Enteroscopia

PAGE 11

ENTEROSCOPIA Adrian Sftoiu, Sevastia Iordache

Enteroscopia reprezint o metod endoscopic utilizat n evaluarea intestinului subire. Pn nu demult intestinul subire era dificil de explorat, pe de o parte datorit particularitilor anatomice: lungime mare (300-600 cm), traiect tortuous n cavitatea abdominal, iar pe de alt parte datorit lipsei mijloacelor endoscopice eficiente. Singurele metode de explorare erau push-enteroscopia i enteroscopia intraoperatorie. Push-enteroscopia este o metod care are numeroase limite: consumatoare de timp, induce discomfort abdominal important i nu permite dect evaluarea jejunului proximal [1]. Odat cu pogresele tehnice din endoscopie s-au dezvoltat i enteroscoape noi cum sunt enteroscopul cu balon (unic sau dublu) i enteroscopul cu spiral care au permis efectuarea de manevre endoscopice terapeutice sau diagnostice. De aemenea, videocapsula endoscopic reprezint o tehnic nou introdus care are n prezent rol diagnostic, explorare care este de obicei completat cu enteroscopia acolo unde diagnosticul nu este cert sau sunt necesare manevre terapeutice.

Enteroscopia total este posibil dar necesit experien [2].La pacienii obezi, care au suferit intervenii chirurgicale abdominale i la cei cu anatomie modificat se obin cele mai mici rate de succes. La tehnica retrograd exist dificulti n traversarea valvei ileo-cecale, unii autori raportnd o rat de eec de pn la 20% [3]. Tipul de sedare aplicat nu pare s influeneze profunzimea examinrii [4]. Insuflarea de dioxid de carbon pare s mbunteasc performanele, mai ales la tehnica prin abord superior [5]. Enteroscopia push

Enteroscopia push const n intubarea peroral cu un enteroscop sau colonoscop dedicat, care poate fi introdus pn la 15-160 cm distan de unghiul Treitz [6-10]. Enteroscopia push permite vizualizarea a aproximativ 60-75% din sursele de sngerare digestive [11]. Avantajul enteroscopiei const n prezena canalului de biopsie i a posibilitilor terapeutice, n special n poriunea proximal a intestinului subire, n timp ce poriunea distal este examinat prin enteroscopie intraoperatorie.

Enteroscopia bidirecional permite vizualizarea intestinului subire din ambele pri ale tractului gastrointestinal [12]. Enteroscopia push permite vizualizarea jejunului proximal, iar ileonul terminal este vizualizat prin intubarea valvei ileo-cecale prin colonoscopie. Este dificil de estimat distana pe care poate fi examinat ileonul terminal, dei aceasta poate atinge 50-60 cm.

Enteroscopia cu sond

Enteroscopia cu sond presupune pasajul transoral sau transnazal al unui endoscop lung, cu calibru mic, pn n stomac, de unde este transportat pn n intestinul subire [13]. Enteroscopul este apoi transportat prin peristaltism pn la nivelul intestinului subire. Dei procedura permite vizualizarea intestinului subire, aproape n totalitate, este necomfortabil (timp mediu de inserie 4 ore cu un timp mediu de examinare n timpul retragerii enteroscopului de 45 minute), nu permite biopsia i interveniile terapeutice, nefiind disponibil dect n centre specializate [14]. Indicaiile enteroscopiei cu sond sunt extrem de limitate, mai ales dup introducerea enteroscopiei cu balon sau a enteroscopiei asistate laparoscopic.

