Curs Aritmii (1)

8/10/2019 Curs Aritmii (1)

1/97

Aritmiile

Tulburri ale fenomenelor electrice ale inimii,cu modificarea originii i/sau frecveneinormalea activrii

Tahiaritmii Bradiaritmii


2/97

Ritm sinusal vs a (dis)-ritmia

Partea general-Clasificare

-Mecanisme

-Metode diagnostice

-Metode terapeutice

Aritmii specifice

Breviar


3/97

Clasificarea tahicardiilor duplocalizarea mecanismului aritmogen

Atrial:

tahicardie atrialflutter atrialfibrilaie atrial

Ventricular:tahicardie ventricularflutter ventricularfibrilaie ventricular

Atrio-ventricular:tahicardie nodaltahicardie reciproc

(cale accesorie)


4/97

Mecanismele aritmiilor cardiace

Tulburri ale

formrii impulsului

Tulburri ale

conducerii impulsului

Modificarea

automatismuluiPost-

depolarizriBlocuri Reintrare

Dar-unele aritmii presupun mecanisme multiple-mecanismul iniierii poate fi diferit de cel al perpeutrii


5/97

Automatismul anormal

mV

0

- 90

- 60

If

PA rapidPA lent 3Na+/2K+

apare n fibre miocardice partial depolarizatede obicei consecina unor procese patologice (ischemie, etc.)mediat de curentul de Na+eventual Ca+2

Automatism anormalNa+/Ca+2


6/97

Mecanismreducerea curenilor spre exterior IKcreterea curenilor INa i/sau ICa

Factori predispozaniprelungirea duratei potenialului de aciunebradicardia

Aritmii clinicetorsada vrfurilor

aritmiile de reperfuzie

Mecanismsuprancrcarea cu Ca a RScurentul de Na activat Ca

i/sau schimbul electrogenic Na-Ca (?)

Factori predispozanitahicardia

Aritmii clinicearitmiile din toxicitatea digitalic

aritmiile catecolamin-dependente

Activitatea trigger

POSTDEPOLARIZRI PRECOCE(EARLY AFTERDEPOLARIZATIONS)

POSTDEPOLARIZRI TARDIVE(DELAYED AFTERDEPOLARIZATIONS)


7/97

Mecanismul reintrrii anatomice

Circuit anatomic

Bloc unidirecional

Conducere lent


8/97


9/97

Tahicardie cu complexe qrs subiri(< 0.12 sec)-regulat / neregulat

Tahicardie cu complexe QRS largi(> 0.12 sec)

-regulat / neregulat

Tahicardie polimorf

Clasificarea ECG a tahiaritmiilor


10/97

Mecanisme electrofiziologicen tahicardiile cu complexe qrs subiri

Tahicardie atrialTahicardie nodal

Tahicardie reciproc

atrio-ventricular

*Tahicardie ventricular

fascicular:

- idiopatic

- supradozaj digitalic

= activarea ventricular via sistemul His-Purkinje

Tahicardiile cu complexe QRS subtiri

se consider n principiu a fi supraventriculare

NU neaprat benigne !!


11/97

Elemente cheie n diagnosticul ECGal tahicardiilor cu complexe qrs subiri

Evidenierea undei P

Polaritatea i axa undei P

Poziionarea undei P n raport cu QRS

Debutul i terminarea tahicardiei

Rspunsul la manevre terapeutice


12/97

TSV cu aberan deconducere intraventricular

TSV cu conducereventricular preexcitat Tahicardie ventricular

Mecanismul tahicardiilorcu complexe QRS largi


13/97

Valoare diagnostic-specificitate de 100%

-sensibilitate redus 50% din cazuri au conducere retrograd prezent

prezena fibrilaiei atriale

Evideniere electrocardiografic-derivaiile diagnostice pentru unda P (D2, V1)

Semne clinice-pulsuljugular (frog sign)-variaian intensitate a zgomotului 1

-variaii ale presiunii arteriale

Primul lucru care trebuie cutat:Disociaia atrio-ventricular


14/97

A A A A A A A


15/97

Diagnosticul tahicardiilorcu complexe QRS largi

Tahicardia tip BRD( V1 +)

