Cap[1].3 - Sociologie Medicala

Sociologie, politici sociale şi de sănătate – cap. 3 – Sociologie medicală

Cap. 3 – SOCIOLOGIE MEDICALĂ

3.1. Elemente de sociologie medicală

Semnificaţia logică şi metodologică a noţiunii de boală

Din punct de vedere al etiologiei bolilor, noţiunea de boală desemnează un anumit mod de deviaţie sau abatere de la funcţionarea normală a organismului, care are o serie de consecinţe nedorite, în măsura în care „produce disconfort personal sau afectează în mod ostil viitorul status de sănătate al individului”.

Privit prin această prismă, efectul bolii are categoric un sens disfuncţional, raportat atât la consecinţele sale asupra organismului uman, cât şi la consecinţele sociale care decurg dintr-o asemenea împrejurare. Încercând să abordăm în mod explicit noţiunea de boală, observăm că, departe de a avea un conţinut precis, identificabil în toate cazurile şi în toate situaţiile, această noţiune se dovedeşte a fi destul de ambiguă, în raport cu sensul obiectiv care trebuie atribuit caracteristicii de abatere, de deviere de la funcţionalitatea normală, optimă, a organismului.

Într-adevăr, e mult mai uşor de diagnosticat boala respectivă, când ea corespunde unui model clinic identificabil; durerea, suferinţele, starea de disconfort a pacienţilor sunt elemente care orientează pe medic în direcţia stabilirii unei cauze fundamentale, care produce suferinţa subiectivă a pacientului. Cancerul, tuberculoza, ş.a.m.d., presupun în mod evident o asemenea cauză şi de aceea sunt mult mai uşor de identificat în termenii entităţilor clinice cunoscute.

Când este vorba însă de tulburări funcţionale, cum este cazul acelora de natură psihică (nevrozele, schizofrenia, conversiunile psiho-somatice etc.), noţiunea de cauză fundamentală a bolii apare inoperantă, făcând necesară o delimitare mult mai clară şi mai precisă a însăşi termenului de boală. Oricum, acest termen este utilizat în sensuri extrem de diferite, referindu-se fie la o ipoteză medicală care implică un sindrom clinic specific, fie la o teorie sistematică, care călăuzeşte în mod metodologic acţiunea medicului.

Semne şi simptome

Putem considera că noţiunea de boală circumscrie conţinuturi diferite, dovezile recunoscute pentru a determina starea de boală nefiind nici ele unitare. În general, medicii recunosc două feluri de dovezi. Primele, numite „semne”, constau din evenimente direct observabile, cum ar fi: febra, masele palpabile, indicii presiunii sanguine şi cei rezultaţi din analizele făcute în laborator etc. Aceste ”semne” sunt considerate, în general, ca dovezi obiective de boală, care se potrivesc cu criteriile „pozitiviste”, în măsura în care sunt dependente de gândirea sau voinţa omului. Ele sunt evaluate ca fiind mult mai valide metodologic decât „simptomele”, în desemnarea unui individ ca sănătos sau bolnav. Spre deosebire de „semne”, simptomele – în afară de faptul că nu sunt direct observabile de către medic, se cunosc mai curând din spusele pacientului. Ele pot cuprinde modificări în modul de simţire, de capacitate sau alte schimbări şi perturbări observate de pacient, care bineînţeles le va comunica medicului. Dacă nu sunt coroborate cu semnele, simptomele nu sunt în general considerate ca definind prin ele însele starea de boală a unui individ. Ca urmare, semnele sunt socotite mult mai definitorii decât simptomele în acordarea statusului de bolnav a unui anumit individ, tocmai pentru că sunt în mai deplină armonie şi concordanţă cu evidenţa obiectivă impusă de criteriile pozitiviste. Accentul pe semne şi simptome variază însă, în funcţie de concepţia diferiţilor medici şi corespunde de fapt raportului care se stabileşte între boală aşa cum este ea definită de către medic şi boala definită prin aprecierea subiectivă făcută de către pacienţii înşişi.

1


Criteriul nonconformismului social

Urmărind acest punct de vedere, reţinem ca un criteriu esenţial în desemnarea stării de boală, determinarea gradului de abatere faţă de funcţionarea normală a organismului, criteriu care aduce în centrul atenţiei o serie de probleme cu caracter individual şi social. În acest sens, o serie de abateri de la normele sociale de comportament pot fi calificate şi ele ca „devieri funcţionale”, chiar dacă nu implică în mod fundamental elemente patologice. Referindu-se la acest lucru, David Mechanic consideră că, uneori criteriile bolii sunt aplicabile chiar la grupe sociale mai largi, cum ar fi „grupele de beatnici şi cele alcătuite din extremiştii religioşi”. Această afirmaţie apare plauzibilă, dacă avem în vedere abundenţa „filialelor subculturale” (beatnicii folclorici, hipii autentici etc.), care încearcă să se sustragă tendinţei de manipulare şi de „establishment”, promovate de către „societatea de consum”.

„Gradul de răspândire a tulburărilor de personalitate, al nevrozelor şi chiar al simplei epuizări psihice în societatea noastră – arată Alvin Toffler – denotă că multor indivizi le vine din ce în ce mai greu să-şi elaboreze un stil personal raţional, integrat şi suficient de stabil… Ne găsim în faţa unei ispititoare şi înspăimântătoare extinderi a libertăţii”.

