Managementul Managementul aaritmiilor ritmiilor în pîn pediatrieediatrie

Abordare Abordare ggeneraleneralăă

• Caută cauza– Hipoxia– Boală cardiacă congenitală

• Evoluţie de obicei mai benignă decât la adulţi

• Evaluaţi la început căile respiratorii şi respiraţia!

• Determinaţi frecvenţa şi identificaţi ritmul– Excludeţi artefactele

Valori normale ale frecvenţei Valori normale ale frecvenţei cardiacecardiace

VârstaFrecvenţa când

copilul e treazMedi

a

Frecvenţa în timpul

somnului

Nou-născut până la 3 luni

85 - 205 140 80 - 160

3 luni până la 2 ani 100 - 190 130 75 - 160

2 - 10 ani 60 - 140 80 60 - 90

> 10 ani 60 - 100 75 50 - 90

BradicardiaBradicardia

• Corelată cu vârsta

• De obicei este o manifestare secundară– Hipoxia!

• Consideraţi medicaţia sau intoxicaţia cu:– Blocanţi de canale de calciu– Beta blocante– Digoxin

BradicardiaBradicardia

• Există unde P înaintea fiecărui complex QRS?– Dacă da, este intervalul PR < 200 msec?

• Da = bradicardie sinusală• Nu = bloc atrioventricular grad I

– Dacă nu, există unde P?• Da = bloc atrioventricular grad II sau grad III• Nu = ritm de scăpare joncţional sau ventricular

Bradicardie Bradicardie ssinusalinusalăă

Blocuri Blocuri aatrioventriculare trioventriculare

• Grad I– Interval PR prelungit (> 200 msec)– Nu are semnificaţie funcţională

Blocuri Blocuri aatrioventricularetrioventriculare

• Grad II– Bătăi pierdute

• Mobitz tip-1

• Mobitz tip-2

Prelungirea progresivă a intervalului PR

Interval PR normal, cu pierdere bruscă a unui complex QRS

Blocuri Blocuri aatrioventricularetrioventriculare

• Grad II– Bătăi pierdute

• Mobitz tip-1

• Mobitz tip-2

Prelungirea progresivă a intervalului PR

Interval PR normal, cu pierdere bruscă a unui complex QRS

Blocuri Blocuri aatrioventricularetrioventriculare

• Grad III (complet)– Disociaţie atrio-ventriculară– Complexele pot fi înguste sau largi, depinde

de localizarea blocului– Necesită de obicei stimulare

Blocuri Blocuri aatrioventricularetrioventriculareGrad Grad IIIIII

• Congenitale– Defecte structurale (prognostic rezervat) – Fibroza sistemului de conducere

• Anticorpii maternali

• Dobândite– De obicei în urma unei miocardite,

cardiomiopatii, febra reumatică sau tumora cardiacă

– Poate fi şi în urma unei intervenţii chirurgicale

BradicardiaBradicardiaTratamentTratament

• Oxigenare ! • Masaj cardiac la sugar dacă AV < 60/minut,

semne de perfuzie slabă• Adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO sau 0,1 mg/kg prin

canula endotraheală– Repetă cu o doză de 10 ori mai mare de doza iniţială

dacă este nevoie

• Atropina 0,02 mg/kg IV/IO/tub endotraheal– 0,1 mg doza minimă; repetă până la max. 1-2 mg

BradicardiaBradicardiaTratamentTratament

• Stimularea– Transcutană– Transvenoasă– Transesofagiană

• Perfuzie cu catecolamine (IV sau IO)– Dopamina 2-20 mcg/kg/min– Adrenalina 0,1-1 mcg/kg/min

TahicardiaTahicardia

• Principalul factor determinant al conduitei terapeutice este stabilitatea hemodinamică pacientului – Toti pacienţii instabili se tratează electric!

