I, cavităţile de clasa a II-a, doar la nivelul

pragului gingival şi al marginilor cavităţii ocluzale. La cavităţile de clasa a III-a, a IV-a, aV-

a, nu se face bizotare ci, doar, se urmăreşte ca marginile să nu prezinte anfractuozităţi, să fie

drepte şi netede.

Curăţarea finală sau toaleta cavităţii .

Reprezintă manopera de curăţire, de uscare şi inspecţie finală a cavitaţii.

Se îndepărtează pulberile dentinare restante, resturile mici de smalţ rămase eventual din

etapa anterioară, urmele de salivă şi de sânge.

Spălarea se face cu seringa cu apă încălzită, iar uscarea cu câteva jeturi de aer necontaminat

cu eventuale urme de ulei (cu o seringă), dar nu mai mult de 10 secunde, pentru a împiedica

desicarea dentinei şi lezarea organului pulpo-dentinar.

La sfârşit facem o inspecţie finală a cavitaţii.

TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE

Materialele şi substanţele utilizate în terapia şi protecţia complexului pulpo-dentinar

trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

să nu constituie o sursă de iritaţie pulpară şi să nu cauzeze modificări ireversibile;

să realizeze un pansament protector al fibrelor Tomes şi nervoase afectate sau

secţionate;

să aibă o acţiune antitoxică şi antibacteriană;

să obstrueze tubulii dentinari deschişi;

să constituie un mediu izolant pentru pulpa dentară faţă de agenţii nocivi din materialele

de obturaţie definitive şi faţă de excitaţiile transmise din cavitatea bucală;

28

să nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de obturaţie definitivă, dar

nici ele să nu le influienţeze pe acestea;

să stimuleze mecanimele de neodentinogeneză, dar numai limitat în dreptul leziunii;

acţiunea lor să nu fie modificată de umorile tisulare;

să nu coloreze dintele;

să se poată aplica uşor;

să adere la suprafeţele pe care se aplică şi , la nevioe, să poată fin îndepărtate;

să aibă eficacitate maximă în cantităţi mici;

să nu necesite condiţii speciale de conservare în cabinetul stomatologic.

Nici un material existent nu îndeplineşte simultan aceste condiţii, el fiind ales în funcţie de

situaţia clinică existentă.

LINERII

Sunt straturi relativ subţiri de material utilizate în primul rând pentru a asigura o barieiră cu

scopul de a proteja dentina de elementele toxice ce pot difuza din restaurare şi /sau de fluidele orale

care pot penetra uşor prin fenomenul de micropercolare la interfaţa dinte-restauraţie. Ele contribuie

şi la o izolare electrică iniţială, iar în unele situaţii, când leziunea carioasă este cronică şi profundă

sau are o evoluţie acut-progresivă, promovează şi o medicaţie pulpară.

1. Liner-ii tip soluţie

Ele generează un film subţire, 2-5 µ prin evaporarea unor soluţii de lacuri naturale (Copal

sau alte răşini dizolvate într-un solvent volatil). Aceste produse sunt de tip varnish. Aceste lacuri

mai pot conţine şi timol, eugenol, floruri.

Produse: Copalite , Sealcoat Caulk-Varnish Copal Varnish

Sunt şi liner-i care având apa ca vehicul, înglobează mai mulţi constituienţi, care, în loc să fie

dizolvaţi sunt în suspensie, numindu-se liner-i tip suspensie şi care asigură un strat mai gros (20-

25µ cu o oarecare protecţie termică suplimentară).

Preparate comerciale Calxyl, Calasept ,Pulpdent Calcipulpe

3. Liner-i tip cement

Aceşti lineri sunt auto sau fotopolimerizabili, asigură un strat de până la 1 mm, aderent la

dentină, mult mai rezistrent în timp ca liner-ii tip suspensie.

Preparate:

Autopolimerizabile:DYCAL (Caulk)

Cu priză fotoindusă: CALCIMOL LC (VOCO) -

29

Pentru calităţile lor deosebite, în ultimul timp au fost preparaţi şi liner-i pe bază de

glassionomer (auto- şi fotopolimerizabili).