Tahicardia tip BRS( V1 -)


16/97


17/97


18/97


19/97


20/97

Axul QRS n planul frontal-deviaia extrem (nord-vest) este un argument puternic pentru TV-axul electric anormal este comun n TV postinfarct

-n TV idiopatice axul electric este adesea normal

Patternul precordial concordant-concordana negativ este 100% specific pentru TV

-concordana pozitiv necesit diagnosticul diferenial ntre: TV

TSV cu conducere pe o cale accesorie posterioar stng

Alte criterii utilebazate pe morfologia complexului QRS


21/97


22/97

Tratamentul aritmiilor

Principii de tratament-Oprirea episodului aritmic acut

-Evaluarea riscului vital

-Tratamentul cronic dentreinere

Metode de tratament-Tratament medicamentos

-Tratamentul ablativ-Defibrilarea / cardioversia electric-Alte metode

(stimularea endocavitar, manevre vagale)


23/97

dup VAUGHAN WILLIAMS (1970)

Medicamentele antiaritmice

Clasa I - scad viteza de conducere prin blocarea INa

Ia - prelungesc PA Ib - scurteaz PA Ic - nu modific PAex. Chinidina

Procainamidaex. Lidocaina

Mexitilex. Flecainida

Propafenona

Clasa II - Beta-blocante

ex. PropranololMetoprolol

Clasa III - prelungesc PA

ex. AmiodaronaSotalol

ClasaIV - Calciu-blocante

ex. Verapamil

Diltiazem


24/97

Studiul CAST i leciile lui

Echt DS. et al N Engl J Med 324:781-788,1991.

80

85

90

95

100

0 91 182 273 364 455

Zile dup ramdomizare

Pacienifrevenimente(%)

Placebo (n = 743)

Encainide or Flecainide (n = 755)

P = 0.001

Mortalitatea la pacienii postinfarct tratai cuPlacebo vs. Encainide/Flecainide

tratamentul bazat pe rezultatele studiilor control randomizate

evitarea n studiile clinice de obiective surogat

importana substratului pe care apare aritmia

dezvoltarea cercetrii pentru nelegerea mecanismelor aritmiilori introducerea de noi medicamente antiaritmice

explozia electrofiziologiei intervenionale


25/97

Antiaritmicele de clasa Ib


26/97

Antiaritmicele de clasa Ic

Indicatie - reintrare dependent de Na+(atrial, ventricular, cale accesorie)

F:prelungeste si durata fazei refractareeficacitate AA mai mare P:efect beta-blocant Potential proaritmic pe miocardul ischemic


27/97

Antiaritmicele de clasa III

Sota: efect beta-blocant aditionalefect de tip reverse-use dependence

Amio: efectele tuturor claselor AA, cel mai eficace AA,efecte extracardiace numeroase


28/97

Amiodarona n tulburrile de ritm

Cel mai complex i eficient medicament antiaritmic

Indicat n aproape toate tipurile de tahiaritmii

Efect inotrop-negativ minor(poate fi

utilizat i la pacientii cu insuficient cardiac)

Efect coronarodilatator(sigur i la pacientii cu ischemie miocardic)

Contraindicatn bradicardii/blocuri

Efecte adverse extracardiace n utilizare de durat(tiroida, pulmonar, hepatic)


29/97

Amiodarona n tulburrile acute de ritm:consideratii practice de utilizare

Doza de atac: 5 mg/kgc n 15-30 min

Doza de ntretinere: 10 mg/kgc pe 24 ore

Administrarea prea rapid poate produce hipotensiune(efect vasodilatator al prep.)