Concepţia „bunăstării naturale” a individului

În decursul timpului, ştiinţa medicală a construit o serie de teorii asupra bolii, care exprimă în mod nuanţat diferitele aspecte ale relaţiei dintre individul uman şi boala sa. Dintre aceste teorii, cea care s-a bucurat de cea mai largă audienţă a fost aceea care considera individul ca fiind „de la natură” sănătos şi bine adaptat.

Starea sa de „armonie” internă poate fi însă perturbată de către un agent exterior, care penetrează organismul şi împiedică buna sa funcţionare. Acest agent poate fi un traumatism fizic, implicând diferite contuzii, răniri sau comoţii, o substanţă chimică (acid, gaz toxic, lichid caustic), un germen care provoacă o infecţie, sau chiar un traumatism mental. Conform acestei teorii, boala constă din totalitatea deviaţiilor de la buna funcţionare a organismului ca şi din suma resurselor interne mobilizate contra acestor deviaţii.

Acest gen de teorie apare în mod psihologic determinată de către opinia (şi speranţa) care circulă curent în mediul profan şi care consideră că noi suntem „buni” de la natură, iar tot ce este „rău” vine din exterior.

Magia primitivă, exorcismele, diferitele tehnici medicale şi chirurgicale (spălăturile stomacale, recoltările de sânge cu ajutorul lanţetei etc.) toate erau îndreptate către eliminarea acestui „rău” exterior. Latinii desemnau boala prin două cuvinte: „male habitus” (starea rea), care au dat naştere mai târziu celor două noţiuni pe care francezii le utilizează când se referă la acest lucru: maladie (boală) şi malaise (indispoziţie). În acest sens, trebuie reţinut că există variate forme de tulburări, care fac ca o persoană să se găsească într-o „stare rea” şi, ca urmare, termenii „boală” şi indispoziţie pot îngloba toate dificultăţile inerente condiţiei umane, atât cele care provin din mediul fizic, cât şi cele care rezidă din influenţele mediului social. Din acest punct de vedere, medicii consideră, că pentru a rezolva problemele unei persoane „indispuse”, factorii subiectivi şi sociali pot fi la fel de importanţi ca şi leziunile organice sau tulburările de comportament, diagnosticate de către medic.

Boala şi efectele ei asupra exercitării rolului social

Medicina modernă a extins conceptul de boală la orice stare organică sau psihică, reală sau imaginară, care perturbă senzaţia de bună stare a unei persoane, ameninţându-i existenţa. Această stare nu numai că implică sau alterează funcţionalitatea organismului, dar ea interzice totodată persoanei bolnave de a acţiona ca fiinţă umană, împiedicând atingerea scopurilor sociale pe care ea şi le-a propus. M.Field, preşedintele societăţii internaţionale de sociologie a medicinii (1976), sublinia în acest sens: ” Noi considerăm societatea ca un sistem, vedem într-însa o anumită ordine,

2


reguli sau structuri care funcţionează îndeplinind anumite nevoi. Dar la baza acestei societăţi stă omul, care în cursul vieţii joacă anumite roluri. Societatea depinde de felul în care membrii săi îndeplinesc rolurile lor. Fiecare rol îşi are indicaţiile sale şi interdicţiile sale şi ceea ce asigură stabilitatea sistemului social este putinţa de a prevedea în ce mod sunt îndeplinite aceste roluri”.

Medicina contemporană se confruntă astăzi cu problemele de sănătate ale omului în ambianţa mediului de muncă, de viaţă, de convieţuire. În acest sens, mediul economic, social, spiritual în care trăieşte omul are o influenţă decisivă asupra stării de sănătate sau de boală. Rolul său în societate, funcţia şi poziţia sa specifică la locul de muncă (muncitor, funcţionar, inginer, militar, intelectual etc.) sau în familie (soţ, părinte, fiu, bunic, dependent sau dimpotrivă încărcat de răspunderi faţă de terţi) constituie factori de bază care influenţează, în cel mai înalt grad, relaţia sa cu agenţii bolii. Printre factorii cei mai importanţi care ameninţă rolurile pe care le joacă omul în societate se numără aceia incluşi în cauzalitatea bolilor fizice sau mintale. O asemenea boală sau moartea prematură poate interveni spre a împiedica îndeplinirea rolurilor sociale.

Se observă multitudinea de interpretări pe care le poate lua concepţia „bunăstării naturale” a omului, în raport cu pluralitatea influenţelor exercitate de către agenţii „străini”, ai mediului fizic şi social.

Boala ca predispoziţie constituţională

Există însă şi o altă „teorie”, care relevă de fapt impresia pe care şi-o face de obicei bolnavul asupra bolii sale. Conform ei, individul se manifestă în mod integral (fizic şi psihic) ca fiind „sănătos” şi „bine” (în stare bună), până în momentul în care un anumit lucru (organ) din el devine „rău” (în stare proastă de funcţionare). Si în acest caz, ca şi în primul, agentul perturbator provoacă suferinţa subiectivă a individului.

Se pune întrebarea care dintre cele două concepţii este mai justă şi mai apropiată de adevăr? Răspunsul implică cercetarea experimentală a ambelor variante cauzale. Desigur, o gripă – de ex., poate fi în mod simplu atribuită unui anumit agent „rău” venit din exterior. Dar dacă un pacient revine periodic la medicul său, pentru că în permanenţă „colectează” diferite infecţii, putem vorbi de hipersensibilitate, „predispoziţie” sau lipsa apărării imunitare. Noţiunea de „morbotropism” desemnează tocmai această „predispoziţie” a populaţiei către anumite tipuri de boli.