II. MATERIALE PENTRU BAZĂ (CIMENTURILE)

Sunt folosite în cariile cu evoluţie lent progresivă sau acut progresivă stabilizată, profunde şi

medii (dacă avem loc) peste un liner într-un strat de 1-2 mm, cu scopul de a asigura:

o protecţie termică pentru pulpă;

un suport mecanic suplimentar pentru obturaţie, distribuind stress-ul ocluzal local de la

restauraţie spre suprafaţa dentinară subiacentă;

un suport mecanic pentru bolţile cuspidiene sau crestele de smalţ subminate.

Acest suport mecanic creşte rezistenţa împotriva dislocării stratului subţire de liner, de

deasupra pulpei în timpul condensării amalgamului.

Eugenatul de zinc

Rezultă din amestecul eugenolului cu o cantitate suficientă de oxid de zinc. Amestecurile

sunt relativ slabe, astfel încât au apărut cimeturi îmbunătăţite: cimentul IRM care este eugenat de

zinc + polimer de întărire. În plus particulele de oxid de zinc din pulpere au fost tratate la suprafaţă

pentru a produce o mai bună adeziune.

Eugenolul este constituientul principal al esenţei de cuişoare în care se găseşte sub proporţie

de 80-90%. Din punct de vedere chimic, în formula de structură se remarcă componenta sa

fenolică. Aceasta este neutralizată cu ajutorul pulberii de oxid de zinc.

Oxidul de zinc este o pulbere amorfă, albă, greu solubilă în apă cu o reacţie slab bazică.

Eugenatul de zinc are o capacitate antiseptică foarte bună şi de lungă durată, astfel încât

capacitatea de sterilizare a dentinei de la baza cavităţii după o perioadă de 90 de zile de la aplicare

s-a dovedit a fi de 86% (Negucioiu).

Cimenturile oxifosfat de zinc

Formă de prezentare: pulbere – amestec de oxizi metalici (în principal oxid de zinc) şi

lichid – acid ortofosforic.

Proprietăţi:

protecţie mecanică: protecţie chimică: protecţie antibacteriană protecţie termică:

protecţie electrică:

biocompatibilitate relativă deoarece pH-ul iniţial foarte scăzut (1,5 – 1,6 imediat după

aplicare şi 4-6 la o oră după aplicare) afectează organul pulpo-dentinar şi inhibă

neodentinogeneza.

30

Indicaţii:

obturaţii de bază în cavităţi medii şi profunde sub amalgam, după izolarea plăgii

dentinare cu un varnish.

Produse: ADHESOR

Cimentul policarboxilic

Forma de prezentare:

pulbere (oxid de zinc) şi lichid (acid poliacrilic) – sistemul calsic;

pulbere (amestec de oxid de zinc şi acid poliacrilic) şi lichid (apă distilată) – sistemul

anhidru;

capsule predozate (anhidre).

Nivelul scăzut de iritare pulpară s-ar explica prin:

diametrul moleculei de acid poliacrilic este mai mare decât diametrul

canaliculelor dentinare;

acidul poliacrilic este atras de proteine, limitându-I astfel difuziunea de-a lungul

canaliculelor dentinare.

Proprietăţi:

rezistenţă mare la compresiune, uşor efect bactericid efect carioprofilactic

adeziune crescută la dentină (îmbunătăţită prin adăugarea de fluoruri sau fosfat

tricalcic), de natură chimică (legături între grupările carboxil şi ionii de calciu);

protecţie chimică şi antimicrobiană datorată adeziunii crescute la pereţii dentinari

(percolare mult redusă);

conductibilitate termică şi electrică redusă;

biocompatibilitate bună (greutatea moleculară mare a acidului poliacrilic, atingerea

pH-ului neutru într-un timp scurt). Totuşi, în cavităţile profunde necesită aplicarea unui

liner;

nu induce remineralizarea dentinei, neodentinogeneza, şi nu inhibă inflamaţiile

pulpare incipiente.

