1 / 20

ANTIDEPRESIVELE

Definiție: Depresia este o stare de tristeţe exagerată însoţită de afectarea gândirii, care

devine lentă şi orientată spre elemente care justifică starea afectivă alterată, şi diminuarea

marcată a activităţii psiho-motorii şi a iniţiativei.

Tipuri de depresie:

� Depresia majoră

� Depresia cronică (distimia)

� Depresia atipică

� Tulburarea bipolară (manie-depresie)

� Depresia sezonieră

Intensitatea stărilor depresive este variabilă, de la tristeţea normală (nepatologică),

trecând prin depresia de intensitate nevrotică (în general supărătoare şi care îl

determină pe bolnav să se adreseze medicului), până la depresia de intensitate psihotică

în care starea de tristeţe poate fi resimţită ca o durere morală, gândirea prezintă elemente

de idei şi interpretări delirante, în special idei de inutilitate şi autoacuzare, iar bolnavul nu

îşi recunoaşte boala.

Simptome:

� tristețe persistentă, anxietate

� anhedonia (lipsa plăcerii – incapacitatea de a se bucura)

� sentimente de neajutorare, vină, puțin important pentru ceilalți

� plâns, pesimism persistent

� oboseală, lipsă de energie

� tulburări de memorie, concentrare, incapacitatea de a lua decizii

� neliniște, iritabilitate

� tulburări de somn

� modificări ale apetitului cu creștere sau scădere ponderală

� simptome ce nu răspund la tratament (dureri abdominale, tulburări

gastrointestinale)

� gânduri suicidale, tentative de suicid

� stimă de sine foarte scăzută (manifestată verbal)

2 / 20

Foarte frecvent depresia asociază ideea de suicid însă de obicei bolnavul depresiv

este abulic (nu poate trece de la idee la faptă) nefiind capabil să îşi pună în practică ideile.

Depresia poate fi întâlnită la cca. 10% din populaţie.

În aproximativ 60% din cazuri depresia este indusă de diverşi factori patologici

(de exemplu boli organice diverse) sau psiho-sociali (situaţii de stress sau nemulţumiri

profesionale, familiale sau sociale), situaţie în care se vorbeşte despre depresie reactivă sau

depresie exogenă.

În aproximativ 25% din cazuri nu pot fi decelaţi factori exogeni care să justifice

depresia, siţuaţie în care se vorbeşte despre depresie endogenă.

În fine, în cca. 15% din cazuri depresia alternează cu mania, situaţie în care se

vorbeşte de psihoză maniaco-depresivă.

TRATAMENTUL DEPRESIEI

• medicamente antidepresive

• psihoterapie

• șocuri electrice

• tratamente naturiste

Medicamentele antidepresive sunt eficace în toate tipurile de depresie.

În depresia exogenă pot fi eficace nu numai medicamentele antidepresive ci şi

medicamentele neuroleptice, medicamentele sedative, sau medicamentele

anxiolitice.

În depresia endogenă şi în depresia din psihoza maniaco-depresivă sunt

eficace însă numai medicamentele antidepresive.

EFECTUL ANTIDEPRESIV. Antidepresivele sunt eficace faţă de toate manifestările

clinice ale depresiei iar eficacitatea lor în depresia endogenă este probabil în jur de 70-80%

din bolnavii trataţi.

Efectul antidepresiv se instalează în general după 2-3 săptămâni de tratament.

Nu toate manifestările depresiei răspund la fel de prompt la tratamentul cu medicamente

antidepresive.

Una din manifestările depresiei care răspunde prompt la tratamentul cu

antidepresive este abulia, ceea ce creşte capacitatea de iniţiativă a bolnavului, situaţie

care poate creşte riscul de suicid în primele săptămâni de tratament.

3 / 20

Progresiv starea timică a bolnavului se ameliorează, dispar suferinţa şi

manifestările legate de acesta, creşte activitatea psihomotorie şi capacitatea

bolnavului de a comunica cu cei din jur. Ideile delirante răspund ceva mai greu la

tratamentul cu antidepresive.

Uneori după un tratament suficient de îndelungat starea bolnavului poate evolua

către o manie uşoară, cunoscută sub numele de hipomanie şi care constituie o reacţie

adversă a acestor medicamente.

În afară de înlăturarea manifestărilor depresiei, în funcţie de preparat, aceste

medicamente pot avea şi alte efecte psihofarmacologice:

• unele au efect sedativ şi anxiolitic şi sunt numite antidepresive sedative

• altele au efecte psihostimulante şi chiar anxiogene şi sunt numite

antidepresive psihotone.

