REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 200716

4EPIDEMIOLOGIA I DIAGNOSTICULCANCERULUI DE PROSTAT

Conf. Dr. V. Ambert, Dr. T. Radu, Dr. T. ConstantinSpitalul Clinic de Urologie Prof. Dr. Th. Burghele

REFERATE GENERALE

Conform datelor furnizate de Centrul de StatisticMedical al Ministerului Sntii Publice n anul 2001,numrul de cancere de prostat, diagnosticate denovo n Romnia (incidena), a fost de 1860 cazuri.n acelai an cancerul de prostat a fost principala cau-z, nscris pe certificatul de deces a 1512 brbai (6).

Att incidena ct i mortalitatea nregistreaz ac-tual, n ara noastr, o curb ascendent, dar din raiunidiferite. Astfel, dac creterea incidenei o putem asociacu posibilitile mai mari de diagnostic (alturi detueul rectal, PSA-ul seric, ecografia transrectal) icu o informare mai bun a populaiei, creterea mor-talitii poate fi asociat, n continuare, cu stabilireadiagnosticului de CP n stadii tardive. Cu alte cuvinte,actual, protocolul de investigaii propus de AsociaiaRomn de urologie pentru diagnosticul CP ntr-unstadiu clinic care s permit aplicarea unei terapii radi-cale nu este respectat, nu numai de medicii de altespecialiti, dar chiar de ctre unii urologi.

Aproape 75% din urologi i mai puin de 35% dinmedicii de familie recomand n mod curent dozareaPSA-ului seric, la pacienii peste 50 de ani, cu simpto-matologie urinar joas. O a doua cauz posibil denerespectare a protocolului ar fi lipsa din principalelecentre universitare, a echipamentului tehnic necesar(ecograf cu transducer transrectal, n timp real i posi-bilitatea de puncie ecoghidat) pentru stabilirea diag-nosticului.

Printre judeele cu incidena anual cea mai marea CP (peste 70 de cazuri) se numr: Arad, Bacu,Neam i Dolj. Judeele n care se nregistreaz ceamai sczut inciden anual a CP sunt: Covasna,Ialomia, Gorj i Satul Mare (6). n privina mortalitii,judeele n care se nregistreaz cele mai puine deceseanuale (sub 15 cazuri) sunt: Clrai, Ialomia, Slaji Tulcea. Cu peste 50 de decese nregistrate anual seafl judeele Iai i Timi (6).

Municipiul Bucureti nregistreaz cea mai mareinciden a CP cu 166 de cazuri nou diagnosticateanual, dar i cea mai mare mortalitate cauzat deaceast afeciune, 221 cazuri anual (6).

n cadrul celor mai frecvente afeciuni maligne alesexului masculin, CP ocup, n Romnia, locul al

III-lea, dup cancerul pulmonar (5937 cazuri/an) icancerul gastric (2170 cazuri/an).

Asociaia Romn de Urologie i Consiliul Naio-nal al Prostatei recomand ca fiecare brbat cu vrstade peste 50 ani s efectueze n fiecare an, un examenclinic complet, tueul rectal (TR) fiind esenial i odozare seric a PSA-ului.

Pentru brbaii cu risc crescut de CP (istoric familialde CP nregistrat la rude de gradul I-II) aceast veri-ficare ar trebui s nceap la 45 de ani. Dac, la acetipacieni, valoarea PSA-ului seric este 1 ng/ml, deter-minarea poate fi fcut la 2 ani. Dac PSA-ul are ovaloare cuprins ntre 1-2,5 ng/ml, determinarea seva face anual, iar dac PSA-ul are valori 2,5 ng/ml,puncia bioptic prostatic este indicat.

Riscul pacienilor din aceast grup crete de 2-5ori pentru un singur caz i de 5-8 ori dac au fostdiagnosticate dou sau mai multe cazuri de CP,printre rudele de gradul nti. Riscul este mai crescutdac aceste rude au fost diagnosticate la o vrsttnr pare a fi n relaie direct cu genele aleleautosomal dominante. Aceast asociere se observn doar 9% din toate CP, reprezentnd ns 45% dincele ce apar la brbaii cu vrsta sub 55 de ani (1).

Printre factorii de risc ai CP, vrsta este unul dintrecei mai importani. Conform datelor, n ara noastr,incidena CP crete exponenial cu vrsta. Astfel, 70%din CP sunt diagnosticate dup vrsta de 65 de ani.De asemenea, incidena CP n stadiul asimptomaticcrete o dat cu vrsta. Se apreciaz c 60% din brbaiipeste 70 de ani i 80% din cei aflai n decada a optade via, au CP histologic (2).

Cu toate c screening-ul cu ajutorul PSA-ului adiagnosticat CP la un numr important de brbaitineri, afeciunea continu s fie considerat caaparinnd vrstnicilor.