Se pune întrebarea: care este factorul prim şi care este factorul secund: boala sau terenul? Sunt ele independente una de alta, interdependente, sau una dintre ele este cauza şi cealaltă efectul? Oare ulcerul gastric reprezintă o predispoziţie constituţională a persoanelor nervoase sau dimpotrivă este implicat de către „indispoziţia”, „insatisfacţia”, „disconfortul” persoanei în raport cu elementele mediului extern?

3.2. Evoluţia istorică a funcţiilor spitalului, de control medical şi social al comunităţii

Istoria spitalului face parte comună cu istoria organizaţiilor şi instituţiilor sociale, în cadrul cărora el s-a impus ca având un rol aparte. Iniţial, în formele incipiente ale organizării apărării sănătăţii, nu se făcea nici o distincţie între instituţia medicală şi celelalte instituţii sociale, întregul act terapeutic fiind realizat cu sprijinul întregii societăţi, în cadrul căreia, şamanul sau vraciul aveau rolul de a mobiliza resursele colectivităţii în sprijinul combaterii efectelor bolii. Întreaga colectivitate, familia, rudele, prietenii celui bolnav, participau la ritualurile magice, acordând un consens general noţiunii de vindecare.

Într-un studiu amănunţit asupra sarcinilor terapeutice colective, la populaţia din Ndembu, V.W. Turner arăta că rolul „doctorului” constă aici nu atât în îngrijirea individului cât în aceea a grupului, întrucât boala unui pacient demonstrează în fond că întreg grupul este afectat. Dată fiind această organizare colectivă, nespecializată, a actului terapeutic, în mod evident nu se făcea distincţia între mediul de îngrijire a bolnavului şi mediul celor sănătoşi.

3


Această situaţie, face ca, în etapa reacţiei magice faţă de boală (etapa medicinii „primitive”), să nu existe încă nici o instituţie oficială care să acorde activităţii medicale, un statut profesionalizat sau cu care „vindecătorul” să se poată identifica în termenii culturii sale profesionale.

Cu timpul însă, problemele din ce în ce mai complexe ale îngrijirii medicale, odată cu autonomia, profesionalizarea şi diferenţierea actului medical de celelalte activităţi sociale, solicită tot mai mult crearea unui mediu aparte, a unei instituţii specializate, capabile să preia într-un mod global şi mult mai eficient, sarcinile terapeutice care reveneau înainte colectivităţii. Printre condiţiile şi exigenţele care au favorizat şi impus apariţia spitalului ca instituţie specializată în ocrotirea sănătăţii populaţiei, următoarele două apar ca fiind mai importante:

- necesitatea creării unui „centru” de sănătate a colectivităţii, care să concentreze un complex puternic de mijloace eficace pentru diagnostic şi tratament ca şi pentru celelalte funcţii ale actului medical;

- oportunitatea fixării unei distincţii operaţionale între mediul morbid şi cel sănătos, între categoriile de persoane care aparţin fiecare, unuia dintre aceste două medii, între lumea profană şi cea a profesioniştilor şi chiar între diversele grupe specializate care participă la actul de îngrijire medicală.

Totodată, trebuie menţionată evoluţia istorică a raporturilor dintre cele patru grupe de participanţi (stat – administraţie spitalicească – profesionişti – public) la realizarea sistemului spitalicesc, evoluţie care a determinat de-a lungul unei lungi perioade, actuala configuraţie a spitalului de astăzi.

1. Se poate considera că deşi ocrotirea sănătăţii populaţiei a constituit permanent un scop social, în realizarea căruia întreaga comunitate era implicată, nu întotdeauna statul a fost acela care şi-a asumat responsabilitatea organizării ei. Iniţial, primele forme de organizare spitalicească au fost dominate de aspectele carităţii particulare sau ale iniţiativelor benevole, în cadrul cărora filantropia sau credinţele religioase despre „întrajutorarea aproapelui” erau factori determinanţi. „Deşi sănătatea a fost întotdeauna un obiectiv de realizat pe plan social, ea rămânea într-o puternică competiţie cu alte valori şi semnificaţia ei socială era permanent dedusă din alte valori şi instituţii”. (I. Nuyens) Vreme de mai multe secole, spitalele au funcţionat ca organisme caritabile, ca adăposturi pentru cei bolnavi şi săraci, biserica şi cultul religios fiind acelea care determinau forma de organizare şi scopurile lor. Etica religioasă domina atât caracterul iniţiativelor particulare (daruri, donaţii, crearea unor ordine spitaliceşti) cât şi scopurile pentru care erau organizate sistemele spitaliceşti. Spitalul era mai mult o instituţie a săracilor şi a bătrânilor, decât a bolnavilor, în cadrul lui ajungeau de obicei vagabonzii şi cei fără ocupaţie. În faza tradiţională a dezvoltării sale, spitalul se evidenţiază a fi mai mult o instituţie de control social, decât un aşezământ medical propriu-zis, control realizat nu cu concursul statului ci cu cel al instituţiilor bisericeşti şi mănăstireşti. Fiind un locaş impregnat de religiozitate (în unele spitale din Evul mediu însăşi structura arhitectonică amintea de arhitectura capelelor), care serveşte medicului drept loc de trecere, de observaţie şi experiment, întreaga structură socială a spitalului din acea perioadă, se afla sub controlul puterii ecleziastice.