Indicaţii:

obturaţii de bază în cavităţi superficiale, medii şi profunde.

Produse:DRALA POLICARBOXILIC DURELON (Espe);

Cimenturile glassionomere tip II

Forma de prezentare:

pulbere (sticlă de alumino-silicat) şi lichid (acid poliacrilic sau copolimeri de acid

maleic şi itaconic);

31

sisteme anhidre (lichidul este apa distilată sau soluţie diluată de acid tartric);

capsule predozate (necesită aparate de mixat şi dispozitive de activare şi aplicare

specifice firmei producătoare, ex. Ketac Fil, ESPE).

Proprietăţi:

rezistenţă la compresiune superioară cimenturilor oxifosfat de zinc şi policarboxilic

(rezistenţa creşte timp de 3-4 luni de la inserare);

efect carioprofilactic considerabil prin conţinutul crescut de fluoruri;

adeziune crescută la substratul dentinar realizată prin punţi de hidrogen la colagen şi

legături ionice la hidroxiapatită, ce creşte timp de 3-4 luni după inserare (poate fi

îmbunătăţită prin remineralizarea sau tratarea dentinei cu agenţi de curăţire – acid

tartric/poliacrilic);

sigilare foarte bună datorată: adeziunii chimice, contracţiei minime de priză şi

coeficientului de expansiune termică similar cu al dentinei;

conductibilitate termică şi electrică redusă;

biocompatibilitate bună (creşterea rapidă a pH-ului spre valori neutre, greutatea

moleculară mare a acizilor încorporaţi)

nu induce neodentinogeneza, remineralizarea dentinei, şi remisiunea fenomenelor

inflamatorii pulpare incipiente).

Indicaţii:

obturaţii de bază în toate cavităţile ce au peretele pulpar mai profund de 0,5-1mm faţă

de joncţiunea amelo-dentinară. Este material de elecţie în cazul obturării cu compozite.

Produse:

sisteme cu priză chimică (autopolimerizabile);Fuji II GC; Ionobond

sisteme cu priză foto-iniţiată:KETAC CEM VITREMER, VITREBOND

(3M);FUJI II LC (GC SUA);PHOTAC BOND (ESPE).

Materiale de restaurare fizionomice

Sunt reprezentate de materiale care au o culoare asemănătoare dinţilor, conferind restaurărilor un

aspect cât mai fizionomic.

Adezivii dentinari pentru compozit

Sunt utilizaţi direct peste dentină şi smalţ în cavităţile superficiale, iar în cariile medii sau

profunde având în vedere că pot irita pulpa sunt aplicaţi peste o bază sau un liner, de obicei din

glassionomer VLC (restaurări laminate).

32

Adeziunea chimică, implică legături interatomice realizate la interfaţa adeziv-substrat.

Unele (studii) au arătat că agenţii adezivi şi colagenul sunt foarte diferiţi astfel încât măsura până

la care acest tip de legătură participă la întreaga adeziune este discutabilă.

Adeziunea mecanică implică obţinerea unor suprafeţe dentinare şi amelare, cât mai fin

neregulate cu microcavităţi în care adezivul să penetreze şi să se fixeze după polimerizare.

la smalţ: cu cât suprafaţa de adeziune va fi mai mare, cu atât adeziunea va fi mai

puternică. Acest lucru îl obţinem prin bizotare, când pe langă suprafaţa laterală a unei

prisme supunem condiţionării acide si capetele altor prisme, obţinând astfel

microcavităţi, ce vor contribui astfel la realizarea microretenţei mecanice. (fig. 46);

la dentină, pe lângă orificiiile canaliculelor dentinare lipsite de smear-layer care asigură

o oarecare microretenţie, prin utilizarea unor agenţi chelatori (EDTA, ac. citric) ce

îndepărtează smear-layer-ul sau a unor acizi organici mai slabi numiţi condiţionetri

dentinari (Dentin conditioner – ac. poliacrilic 10%) se obţine şi o suprafaţă neregulată a

dentinei intertubulare cu două efecte:

creşte suprafaţa de adeziune;

apar neregularităţi foarte multe şi fine în dentina intertubulară, asigurând

astfel o bună microretenţie mecanică dentinară.

