CuprinsStructura esuturilor dentare dure..........................................................................................................3 Odontonul.................................................................................................................................3 Histogeneza odontonului.......................................................................................4 Structura smalului...................................................................................................................8 Caractere topografice..............................................................................................8 Caractere fizice.........................................................................................................9 Caractere chimice...................................................................................................10 Caractere morfo-funcionale.................................................................................11 Structura dentinei.....................................................................................................................13 Caractere topografice.............................................................................................13 Caractere fizice........................................................................................................14 Caractere chimice....................................................................................................15 Caractere morfofuncionale..................................................................................15 Structura cementului................................................................................................................19 Caractere topografice..............................................................................................19 Caractere chimice....................................................................................................19 Caractere morfo-funcionale..................................................................................19 Etiopatogenia cariei .................................................................................................................................22 Terenul favorabil......................................................................................................................24 Calitatea smalului dentar.......................................................................................25 Perturbarea formrii matricei organice a smalului...........................................25 Perturbarea mineralizrii matricei smalului.......................................................26 Lichidul bucal...........................................................................................................................27 Proprieti fizice.......................................................................................................27 Proprieti chimice..................................................................................................29 Proprieti antimicrobiene.....................................................................................33

Rolul cariopreventiv al lichidului bucal..............................................................35 Substratul alimentar fermentabil...........................................................................................36 Rolul cariogen al hidrocarbonatelor.....................................................................36 Hidrocarbonatele cu potenial cariogen maxim.................................................39 Hidrocarbonatele alimentare surs de sintez a celor bacteriene.................41 Degradarea enzimatic a hidrocarbonatelor-scderea pHului.........................41 Grupele de populaie n care alimentaia crete riscul la cariei........................42 Rolul carioprotector al alimentelor.......................................................................43 Microflora cariogen...............................................................................................................44 Placa bacterian........................................................................................................44 Aspecte clinece.........................................................................................................45 Copoziia plcii bacteriene.....................................................................................45 Formarea i biochimia plcii bacteriene..............................................................47 Ali compui ai plcii...............................................................................................48 Ecosistemul microbian al plcii i caria dentar.................................................49 Capacitatea patogenetic a plcii bacteriene.......................................................52 Caria dentar la copii................................................................................................................................54 Frecvena i indicii cariei dentare...........................................................................................54 Alimentaia i infliena ei asupra evoluiei cariei la copii...................................................58 Clasificarea cariei dentare.......................................................................................................60 Particularitile generale ale evoluiei cariei dinilor temporari.........................................62 Diagnosticul cariei dinilor temporari....................................................................................65 Caria dinilor permaneni la copii...........................................................................................67 Tratamentul cariei dentare.......................................................................................................68 Fia de observaie a bolnavului...............................................................................................................82 Bibligrafgie.................................................................................................................................................82

4

Structura esuturilor dentare dure.

ODONTONULDintele, mpreun cu aparatul su de susinere, constituie o unitate morfologic i funcional, pe care o numim organ dentar sau odonton. Odontonul reprezint complexul morfologic i functional format din dini, poriunea de os alveolar ce nconjoar rdacina dintelui i coninutul spaiului periodontal. ntre aceste elemente se stabilesc relaii reciproce funcionale, dei fiecare dintre ele are structuri diferite. Interrelaiile funcionale, la nivelul odontonului, due la stabilirea unui tot armonios i, prin aceasta, la integrarea dintelui n restul organismului. Dintele este format dintr-o parte dura, care cuprinde smalul, dentina, cementul i o parte de esut moale, pulpa dentar, situat n interiorul prii dure, ntr-o cavitate ce formeaz camera pulpar i canalul radicular. Topografic, la un dinte se disting trei regiuni: - coroana dintelui - rdcina dintelui - coletul dintelui, reprezentat de o zon intermediar ntre coroan i rdcin. O data cu terminarea erupiei i atingerea planului de ocluzie, coroana intr n contact permanent cu mediul bucal, n timp ce rdcina rmne adpostit n alveola. Din pcate, pe msur ce individul nainteaz n vrst gingia i osul alveolar se atrofiaz, descoperind prin retragere rdcina care, la rndul ei intr ca i coroana n3

contact direct cu mediul bucal.

Histogeneza odontonului

Dinii se dezvolt din ectoderm i mezoderm. La finele sptmnii a 6-a de sarcin epiteliul gurii embrionare, de origine ectodermic, prolifereaz activ n zonele celor dou viitoare arcade dentare i ptrunde n esutul mezodermal subiacent, formnd cte o lam dentar primar. Aceste ngrori, cte una pentru fiecare maxilar, se desfac ntr-o lam vestibular (lamina vestibularis) dispus extern, care va forma ulterior gingia i vestibulul bucal i o lam dentar (lamina dentalis), care va continua s se adnceasc n mezenchimul viitoarelor maxilare, lam din care se formeaz mugurii dentari. n sptmna a 10-a apar pe rand, din lamina dentalis primar, cei 10 muguri ai dinilor temporari, ncepnd cu incisivii i caninii, n total 20 de muguri pentru ambele maxilare, corespunznd celor 20 de dini temporari. Tot din lama dentar primar se dezvolt i mugurii molarilor permaneni, ncepnd cu primul molar, n luna a IV-a intrauterin, continund cu al doilea molar permanent n primul an dup natere i cu mugurele molarului de minte ntre 3 i 5 ani. Ceilali muguri ai dinilor permaneni, sau de nlocuire, se formeaz ncepnd cu luna a Hl-a intrauterin, dintr-o prelungire lingual a lamei dentare primare, numit lama dentar secundar, care se topete, lsnd n mezenchim muguri dentari a cror dezvoltare sa va continua n acelai mod. Celulele polului profund al mugurelui dentar prolifereaz, dar n mod uniform, ci mai mult la periferie, invaginndu-se i lund initial nu o forma de calot (stadiul4

de calot) iar mai trziu o forma de clopot {stadiul de clopot) sau de capsul epitelial. Stratul extern convex devine epiteliul adamantin extern, iar stratul intern concav devine epiteliul adamantin intern. Intre cele dou straturi epiteliale se formeaz un esut lax, denumit pulpa smalului. Cele trei formaiuni constituie organul smalului. Elementele organului smalului prezint urmtoarea structur histologic : - epiteliul adamantin intern, cu celule cilindrice nalte, numite amelobalste sau adamantoblaste, celule formatoare ale smalului. Deasupra ameloblastelor se afl un strat intermediar de celule cubice aezate n 3 rnduri, bogate n fosfataze , cu rol n special n procesul de mineralizare. Aceste celule lipsesc n zonele unde nu se produce smal, respectiv n zona viitoarei rdcini. - pulpa smalului, alctuit din celulele stelate anastomozate, cu o bogat substan intercelular de aspect gelations; prin structura sa de rezisten i elastic pulpa smalului apr epiteliul adamantin intern de presiuni i deformri. - epiteliul adamantin extern, format din celule turtite. n concavitatea clopotului epitelial ptrunde mezenchimul local, care se densific i formeaz papila dentar (pulpa dentar primitiv). La finele lunii a IV-a intrauterine, la suprafaa papilei dentare se difereniaz celule numite odontoblati, care au funcia de a secreta predentina, substan cu aspect fibrilar. Dei aceste celule se difereniaz mai trziu dect amelobalstele, ele ncep for-marea predentinei nainte ca ameloblastele s intre n fuhciune. Impregnarea predentinei cu sruri de calciu, activitate favorizat de fosfataza alcalin, o transform n dentin. Formarea predentinei se face centrifug, n timp ce formarea smalului se face centripet. Dup fiecare strat de predentina produs i mineralizat, odontoblatii depun subiacent alt strat de predentina, n timp ce ameloblatii depuft smal peste stratul subire de dentin. Pe msur ce depun smalul, ameloblatii se deprteaz treptat ctre exterior, micornd pulpa smalului, pn ce aceasta dispare prin unirea stratului epitelial adamantin intern cu eel extern, reducndu-se la ceea ce se numete "epiteliul adamantin redus" Ambele grupuri de celule sintetizeaz i secret deci, particule de5

substane organice formate din lanuri de polipeptide, care se depoziteaz fie sub forma de predentina, n care sunt Incorporate prelungirile odontoblatilor, fie sub forma sche-letului organic al prismelor de smal, fiecare ameloblast structurnd o singur prism. Ritmul sintezei se caracterizeaz prin alternana genezei predentinei cu a matricei smalului. Reamintim c sinteza este iniiat de geneza predentinei, care o precede pe cea a matricei smalului. Activitatea formatoare are astfel loc n straturi succesive, din vrful cuspizilor i marginii incizale spre colet i din profunzime spre suprafa, pentru smal i de la suprafa n profunzime, pentru dentin.

Mezenchimul exterior, care nconjoar dintele n dezvoltarea sa este n continuare n relaie cu papila dentar sau pulpa primitiv. In afara clopotumi, el se difereniaz n esut conjunctiv mai bogat n fibre, formnd un nveli numit ";acul folicular". n procesul de odontogenez organul smalului d ntere smalului de origine ectodermic, iar papila dintelui va forma dentina i pulpa dintelui de origine mezodermic. Sacul folicular va forma n poriunea v itoarei rdcini cementul, osul alveolar i ligamentul alveolo-dentar. O data terminat formarea coroanei, ncepe dezvoltarea rdcinii la marginea inferioar a mugurelui dentar prin proliferarea unei lame epiteliale duble, format din prelungirea stratului adamantin extern, cu eel intern (fr stratul intermediar i fr pulpa smalului) numit "teaca radicular Hertwig" i creia i revine rolul de a iniia formarea rdcinii. Teaca radicular epitelial crete ) nceput n direcie orizontal fa de axul coroanei, formnd diafragma epitelial, al crei loc rmne relativ fix n tot cursul dezvoltrii ulterioare i evoluiei coroanei spre suprafa. Concomitent cu formarea rdacinii, un rol important n procesul erupbi revine unei formaiuni de fibre puternice. dedesubtul diafragmei epiteliale, care poart numele de "ligamentul n hamac al lui Skher". Ligamentul n hamac censtituie o baz relativ fix, n care germenele dentar se gsete suspendat ca ntr-un hamac i graie creia creterea n lungime a rdcinii 4impinge" dintele spre caviutea bucal. Sub influena epittliului tecii Hertwig, celulele mezodermale ale pulpei primare din aceast zon se difereniaz n odontoblati i formeaz dentina6