2. Cu timpul însă, devine din ce în ce mai evident faptul că problemele sănătăţii, la fel ca şi celelalte probleme sociale (învăţământ, organizarea vieţii profesionale, amenajarea teritoriului etc.) nu mai pot fi reduse la o simplă iniţiativă particulară a uneia sau alteia dintre instituţiile deja existente. În măsura în care creşterea nevoilor de îngrijire medicală şi profesionalizarea activităţii medicale, au dat, în perioada Renaşterii, un puternic imbold stabilirii şi dezvoltării medicinii pe baze riguros-ştiinţifice, spitalul s-a transformat tot mai mult într-un centru de sănătate al colectivităţii, într-o instituţie socială cu multiple responsabilităţi obşteşti. De acum înainte, ocrotirea sănătăţii populaţiei se realizează cu sprijinul autorităţii publice (iau fiinţă spitalele municipale), iar planificarea ei devine tot mai mult o problemă de previziune colectivă care rezultă dintr-o anumită atitudine politică. În această a doua fază a evoluţiei sale, spitalul îşi

4


transformă funcţiile sale iniţiale, pentru a deveni – dintr-un locaş de găzduire a săracilor unde medicii nu joacă decât un rol secundar -, un centru de îngrijire în care profesionistul (medicul) deţine un loc privilegiat. În acelaşi timp, însă, procesul de raţionalizare a structurii lui interioare, înregistrează şi el o transformare rapidă, în măsura în care concentrarea îngrijirilor medicale într-un spaţiu cu funcţionalităţi multiple revendică tot mai des sarcini care depăşesc atribuţiile stricte ale competenţei profesionale ale medicului. O serie de probleme de organizare „formală” a actului medical ( administrarea resurselor, a echipamentelor, a clădirilor) intră de-acum înainte în atribuţiile administraţiei „birocratice”, care nu de puţine ori intră în conflict de roluri cu autoritatea medicală.

Pentru medic, aceasta înseamnă pe de o parte recunoaşterea publică a autorităţii sale profesionale (spitalul asigura medicului atât locul de instruire cât şi cel unde-şi putea dovedi cel mai bine competenţa), iar pe de altă parte acordarea unei semnificaţii mai largi premiselor necesare pentru exercitarea acţiunilor sale medicale. Interesat mai puţin în administrarea resurselor spitaliceşti, el este totuşi nevoit să acorde o importanţă sporită modului de procurare şi utilizare a elementelor economice şi tehnice, cu ajutorul cărora îşi poate exercita profesiunea. Pe de altă parte, dacă în această epocă, medicina este o profesiune „liberală” care dă posibilitatea profesionistului să-şi consacre cea mai mare parte a timpului său clientelei, frecventarea spitalului devine o etapă obligatorie în evoluţia carierei sale şi, în unele cazuri, asigură clinicianului mai puţin preocupat de clientelă, posibilităţi sporite pentru elaborarea unor descoperiri şi inovaţii ştiinţifice. Într-o epocă în care în medicină, cunoştinţele preponderent biologice şi formaţia clinică, condiţionau în mod decisiv progresul ştiinţelor medicale, spitalul apărea ca un cadru instituţional corespunzând cel mai bine acestei formaţii. Preponderenţa experienţei clinice era o condiţie de bază pentru exercitarea funcţiilor de practician, educator şi cercetător, de către medic. Spitalul constituia din acest punct de vedere un loc ideal de practică şi observaţie, de confruntare a unor păreri, de formare a unui spirit de echipă, fiind din acest punct de vedere un element motor al progresului medical.

Odată cu evoluţia şi multiplicarea nevoilor de îngrijire medicală, necesare unei mase din ce în ce mai mari de oameni şi cu îmbunătăţirea sistemului de servicii şi funcţii spitaliceşti, spitalul se transformă dintr-o instituţie cu scopuri caritabile, într-o instituţie de utilitate publică, cu multiple sarcini medicale şi sociale, conturându-şi tot mai evident profilul său social de astăzi, circumscris practicării unei medicini integrale, socializate. Autoritatea publică intervine din ce în ce mai frecvent în reglementarea raporturilor dintre consumatorii de îngrijiri medicale şi medici, dintre medici şi administraţia spitalicească, pentru a impune în final un mod de organizare cât mai raţional sistemului de servicii medicale. Dependenţa din ce în ce mai sporită a activităţii medicale de celelalte activităţi şi procese sociale (învăţământ, industrie, natalitate, morbiditate etc.), impune un nou model de structurare a îngrijirilor medicale, dependent de stat şi organizat în cadrul unui sistem mai complex.

3. În cea de-a treia fază a evoluţiei sale, spitalul înregistrează schimbări tot mai profunde, devenind un adevărat centru de progres medical şi de inovaţii în materie de sănătate: creşte numărul serviciilor şi funcţiile sale specializate, sporeşte înzestrarea şi dotarea sa tehnică şi se dezvoltă formele de calificare superioară a personalului său. În această etapă spitalul cunoaşte transformări accentuate în raport cu imaginea sa din perioadele istorice anterioare, vizibile atât în structura rolurilor sale profesionale (tendinţele de diversificare, apariţia a noi categorii de specialităţi, a unei linii caracteristice de ierarhie şi autoritate etc.) cât şi caracterul specializat al unor noi funcţii medicale, dar şi sociale. În mod progresiv, spitalul tinde să se specializeze în tratamentul bolilor acute şi devine aşezământ cu o triplă funcţionalitate: îngrijire, învăţământ şi cercetare.