O adeziune bună este asigurată de:

un film cât mai subţire între restaurare şi substrat;

interfaţa adeziv-dinte va fi cât mai intimă, agentul de adeziune trebuind să fie capabil să

se apropie de moleculele substatului până la o distanţă măsurabilă în nanometri.

Adezivi dentinari pentru amalgam

Ei pot fi folosiţi pentru a lega amalgamul de structura dentară, amalgamul de amalgam, sau

amalgamul de alte sbstraturi metalice.

Condiţionarea acidă (gravajul acid)

Realizează microretenţia mecanică a restauraţiilor din compozit, prin condiţionarea acidă a

smalţului cu o soluţie sau un gel de H3PO4 (30-50%) pentru 60 secunde, urmată de o spălare

minuţioasă şi o uscare perfectă cu aer.

Producătorii au prezentat acidul sub două forme mai frecvente: lichid şi gel, conţinînd

H3PO4, 37-50%.

Aspectul smalţului condiţionat corect este opac şi alb cretos.

Adeziunea la dentină

33

Legăturile se fac în special cu faza anorganică (hidroxiapatită), care din păcate aici este mai puţin

reprezentată ca la smalţ, dar sunt posibile şi legături chimice cu faza organică (colagenul

dentinar). Adezivul va avea o structură bipolară:

Pe lângă legătura chimică, adeziunea la dentină se bazează şi pe o puternică legătură

micromecanică, în care adezivul penetrează atât în orificiile canaliculelor dentinare dilatate, prin

disoluţia acidă a dentinei peritubulare, cât şi în microretentivităţile realizate în acelaşi mod pe

dentina intertubulară.

Condiţionarea acidă a suprafeţei dentinare are ca obiectiv principal îndepărtarea smear-layer-ului

slab intrinsec, pentru a permite adeziunea la matricea dentinară subiacentă.

Al doilea obiectiv al condiţionării acide ar fi demineralizarea matricei dentinare

superficiale, crescînd porozitatea dentinară pentru a permite infiltraţia răşinei adezive în suprafaţă.

Adezivii pot fi cu priză iniţiată chimic sau cu priză fotoindusă, cu două componente (bază

şi catalizator), sau monocomponente.

Polimerizarea celor cu priză chimică se face sub restaurarea din compozit, iar la cele cu

priză fotoindusă se face în general înainte de aplicarea răşinii compozite propriu-zise. Oricare ar fi

modul de aplicare, stratul de adeziv trebuie să fie cât mai uniform şi subţire posibil.

Recent au apărut sistemele adezive amelo-dentinare mono-componente, care se aplică după

o condiţionare acidă totală şi simultană atât a smalţului, cât şi a dentinei, timp de 15-20 secunde. În

acest sistem primerul şi adezivul sunt încorporate în acelaşi flacon (Prime-Bond).

1. RĂŞINILE COMPOZITE

Ele constituie în clasificarea A.D.A. (American Dental Association), după răşinile acrilice

autopolimerizabile, a II-a clasă de materiale utilizate în restaurările cu răşini prin metoda directă.

În chimie, termenul de material compozit se referă la o asociere a două sau mai multe componente

cu proprietăţi diferite, dar care perfect cuplate vor da naştere la un produs final cu proprietăţi

diferite, superioare faţă de cele iniţiale puse în reacţie.

