Cancerul de col uterin

Date epidemiologice

Franta incidenta 27-33/100 000 locul II dupa cc de san

Varsta medie de dgcc in situ 30 anicc invaziv 45 ani

USA1996 15 700 cazuri noi/an4 900 decese /anvarsta medie de stabilire a dg 52.2 anicu 2 peak-uri 35-39 ani 60-64 aniIncidenta formei invazive in declinRata de supravietuire -

Date epidemiologice

Romania

Incidenta1990 21.39 : 100 0001991 22,21 : 100 0001992 23,45 : 100 0001993 24,45 : 100 0001994 23,66 : 100 000

Mortalitate

2002 in Romania1881 decese prin cancer cervicalmortalitate 16.92 / 100.000majoritatea cazurilor au fost diagnosticate in stadii avansate!!!!!

Factori de risc pentru cc de col

Comportament sexual si reproductiv debut precoce al vietii sexuale < 16 ani numarul de parteneri sexuali numarul contactelor sexuale anterioare ale partenerului ! daca acesta a avut partenere sexuale multiple

HPV HPV inalt oncogene 16, 18, 31, 45 incarcarea virala raspunsul imun al gazdei: sarcina, HIV, tratamente imunosupresive

Varsta varsta intre 20-30 ani CIN (expunere la HPV mai mare) varstele mai avansate rata infectiei HPV - rata de deces prin cc de col varsta precoce a primului contact sexual- susceptibilitate la efectul carcinogenetic al HPV la adolescente infectie cu HPV20 35 ani 20% > 30 ani - 3%

Factori de risc pentru cc de col

Imunosupresia sarcina transplant de organe HIV exista o corelatie intre severitatea imunosupresiei si incidenta CIN

Fumatul factor de risc independent nicotina si metabolitul sau conitina conc in mucusul cervical mec:- efect mutagen direct asupra epit cervical- modificarea raspunsului imunitar ( cell Langerhans) CIN x2 mai la fumatoare< 45 ani efect dependent de doza

Factori de risc pentru cc de col

Coinfectii bacteriene si viralegreu de separat epidemiologic de HPV transm sexuala Herpes simplex virus tip II | factori predictori Trichomonas vaginalis | HIV- asociat cu HPV acelasi mec de transmitere- incidenta a CIN- supravietuire la pac cu cc cervical invaziv

Deficientele nutritionale deficitul de vit A si C a fost incriminat deficitul de folati si micronutrienti malnutritia

Preparate hormonale Contraceptivele orale dificil de evaluat cu care se realizeaza ex Babes Papanicolau depistare in std precoceStudiu OMS 1979-1988RR 1,31 xrisc utilizare CO>4 aniriscul scade dupa stoparea adm CO

Factori de risc pentru cc de col continuare

AdenoccRR 1,5x la utilizatoarele de COproportional - durata utilizariivarsta tanara risc

Progesteron depot injectabilRR 1.43x

Estrogenii si progesteronul exercita efecte directe asupra genomului HPV efect indirect scaderea folatilor serici

Contraceptie de tip bariera ofera o oarecare protectie fata de infectia HPV dar NU ofera o protectie completa si NU previne transmiterea HPV

Paritatea pare sa fie un factor de risc indepentriscul la multipare s-ar explica prin traumatismele colului la nastere

Infectia cu HPV

reprezinta agentul etiologic responsabil de majoritatea cc de col face parte din familia Papovaviridae Virusurile Papiloma Umane formeaza o mare familie- tegumentele mainilor si picioarelorcondiloame palmareveruci plantare- cavitatea orala, anala, genitala- sunt asociate cu unele forme de cc anal sau penian la Mcc vulva, vagin, anus la Fcc de orofaringe: palat moalebaza limbiiamigdale din cele peste 100 virusuri >30 pot trece prin contact sexual prezinta un pluralism de genotipuri- s-au identificat 85 de tipuri- alte 150 de genomuri nu au fost complet clonate si caracterizate sunt strict epiteliotrope NU exista o explicatie pt absenta leziunilor la niv organelor interne NU exista viremie in infectia HPV

Clasificare

HPV inalt oncogene 16, 18, 31, 45HPV cu risc oncogen intermediar 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 68HPV cu risc oncogen scazut 6, 11 si altele