Schimbarea este vizibilă nu numai din punctul de vedere al condiţiilor sale de structură, dar şi din punct de vedere al infrastructurii spitaliceşti: redimensionarea şi diversificarea funcţionalităţii construcţiilor sale (urbaniştii vorbesc chiar de necesitatea unificării caracterelor arhitecturale ale spitalului, pentru „umanizarea” cadrului său ambiant), extinderea reţelelor sale de

5


comunicaţie şi a serviciilor sale anexe. Interesul acordat de către stat în această perioadă unei cât mai bune organizări a serviciilor spitaliceşti, rezidă în faptul că sănătatea este privită tot mai des în funcţie de multiple variabile sociale, economice, politice, culturale (producţie, venit, siguranţă materială, securitate fizică, dreptul populaţiei de a avea şanse egale în procurarea unei îngrijiri medicale calificate, indiferent de bariere geografice, financiare sau psihologice etc.) pentru a deveni una dintre cele mai importante componente ale bunăstării materiale şi spirituale. Dacă în perioadele anterioare, autoritatea centrală nu avea cu sectorul de ocrotire a sănătăţii decât relaţii minime, episodice, mediate şi ele de către administraţia locală, în perioada contemporană, ea intervine tot mai des prin reglementări, controale şi forme de planificare, mai ales acolo unde iniţiativa privată lipseşte sau eşuează pe plan funcţional. Problemele ridicate de administrarea judicioasă a spitalelor, de repartizarea lor inegală în teritoriu, de dotarea lor tehnică şi economică, devin probleme prioritare ale competenţei şi autorităţii statului, ceea ce determină trecerea de la un nivel „liberal” al organizării ocrotirii sănătăţii prin spital, la un nivel naţional, centralizat.

3.3. Psihosociologia spitalului

În cadrul spitalului intervin procese de grup de o amploare şi de o diversitate pe care nu le întâlnim în vreo altă organizaţie: relaţii bolnav-bolnav, bolnav-personal de asistenţă, personal-personal, relaţii cu ambianţa socială. Unele grupuri sunt constituite în scop de terapie, în scop de muncă socială; altele sunt numai grupuri de vechi bolnavi. Studiul acestor relaţii şi fenomene este important atât pentru înţelegerea unor procese fundamentale ale vieţii sociale, cât şi pentru elaborarea organizării spitaliceşti, a practicii medicale, a politicii sanitare.

Spitalul este o răscruce socială, în care întâlnim categorii extrem de diverse. Statisticile arată că majoritatea populaţiei dintr-un stat modern are, în cursul unui an, relaţii directe sau indirecte cu organismele spitaliceşti (sunt bolnavi, rude sau cunoştinţe de bolnavi, au relaţii profesionale etc.). Consideraţiile de eficacitate a acestor instituţii au o semnificaţie particulară, deoarece au implicaţii legate de suferinţa umană şi deoarece, astăzi, investiţiile de fonduri din spitale sunt considerabile. În sfârşit, atmosfera psihosocială dintr-un spital poate avea o reală „valoare terapeutică” (sau dimpotrivă).

Spitalul este o „mică societate”, având o anumită poziţie în cadrul societăţii globale. Legătura cu „societatea globală” este alta în mediul urban şi în mediul rural, alta când finanţarea este publică sau când este privată, alta când caracterul instituţiei este laic sau când caracterul ei este religios. De asemenea, „mica societate” se prezintă diferit, după cum dispune de monopol sau suferă o oarecare concurenţă, după originea autorităţii conducătorilor (cine-i numeşte?, faţă de cine sunt responsabili?).

Psihosociologia spitalelor este dependentă atât de dimensiunea grupurilor (număr total de bolnavi, numărul de bolnavi din saloane), cât şi de compoziţia grupurilor (în ce priveşte pe bolnavi, contează circumstanţele de intrare, categoria socială, vârsta, sexul – ca şi tipul de boli îngrijite: acute? cronice? etc.). În ceea ce priveşte personalul de îngrijire, tehnic şi acela administrativ – în spitalele mari există până la 60 de categorii profesionale.

În spitale există o organizare informală care se suprapune peste cea formală. Pe linie formală, există o dublă ierarhie: administrativă – de birou – şi clinică. Între cele două ierarhii se pot ivi divergenţe. De exemplu, este natural ca din punct de vedere administrativ să fie urmărită standardizarea tratamentelor (în timp ce clinicianul de valoare are, ca principiu director, individualizarea lor); obiectivul rentabilităţii poate intra în conflict cu cel al îngrijirii optime a bolnavilor. Personalul de îngrijire a bolnavilor este supus la o triplă solicitare: din partea administraţiei, din partea medicilor şi din partea bolnavilor. De aceea, fenomenele de interacţiune (interdependenţe) sunt deosebit de complicate.

Se poate vorbi de „cultura” organizării spitaliceşti. Aici intră normele de conduită, ideile, credinţele, tabla (şi ierarhia) de valori, limbajul („jargonul”) – specifice unei anumite instituţii spitaliceşti, simbolurile de autoritate, unele acte convenţionale sau chiar „rituale”, care au intrat în

6


obicei, lista de lucruri care „se fac” şi de lucruri care „nu se fac” în ambianţa particulară. De multe ori „şefii” îşi impun principiile, tabieturile, capriciile, idealurile. Medicul nou-intrat trebuie să se adapteze pentru a fi asimilat în comunitatea de lucru. În spital există, apoi, o structură non-formală mai mult sau mai puţin labilă. Ierarhia formală poate să corespundă sau să nu corespundă cu ierarhia după prestigiul medical şi ştiinţific. Competenţa poate să coincidă sau nu cu aspectul „simpatetic” sau cu capacitatea de a juca un rol de leader. Reţelele de afinităţi pot să coincidă sau nu cu structura organizatorică a comunităţii de lucru. Afinităţile spontane sunt cele care se află la baza comunicaţiilor interpersonale.