Clasic, în stomatologie răşinile compozite sunt formate din:

o faza continuă, liantul răşinos (matricea organică), care asigură substratul materialului

compozit, reprezentînd 30-50% din volum;

o faza dispersată, umplutura anorganică care creşte rezistenţa la forţele de uzură, îi scade

coeficientul de contracţie de priză şi coeficientul liniar de expansiune termică şi asigură

materialului un aspect cât mai fizionomic;

o agenţii de cuplare care permit o legătură cât mai bună între cele două faze, de aceasta

depinzînd în mare măsură caracteristicile superioare ale răşinilor compozite;

34

o adjuvanţi în proporţie de 5%, care au rolul fie de a controla reacţia de polimerizare prin

diferiţi iniţiatori, acceleratori, inhibitori, sau a influenţa calităţile estetice prin stabilizatori,

diferiţi coloranţi şi pigmenţi.

Faza organică

Primele materiale fizionomice aveau faza organică reprezentată de polimetilmetacrilat

(PMMA), care însă prezenta un coeficient de contracţie de priză accentuat şi un grad de uzură

excesiv.

Formula originală a lui Bowen avea la bază un monomer difuncţional BIS-GMA (Bifenol-

glicidilmetacrilat), alte răşini compozite conţinînd alt monomer mai puţin vâscos, dar cu o duritate

mai mare U.D.M. (uretan-dimetacrilat), care în unele formule li se adaugă un monomer

difuncţional şi mai puţin vâscos, TEGDM (trietilenglicol-dimetacrilat).

Faza dispersată – umplutura anorganică (filler)

Din punct de vedere al granulometriei, răşinile compozite se pot clasifica în:

o compozite cu particule mari – macroparticule – macrofiller ( = 10-100 m

o compozite tradiţionale (convenţionale) cu midiparticule ( = 1-10 m), au o pondere a

umpluturii anorganice de 75-80% ca volum,

o compozitele cu microumplutură (microfilleri cu = 0,01-0,1 m),

o compoziţie omogenă: în care particulele de Si coloidal sunt dispersate omogen şi uniform în

masa fazei organice;

o compoziţie heterogenă (cu filler organic) în care particulele din compozit prepolimerizat cu

= 1-20 m şi o cantitate mică de Si pirogenic au fost adăugate fazei organice.

o Compozitele hibride.

Reacţia de polimerizare

Reacţia de priză a răşinilor compozite poate fi declanşată chimic (răşini compozite

autopolimerizabile), sau luminos (fotopolimerizabile), sau mixt (dual).

2. Cimenturile ionomere de sticlă

In restaurarea coronară, cimenturile glass ionomere sunt considerate astăzi materiale indispensabile,

fiind utilizate ca lineri, baze, materiale de restaurare tranzitorie sau de lungă durată şi chiar materiale de

reconstituire coronară:

glass ionomeri convenţionali: Fuji IX (GC); Ionobond (Voco);

glass ionomeri cu particule metalice: Argion (Voco); ChelonSilver (Espe);

35

glass ionomeri cu vâscozitate crescută :KetacMolar (ESPE);

glass ionomeri modificaţi cu răşină: Vitrebond (3M);Vitremer (3M); Fuji II LC (GC).

Cimenturile ionomere de sticlă aderă chimic la smalţ, dentină şi cement, fiind materialele care

permit prepararea cea mai conservatoare, limitată doar la exereza ţesuturilor alterate.

Un avantaj al cimenturilor glass ionomere este faptul că aderă la dentina umedă fără să necesite un

adeziv intermediar, aşa cum se întâmplă în cazul compozitelor. Deşi biocompatibilitatea cimenturilor

ionomere de sticlă este încă subiect de controverse, se pare că reacţiile pulpare survenite chiar şi în

cazul unor cavităţi profunde sunt de scurtă durată şi reversibile.

Cimenturile ionomere de sticlă sunt materiale de restaurare coronare care pot fi considerate

bioactive, având proprietăţi antimicrobiene şi de remineralizare.

Indicaţii şi contraindicaţii ale cimenturilor ionomere

Indicaţia de elecţie a acestui material este aceea de liner sau bază în obturaţii laminate de tip

„sandwich” deschis sau închis în asociere cu răşinile compozite dar şi cu amalgamul de argint, căruia îi

conferă o bază solidă, izolatoare termic şi electric.