rdcinii. n acelai timp, esutul conjunctiv al sacului folicular din vecintatea tecii radiculare prolifereaz i ptrunde printre celulele epiteliale. Teaca radiular epitelial este astfel fragmentat, pe msur ce se formeaz dentina i cemen*, ntr-o reea de celule epiteliale, din care o parte persist n tot cursul vieii, fund cu:ioscute sub numele de "resturile epiteliale Malassez". Cnd coroana ncepe s erup spre cavitatea bucal ea este acoperit de cuticula prirnar (membrana Nasmyth), ultimul produs al amelobaltilor nainte de dispariia lor. Organul smalului se reduce la cteva straturi de celule epiteliale cuboide, care poart denumirea de "epitelui adamantin redus". Acesta acoper smalul pe ntreaga suprafa, pn ia limita sa cu cementul. Pe msur ce coroana nainteaz spre suprafa, esutul conjunctiv care o separ de mucoasa bucal se atrofiaz, pn ce epiteliul bucal i epiteliul adamantin redus se contopesc. Rolul fiziologic al epiteliul adamantin redus este de a separa suprafaa smalului de esutul conjunctiv, pn cnd dintele erupe n gur. Un alt rol al acestui epiteliu este de a provoca atrofia esutului conjunctiv ce-1 separ de mucoasa bucal, pe msur ce dintele erupe, pn cnd cele dou epitelii, eel oral i eel adamantin ajung s se uneasc. Epiteliul adamantin produce un ferment capabil s distrug fibrele esutului conjunctiv (desmoliz). Deasupra punctului eel mai nalt al coroanei, epiteliul degenereaz, astfel c se produce o dehiscen, prin care apare vrful coroanei n cavitatea bucal. Din acest moment, epiteliul redus devine "inserie epitelial", o manet epitelial lat prin intermediul creia se face legtura ntre dinte i gingie; ea mbrac toat partea coronar neerupt nc. Pe msur ce dintele erupe, marginea inseriei epiteliale se separ progresiv de smal dnd natere "anului gingival" de jur mprejurul dintelui. Inainte ca inseria epitelial s se separe de dinte, ea produce o membran keratinizat, "cuticula secundar a dintelui n dezvoltarea alveolei, la nceput, germenul dentar i osul maxilar se dezvolt independent unul de altul. Din profunzime, osul maxilar i eel mandibular cresc n direcia germenilor dentari pe care-i nconjur sub forma unui jgheab, n care se gsesc vasele i nervii dentari. Mai trziu, n acest jgheab, apar septuri interalveolare, care despart germenii unii de alii (alveola primitiv). Germenii dinilor permaneni se gsesc, la nceput, mpreun cu germenii7

celor temporari, ntr-o alveola comun. Ulterior se dezvolt o alveola proprie pentru dinii permaneni situat, la toi dinii, lingual i puin distal n raport cu dintele temporar respectiv. Alveola propriu-zis, "alveola definitiv", se formeaz abia n timpul dezvoltrii rdcinii, n funcie de formarea ei i pe msur ce dintele erupe spre suprafa. n acest mod, prin apoziii treptate de esut osos alveolar i de trabecule osoase, care suin alveolele, ia natere apofiza alveolar.

STRUCTURA SMALTULUICaractere topografice Smalul acoper ntreaga coroan anatomic a dintelui, sprijinindu-se pe dentina subiacent. Are o grosime variabil, atingnd valori de 2,6 mm la nivelul cuspizilor premolarilor, de 2 mm la nivelul marginii incizale a dinilor frontali i de 0,2 mm la nivelul coletului incisivilor laterali. ntotdeauna grosimea cea mai mare se gsete pe suprafeele i marginile care intervin activ n procesele de masticaie (suprafeele ocluzale i marginile incisive), descrescnd apoi trepat spre colet, unde se termin sub forma unei muchii nguste. Grosimea varaibil a smalului vine n ntmpinarea funciilor pe care acesta le ndeplinete. Astfel, la nivelul suprafeelor ocluzale i ale marginilor incizale se exercit presiunea ce mai mare n actul de masticaie (2 kg/dinte). Dac ar ajunge chiar a suta parte din aceast presiune la nivelul pulpei ar produce lezarea ireversibil a acesteia. Ori, unul din factorii care neutralizeaz presiunea este tocmai grosimea smalului. Rolul principal, n aceast privin, revine ns dispozitivului de susinere al dintelui n alveola, misiunea smalului fiind mai ales aceea de a proteja dentina i terminaiile nervoase din aceasta, att de presiune cat i de diveri excitani (termici, chimici, electrici) din cavitatea bucal. Suprafaa extern a smalului dinilor recent erupi este acoperit de cuticula primar a smalului sau "membrana Nasmyth". Dup terminarea erupiei i intrarea n funcie a dinilor, n zonele expuse presinilor masticatorii, cuticula se uzeaz, pstrnduse doar n anuri i gropie.8

La inspecie, smalul nu apare neted pe toate suprafeele. Astfel, suprafeele ocluzale ale premolarilor i molarilor sunt brzdate de anuri, iar la ntreterea acestora se gsesc o serie de gropie oarbe, care marcheaz locurile de coaptare a cuspizilor. De asemenea, pe suprafeele vestibulare ale molarilor i pe suprafeele orale ale dinilor frontali, apare cte o gropi. La dinii frontali este dtnuxmiii foramen coecum i este situat la ntlnirea dintre cingulumul oral cu restul coroanei. La molarii ambelor arcade, gropia de pe suprafaa vestibular este situat n treimea superioar a acestei suprafee, n apropierea suprafeei ocluzale, marcnd terminarea anului orovestibular, care se continu de pe suprafaa ocluzal pe cea vestibular. Celelalte suprafee ale smalului (mezial i distal) sunt, n general, netede i lucioase. Unele dintre neregularitile de pe suprafaa smalului au un rol activ n procesele funcionale. Asfel, anurile rezultate din unirea cuspizilor de pe suprafeele ocluzale favorizeaz procesul de triturare a alimentelor i de forfnare a bolului alimentar. Ele constiuie ns i spaii n care alimentele retenioneaz, spaii care beneficiaz mai puin, sau chiar deloc, de actul de autocurire salivar i al micrilor limbii. Chiar i curirea artficial prin periaj intereseaz mai puin zonele respective, ceea ce face ca diversele produse fermentative s fie intense, favoriznd apariia cariilor.

Caractere fiziceSmalul dentar este esutul cu cel mai nalt grad de mineralizare din organism, fiid n acelai timp i singurul esut de origine ectodermal, care se mineralizeaz. Duritatea acestui strat, apreciat dup scara Mohs, variaz ntre 5-8. In general, duritatea cea mai mare se gsete n straturile profunde ale smalului, pe suprafeele laterale ale coroanei dentare, asigurnd rezistena suprafeei de smal fa de solicitrile mecanice. Duritatea mare pune ns probleme deosebite n timpul actului terapeutic. Intervenia operatorie n smalul indemn este unul din cele mai dificile acte din practica9

stomatologic i nu poate fi realizat dect cu instrumentar special, de o duritate asemntoare smalului, i care, prin structur, contur exterior sau viteza de turaie ce i se impune, are o mare capacitate de abraziune. Smalul normal are un aspect neted, translucid. Culoarea sa variaz, mbrcnd o serie de nuane de la alb-glbui la albastru-cenuiu, n raport cu grosimea sa, structura arhitectonic a prismelor din care este alctuit, compoziia chimic i gradul de mineralizare. La dinii cu un procent mai mare de mineralizare, smalul are aspect de filde, la cei mai sraci n asfel de sruri este alb-albstrui. La vrstnici, datorit pe de o parte mineralizrilor mai ndelungate, iar pe de alt parte modificrilor de structur determinate de mbtrnirea pulpei i reducerea proceselor funcionale, smalul are o nuan cenuie. La coletul dentar smalul are o culoare glbuie spre galben intens, sau chiar brun, datorit grosimii reduse a smalului la acest nivel i care las s strbat, prin transparen, culoarea glbuie a dentinei, precum i a tartrului care mascheaz culoarea real a smalului. Variabilitatea de nuane de culori, cu jocul coloristic fac parte din personalitatea fizionomic a fiecrui individ. Aceste nuane nu sunt ns permanente putndu-se schimba sub influena diverilor factori. Cunoaterea exact a modificrilor pe care le pot produce n coloritul smalului aceti factori este foarte important pentru depistarea proceselor carioase incipiente, diagnosticarea unor deficiene structurale ale smalului i chiar diagnosticarea unor afeciuni pulpare. Smalul dentar sntos i bine structurat este un bun izolator fa de excitaiile chimice, fizice i electrice. Transmiterea acestora n profunzime este favorizat de imperfeciunile lui structurale (hipoplazii, displazii) i de grosimea mai redus pe care o are n diferite zone (colet, fundul anurilor i gropielor de pe suprafeele ocluzale). La intensiti exagerate, transmiterea excitaiilor se poate face ns n orice parte de pe suprafaa de smal.

Caractere chimice

Din punct de vedere chimic, smalul este alctuit din 95% substane minerale, 1% substane organice i 4% ap. Procentul att de mare de substane minerale, n raport cu10

cantitatea de ap i substane organice ce le conin, nu mai este ntlnit n nici o parte a organismului. Aproximativ 90% dintre substanele minerale sunt formate din fosfai de calciu, constiuii sub forma de hidroxiapatit: Ca,0(PO4)(OH)2, o mica parte (3%) din fluorapatit: Ca,0(PO4)6FOH, iar restul din carbonai, silicai, siliciu. Ionii minerali care intr n combinaiile chimice ale acestor sruri pot fi ntr-o cantitate mai mare i sunt numii constitueni majori - Ca (36,6-39,4%), P (16,1-18%), CO2 (1,95-3,66%), Na (0,25-0,9%), Mg (0,25-0,58%), Cl (0,19-0,30%) - sau ntr-o cantitate foarte mica (constitueni minori) cum ar fi: F, Zn, Sb, Ba, W, Cu, Mn, Au, Ag, Cr, Co, Va. Componenta organic a smalului cuprinde circa 35-40% fraciuni insolubile reprezentate de aminoacizi, structurate n lanuri polipeptidice, asemntoare prin unele caractere colagenului, iar prin altele keratineL Restul de 60-65% din substana organic este reprezentat de fraciuni solubile alctuite din proteine solubile (15%), peptide (25%), acid citric (20%), glicoproteine (5%). Apa smalului este n cea mai mare parte (97%) legat de moleculele proteice, numai n cantitate extrem de mica fund liber n spaiile interprismatice, mai ales n apropierea jonciunii smal- dentin. Componentele smalului nu sunt topografic uniform rspndite n grosimea smalului, ceea ce face ca, din punct de vedere chimic, smalul s nu fie omogen. Astfel, substana organic i apa se gsesc n cantitate mai mare n zonele profunde ale smalului, unde de altfel i unele sruri minerale sunt ntr-un procent mai redus. Volumul pe care l ocup fiecare dintre cele trei componente principale ale smalului nu corespunde cantitilor procentuale pe care ele le reprezint. Volumul relativ mare pe care l reprezint substana organic n interiorul smalului justific, n parte, teoriile dup care procesul cariogen se dezvolt n smal pe seama substanei organice.