Enteroscopul cu un singur balon (SBE)Este dezvoltat de firma Olympus i const dintr-un enteroscop i un sistem tubular din plastic care mbrac endoscopul i care are ataat la extremitatea distal un balona. Fig. 1,2,3. Are o lungime de 200 cm i o grosime de 9,2 mm. Iniial se introduce endoscopul cat mai profund, apoi se avanseaz cu tubul exterior cu balona i se umfl balonaul. Ulterior se retrage att endoscopul ct i sistemul cu balona i, astfel, intestinul subire se pliaz. Repetnd aceast procedur se obine micorarea lungimii intestinului i se poate explora tot mai distal. Timpul mediu de examinare este de aprox 62.8 minute pentru abordul oral i 70.4 minute pentru abordul anal iar examinarea ntregului intestin subire se poate realizala doar la aproximativ 25% din cazuri [15]. Enteroscopul cu dublu balon (DBE)A fost introdus n practica clinic n 2001 [16]. Sistemul este format dintr-un endoscop de 200 cm lungime i un overtube care mbrac endoscpul, cu o lungime de 145 cm i care ataat cte un balon de latex la fiecare dintre extremiti. Cele 2 baloane se umfl i se dezumfl alternativ permind astfel plierea intestinului subire pe endoscop i avansarea pas cu pas n intestinul subire. Comparativ cu push-enteroscopia, enteroscopia cu dublu balon permite explorarea unei poriuni mai mari a intestinlui i un timp mai mic de examinare [17, 18]. Abordul retrograd se nsoete de o cretere a timpului de examinare, fiind adesea dificil de traversat valva ileo-cecal. Timpul de examinare scade semnificativ dup efectuarea primelor 10 enteroscopii [4]. ntr-un studiu recent publicat rata enteroscopiilor complete este de 3 ori mai mare pentru DBE (66%) comparativ cu SBE (22%), astfel nct este considerat metoda nechirurgical standard pentru examinarea intestinului subire [19], aspect nevalidat n alte studii [15]. ntre cele 2 metode nu exist diferene semnificative n ceea ce privete rata complicaiilor [19, 20]. ntr-o metaanaliz care evalueaz comparativ rolul diagnostic al videocapsulei endoscopice i al enteroscopiei cu dublu balon se remarc faptul c nu exist diferene semnificative ntre cele 2 metode cu condiia ca enteroscopia s se efectueze prin dublu abord (anal i oral). Dac examinarea se efectueaz printr-un singur abord, atunci videocapsula endoscopic pare s fie superioar. Decizia trebuie luat ns i n funcie de preferinele pacientului i de necesitaea unui tratament endoscopic [21]. Enteroscopul spiral

Presupune folosirea unui enteroscop standard care este nfsurat ntr-o spiral care poate fi manevrat cu uurin cu ajutorul unui mner. Se efectueaz micri circulare care permit avansarea enteroscopului prin nurubare. Tehnica este nou, recent introdus n practic i permite evaluarea intestinului subire ntr-un timp scurt i pe o distan mai mare comparativ cu celelalte tehnici: timpul mediu de examinare este de aproximativ 36,5 minute (ntre 19 i 65 minute) i lungimea medie de examinare 175 cm de la ligamentul Treitz (ntre 80 i 340 cm) [22]. Recent s-au raportat primele examinri retrograde cu enteroscopul spiral care par s fie sigure, dar studiul publicat nu conine un numr semnificativ de pacieni. Timpul mediu de examinare a fost de 52 minute iar lungimea de intestin subire examinat a variat ntre 40 i 130 cm [23]. Indicaiile enteroscopieiPrincipala indicaie a enteroscopiei este hemoragia digestiv de cauza obscur, sursa hemoragiei rmnnd neidentificat la aproximativ 5% din pacienii cu hemoragie digestiv care au fost evaluai prin endoscopie digestiv superioar i colonoscopie [24]. Rolul enteroscopiei n evaluarea hemoragiei digestive devine tot mai important pe msur ce se ateapt la o cretere a incidenei acesteia prin creterea consumului de anticoagulante la pacienii cu patologie cardiovascular, cu stenturi vasculare sau accidente vasculare cerebrale [24, 25]. Alte indicaii ale enteroscopiei includ: suspiciune sau evaluarea extensiei n boala Crohn, sindroamele polipozice, diareea cronic, boala celiac refractar, sindromul de malabsorbie, ingestia cu retenie de corp strin. La pacienii cu dureri abdominale, fr alte simptome asociate, enteroscopia are valoare diagnostic mic [26]. ntr-o meta-analiz autorii remarc faptul c videocapsula endoscopic trebuie sa fie primul mijloc de diagnostic deoarece este o metod neinvaziv, bine tolerat care are capacitatea de a vizualiza ntregul intestin subire i de a stabili calea de abord a enteroscopiei. Fiind o metod terapeutic, enteroscopia cu balon ar trebui indicat la pacienii la care s-au decelat leziuni la examinarea cu videocapsul care s necesite biopsiere sau tratament sau dac exist o suspiciune mare pentru o leziune la nivelul intestinului subire n ciuda rezultatului negativ la examinarea cu videocapsul [27-29]. Enteroscopia cu balon este indicat de prim intenie la pacienii cu hemoragie activ la nivelul intestinului subire [27].Pe lng rolul su incontestabil n diagnosticul acestor afeciuni, enteroscopiei i revine i un rol terapeutic: realizarea hemostazei n hemoragiile intestinale, polipectomie, rezecie endoscopic de mucoas, dilatarea stricturilor, montarea de stenturi, plasarea tubului de jejunostomie percutan, extracia de corpi strini i chiar colangiopancreatografie endoscopic retrograd la pacienii cu alterarea anatomiei normale intestinale [30-32].