Administrarea peste 2 ore necesit

recipient de sticlAdministrarea de durat produce iritatie venoas

(administrare pe ven central)

A i d t t t l i


30/97

Amiodarona n tratamentul cronical tulburrilor de ritm

n administrare orala, cp 200 mg Doza dentreinere:

-100-200 mg/zi pentru fibrilaia atrial (doza minim eficient)-200-400 mg/zi pentru tahicardii ventriculare

Folosirea n alte aritmii limitat de efecte adverse vs eficacitateametodelor ablative

Liposolubil, volum de distribuie mare (esut adipos),efectul maximal se instaleaz dup ncrcare oral de 10-12 g;

n acest timp se poate administra n doze mari 600-1.200 mg/zi.

Efectul persist timp ndelungat dup oprirea tratamentului.

Efecte extracardiace numeroase i limiteaz utilizarea(tiroida, ficat, pulmonar, ocular, neuropatie periferic, etc.)


31/97

Terapia ablativn tratamentul tahiaritmiilor

Principiu:leziune localizat a esutului miocardic afectnd substratul aritmogen

Surse de energie:Istoric

fulgurare cardiac

chirurgie

Actual

curent radiofrecven

Perspective

crioablaia

microunde

ultrasunete

laser

chimic

focarul de automatism

circuitul de reintrare

Abl i f l i d t d di f


32/97

Ablaia folosind curent de radiofrecven

Electrod indiferent

Curentul de radiofrecven:

- curent sinusoidal cu o frecven de 500-750 kHz- putere de ~ 50 W (25-70 W)- produce desicarea esuturilor

Avantaje:

energie precis controlat leziune bine delimitat fr efecte adverse hemodinamice repetabil cost-

eficient


33/97


34/97

Aritmii cu risc vital

Tahiaritmii permanente / incesantecu evoluie spre tahicardiomiopatie

Opiunea pacientului

Beneficiul ablaiei

Curativ(ci accesorii, tahicardie nodal)

Paleativ(ablate & pace)

Investigaional (fibrilaie atrial)

Indicaiile ablaiei de radiofrecvenn tratamentul tahiaritmiilor


35/97

Defibrilarea & cardioversiaPrincipiu:

depolarizarea electric a ntregii mase a miocardului,permitnd centrului de comand cel mai activ(nodul sinusal) s preia comanda activittii cardiace

Defibrilarea= pentru fibrilaie ventricularocul se aplic independentde ritmul pacientului

Cardioversia= pentru alte aritmiiocul se aplic sincronizatla ritmul pacientului


36/97


37/97


38/97


39/97

Cl ifi t hi diil d


40/97


Atrial:tahicardie atrialflutter atrialfibrilaie atrial

Ventricular:tahicardie ventricularflutter ventricular

fibrilaie ventricular


(cale accesorie)

Cl ifi i iil i l


41/97

Clasificarea aritmiilor atriale

*SVC

IVC

SVC

IVC

PV

Sauodi N et al. Eur. Heart J. 2001;22:1162

Flutter / tahicardie atrial (activitate atrial organizat)

Tahicardie atrial focal (crista terminalis, VPs...) Flutter / tahicardie atrial macroreintrant

-Istmic antiorar : F(-) II, III, avF

orar : F(+) II III avF

-Atipic (nonistmic) : AD / AS

: Incizional

Fibrilaie atrial (activitate atrial dezorganizat)

Fib il i i l di i bl i


42/97

Fibrilatia atrial: dimensiuneaproblemei

Fibrilatia atrial


43/97

Fibrilatia atrialAritmie caracterizat printr-o activitate electric atrial dezorganizat

cu lipsa activittii mecanice

R l l l l


44/97

Rolul venelor pulmonaren mecanismul fibrilatiei atriale

Pappone C. et al. Am J Cardiol 2005, 96:59L-64L.