Efectul sedativ sau cel stimulant psihomotor se instalează de regulă precoce, după

primele administrări, cu mult înaintea instalării efectului antidepresiv.

*****

MECANISMUL DE ACȚIUNE al medicamentelor antidepresive nu este la ora actuală

suficient de clar elucidat.

Depresia majoră și tulburarea bipolară sunt caracterizate de tulburări de reglare a

dispoziției (episoade depresive recurente în depresia majoră; episoade de manie

(hipomanie) ce alternează cu episoade depresive în tulburarea bipolară).

Ipoteza monoaminică propune ca principală cauză a depresiei (și a altor tulburări

de dispoziție) scăderea nivelului de serotonină +/- noradrenalină – un dezechilibru chimic

la care se adaugă și modificări complexe ale activității circuitelor neuronale.

Serotonina (5-HT) și noradrenalina (NA) au roluri importante în reglarea

dispoziției, ciclul veghe-somn, comportamentul motivație-recompensă, procese cognitive,

percepția durerii.

În plus, sistemul noradrenergic intervine răspunsul la stress, controlul durerii și

activitatea sistemului nervos simpatic.

Gama largă de procese fiziologice reglate de 5-HT și NA explică numărul relativ

mare de boli în care medicamentele ce influențează disponibilul de 5-HT și NA pot fi utile.

4 / 20

Eliberarea noradrenalinei din varicozitățile neuronale (www. http://faculty.pasadena.edu)

5-HT și NA sunt eliberate în principal de către varicozitățile neuronale ceea ce

determină eliberarea unor cantități mari de 5-HT și NA în spațiile extracelulare cu

stabilirea unui gradient de concentrație în ariile de proiecție ale varicozităților neuronale.

Neuronii serotoninergici (din nucleii rafeului) și noradrenergici (locus coeruleus) au arii de

proiecție largi / difuze la nivelul întregului cortex cerebral, în timp ce neuronii

dopaminergici au arii de proiecție bine stabilite. Ambele sisteme (5-HT și NA) dispun de

autoreceptori presinaptici ce vor controla concentrația locală de 5-HT și NA. Această

autoreglare permite o depolarizare coordonată ce determină descărcări spontane și

sincrone cu anumite frecvențe. De ex., celulele nucleilor rafeului descarcă impulsuri cu

frecvența de 0.3 – 7 impulsuri /sec. Frecvența de descărcare se menține relativ constantă

ceea permite eliberarea unor cuante constante de neurotransmițator care vor menține

concentrația extracelulară de neurotransmițatori într-un interval foarte îngust (prin

autoreglare). Acest proces determină activitatea tonică a sistemelor serotoninergic și

noradrenergic. Stimuli specifici pot determina activarea acestor sisteme cu descărcarea

rapidă de impulsuri suprapusă activității tonice. Proiecțiile difuze ale celor 2 sisteme

asigură 2 tipuri de informații: impulsuri rapide caracteristice neurotransmisiei clasice și

impulsurile lente – tonice care determină integrarea informației pe o perioadă mai lungă de

timp.

5 / 20

6 / 20

Sinteza și reglarea eliberării de serotonină

5-HT (serotonina=5-hidroxitriptamină) este sintetizată din triptofan care sub

acțiunea triptofan hidroxilazei este transformat în 5-hidroxitriptofan. Sub acțiunea unei

decarboxilaze 5-hidroxitriptofanul este transformat în serotonină.

Serotonina este captată în veziculele situate la nivelul axonilor, corpului neuronal și

dendritelor neuronilor serotoninergici după care va urma aceleași etape ca și în cazul

noradrenaline – exocitoză în spațiul sinaptic, acțiune la nivelul receptorilor serotoninergici,

recaptare în terminațiile presinaptice și apoi fie degradare enzimatică, fie recaptare în

veziculele de depozit.

5-HT este transportată în veziculele de depozit de către VMAT (vesicular

monoamine trasporter) care este un trasportor nespecific fiind responsabil și de

recaptarea dopaminei, noradrenalinei și adrenalinei. REZERPINA se leagă ireversibil de

VMAT cu inhibarea înglobării dopaminei, serotoninei, adrenalinei și noradrenalinei

în veziculele de depozit.