Enteroscopia terapeutic Hemoragiile digestive obscure i oculte

Hemoragiile digestive oculte constau n sngerri detectate prin teste de hemoragii oculte n materiile fecale sau/i anemie feripriv, fr dovezi evidente de sngerare vizibil n materiile fecale. Hemoragiile digestive obscure sunt definite ca sngerri de la nivelul tractului digestiv a cror surs nu a fost identificat prin endoscopie digestiv superioar i inferioar.

Pacienii care au sngerri cronice i examinri endoscopice repetate negative, trebuie explorai la nivelul intestinului subire. Enteroscopia este considerat actual explorarea de elecie pentru examinarea intestinului subire la pacienii cu hemoragii digestive obscure [14, 33-35]. Au fost folosite de-a lungul anilor mai multe tehnici: enteroscopie push, enteroscopie cu sond, enteroscopie intraoperatorie, enteroscopie cu capsul, enteroscopie cu balon i, cel mai recent, enteroscopie cu spiral.

Leziunile identificate n timpul enteroscopiei la pacienii cu hemoragii obscure includ: angiodisplazii intestinale, varice intestinale, leziunea Dieulafoy, tumori ale intestinului subire, eroziuni i ulceraii (inclusiv induse de AINS), diverticuloz, diverticul Meckel, boal celiac, boal Crohn, fistule aorto-enterale, hemobilie sau wirsungoragie [14]. n rile din Asia spectrul etiologic prezint unele modificri. Astfel, n India, cele mai frecvente cauze de hemoragie intestinal sunt angiodiplaziile, tumorile, boala Crohn, tuberculoza intestinal i infestrile pazitare [36]. De obicei, la pacienii cu hemoragii oculte, prima tehnic de examinare a intestinului subire este videocapsula endoscopic, la pacienii fr contraindicaii. Rolul enteroscopiei este n principal terapeutic, dar, n unele centre reprezint prima metod de examinare. De obicei este folosit n completarea explorrii cu videocapsul atunci cnd diagnosticul este incert. Prin enteroscopie se pot efectua majoritatea metodelor de hemostaz disponibile n endoscopia digestiv superioar sau inferioar clasic. Angiodisplaziile sunt tratate prin metode termice, tratament injectabil, coagulare cu plasma argon sau laser Nd-YAG [14, 33]. Unele studii au demonstrat ns o proporie mare de resngerri, de pn la 26% n cazul tratamentului laser i de pn la 34% pentru utilizarea dispozitivelor de contact [14, 33]. Angiodisplaziile pot sngera brusc dac nu se obine o cauterizare complet, iar tratamentul leziunilor mari se face n jurul circumferenei pentru obliterarea vaselor nutritive aferente, nainte ca centrul leziunii s fie tratat [37]. Recent, s-au dezvoltat sisteme noi de plasma argon de mare putere (high-power plasma argon coagulation system) care permit eradicarea leziunilor dup un numr mai mic de edine [38].

Diverticulii intestinali

Diverticulii intestinali (alii dect diverticulul Meckel) reprezint o patologie rar. n majoritatea cazurilor sunt asimptomatici. Complicaiile, printre care i hemoragia, sunt rare dar se manifest adesea ca rectoragii masive cu snge proaspt [39]. Diagnosticul hemoragiei diverticulare jejunale este dificil i pn nu demult singura metod de diagnostic a fost intervenia chirurgical. Pe msur ce s-au dezvoltat tehnicile endoscopice care au permis evaluarea complet a intestinului subire, s-a micorat necesarul chirurgical. Tratamentul chirurgical era considerat de elecie i consta din rezecie segmentar. O alternativ la tratamentul chirurgical era embolizarea arterial [40, 41]. Odat cu introducerea n practic a enteroscopiei, managementul acestor bolnavi s-a modificat. Tot mai muli autori folosesc tehnici endoscopice pentru hemostaz n sngerarea diverticular de la nivelul intestinului subire [42]. Dintre metodele endoscopice de hemostaz aplicarea de hemoclipsuri este cea mai folosit [43, 44]. n prezent nu exist studii largi care s valideze metodele de hemostaz endoscopic la pacienii cu hemoragie diverticular. Majoritatea datelor sunt preluate din raportri de cazuri izolate. Exist n continuare autori care sugereaz ca tratamentul chirurgical este de elecie la aceast categorie de pacieni [45].Diverticulul Meckel reprezint o afeciune rar, congenital, care este adesea diagnosticat n prezena complicaiilor. Cel mai frecvent este diagnosticat la copii i adolesceni. Enteroscopia este o metod util n diagnosticarea diverticulului Meckel [46-48], dar tratamentul de preferat rmne cel chirurgical [49]. Ulcerul intestinalPe msur ce s-au dezvoltat tehnicile de examinare a intestinului subire (enteroscopia i videocapsula endoscopic), ulcerul intestinal este tot mai frecvent diagnosticat [50]. Acesta reprezint 12% pn la 30,8% din cauzele de hemoragie digestiv obscur [51, 52]. Ulcerul intestinal poate aprea ca manifestare n cadrul altor afeciuni: boala celiac, limfoamele intestinale, boala Crohn, infeciile bacteriene (Shigella, Campylobacter, Mycobcterium), sindromul Zollinger-Ellison, ischemia intestinal (vasculite, coagulopatii, etc) [53].