Istoria naturala a infectiei HPV incepe la nivelul celulei bazale a epiteliului pavimentos sau in celula analoaga a epiteliului metaplazic poate exista in interiorul celulei in 2 stari distincte:

Infectie non-productiva un numar mic de copii se afla in nucleul celulei bazale sub forma de epizomi dar NU se produc virioni infectanti replicarea ADN-ului se produce numai in stransa legatura cu replicarea ADN-ului celulei gazda produc infectii latente epiteliul NU are nici un fel de modificare macro sau microscopica (citologie, colposcopie, histologie) ADN-ul viral poate fi evidentiat apare la 6-10% din indivizii sexuali activi incubatie 6 saptamani 8 luni majoritatea subiectilor expusi raman in aceasta categorie

Infectie productiva

replicarea se produce in straturile intermediare si superficiale INDEPENDENT de replicarea ADN-ului celulei- gazda cu aparitia unui numar mare de virioni infectanti odata cu maturarea si deplasarae spre suprafata se produc factori transcriptionali specifici care determina sinteza proteinelor capsidei virale aparitia virionilor intacti duce la validarea efectului citopat cu inducerea urmatoarelor modificari:- acantoza- vacuolizare citoplasmatica- koilocitoza- multinucleere- atipie nucleara celulele gazda se exfoliaza eliberand particule virale transmisibile leziunile de tip L-SIL se pot asocia cu orice tip de HPV si au potential autolimitant progresia de la forma neproductiva la replicare virala depinde de:- permisivitatae celulara- tipul de virus- statusul imun al gazdei Leziuinle H-SIL sunt produse aproape in exclusivitate de HPV inalt oncogene

Dupa o infectie HPV exista 3 tipuri de sechele posibile:

persistenta infectiei in stare latenta epizom neintegrat in genomul gazdei. Pacienta Nu are modificari citocolpo-histopatologice dar e pozitiva la testarea virala

infectie activa productiva cu aparitia de condiloame benigne si leziuni de tip LSIL - replicare intranucleara a HPV neintegrat in genomul celulei gazda

transformare maligna cu aparitia leziunilor de tip HSIL virusul e integrat in genomul celulei gazda

infectare incubatie - 4-6 sapt -8 luni 3 luni primele leziuni raspuns imun majoritatea se vindeca in 6-8 luni fara a dezvolta o leziune dupa 9 luni pacientele se impart in: paciente aflate in remisie clinicafara aparitia de condiloamecontagiose fata de partenerii sexuali grupa la care boala persista sau revine dupa o vindecare aparentarisc de progresiune neoplazica

Cancerul de col in stadii precoce

1927 Babes Posibilitatea dg in cc de col cu ajutorul frotiului1928 Papanicolau prezinta aceeasi tema in - New Cancer Diagnosis1924 Hans Hinselman - primul colposcop si primele descrieri colposcopice. Metoda a circulat mult timp doar in tarile de limba germanacitologia si examenul colposcopic sunt considerate actualmente ca fiind metode complementare pt depistarea in stadiu precoce a unor leziuni

Clasificarea PapanicolauI - negativ. Epiteliu descuamat de aspect normal, absenta celulelor atipice sau anormaleII - Inflamator. Celule cu proces inflamator, hiperplazia celulelor bazale grupate si bine conturate fara semne de malignitateIII Suspect. Celule displazice sau tipic precanceroase cu diferite grade de diferentiereIV foarte suspectV pozitiv. Carcinom fara nici o indoiala

1952 Clasificarea OMSDisplazie usoaraDisplazie moderataDisplazie severaCarcinom in situ

1967 Clasificarea RichartNeoplazie intraepitelialaCIN ICIN II CIN III

1990 Clasificarea RichartNeoplazie cervicala intraepitelialaCIN de grad scazutCIN de grad inalt

1989 Clasificare Bethesda revizuita 1991 si 2001

Corespondente intre diferite clasificari

Clasificarea Bethesda 2001

1. Tipul frotiului - conventional/ in strat subtire

2. Gradul de adecvare al frotiului satisfacator pentru evaluare nesatisfacator precizati motivul

3. Caracterizare generala negativ pt o leziune epiteliala maligna sau benigna anormalitati ale celulelor epiteliale altele

4. Interpretare descriptiva/ diagnostic1. Negativ pt o leziune intraepiteliala sau maligna2. Altele3. Anormalitati celulare4. Alte neoplasme

