1

CURS 5 FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI

CUPRINS: 1. Hemostaza 2. Sindroamele hemoragice 3. Strile de hipercoagulabilitate

1. HEMOSTAZA

Definiie: Hemostaza cuprinde ansamblul fenomenelor fiziologice care intervin n oprirea unei hemoragii. Procesul presupune intervenia urmtoarelor mecanisme: - Hemostaza primar: realizat prin intervenia: factorilor vasculari factorilor trombocitari Rezult trombul alb trombocitar - Hemostaza secundar (coagularea) (figura 1): presupune intervenia: factorilor plasmatici ai coagulrii Rezult trombul rou de fibrin (cheagul sanguin) - Retracia i liza cheagului Figura 1. Coagularea prin mecanism intrinsec i extrinsec

Coagularea este controlat de factorii anticoagulani.

DEPARTAMENTUL III - TIINE FUNCIONALE Disciplina FIZIOPATOLOGIE

Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14

300173 Timioara, Tel/Fax: +40 256 493085

2

SISTEMELE ANTICOAGULANTE Anticoagulanii naturali din organism sunt: - Inhibitorii factorilor coagularii Actiunea lor se realizeaz prin blocarea unor factori activati ai coagularii: Proteina C: cliveaz factorul V i VIII. Proteina S este cofactorul proteinei C Antitrombina III (AT III): blocheaz aciunea serin-proteazelor din cascada coagulrii; activitatea sa

este amplificat de peste 2000 de ori de heparin.

- Sistemul fibrinolitic: dizolv cheagul de fibrin, rezultnd produii de degradare ai fibrinei (PDF).

2. SINDROAMELE HEMORAGICE

Clasificare: Prin alterarea hemostazei primare apar: 2.1. Sindroamele hemoragice vasculare (purpure vasculare) 2.1.1. Purpure vasculare EREDITARE 2.1.2. Purpure vasculare DOBNDITE 2.2. Sindroame hemoragice trombocitare (purpure trombocitare) 2.2.1. Trombocitopenii: reducerea numrului trombocitelor - Prin SCDEREA PRODUCIEI MEDULARE - Prin CRETEREA DISTRUCIEI i UTILIZRII PERIFERICE - Prin TULBURRI DE DISTRIBUIE - DILUIONALE - Induse MEDICAMENTOS - Heparina 2.2.2. Trombocitopatii: alterarea funciei plachetare - Prin DEFECT DE ADERARE - Prin DEFECT DE AGREGARE - Prin DEFECT DE ELIBERARE A FACTORILOR TROMBOCITARI Prin alterarea hemostazei secundare apar: 2.3. Sindroamele hemoragice plasmatice (coagulopatii) 2.3.1. Coagulopatii congenitale: - Hemofilia A - Hemofilia B 2.3.2. Coagulopatii dobndite - Coagulopatia prin CARENA DE VITAMINA K - Coagulopatia din AFECIUNILE HEPATICE CRONICE - Coagularea intravascular diseminat (CID)

Sindroame hemoragice prin alterarea hemostazei primare

Purpurele vasculare i trombocitare au o serie de caracteristici comune. Caracteristicile purpurelor vasculare si trombocitare sunt: - defectul vascular este localizat superficial la nivelul vaselor mici (capilare, arteriole) - hemoragii cutaneo-mucoase sub forma de: peteii (leziuni cutanate punctiforme, expresie a unor hemoragii subcutanate, cu diametrul de 1-3 mm), purpur (leziuni cu diametrul de 3-10 mm) - hemoragiile de la nivelul mucoaselor sunt rareori severe

3

- sngerarea apare imediat dup traumatism i se oprete spontan/la compresiune - TS este prelungit (TS: timpul de sngerare)