„Fricţiunile” la nivelul personalului medical se reflectă asupra armoniei în şi între bolnavi şi ca atare influenţează evoluţia şi prognosticul bolii.

Specificitatea relaţiei: psihologia „situaţională” a bolnavului

Cea mai valabilă formă de contact cu pacientul este aceea a medicului avizat şi totodată afectuos, care ştie că omul bolnav este în totalitate bolnav, deoarece întreaga sa persoană participă la această dramă. Medicul este informat că fenomenele psihologice şi-au câştigat locul meritat în ansamblul ştiinţelor despre viaţă, că a fost demonstrată şi corelaţia strânsă a acestora cu fenomenele considerate organice. El ştie că o analiză mai profundă a vieţii afective a bolnavului (şi respectul acesteia) este profitabilă pentru a-l înţelege şi pentru a-l ajuta şi va încerca să pătrundă, de ex., semnificaţia gesturilor, a inflexiunilor vocii sau a tăcerilor sale. El este în acelaşi timp şi format pentru a putea aborda bolnavul, având tactică psihologică, de care depinde felul de a întreba şi modalitatea de conducere a terapeuticii.

Relaţiile medic – pacient fac parte din psihologia comportamentului interpersonal. În acest cadru se deosebesc şapte categorii:

1. interacţiunea socială (cooperativă sau competitivă) produsă de tendinţe care nu sunt propriu-zis de natură socială (ex. nevoia de hrană sau de bani);

2. dependenţa – cuprinzând acceptanţă, interacţiune, ajutor, protecţie, călăuzire;3. afiliaţia – cuprinzând proximitate fizică, contact prin priviri, răspunsuri calde şi

prietenoase;4. dominanţa – adică acceptarea de către alţii a poziţiei de leader, sau învăţător, sau critic,

sau sfătuitor, sau judecător etc.;5. sexualitatea – cuprinzând proximitate fizică, contact corporal, interacţiune intimă, de

obicei cu persoane de sex opus, atractive;6. agresiunea – lezarea altora pe plan fizic, verbal etc.;7. auto-stima şi ego-identitatea, acceptarea auto-imaginii de către alţii, sau de către sine a

imaginii pe care o au alţii.Analiza relaţiilor medic – pacient se poate face fructuos din mai multe puncte de vedere.

Diferite tipuri de psihopatii, nevroze şi psihoze le afectează în mod specific, iar terapeutica (chimică, fizică sau psihică) ameliorează acest comportament.

Medicul trebuie să fie util nu numai prin cunoştinţele sale de specialitate, ci şi prin sfaturile pe care le dă în reconstrucţia sufletească şi morală, prin ceea ce învaţă pe bolnavi despre semnificaţia bolilor etc.

Medicul trebuie să ia în considerare faptul că individul vine în boală cu un anumit tip de sistem nervos şi de temperament, cu anumite dominante instinctuale şi cu anumite refulări, cu un anumit caracter şi fel de inteligenţă, cu o anumită ereditate şi cu păreri preconcepute, cu un anumit orizont spiritual şi cultural. Bolnavul ia anumite atitudini nu numai faţă de boală, ci, în acelaşi timp, şi faţă de medic: încredere, îndoială, teamă, dispreţ, ură, simpatie, stimă.

7


„Situaţia” bolnavului

Aceste relaţii se conturează sub formă de situaţii, conflicte, complexe. A şti ceea ce trebuie pentru a îngriji un bolnav nu înseamnă numai a cunoaşte numele bolii sale, ci şi a înţelege „patronimul” sau „sensul situaţiei bolnavului”.

a) Situaţia cea mai primitivă este aceea care ne relevează pe bolnav căutând miracolul, minunea: este situaţia „magică”. Este denumită astfel pentru că pacientul atribuie medicului puteri supraomeneşti, chiar divine. Bolnavii care aşteaptă „minunea” sunt foarte numeroşi şi în societatea noastră, chiar printre oamenii instruiţi. Dintre aceştia se recrutează cei care se adresează cu predilecţie „tămăduitorilor”. Elementul magic este chemat, de obicei, să explice „de ce” (de ce eu şi nu altul; de ce aici şi acum), în timp ce ştiinţa explică „cum” s-a produs boala. În felul acesta, în mintea bolnavului, explicaţia bacteriologică şi cea magică a tuberculozei, de ex., pot fi compatibile. Cauza „cooperantă” este, la popoarele primitive, „gândul rău” (atribuit unor persoane antipatice sau infirme); la oamenii civilizaţi – soarta, destinul (atribuire care poate calma prin deproblematizare). Dacă bolnavii noştri nu mai caută printre oamenii din anturaj un ţap ispăşitor, totuşi ei văd în medicul de prestigiu un mag.

Alţii, din contră, suferind influenţa mediului cultural (reflex al „modei” sociale), atribuie cea mai mare importanţă medicamentelor, este vorba de ultima specialitate străină.

De multe ori medicul nu poate să refuze aceste medicamente, care servesc adesea (cel puţin) ca „vehicul” psihoterapeutic, mai ales atunci când o psihoterapie propriu-zisă pare dificilă sau imposibilă. El trebuie să descopere şi să tolereze rolul de refugiu împotriva angoasei pe care-l joacă anumite medicamente şi să încerce, la fiecare consultaţie, să deceleze partea de coeficient psihic care intervine în simptomatologie.

b) Situaţia de dependenţă. Prin însăşi boala lor, bolnavii sunt într-o situaţie nouă, aceea de inferioritate, care este cu atât mai marcată cu cât „Eul” lor este mai slab, fără capacitate de compensaţie (sau de supracompensaţie) a tulburărilor care îl asaltează. Aşa cum s-a remarcat uneori, adultul devine prin boală un copil, dar în special bolnavul cu structură nevrotică, care nu îşi poate finaliza maturizarea personalităţii sale şi care manifestă un ataşament afectiv particular faţă de medic.

c) Complexul paternalist. S-a semnalat posibilitatea de apariţie la medic a unui complex de acest tip. Dacă prin regresiune conduita bolnavului se organizează pe poziţii infantile, conduita medicului înclină să se constituie pe modul paternal.