Adesea, ulcerul intestinal este asociat cu consumul de AINS care a crescut n ultimii ani [50]. Se estimeaz c enteropatia indus de AINS se ntlnete la pn la 60% din pacienii aflai n tratament cronic cu aceste medicamente [54]. Consumul de AINS poate determina ulcer franc, eroziuni, stricturi sau aa numitele diafragme[55].Dintre complicaiile ulcerului intestinal cea mai frecvent este hemoragia. Tratamentul hemoragiei cu originea la nivelul ulcerului intestinal este similar cu cel al ulcerului gastric sau duodenal, enteroscopia furniznd mijloacele pentru efectuarea hemostazei. Principalele metode de hemostaz sunt injectarea de diluii de adrenalin la baza ulcerului n combinaie cu o metod mecanic (aplicare de hemoclipsuri) sau termic. Ligaturarea cu benzi elastice este, de asemenea, o metod fiabil.Nu exist suficiente date n literatur care s pledeze pentru o anume tehnic endoscopic n cazul ulcerelor intestinale (jejuno-ileale).Tumorile intestinale

Enteroscopia are n principal un rol diagnostic la pacienii cu tumori localizate la nivelul intestinului subire, fiind posibil efectuarea de biopsii i a examenului histopatologic. Tumorile localizate la nivelul intestinului subire sunt foarte variate: tumori benigne (polipi hiperplastici, adenoame, polipi asociai sindromului Peutz-Jeghers, lipoame, hemangioame, tumori stromale) i tumori maligne (adenocarcinoame, limfoame, metastaze ale unor cancere cu alt localizare, carcinoid i tumori stromale), multe dintre acestea suferind complicaii pe parcursul evoluiei lor. Efectuarea polipectomiilor edoscopice la pacienii cu sindromul Peutz-Jeghers a sczut incidena laparatomiei i, n consecin, a manifestrilor legate de sindromul intestinului scurt [56, 57] i ar putea s scad complicaiile de tipul invaginaiei intestinale, sngerrii i malignizrii [58]. - Fig. 4. Un studiu recent pe pacienii cu acest sindrom nu a evideniat complicaii postpolipectomie n cadrul examinrii cu dublu balon. Acest studiu a inclus ns un numr restrns de pacieni dei s-au efectuat aproximativ 79 polipectomii la polipi mai mari de 1 cm [59].Stenozele intestinale

Stenozele intestinale apar de obicei asociate altor afeciuni ale intestinului subire. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt: boala Crohn, consumul de AINS (apariia de diafragme), tumorile benigne sau maligne. Pot fi asimptomatice sau se pot nsoi de simptome de tip subocluziv sau chiar ocluzii intestinale care mbrac tablou clinic de abdomen acut.Enteroscopia are un rol terapeutic cert n stenozele intestinale din boala Crohn i stenozele benigne asociate consumului de AINS. Boala Crohn

Boala Crohn se poate complica cu stenoze intestinale care nu pot fi abordate prin endoscopie convenional. Dilataia cu balon reprezint o metod sigur i eficient i poate fi considerat o alternativ la intervenia chirurgical la pacienii cu stricturi i la care tratamentul medical a fost ineficient. Rata de succes raportat n literatur este de aproximativ 80%, fr complicaii notabile [60, 61]. Trebuie totui menionat c studiile publicate pn n prezent folosesc un numr restrns de pacieni i este necesar confirmarea prin studii largi.Alte aplicaii ale enteroscopieiERCP la pacienii cu anatomie modificatLa pacienii cu anastomoze de tip Bilroth II sau pe ans n Y a la Roux dup rezecie gastric sau la pacienii cu coledoco-jejunostomie este frecvent imposibil de efectuat colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP). Folosirea enteroscopului cu dublu balon reprezint o alternativ viabil [62, 63]. Conform unui studiu din 2009 la aceste categorii de pacieni s-a reuit cateterizarea papilei Vater la 82% din pacieni i a fost evitat intervenie chirurgical la 65% din cazuri [62]. Hemoragiile din varice intestinalen literatura de specialitate sunt citate doar cazuri izolate de pacieni cu varice la nivelul intestinului subire la care s-a efectuat enteroscopie i tratament endoscopic.