Caractere morfofunctionaleUnitatea fundamental a smalului este prisma de smal. Numrul prismelor de smal nu este acelai la fiecare dinte. Ele sunt numeroase la dinii cu coroane voluminoase (cca. 12 milioane la primii molari superiori) i mai puin11

numeroase la dinii cu coroane de dimensiuni mici (cca. 2 milioane la incisivii centrali inferiori). Prismele au un traiect oblic fa de suprafaa dintelui. Diametrul unei prisme este, n medie, de 4 microni, iar lungimea ei este variabil. Unele prisme se ntind de la suprafaa smalului pn la dentin, iar altele dispar pe parcurs, fund continuate de alte prisme. Prismele se nfieaz ca elemente distincte, individualizate nc de la nceputul formrii smalului, rmnnd n aceeai poziie i n aceleai relaii unele fa de altele tot timpul vieii. Sub forma de coloane poliedrice, ele sunt orientate de aa manier, nct s reziste presiunilor masticatorii. De aceea sensul prismelor este modificat de la o regiune la alta a smalului. n general, de la limita smal-dentin, prismele se ndreapt radiar spre suprafaa coroanei, dar traiectul nu este rectiliniu ci uor ondulat, ceea ce le confer o anumit elasticitate. Ondulaiile orizontale ale prismelor fac ca pe seciunea longitudinal examinat s fie prinse numai fragmente de prisme i nu toat prisma n lungimea ei determinnd apariia unui fenomen optic descris sub numele de striile lui HunterSchreger. Ele apar pe dinii secionai longitudinal sub forma unor benzi clare i ntunecoase. Benzile clare sunt denumite parazonii i corespund prismelor care au fost prinse n secionare pe o lungime mai mare, pe cnd benzile ntunecoase, denumite diazonii, corespund prismelor care au fost secionate pe o latur a curburii lor transversale, deci pe o suprafa mai mica. La nivelul suprafeelor ocluzale, prismele de smal se ntreptrund dnd un aspect particular de smal noduros. Aceast dispoziie mrete rezistena prismelor la presiuni i mpiedic clivarea lor sub aciunea presiunilor pe care le primesc. Pe tot traiectul lor, prismele de smal prezint o serie de strii transversale, situate la intervale regulate de 4-5 microni. Aspectul este acela al unor discuri suprapuse, ntunecoase i albicioase, alternnd n mod regulat. Ele reprezint probabil zone de in-tensitate variabil de mineralizare, ritmat de activitatea metabolic diurn (mineralizare mai puternic - discuri albe) i nocturn (mineralizare mai slab - discuri ntunecoase). La distan mai mare dect striile transversale apar zone ntunecoase care intereseaz ntreaga suprafa a seciunii examinate, denumite striile paralele Retzius, sau liniile de slab rezisten fa de carie. Striile Retzius, localizate n poriunea cea mai superficial a smalului, pot aprea la suprafaa acestuia, n regiunea cervical a dintelui, sub forma de anuri12

circulare concentrice cptnd denumirea de perikimatii. Dac se examineaz smalul pe o seciune transversal, conturul prismelor este polimorf. Cele mai numeroase au o forma poligonal, dar pot exista i forme rotunde, ovalare, n forma de solz de pete. Partea periferic a prismei prezint pe aceast seciune o zon nconjurtoare ngust, mai puin mineralizat dect restul prismei i mai bogat n substan organic. Aceast parte este denumit teaca prismei. Deoarece conturul prismelor nu este identic, ntre pereii lor nu se realizeaz o coaptare intim, aprnd spaii de forma neregulat i de aspect mai ntunecat dect al corpului prismei, trdnd coninutul mai srac n sruri minerale. Intr-adevr, aceste spaii reprezint zone de substan organic cu un grad de mineralizare mai redus, fund i ele zone de minima rezisten n dezvoltarea cariei. Sunt cunoscute sub denumirea de substan interprismatic. Substana organic este grupat ns mai abundent ntr-o serie de formaiuni particulare ale smalului: lamele, smocuri i fusuri. Lamelele smalului sunt formaiuni liniare care strbat ntreaga grosime a smalului de la suprafa pn la dentin, ptrunznd chiar i n aceasta. Localizarea lor este varaibil, eel mai des putnd fi observate n smalul cervical sau n dreptul gropielor de pe suprafeele ocluzale. Lamelele repezint fie prisme de smal nemineralizate, fie substan organic interprismatic cu un grad mai mic de mineralizare. Smocurile smalului sunt formaiuni organice mult mai slab mineralizate dect prismele, cu aspect de smocuri de iarb, avnd forma unui mnunchi de lamele ramificate i ondulate, care ncep de la limita smal-dentin i ajung pn la cca. 1/3 din grosimea intern a smalului. Fusurile smalului reprezint tot zone de material organic cu deficit de mineralizare, fusiforme, localizate n treimea intern a smalului, n vecintatea dentinei. Se consider astzi c fusurile sunt prelungiri ale fibrelor Tomes n smal, ceea ce explic sensibilitatea de la acest nivel n cursul pregtirii cavitilor.

STRUCTURA DENTINEICaractere topografice13

Dentina este un esut dur ce reproduce forma dintelui att n poriunea lui coronar, cat i radicular, nconjurnd pulpa dentar pe toat suprafaa sa, exceptand o mica zon din jurul foramenului apical. La rndul ei, n majoritatea cazurilor, dentina este acoperit n ntregime de smal (n poriunea coronar) i de cement (n poriunea radicular). Grosimea stratului dentinar nu este uniform, fund mai mare la nivelul suprafeei ocluzale sau marginii incizale i mult mai mica n apropierea orificiului apical. De altfel, ntr-un procent destul de mare de cazuri, dentina particip numai partial la formarea orificiului apici, n mare parte contribuind la conturarea acestuia cementul radicular. Dei aspectul exterior al unui dinte, mai ales al molarilor, prezint o serie de convexiti cu o mare curbur, acestea se datoresc volumului i formei pe care o are pulpa dentar i nu grosimii dentinei, care este chiar mai redus la nivelul acestor curburi, de altfel ca i grosimea smalului. Spre deosebire de smal care n timpul vieii, supus funciei masticatorii, poate eel mult s-i diminue grosimea prin abraziune, dentina i mrete grosimea i volumul prin mineralizarea predentinei, o matrice organic situat la suprafaa intern a dentinei, n contact cu pulpa. Unele situaii de natur patologic reduc grosimea stratului de dentin, fie pornind de la exterior (procesele carioase, abraziunile exagerate), fie din interior (granulomul intern). Datorit acestor variaii, grosimea dentinei este apreciat n limite destul de largi. In dreptul suprafeelor ocluzale ale molarilor i premolarilor ea este cuprins ntre 3 i 7 mm, la nivelul marginilor incizale ale dinilor frontali superiori ntre 3 i 5 mm, la coletul dentar ntre 3 i 4 mm, de-a lungul rdcinii 3-5 mm i n regiunea apical 1-3 mm. Cu toate acestea, relativitatea grosimii respective trebuie cunoscut pentru ca, n cursul tratrii cariilor simple, s se evite dechiderea camerei pulpare.

Caractere fiziceCuloarea dentinei la dinii permaneni este galben, cu un grad destul de mic de14

transparen. Culoarea i transparena pot ns, n anumite condiii, s fie modificate. Astfel, uneori la vrstnici, datorit mineralizrii canaliculelor care strbat n mod normal dentina, transparena dispare n totalitate iar culoarea trece ntr-un galben intens. Dimpotriv, la dinii insufficient mineralizai, transparena este mai mare i culoarea gri-glbuie. Culoarea dentinei se schimb i n cursul evoluiei proceselor carioase, fund ptat n maron-brun. La dinii care i-au pierdut vitalitatea, culoarea dentinei vireaz spre cenuiu, datorit ptrunderii n canaliculele dentinare a pigmenilor hematici rezultai din descompunerea hemoglobinei eritrocitelor extravazate. Duritatea dentinei este mai mica dect a smalului i mai apropiat de cea a osului, situndu-se pe scara Mohs n jurul cifrei 5. Spre deosebire de smal, dentina ofer pulpei o protecie insuficient fa de excitaiile fizice, termice, traumatice, electrice datorit existenei n structura ei a canaliculelor dentinare care conin prelungirile protoplasmatice aparinnd odontoblatilor precum i fibre nervoase. Existena canaliculelor dentinare ofer c de ptrundere n pulpa dentar i pentru agenii chimici sau bacterieni care au depit bariera de smal.

Caractere chimicen comparaie cu smalul, dentina are un coninut mai redus n substane minerale: 67% fa de 95%. n schimb, este mult mai bogat n substan organic (20% fa de 1 % n smal) i ap (13% fa de 4% n smalt). Principalul component al fraciunii minerale este hidroxiapatita; alturi de ea se gsesc ns i carbonai de calciu i de magneziu, fluoruri, fosfat de calciu, etc. Fraciunea organic este alctuit n proporie de 92% din colagen, restul fund reprezentat de proteoglicani i mucoproteine.

Caractere morfofunctionale

15

Imaginea microscopic a unei seciuni transversale prin dentin prezint numeroi tubuli denumii canalicule dentinare, care se ntind de la limita sa pulpar pn la limita amelodentinar. Se apreciaz c exist n medie 50.000 de canalicule dentinare pe mm2 dar, datorit dispoziiei lor radiare, divergente de la pulp la smal, se gsesc n numr mai mare pe unitatea de suprafa n apropierea pulpei (cca. 75.000/mm 2) i mai mic n apropierea smalului (15.000/mm2), Densitatea canaliculelor este diferit i dup regiunea n care sunt plasate.Astfel, numrul canaliculelor este mai mare n poriunea coronar a dentinei dect n cea ra-dicular. Calibrul acestor canalicule nu este uniform. In apropierea pulpei, ele au dia-metrul de 3-4 microni pentru ca n apropierea smalului s scad pn la 1 micron. Ca-naliculele din dentina radilcular au un diametru pn la 2 microni n apropierea pulpei. Canaliculul dentinar este ocupat de cte o prelungire citoplasmatic a celulei odontoblaste situat n pulp, prelungire denumit fibr Tomes. Prelungirea citoplasmatic este nconjurat de jur mprejur de prelungirea corespunztoare a membranei celulare i conine n interior bogate filamente protoplasmatice, granulaii ribozomiale i exceptional mitocondrii. ntre membrana celular care limiteaz prelungirea odontobalstului i peretetele calcificat al canaliculelor se evideniaz un spaiu ngust care conine o substan fundamental amorf de spect fin granular. Existena spaiului a fcut pe unii autori s considere c este vorba de o teac protectoare a fibrei Tomes i i-au dat denumirea de teaca Neuman. n acest spaiu, se pot observa i fibrele colagene nglobate n substan fundamental. Ele sunt dispuse n mnunchiuri i sunt paralele cu fibra Tomes, provenind tot din pulpa dentar i din stratul subodontobalstic prin care se insinueaz pentru a ajunge n dentin. Aceste fibre sunt cunoscute sub numele de fibre Korff. Tot n acest spaiu se pot evidenia fibre nervoase amielinice, cu un diametru de 0,2 microni, separate de fibrele Tomes pe care la nsoesc printr-un spaiu ngust de 50-200 A. Pe seciunile transversale efectuate la diferite nivele se pot observa ramificaii canaliculare (canalicule secundare) cu traiect orizontal sau oblic, fcnd legtura ntre canaliculele nvecinate. Ele conin ramificaii ale prelungirilor citoplasmatice Tomes. n jurul canaliculelor, mai ales n apropierea jonciunii dentinei cu smalul, apare o zon de dentin pericanalicular neregulat, mai puternic mineralizat, cunoscut sub numele de aria translucid. ntre canalicule este rspndit substana fundametal a dentinei, alctuit din16

