Anestezia general

Serghei Sandru. d.m., conf.univ.

Teoriile narcozei Sunt mai multe teorii ale narcozei care nu explic difinitiv mecanizmul molecular al anesteziei generale. Cele mai des folosite sunt: Teoria clatrailor (Pauling i Miller, 1961) care se bazeaz pe existena moleculelor de ap instituia membranelor celulare, unde gazul se hidrateaz, formnd microcristale de gaz anestezic hidratat. Aceste microcristale ar ocluziona porii membranei, membranele devin mai rigide i scade conductana esutului cerebral. n prezent teoria clatrailor nu mai este acceptat ntruct potena anestezicelor nu se coreleaz cu capacitatea de a forma hidrai. Teoriae lipidic se bazeaz pe constatarea fcut de Meyer i Overton, n legtur cu corelaia direct dintre potena anestezicelor inhalatorii i solubilitatea acestora n ulei. Aceasta sugereaz c anestezicele inhalatorii acioneaz n lipidele creierului i anume la nivelul membranelor fosfolipidice ale neuronilor. Teorai pungilor hidrofobe, moleculele de anestezic se ataeaz de zonele la interfaa hidrofob dintre proteina care strbate membrana i matricea lipidic sau pe pungile hidrofobe din constituia proteinelor nconjurate de lipide. n aceste pungi se gsete proteina G, care ar controla nchiderea i deschiderea canalului ionic. Legarea anestezicului la acest nivel determin plierea proteinei i prin aceasta este afectat permeabilitatea canalului ionic. Interaciunea cu proteinele este mai important i afecteaz funcionarea canalelor ionice dependente de mediator. Acest tip de canal este format din 4-5 subuniti (, , i ) n combinaii variate. Aproximativ o treime din sinapsele din SNC sunt prevzute cu receptori-canale ionice dependente de acidul gama-aminobutiric (GABA), care reprezint principalul neurotransmitor inhibitor din SNC. Receptorii GABA sunt de dou tipuri, A i B. Anestezicele interacioneaz cu receptorul GABAA a crui stimulare deschide canalul pentru ionul clor. Ptrunderea CI

n celul are un efect inhibitor prin hiperpolarizarea membranei neuronului. Toate anestezicele inhalatorii i intravenoase, cu excepia ketaminei, interacioneaz cu receptorul GABAA.

Fig Nr. 1 Depresia SNC este i rezultatul inhibrii transmisiei sinaptice excitatorii. Un astfel de efect este realizat de ketamin, care deprim rspunsul la nivelul receptorilor N-metil-D aspartat (NMDA).

Echipamentul anestezic Anestezia se realizeaz cu mijloace tehnice numeroase i variate, uneori de o mare complexitate. Aparatul de anestezie Definiie: Aparatul de anestezie este dispozitivul care asigur funcia respiratorie pe durata anesteziei generale, iar n cazul anesteziei pe pivot inhalator asigur i somnul anestezic. Aparatul de anestezie este compus din (Fig. 2):

a. elemente de baz: sursa de gaze medicinale; debitmetrele; vaporizoarele; ventilatorul anestezic; circuitul anestezic; b. elemente auxiliare: volumetre; manometre; alarme; by-pass-ul de oxigen; filtre i umidificatoare; sistemul de vacuum etc. La orice aparat sau tehnic de anestezie, se desting 2 pri principale: I.Sursa de gaze: oxigen, aer comprimat, protoxid de azot, xenon II.Sistemul sau circuitul anestezic Pentru O2 i NO2 linia tehnic este gaz sub presiune (sau lichefiat) reductor de presiune debitmetru (flou-metrele) circuit anestezic piesa n Y - sonda de intubaie (ori masca) pacient. Pentru anestezicele volatile schema este: vaporizor circuit anestezic pacient. Exist 4 tipuri de sisteme (circuite) anestezice ce reprezent un ansamblu de tuburi prin care amestecul de gaze este transportat la pacient: 1. Sistem deschis. Se utilizeaz masca Schimmelbusch care const din carcas din fir metalic acoperit cu 8 straturi de tifon pe care se picur anestezicul volatil. Aerul atmosferic se mixeaz cu vapori anestezici i este inspirat n cursul respiraiei. Controlul administrrii este extrem de defectuos, CO2 de sub masc este reinhalat, poluarea ambiental este major i n cazul administrrii de eter risc de incendiu. 2. Sistem semideschis. Anestezicul este administrat prin insuflare ctre cile respiratorii. (Circuitele Mapleson cu avantaje: mai puin puluare, un control mai sigur al anesteziei, posibilitatea asistrii respiraiei, nclzirea aerului inspirat, etc.) Sau descries 5 tipuri (A,B,C,D,E) de sisteme. 3. Sistem seminchis (reversibil i are nevoie de calce sodat) Este sistemul cel mai rspndit i mainele de anestezie moderne sunt nzestrate cu el. Acest circuit se caracterizeaz prin: - Fluxul de gaze proaspete;