2.1. Purpurele vasculare Purpurele vasculare pot fi ereditare sau dobndite. 2.1.1. Purpure vasculare EREDITARE: Telangiectazia hemoragic ereditar (sindromul RENDU-OSLER-WEBER) este o anomalie genetic rar a angiogenezei capilare. Se caracterizeaz prin apariia unor dilataii sacciforme la nivelul capilarelor i a arteriolelor mici, delimitate de un strat subire endotelial. Apar sub forma unor leziuni punctiforme, de culoare roie. Aceste dilataii se pot rupe uor, determinnd purpur i peteii. Cele mai frecvente localizri sunt: mucoasa nazal, bucal, digestiv, a tractului uro-genital, plmn, meninge. Principalele manifestri sunt: epistaxis, hematemez/melen, hemoragii oculte n scaun, hematurie, hemoptizie. Pierderile digestive cronice determin anemie feripriv. Timpul de sngerare este alungit, iar testele de fragilitate vascular pozitive (testul garoului). 2.1.2. Purpure vasculare DOBNDITE Mecanismele incriminate sunt: - degenerescena colagenului: purpura senil, din scorbut, din sindromul Cushing - leziuni endoteliale provocate de toxinele bacteriene: purpurele infecioase (din septicemii, infecii meningococice, febr tifoid) - imune: purpurele alergice - inflamaie vascular: purpurele induse medicamentos - Purpura SENIL se caracterizeaz prin: pierderea turgorului i elasticitii esuturilor perivasculare prin degenerescena colagenului. - Purpura din SCORBUT. Carena de vitamina C determin alterarea sintezei colagenului. Acidul ascorbic este cofactorul sintezei hidroxiprolinei cu rol de stabilizare a structurii de triplu helix a colagenului. Principalele manifestri sunt: tumefierea gingiilor cu gingivoragii i hemoragii perifoliculare sub form de peteii diseminate. TS este alungit. Vindecarea plgilor este lent. - Purpurele ALERGICE Mecanismul de producere este imunologic. Vasele mici sunt lezate prin depunerea local de complexe imune circulante i complement. Purpura anafilactoid HENOCH-SCHNLEIN este o reacie inflamatorie acut a capilarelor, esutului mezangial i arteriolelor care determin: - creterea permeabilitii vasculare - exudate i hemoragii n esuturi (purpur diseminat). Etiologie: Se manifest ca o vasculit imun generalizat, afectnd vasele mici din tegumente, tractul gastro-intestinal, rinichii, articulaiile, declanat la 2-3 sptmni dup o infecie de tract respirator superior. Adesea aceast infecie este cauzat de streptococul -hemolitic de grup A, dar pot fi incriminate i infecii virale (adenovirusuri, virusul Epstein Barr). Acest tip de purpur poate fi cauzat i de o serie de medicamente (penicilin, ampicilin, eritromicin, chinidin) sau vaccinuri. Fiziopatologie: Expunerea organsimului la agenii patogeni sau medicamentele menionate, determin sinteza de anticorpi (probabil, imunoglobuline A). Acestea formeaz complexe imune cu antigenii declanatori, complexe care se depun, n principal, la nivelul vaselor mici (arteriole, capilare i venule), declannd o reacie inflamatorie. Manifestri: Pacienii prezint: manifestri extrarenale: triada: purpur cutanat, artrit (artralgii tranzitorii, migratorii ale articulaiilor mari: genunchi, glezne), hemoragii digestive: hematemez/melen i colici abdominale

4

manifestri renale: glomerulonefrit acut (GNA) cu hematurie, proteinurie i risc de insuficien renal acut Purpura este prezent, mai ales, pe membrele inferioare i fese. Erupia dureaz aproximativ 3 sptmni. Practic, pot fi afectate aproape toate organele i sistemele organismului uman. Recuperarea este, de obicei, spontan, dar unii pacieni dezvolt insuficien renal acut (IRA). - Purpura din sindromul CUSHING sau terapia cu steroizi Excesul de glucocorticoizi duce la: - creterea catabolismului proteic cu distrugerea esuturilor perivasculare - scderea sintezei colagenului. Cu alte cuvinte, att purpura datorat excesului de cortizol ct i cea senil, se datoreaz atrofiei esutului perivascular. -Purpurele induse medicamentos (penicilina, sulfamide, alopurinol) determin: - inflamaie vasculara: erupii maculo-papuloase/urticariene - trombocitopenie.

2.2. Sindroame hemoragice trombocitare (purpure trombocitare) Trombocitele (plachetele) sunt resturi celulare fr nucleu, provenite din megakariocite. Numrul normal de trombocite n sngele periferic este de: 140.000-440.000/mm3. Principalul reglator al produciei de plachete este hormonul trombopoietin, sintetizat de ctre ficat. Sinteza plachetelor este intensificat n condiiile unei trombocitopenii sau n strile inflamatorii prin creterea trombopoietinei. Durata medie de via a trombocitelor este de 7-10 zile. Elibereaz factori de cretere ce pot induce proliferare celular, creterea angiogenezei i osteogenezei, accelerarea vindecrii plgilor: plasm bogat n plasmocite (PDGF, TGF beta 1, beta 2, EGF, IGF1).