Recaptarea serotoninei din spațiul sinaptic în terminațiile presinaptice se realizează

cu ajutorul unui trasportor specific. Spre deosebire de VMAT, transportorii responsabili

de recaptarea dopaminei, serotoninei, adrenalinei și noradrenalinei din spațiul

sinaptic (proteine transmembranare ce realizează transportul monoaminelor în funcție de

gradientul sodiului) prezintă specificitate pentru o anumită monoamină ( SERT-

7 / 20

transportă serotonina; NET – transportă noradrenalină; DAT – transportă dopamina; acești

transportori pot transporta și alte monoamine dar cu eficacitate mult redusă).

După recaptare în terminațiile presinaptice serotonina poate fi preluată de VMAT

și reintrodusă în veziculele de depozit sau poate fi supusă acțiunii MAO – enzime

mitocondriale care reglează nivelul monoaminelor în țesutul neuronal și inactivează

monoaminele preluate din dietă (tiramina).

MAO se regăsește sub 2 izoforme: MAO-A care oxidează preferențial serotonina,

noradrenalina și dopamina; MAO-B care oxidează preferențial dopamina.

COMT este o enzimă extracelulară responsabilă de inactivarea monoaminelor dar

rolul său este mai redus la nivelul SNC comparativ cu rolul său în periferie.

RECEPTORII SEROTONINERGICI

Există 7 tipuri de receptori serotoninergici notați: 5-HT1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 .

5-HT1 – sunt cuplați cu proteine Gi și există mai multe subtipuri.

5-HT2 – sunt cuplați cu proteine Gq și există 3 subtipuri.

5-HT3 – canale ionice ligand dependente.

5-HT4, 6, 7 – cuplați cu proteine Gs

Receptorii serotoninergici presinaptici sunt de tip 5-HT1B și 5-HT1A și au rolul de

reglare a neurotransmisiei serotoninergice.

Ceilalți receptori serotoninergici sunt exprimați de obicei la nivelul postsinaptic dar

și la nivelul corpului neuronal al neuronilor din nucleii rafeului. Diferitele tipuri de

receptori serotoninergici sunt exprimate în proporții diferite în zonele de proiecție ale

neuronilor serotoninergici: de ex. 5-HT2A se găsesc în proporție mare în cortexul cerebral,

5-HT1A predomină la nivelul sistemului limbic.

8 / 20

IPOTEZA AMINICĂ A DEPRESIEI

Primele observații privind procesele fiziopatologice ale depresiei au fost realizate în

1940-1950 când s-a constatat că imipramina, iproniazida și rezerpina influențează

semnificativ dispoziția pacientului (ameliorarea sau accentuarea simptomelor de

depresie).

� Primul medicament studiat a fost imipramina care inițial a fost dezvoltată ca

sedativ-hipnotic dar care s-a dovedit ineficientă ca sedativ. În timpul studiilor privind

efectul antipsihotic al imipraminei s-a observat că aceasta avea în schimb un puternic

efect antidepresiv. Ulterior s-a dovedit că imipramina inhibă preferențial transportorul

serotoninei (SERT) iar metabolitul ei (desipramina) inhibă trasportorul noradrenalinei

(NET). Astfel, imipramina determină o creștere a concentrației extracelulare a

serotoninei și noradrenalinei și a activității acestor neurotransmițători asupra

receptorilor postsinaptici corespunzători.

� În 1951 s-a demonstrat că iproniazida utilizată ca antituberculos prezintă

proprietăți antidepresive prin inhibarea MAO ceea ce reduce degradarea 5-HT, NA și a

dopaminei cu creșterea recaptării acestor monoamine în veziculele de depozit și

ulterior favorizarea exocitozei cu eliberare crescută a acestor neurotransmițători.

� În 1950 s-a constatat că rezerpina utilizată ca antihipertensiv determină ca

reacție adversă depresia la 10-15% din pacienții tratați. Rezerpina blochează VMAT

responsabil de introducerea monoaminelor în veziculele de depozit. Serotonina,

noradrenalina și dopamina se acumulează în citoplasmă și sunt degradate de MAO.

Reducerea eliberării de monoamine este considerată responsabilă de depresia

determinată de rezerpină.

Aceste observații au dus la formularea teoriei monoaminice a depresiei care susține

că depresia este rezultatul unei reduceri neurotransmisiei serotoninergice și

adrenergice astfel încât un medicament antidepresiv pentru a fi eficace trebuie să

crească / îmbunătățească această neurotransmisie.

9 / 20

10 / 20

Limitele teoriei monoaminice

Deși toate antidepresivele ajung la locul acțiunii farmacodinamice foarte

repede și acționează imediat, efectul antidepresiv nu este observat decât după cel

puțin 2-3 săptămâni de tratament. De asemenea, rezerpina reduce imediat

neurotransmisia serotoninergică și noradrenergică dar simptomele de depresie apar după

săptămâni de tratament.

