LP 1

Ventilaia pe masc. Intubaia traheal. Tehnici de protezare a cailor aeriene. Intubatia dificila.

I. Ventilaia pe masc are avantajul c permite administrarea oxigenului pur, sub presiune, fiind aplicat etan pe fa. Concentraia de oxigen obinut variaz ntre 40-60%. Prezint dezavantajul creterii spaiul mort anatomic oblignd fie la scderea frecvenei respiratorii, fie la creterea volumului respirator curent pentru a conserva ventilaia alveolar; la bolnavul anesteziat poate produce dilataie gastric prin insuflarea aerului n stomac.Concentraiile mari de oxigen se obin cu ajutorul mtilor cu debit mare, fr reinhalare.

II. Intubaia trahealManevra prin care se introduce, pe cale oral, un tub prin orificiul glotic n trahee, n scopul proteciei cii aeriene, toaletei bronice, oxigenoterapiei i a asistrii ventilaiei. Manevra poate fi efectuat n urgen sau programat. Prezint avantajul c sonda endotraheal este bine tolerat mult timp i permite ventilaia mecanic prelungit.1. Indicaiile intubaiei orotraheale: n resuscitarea cardiorespiratorie, fie pentru asigurarea oxigenrii ct i pentru administrarea unor medicamente (ex: adrenalin, lidocain), pn la obinerea unui abord venos; primul ajutor n caz de intoxicaii sau nec n vederea furnizrii unei concentraii adecvate de oxigen; asigurarea unei ventilaii mecanice eficiente i prelungite la bolnavii cu insuficien respiratorie acut; protecia cilor aeriene la comatoi, intoxicai cu gaze, la bolnavii cu stomacul plin, sau la cei cu arsura cilor respiratorii; pentru dezobstrucia cilor aeriene (aspiraie traheal sau spltur bronic pe sonda endotraheal); parte a anesteziei generale, atunci cnd este contraindicat folosirea mtii (faciale, laringiene), de exemplu aezarea pacientului n decubit ventral, decubit lateral sau poziie eznd; pacient cu stomacul plin, chirurgie bariatric, chirurgie laparoscopic etc.2. Contraindicaiile intubaiei orotraheale: prezena corpilor strini n cile aeriene superioare; infeciile orofaringiene cu risc de hemoragie i ruptura unui abces; fracturile bazei de craniu; afeciunile faringelui (traumatisme, edem, epiglotite, laringita acut).3. Materialul necesar: laringoscop cu lame de diferite dimensiuni; sonde endotraheale din cauciuc sau material plastic, sterile; sering de 10 ml pentru umflarea manetei sondei; soluie de xilin 2-4% pentru anestezia laringelui mai ales la pacientul la care se preconizeaz intubaie dificil i se ncearc intubaia pe pacient treaz; mandrene maleabile i pens Magill (favorizeaz direcionarea vrfului sondei endotraheale n orificiul glotic). Pensa Magill se folosete n special pentru intubaia nazotraheal.4. Tehnica intubaiei orotraheale: Pregreatirea bolnavului: n vederea efecturii intubaiei trebuie s se asigurare un aparat de ventilaie mecanic, balon Ruben, precum i o surs de oxigen. De asemeni este necesar un aspirator care s aspire secreiile faringiene i s evacueze lichidul de vrstur din stomac.nainte de intubaie se va inspecta regiunea anterioar a gtului i se va aprecia mobilitatea coloanei cervicale (pentru extensia capului). Se va urmri deschiderea gurii, examinarea dinilor i permeabilitatea narinelor.Pacientul este aezat n decubit dorsal, pe un pat care s permit poziionarea n Trendelenburg, n vederea reducerii riscului de aspiraie (doar dac exist criterii de risc pentru aspiraie gastric: pacient cu stomac plin, chirurgie bariatric etc). Tehnica propriu-zis: ndeprtarea protezele dentare mobile; aspirarea faringelui de secreii sau corpi strini; se administreaz oxigen pe masc facial, timp de cteva minute (3-5 min.), dac bolnavul este n apnee; alegerea sondei endotraheale potrivite i verificarea etaneitii balonaului; se aplic anestezia de contact a faringelui, dac bolnavul este treaz; se face extensia capului pacientului n articulaia atlanto-occipital; se ndeprteaz mandibula cu mna dreapt; se introduce laringoscopul, aflat n mna stng, pe la nivelul comisurii bucale dreapte, deplasnd limba spre stnga; se avanseaz cu lama pn la vizualizarea epiglotei; n tot acest timp mna dreapt a medicului este sprijinit pe occipital pentru meninerea capului bolnavului n poziie. Vrful lamei ridic epiglota (prin ridicarea mnerului laringoscopului n plan perpendicular pe mandibula paceintului) i se evideniaz orificiul glotic. Se introduce sonda endotraheal inut ntre degetele minii drepte ca un creion, cu vrful ndreptat n sus i spre dreapta, n direcia glotei. Dac intubaia este dificil, se scoate sonda, se trece un mandren (se ndoaie la curbura dorit) i se ncearc din nou. cu mna dreapt se menine sonda n poziie i se scoate laringoscopul dup care se umfl balonaul i se conecteaz la aparatul de ventilaie artificial; se introduce o pip Guedel. Dac se intenioneaz montarea unei aspiraii nazogastrice, pipa Guedel va fi introdus dup montarea acesteia. Scopul pipei este de a preveni strangularea sondei de intubaie ntre cele dou arcade dentare n perioada de trezire a pacientului. se ascult toracele bilateral. Iniial se ascult hemitoracele drept deoarece unghiul pe care l realizeaz bronhia dreapt cu traheea este obtuz i permite alunecarea uoar a sondei la acest nivel dac aceasta este prea mult introdus, deci absena sunetelor respiratorii la nivelul hemitoracelui stng nu exclude intubaia traheal. Dac a fost intubat bronhia dreapt se dezumfl balonaul, se retrage sonda pn ce sunetele respiratorii se aud uniform n ambele cmpuri pulmonare. Frecvent sonda de intubaie trebuie introdus pn la 18-22 cm la comisura bucal. Cea mai sigur metod de verificare a montrii sondei de intubaie n trahee este prezena curbei de captografie pe capnograf. la final se fixeaz sonda endotraheal la comisura bucal cu benzi adezive.