2.2.1. TROMBOCITOPENII Definiie: Trombocitopeniile reprezint scderea numrului de trombocite < 100 000/mm3 - la valori < 30 000/mm3 apar primele hemoragii - la valori < 10 000/mm3 apar hemoragii grave spontane (gastrointestinale sau la nivelul SNC). Manifestri: Principalele manifestri care pot fi ntlnite la pacienii cu trombocitopenii sunt: - hemoragiile cutaneo-mucoase sub forma de peteii. Peteiile apar iniial n zonele de presiune venoas crescut, n special la nivelul membrelor inferioare (glezne). Peteiile sunt semn de trombocitopenie i nu de trombocitopatie. Echimozele apar att la pacienii cu trombocitopenie ct i la cei cu trombocitopatie. - bule cu snge la nivelul mucoasei bucale (purpura umed): sunt specifice trombocitopeniilor i denot un risc crescut de hemoragii care pun n pericol viaa pacienilor. Pot apare hemoragii spontane de la nivelul mucoaselor. Puncia-biopsie medular permite diagnosticul etiologic al trombocitopeniei: -megakariocitele absente/anormale semnific scderea produciei medulare -megakariocitele normale/crescute semnific tulburari de distributie sau creterea distruciei periferice Mecanismul producerii: innd cont de mecanismul de producere, trombocitopeniile pot fi clasificate dup cum urmeaz: - Trombocitopenii prin SCDEREA PRODUCIEI MEDULARE Reducerea produciei medulare se poate datora urmtoarelor cauze: -infiltrarea mduvei hematogene: n anemia aplastic, leucemii/afeciuni mieloproliferative, metastaze osoase, mielom multiplu

5

-scderea funciei medulare hematopoetice (efect toxic): datorit chimioterapiei sau radioterapiei anticanceroase, medicamentelor cu efect toxic medular: sulfamide, sruri de Au, antibiotice (ampicilina, vancomicina), antiinflamatoare nesteroidiene (diclofenac, ibuprofen), diuretice (hidroclorotiazid), toxinelor n uz cronic (alcool, cocaina), infeciilor bacteriene i virale (citomegalovirus, hepatite virale). Medicamentele reprezint cea mai frecvent cauz de trombocitopenie. Orice medicament intr n discuie n inducerea unei trombocitopenii fr alt cauz. -carene: carena de vitamin B12 sau acid folic - Trombocitopenii prin CRETEREA DISTRUCIEI i UTILIZRII PERIFERICE: n aceast categorie pot fi incluse: -Distrucii prin mecanism IMUNOLOGIC (anticorpi antitrombocitari): autoanticorpi: purpura trombocitopenica idiopatica, lupus eritematos sistemic, leucemie limfoid cronic aloanticorpi (produi de un individ mpotriva antigenelor unui alt individ de aceeai specie): sarcin, transfuzii anticorpi asociai terapiei cu: chinin, chinidin, sulfamide. Trombocitopenia apare, de regul, dup o perioad de 21 de tratament cu medicamentul respectiv, sau la reexpunere, i dispare n 7-10 zile dup ntreruperea tratamentului. -Distrucii prin mecanism NEIMUNOLOGIC i creterea utilizrii Purpura trombocitopenic trombotic Coagularea intravascular diseminat (CID) Purpura TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC sau IMUN (PTI) Definiie: PTI este o boal autoimun caracterizat prin prezena n plasm de anticorpi antitrombocitari din clasa IgG care fixeaz complementul. Mecanism: Purpura apare prin urmtorul mecanism: Trombocitele sensibilizate prin fixarea IgG sunt distruse de ctre macrofagele din splin i ficat. Purpura TROMBOCITOPENIC TROMBOTIC (PTT) Definiie: PTT este o afeciune sever, cu evoluie letal, caracterizat prin ocluzia generalizat a arteriolelor i capilarelor produs de agregarea trombocielor. Patogenie: Afeciunea este cauzat de un deficit sau anticorpi mpotriva unei metaloproteaze, ce cliveaz factorul von Willebrand. n mod normal, factorul von Willebrand este secretat de ctre endoteliul vascular sub forma unor multimeri de dimensiuni mari, care vor fi clivai de ADAMTS13 (proteaza ce cliveaz factorul von Willebrand). Persistena acestor multimeri favorizeaz aderarea i agregarea plachetelor. Lezarea endoteliului vascular determin eliberarea unor cantiti mari de factor von Willebrand multimeric, cu afinitate crescut pentru receptorii trombocitari i receptorii subendoteliali. n consecin apar trombi plachetari i depozite de fibrin la nivelul microcirculaiei. n cazuri sporadice poate exista un deficit real de ADAMTS 13 asociat cu anticorpi mpotriva ADAMTS 13 sau mutaii ale genei ADAMTS 13. Cauze secundare: O serie de medicamente (clopidogrel) pot induce PTT prin mecanism imun, altele prin toxicitate endotelial direct (chinin, ciclosporin). Alte cauze secundare de PTT sunt reprezentate de sarcin, contraceptive orale, infecii sau lupus eritematos diseminat. Manifestri: PTT apare la aduli, i se manifest prin: - trombocitopenie sever - anemie hemolitic traumatic (eritrocitele se fragmenteaz la trecerea prin reeaua de fibrin din vasele mici) Trombocitopenia i anemia hemolitic se asociaz cu febr i afectarea funciei cerebrale. Afecinea este depistat mai frecvent la femeile gravide i pacienii infectai cu HIV.