Ali factori de risc, aflai ntr-o strns asociere cuapariia CP, sunt grsimile alimentare i nivelul testos-teronului seric. Este posibil ca nivelul grsimilor ali-mentare s creasc riscul de CP prin influenarea nive-lului de testosteron. Testosteronul (T) este esenial pentrucreterea normal a prostatei i are un rol foarte impor-tant n fazele incipiente ale celor mai multe CP, relaia

17REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

existent ntre CP i T este evideniat de faptul c,CP apare pe fondul scderii valorilor T seric, iar CPcu grad nalt de difereniere este nsoit, aproape tot-deauna de valori sczute ale T seric. Odat iniiatprocesul de carcinogenez prostatic, el va fi influenatn mod evident de androgeni i din acest motiv,ntr-o prim faz, se suprim androgenii, iar pacieniicu CP confirmat au contraindicaie de terapiesubstitutiv cu T. Studiile clinice au demonstrat c Tseric nu activeaz focarele latente sau leziunile preneo-plazice de CP (3).

O importan deosebit trebuie acordat CP latent,academic, ocult, deoarece 14% din brbaii cu hipogo-nadism (vrsta medie 64 ani), care au PSA i TR nor-male sunt diagnosticai cu CP la puncie prostatic(4).

American Cancer Society arat c, dintre pacieniidiagnosticai cu CP, n 2005 aproximativ 99% supra-vieuiesc la 5 ani, 92% la 10 ani i 61% la 15 ani.Aproape 86% din toate CP diagnosticate n StateleUnite sunt n stadiul localizat. Supravieuirea la 5 ania acestor pacieni este de aproape 100%.

Din datele statistice furnizate de CNP (5), rezultc, anual, n Romnia, n clinicile i serviciile deurologie, sunt ngrijii n medie un numr de peste200 pacieni cu CP.

Numrul cazurilor nou diagnosticate cu CP, esten medie 1.500 cazuri pe an (1). n anul 2004,numrul cazurilor noi de CP diagnosticate nRomnia a fost de 1921 cazuri (5).

n cadrul afeciunilor maligne ale brbatului matur,ngrijirile n servicile i clinicile din Romnia, CPocup locul al doilea, dup tumorile vezicii urinare.Trebuie inut cont ns c un numr important de cazuride tumori vezicale aparin sexului feminin. Dac lumn consideraie acest fapt, CP poate ocupa primul loc.n monografia publicat n 1977 dedicat diagnosti-cului CP, E. Proca arat c 75% din pacienii cu CPau fost diagnosticai ntr-un stadiu depit, trata-mentul fiind doar paleativ, iar la 7,8%, starea local adescurajat orice tentativ terapeutic.

Comparativ cu aceste date, n anul 2004 situaiadiagnosticului CP s-a schimbat, dar nu semnifictaiv,n Romnia. Datele furnizate de Consiliul Naional alprostatei (CNP) arat c, actual, diagnosticul CP nstadii avansate este stabilit la 68% din pacieni (5).Este evident c progresele fcute n ultimii aproape40 de ani nu au fost pe msura ateptrilor.

Principalele mijloace de diagnostic ale CP sunt: tueul rectal; determinarea nivelului seric al antigenului

specific prostatic; ecografia transrectal (ETR); puncia prostatic multipl, ecoghidat trans-

rectal (PEM).

Tueul rectal este o explorare subiectiv ce de-pinde de experiena examinatorului. Dar chiar i pentrucei mai experimentai urologi aceast metod are osensibilitate sczut, 57-68% i o specificitate de 44-98%, n diagnosticul CP.

Doar jumtate din CP pot fi diagnosticate cu aju-torul TR i din acestea aproape jumtate se gsesc, nmomentul diagnosticului, n stadii avansate, fr re-surse terapeutice curative.

TR subestimeaz stadiile localizat i local-avansatale CP i are o valoare predictiv pozitiv foarte mic(9-12%) pentru pacieni cu PSA < 4 ng/ml. Carvalhali col., arat faptul c ntr-un studiu cuprinznd 2.703de pacieni cu PSA < 4 ng/ml, TR a diagnosticat CPastfel:

n 5% dintre cazuri, la pacienii cu PSA ntre0-1 ng/ml;

14% pentru PSA cuprins ntre 1-2,5 ng/ml; 30% pentru PSA cuprins ntre 2,5-4 ng/ml.La valori sczute ale PSA-ului seric, 9 din 10

biopsii prostatice, a cror indicaie a fost stabilit pebaza TR, vor fi negative.