Se pot folosi mai multe metode de hemostaz: aplicarea ligaturi elastice [64] sau benzi detaabile (endo-loop) [65] , injectare de cianoacrilat [66, 67], injectare de etanolamin oleat [68, 69], etc. n prezent nu exist un consens asupra modalitilor de hemostaz endoscopic care ar trebui utilizate la pacienii cu sngerri din varice situate a nivelul intetsinului subire. Majoritatea autorilor consider ns c tratamentul endoscopic este necesar iar tehnicile de hemostaz folosite n sngerarea de la nivelul varicelor eso-gastrice ar trebui aplicate i la pacienii cu sngerri din varice intestinale [70, 71].Complicaii

De la introducerea n practica clinic, enteroscopia a evoluat constant. Fiind o metod minim invaziv este grevat de unele reacii adverse, unele dintre ele chiar severe. Complicaiile severe apar la 1%-1,7% din examinri [72]. Un studiu recent efectuat pe 166 proceduri a artat c hiperamilazemia tranzitorie reprezint cea mai frecvent complicaie asociat enteroscopiei diagnostice, similar la procedura cu dublu balon i la cea cu un singur balon, cu o inciden de aproximativ 16% [20]. Puseele severe de pancreatit acut sunt ns rare [72, 73]. S-a observat o corelaie direct ntre nivelul enzimelor pancreatice i lungimea total de inserie, durata examinrii, durata dinte prima i a doua insuflaie n balon i o corelaie invers cu lungimea inseriei la prima insuflaie n balon [74]. Cauza probabil a pancreatitei acute pare s fie compresiunea mecanic pe care o exercit endoscopul i tubulatura de nveli asupra papilei Vater [72].Complicaiile mai severe apar n cazul enteroscopiei terapeutice: sngerri i perforaii dup polipectomie sau rezecie mucozal, dup dilatarea pneumatic a stenozelor, etc.Bibliografie

1. Semrad CE. Small bowel enteroscopy: territory conquered, future horizons. Curr Opin Gastroenterol.2009;25(2):110-5.2. Gross SA, Stark ME. Initial experience with double-balloon enteroscopy at a U.S. center. Gastrointest Endosc 2008; 67:890-897.

3. Mehdizadeh S, Han NJ, Cheng DW, et al. Success rate of retrograde double-balloon enteroscopy. Gastrointest Endosc 2007; 65:633-639.

4. Mehdizadeh S, Ross A, Gerson L, et al. What is the learning curve associated with double-balloon enteroscopy? Technical details and early experience in 6 U.S. tertiary care centers. Gastrointest Endosc 2006; 64:740-750.

5. Domagk D, Bretthauer M, Lenz P, et al. Carbon dioxide insufflation improves intubation depth in double-balloon enteroscopy: a randomized controlled, double-blind trial. Endoscopy 2007; 39:1064-1067.

6. Taylor ACF, Chen RYM, Desmond PV. Use of an overtube for enteroscopy does it increase depth of insertion? A prospective study of enteroscopy with and without an overtube. Endoscopy 2001; 33: 227-230.

7. Zaman A, Katon RM. Push enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding yields a high incidence of proximal lesions within reach of a standard endoscope. Gastrointest Endosc 1998; 47: 372-376.

8. Mujica VR, Barkin JS. Occult gastrointestinal bleeding: general overview and approach. Gastrointest Endosc Clin North Am 1996; 6: 833-845.

9. Goff JS. Peroral colonoscopy: technique, depth and yield of lesions. Gastrointest Endosc Clin North Am 1996; 6: 753-758.

10. Wilmer A, Rutgeerts P. Push enteroscopy: technique, depth, and yield of insertion. Gastrointest Endosc Clin North Am 1996; 6: 759-776.

11. MacKenzie JF. Push enteroscopy. Gastrointest Endosc Clin North Am 1999; 9: 29-36.

12. Bouhnik Y, Bitoun A, Coffin B, et al. Two way push video enteroscopy in investigation of small bowel disease. Gut 1998; 43: 280-284.

13. Seensalu R. The sonde exam. Gastrointest Endosc Clin North Am 1999; 9: 37-60.

14. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. American Gastroenterological Association Technical Review on the Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology 2000; 118: 201-221.

15. Tsujikawa T,Saitoh Y,Andoh A,Imaeda H,Hata K,Minematsu H,Senoh K,Hayafuji K,Ogawa A,Nakahara T,Sasaki M,Fujiyama Y. Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine: preliminary experiences. Endoscopy.2008;40(1):11-5.