6

Trombocitopenii prin TULBURRI DE DISTRIBUIE (sechestrare splenic) n mod normal , 30% din trombocitele sngelui periferic sunt depozitate n splin. Acest procent poate crete foarte mult n caz de: -splenomegalie cu hipersplenism (pn la 80%) din: hipertensiunea portal din ciroza hepatica avansat, leucemii, limfoame -hemangioame. Trombocitopenii DILUIONALE: apar dup transfuzii masive Trombocitopenii INDUSE MEDICAMENTOS HEPARIN. Dei heparina este un anticoagulant, 1-5% din pacienii tratai cu heparin pot dezvolta trombi trombocitari. Att heparina nefracionat, ct i cea cu greutate molecular mic pot induce trombocitopenie. Trombocitopenia apare prin mecanism imun (autoanticorpi IgG mpotriva complexului Heparin - Factorul 4 plachetar). Anticorpii persist n circulaie timp de aproximativ 100 de zile dup terapie i pot fi depistai n snge. Datorit formrii de trombi trombocitari, complicaia se mai numete i sindrom de cheag alb. Pot apare o serie de consecine: tromboze arteriale multiple: cerebrale, cardiace, pulmonare, ale extremitilor. Depistarea precoce a trombocitopeniei induse de heparin este extrem de important. n acest caz, terapia cu heparin trebuie nlocuit cu un alt anticoagulant.

2.2.2. TROMBOCITOPATII Definiie: Trombocitopatiile se caracterizeaz prin alterarea funciilor trombocitare. -Numrul de trombocite normal -TS este alungit. Clasificare n funcie de mecanism: - Trombocitopatii prin defect de ADERARE Sindromul BERNARD-SOULIER se transmite autozomal recesiv. Este cauzat de deficitul glicoproteinei Ib-IX (receptorul plachetar care interacioneaz cu factorul von Willebrand pentru a permite aderarea trombocitelor la colagenul subendotelial). Se poate nsoi de trombocitopenie moderat i prezena unor trombocite de dimensiuni mari. - Boala von WILLEBRAND este cea mai frecvent afeciune hemoragic ereditar, transmis autozomal dominant. Cauz: Boala se datoreaz deficitului factorului von Willebrand. Factorul von Willebrand este o protein multimeric, produs de endoteliul vascular i de megakariocite i eliberat n circulaie cu 2 roluri: -aderarea trombocitar (rol n hemostaza PRIMAR; de aceea n boala von Willebrand se alungete TS) -transportul factorului VIII, protejandu-l de degradarea de ctre proteina C (rol n hemostaza SECUNDAR; de aceea n boala von Willebrand scade nivelul factorului VIII, ceea ce determin alungirea APTT: timpul de tromboplastin parial) Deficitul poate fi: -Cantitativ: se reduce factorul von Willebrand i scade aciunea factorului VIII n plasm -Calitativ: apare un factor von Willebrand cu structur monomeric Manifestri: Boala von Willebrand este un sindrom hemoragipar MIXT, cu: - hemoragiile cutaneo-mucoase imediate, superficiale apar la traumatisme minore sau n cursul interveniilor chirurgicale. Cele mai frecvente hemoragii sunt sub form de purpur, peteii, epistaxis, menoragii. n medicina dentar pot apare hemoragii prelungite dup extracii, igienizare.