Instalarea lentă a efectului antidepresiv este principalul motiv pentru care se

consideră că teoria monoaminică a depresiei este incompletă / insuficientă.

În plus s-au observat diferențe de reactivitate a pacienților: unii pacienți răspund la

antidepresive care cresc disponivbilul de serotonină dar nu și la cele care influențează

disponibilul de noradrenalină, în timp ce alți pacienți răspund foarte bine la

antidepresivele ce cresc neurotransmisia noradrenergică dar foarte puțin la cele care cresc

neurotransmisia serotoninergică.

În general se consideră că orice antidepresiv este eficace la aproximativ 70% din

pacienți iar studiile populaționale arată că nu există diferențe semnificative între

eficacitatea antidepresivelor care influențează predominant sistemul serotoninei și cele

care afectează mai mult neurotransmisia noradrenergică.

Latența de instalare a efectului antidepresiv reflectă modificările mecanismelor de

autoreglare ce afectează neuronii presinaptici sau la nivelul circuitelor postsinaptice.

• Tratamentul acut cu antidepresive determină o scădere a impulsurilor descărcate de

neuronii din locus coeruleus și nucleii rafeului datorită inhibiției ce apare prin

autoreceptorii presinaptici 5-HT1A și alfa-2. Acest proces determină scăderea sintezei

și a eliberării 5-HT și NE – ceea ce ar explica accentuarea inițială a simptomelor de

depresie și intensificarea gândurilor suicidare cu o frecvență crescută a suicidului la

inițierea tratamentului cu antidepresive.

• Tratamentul cronic determină down-reglarea și desensibilizarea graduală a

autoreceptorilor cu creșterea neurotransmisiei. Modificarea sensibilității

autoreceptorilor se produce în câteva săptămâni fiind concordantă cu latența de

apariție a efectului antidepresiv.

Studiile pe animale de laborator au arătat că inițial antidepresivul reduce recaptarea

serotoninei. Creșterea nivelului de serotonină activează autoreceptorii 5-HT1A cu reducerea

descărcării de impulsuri nervoase. Desensibilizarea acestor receptori va duce ulterior la creșterea

eliberării de serotonină. Receptorii 5-HT1B (a căror stimulare determină reducerea eliberării de

serotonină) suferă de asemenea fenomenul de desensibilizare. Aceste evenimente sunt inițiate de

inhibarea sistemului de recaptare a serotoninei care va duce intr-un final la potentarea

11 / 20

neurotransmisiei serotoninergice centrale. Desfășurarea acestui proces este concordantă cu latența

necesară instalării efectului antidepresiv.

IPOTEZA NEUROTROFICĂ A DEPRESIEI

Modificările factorilor trofici – BDNF și a hormonilor joacă un rol important în fiziopatologia depresiei majore. CREB - cAMP response element-binding (protein); BDNF, brain-derived neurotrophic factor.

Există dovezi substanțiale care arată că BDNF (brain-derived neurotrophic factor) are

un rol foarte important în plasticitatea neuronală și neurogeneză. Astfel depresia este

asociată cu pierderea suportului neurotrofic și că medicamentele antidepresive determină

o creștere a neurogenezei și a conectivității sinaptice la nivelul SNC – hippocampus. BDNF

12 / 20

influențează supraviețuirea neuronală și stimulează creșterea neuronală prin activarea

receptorului B al tirozin kinazei la nivel neuronal și glial.

Studiile realizate pe animale de laborator și om au arătat că stressul și durerea

determină o reducere a nivelului BDNF cu reducerea suportului neurotrofic și modificări

structurale atrofice la nivelul hippocampusului, cortexului frontal și cortexul cingulat

anterior. Hippocampul este implicat în memoria contextuală și în reglarea activității axului

hipotalamic-hipofizo-adrenal. Cortexul cingulat anterior este implicat în integrarea

stimulilor emoționali și în atenție, în timp ce cortexul frontal orbital medial este implicat în

memorie, învățare și emoții.

Unele studii imagistice au arătat că depresia majoră este asociată cu o reducere de

5-10% a volumului hipocampului. Depresia și stressul cronic au fost de asemenea asociate

cu o reducere a volumului cortexului cingulat anterior și frontal orbital medial. De

asemenea reducerea volumului hippocampic se corelează cu durata depresiei netratate.

Alte dovezi privind implicarea BDNF în fiziopatologia depresiei provin de la efectele

BDNF asupra reglării emoțiilor. Infuzia de BDNF la nivelul hippocampusului și ventriculilor

laterali ai rozătoarelor a avut efect antidepresiv în modelele experimentale de depresie.