Exist mai multe metode de predicie a unei intubaii dificile, iar marea majoritate se bazeaz pe modificri anatomice. Congresul European de Terapie Intensiv recomand scara LEMON:L = Look externally (privete de la exterior):Se refer la modificrile fizice care pot determina dificulti de intubaie: obezitate, incisivi protruzivi, micrognaie, macroglosie, palat lung, nalt i arcuit gt scurt sau foarte lung.E = Evaluate the 3-3-2 rule (evaluare dup regula 3-3-2):Pentru o intubaie uoar pacientul trebuie s fie capabil s deschid suficient de mult gura nct s-i poat introduce 3 degete ntrearcada dentar superioar i cea inferioar; distana dintre hioid i menton s fie mai mare dect grosimea a 3 degete; distana dintre hioid i cartilajul tiroid s fie ct, cel puin, grosimea a dou degete.M: MallampatiClasificarea Mallampati se bazeaz pe vizualizarea cavitii bucale atunci cnd gura este deschis la maxim, limba este protruzionat, iar pacientul este n poziie eznd. n funcie de elementele anatomice vizualizate, avem patru clase:Clasa I: palat moale, uvula, faringe, pilieri;Clasa II: palat moale, uvula, faringe;Clasa III: palat moale, baza uvulei;Clasa IV: doar palatul dur (fig1).Clasificarea Mallampati este comparat cu clasificarea Cormack-Lehane obinut prin laringoscopie direct i care are 4 grade: Gradul 1: vizualizarea ntregii glote;Gradul 2: este vizibil doar poriunea posterioar a aperturii laringiene;Gradul 3: doar epiglota este vizibil;Gradul 4: este vizibil doar palatul dur (fig1).

Fig. 1. Clasificarea Mallampati i Cormack-Lehane (dup: J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 2:S127-S38)

Trebuie precizat faptul c nu este relevant corelaia ntre clasele II i III ale scrii Mallampati cu gradele 2 i 3 Cormack-Lehane. Un pacient Mallampati III are, mai frecvent, gradul 2 Cormack. Clasele I i IV Mallampati sunt bine corelate cu gradele 1, respectiv 4 Cormack.O: Obstrucie:Obstrucia poate fi produs de: edem al cilor respiratorii superioare; tumori sau hematoame la nivel cervical; epiglotite.N: Neck mobility (mobilitatea gtului):Imobilitatea coloanei cervicale poate aprea n: traumatism de coloan cervical (chiar si prezena unui guler cervical); tumori la nivelul gtului; artrita reumatoid; spondilit ankilopoetic.

Accidente i incidente ale intubaiei orotraheale: intubaia esofagului; intubaia endobronic (ptrunderea sondei n bronhia dreapt, mai rar n cea stng); obstrucia cii aeriene (survine dup inserarea sondei) prin hernierea manetei gonflabile, cuduri sau acumularea de snge i secreii n lumen; declanarea unor reflexe nocive: reflexe laringovagale cu bradicardie, hipotensiune, laringo- sau bronhospasm; reflexe presoare, mediate adrenergic cu tahicardie, aritmie, hipertensiune; reflexe laringospinale cu tuse, vom; perforarea traheei i a esofagului: prin introducerea forat a sondei endotraheale sau a mandrenului;Complicaiile intubaiei orotraheale - pot fi clasificate n: leziuni ale coloanei cervicale i ale mduvei (prin hiperextensie forat a capului); leziuni orofaringiene atribuite laringoscopiei: dislocarea i fractura patologic a mandibulei (prin deschiderea forat a gurii); leziuni ale dinilor (prin apsare excesiv cu laringoscopul); contuzia buzelor, limbii i mucoasei bucale; laceraia mucoasei faringiene i laringiene (prin manipularea brutal a laringoscopului); leziuni ale mucoasei laringotraheale, precum descuamri i ulceraii ale epiteliului laringelui i ale traheii. edemul laringian produs prin presiunea exercitat de meninerea sondei endotraheale asupra peretelui laringian sau prin iritaia chimic produs de unele materiale.

6