- canistra de calce sodat; - valve unidirecionale inspiratorie i expiratorie; - balon rezervor; - valve de suprapresiune; - sistemul de tuburi gofrate, care au un bra de inspir i un bra de expir; - piesa n Y, de conectare la pacient; Se descriu trei tipuri de circuit semichis: a. Cu flux mare : 5-6 l/pe min. La aa flux reinhalare devine minim. b. Cu flux mediu: 2-3 l/pe min. c. Cu flux mic (low-flow): de la 0,25 l/min pn la 1 l/min. Reinhalarea este maxim. 4. Sistem nchis (reversibil i are nevoie de calce sodat), Cu un flux circa 200

ml/min, care acoper consumul metabolic de O2, unde CO2 este fixat n totalitate pe calce iar prin valva de evacuare nu sunt eliminate din circuit gaze expirate. La fluxuri mai mici de 1 l/min nu se recomand utilizarea protozidului de azot fr analizator al gazelor inspirate. Ventilatorul anestezic Ventilatorul anestezic realizeaz ventilaia mecanic a pacientului. n cadrul ciclului respirator, n inspir realizeaz o presiune pozitiv ce duce la ptrunderea gazelor anestezice n cile respiratorii ale pacientului, expirul realiznduse pasiv. Vaporizoare Majoritatea vaporizoarelor moderne sunt de tipul plenum i se caracterizeaz prin acea c gazul este mpins forat prin vaporizor forat. Concentraia anestezicului n amestecul gazos depinde de mai muli factori: temperatura anestezicului, raportul de divizare a gazului care trece prin camera de vaporizare i debitul de gaz care trece prin unt (by pass) ce d posibilitate de a controla concentraia agentului anestezic n aerul inspirat, suprafaa agentului anestezic lichid din vaporizor, durata utilizrii ce duce la scderea temperaturii i presiunii vaporilor, caracteristicele curgerii.

Fig. 2 Schema aparatului de anestezie

Perioada preoperatorie n perioada preoperatorie se face examenul clinic, paraclinic i de laborator, pregtirea pacientului ctre intervenia chirurgical. Examenul clinic const n utilizarea interogatoriului (anamneza), inspecia, palparea, percuia, auscultaia, tensiunea arterial. Examene paraclinice i de laborator sunt foarte numeroase i nu sunt necesare toate la toi bolnavii. Istoricul se iau n consideraie antecedentele chirurgicale i anestezice ale pacientului, cu posibile accidente sau incidente anestezice.

Medicaia cronic are importana ei vizavi de anestezie, de interaciuni medicamentoase, de indicaia de continuare, oprire sau nlocuire a medicaiei respective. Orice antecedent de alergie sau intoleran medicamentoas. ia recent de ci aeriene superioare are o importan deosebit, mai ales la copii unde frecvena laringospasmului i a bronhospasmului (n legtur cu intubaia i ventilaia mecanic) este mare. Antecedente patologice antecedentele cardiovasculare; antecedente respiratorii; diabetul zaharat; infeciile virale, HIV; tulburrile de coagulare i hemostaza; abuzul de alcool; abuzul de droguri; dializ renal; hepatita cronic i ciroza hepatic. Examenul fizic Examenul cavitii bucale, proteze dentare, mobilitatea gtului, mandibulei. Aprecierae scorului Mallampati Scorul Mallampati (fig. 3) din 4 puncte este utilizat pentru descrierea gradului de vizibilitate al radacinii limbii, pilierilor palatini, uvulei i faringelui posterior. Gradul 1: se vizualizeaz faringele, pilierii i uvula Gradul 2: se vizualizeaz faringele i corpul uvulei Gradul 3: se vizualizeaz palatul moale i baza uvulei Gradul 4: se vizualizeaz doar palatul moale

Fig. 3 Scorul Mallampati rii de nutriie a pacientului, aprecierea capitalului venos, examenul fizic pe aparate (TA, ECG, spirograma etc)