În plus cele mai multe antidepresive administrate cronic (nu acut) vor determina o

creștere a BDNF care este asociată cu neurogeneză la nivel hippocampic.

Terapie electroconvulsivă determină de asemenea o creștere semnificativă a

nivelului BDBF cu promovarea neurogenezei – în modele experimentale realizate pe

animale de laborator.

Studiile pe om susțin ipoteza neurotrofică – depresia se asociază cu reducerea

nivelului BDNF în LCR precum și cu o reducere a tirozin-kinazei. Administrarea de

antidepresive a determinat și la om o creștere a BDNF iar la unii pacienți chiar s-a observat

creșterea volumului hippocampic după tratamentul antidepresiv.

Există unele studii care contrazic ipoteza neurotrofică – studiile realizate pe șoarecii

BDNF knock-out nu au demonstrat că acești șoareci ar prezenta o intensificare a

comportamentului anxios sau depresiv așa cum ar fi fost de așteptat în cazul deficienței de

BDNF. Alte studii au arătat că stressul social crește BDNF.

Rezultatele contradictorii privind ale studiilor privind ipoteza neurotrofică se pot

datora polimorfismului BDNF. Mutațiile genei BDNF au fost asociate cu comportament

anxios și depresiv la animalul de laborator. Ipoteza neurotrofică este în continuare foarte

studiată mai ales pentru posibile noi metode de tratament.

13 / 20

MEDICAMENTELE ANTIDEPRESIVE

Medicamentele antidepresive cresc disponibilul unor neurotransmiţători în fanta

sinaptică, cum ar fi serotonina, noradrenalina sau dopamina:

• fie prin împiedicarea recaptării acestora

• fie prin împiedicarea metabolizării lor.

De asemenea, în funcţie de preparat, antidepresivele blochează uneori receptori

colinergici de tip muscarinic, receptori alfa-adrenergici sau histaminergici.

La ora actuală se apreciază că creșterea disponibilului de noradrenalină şi

serotonină în fanta sinaptică este responsabilă de efectul antidepresiv.

*** În sprijinul acestei teorii vine şi faptul că rezerpina, medicament care epuizează

depozitele de noradrenalină şi dopamină, cu scăderea consecutivă a disponibilului

neurotransmiţătorilor respectivi, produce stări depresive ca reacţii adverse.

O problemă delicată în interpretarea acestei teorii constă în faptul că disponibilul

de noradrenalină şi serotonină crește în sinapse după primele administrări, pe când efectul

antidepresiv se instalează după 2-3 sptămâni de tratament.

Farmacocinetica medicamentelor antidepresive (liposolubile pentru a ajunge în

SNC):

• se absorb în general bine din tubul digestiv. Absorbţia bună şi latenţa mare a

efectului antidepresiv fac să nu fie interesantă administrarea injectabilă astfel

încât aceste medicamente se administrează practic numai pe cale orală.

• Legarea de proteinele plasmatice se face în proporţie mare, de cca. 90%, iar

distribuţia este în general largă.

• Eliminarea din organism se face predominant prin metabolizare hepatică

rezultând de regulă compuşi inactivi din punct de vedere biologic. Există însă şi

situaţii de metaboliţi activi. Timpul de înjumătăţire este în general lung de 20-80

de ore, ceea ce permite o administrare unică pe 24 de ore.

• În mod obişnuit însă aceste medicamente se administrează în doze relativ mari

la începutul tratamentului, cel mai adesea în 3 prize pe 24 de ore, iar ulterior,

după atingerea obiectivului terapeutic, aceste doze se scad la aproximativ o

treime, doză care se administrează o dată pe zi.

14 / 20

Indicaţia terapeutică principală

• depresia endogenă şi depresia din psihoza maniaco-depresivă

În depresia reactivă se preferă de obicei medicamentele anxiolitice sau

medicamentele sedative care prezintă mai puţine reacţii adverse.

Eficacitatea este în jur de 70-80% din bolnavii trataţi, iar bolnavii care nu răspund

la tratamentul cu medicamente antidepresive sunt supuşi unei terapii electroconvulsivante.

În afară de depresie există însă şi o serie de alte indicaţii şi utilizări ale medicamentelor

antidepresive:

• fobiile de orice fel, inclusiv fobia de şcoală a copiilor hiperactivi cu rezultate

slabe la învăţătură.

• tratamentul enurezisului nocturn, mecanismul prin care se produce acest

efect nefiind precizat.