• Hipotensiune – TA sist. < 70 mmHg la sugari sau < 70 + (2x varsta in ani) la

copii

• Semne de perfuzie slabă

• Managementul se stabileşte în funcţie de morfologia ritmului – Laţimea complexului QRS

Tahicardia cu complex larg de Tahicardia cu complex larg de etiologie neprecietiologie neprecizatăzată

Tahicardia cu complex largTahicardia cu complex larg

• Dacă este fără puls: – Defibrilare imediată (4 J/kg)– Repetaţi la 4 J/kg dacă este nevoie după 2 minute de

RCP

• Dacă este cu puls, dar instabil: cardioversie sincronă (0,5-1J/kg)– Repetaţi la 2 J/kg dacă este nevoie

• Dacă pacientul este stabil hemodinamic, este persistentă?– Frecvenţa > 120/minut pentru > 30 sec

Tahicardia ventricularTahicardia ventricularăă stabil stabilăă

• Xilina 1 mg/kg IV bolus, după care în perfuzie 20-50 mcg/kg/min

• Procainamida 7-15 mg/kg IV în 30 min,

după care în perfuzie 20-80 mcg/kg/min

• Amiodarona 5-10 mg/kg IV în 20 min

Torsada Torsada vâvârfurilor rfurilor

• Varianta polimorfică a tahicardiei ventriculare

• De obicei din cauza prelungirii intervalului QT – Congenital (6 variante recunoscute)– Indusă medicamentos– Hipopotasemie sau hipomagnezemie– Anomalii de canale de sodiu

Torsada Torsada vâvârfurilorrfurilor

Torsada Torsada vâvârfurilorrfurilor

• Dacă este instabil hemodinamic– Cardioversie sincronă

• Sulfat de magneziu – 25-50 mg/kg IV pana la 2 g

• Stimulare – “overdrive” • Isoproterenol

– 0,05 – 2 µg/kgc/minut

• Xilina– 1 – 3 mg/kgc

Tahicardia cu complexe Tahicardia cu complexe îîngustenguste

• Dacă este sinusală, frecvenţa de obicei < 230/min

• Cauzele posibile• Anxietate, durere, febra• Hipovolemie• Anemie• Intoxicaţie cu anticolinergice sau stimulante• Tireotoxicoza• Insuficienţa cardiacă

Tahicardia supraventricularTahicardia supraventricularăă

• Dacă nu este sinusală, de obicei indică o etiologie supraventriculară – Poate fi ritm joncţional accelerat

• Cel mai frecvent este de natură TPSV – Frecvenţa de obicei între 230 şi 300/min– Prin conducere reintrant[ la nivelul nodului AV

sau datorită prezenţei unei căi accesorii

de conducere

TPSVTPSVTerapia Terapia pprimarrimarăă

• Cardioversie dacă pacientul este instabil hemodinamic

• Dacă este stabil, încearcă manevrele vagale– Valsalva, gheaţă pe faţă

• Medicaţia necesară dacă nu răspunde la manevrele de mai sus

• Medicamentul de elecţie = adenozina 0,1 mg/kg IV; repetati la 0,2 mg/kg – Evitaţi în cazul sindromului WPW şi a conducerii

antidromice

TPSVTPSVAlte tratamenteAlte tratamente

• Procainamida• Amiodarona• Blocanţi de canale de calciu (dacă > 1 an

vârsta)– Verapamil 0,1 mg/kg IV – Diltiazem 0,25 mg/kg IV; repetaţi la 0,35 mg/kg

dacă este nevoie

• Beta blocante– Esmolol

Mai sigure in WPW !

TPSV refractarTPSV refractarăă

• Tratamentul eşuat în continuare ?

• Cardioversie

FlutterFlutterulul aatrialtrialăăFibrilaFibrilaţţia ia atatrialrialăă

• Mai puţin frecvente la copii• Consideraţi posibilitatea unui sindrom WPW cu

frecvenţa > 300/min• Flutter = Unde p uniforme (“dinţi de fierăstrău”)

– Ritm regulat, când conducerea AV este uniformă • Neregulat când conducerea este variabilă

• Fibrilaţie = Morfologia variabilă a undelor P– Neregulat total

Flutter Flutter aatrialtrial

FibrilaFibrilaţţie ie aatrialtrialăă

FibrilaFibrilaţţia ia aatrialtrialăăFlutterFlutter atrial atrial

TerapiaTerapia

• Cardioversie dacă pacientul este instabil !

• Procainamida

• Amiodarona

• Blocante de canale de calciu

• Beta blocante

• Digoxin ?

• Stimularea “overdrive” poate fi eficientă

ConcluziiConcluzii

• Recunoaşterea ritmului

• Evaluarea stabilităţii hemodinamice

• Echipament specific– Pacemaker– Defibrilator cu modul de cardioversie sincronă

şi modul de “overdrive”

• Medicaţie cu doze adaptate la copil

• Colaborare cu secţiile de specialitate