7

- hemoragiile tardive, profunde sub forma hemartrozelor (ca n hemofilie) sunt rare. Tratamentul depinde de severitatea afectrii. Poate fi utilizat desmopresin (vasopresin sintetic utilizat pentru a stimula eliberarea factorului VW), concentratele de factor VIII (unele dintre ele conin factor von Willebrand) pentru oprirea hemoragiilor sau n cursul interveniilor chirurgicale, antifibrinolitice, concentrate plasmatice. - Trombocitopatii prin defect de AGREGRARE Trombastenia GLANSMAN este o trombicitopatie prin defect de agregare, transmis autozomal recesiv. Cauza este deficitul glicoproteinelor IIb-IIIa cu rol de receptor pentru fibrinogen. Rezult un deficit de fixare a fibrinogenului cu deficit de agregare. Pacienii prezint episoade recurente de hemoragii mucoase. Ca tratament, se administreaz transfuzii de mas trombocitar. - Trombocitopatii prin defect de ELIBERARE a factorilor trombocitari Defecte de eliberare a factorilor trobocitari pot apare din urmtoarele cauze: - Disfuncia plachetar indus medicamentos de: -Aspirin: produce inhibiia (acetilarea) ireversibil a ciclooxigenazei, enzim cheie n sinteza de tromboxan A2, ce controleaz eliberarea i agregarea trombocitelor. Riscul de hemoragii persist 3-7 zile dup administrare. -Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) determin inhibiia reversibil a ciclooxigenazei pe durata tratamentului -Penicilina (doze mari) -Epinefrina: blocheaz sinteza de tromboxan A2, ceea ce determin inhibarea eliberrii i agregrii trombocitare. Simptomele hemoragice sun minime, apar, de regul hemoragii cutanate (echimoze). nainte de interveniile chirurgicale, sau n caz de hemoragii severe, trebuie ntrerupt terapia cu medicamente antiplachetare. - Uremia (faza decompensat terminal a insuficienei renale cronice): retenia toxinelor uremice afectez funcia trombocitar proporial cu nivelul plasmatic al ureei. Dializa corecteaz parial funcia plachetar.

2.3. SINDROAME HEMORAGICE PLASMATICE (Coagulopatii)

Sindroamele hemoragice plasmatice (coagulopatiile) pot fi: congenitale sau dobndite. 2.3.1. Coagulopatiile CONGENITALE sunt reprezentate de hemofilia A i B. - Hemofilia A este o coagulopatie transmis recesiv X-lincat. Femeile sunt, de aceea, purttoare/transmitoare a genei patologice, n timp ce brbaii fac boala clinic. Cauza: Pacienii prezint un deficit al factorului VIII (globulina antihemofilica A). Manifestri: -hemostaza primar este normal: hemoragiile apar dup o perioad de laten de la un traumatism minor, iar purpura i peteiile sunt absente -hemoragiile apar sub form de: echimoze si hematoame subcutanate, intramusculare hemartroze recurente cu sinovit, cu evoluie spre fibroz articular i anchiloz gingivoragii prelungite, spontane sau dup traumatisme; hemartroza articulaiei temporo-mandibulare hemoragiile n zone vitale: gt, limb: pot bloca cile respiratorii, hemoragii PRELUNGITE dup intervenii chirurgicale, extracii dentare pot apare compresiuni nervoase sau atrofie muscular datorit hematoamelor