• dureri cronice, probabil cele în care este implicată mult o componentă

afectivă.

• tratamentul cenestopatiilor şi al bolilor psihosomatice. Este posibil ca unele

cenestopatii să fie în fapt stări de depresie mascată, care nu se manifestă prin

deteriorarea stării afective, ci printr-o suferinţă a unui organ în lipsa

leziunilor organice. În ceea ce priveşte bolile psihosomatice este cunoscut

rolul factorului psihic în întreţinerea unor astfel de boli şi înlăturarea

suferinţei depresive poate contribui la ameliorarea bolii.

Clasificarea antidepresivelor se realizează în funcție de mecanismul lor de acţiune.

1. antidepresive triciclice

2. antidepresive inhibitoare specifice ale recaptării serotoninei – SSRIs

(selective serotonine re-uptake inhibitor)

3. antidepresive inhibitoare specifice ale recaptării serotoninei și

noradrenalinei – SNRIs (serotonine noradrenaline re-uptake inhibitor)

4. antidepresive atipice

5. antidepresive inhibitoare ale monoaminoxidazei (IMAO).

1. Antidepresivele triciclice (ADT), numite astfel după structura lor chimică, sunt

primele introduse în terapeutică.

Prototipul clasei este imipramina. Ele acţionează prin inhibarea recaptării

noradrenalinei şi serotoninei. Eficacitatea lor clinică a fost clar demonstrată.

15 / 20

Din punct de vedere al stării de vigilenţă ADT-urile sunt:

• de tip sedativ - amitriptilina, trimipramina şi doxepina - care produc

sedare şi efecte anxiolitice

• de tip psihoton, cum sunt protriptilina, fenoxetina, amfebupramona,

producând creşterea stării de vigilenţă, uneori chiar anxietate.

În prezent, ADT-urile sunt folosite în depresia care nu răspunde la SSRIs sau SNRIs. Se

utilizează mai puțin datorită multiplelor reacții adverse care rezultă din blocarea

receptorilor muscarinici și adrenergici. Se mai utilizează pentru tratamentul:

• unor anumite tipuri de durere

• enurezis

• în unele forme de insomnie

• migrene severe

• sindrom de oboseală cronică.

Sunt cele mai ieftine antidepresive astfel încât în cazul pacienților cu venituri mici se

administrează un ADT dar frecvent acesta determină reacții adverse care impun utilizarea

unui SSRI sau SNRI.

Eficacitatea lor este practic maximă pentru grupa terapeutică din care fac parte (70-

80% din bolnavii cu depresie endogenă). În caz de eşec terapeutic la bolnavii cu depresie

endogenă sau la cei cu depresie în cadrul psihozei maniaco-depresive se apelează de regulă

la tratament electroconvulsivant. În depresiile anxiogene se preferă antidepresivele de tip

sedativ care au şi efect anxiolitic. Dacă se utilizează antidepresive psihotone, în general mai

bine suportate din punct de vedere al stării de vigilenţă, de obicei se asociază medicamente

anxiolitice pentru a contracara proprietăţile anxiogene ale acestui tip de antidepresive.

Medicamentele se administrează obişnuit în doze progresiv crescătoare timp de 2-3 zile,

până la doza de atac care este în general în jur de 150-250 mg pe zi, repartizate în 2-3 prize.

După 2-3 săptămâni de tratament, odată cu ameliorarea stării bolnavului, se poate trece la

doza de întreţinere care este 1/3 – 1/4 din doza de întreţinere într-o singură priză pe zi.

Reacțiile adverse ale ADT rezultă din acțiunea blocantă a acestor medicamente

asupra receptorilor alfa-1, muscarinici și histaminergici H1.

1. sedarea este determinată de blocarea receptorilo H1 și alfa-1 centrali – de ex.

amitriptilina determină sedare intensă. Sedarea poate fi utilă în cazul unor

pacienți dar de obicei este considerată reacție adversă deoarece interferă

activitatea zilnică a pacientului.

16 / 20

2. efectele antimuscarinice – uscăciunea gurii, constipație, retenție urinară,

tulburări de vedere; datorită acțiunii antimuscarinice sunt contraindicate la

pacienții cu glaucom sau adenom de prostată.