45/97

Fibrilatia atrial: o boal epidemic

5.15.6

6.16.8

7.5

8.4

9.410.3

11.111.7

12.1

1. Miyasaka Y, et al. Circulation 2006;114:119-25

2. Savelieva I, Camm J. Clin Cardiol 2008;31:55623. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-5

Olmsted County data

(assuming a continuedincrease in AF incidence)1,2

Olmsted County data(assuming no furtherincrease in AF incidence)1,2

ATRIA study data2,3

2

4

6

8

10

12

14

16

1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050Year

PatientswithAF(millions)

5.1

5.96.7

7.7

8.9

10.2

11.7

13.1

14.315.2

15.9

2.08 2.262.44 2.66

2.94 3.33

3.804.34

4.785.16 5.42

5.61

0


46/97

I li tii di i l l FA


47/97

Implicatii medico-sociale ale FA

Trombembolism & stroke

Insuf.cardiaca

Simptome

LIGHT-HEADEDNESS

PALPITATIONS

DYSPNEA

CHEST PAIN

SYNCOPE

FATIGUE

Spitalizare Invaliditate Deces

AF may also be asymptomatic

1 2

3 Clasificare fibrilaiei atriale


48/97

Clasificare fibrilaiei atriale

Camm JA et al. Euro Heart J, 31, 23692429, 2010.

Strategia de magement a fibrilaiei atriale


49/97

Strategia de magement a fibrilaiei atriale

Camm JA et al. Euro Heart J, 31:23692429, 2010.

Clasificarea simptomelor


50/97

Clasificarea simptomelordeterminate de fibrilaia atrial


T b fib il i t i l


51/97

Trombogeneza n fibrilaia atrial

Watson T et al. Lancet 2009, 373:155-166.

Stratificarea riscului embolic n FA:


52/97

Stratificarea riscului embolic n FA:scorul CHA2DS2-VASc


Strategia anticoagulrii n FA


53/97

Strategia anticoagulrii n FA

Camm JA et al. Euro Heart J,33:27192747, 2012.

Mecanismul coagulrii i AVK


54/97

Mecanismul coagulrii iAVKCalea extrinsec Calea intrinsec

Calea comun

Fibrinogen

Cheag

Warfarin Warfarin

Warfarin

Warfarin

Evaluarea anticoagulrii cumarinice


55/97

Evaluarea anticoagulrii cumarinice

INR = TQ pacientTQ martor

ISI INR= International Normalised RatioISI= International Sensitivity Index


56/97


57/97

Cardioversia fibrilaiei atriale recente


58/97

Cardioversia fibrilaiei atriale recente


* *dac durata este >48 ore este obligatorie

infirmarea trombozei atriale prin ecografie TEsau anticoagulare prealabila min.1 luna

*dupcardioversie decizia de anticoagularese bazeaz pe scorul de risc CHA2DS2-VASc

St di l AFFIRM M t lit t l


59/97

Studiul AFFIRM: Mortalitatea general

Wyse DG, et al. N Engl J Med2002;347:1825-33

Ani

30

15

10

5

0

0

Mortalitatecumulativa

(%p

acienti) 20

21 3 54

25

Rhythm control

Rate control

Mortalitatea de orice cauza 23.8% vs. 21.3%; p=0.08

N=4,060; follow-up mediu 3.5 ani

Rate Control vs Rhythm Control n FA


60/97

Rate Control vs Rhythm Control n FA

n favoarea hythm control-Primul episod/episoade rare de FA-Pacient tnr/activ-Intens simptomatic

-Control dificil de frecven-Contraindicaie la ACO ??

n favoarea ate control-Pacient asimptomatic/sedentar/vrstnic-Contraindicaii la AA

Strategia controlului de ritm n FA


61/97

Strategia controlului de ritm n FA


Tehnici n izolarea venelor pulmonare


62/97

Tehnici n izolarea venelor pulmonare

Strategia de control de ritm n FA


63/97

Strategia de control de ritm n FA


Ablaia NAV pentru controlul frecvenei


64/97

ventriculare n FA permanent

His

Abl

Flutterul atrial istmic (cavo tricuspidian)


65/97

Flutterul atrial istmic (cavo-tricuspidian)

V.cav inf.sinus coronar os.

Valva tricuspid

V.cav sup.