8

hemoragiile cerebrale sunt frecvente Echimozele sunt leziuni cutanate de culoare purpurie, albastr, galben sau verzuie (n funcie de vechime), rezultate n urma traumatismelor, cu diametrul de peste un centimetru. Hematoamele sunt colecii de snge acumulate n afara vaselor sanguine, aprute n urma rupturii unui vas sanguin. Sunt nsoite de edem (palpabile) i dureroase. Severitatea manifestrilor clinice depinde de nivelul factorului VIII. Valorile normale sunt de: 50-150 UI/dl. - hemofilia sever (nivelul factorului VIII sub 1UI/dl) este asociat cu hemoragii spontane frecvente, hemartroze recurente cu deformarea articulaiilor. Hemoragiile intramusculare sunt, de asemenea frecvente, motiv pentru care injeciile intramusculare trebuie evitate. - hemofilia moderat (nivelul factorului VIII de 1-5 UI/dl) este asociat cu hemoragii posttraumatice severe i, ocazional, hemoragii spontane. - hemofilia uoar (nivelul factorului VIII peste 5UI/dl) este nsoit de hemoragii doar dup traumatisme sau intervenii chirurgicale. Hemoragiile pot fi severe. Diagnosticul pozitiv este susinut de: alungirea APTT , nivelul seric redus al factorului VIII. Timpul de sngerare (TS), nivelul factorului von Willebrand i timpul de protrombin (PT) sunt normale. Tratamentul: Este necesar administrarea de crioprecipitat (concentrat liofilizat de factor VIII). Factorul VIII este o crioglobulin (precipit la rece) i dispare rapid din plasma conservat. Timpul de njumtire este de 12 ore, motiv pentru care trebuie administrat de 2 ori pe zi pentru a menine un nivel terapeutic optim. Factorul VIII trebuie administrat profilactic (de trei ori pe sptmn) pacienilor cu hemofilie sever. Terapia profilactic include i antifibrinolitice i desmopresin. Terapia modern presupune utilizarea preparatelor de factor VIII obinute prin recombinare genetic. Vasopresina sintetic (desmopresina) crete de 3-5 ori nivelul factorului VIII i este util n terapia pacienilor cu hemofilie uoar i profilaxia hemoragiilor naintea interveniilor de mic chirurgie. Complicaiile terapiei: 1. Apariia de anticorpi mpotriva factorului VIII care i inhib aciunea. Apar la cei cu hemofilie sever. Pot dispare spontan sau pe parcursul terapiei continue. 2. Transmiterea unor virusuri este posibil prin intermediul produselor de plasm. Administrarea produselor de plasm s-a asociat cu o mortalitate crescut prin hepatit B i C sau infecia cu HIV. Inactivarea viral a produselor de plasm prin cldur sau substane chimice, testarea donatorilor i excluderea celor cu risc crescut, vaccinarea bolnavilor cu hemofilie mpotriva hepatitei A sau B sau utilizarea factorului VIII obinut prin recombinare genetic, sunt msuri care pot reduce riscul transmiterii infeciilor. n medicina dentar se impune administarea cu pruden a anestezicelor datorit riscului de hematoame sau obstrucii ale cilor respiratorii, terapie profilactic i substitutiv. - Hemofilia B (boala Christmas) se datoreaz deficitului factorului IX (globulina antihemofilica B, factorul Christmas). Transmiterea i manifestrile clinice sunt similare hemofiliei A, doar prevalena este mai redus. Tratamentul const n administrarea de concentrat de factor IX sau factor IX obinut prin recombinare genetic. Doze profilactice pot fi administrate de dou ori pe sptmn. 2.3.2. Coagulopatii DOBNDITE n aceast categorie sunt incluse: carena de vitamin K, coagulopatia din hepatopatiile cornice i coagularea intravascular diseminat (CID). - Coagulopatia din CARENA DE VITAMINA K Vitamina K (liposolubil) intervine n sinteza hepatic a factorilor II, VII, IX, X. Sursele de vitamin K sunt: alimentele vegetale (var, castravei, brocoli) i sinteza de ctre flora bacterian intestinal.