Opacitatea ca şi imposibilitatea obţinerii unei suprafeţe lucioase pe termen lung, determină

utilizarea lor în restaurarea dinţilor frontali doar în cazul cavităţilor de clasa a III-a, de amplitudine

foarte redusă, sau ca material tranzitoriu ce urmează a fi colat ulterior cu răşini compozite.

In schimb, adeziunea chimică excelentă la toate tipurile de ţesuturi dure dentare ca şi sensibilitatea lor

tehnică mai redusă decât în cazul materialelor compozite, fac din aceste materiale soluţia optimă pentru

restaurarea leziunilor cervicale carioase şi necarioase în zone puţin vizibile sau la pacienţi care nu sunt

foarte exigenţi în ceea ce priveşte aspectul estetic al tratamentului.

O altă aplicaţie specifică cimenturilor ionomere de sticlă este obturarea preparaţiilor de tip „tunel”

pentru leziunile proximale incipiente, frecvente la pacienţii acestei grupe de vârstă.

In cazul componentei ocluzale a cavităţilor de clasa a II-a ca şi în cavităţile de clasa I, unde

solicitările ocluzare au punct de aplicare la marginea sau pe suprafaţa restaurărilor, nici un tip de

ciment ionomer de sticlă nu poat fi utilizat pentru obturaţii de lungă durată ci doar pentru obturaţii

provizorii sau tranzitorii,

Intrucât cimenturile glass ionomere sunt materiale adezive, calitatea sigilării marginale

depinde în primul rând de calitatea adeziunii stabilite între material şi ţesuturile dure dentare. Chiar

dacă nu se utilizează sisteme adezive care să intermedieze microretenţia mecanică şi legăturile

chimice la nivelul interfeţei, este obligatorie obţinerea unei cavităţi curate şi uscate (dar nu

desicate), necontaminată de salivă, sânge sau detritusuri. Pentru unele produse se recomandă

condiţionarea dentinei cu soluţii care îndepărtează detritusurile rezultate în urma preparării, pentru

crearea unei interdifuziuni cu dentina subjacentă. Ca şi în cazul răşinilor compozite, protecţia

36

dentinei cu un liner pe bază de hidroxid de calciu se recomandă numai în cazul cavităţilor foarte

profunde sau cu dentină afectată sau hipersensibilă.

Cimenturile ionomere de sticlă sunt sensibile tehnic, necesitând o dozare foarte corectă a

amestecului, pentru a asigura atât rezistenţa mecanică suficientă cât şi adeziunea chimică adecvată.

Sistemele precapsulate sunt avantajoase deoarece simplifică procedura de preparare şi facilitează

inserţia materialului în cavitate prin injectare, diminuând riscul inglobării aerului. Materialul se

modelează cu instrumente de plastic, iar excesul se îndepărtează după priza primară utilizând

instrumente manuale ascuţite. Majoritatea cimenturilor modificate cu răşină necesită fotoactivare

timp de 40 de secunde pentru fiecare strat de material aplicat dar unele materiale de acest tip conţin

şi un sistem chimic de iniţiere a polimerizării răşinii, permiţând priza materialului chiar în absenţa

sursei de fotoactivare.

In cazul utilizării cimentului ionomer de sticlă ca material de bază, materialul de restaurare

(compozit sau amalgam) se poate aplica în aceiaşi şedinţă, după întărirea completă a cimentului.

Unele studii recomandă mordansarea suprafeţei cimentului ionomer de sticlă simultan cu smalţul şi

dentina, anterior aplicării sistemului adeziv corespunzător compozitului utilizat.

In cazul aplicării cimentului ionomer de sticlă ca material de restaurare unic, obturaţiile pot

fi prelucrate mecanic cu pietre diamantate la câteva minute după întărire deoarece produsele

moderne sunt mult mai puţin sensibile la deshidratare şi umiditate. Totuşi, se recomandă amânarea

finisării şi lustruirii obturaţiilor cu ciment ionomer de sticlă, cel puţin 24 de ore, timp în care se

protejeză obturaţia prin aplicarea unui lac sau a unei răşini fotoactivate.