16. Yamamoto H, Kita H, Sunada K, et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:1010-1016.

17. May A, Nachbar L, Schneider M, Ell C. Prospective comparison of push enteroscopy and push-and-pull enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding. Am J Gastroenterol 2006; 101:2016-2024.18. Di Caro S, May A, Heine DGN, et al. The European experience with double-balloon enteroscopy: indications, methodology, safety, and clinical impact. Gastrointest Endosc 2005; 62:545-550.

19. May A,Frber M,Aschmoneit I,Pohl J,Manner H,Lotterer E,Mschler O,Kunz J,Gossner L,Mnkemller K,Ell C. Prospective multicenter trial comparing push-and-pull enteroscopy with the single - and double-balloon techniques in patients with small-bowel disorders. Am J Gastroenterol.2010;105(3):575-81.

20. Aktas H,de Ridder L,Haringsma J,Kuipers EJ,Mensink PB. Complications of single-balloon enteroscopy: a prospective evaluation of 166 procedures. Endoscopy.2010;42(5):365-8.21. Chen X,Ran ZH,Tong JL. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to double-balloon enteroscopy in patients with small bowel diseases. World J Gastroenterol.2007;13(32):4372-8.

22. Akerman PA,Agrawal D,Chen W,Cantero D,Avila J,Pangtay J. Spiral enteroscopy: a novel method of enteroscopy by using the Endo-Ease Discovery SB overtube and a pediatric colonoscope. Gastrointest Endosc.2009;69(2):327-32.

23. Lara LF,Singh S,Sreenarasimhaiah J. Initial experience with retrograde overtube-assisted enteroscopy using a spiral tip overtube. Proc (Bayl Univ Med Cent).2010 Apr;23(2):130-3.

24. Concha R, Amaro R, Barkin JS. Obscure gastrointestinal bleeding, diagnostic and therapeutic approach. J Clin Gastroenterol 2007; 41:242-251.25. Johnson SG, Rogers K, Delate T, Witt DM. Outcomes associated with combined antiplatelet and anticoagulant therapy. Chest 2008; 133:948-954.26. May A, Manner H, Schneider M, et al. Prospective multicenter trial of capsule endoscopy in patients with chronic abdominal pain, diarrhea and other signs and symptoms (DEDAP-Plus Study). Endoscopy 2007; 39:606-612.

27. Pasha SF,Leighton JA,Das A,Harrison ME,Decker GA,Fleischer DE,Sharma VK. Double-balloon enteroscopy and capsule endoscopy have comparable diagnostic yield in small-bowel disease: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol.2008;6(6):671-6

28. Rondonotti E,Villa F,Mulder CJ,Jacobs MA,de Franchis R. Small bowel capsule endoscopy in 2007: indications, risks and limitations. World J Gastroenterol.2007;13(46):6140-9.

29. Westerhof J,Weersma RK,Koornstra JJ. Investigating obscure gastrointestinal bleeding: capsule endoscopy or double balloon enteroscopy? Neth J Med.2009;67(7):260-5.

30. Kita H, Yamamoto H, Yano T, Miyata T, Iwamoto M, Sunada K, Arashiro M, Hayashi Y, Ido K, Sugano K. Double balloon endoscopy in two hundred fifty cases for the diagnosis and treatment of small intestinal disorders. Inflammopharmacology 2007; 15: 74-77

31. Jensen TM,Vilmann P,Hendel JW. Double balloon endoscopy: a new method for diagnosis and treatment of small bowel diseases. Ugeskr Laeger.2008;170(6):437-41.

32. Mnkemller K,Bellutti M,Fry LC,Malfertheiner P. Enteroscopy. Best Pract Res Clin Gastroenterol.2008;22(5):789-811.

33. ***. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology 2000; 118: 197-200.

34. Waye JD. Small-bowel endoscopy. Endoscopy 2001; 33: 24-30.

35. Cotton PB, Williams CB. Small Intestinal Endoscopy. In Practical gastrointestinal endoscopy, Cotton PB, Williams CB eds, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 3rd Edition 1990; 8: 157-160.

36. Das K,Sarkar R,Dasgupta J,Ray S,Ghatak S,Das K,Mridha AR,Dhali GK,Chowdhury A. Obscure GI bleeding in the tropics: impact of introduction of double-balloon and capsule endoscopies on outcome. Gastrointest Endosc.2010;72(2):292-300.

37. Krevsky B. Detection and treatment of angiodysplasia. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997; 7: 509-524.