3. tremor și intensificarea sudorației – mecanism neclar

4. hipotensiune ortostatică – prin blocarea alfa-1

5. convulsii – pot determina convulsii în absența antecedentelor de epilepsie /

convulsii

6. cardiotoxicitate – cele mai multe ADT-uri reduc contractilitatea miocardică. În

doze mari pot produce tahicardie și aritmii severe datorită blocării receptorilor

muscarinici și suprastimulării noradrenergice. De asemenea, ADT-urile

acționează asupra canalelor de sodiu în mod asemănător cu chinidina astfel

încât supradozajul cu ADT (alungesc intervalul Q-T) va determina scăderea

conducerii AV cu BAV gr. I și blocuri de ramură. Obligatoriu se face un EKG

pacientului înainte de începerea tratamentului cu ADT pentru a se identifica o

posibilă aritmie cardiacă preexistentă.

7. creștere ponderală – stimulează apetitul prin receptorii H1

8. favorizează hiponatremia care se manifestă prin amețeli, confuzie, convulsii –

prin reducerea secreție de ADH.

9. sindrom de abstinență – oprirea ADT după tratament cronic se realizează

progresiv prin reducerea treptată a dozelor. Oprirea bruscă a tratamentului

determină agitație, cefalee, tulburări gastrointestinale.

10. interacțiuni medicamentoase – nu se asociază cu alcool deoarece determină

deprimare marcată a SNC. Nu se asociază cu IMAO deoarece determină creștere

exagerată a nivelului serotoninei – mai ales în condițiile asocierii cu un IMAO –

hipertermie, rigiditate musculară, mioclonii, fluctuații rapide a statusului

mental și a semnelor vitale.

2. Antidepresivele inhibitoare specifice ale recaptării serotoninei – SSRIs

• inhibă în mod specific recaptarea serotoninei, fără să inhibe recaptarea

noradrenalinei, şi de obicei fără să aibă efecte antimuscarinice sau alfa-

adrenoliotice: fluoxetina (Prozac), setralina, paroxetina, fluvoxamina,

citalopramul, trazodona.

Eficacitatea acestor medicamente în tratamentul depresiei endogene este

comparabilă cu a medicamentelor antidepresive triciclice. Există unele studii clinice care

17 / 20

sugerează că aceste medicamente ar putea fi mai eficace decât antidepresivele triciclice în

tratamentul fobiilor sociale, însă aceste studii trebuiesc confirmate. Neinfluenţând însă

neurotransmisia adrenergică şi dopaminergică, aceste medicamente sunt mult mai bine

suportate de bolnav şi prezintă mult mai puţine reacţii adverse comparativ cu

antidepresivele triciclice. Având în vedere că sunt în general medicamente mult mai

scumpe decât antidepresivele triciclice ele se utilizează de obicei atunci când

medicamentele antidepresive triciclice nu pot fi suportate din cauza reacţiilor adverse.

Nu prezintă cardiotoxicitate și nu blochează receptorii muscarinici, H1 sau alfa-1 =>

SSRI sunt mult mai bine suportate comparativ cu ADT-urile.

Reacții adverse ale SSRI:

1. greață, dureri abdominale, diaree / constipație

2. insomnie, agitație

3. rash tegumentar

4. hiponatremie

5. disfuncții sexuale

6. sindromul serotoninei – creștere exagerată a nivelului serotoninei –

mai ales în condițiile asocierii cu un IMAO – hipertermie, rigiditate

musculară, mioclonii, fluctuații rapide a statusului mental și a

semnelor vitale.

7. sindrom de abstinență – oprirea SSRI după tratament cronic se

realizează progresiv prin reducerea treptată a dozelor. Oprirea bruscă

a tratamentului determină agitație, cefalee, tulburări gastrointestinale

și o creștere a incidenței suicidului.

Atât ADT cât și SSRI pot precipita episoadele de manie la pacienții cu

tulburare bipolară.

3. Antidepresive inhibitoare specifice ale recaptării serotoninei și

noradrenalinei – SNRIs

Sunt reprezentate de venlafaxină și duloxetină. La doze mici venlafaxina se

comportă ca un SSRI dar la doze mari inhibă și recaptarea noradrenalinei. Duloxetină

inhibă specific transportul serotoninei și noradrenalinei. Sunt foarte asemănătoare cu ADT

cu excepția acțiunii antagoniste asupra receptorilor muscarnici, alfa-1 și histaminici H1

ceea ce îmbunătățește semnificativ profilul de siguranță al acestei clase.

18 / 20

4. Antidepresivele atipice sunt o serie de medicamete care au efect antidepresiv

comparabil cu al celorlalte medicamente antidepresive, dar spre deosebire de

antidepresivele triciclice, prezintă foarte puţine reacţii adverse de tip simpatomimetic

(tahicardie, aritmii) sau parasimpatolitice, iar mecanismul lor de acţiune este necunoscut şi

în orice caz nu implică înhibarea recaptării neurotransmiţătorilor din fanta sinaptică.