Particulariti n abordarea


66/97

Particulariti n abordareaflutter-ului atrial

Risc embolic probabil similar cu al FA=ACO respectnd aceleai principii

Controlul de frecven mult mai dificil

Cardioversia medicamentoas mai puin probabil;se face sub monitorizare ECG datorit riscului de flutter 1:1

Cardioversia electric este metoda de elecie n urgen

Ablaia istmului cavo-tricuspidian este curativ;este acceptat ca i metod terapeutic de prim intenie


67/97

Clasificarea tahicardiilor dup


68/97


Atrial:tahicardie atrialflutter atrialfibrilaie atrial

Ventricular:tahicardie ventricularflutter ventricular

fibrilaie ventricular


(cale accesorie)

Tahicardii implicnd


69/97

Tahicardii implicndjonciuneaatrio-ventricular

Cale accesorie

manifest

Cale accesorie

ascuns

Reintrare intranodal

Ritmsinusal

Tahicardie

Abordarea tahicardiilor cu


70/97

Abordarea tahicardiilor cucomplexe qrs subiri

iagnosticul tipului de aritmie

Oprirea episodului aritmic acut

Evaluarea riscului vital

Tratamentul cronic de ntreinere


71/97

TRNAV: depolarizare n paralel

TRAVO : depolarizare n serie


72/97

Poziia undei P

TRNAV TRAVO


73/97


74/97

Eecul manevrelor vagale


75/97

Eecul manevrelor vagale

Greeli de tehnic(frecvent)

Overdrivesimpatic (anxietate, durat, IC ....)

Mecanismul aritmiei(TS, tahicardie atrial)

Alegerea medicamentului n terminarea


76/97

gtahicardiilor paroxistice

Prefer

DENOZIN Prefer

VER P MIL

Hipotensiune Acces venos precar

Nou-nscuti Reiniiere TPSV

EPS Dipiridamol anterior

Beta-blocante iv. anterior Miofilin anterior

Dg. nesigur Bronhoconstricie

Insuficiena cardiac()

6 - 12 mg in 2 sec cu flush

ATP are n plus un efect vagal propriu

Adenozina n tratamentul tahicardiilor


77/97

Adenozina n tratamentul tahicardiilorregulate cu complexe qrs subiri

Mecanismul: blocarea puternic i tranzitorie a conducerii lanivelul nodului atrioventricular

Eficacitate mare (peste 95%) n tahicardiile reintrante

implicnd nodul atrioventricular

Nu previne recidivele precoce

Lipsa de eficacitate legat cel mai adesea de eroarea deadministrare

Administrarea se face sub strict monitorizare ECG


78/97

Adenozina

Adenozina TREBUIE administrat

sub monitorizare ECG


79/97


80/97

Adenozina

Cile accesorii atrio-ventriculare


81/97

Sindromul de preexcitatie ventricular(WPW)

Diagnostic ECG n sindromul WPW


82/97

Diagnostic ECG n sindromul WPW


83/97

Tahicardii implicnd


84/97

jonciuneaatrio-ventricular

Cale accesorie

manifest

Cale accesorie

ascuns

Reintrare intranodal

Ritmsinusal

Tahicardie

Fibrilaia atrial i sindromul WPW


85/97

Preexcitaie + FA

Conducere

nodal

Conducere pe

cale accesorie

Sidromul WPWstratificarea de risc


86/97

prin testul de efort


87/97

Perioada refractar efectiva cii accesorii


88/97

ECG

S1 S1 S1 S1 S1

500 ms 500 ms

S2

190 ms !!


89/97


90/97

Topografia cilor accesorii de-a lunguli l l i l l t i t i l


91/97

inelului valvelor atrio-ventriculare

OAS 40

10

Halo

CS

Map

9

8

7

6

5

4

3

2

1

54

32

1


92/97

A V

Substratul anatomic si electrofiziologic


93/97

al tahicardiei prin reintrare nodal

Triunghiul Koch

Conducerea dualla ni el l nod l i atrio entric lar


94/97

la nivelul nodului atrioventricular

Cale rapid Cale lent


95/97


96/97

Ablaiaciinodale lente


97/97

CSHis

ABL

RAO 300

Mijlociu

Curs Aritmii (1)

Documents

Transcript of Curs Aritmii (1)