Clasificarea Bethesda 2001 continuare

1. Negativ pt o leziune intraepiteliala sau malignaOrganismeTrichomonas vaginalisOrganisme fungice compatibile cu CandidaModificarea florei sugestiva pt vaginoza bacterianaBacterii morfologic compatibile cu ActinomycesModificari celulare compatibile cu virusul Herpes simplex umanAlte modificari non-epitelialeModificari celulare reactive asociate cu:Inflamatia (include reparatia tipica)IradiereaDispozitivul intrauterinCelule glandulare benigne posthisterectomieAtrofia

2. AlteleCelule endometriale la femei peste 40 ani

Clasificarea Bethesda 2001 - continuare

3. Anormalitati celulareCelule scuamoaseCelule scuamoase atipice - ASC ASC-US de semnificatie nedeterminata ASC-H - fara a se putea exclude o leziune de grad inaltLeziuni scuamoase intraepiteliale de grad scazut L-SILLeziuni scuamoase intraepiteliale de grad inalt - HSILCelule glandulareCelule glandulare atipice AGC endocervicale endometriale fara alta specificatie AGC NOSCelule glandulare atipice in favoarea unei neoplazii - endocervicale sau fara alta speciicatieAdenocarcinom endocervical in situ AISAdenocarcinomendocervicalendometrialextrauterinfara alta specificatie4. Alte neoplasme specificatiNote educationale si recomandari - optional

Simptomatologie

metroragii provocate - raport sexual- igiena

metroragii in postmenopauza- cel mai cc de endometru dar si cc de col

leucoree- fetida- cu striatii sanguinolente

Tardiv durere in flancuri/ mb inf disurie / hematurie sangerari rectale

Frecvent NU apare nici un semn clinicSimptomele std avansate locoregional

Aspecte macroscopice

std avansate

formatiune polipoda- de talie inegala- sangeranda la contact

zona de ulceratie- zona rosie hemoragica mai mult sau mai putin extinsa- neregulata- margini elevate

col in butoias- marit in volum- consistenta

std precoce - fara modificari sau aspecte colposcopice sugestive

Modalitati de extensie

Extensie locoregionala- dom vaginal- parametre- corp uterin- organele vecine vezica / rect

Extensie limfaticadin ggl de vecinatate ggl iliaci ggl latero-aortici

Extensie hematogena - metastaze in viscerele abdominale ! hepatice- pleura / plaman

Explorari paraclinice in cc de col

1. Examenul clinic ex ob gen examen ginecologic examen rectovaginal bimanual

2. Interventii colposcopie biopsie chiuretaj endocervical conizatie

3. Examinari complementare obligatorii urografie iv cistoscopie rectosigmoidoscopie radiografie osoasa radiografie toracica

Explorari paraclinice in cc de col - continuare

4. Examinari optionale limfografie CT ecografie RMN Scintigrafie Laparoscopie

Stadializarea cancerului de col uterin FIGOStadiul O CISStadiul I cc localizat strict la cervixIa cc invaziv identificat numai microscopic - invazie in adancime max 5mm de MB si latime 7 mm - nu conteaza invazia vasculara sau limfaticaIa1 invazie strimala < 3 mm si latime < 7 mmIa2 invazie stromala > 3mm < 5mm si larga de 7mmIb leziune limitata la cervix vizibla sau microscopicaIb1 leziune < 4 cmIb2 leziune > 4 cmStadiul II Invazia vaginului dar nu si a 1/3 caudale si/sau infiltrarea parametrelor dar nu pana la peretele excavatieiIIa invazia vaginului dar fara interesarea parametrelorIIb invazia parametrelor dar nu pana la peretele excavatieiStadiul III Invadarea vaginului in 1/3 inferioara sau invazia parametrelor pana la peretele excavatiei. Vor fi incluse toate cazurile cu hidronefroza sau rinichi nefunctionalIIIa invazia 1/3 caudale vagin dar fara atingerea per excavatieiIIIb invazia parametrelor pana la per excavatiei si/sau hidronefroza si rinichi mut functionalStadiul IV Extensia in afara aparatului genitalIVa Invazia vezicala si/sau rectalaIVb Metastaze la distanta sau in afara pelvisului

Factori prognostici

Majori: stadiul volumul tumoral gradingul tumoral tipul histologic extensia limfatica si vasculara