fibre de colagen cu orientare paralel i cristale de apatit. Mineralizarea substanei fundamentale s-a fcut n timpul dezvoltrii dintelui dup un ritm zilnic de 4-8 microni grosime, cu scderi ale intensitii de mineralizare din timpul nopii. Aceast ritmicitate apare pe seciunile transversale, sub forma unor striaii concentrice, dispuse la intervale regulate, cunoscute sub numele de liniile de cretere Ebner. Ele corespund ca numr, densitate i mecanism de formare, striaiilor Retzius descrise n smal. Alturi de liniile Ebner, tot paralele cu camera pulpar i deci perpendiculare pe canaliculele dentinare, dar la distane mai mari (cca. 2 microni), se constat existena unei alte categorii de linii, denumite linii de contur Owen. Ele reprezint zone de mai slab mineralizare a substanei organice, consecutive unei perioade de repaus n timpul dezvoltrii. Trecerea de la viaa intrauterin la cea extrauterin, nsoit de modificrile metabolice corespunztoare, este marcat pe sec-iunea transversal printr-o linie de contur Owen, mult mai exprimat, linia neonatal. Pe aceleai seciuni, se pot constata uneori n dentina coronar, mai ales n apropierea jonciunii smal-dentin, zone de dentin imperfect mineralizat, cu spaii goale, denumit dentin inerglobular sau spaiile interglobulare Czermak. Un aspect asemntor al dentinei se poate ntlni i la limita dentin-cement, dea lungul rdcinii, zona respectiv fund denumit stratul granular Tomes. Att dentina interglobular, cat i stratul granular, reprezint locuri de minima rezisten n progresiunea procesului carios. Aspectul general al canaliculului este acela de tirbuon. De-a lungul canaliculelor principale se disting canalicule secundare, de un calibru mai redus, care se unesc cu omoloagele lor provenite de la canaliculele principale nvecinate. La nivelul jonciunii smal-dentin, unele din aceste ramificaii par s aib rapoarte cu smocurile i fusurile smalului. Pe seciunile longitudinale se poate studia i modul cum se realizeaz contactul dintre dentin i smal (jonciunea amelo-dentinar). Jonciunea smaldentin este realizat din ntreptrunderea cristaliilor mari de smal cu cristaliii mici de dentin, dispoziie graie creia se realizeaz o unire puternic ntre cele dou esuturi dure. Jonciunea cemento-dentinar de asemenea nu are o limit de demarcare, deoarece fibrele de colagen ale dentinei se gsesc adesea ntr-o relaie direct cu fibrele de colagen din cement, ceea ce asigur acesteia o rezisten puternic.17

Zona dentinar cea mai apropiat de pulp prezint caractere diferite datorit interferenei dintre cele dou esuturi conjunctive, pulpa dentar bogat vascularizat i dentina puternic mineralizat. Aceast zon se numete predentin. Predentina apare ca o band ngust, situat imediat n afara odontoblatilor, alctuit n ce mai mare parte din substan fundamental i fibre de colagen. Dentinogeneza n perioada formrii dintelui structureaz dentina primar. Dentinogeneza nu nceteaz ns odat cu erupia dintelui. Ea reprezint un proces adaptativ, care compenseaz partial abraziunea funcional a esuturilor dure dentare. Dentina format dup erupie este denumit dentin secundar sau dentin de reacie. Ea se depune neuniform pe suprafaa intern a dentinei coronare i radiculare, iar ritmul de depozitare este mai mare n unele zone dect n altele n raport cu stimulii funcionali. La molari i premolari se depune mai ales pe tavanul i podeaua camerei pulpare i mai puin pe pereii laterali. La incisivi i canini depunerea se face de obicei n dreptul marginii incizale i n jurul orificiului canalului radicular. Prin depunerea dentinei secundare, se micoreaz volumul camerei pulpare avnd drept consecin mpingerea stratului de odontoblati care se orienteaz pe mai multe rnduri. Dentina secundar are dispoziia structural a dentinei primare, prezentnd ns un grad mai mic de mineralizare, fund format prin intensificarea activitii odonto-blatilor. n anumite modificri patologice ale structurilor dure prin abraziune, carii, milolize sau aciunea repetat a unor excitaii fizici pe o zon redus a suprafeei dintelui, se depoziteaz pe pereii camerei pulpare dentin secundar de reacie denumit i dentin de reparaie. Ea se formeaz pe zone restrnse, corespunznd suprafeei pe care se exercit excitaia i are un caracter de aprare prin crearea unui obstacol dur n fata agresiunii. Formarea ei este dependent de activitatea celulelor mezenchimale care s-au difereniat i specializat tinznd s suplineasc funciile odontoblatilor care au fost lezai datorit agresiunii. Crearea punii de dentin de reacie se face ntr-un timp rapid pentru a asigura aprarea pulpei. Din aceste motive, caracterele structurale sunt deosebite de cele ale18

dentinei primare. Asfel, canaliculele dentinare sunt n numr redus, sinuoase i subiri, sau pot lipsi n totalitate. In aceste cazuri lipsesc din stratul dentinar respectiv fibrele Tomes i fibrele nervoase. Din punct de vedere structural, aceast dentin prezint un procent sczut de sruri minerale avnd o duritate mai mica dect dentina primar. Fenomenul de mineralizare al canaliculelor, cunoscut sub numele de scleroz a dentinei, apare initial la canaliculele cele mai nguste, extinzndu-se apoi la canaliculele principale. Scleroza progresiv duce la dispariia fibrelor Tomes. Datorit acestui proces de scleroz se mrete transluciditatea dentinar, micornduse n schimb porozitatea sa.

STRUCTURA CEMENTULUICaractere topografice

Cementul este un complex organomineral de origine mezenchimal care acoper rdcina dintelui de la coletul anatomic la apexul lui, asigurnd fixarea fibrelor periodontale.

Caractere chimiceCementul este constituit din substan organic 50-55% i substan anorganic 45- 50%. Componenta organic este reprezentat de o materie fibrilar de natur colagen, iar n compbziia anorganic se ntlnesc diverse sruri minerale i ndeosebi fosfai i carbonai de calciu. La nivelul apexului dintelui, cementul ptrunde prin orificiul apical, pe o distan de 0,5-1 mm, conturnd acest orificiu.19

Dei reprezentarea componenetei anorganice este mai redus n cement dect n dentin i smal, dispoziia structural a srurilor minerale sub forma de cristale de hidroxiapatit este mai concentrat la periferie.

Caractere morfofuncionaleCementul este constituit din punct de vedere morfologic din dou componenete: cementul acelular (fibrilar) i cementul celular. Din punct de vedere cronologic, cementul acelular se depune primul, din sacul dentar, prin apoziie, fund denumit frecvent i cement primar; cementul celular se formeaz ulterior, fund denumit i cement secundar. Cementul acelular, fibrilar sau primar acoper dentina radicular pe ntreaga suprafa. El prezint pe seciune numeroase striaiuni perpendiculare pe suprafaa extern, care corespund traiectelor de inserie ale fibrelor periodontale. Lipsit de celule, cementul fibrilar dispune de un sistem de canalicule fine, radiare, care asigur desfurarea proceselor metabolice. Substana organic este alctuit din filamente colagene reunite ntr-un reticul fin, cu ochiuri de mrimi variate, cuprinznd cristale minerale de volume diferite. Substana organic a cementului fibrilar este mai dens la periferie dect la centru; ea are o dispoziie stratificat caracteristic acestui tip de cement. Cementul celular sau secundar se gsete la periferia cementului acelular fund localizat predominant n zona apical a rdcinii i la nivelul bifurcaiei sau trifurcaiei radiculare. Cementul celular conine numeroase spaii lacunare orientate paralel cu suprafaa (cementoplaste), spaii n care i au sediul celule specializtae n formarea matricei organice a cementului. Aceste celule denumite cementoblaste se gsesc n diverse faze evolutive. Lacunele sunt prevzute cu numerose prelungiri canaliculare prin care comunic cu lacunele vecine; n aceste canalicule interlacunare se gsesc prelungiri citoplasmatice ale cementoblatilor reunite preintr-un sistem complex de anastomoz. La limita dintre cement i dentin se evideniaz o structur organic denumit stratul granular Tomes. Aceast zon are un aspect granular, fr limite precise, sub forma unor benzi cu margini anfractuase. Se sonsider c acest strat de substan organic20

fibrilar, intercalat ntre cement i dentin, este sediul unor procese metabolice complexe. La acest nivel au fost puse n eviden zone de comunicare ntre lacunele cementului i canaliculele dentinare. n structura cementului, n special componentele celulare, se gsesc mucopoli-zaharide acide, iar n zonele intercelulare i n stratul granular Tomes predomin mucopolizaharidele neutre sau slab acide. Fosfataza alcalin este prezent n zonele de maxima activitate metabolic de la nivelul suprafeei externe a cementului. Principala caracteristic fiziologic a cementului este apoziia continu de noi straturi, spre deosebire de osul alveolar unde predomin, n condiii fiziologice i patologice, procese de rezorbie. Cementul de neoformaie se structureaz prin organizarea fibrelor de colagen fixate ntr-o matrice organic rezultat din polimerizarea mucopolizaharidelor. Astfel ia natere substana cementoid care se maturizeaz prin mineralizare. Depunerea continu de cement, proces caracteristic, este necesar pentru reataarea unor fibre periodontale (fibre Scharpey). Astfel, depunerea continu de cement este un proces biologic compensator, protector, care concur la meninerea integritaii parodoniului de susinere i a funciilor sale n limite fiziologice. Hiperplazia cementului se produce i n condiii de hipersolicitare a dintelui cnd apoziia de cement se face neuniform pe suprafaa rdcinii, condiie ce determin mrirea suprafeei de inserie parodontal contribuind la ntrirea mecanismelor de susinere a dintelui n alveola. Inflamaia parodontal determin i ea o accelerare a depunerii de cement sub forma de hipercementoz ca fenomen reparator. Hipercementoza apare i n afeciuni generate ca maladia Paget. n afar de apoziie, cementul poate prezenta mai rar i fenomene de rezorbie. Rezorbia se produce n traumatismele ocluzale violente, deplasri supradozate, transplantri, replantri, hipovitaminoze A i D, tuberculoz, hipotiroidie, osteodistrofie fibroas ereditar. n concluzie, se constat c cementul radicular prezint o serie de particulariti funcionale: -este o component structural a odontonului, bine integrat n morfologia i funcionalitatea celorlate componente -are rol n fixarea dintelui n alveola -prezint procese metabolice importante pentru menienrea integritii21

funcionale a parodoniului de susinere -este sediul unor modificri patologice n cursul parodontopatiilor marginale cronice.

ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARECaria dentar este un proces distructiv cronic al esuturilor dure ale dintelui, fr caracter inflamator, producnd necroza i distrucia acestora, urmate de cavitaie coronar sau radicular. Caria se dezvolt numai pe dinii n contact cu mediul bucal i niciodat pe dinii complet inclui sau foarte bine izolai de mediul bucal. n concepia colii bucuretene de stomatologie caria dentar reprezint un proces patologic fr analogie n restul organismului, neputnd fi ncadrat n nici una din entitile patologice cunoscute (Gafar i colab.). Initial caria dentar a fost considerat ca o boal cu evoluie ireversibil. Harndt, de numele cruia este legat definiia clasic a cariei, o denumete drept "un proces distructiv cronic, care evolueaz fr fenomene inflamatorii tipicet provocnd necroza esuturior dure dentare it n final, infectarea pulpei". n prezent ns, caria dentar este privit ca un proces dinamic desfurat la interfaa dintre placa bacterian i dinte. Transformarea leziunii carioase iniiale reversibile necavitare ntr-o leziune cavitar este consecina perturbrii echilibrului dintre procesele permanente de demineralizare i remineralizare. Trebuie subliniat i faptul c procesul carios este specific organismului viu. De altfel, Bronner evideniaz acest paradox, c cel mai dur esut din organism s fie susceptibil distruciei numai n cursul vieii, rmnnd aproape neafectat dup moarte.22

n acest context, caria apare ca o boal multifactorial, caracterizat printr-o distrucie localizat a esuturilor dure dentare sub aciunea microorganismelor. Pentru formarea unei carii dentare este ns necesar interaciunea n timp a unei microflore bucale cariogene cu alimente fermentabile pe un teren (dini i saliva) susceptibil. Factorii etiopatogenici. n etiopatogenia cariei dentare au fost incriminai factori multipli de origine intern sau extern organismului. Dei n anumite situaii cu manifestri clinice particulare rolul factorilor interni nu poate fi negat, n majoritatea covritoare a cazurilor caria dentar apare far echivoc ca rezultat al aciunii unor factori exteriori. Explicarea mecanismului de producere al cariei dentare a adus n discuie numeroase ipoteze, dar numai un numr restrns (ipoteza chimicoparazitar, ipoteza proteolitic i ipoteza proteolizei-chelaiunii) au nfruntat trecerea timpului, n pofda faptului c nici una dintre ele nu ofer singur argumente suficient de convingtoare. Studiile clinice i experimentale din ultimele decenii acrediteaz ns ideea c un fenomen att de complex cum este caria dentar depinde de factori cauzali multipli, care trebuie s acioneze simultan pentru declanarea procesului de imbolnvire, ceea ce conduce la ipoteza unei triade de factori etiologici (Keyes): terenul, flora microbiana i alimentaia. Potenialul cariogen al alimentelor este condiionat de cantitatea i calitatea principiilor alimentare. Aciunea alimentelor se manifest att prerezorbtiv, cat i postrezorbtiv. Aciunea prerezorbtiv se realizeaz direct asupra dinilor prin calitile fizice ale alimentelor i substratul lor fermentabil. Alimentele dure solicit aparatul dentomaxilar, stimuleaz secreia salivar, activeaz circulaia i metabolismul local, se poteneaz autocurirea. Alimentele moi i lipicioase sunt cele mai defavorabile datorit hipofunciei, diminurii debitului salivar, cu exacerbarea florei microbiene pe substratul lor fermentabil. Aciunea postrezorbtiv a principiilor alimentare n interaciunea cu procesele metabolice generale i locale influeneaz i ea structurarea esuturilor dure dentare. Astzi se consider c aceti factori, cu implicare condionat n producerea cariei, sunt dispui n trei mari grupe reprezentate de terenul23

favorabil (calitatea smalului dentar i a lichidului bucal), microflora bucal cariogen i substratul alimentar fermentabil. Cariologia, devenit disciplin stomatologic de sine stttoare, are ca obiect de studiu consecinele interaciunii complexe dintre lichidele bucale i placa bacterian asupra esuturilor dure dentare, dar i posibilitile de diagnosticare precoce, tratament interceptiv i prevenire a leziunilor carioase necavitare reversibile.

TERENUL FAVORABILCalitatea smalului dentarRezistena smalului dentar fa de carie este, n buna parte, condiionat de structura sa, care este determinat, la rndul ei, pe de o parte de influenele ce sau exercitat asupra dintelui n perioada de dezvoltare, iar pe de alt parte de influenele exogene si endogene exercitate asupra dintelui adult. n perioada de dezvoltare dobndirea rezistenei la carie a unui dinte reprezint, aproape n ntregime, achiziia acestei perioade, fiind tributar desfurrii normale a tuturor metabolismelor intermediare. Instalarea unor tulburri metabolice produse de o alimentaie neraional, discrinii sau boli intercurente, poate avea o serie de repercusiuni asupra germenului dentar n formare la ft, n cazul gravidei, sau asupra dezvoltrii i mineralizrii dinilor permaneni, n cazul copilului. Consecina acestora este o structurare defcitar a esuturilor dure dentare n dispunerea cristalelor de hidroxiapatit din smal i din dentin, ntr-o arhitectur modificat fa de cea normal (displazii) i cu micorarea coninutului n sruri minerale, concomitent cu creterea cantitii de esut organic (hipoplazii). Displaziile i hipoplaziile fac parte din grupul distrofiilor dentare fiind capabile s favorizeze apariia procesului carios, sau s grbeasc evoluia sa prin acumulare de microorganisme bucale acidogene i hidrocarbonate fermentabile n defectele de structur ale smalului.24

Gravitatea distrofiilor este funcie direct de momentul apariiei tulburrilor metabolice n cursul formrii smalului (cu cat mai precoce, cu att mai grav), de intensitatea i durata acestor dismetabolisme, de acumularea mai multor factori dismetabolici, precum i de nsumarea aciunii acestora de-a lungul mai multor etape de dezvoltare a dintelui. Din aceast perspectiv, cunoscnd cat mai bine factorii care pot perturba etapele de formare a smalului i anume: constituirea matricei organice, mineralizarea i maturarea preeruptiv, cresc i posibilitile de prevenire a cariilor dentare.

Perturbarea formrii matricei organice a smaluluiPerturbarea formrii matricei organice a smalului este cauzat de urmtorii factori: carena n vitamina A, numai n formele foarte grave, poate genera leziuni hipoplazice uoare ale incisivilor temporari. Uneori se ntlnete i atrofierea organului smalului, cu sistarea formrii de smal, nsoit de lrgirea zonei de predentin i mineralizarea parial, defectuas, a dentinei primului molar permanent;

carena n vitamina C, n caz de scorbut infantil, poate produce microchisturi i microhemoragii n organul smalului. La adulii suferind de scorbut nu apar modificri structural n smal. rolul oligoelementelor. Prezena n diet a borului, vanadiului, molibdenului, manganului, fluorului, stroniului, litiului i cuprului, n perioada de formare a dinilor a redus frecvena cariei dentare la obolanii de experien. S-a constatat c unele oligoelemente cum sunt borul, fluorul i molibdenul induc modificri n morfologia coroanelor dentare prin rotunjirea vrfurilor cuspizilor, lrgirea i reducerea anurilor ocluzale i chiar micorarea dimensiunilor, defavoriznd astfel acumularea resturilor alimentare. Seleniul, n schimb, are o aciune contrar, favoriznd apariia cariilor. Trebuie subliniat c aciunea carioprotectoare i cariofavorizant a oligoelementelor pare condiionat i de cantitatea ingerat. Astfel, cantiti exagerate de stroniu, molibden i bor mresc frecvena cariilor, iar aportul mrit de seleniu devine carioprotector, ceea ce dovedete c o cretere foarte important duce la un 25

efect contrar. principiile nutritive (glucide, proteine, lipide) Glucidele ar favoriza debutul proceselor carioase nu numai prin mecanismul local de fermentaie, ci i printr-o influen sistemic i chiar structural. Alimentaia srac n proteine, n sarcin i alptare a indus la descendenii obolanilor modificri morfologice cu dispariia unor cuspizi i reducerea general a coroanei dentare. Dietele cariogene bogate n zahr, dar lipsite de acizi grai eseniali, au generat la sobolani leziuni severe ale adamantoblatilor nsoite de o structur neomogen, cu mari neregulariti a matricei smalului, conferind aspectul de "fagure de miere". bolile infecto-contagioase. Ipoteza c febrele eruptive ca rujeola, scarlatina,varicela sunt urmate de distrofii dentare nu a fost confirmat pna n prezent. n schimb rujeola, ntre sptmnile a asea i a noua de sarcin, poate produce o hipoplazie accentuat a smalului la copil. De asemenea, este cunoscut c n sifilisul congenital smalul capt defecte structurale ca rezultat al distrugerii sau lezrii adamantoblatilor.

Perturbarea mineralizrii matricei smalului carena n calciu i fosfor. Se pare c aportul foarte sczut de calciu reduce cantitativ esuturile dure dentare n formare, far a afecta ns coninutul mineral total, spre deosebire de fosfat, n care nu este afectat cantitatea de esut format, dar scade coninutul mineral i este interesat structura dentinei. De subliniat, c aceste modificri de structura nu afecteaz rezistena la carie a dinilor, cu condiia ca fosfatul i calciul din alimentaie s nu coboare sub 0,4%. raportul calciu-fosfat din alimentaie, n limitele ntlnite n alimentaia normal (de la 2/1 la 1/3) nu favorizeaz apariia cariilor. Pstrarea unui raport optim calciu-fosfor este deosebit de important n dirijarea proporiei de fosfai i carbonai care intr n alctuirea smalului pe cale de mineralizare. Alimentaia cu un raport deosebit de crescut calciu-fosfat duce la ncorporarea preferenial a carbonai lor n smal.26

De aici creterea susceptibilitii la carie a dinilor respectivi, deoarece carbonaii confer smalului o cristalinitate deficitar cu permeabilitate i solubilitate crescut, n condiiile coborrii pH-ului mediului bucal. rolul fluorului. Captarea fluroului de ctre smal are drept urmare reducerea solubilitii n soluie acid, deci creterea rezistenei la carie.

carena in vitamina D duce la structurarea unui smal hipoplazic, ceea ce favorizeaz apariia cariilor. Vitamina D este indispensabil unei mineralizri normale a smalului, intervenind chiar i n perioada formrii matricei.

dereglri hormonale. Insuficiena paratiroidian are efecte numai asupra dinilor n dezvoltare, interfernd att perioada de formare a matricei, cat i cea de mineralizare a dentinei i smalului, ceea ce conduce la intrzierea erupiei. Insuficiena tiroidian afecteaz creterea i dezvoltarea esuturilor dentare, cu reducerea uneori a mrimii coroanei, dar influeneaz n special erupia, care este mult ntrziat. Creterea frecvenei cariilor apare secundar, datorit modificrilor de vscozitate a salivei. Hipertiroidia produce o aciune toxic celular general care se rsfrnge i asupra odontoblatilor.

Lichidul bucalProprieti fiziceCompoziie. n pofida faptului c este alctuit n cea mai mare parte din saliva, lichidul bucal are o compoziie complex, n care ntlnim transudat al mucoasei bucale i anurilor gingivale, exudat din pungile parodontale, mucus nazofaringian, lichide de pasaj i uneori chiar secreie gastric regurgitat. De reinut c exudatul pungilor parodontale crete proportional cu intensitatea inflamaiei. In hiposialii se poate ajunge ca acest exudat s depeasc chiar 50% din volumul salivei de repaos. Pentm comparaie, la indivizii cu secreie normal proporia27

exudatului atinge doar 1-2%. Funciile salivei: - reglarea pH-ului bucal (sistem tampon); - defensiv (meninerea echilibrului ecologic bucal); - clearance (diluarea substanelor introduse in cavitatea bucal);-

lubrefiant (prin mucin), contribuind la formarea bolului alimentar,

deglutiie i fonaie; - digestiv (prin amilaza salivar); - excretorie (diverse substane organice sau anorganice, cum ar fi i fluorul); - favorizarea percepiei gustative (prin dizolvarea excitanilor specifici). Volumul zilnic al secreiei salivare globale este de 0,5-1,5 litri, din care 10% provine din glandele salivare accesorii. n cavitatea bucal, saliva se rspndete sub forma unui film foarte subire, de 0,01-0,1 mm, n permanent micare, care acoper suprafaa tuturor formaiunilor anatomice. Viteza de deplasare a acestui film poate fi extrem de variat (0,8-8 mm/minut). Ea depinde pe de o parte de cantitatea i calitatea salivei iar pe de alt parte de micrile imprimate de musculatura prilor moi nvecinate. Exist, chiar regiuni n care de regul saliva stagneaz (suprafaa vestibular a frontalilor superiori sau a molarilor inferiori). Secreia salivar se intensific n timpul masticaiei, n special pe seama contribuiei glandei parotide i se reduce marcat ntre mese sau n timpul somnului, cnd aportul glandei submandibulare la saliva de repaos ajunge de trei ori mai mare ca al parotidei. Se tie c salivaia abundent contribuie la actul de autocurire splnd de pe suprafaa dentar resturile alimentare aderente, mpiedicnd concentrarea florei microbiene numai pe anumite zone i dispersnd activitatea enzimatic n ntreaga cavitate bucal. Faptul c dinii frontali inferiori sunt eel mai puin afectai de carie se explic prin aceea c sunt eel mai mult scldai de saliva. O alt dovad este c, n caz de diminuare a cantitii de saliva (boala Mikulicz, iradierea glandelor salivare etc.) sau de respiraie oral, se observ carii multiple n special la dinii frontali, iar uneori i pe feele vestibulare. Este cunoscut faptul c la gravide ptialismul nu reuete s mpiedice intensificarea activitii cariogene, ceea ce subliniaz, o data n plus,28