Studiile clinice au artat c TR reprezint obarier pentru aproximativ 22% din pacienii ce seprezint pentru prima oar la screening-ul pentrudepistarea CP, fiind o metod greu acceptat depacieni. Din acest motiv, TR-ul nu este indicat nprima faz a screening-ului populaional pentru CP,deoarece scade semnificativ participarea crescndcosturile i consumul de timp.

Cu toate acestea, TR rmne o explorare de baza examenului fizic standard. Datele obinute cu aju-torul TR, atunci cnd acesta este considerat suspect,pot fi utile n vederea explorrii ecografice i apunciei prostatice.

Nivelul seric al PSA-ului s-a dovedit a fi singurultest non-invaziv cu cea mai mare sensibilitate ndiagnosticul CP. Probabilitatea de existen a CPcrete odat cu valoarea PSA-ului seric i poate atin-ge la 50% pentru valori de peste 10 ng/ml. Cu toateacestea, 25% din brbaii cu CP au valori sub 4 ng/ml ale PSA-ului seric.

Se poate vorbi deja de o er a PSA n diagnosticulCP caracterizat prin:

o scdere a vrstei medii a pacienilor diag-nosticai cu CP;

procentul pacienilor cu CP, aflai n stadiulmetastatic, a sczut de la 14,1-19,8% n pe-rioada 1988-1989, la 3,3% n 1998 (7);

valoarea PSA-ului n momentul diagnosti-cului a sczut de la 11,8 ng/ml n 1990, la6,3 ng/ml n 1998 (7);

supravieuirea la 5 ani, CP specific, a crescutn perioada 1989-1998 astfel: 81,7% 1988-1991; 92,5% 1992-1994; 98,3% 1995-1998 (7).

18 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

Actual, 97% din CP diagnosticate cu ajutorulscreening-ului prin PSA sunt importante clinic [privitorla volumul i/sau gradul tumoral (19CA)].

Dac urmrim incidena CP, n funcie de valorilePSA-ului seric, se poate concluziona c, pentru acesttest, nu exist valori limit (tabelul 1).

n ara noastr, introducerea n diagnosticul CP lanceputul anilor 90 a PSA-ului seric i mai apoi aecografiei transrectale cu puncie sextant ecoghidat(ETR-PEM), a schimbat oarecum soarta acestor pa-cieni. S-a putut trece n sfrit la aplicarea unui trata-ment cu viz curativ pentru CP.

Analiza datelor statistice, referitoare la diagnosticulCP arat c dozarea PSA-ului seric este posibil iutilizabil actual n toate centrele universitare din Ro-mnia, n timp ce ETR-PEM este aplicat doar n 25%dintre acestea.

Diagnosticul de certitudine al CP, puncia-biopsieprostatic se realizeaz actual prin puncionarea direc-t, ghidat digital n toate clinicile i serviciile de uro-logie, n timp ce puncia echoghidat transrectal, poatefi efectuat doar n 50% din clinicile universitare (1).

Citodiagnosticul prin puncie aspirativ, este utilizatdoar de 2 din cele 12 clinici (16,6%) care au rspunsunui chestionar iniiat de CNP (5).

Dac dotarea tehnic necesar pentru diagnosticulCP are nc mari lacune, stabilirea unui algoritm in-vestigaional optim, bazat n principal pe: TR, PSA iETR-PEM se impune.

Problema care se ridic este dac diagnosticul pre-coce al CP, ntr-o faz util din punct de vedere tera-peutic, reprezint un obiectiv spre care tindem attatimp ct:

nici un studiu nu a dovedit c diagnosticul pre-coce al CP, urmat de aplicarea tratamentuluiradical, ar scdea rata mortalitii la aceti pa-cieni;

nu exist metode care s reueasc s deose-beasc ntre pacienii cu CP diagnosticat preco-ce, care necesit doar supraveghere i cele cares necesite intervenie agresiv.

n rezolvarea acestei dileme exist n literatur ar-gumente, ct i contraargumente.

Simpla nirare a acestora are dup prerea noastrdou deficiene majore:

nu ar fi niciodat obiectiv, purtnd totdeaunaamprenta autorului;

este didactic, dar nu este practic.Exist actual n Romnia unele reticene n privina

utilitii diagnosticului precoce al CP. Cu toate acestea,dac CP este diagnosticat cnd este limitat la gland,pacientul are o stare de sntate bun, cu o sperande via de cel puin 10 ani i actul operator este efec-tuat profesional, atunci:

incontinena urinar este neglijabil; potena poate fi tratat, dac nu poate fi salvat; iar mortalitatea poate fi virtual inexistent.n lipsa unor factori de comorbiditate, pn n pre-

zent, nici o alt modalitate de tratament a CP nus-a dovedit a asigura o aa de mare probabilitate decurabilitate sau de supravieuire fr metastaze, dectprostatectomia radical.