Examinri de laborator 1.Grupul sanguin 2.Analiza general a sngelui 3.Analiza general a urinei 4.Biochimia 5.Coagulograma i altele n dependen de starea iniial a pacientului. Riscul anestezic ASA (Societatea American de Anestezie) Pe baza examinrii se apreciaz riscul anestezic care este: ASA 1 Pacient sntos ASA 2 Tulburari sistemice usoare, ca exemplu: cardiopatii ce afecteaza usor activitatea fizica, HTA eseniala, diabet zaharat, anemie, vrsta 65-75 ani, obezitatea morbida, bronsita cronica etc. ASA 3 Tulburari sistemice severe, ca exemplu: boli cardiace ce limiteaza activitatea, HTA eseniala greu tolerabila, diabet zaharat cu complicaii vasculare, boli pulmonare cronice care limiteaza activitatea, angina pectorala, IMA n antecedente, vrsta 75-85 ani, etc. ASA 4 Afeciuni sistemice severe la o intervenie chirurgical mare, ca exemplu: insuficiena cardiaca congestiva, angina pectorala persistenta, disfunciile pumonare, cardiaca, ciroz hepatic, vrsta peste 85 de ani, etc. ASA 5 Muribund, anse limitate de supravieuire, intervenia chirurgicala e ultimul remediu ce ntr n msurile de resuscitare, etc. ASA 6 Pacientul n moartea creierului, donator de organe E Orice pacient operat n regim de urgena

Anestezia general Anestezia general o stare reversibil indus pentru a permite realizarea unui act operator sau diagnostic i conine urmtoarele componente:

a)Analgezia lipsa perceperii, memorizrii i difuziunii senzaiei dureroase n sistemul nervos central b)Blocada neurovegetativ i neiroendocrinic c)Hipnoza d)Relaxarea muscular e)Meninerea altor funcii organismului Mecanismul anesteziei generale Locul de aciune este medular i encefalic. La nivel medular deprim neuronii din coarnele posterioare, deprim potenialele excitatorii postsinaptice din cile ventrale. La nivel de encefal deprim cortexul cerebral, cortexul olfactiv i hipocampul. Locul de aciune este de fapt membrana postsinaptic unde se inhib transmisia sinaptic excitatorie sau se produce stimularea transmisiei sinaptice inhibitorii. Anestezia inhalatorie Pentru anestezia general inhalatorie snt folosite anestezice gazoase i volatile. n prezent din anestezice volatile sint folosite: halotanul, izofluranul, sevofluranul, desfluran i foarte rar eterul dietilic; din anestezicele gazoase: protoxidul de azot i xenonul. Anestezicele volatile snt, mai ales, substane liposolubile. Aa se explic (cel puin parial) faptul c au efect mai ales asupra sistemului nervos central. La nivel celular, se consider c au punct de impact membranar, structura la rndul ei avnd un coninut lipidic bogat. Metodele de administrare: Se instaleaz cel puin o linie de perfuzie pe o canul de plastic pentru repleia volemic, iar n caz de intervenie chirurgical voluminoas cu risc de hemoragie masiv i la pacieni cu boli concomitente ( insuficien cardio-vascular etc.) se mai instalea o linie venoas central care va permite i msurarea presiunii venoase centrale. Premedicaia va conine substane vagolitice, analgetice (lund n consideraie efectul analgetic slab) i antihistaminice.

Pentru administrare se folosesc vaporizatoare, special calibrate. Se administreaz lent ncepnd cu doza minim pentru a preveni efectul de iritare a cilor respiratorii. Pentru a potenia efectul se asociaz cu alte anestezice, mai des cu NO2 n raport cu O2 de la 1:1 pn la 3:1. Anestezia se face pe masc sau dup intubaie endotraheal. Inducia este rapid, accentabil, voma apare rar, sngerarea este redus, trezirea rapid. Recuperarea reflectivitii glotice este rapid, relaxarea musculaturii este suficien pentru manevre medii. Contraindicaii: - insuficiena hepatic - hipertermie malign - hipertensiune intracranian - cnd este nevoie de relaxare muscular foarte mare - obezitate marcat Dinamica anesteziei generale inhalatorii Instalarea anesteziei este condiionat de realizarea unei anumite concentraii moleculare a anestezicului n esutul cerebral. Conteaz nu tipul de molecule prezent, ci numrul de molecule dizolvate la acel nivel. Concentraia molar de anestezic din esutul cerebral depinde de presiunea parial a gazului anestezic din esut, dependent de presiunea parial a gazului din sngele care ajunge la creier i mai departe de presiunea gazului din alveol. In amestec gazos sau n soluie, moleculele de gaz sunt n continu micare. Moleculele dintr-un amestec gazos bombardeaz pereii conintorului, cele aflate n soluie trec n atmosfera de deasupra lichidului n care au fost dizolvate sau traverseaz membrana care separ soluia n care sunt dizolvate de o alt soluie. ntr-un amestec gazos, presiunea parial a uneia dintre componente este egal cu produsul dintre concentraia componentei pariale i presiunea atmosferic total. La presiunea atmosferic de 760 mmHg, presiunea parial a concentraiei de 1 % halotan n aerul alveolar va fi de 7,6 mm Hg, conform formulei: 760x1/100 = 7,6