9

Vitaminei K intervine n gama-carboxilarea acidului glutamic din structura factorilor coagulrii vitamina K dependeni, dar i a inhibitorilor naturali ai coagulrii (factorul C i S), factorii devenind astfel funcionali. Resturile de acid gamacarboxiglutamic fixeaz Ca 2+, fosfolipide, factorul Xa. n carena de vitamina K, acidul gamacarboxiglutamic este nlocuit cu acidul glutamic incapabil de a fixa Ca 2+ . Consecina este perturbarea activrii protrombinei, i a transformrii ei n trombin. Sunt reduse toate proteinele din complexul protrombinic. Consecine Factorul VII avnd timpul de njumtire cel mai scurt, scade primul, motiv pentru care se alungete PT (timpul Quick), chiar n deficienele uoare de vitamin K. Ulterior, datorit scderii i a celorlali factori din complexul protrombinic, se produce i alungirea APTT. Hemoragiile sunt sub form de echimoze, hematurie, hemoragii gastrointestinale sau cerebrale. Principalele cauze ale carenei de vitamina K sunt: - deficitul sintezei: distrugerea florei bacteriene cu antibiotice greu resorbabile, malnutriia sever - malabsorbia vitaminei K: icter mecanic, sindrom de malabsorie a lipidelor. Vitamina K este o vitamin liposolubil, motiv pentru care poate fi afectat absorbia sa dac exist deficit de sruri biliare. - administrarea de antivitamine K (anticoagulante): warfarin, trombostop - deficit de utilizare: afeciuni hepatice cu reducerea depozitelor de vitamin K. Tratament: Hemoragiile minore sunt tratate cu fitomenadion (vitamina K), care permite corectarea PT n decurs de 6 ore. - Coagulopatia din afeciunile hepatice cronice n apariia sindromului hemoragipar din hepatopatiile cronice sunt implicate urmtoarele mecanisme: - scderea sintezei factorilor coagularii: factorul VII, II, X, V proporional cu gradul lezarii parenchimatoase - scderea sintezei inhibitorilor factorilor coagulrii (proteina C, S, AT III) i enzimelor fibrinolizei - deficitul de vitamin K: leziunile hepatocelulare i colestaza intra- i extrahepatic determin caren de vitamina K (testul Koller poate fi utilizat pentru a identifica cauza alungirii PT: caren de vitamin K sau afeciune hepatic) - trombocitopenia: hipertensiunea portal determin: varice esofagiene (care se pot rupe, deci exist risc de hemoragie) i splenomegalie cu hipersplenism (trombocitopenie). La apariia trombocitopeniei poate contribui i carena de acid folic care se datoreaz la alcoolici interferrii metabolismului acidului folic. - coagularea intravascular diseminat: alterarea clearance-ului factorilor activai ai coagulrii cu risc de CID (consum crescut al factorilor coagulrii) n insuficiena hepatic sever. - Coagularea intravascular diseminat (CID) Definiie: CID este o coagulatie complex caracterizat prin generarea n circulaie a unor mari cantiti de TROMBIN care determin: - Activarea PRIMAR a coagulrii cu formarea difuz de TROMBI n vasele mici. - trombina induce i activare plachetar, ceea ce explic consumul trombocitelor cu trombocitopenie - consumului factorilor coagulrii cu generare de fibrin explic: alungirea APTT i PT i reducerea fibrinogenului (HEMORAGII i INFARCT) - apariia de eritrocite fragmentate (anemie hemolitic traumatic) - Activarea SECUNDAR a fibrinolizei se realizeaz prin: - activarea plasminogenului n plasmin; plasmina acioneaz asupra fibrinei rezultnd produi de degradare ai fibrinei (PDF) de tip D, E care: - inhib funcia plachetar cu alungirea TS - inhib polimerizarea fibrinei cu alungirea TT

10

Etiologia CID: Urmtoarele mecanisme patologice pot duce la dezvoltarea CID: - leziunile endoteliale: endotoxinele din infeciile cu germeni gram negativi, citokine (interleukina 1,, factorul tumoral de necroz alfa), proteazele din neutrofile; germeni gram pozitivi, fungi, protozoare (malaria), virusuri (gripali, herpetici) - distruciile tisulare: ischemia, necroza, interveniile chirurgicale, zdrobirea, sindroame obstetricale, neoplasme metastatice, leucemia acut promielocitar, reacii transfuzionale -activarea direct a factorului X de ctre: proteazele: din veninul de arpe, celule tumorale, pancreas, ficat Semne clinice: CID este un adevrat paradox fiziopatologic prin asocierea: hemoragiilor cu trombozele. Iniial apare tromboza, urmat de o tendin la hemoragii, datorit consumului factorilor de coagulare i activrii fibrinolizei. Gravitatea deosebit a simptomatologiei este sugerat de asocierea: - sngerrilor din trei locuri: - locul de puncie venoas, linii arteriale - plgi chirurgicale - purpur, peteii, echimoze, hematoame - ochi: sclera, conjunctiv - epistaxis, gingivoragii - tromboz: poate apare n orice organ, dar cele mai frecvente sunt afectrile cardiovasculare, pulmonare, cerebrale, renale, hepatice. Vasele sunt obstruate prin fibrin i trombocite. Hemoragiile apar, de regul, n cazurile severe. n formele uoare, hemoragiile lipsesc, PT, APTT, TT (timpul de trombin) i numrul de trombocite sunt normale, iar PDF sunt crescui. Tratamentul urmrete: 1. eliminarea cauzei 2. meninerea volemiei i perfuziei tisulare 3. la pacienii cu hemoragii: administrarea unor concentrate plachetare i eritrocite 4. heparin la pacienii cu component trombotic dominant.