Lund n consideraie toate acestea este necesar sne ntrebm: Exist actual o experien practic semni-ficativ n tratamentul radical al CP, n Romnia?(aproximativ 150 cazuri de prostatectomie radical,efectuate n ultimii 5 ani, la noi n ar); De ce avemnc aa de puine cazuri de CP diagnosticate n stadiilocalizate, cu indicaie de tratament radical?

Dei utilizate n clinicile universitare i nspitalele judeene, att PSA-ul ct i ETR nu au con-tribuit n mod semnificativ, la creterea numruluide cazuri de CP diagnosticate n stadii localizate.Principalele explicaii ar fi:

lipsa unei selecii a pacienilor investigai,utilizarea iraional, fr indicaie corect, acelor dou metode (la pacieni prea vrstnicisau prea tineri);

lipsa din protocol a punciei ecoghidate mul-tiple 10-12 puncii (PEM) care s nlocuiascclasica puncie sextant;

lipsa unor criterii clare, de apreciere a agresi-vitii evolutive a CP diagnosticat.

Este unanim acceptat opinia c eforturile trebuiedirecionate ctre identificarea formelor de CPsemnificative, localizate la gland, n aa fel nctprostatectomia radical, s fie efectuat fr pierde-rea continenei i/sau a potenei, sau fr oricarealt afectare a calitii vieii.

Accentul se pune pe identificarea CP la pacieniitineri, n faza n care tratamentul curativ este posibil.Dincolo de acest interval, ntrzierea diagnosticuluireduce sperana de via a acestor pacieni.

Aceasta nu nseamn c aceleai precauii nuvor trebui extinse i la pacienii vrstnici; la acetipacieni ns, prezena unor factori de comorbiditate(boli cardiovasculare) trebuie luat n calcul i ale-gerea tratamentului trebuie adaptat fiecrui caz nparte dup o discuie cu pacientul asupra avantajelori dezavantajelor acestuia.

Tabelul 1Incidena cancerului de prostat n funcie de valoarea

PSA-ului sericPSA seric Incidena CP 0-0,5 ng/ml 6,6% 0,6-1 ng/ml 10,1% 1,1-2 ng/ml 17% 2,1-3 ng/ml 23,9% 3,1-4 ng/ml 26,9%

19REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

n ultim instan, trebuie identificai acei pa-cieni care au ansa cea mai mare de a beneficia nurma aplicrii metodelor i testelor de diagnosticprecoce a CP.

Actual, diagnosticul CP este stabilit n proporiede peste 90% din cazuri de medicul urolog i ncelelalte cazuri de oncolog. n ceea ce privete trata-mentul, acesta este aplicat, n funcie de stadiulclinic al CP, att de medicul urolog, dar i de onco-log sau radioterapeut.

Nu exist n momentul de fa un standard asupraceea ce trebuie fcut pentru epuizarea tuturoreforturilor raionale n scopul diagnosticrii CP. Acestfapt este ilustrat de apariia a numeroase ghiduri dediagnostic ale CP, fr s existe o prere unanimacceptat asupra a ceea ce este necesar s fie fcut.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Carter BS, Beaty TH, Steinberg GD et al Mendelian inharitanceof familial prostate cancer. Proc natl Acad Sci, USA, 1992, S89;3367-3371.

2. Pienta KJ, Esper PC Risk factors for prostate cancer. Ann Internmed, 1993, 118, 793-803.

3. Morgentaler et al JAMA, 276, 1996.4. Sattar AA JU ROL, 1995.

Pacienii ns vor trebui informai c mijloacele dediagnostic ale CP nu sunt total inofensive.

n acest context, expunerea unei analize obiectivea experienei din Romnia din ultimii 15 ani, n do-meniul diagnosticului CP, nu poate fi dect beneficpentru toi medicii urologi, medicii de familie sau dealte specialiti, cei ce sunt interesai de mbuntireadiagnosticului CP i rspunznd de aplicarea, la nivelnaional, a protocoalelor de investigaii (Ministerul S-ntii Publice) sau cei ce susin financiar aceste pro-grame (Casa de Asigurri de Sntate). Nu n ultimulrnd, aceast experien poate fi util, din punct devedere didactic, studenilor n medicin, care dorescs-i lrgeasc sfera cunotinelor, rezidenilor saucelor care, din diferite motive au nevoie de o informaredocumentat n acest domeniu.

5. Ambert V Date statistice privind situaia diagnosticului pentru cancerul deprostat n Romnia. Rez chestionar pub. Rev Prostat, nr. 2, 2-4, 2000.

6. Centrul de Calcul i Statistic Sanitar a Ministerului SntiiPublice Date statistice privind cancerul de prostat, 2002.

7. Epstein J et al Pathologic and clinical findings to predict extent ofnon-palpable (stage T1c) prostate cancer. J Am Med Assoc, 1995,271, 368-374.