Medicul manifestă o atitudine paternală pentru diverse motive.Însăşi structura psihologică a medicului – adică autoaprecierea pe care o face despre rolul său

dominator, nevoia sufletească de a acţiona asupra altora, ambiţia de a avea o situaţie deosebită personală în profesie, dorinţa de a-şi câştiga un prestigiu, în sfârşit, manifestările de rivalitate (agresivă) pentru a-şi căpăta clienţi, pentru a reuşi, sunt tot atâtea circumstanţe psihologice care favorizează rolul de „tată”.

Specificitatea comunicării în cadrul echipei medicale. Rolul asistentei medicale în echipa terapeutică

Actului medical îi este proprie mai multă psihologie decât îşi închipuie orice bolnav şi chiar orice cadru sanitar. Practic este aproape imposibil de a realiza un act terapeutic în mod eficient, fără a apela, printre altele, şi la psihologie.

Secole de-a rândul, bolnavul nu a avut a se confrunta în străduinţele lui de a învinge boala decât cu medicul, când era vorba despre medicul de spital, şi cu ajutorul cel mai apropiat al acestuia – asistenta medicală. Medicul şi asistenta au reprezentat cuplul profesional prin excelenţă definitoriu al medicinii practice. Dar, tot secole de-a rândul, bolnavul nu avea de-a face decât cu

8


un anume medic, medicul curant, care lua asupra sa în mod integral toate responsabilităţile ce-i reveneau atât pe linie de diagnostic, cât şi de terapie. Dacă această situaţie a fost întru totul caracteristică medicinii mai puţin dezvoltate a secolelor trecute, ea nu se mai potriveşte absolut deloc secolului de faţă, prin excelenţă scienţist şi, implicit tehnicist.

În acest context, actul medical dobândeşte un caracter interdisciplinar de echipă, iar în jurul lui se încheagă un complex sistem de relaţii interpersonale. Elementul central în jurul căruia se încheagă acest sistem relaţional este bolnavul. Acesta, însă, este, la rândul său, un subiect care manifestă el însuşi iniţiative, cerinţe şi preferinţe de ordin relaţional faţă de echipa terapeutică.

Bolnavul stabileşte două tipuri de relaţii în cadrul actului terapeutic:a) relaţii directe cu fiecare membru al echipei terapeutice (pe unii simpatizându-i şi

preferându-i într-o măsură mai mare, pe alţii – într-o măsură mai mică);b) relaţia globală, cu întregul colectiv terapeutic, care, de asemenea, poate avea semne

valorice şi grade de intensitate diferite.Cerinţa esenţială a reuşitei actului medical rezidă în învingerea oricăror rezistenţe, suspiciuni,

neîncrederi, aversiuni şi bariere psihologice din partea bolnavului şi în structurarea atitudinii acestuia pe o relaţie pozitivă (de simpatie, încredere, cooperare) atât cu echipa terapeutică, în ansamblu, cât şi cu fiecare membru al ei.

Rolul asistentei medicale, în cadrul echipei medicale, este bine determinat şi de importanţă esenţială, acest rol ţintind nu numai finalitatea şi aducerea la îndeplinire a indicaţiilor terapeutice, ci şi potenţarea relaţiilor între bolnavi şi medici. Asistenta nu numai că asigură durabilitatea acestor relaţii, ci le şi fertilizează. Ea poate îndeplini, din acest punct de vedere, nu numai rolul unei verigi de legătură, ci şi pe acela de constructor al unui sistem adecvat de relaţii între medic şi bolnav.

Relaţia asistentă medicală – bolnavRelaţiile cadrelor sanitare în echipa de muncă

Relaţia dintre asistenta medicală şi bolnav nu trebuie să se limiteze numai la aplicarea

tratamentului şi urmărirea evoluţiei ameliorării fizice a bolnavului, ci şi stabilirea unei comunicări psihice cu el, solicitând decent o mărturisire cât mai completă a trăirilor sale intime spre a putea interveni psihoterapeutic în modificarea tonusului psihic. Ea trebuie să observe cu atenţie orice reţinere în timpul conversaţiei cu bolnavul, orice atitudine, manifestare verbală, gestuală sau mimică eliberată de cenzura raţională şi care dezvăluie sau ascunde frământările profunde ale bolnavului.

În orice afecţiune fizică (somatică) există şi un acompaniament psihic (sufletesc).Adesea, personalul medico-sanitar este iritat de coeficientul de exagerare sau de exprimare

incorectă a simptomatologiei, de către bolnav, dar acest bruiaj psihogenic este normal dacă îl analizăm prin prisma omului bolnav preocupat intens şi continuu de suferinţa sa şi el este în concordanţă cu experienţa de viaţă şi boală a bolnavului, cu cadrul lui constituţional, temperamental, cu întreaga personalitate morbidă.

Atitudinea, uneori insuficient controlată, influenţează adesea bolnavul: orice semn cu ochiul sau cu capul, orice cuvânt într-o limbă străină, orice denumire ştiinţifică neînţeleasă de bolnav şi chiar tăcerea ( o pauză în mijlocul frazei) creează suspiciuni şi disconfort.