38. Manner H, May A, Rabenstein T, et al. Prospective evaluation of a new high-power argon plasma coagulation system (hp-APC) in therapeutic gastrointestinal endoscopy. Scand J Gastroenterol 2007; 42: 397-405.39. Rodrguez HE, Ziauddin MF, Quiros ED, Brown AM, Podbielski FJ.Jejunal diverticulosis and gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol. 2001;33:412-

40. Spiegel R, Schultz RW, Casarella WJ, Wolff M.Massive hemorrhage from jejunal diverticula. Diagn Radiol. 1982;143:367-71.

41. Wilcox RD, Shatney CH.Massive rectal bleeding from jejunal diverticula. Surg Gynaecol Obstet. 1987;165:425-8.

42. Yen HH,Chen YY,Yang CW,Soon MS. The Clinical Significance of Jejunal Diverticular Disease Diagnosed by Double-Balloon Enteroscopy for Obscure Gastrointestinal Bleeding. Dig Dis Sci.2010 Apr 17. [Epub ahead of print]

43. Yang CW,Chen YY,Yen HH,Soon MS. Successful double balloon enteroscopy treatment for bleeding jejunal diverticulum: a case report and review of the literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.2009;19(5):637-40.

44. Eun SH,Kim JO,Ko BM,Cho JY,Lee JS,Lee MS,Shim CS. Jejunal diverticular bleeding treated with hemoclips at double-balloon enteroscopy. Endoscopy.2009;41 Suppl 2:E29-30.

45. Makris K, Tsiotos GG, Stafyla V, Sakorafas GH. Small intestinal nonmeckelian diverticulosis. J Clin Gastroenterol. 2009 Mar;43(3):201-7.

46. Khashab M,Chiorean MV. Double-balloon enteroscopy for the diagnosis of Meckel's diverticulum in a 50-year-old man with obscure gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol.2009;7(11):A26.

47. Chou JW. Meckel's diverticulum diagnosed by double-balloon enteroscopy in an adult presenting with obscure gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol.2009;7(11):A24.

48. Nakashima Y,Nakamura I,Miyatani H,Yoshida Y,Konishi F,Yamada S. Double-balloon enteroscopy for diagnosis of Meckel's diverticulum in a patient with gastrointestinal bleeding. Endoscopy.2007 Feb;39 Suppl 1:E140-1.

49. Uchiyama S,Sannomiya I,Hidaka H,Oshikawa S,Ashizuka S,Chijiiwa K. Meckel diverticulum diagnosed by double-balloon enteroscopy and treated laparoscopically: case report and review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.2010;20(4):278-80.

50. Higuchi K,Umegaki E,Watanabe T,Yoda Y,Morita E,Murano M,Tokioka S,Arakawa T. Present status and strategy of NSAIDs-induced small bowel injury. J Gastroenterol.2009;44(9):879-88. 51. Godeschalk MF,Mensink PB,van Buuren HR,Kuipers EJ. Primary Balloon-assisted Enteroscopy in Patients With Obscure Gastrointestinal Bleeding: Findings and Outcome of Therapy. J Clin Gastroenterol.2010 May 25. [Epub ahead of print]

52. Okazaki H,Fujiwara Y,Sugimori S,Nagami Y,Kameda N,Machida H,Yamagami H,Tanigawa T,Shiba M,Watanabe K,Tominaga K,Watanabe T,Oshitani N,Arakawa T. Prevalence of mid-gastrointestinal bleeding in patients with acute overt gastrointestinal bleeding: multi-center experience with 1,044 consecutive patients. J Gastroenterol.2009;44(6):550-5.53. Freeman HJ. Multifocal stenosing ulceration of the small intestine. World J Gastroenterol.2009;15(39):4883-5.54. Lanas A,Sopea F. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and lower gastrointestinal complications. Gastroenterol Clin North Am.2009;38(2):333-52. 55. Santolaria S, Cabezali R, Ortego J, Castiella T, Salinas JC, Lanas A. Diaphragm disease of the small bowel: a case without apparent nonsteroidal antiinflammatory drug use. J Clin Gastroenterol 2001; 32: 344-346

56. Amos CI,Frazier ML,McGarrity TJ. Peutz-Jeghers Syndrome. Pagon RA,Bird TC,Dolan CR,Stephens K, editors.GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993

57. Kopcov M,Bures J,Ferko A,Tachec I,Rejchrt S. Comparison of intraoperative enteroscopy and double-balloon enteroscopy for the diagnosis and treatment of Peutz-Jeghers syndrome. Surg Endosc.2010;24(8):1904-10.

58. Ohmiya N,Taguchi A,Shirai K,Mabuchi N,Arakawa D,Kanazawa H,Ozeki M,Yamada M,Nakamura M,Itoh A,Hirooka Y,Niwa Y,Nagasaka T,Ito M,Ohashi S,Okamura S,Goto H. Endoscopic resection of Peutz-Jeghers polyps throughout the small intestine at double-balloon enteroscopy without laparotomy. Gastrointest Endosc.2005;61(1):140-7.