Observaie: Hemoragiile sau echimozele inexplicabile pot fi semnul unui abuz sau pot fi auto-provocate, ca expresie a unor tulburri emoionale sau psihice severe!

Implicaiile pentru medicina dentar a hemoragiilor: sngerrile de la nivelul cavitii bucale pot bloca cile respiratorii!!! URGENE!!! protecia mpotriva infeciilor: masc, mnui eviatea manevrelor brute, pentru a nu leza mucoasa bucal eviatea utilizrii ASPIRINEI ca analgezic!!! Aspirina trebuie ntrerupt cu 48 de ore nainte de intervenie. monitorizarea pacienilor sub tratament anticoagulant: INR i PT pentru antivitamine K; APTT pentru heparin. La pacienii cu INR peste 3 exist risc de hemoragii n cursul extraciilor dentare sau interveniilor de chirurgie oral. ntreruperea terapiei anticoagulante se poate recomanda doar dup consultul medicului curant, avnd n vedere riscul de tromboz.

11

3. STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE 3.1. Definiii: Strile de hipercoagulabilitate favorizeaz formarea de trombi n patul vascular (coagulare anormal). TROMBII sunt mase solide formate n vasele sanguine din constituenii sanguini normali. EMBOLII sunt fragmente desprinse din trombi, care pot obstrua vasele sanguine. Afeciunile trombo-embolice sunt mult mai frecvente dect sindroamele hemoragice i au o contribuie semnificativ la creterea mortalitii datorit trombozei coronariene, cerebrale i emboliei pulmonare. Conform tradei lui VIRCHOW riscul de tromboz este crescut dac exist:

- stri de hipercoagulabilitate - leziuni endoteliale - staz circulatorie.

3.2. Clasificare: 3.2.1. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMAR - Rezistena la proteina C activat (factorul V Leiden) - Deficiena de protein C - Deficiena de protein S - Deficiena de antitrombin III - Hiperprotrombinemia 3.2.2. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDAR 3.2.1. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMAR apare datorit unui deficit al activitii anticoagulante a sngelui, determinat genetic, cu reducerea inhibitorilor factorilor coagulrii. Pacienii provenind din familii cu tendin ereditar la tromboze venoase au o prevalen mai mare la tromboze venoase, majoritatea prezentnd un prim episod trombotic la 20-30 de ani. Rezistena la proteina C activat este cea mai frecvent stare de hipercoagulabilitate congenital, crescnd riscul de tromboz de 20-50 de ori. Cauz: Mutaia const n nlocuirea unui singur nucleotid (adeninei cu guanina) la nivelul genei factorului V, ceea ce determin substituirea glutaminei cu arginina n poziia 506, rezultnd factorul V Leiden, reistent la aciunea proteinei C. Consecine: Sunt favorizate trombozele venoase la forma homozigot, n special la femei n cursul sarcinii sau sub terapie estrogenic. Prevalen: Factorul 5 Leiden este prezent la 3-5% din indivizii sntoi i 20-30% din indivizii cu tromboze venoase. Deficiena de protein C poate fi cantitativ sau calitativ. Reducerea inactivrii factorului Va i a factorului VIIIa, precum i reducerea inhibiiei complexului protrombinazic explic lipsa controlului coagulrii. Apar tromboze venoase, adesea nainte de vrsta de 40 de ani. 3.2. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDAR apare ntr-o serie de stri patologice descrise la capitolul de embolie pulmonar. Determin tromboz arterial sau venoas.

12

Tabelul 1. Tromboze arteriale i venoase

Tromboz Coninut Punct de plecare

Factori favorizani Consecine Tratament

ARTERIAL Plachete (tromb alb)

Leziuni endoteliale

ATS, DZ, fumatul IM, AVC anti-agregante plachetare

VENOAS Fibrin, eritrocite (tromb rou)

Staza venoas, interv. chir, imobilizarea, sarcina, varicele

Embolie pulmonar

Heparin, antivitamine K

Implicaii pentru medicina dentar: la pacienii cu stenturi coronariene se administreaz terapie antiplachetar 1 lun dup procedur, pentru a permite endotelizarea stentului, reducnd riscul de tromboz subacut; nu este necesar profilaxia antibiotic dect dac pacientul se prezint cu infecii odontogene acute.