Alti factori de prognostic: invazia spatiilor capilare si a stromei - intervalul liber de boala adenocarcinoamele prognostic mai prost trombocitoza prognostic mai prost infectiile HIV prognostic mai prost prezenta oncogenelor c-myc prognostic mai prost

Prognostic

O rata de supravietuire la 5 ani 100%

I rata de supravietuire la 5 ani 65-90% - pt adenocc rata de supravietuire la 5 ani - 70-75%

II rata de supravietuire la 5 ani 45-85% - rata de supravietuire pt adenocc 30-40%

III rata de supravietuire la 5 ani este de pana la 61%- rata de supravietuire la adenocc este de 20-30%

IV rata de supravietuire la 5 ani < 15%

Tratament

Carcinom in situ F tinere care doresc mentinerea posibilitatilor de procreereconizatie (amputatia de colcomplicatii obstetricale frecvente)urmarire la 6 luni - citologie si ulterior la 1 an F tinere nulipare care pot fi riguros urmariteexcizie LASER daca - zona de jonctiune este bine vizibila- leziune strict limitata- accept o supraveghere strictaIa infunctie de profunzimea invaziei< 3mm conizatie - lipsa invaziei limfatice- margini de rezectie negative3-5 mm histerectomie totala + limfadenectomie (risc de metastazare de 10%)Ib si IIa - exista discutii legate de conduita1. curieterapie2. limfadenocolpohisterectomie largita Wertheim-Toma Ionescu la 6 sapt de la brahiterapie3. radioterapie daca se constata invazie ganglionara

TratamentII b radioterapie + chimioterapie - trialuri diverse- factorul principal de prognostic e dimensiunea tumorii- limfadenohisterocolpectomia dupa radioterapie amelioreaza supravietuirea

III iradiere externa + 1-2 aplicatii endocavitare- dimensiunea tumorii factor de prognostic major- fixarea la un singur perete are un prognostic mai bun decat fixarae bilaterala si invazia treimii distale a vaginului

IVa - radioterapie + chimioterapie - trat chirurgical este posibil daca invazia in parametre o permite

IVb - chimioterapie paleativa - radioterapie paleativa a bolii centrale sau a metastazelor

Pregatire preoperatoriePregatire psihologicaRegim alimentar lichidian in preziua operatiei si absolut dimineataRaderea pilozitatii abdominale si pubieneProfilaxie antibiotica : in dimineata opProfilaxie antitrombotica (op lungi, linga vase sgv si limfatice:Heparine cu greutate moleculara micaCiorap elastic Sedare in seara anterioara operatieiDezinfectia ombiliculuiDezinfectie vaginala si montarea unei mese intravaginaleSondaj urinar steril, (va ramine mai mult timp pe loc in Wertheim)Montarea in salon a unei linii venoasePacienta este imbracata in tinuta de sala de operatiiSe scot ochelarii, protezele, bijuteriile corporealePacienta este dusa cu scaunul in sala de operatii

Complicatii postoperatoriiComplicatii hemoragice : TA, puls, cantitate de singe pe drenuri, alterarea brusca a starii generale si balonarea abdomenuluiComplicatii infectioase: stare gen, T, semne localeInfectii intraperitoneale nu-si reia tranzitul, dureri abdInfectii ale plagii operatorii : durere, edem, eritem, supuratiiComplicatii tromboemboliceTahicardie, durere in molet, dispnee, stop cardio-respiratorComplicatii generale date de bolile asociateUrmarirea reactiilor la medicamentele administrate

Ingrijiri postoperatoriiUrmarirea semnelor potentialelor complicatiiUrmarirea:parametrilor generali: TA, puls, T, diureza, stare generala, stare de constienta, varsaturiSensibilitatii abdominaleTratamentul antialgic post-operator Mobilizarea pacientei, exercitii respiratoriiUrmarirea reluarii tranzitului pentru gaze si materiiUrmarirea reluarii diurezei dupa suprimarea sondei urinareIngrijirea plagii operatoriiDezinfectiePansament cu frecventa necesaraUrmarirea cantitatii si aspectului lichidelor din pungile de drenajAdministrarea tratamentului indicat: perfuzabil initialRecoltarea probelor biologice in post-opRealimentarea progresiva a pacienteiSuport psihologic permanent: EmpatiePregatire pentru terapiile complementare: radio, chimio