Presiunea parial a gazului n lichide sau n esuturi va fi egal cu presiunea parial pe care o exercit gazul n amestecul gazos cu care lichidul sau esutul se afl n echilibru. Presiunile pariale devine egal dup ce transferul moleculelor de gaz se echilibreaz. Transferul de molecule de la o faz la alta (aparat de anestezie la plmn; plmn la snge; snge la esuturi) se face numai dac exist un gradient de presiune de la o faz la alta. Concentraia molecular de anestezic din creiel se echilibreaz cu presiunea parial a anestezicelor inhalatorii din sngele arterial i mai departe din alveol. Rezult c presiunea parial alveolar (PA) reflect presiunea parial a anestezicelor inhalatorii din creier i poate fi utilizat n aprecierea profunzimii anesteziei i a potentei anestezicului. Concentraia alveolar minim (MAC) MAC este unitatea de msur pentru puterea anestezic a agenilor anestezici inhalatori. Instalarea anesteziei depinde de realizarea unei anumite concentraii molare de gaz anestezic n esutul cerebral. Cu ct concentraia molar necesar pentru instalarea anesteziei este mai mic, cu att puterea (potena) anestezicului este mai mare. ns concentraia molar din esut depinde de presiunea parial a gazului i, n ultim instan, de concentraia gazului n alveol. MAC ("minimum alveolar concentration") este concentraia alveolar minim de gaz anestezic la o presiune de o atmosfer care produce o depresie a SNC suficient pentru a mpiedica 50% din pacieni s rspund prin micri, ca reacie la incizia tegumenPentru realizarea unui MAC95 - concentraia alveolar care mpiedic reacia motorie la 95% din subiecii supui unui stimul chirurgical, este nevoie de creterea MAC standard cu 20%. Valoarea MAC difer de la un anestezic la altul. Unele anestezice inhalatorii (halotan, eter) realizeaz depresia SNC la valori sczute ale concentraiei alveolare n timp ce altele (N20) la concentraii foarte mari. Diferenele sunt condiionate de liposolubilitatea anestezicului, existnd o relaie liniar de invers proporionalitate ntre MAC i coeficientul de partiie ulei/gaz. Un anestezic puternic solubil ptrunde

mai uor prin membrana neuronului, bogat n lipide, i efectul anestezic se realizeaz la valori sczute ale MAC, n timp ce anestezicele cu coeficient de partiie ulei/gaz mic necesit concentraii alveolare ridicate. Tabel 1 Concentraia alveolar minim (MAC) a anestezicelor inhalatorii MAC (% la 1 atm i 37C) Protoxid de azot Halotan Enfluran Isofluran Desfluran Sevofluran Eter dietilic 1 01 0,76 1,68 1,20 6,60 1,80 1,92

n practica clinic, concentraia alveolar a anestezicului se poate exprima prin multiplul sau fracia MAC-ului individual. Astfel, o concentraie alveolar de 1,54% halotan este exprimat ca 2 MAC halotan sau concentraia alveolar de 0,85% o enfluran ca 0,5 MAC enfluran. Cnd se utilizeaz o combinaie de anestezice inhalatorii, efectul anestezic exprimat prin MAC este aditiv. Exemplu: o concentraie alveolar de 70% N20 (0,7 MAC) i o concentraie alveolar de 0,25% halotan (0,3 MAC) va mpiedica reacia la durere a 50% din pacieni. Exist numeroi factori care influeneaz valoarea MAC a anestezicelor inhalatorii. Hipotermia i administrarea de analgetice opioide reduc valoarea MAC. Un alt factor care influeneaz valoarea MAC este vrsta pacientului. Astfel, pentru halotan de exemplu, valoarea 1 MAC este de 0,76% la adult, de 0,64% la vrstnicul de 80 ani i de 1,20% la copilul ntre 1 i 6 luni. Ali factori care reduc valoarea MAC sunt hipoxemia sever (PaO290 mmHg), anemia sever (Ht