complexitatea factorilor care concur n producerea cariei dentare. Sialometria const n msurarea ritmului secreiei salivare i se exprim n ml/minut. Valorile normale sunt de 1-3 ml/minut pentru secreia salivar stimulat, respectiv 0,25-0,35 ml/minut pentru secreia salivar de repaos. Sialometria este indicat n: - hiposialie, unde valorile secreiei salivare stimulate scad sub 0,7 ml/minut, iar cele ale secreiei de repaos sub 0,1 ml/minut; - nregistrarea pacienilor noi, care prezint leziuni carioase; - aprecierea eficienei tratamentelor profilactice sau curative asupra strii de sntate oral. Vscozitatea salivei variaz dupa proveniena sa. Astfel, vscozitatea relativ a salivei parotidiene este de 1,5 a celei submandibulare de 3,4 i a celei sublinguale de 13,4. Vscozitatea depinde i de cantitatea de mucin care, la rndul ei, este invers proportionate cu cantitatea de saliva secretat. Este important de a meniona rolul vscozitii salivare deoarece o saliva foarte vscoas favorizeaz reinerea i aderarea resturilor alimentare pe suprafaa dintelui i n spaiile retentive ale arcadelor dentare, genernd astfel condiii optime debutului proceselor carioase.

Proprieti chimiceLichidul bucal poate interveni n prevenirea sau favorizarea cariei dentare i printr-o serie de mecanisme chimice care constau n activitatea sa enzimatic, capacitatea de tamponare a acizilor organici produi de microorganismele bucale precum i de posibilitatea de remineralizare a leziunilor carioase incipiente. Compoziia chimic a lichidului bucal este complex, fiind alctuit att din principii anorganice cat i organice. Material anorganic: Calciul salivar, n concentrate de 1-3 mM, se gsete sub forma liber (ionizat) sau combinat chimic, n funcie de valoarea pH-ului. Calciul ionizat are rolul functional eel mai important, ntruct ntervine n stabilirea echilibrului dintre fosfaii de calciu din structura esuturilor dure dentare i cei din lichidul bucal i placa bacterian.29

Concentraia sa crete o data cu scderea pH-ului bucal. La un pH neutral calciul ionizat reprezint 50% din calciul total salivar, dar la valori sub pH 4 ntreg calciul salivar se gsete sub forma ionizat. In felul acesta intervine direct n declanarea sau oprirea evoluiei cariei dentare. Calciul neionizat se gsete n proporie de 10-20% n fosfai i bicarbonai, sub 10% legat de compui organici cu mas molecular mica (citrat), 10-30% legat de compui organici macromoleculari (staterin, proteinele bogate n prolin i histidin). O mica parte din calciul neionizat este legat de amilaza salivar n calitate de cofactor enzimatic. Concentraia calciului salivar, independent de regimul alimentar, este ns influenat de: - ponderea secreiei glandelor salivare (saliva submandibular i sublingual este de dou ori mai bogat n calciu dect cea parotidian); - ritmul circadian (valori duble dup amiaza); - antagonitii calciului i pilocarpin (cresc calciul salivar); prin blocarea canalelor specifice din membrana celulelor secretorii, antagonitii calciului produc o cretere de pn la 50% a calciului salivar; - fibroza chistic (suprasaturare n fosfai de calciu care favorizeaz tartrul). n mod normal lichidul bucal este uor suprasaturat n fosfai de calciu, ceea ce favorizeaz remineralizarea smalului. Cat privete placa bacterian, uneori poate fi mult mai bogat n calciu dect lichidul bucal. Repartiia calciului ntre placa bacterian i lichidul bucal este reglat de gradientul de difuziune al calciului ionizat. Astfel, coborrea pH-ului plcii prin consumul de glucide duce la creterea calciului ionic, scos de ctre acizii organici din combinaiile chimice. Refacerea echilibrului ionic ntre lichidul bucal i plac are loc ulterior, pe msura revenirii pH-ului plcii la valoarea iniial. n cazul consumului de sucuri de fructe acidulate, care blocheaz prin acidul citric calciul ionic din lichidul bucal, scderea valorii produsului ionic favorizeaz scoaterea calciului din esuturile dure dentare. Demineralizarea nceteaz n momentul care n clearance-ul acidului citric ajunge s restabileasc normalitatea. Fosfaii salivari pot fi combinai cu calciul i proteinele (10-25%) sau se pot gsi sub forma de pirofosfai (10%), substane care previn formarea tartrului prin inhibarea precipitrii fosfailor de calciu. Semnificaia lor biolgic se materializeaz prin:30

- participarea n componena sistemelor tampon salivare; pstrarea stabilitii coninutului mineral al dinilor n procesele permanente de demineralizare i remineralizare din cavitatea bucal, graie echilibrului dinamic dintre hidroxiapatit i produii si de solubilizare n saliva;-

- asigurarea mediului nutritiv pentru desfurarea glicolizei bacteriene. Concentraia fosfailor salivari, caracterizat prin man variaii, depinde de: - sursa salivar, tiut fiind c n saliva parotidian exista o concentraie de trei ori mai mare dect n saliva submandibular i de 18 ori mai mare dect n cea provenit din glandele salivare accesorii; ritmul secreiei salivare, concentraia fiind mai mica n saliva stimulat (2-3 mM) dect n cea de repaos (5 mM);-

pH-ul salivar; radicalul fosfat scade o data cu acidifierea mediului bucal, faciltnd astfel demineralizarea esuturilor dure dentare;-

-ritmul circadian, variaiile zilnice fiind ns mai mici dect ale calciului (nu depesc 50%); - influene hormonale, atingnd valori maxime la femei la ovulaie. Fluorul din secreia salivar reprezint 60-70% din concentraia sanguin, cu excepia anului gingival unde nivelul tinde s se egalizeze. Acolo unde apa potabil conine sub 0,2 ppm fluor (10 JJM ), concentraia salivar nu depete 1 |iM. Eficiena msurilor profilactice se poate ilustra i prin faptul c prin administrarea unei tablete de 0,25 mg se ajunge la o concentraie a fluorului de cea. 200 ppm n volumul redus al filmului salivar (1 ml), adic de 1.000 de ori mai mare dect concentraia iniial. Sistemele tampon salivare. pH-ul salivar prezint variaii destul de mari n cursul zilei n funcie de perioada de activitate sau repaus salivar, tipul de alimentaie, intensificarea secreiei salivare. n general, se apreciaz c pH-ul scade n timpul somnului i crete n timpul masticaiei, o data cu intensificarea secreiei salivare. n cadrul sistemelor tampon salivare, bicarbonaii manifest de departe aciunea cea mai puternic, fosfaii au un rol oarecare, n schimb aportul proteinelor i glicoproteinelor este nesemnificativ. Sistemul acid carbonic/bicarbonat, eel mai puternic sistem tampon salivar, este caracterizat printr-o extrem de mare fluctuate a concentraiei ionilor bicarbonat31

ntre saliva de repaos (1 mM) i saliva secretat n ritm maxim (60 mM). Sistemul fosfat anorganic, de concentrate sczut, are maxima eficien la un pH cuprins ntre 6,8-7,2. In saliva stimulat acioneaz slab. Devine ns principalul sistem tampon salivar n saliva de repaos (10 mM), deinnd un oarecare rol i n cea secretat n ritm lent, unde bicarbonaii sunt redui cantitativ. Sistemul macromolecular proteinic acioneaz n jurul pH-ului 4 prin situsurile de legare a protonilor de hidrogen din macromoleculele sale. De reinut c n anumite zone, cum ar fi suprafaa mucoasei bucale i a dinilor, din eel mai slab sistem tampon salivar devine eel mai important, graie concentraiei locale de departe superioare bicarbonailor i fosfailor. Capacitatea de tamponare a lichidului bucal depinde de: - variaiile pH-ului atins, deoarece sistemele sale tampon acioneaz numai pe o anumit plaj de valori, specific pentru fiecare sistem n parte; reologia tampon prin filmul salivar n zonele vizate;-

bucal,

care

dirijeaz

sistemele

ritmul secreiei salivare, tiut fund c o secreie puternic diminueaz efficient aciditatea prin renoirea rapid cu tampon proaspt care compenseaz depletiia de CO2 prin turnover-ul accelerat al filmului salivar; valoarea iniial a pH-ului bucal, dat fund c sistemele bicarbonat i fosfat au eficien maxima la un pH de peste 6; este de asemenea stabilit c sub pH 6 capacitatea de tamponare se reduce drastic, dar revine sub pH 5 cnd se activeaz sistemul tampon macromolecular proteic;-

graviditate, scznd puternic din cauza bicarbonailor spre sfritul sarcinii, dar crescnd imediat dup natere; capacitatea de tamponare a salivei nu este afectat de alptare; contraceptivele orale, care cresc capacitatea de tamponare prin modificarea denatur hormonal a ritmului secreiei salivare.-

Remineralizarea smalului cariat. Saliva uman are un potential deosebit de remineralizare a smalului cariat, potential destul de constant la acelai individ, dar diferit de la unul la altul. Mecanismul const n precipitarea ionilor de calciu i fosfat din Hchidul bucal sub forma unor fosfai de calciu insolubili care se ncorporeaz n smal, desfiinnd defectele incipiente aprute prin demineralizri superficiale. Un impediment, deloc neglijabil, n realizarea unei remineralizri optime32

l constituie anumite substane organice din Hchidul bucal cum ar fi mucina, care prin afinitatea sa pentru hidroxiapatit d natere unei pelicule aderente la suprafaa smalului cu rol de barier de difuziune n calea transportului ionic remineralizant. n schimb, prezena ionilor de fluor constituie un factor important n facilitarea ptrunderii ionilor remineralizani cat mai profund n defectele de demineralizare.