59. Gao H,van Lier MG,Poley JW,Kuipers EJ,van Leerdam ME,Mensink PB. Endoscopic therapy of small-bowel polyps by double-balloon enteroscopy in patients with Peutz-Jeghers syndrome. Gastrointest Endosc.2010;71(4):768-73.60. Pohl J,May A,Nachbar L,Ell C. Diagnostic and therapeutic yield of push-and-pull enteroscopy for symptomatic small bowel Crohn's disease strictures. Eur J Gastroenterol Hepatol.2007;19(7):529-34.

61. Keuchel M. Double balloon (push-and-pull) enteroscopy: breakthrough in the management of small intestinal strictures in Crohn's disease? Eur J Gastroenterol Hepatol.2007 Jul;19(7):523-5.

62. Moreels TG,Hubens GJ,Ysebaert DK,Op de Beeck B,Pelckmans PA. Diagnostic and therapeutic double-balloon enteroscopy after small bowel Roux-en-Y reconstructive surgery. Digestion.2009;80(3):141-7.

63. Chu YC,Yang CC,Yeh YH,Chen CH,Yueh SK. Double-balloon enteroscopy application in biliary tract disease-its therapeutic and diagnostic functions. Gastrointest Endosc.2008;68(3):585-91.

64. Sousa HT,Gregrio C,Amaro P,Ferreira M,Romozinho JM,Gouveia H,Leito MC. Successful endoscopic banding after cyanoacrylate failure for active bleeding duodenal varix. Rev Esp Enferm Dig.2008;100(3):171-2.

65. Ghidirim G,Mishin I,Dolghii A,Zastavnitsky G. Ruptured duodenal varices successfully treated by mini-loop ligation: report of a case. Chirurgia (Bucur).2009;104(5):625-9.

66. Mario Traina, Ilaria Tarantino, Luca Barresi, Filippo Mocciaro. Variceal bleeding from ileum identified and treated by single balloon enteroscopy. World J Gastroenterol 2009 April 21; 15(15): 1904-1905

67. Liu Y,Yang J,Wang J,Chai G,Sun G,Wang Z,Yang Y. Clinical characteristics and endoscopic treatment with cyanoacrylate injection in patients with duodenal varices. Scand J Gastroenterol.2009;44(8):1012-6.

68. Seo YS,Kwon YD,Park S,Keum B,Park BJ,Kim YS,Jeen YT,Chun HJ,Kim CD,Ryu HS,Um SH. Complete eradication of duodenal varices after endoscopic injection sclerotherapy with ethanolamine oleate: a case report. Gastrointest Endosc.2008;67(4):759-62.

69. Soga K,Tomikashi K,Miyawaki K,Okuda K,Sugiyama Y,Sekikawa S,Wakabayashi N,Konishi H,Mitsufuji S,Kataoka K,Yoshikawa T. Endoscopic injection sclerotherapy with ethanolamine oleate with iopamidol for esophagojejunal varices in idiopathic portal hypertension. Dig Dis Sci.2009;54(7):1592-6.70. Kodama M,Uto H,Numata M,Hori T,Murayama T,Sasaki F,Tsubouchi N,Ido A,Shimoda K,Tsubouchi H. Endoscopic characterization of the small bowel in patients with portal hypertension evaluated by double balloon endoscopy. J Gastroenterol.2008;43(8):589-96.

71. Matsui S,Kudo M,Ichikawa T,Okada M,Miyabe Y. The clinical characteristics, endoscopic treatment, and prognosis for patients presenting with duodenal varices. Hepatogastroenterology.2008 May-Jun;55(84):959-62.

72. Kopacova M,Tacheci I,Rejchrt S,Bartova J,Bures J. Double balloon enteroscopy and acute pancreatitis. World J Gastroenterol.2010;16(19):2331-40.73. Yip WM,Lok KH,Lai L,Li KF,Li KK,Szeto ML. Acute pancreatitis: rare complication of retrograde single-balloon enteroscopy. Endoscopy.2009;41 Suppl 2:E324.

74. Pata C,Akyz U,Erzin Y,Mutlu N,Mercan A,Dirican A. Post-procedure elevated amylase and lipase levels after double-balloon enteroscopy: relations with the double-balloon technique. Dig Dis Sci.2010;55(7):1982-8.

Figura 1. Linia de enteroscopie

Figura 2. Imagine de ansamblu a enteroscopului cu un balon

Figura 3. Overtube-ul ataat enteroscopului

Figura 4. Polipectomie efectuat la o pacient n vrsta de 13 ani cu sindrom Peutz-Jeghers