3. Amalgamul de argint

Principalul amalgam utilizat astăzi in stomatologie este amalgamul de argint non gama 2, cu

conţinut mare de cupru (12-30% cupru), care are proprietăţi fizice şi chimice ameliorate şi

performanţe clinice superioare în comparaţie cu amalgamul de argint tradiţional, calităţi

demonstrate de peste 20 de ani de studii clinice şi de laborator.

Aliaj de argint Denumire comercială

TradiţionalSpheralloy

Optalloy

Non Gama2

Dispersalloy

Cupralloy

Tytin

Sybraloy

37

Principalele calităţi ale amalgamului de argint constau în durabilitatea considerabilă şi preţul de

cost scăzut, care determină şi astăzi utilizarea ca material de elecţie în restaurarea leziunilor

carioase la nivelul dinţilor laterali.

Deşi amalgamele dentare nu aderă la structurile dentare, etanşeitatea restaurărilor este

satisfăcătoare chiar şi în cazul aliajelor convenţionale, fiind asigurată în mare măsură prin

fenomenul de “autosigilare” legat de procesul de coroziune.

Apariţia sistemelor adezive speciale pentru amalgam a îmbunătăţit notabil etanşeitatea acestor

materiale, diminuând riscul coloraţiilor ţesutului adiacent şi a permis realizarea unor preparări mult

mai conservatoare, comparabile dimensional cu cavităţile pentru materiale compozite şi cimenturi

ionomere de sticlă.

Introducerea amalgamelor non-γ-2 în practică a redus considerabil o serie de dezavantaje legate

în primul rând de dilatarea mercuroscopică, modificarea de culoare, defectele marginale şi

eliberarea mercurului secundară coroziunii. Ca urmare, deşi în anumite ţări utilizarea amalgamelor

tradiţionale este interzisă, amalgamele non-γ-2 continuă să fie aplicate în zona laterală.

Componentele din amalgam pot induce reacţii alergice foarte rar iar cantitatea de mercur

eliberată în timpul plasării şi îndepărtării acestor restaurări este foarte redusă, numeroase alte surse

de poluare cu mercur fiind prezente în alimente, apă şi aer.

Proprietăţile de fluaj şi creep ale amalgamului

Fenomenul de fluaj se măsoară în timpul prizei amalgamului şi reflectă modificările

dimensionale ale acestuia când este solicitat. Creep-ul, pe de altă parte, se măsoară de regulă după

ce amalgamul a făcut priza şi reflectă modificările dimensionale constante, când asupra lui

acţionează forţe statice sau dinamice (măsurătorile cele mai semnificative sunt sub solicitări

dinamice periodice, care evită solicitările ocluzale).

Creep-ul este definit ca o deformare continuă. El este foarte pronunţat dincolo de o anumită

temperatură numită temperatura echicoezivă, când legaturile intergranulare se modifică de la

terminale la dislocarea materialului, urmand tiparul miscărilor de dizlocare ale obturaţiei, facilitând

deformarea vibilă a acesteia. Este recunoscut faptul că, cu cat energia utilizată în condensare este

mai mare, cu atat mai redus va fi creep-ul.

Indicaţi şi mod de aplicare

Indicaţiile amalgamului de argint cuprind restaurări ale leziunilor carioase primare mari şi medii

situate pe feţele ocluzale, proximale şi cervicale ale molarilor şi premolarilor.

Pentru a minimaliza riscul expunerii la mercur în timpul preparării aliajului, se utilizează materiale

precapsulate, controlul strict al deşeurilor şi uneori diga şi aspiratorul chirurgical.

Condesarea manuală, deşi mai laborioasă, prezintă o serie de avantaje faţă de condensarea mecanică sau

ultrasonică, fiind mai puţin riscantă şi asigurând un material cu un conţinut uniform de mercur. 38

39