1. Mianserina este un antidepresiv care prezintă efecte antidepresive ce se

instalează foarte repede comparativ cu antidepresivele clasice, după numai

2-3 zile de tratament, şi care nu inhibă recaptarea nici unui

neurotransmiţător. Este posibil ca efectul antidepresiv al mianserinei să fie

datorat blocării receptorilor alfa2-presinaptici cu facilitarea transmisiei

sinaptice, oarecum asemănător cu rezultatul final al administrării de

inhibitoare ale recaptorii noradrenalinei, dacă se acceptă teoria conform

căreia efectul depresiv al medicamentelor care inhibă recaptarea

noradrenalinei este datorat în ultimă instanţă scăderii numărului de

receptori alfa2-adrenergici presinaptici.

2. Un alt medicament din aceeaşi categorie este nafazodona, medicament care

inhibă receptorii serotoninergici presinaptici de tip 5-HT1A. Efectul său

antidepresiv ar putea fi datorat unui mecanism oarecum asemănător

mianserinei dar implicând neurotransmiţătorul serotonină, nu

noradrenalina.

5. Antidepresivele IMAO sunt medicamente care inhibă cea de-a doua cale de

eliminare a neurotransmiţătorilor noradrenalină, dopamină şi serotonină din fanta

sinaptică, metabolizarea acestora de către monoaminoxidaze (MAO). Efectul lor

antidepresiv este probabil de aceeaşi intensitate cu al antidepresivelor triciclice şi se

instalează cu aceeaşi latenţă de 2-3 săptămîni ca şi în cazul antidepresivelor triciclice.

Aceasta ne face să putem aprecia că şi în cazul antidepresivelor IMAO efectul antidepresiv

este datorat creşterii disponibilului de neurotransmiţător în fanta sinaptică cu producerea

de modificări adaptative în sensul scăderii numărului de receptori presinaptici şi facilitarea

transmisiei sinaptice.

Fenelzina și tranilcipromina inhibă ireversibil și nespecific MAO.

Aceste medicamente inhibă monoaminoxidazele în general, nu numai pe cele din

terminaţiile neuronale. Inhibă, spre exemplu, inclusiv monoaminoxidazele hepatice

împiedicând în acest fel metabolizarea unor substanţe endogene sau exogene. Creşterea

19 / 20

disponibilului monoaminelor în organism sub influenţa acestor medicamente face ca

reacţiile adverse ale acestor medicamente să fie mai frecvente decât în cazul

antidepresivelor triciclice:

• hipotensiune arterială, mai ales la vârstnici, sau, dimpotrivă, crize

hipertensive

• afectare hepatică

• polinevrite

• agitaţie, hiperreflexie, delir, convulsii.

În prezenţa lor tiramina, un aminoacid care este un simpatomimetic indirect care

determină eliberarea de catecolamine în fantele sinaptice, poate determina crize severe de

hipertensiune arterială – toxicitate tiraminică. Tiramina se găseşte într-o serie de alimente

cum sunt brânzeturile fermentate, berea, vinul roșu, carnea procesată, etc. Bolnavii sub

tratament cu antidepresive IMAO trebuie sfătuiţi să nu consume astfel de alimente.

Au fost descrise 2 tipuri de monoaminoxidază, o monoaminoxidază numită MAO A

specifică pentru serotonină, noradrenalină şi o monoaminoxidază B (MAO B) specifică

pentru dopamină. În ultima vreme au apărut medicamente inhibitoare specifice pentru una

sau alta din cele două monoaminoxidaze.

Medicamentele inhibitoare specifice pentru monoaminoxidaza A cum sunt

clorgilina şi moclobemida au efect antidepresiv, fiind însă mult mai bine suportate decât

inhibitoarele nespecifice de monoaminoxidază fenelzina şi tranilcipromina.

Inhibitoarele specifice de MAO B, cum este selegilina, se folosesc în principal ca

antiparkinsoniene, nu ca antidepresive.

Antidepresivele IMAO au probabil aceeaşi eficacitate ca şi antidepresivele triciclice

dar în principiu sunt mult mai greu suportate de bolnav. Din aceste considerente aceste

medicamente se utilizează de obicei pentru aceleaşi indicaţii ca şi antidepresivele triciclice,

dar numai la bolnavii la care antidepresivele triciclice nu au avut efect şi care au în acelaşi

timp contraindicaţii pentru terapia electroconvulsivantă.

20 / 20

http://pneupnurse.tumblr.com