Comunicarea cu bolnavul trebuie să fie concordantă cu starea lui actuală, cu posibilităţile lui de a înţelege şi asociată cu elemente de sprijin pentru influenţare pozitivă a evoluţiei bolii sale.

Trebuie să existe o interacţiune psihică, un transfer de afecţiune şi încredere reciprocă dacă vrem să-l convingem pe bolnav să reflecteze asupra bolii lui aşa cum dorim noi. Unghiul prin care proiectăm spre el influenţele noastre ne obligă să ne situăm pe poziţia lui, pentru ca sugestiile să fie înţelese şi acceptate.

9


De aceea, în profesia medicală, există obligaţia ca de la bolnav la bolnav să se modifice atitudinea şi conduita psihoterapeutică a cadrului sanitar, orice comportament stas, prefabricat, deşi corect, poate fi fără efect, banal.

Dacă personalul medico-sanitar este dator să optimizeze permanent relaţiile cu bolnavul, el trebuie, în acelaşi timp, să se abţină de la prognosticuri gratuite, care să contrazică evoluţia reală, căci bolnavul îl va crede ori incapabil de a diagnostica just situaţia, ori mincinos; în ambele cazuri se va pierde esenţialul: încrederea bolnavului.

Uneori, la bolnavii convinşi că au o maladie fizică (somatică), parestezii (amorţeli, palpitaţii, dureri migratoare, senzaţii de sufocare etc.) asistenta medicală foloseşte indicaţia medicului, fenomenul placebo, dând un medicament (de obicei injectabil) oarecare, inofensiv, anodin şi sugerând totodată sistarea senzaţiilor neplăcute.

Alteori, se impune efectuarea anumitor examene paraclinice (analize, examene radiologice etc. solicitate de bolnav sau indicate de medic) spre a-l încredinţa cu acte de sănătatea lui fizică pe care el o crede afectată.

În aceste cazuri, pregătirea acestor examene şi discutarea lor ulterioară presupune o întreagă artă sugestivă şi psihoterapeutică, atât din partea medicului, cât şi a asistentei medicale.

O altă obligaţie morală şi deontologică a asistentei medicale este să eclipseze şi chiar să anihileze anumite supoziţii interpretative ale bolnavului legate de tratamentele anterioare fără rezultat, mai ales atunci când el, căutând o culpă, acuză cadrele medico-sanitare care l-au tratat anterior. Modificându-i această viziune prevenim discreditarea profesiei.

Conduita personalului medico-sanitar faţă de bolnav nu trebuie să fie nici distantă, dar nici să evoce familiaritate, să nu evidenţieze nici duritate, dar nici slăbiciune, să fie binevoitoare, dar şi autoritară, atunci când se solicită aplicarea tratamentului sau când unii bolnavi depăşesc limitele bunei cuviinţe.

O cerinţă esenţială a optimizării relaţiilor în contextul actului medical este aceea de a nu face discriminări între bolnavi după poziţia lor socială.

Legat de relaţia bolnavului cu mediul înconjurător vom căuta să umanizăm cât mai mult spitalul şi spre deosebire de formula originară rece, clasică, să-l asemănăm cât mai mult cu locuinţa, evitând vechiul aspect sobru, care imprima şi sugera prin mobila uniformă şi zidurile nezugrăvite, locul marii suferinţe.

În acest fel, se evită accentuarea dezechilibrului psihic produs de influenţa îmbolnăvirii prin stimulii negativi auxiliari din ambianţa spitalicească.

Boala a creat deja, înainte de internare chiar, un climat psihologic advers, caracterizat prin: depresie, iritabilitate, nelinişte, insomnii, oboseală, care se accentuează prin părăsirea mediului afectiv de acasă şi prin contactul cu oameni necunoscuţi, care sunt la fel de tensionaţi şi irascibili ca şi el.

Asistenta medicală va urmări să prevină sau să anihileze impactele dintre bolnavi, admonestând chiar, verbal, pe cei mai recalcitranţi – care sunt adesea şi cel mai puţin bolnavi – evitând astfel orice situaţie de conflict ce ar afecta climatul relaţional şi ar împărţi bolnavii în tabere.

Astfel, orele de odihnă şi somn trebuie riguros respectate. Este necesar să se ia măsuri corespunzătoare pentru diminuarea zgomotelor: vorbirea cu voce tare, trântirea uşilor sau a geamurilor, manipularea neatentă a instrumentelor de tratament etc. Atât medicul, cât şi asistenta trebuie să asigure astfel o ambianţă cât mai silenţioasă şi tonifinată.

Asistenta va încerca într-o măsură să înlocuiască cercul afectiv al familiei bolnavului prin blândeţe, căldura şi tonalitatea vocii ei, prin atitudinea binevoitoare, prin întregul comportament grijuliu şi caritabil.

O grijă deosebită va fi ca eventualele discordanţe în serviciu să nu fie cunoscute de bolnavi şi nici o situaţie contradictorie în echipa de lucru să nu se desfăşoare în faţa bolnavului care, neputând desluşi adevărul, pierde încrederea în cadrele sanitare respective.

Personalul sanitar auxiliar trebuie să aibă o atitudine plină de respect şi stimă faţă de medic, mai ales în faţa bolnavului, să respecte cu stricteţe prescripţiile sale.

10

Cap[1].3 - Sociologie Medicala

Documents

Transcript of Cap[1].3 - Sociologie Medicala