Proprieti antimicrobieneSaliva conine o serie de factori antimicrobieni capabili s modeleze colonizarea cavitii bucale de ctre microorganisme prin inhibarea metabolismului i aderenei, sau chiar suprimarea lor, dei opiniile asupra importanei acestora sunt divergente. Lizozimul este o carbohidraz (muramidaz) care scindeaz peptidoglicanii d i n c o n s t i t u i a p er et e l u i c el u l ar a l mi cr o o r ga n i s m e l o r n t r e a c i d u l N-acetilmuramic i N-acetilglucozamin. Lizozimul inhib aderena bacteriilor la hidroxilapatit i provoac liza lor. Fiind o protein puternic cationic activeaz de asemenea autolizinele bacteriene ducnd n final tot la distrugerea peretelui celular. Este mai puin activ pe microorganismele gram-negative. Activitatea anticarioas nu este ns concludent, dei acioneaz in vitro asupra S.mutant Se gsete n concentraie constant de-a lungul vieii att n saliva, leucocite cat i n transudatul anului gingival. Concentraia lizozimului n lichidul bucal scade pe msura creterii fluxului salivar, iar mucina se pare c are un efect inhibitor. Lactoferina este o glicoprotein (apolactoferina) a crei activitate antibacterian se bazeaz pe afinitatea pentru fier i consecinele metabolice care decurg. Se gsete att n saliva cat i n transudatul anului gingival, unde ajunge din leucocite. Efectul bacteriostatic nceteaz o data cu saturarea sa n fier. n stadiul de apolactoferin acioneaz bactericid (prin cuplarea la33

peretele celular) i aglutinant asupra S.mutans. Peroxidazele salivare constituie un sistem enzimatic complex alctuit din elemente de provenien diferit: peroxidaza salivar (numai n parotid i submandibular), mieloperoxidaz (leucocite), tiocianat (filtrat seric) i peroxid de hidrogen (microflora bucal). Rolul functional al sistemului de peroxidaze salivare este dublu, de protecie a celulelor cavitii bucale i proteinelor mediului bucal fa de aciunea extrem de toxic a peroxidului de hidrogen, respectiv activitatea antibacterian, dependent de scderea pH-ului i concentraia hipotiocianitului (rezult din oxidarea tiocianatului). Sistemul peroxidazic desfoar in vitro o cert aciune antibacterian fa de o serie ntreag de odontopatogeni (S.mutans, lactobacili), parodontopatogeni, levuri i chiar virusuri {Herpes simplex tipul I, HIV). De asemenea i in vivo s-a constatat c o cantitate sporit de hipotiocianit micoreaz producia de acid a plcii bacteriene. Ca urmare, se produc pentru profilaxia cariei paste de dini i ape de gur pe baz de componente ale sistemului peroxidazic, indicate cu precdere la pacienii cu hiposialie unde aprarea salivar natural antimicrobian este deficitar. Aglutininele salivare sunt glicoproteine care faciliteaz ndeprtarea bacteriilor din lichidul bucal prin deglutiie dup unirea lor prealabil n conglomerate celulare. glicoproteinele din saliva parotidian sunt cele mai active aglutinine, o cantitate de 0,1 jag aglutinnd 108-109 microorganisme, inclusiv odontopatogeni (cariogeni).-

mucinele sunt glicoproteine heterogene cu mas molecular mare care mpiedic adeziunea microorganismelor la suprafaa dinilor (prin catenele laterale din oligozaharide) i le aglutineaz (prin resturile glucidice i de acid sialic). La indivizii cu mai puine carii prezint antigene de identificare de grup sanguin, ataate n poriunea terminal a catenelor glucidice laterale, ceea ce sugereaz c aceste antigene le-ar amplifica puterea aglutinant asupra microorganismelor odontopatogene (cariogene).-

IgA secreorie acioneaz aglutinant mai puin pe cont propriu cat mai ales conjugat cu mucinele.-

IgG i IgM ating o proporie de 1-3% din valoarea plasmatic.34

Concentraia salivar este invers proporional cu cantitatea de saliva secretat. P2" microglobulina este o imunoglobulin salivar cu mas molecular mica care aglutineaz numeroase specii de streptococi bucali, inclusiv cariogeni (S.mutans).-

fibronectina este o glicoprotein salivar care se regsete i n plasma, membrane bazale i substana fundamental a esutului conjunctiv. Are efect aglutinant limitat n mediul bucal asupra S.mutans din cauza degradrii enzimatice rapide.-

Leucotaxina salivar este un polipeptid care crete permeabilitatea capilar i stimuleaz diapedeza polimorfonuclearelor neutrofile. In placa dentar bacterian se ntlnete ntr-o proporie mult mai mare dect n saliva. Opsoninele sunt alctuite din IgG, IgM i anumii constituent ai complementului. Activitatea lor este mult mai puternic la persoanele carioimune, dect la cele carioactive. Mecanismul de aciune se manifest prin sensibilizarea microorganismelor pentru a fi mai uor fagocitate de ctre leucocite. Prezena factorilor mai sus amintii n lichidul bucal dovedete c acesta posed mecanisme antibacteriene de importan considerabil, iar concentraia lor, de obicei invers proportionate cu mrimea fluxului salivar, ofer posibilitatea compensrii aciunii de splare redus a salivei, n perioadele de secreie sczut, printr-o intens participare a mecanismelor biologice antibacteriene.

Rolul cariopreventiv al lichidului bucal- scurtarea timpului de clearance salivar al alimentelor fermentabile; - scurtarea timpului de clearance salivar al microorganismelor odontopatogene (cariogene) prin aglutinarea i splarea lor mecanic; - diluarea acizilor organici produi n placa bacterian; tamponarea aciditii bucale prin sistemele tampon salivare i substane alcaline (sialin, uree); - inhibarea metabolismului bacterian uneori chiar prin efect bactericid;-

prevenirea colonizrii smalului de ctre microorganismele cariogene prin modificarea selectiv a compoziiei peliculei dobndite, n care s predomine IgA secretorie, mucinele, antigenele de grup sanguin i enzimele bacteriene; - inhibarea adeziunii microbiene;35

saturarea plcii bacteriene n substane remineralizante care protejeaz smalul contra demineralizrii;-

remineralizarea cariilor incipiente, necavitare, prin fosfaii de calciu, proces potenat de fluor.-

SUBSTRATUL ALIMENTAR FERMENTABILAlimentaia omului contemporan ocup un loc semnificativ printre cauzele cariei dentare, bolilor cardiovasculare, obezitii i diabetului zaharat, echilibrul su sub aspectul raportului cantitativ dintre principiile alimentare fiind un important factor profilactic. Din aceast perspectiv, nu este surprinztoare constatarea c lipsa unor principii, de exemplu a proteinelor, n periada de formare a matricei smalului, favorizeaz apariia cariilor, iar excesul lipidelor diminu incidena acestora.

Rolul cariogen al hidrocarbonatelor

Dintre alimente, efectele cariogene cele mai active le au hidrocarbonatele, n special asocierea dulciurilor cu finoase. De regul, aceste efecte apar prerezorbtiv, la nivelul interfeei plcii bacteriene cu dintele, dar o alimentaie bogat n glucide poate aciona i postrezorbtiv, n cursul odontogenezei, pe cale sistemic, influennd negativ rezistena la carie a esuturilor dure dentare. Relaia dintre hidrocarbonatele alimentare fermentabile i caria dentar este astzi o dovad etiopatogenic cert, fund confrmat de numeroase observaii clinice i experimentale.36

Primul studiu epidemiologic modern, efectuat n 1935 n Groenlanda, a comparat indicele de mbolnvire carioas a populaiei din centrul insulei, a crei hran rmsese neschimbat de sute de ani, cu eel al populaiei din vestul insulei care a abandonat regimul alimentar strmoesc alctuit din grsimi i proteine, n favoarea conservelor, a cerealelor i a dulciurilor importate. Creterea numrului de carii a fost seminficativ la eel de al doilea lot. S-a constatat de asemenea c dac aceast populaie se napoia n centrul insulei, revenind la alimentaia ancestral, procesele carioase se opreau din evoluie i nu mai apreau altele noi. Statisticile arat c, n timpul celui de-al doilea rzboi mondial, prin reducerea hidrocarbonatelor din alimentaie cu aproape 2/3 i consumul preponderent de legume, cartofi, orez i pine integral s-a ajuns la scderea n mod corespunztor i a numrului de carii, pentru ca dup rzboi, o data cu reluarea alimentaiei obisnuite, bogat n zahr i fin rafinat, indicele de afectare prin carie s depeasc nivelul antebelic. Examinndu-se populaia african bantu, deplasat la ora prin procesul de urbanizare, s-a constatat dup civa ani o cretere a frecvenei cariei, dei global hidrocarbonatele din alimentaie nu se modificaser. S-a tras concluzia c alimentaia natural, spre deosebire de cea de la ora, conine un factor protector mpotriva cariei care se pierde n cursul procesului de rafinare. Rolul gradului de rafinare devine deci la fel de important n producerea cariei ca i cantiatea crescut a hidrocarbonatelor n alimentaie. Pe de alt parte, mestecarea trestiei de zahr, prin stimularea secreiei salivare, produce o scdere mai redus a pH-ului plcii bacteriene comparativ cu cltirea gurii cu o soluie indulcit cu zahr, dei trestia de zahr crud are o cariogenicitate similar sucului de trestie de zahr sau zahrului nerafinat. Cercetrile ulterioare au scos n eviden c n produsele alimentare naturale neprelucrate, exist unele substane care scad incidena cariei. Astfel, fina neagr de gru, melasa i siropul de trestie de zahr nerafinat reduc solubilitatea hidroxiapatitei, comparativ cu produsele rezultate prin rafinarea lor, datorit prezenei unor fosfai organici sau a unor substane tampon. n explicaia proporiei reduse de carii, la indivizii care se alimenteaz cu produse naturale, trebuie subliniat faptul c hidrocarbonatele din produsele prelucrate (zahr, jeleuri, caramele, prjituri, etc) se afl ntr-o proporie de 60-100%, pe37

cnd n alimentele naturale de abia dac ating 20%. n afara studiilor statistice sau a celor experimentale pe animale privind relaia cauzal dintre caria dentar i consumul de zahr, au existat i studii experimentale pe oameni (interzise astzi de conveniile internaionale de etic medical), cum este eel ntreprins la Vipeholm (Suedia) pe handicapai psihic n perioada 1946-1951. Creterea carioactivitii, la un consum dublu de zahr fa de dieta normal, a avut loc difereniat n funcie de modalitatea de administrare a dulciurilor. Astfel, s-a nregistrat o cretere limitat (buturi dulci sau cozonac consumate n timpul mesei), moderat (consum de ciocolat, de 4 ori pe zi, ntre mese) sau sever (caramele sau trufe, dup i ntre mese). A reieit c riscul maxim la carie apare la consumul de zahr ntre mese sub o forma de preparare culinar care favorizeaz un timp de clearance mult prelungit. Principalele concluzii ale studiilor epidemiologice i experimentale ar fi: - frecvena redus a cariei la indivizii unde alimentaia tradiional conine foarte puin zahr;- creterea

dramatic a frecvenei cariei la aceiai indivizi dac tree

la o alimentaie bogat n zahr i produse zaharoase rafinate;- relaia

cariogen semnificativ dintre frecvena cariei dentare i cariogen rapid exercitat de zaharoz prin contactul direct cu

consumul de dulciuri ntre mese;- efectul

placa bacterian; - cariogenicitatea alimentelor depinde mai degrab de durata i frecvena expunerii la zahr i mai puin de tipul de preparat culinar care conine zahr. Din cele discutate este cert c trebuie s considerm caria dentar drept o boal a civilizaiei. Totui, nu trebuie s trecem cu vederea constatarea c dac la nivel populaional, statistic, mbogirea alimentaiei n hidrocarbonate fermentabile este nsoit de o cretere corespunztoare a frecvenei cariei dentare, n schimb n cadru individualizat efectul mbrac aspecte extrem de diversificate. Pe de alt parte, rolul cert cariogen al hidrocarbonatelor fermentabile nu trebuie nici absolutizat. Dovada o constituie scderea dramatic a frecvenei carie dentare la sfritul acestui veac n rile cu programe de profilaxie riguroase, n pofida meninerii aceluiai consum de zahr. Explicaia rezid n natura pluricauzal a procesului carios, ceea ce permite micorarea patogenitii unuia din factorii etiologici (alimentaia glucidic), prin modelarea sa de ctre ali factori.38

Hidrocarbonatele cu potential cariogen maximAprecierea potenialului cariogen al alimentelor este funcie de proporia dintre monozaharidele (glucoz, fructoz), dizaharidele (zaharoz, maltoz, lactoz) i polizaharidele (amidon) din compoziia lor. Pentru a exercita o aciune cariogen notabil, n afara ingerrii n cantiti apreciabile sau la intervale frecvente i a staionrii cat mai indelungate n cavitatea bucal, hidrocarbonatele trebuie s difuzeze rapid n placa bacterian, cum este cazul mono i oligozaridelor, unde s fie degradate la fel de repede de microflora acidogen pna la acizi organici. Cel mai important hidrocarbonat alimentar este amidonul, principalul polizaharid de depozit din plante. Consumarea amidonului crud coboar foarte puin pHul plcii bacteriene. In schimb eel prelucrat termic, prin fierberea sau coacerea alimentelor, d natere unei forme solubile, degradabil enzimatic pn la maltoz, maltotrioz, dextrine i chiar glucoz, produi capabili s ptrund n placa bacterian unde sunt transformai n acizi. Astfel pinea poate ajunge s coboare la fel de mult pH-ul ca i zahrul, iar combinaia de amidon i zahr (fursecuri, prjituri, cereale ndulcite) are un efect cariogen mult mai puternic dect al zahrului i din cauza timpului de clearance prelungit. Totui, zaharoza rmne de departe hidrocarbonatul cu eel mai nsemnat potential cariogen deoarece:-

este utilizat de microorganisme mai mult dect oricare alt principiu este substratul esenial pentru sinteza polizaharidelor extracelualre de

nutritiv pentru nmulire i dezvoltare;-

depozit solubile (levan, dextrani solubili) i, mult mai important, a celor insolubile care intr n constituia plcii bacteriene (dextran, mutan), formarea acestora din alte glucide fiind ca i nul; favorizeaz colonizarea microorganismelor odontopatogene; - crete aderena plcii bacteriene la esuturile dure dentare i grosimea sa;-

este uor fermentabil de ctre microorganisme, ducnd la o producie masiv39

i rapid de acizi organici. Pe de alt parte, zaharoza este eel mai important zahr alimentar din dieta omului contemporan, ntlnindu-se n compoziia zahrului rafinat, a dulciurilor, produselor de cofetrie, buturilor rcoritoare, fructelor uscate, zahrului invertit (zaharoz hidrolizat n componentele sale monozaharidice, glucoza i fructoza), etc. Alte dou dizaharide frecvente n alimente sunt lactoza (apare ca atare n lapte) i maltoza (pine, fin), aceasta din urm formndu-se prin hidroliza amidonului. Monozaridele tipice, glucoza i fructoza, se gsesc ca atare n miere i fructe, dar se pot forma i prin fermentarea zaharozei din alimentelor care conin zahr (buturi rcoritoare). Glucoza se poate obine n prezent i industrial, prin hidroliza amidonului din cartofi sau cereale, folosindu-se n alimentaie sub denumirea de sirop de porumb, dextroz, etc. Mult timp s-a considerat c, dup potenialul cariogen, zaharoza i fructoza ar fi cele mai nocive, urmate de glucoz, lactoz i maltoz. Pe ultimele locuri se situeaz dextrinele i amidonul. Cercetri mai recente arat ns c n condiiile prezen\ei unei microflore acidogene deosebit de active nu numai zaharoza, ci toae mono- i dizaharidele din alimente pot exercita o puternic aciune cariogen. Explicaia rezid n prelucrarea lor enzimatic, pe ci metabolice diferite, cu obinerea rapid a acizilor organici incriminai n producerea cariei. De reinut c att monozaharidele de tipul glucozei sau fructozei, cat i dizaharidele de tipul zaharozei i maltozei se caracterizeaz n cursul fermentaiei acide prin curbe identice de coborre a pH-ului, spre deosebire de lactoz, unde scderea pH-ului este mai puin pronunat.

Hidrocarbonatele alimentare - surs de sintez a hidrocarbonatelor plcii bacteriene40

Zaharoza deine potenialul cariogen maxim, dup cum s-a amintit i prin faptul c servete ca substrat esenial sintezei polizaharidelor bacteriene extracelulare insolubile, dextran i mutan, care joac un rol cardinal n ataarea plcii bacteriene pe smal, graie aderenei deosebite la cristalele de hidroxiapatit. Printr-un mecanism analog i plecnd de la acelai substrat esenial, zaharoza, Str. mutans sintetizeaz levanul. Acesta este un polizaharid bacterian extracelular solubil, reprezentnd un hidrocarbonat de rezerv ce poate fi degradat de numeroase microorganisme din placa bacterian pentru nevoile lor metabolice. Str. sanguis i Str. minis pot sintetiza i ei anumii polizaharizi extracelulari insolubili, dar aceti dextrani, neavnd o greutate molecular prea mare care s se apropie de cea a dextranului sintetizat de Str. mutans, nu intervin decisiv n structurarea plcii bacteriene. Un microorganism a crui sintez de hidrocarbonate pentru placa bacterian nu depinde exclusiv de zaharoz este Actinomyces viscosus. El produce levan i un heteroglucid.

Degradarea enzimatic a hidrocarbonatelor -scderea pH-uluiDegradarea enzimatic a hidrocarbonatelor d natere, n afara acizilor piruvic i lactic (produi ai glicolizei anaerobe) i la o serie de ali acizi organici, cum sunt acidul acetic, formic, propionic, precum i de ali produi ca alcoolul etilic, CO 2 etc, ceea ce dovedete c microorganismele cariogene pot utiliza multiple ci de metabolizare a monozaharidelor i producere de acizi organici. Proporia acizilor organici obinui variaz de la o specie la alta i chiar n cadrul aceleai specii de lactobaclili. Unele transform peste 90% din glucoza disponibil n acid lactic, pe cnd altele folosesc numai 80% din ea, rezultnd 30% acid lactic, 25% acid acetic i alcool etilic, 25% CO2. Prin ingestie de hidrocarbonate, pH-ul bucal scade brusc la valori de aproximativ 5,2 i chiar mai mici la interfaa plac bacterian- smal. Perioada n care pH-ul bucal ramne sub 6 este considerat drept perioada de agresiuney ca urmare a condiiilor propice demineralizrii esuturilor dure dentare. De aici, este uor de neles de ce ingestia frecvent de hidrocarbonate41

precum i stagnarea lor n cavitatea bucal (n special a celor aderente) fac ca perioada de agresiune s fie de ordinul orelcr, ceea ce nseamn foarte mult. n acelai timp, reamintim c valorile pH-ului se pot pstra n limite sczute i n afara perioadelor de ingestie a hidrocarbonatelor, microflora cariogen elabornd acizi organici din degradarea hidrocarbonatelor de rezerv din placa bacterian (levan, dextrani solubili, glicoproteine), cat i a hidrocarbonatelor bacteriene intracelulare (glicogen, amilopectin). Din aceast perspectiv, placa bacterian dentar apare ca surs de scdere a pH-ului cu un potential inepuizabil.

Grupele de populaie n care alimentaia crete riscul la carie

Profesia este legat de riscul la carie cnd impune gustarea frecvent a produsului alimentar n cursul preparrii (cofetar) sau se perturb regularitatea meselor principale (lucrul n schimburi). Gravidele, prin apetitul crescut care necesit mai multe mese sau prin consumul sporit de dulciuri. Obezii se caracterizeaz prin creterea frecvenei cariilor, urmare a aceluia consum sporit de zahr. Dependena medicamentoas poate fi nsoit uneori (hai) de un consum exagerat de dulciuri care duce la declanarea de carii pe suprafeele netede coronare. Bolnavii cronici sunt supui unui risc crescut la carie prin : - ingestia frecvent de buturi dulci (ceaiuri, sucuri, compoturi); - diete specifice care substituie prin glucide (de regul mono i dizaharide) aportul caloric al lipidelor (boala Crohn) i proteinelor (uremie), evitnd i mesele copioase; - administrarea unor siropuri medicamentoase (antihistaminice, antibiotice). Bolnavii psihici sunt tentai n mod reflex s consume frecvent glucide ca urmare a efectului sedativ indus prin secreia crescut de serotonin, ceea ce crete ns i riscul la carie pe fondul de hiposialie indus de medicaia psihotrop.42

Imigranii din rile subdezvoltate, fund nevoii s-i modifice alimentaia tradiional (alctuit preponderent din polizaharide complexe), prin proteine, acizi grai saturai i hidrocarbonate rafinate, ca i prin consumul frecvent sub forma de gustri al unor noi tipuri de alimente preparate industrial.

Rolul carioprotector al alimentelorPrin anumii constituieni chimici, alimentele pot modela efectul cariogen al hidrocarbonatelor, reducnd riscul la carie. Fosfaii, prezeni natural mai ales n fina din cerealele nerafinate, pot fi adugai sub forma de fosfat de sodiu 1-3% sau fosfozaharat de calciu n alimente preparate industrial sau n gume de mestecat, dovedind un efect carioprotector eficient. Utilizarea lor ndelungat prezint ns anumite dezavantaje cum ar fi ineficiena acumulrii lor n placa bacteriana, avnd un clearance salivar mai rapid ca al zahrului, formarea excesiv de tartru i chiar riscul generrii distrofiilor calcare n unele organe interne. Grsimile acioneaz prin mai multe mecanisme cariostatice, cum ar fi: - substituirea glucidelor din alimentaie; - coafarea particulelor alimentare din hidrocarbonate cu un film de lipide care mpiedic degradarea lor enzimatic i scurteaz timpul de clearance; - formarea unei bariere protectoare pentru smal; - modificarea proprietilor de membran ale bacteriilor plcii;-

efectul antimicrobian al anumitor acizi grai care inhib glicoliza n

placa bacteriana. Brnzeturile acionez prin mai multe mecanisme carioprotectoare, precum: - coninutul n fosfai de calciu; - capacitatea antidemineralizant a cazeinei i proteinelor; - efectul cariostatic al fosfopeptidelor din cazein; stimularea secreiei salivare care scurteaz timpul de clearance al zahrului, tamponeaz aciditatea i reduce numrul microorganismelor43

odontopatogene. Laptele, n pofida coninutului n lactoz (6-9% la om, 4% n laptele de vac), fermentat de placa bacteriana, are efect carioprotector prin cazein, calciu i fosfai. Diverse oligoelemente, inclusiv fluorul, pot minimaliza cariogenicitatea glucidelor prin aciunea antimicrobian sau de substituire a substratului nutritiv al microorganismelor odontopatogene. Diverse produse alimentare cu oarecare efect carioprotector dovedit la animale, cum ar fi cacaoa (din ciocolat) sau glicirrizina (din lemnul dulce).

MICROFLORA CARIOGEN

Placa bacterianDefiniie-placa bacterian constituie un sistem ecologic microbian viguros, cu o activilate metabolic intens, bine adaptat mediului su. Ea apare sub forma unui agregat de microorganisme uni