Pedi

atri

e

277

ANESTEZIA IN PEDIATRIESemnele vitale Si Greutatea in pediatrie

1.Semnelevitale(vezitabel)A.Tensiuneaarterialalacopiiicuvarstacuprinsaintre1-10ani=90

mmHg+varstax2(varstacopiluluiinani) B.LimitainferioaraaTAlacopiiicuvarstacuprinsaintre1-10ani=

70mmHg+varstax2. 2.Greutateaaproximativainfunctiedevarsta:

A.

Pedi

atri

e

278

G.Sistemulnervoscentral:datoritamaturariiincompleteasistemuluinervoscentralnounascutiisuntpredispusilahemoragiiintraventri-culare,convulsii,depresierespiratoriesiretinopatii.

2.Diferentelefarmacologice(princomparatiecuadultii) A.Dozareamedicatieilapacientiipediatrici(recomandariperkgcorp) B.Anesteziceleinhalatorii:ventilatiaalveolaracrescutasiocapacitate

rezidualafunctionalarelativscazutacontribuielaocrestererapidaaconventratieialveolaredeanestezic.Raportulsange/gazalisoflu-anuluisihalotanuluisuntmaiscazutelanou-nascutidecatlaadulti.Concentratiaminimaalveolaraestemaimarelacopilulmicdecatlanou-nascutisauadulti.Valoriletensionaletindsafiemultmaisensi-bilelaanestezicelevolatileincazulnou-nascutilorsicopiilor.

C.Anestezicelenevolatile:incazulnou-nascutilorobarierahematoen-cefalicaimaturasiocapacitateredusadeametabolizasubstantelemedicamentoasepoateducelaocrestereasensibilitatiilaefecteleanestezicelor administrate intravenos. Dozele de thiopental suntaceleasisiincazulpacientilorpediatricisialadultilor.

D.Relaxantelemusculare:copiiinecesitadozemaicrescutedesuccini-lcolinaperkgdatoritavolumuluidedistributiecrescut.Deaseme-neaprezintaosusceptibilitatemaicrescutapentruaritmii,mioglo-binemie, hiperpotasemie si hipertermie maligna decat adultii. Lapacientiipediatrici(inmodspeciallacei

Pedi

atri

e

279

C.Ingeneralcopiii5

ani-3l B.Cateterarterial:nou-nascut/copii7ani:incarcarecu0.02ml/kg/segmentcubupivacaina0.1%(+/-Fentanyl2-3mcg/ml)

C.Infuziedebupivacaina0.1%(+/-Fentanyl2-3mcg/ml)la0.1ml/kg/h.Poateficrescutapanala0.3ml/kg/h.

D.Fentanyl-ulnuartrebuifolositlacopiiimaimicideunan. F.complicatii(asemanatoarecualeadultului)

1. Punctieduralaaccidentala 2.Complicatii date de insertia cateterului: incapacitatea de a in-

troduce cateterul, introducerea cateterului in plexurile venoaseepidurale,rupereasauinnodareacateterului,canulareaspatiuluisubdural.

3.Injectareaaccidentalaaanesteziculuiinspatiulsubarahnoidian 4.Injectareaintravascularaaanesteziculuilocal 5.Supradozajdeanestezicelocale 6.Lezareadirectaamaduveispinarii 7.Sangerarealaloculpunctiei 8.Cefaleepostpunctiedurala 9.Hematomsauabcesepidural.

aneStezia in Functie de patoloGia pediatricaOBSTRUCTIA ACUTA A CAILOR AERIENE

A.Cauze:laringo-traheo-bronsite,epiglotitasiaspiratiadecorpstrain B.Fiziopatologie:stridorulinspiratorestesemnulindicatoralobstruc-

tieicailoraerienesuperioaresialobstructieisuprasisubglotice,iarwheezing-ulesteunsemnindicatoralobstructieicailoraerienein-ferioarespecificeaspiratieidecorpistraini.

C.Factoriprecipitanti: Crupul(includesicrupulpostintubationalsiceltraumatic):intubatii

traumaticesirepetate,sondeendotrahealepreafixe,excesedetusepesondaendotraheala,modificareapozitieipacientilorintraopera-tor,perioadedeintubatiemailungideoora,leziunilanivelcervical(capsigat).

D.Tratament: 1.Intraoperator poate surveni obstructia completa, motiv pentru

careinainteainduceriianestezieisevorefectuapregatiriadecva-teinvederearealizariiuneitraheostomii.

2.Epiglotita:sepreferaoabordareconservatoare:inductieinhala-torie lenta si blanda, urmata de intubatie pentru a asigura via-bilitatea cailor respiratorii (se utilizeaza sonde endotraheale cudimensiumimaimicicu0.5decatcelecalculate)

3.Laringotraheobronsita acuta (crupul): aerosoli cu epinefrina ra-cemicasioxigenumidifiat;administrareadecorticosteroiziesteincacontroversata;intubatiaorotrahealaseiaindiscutiedoarincazulobstructieiseveresiprelungitaacailoraerienecandseob-servaepuizareamuschilorrespiratorii.

4.Corpistraini:folosireauneiinductiiinhalatoriipentruainduceoanestezieprofunda,pentruapermitemontareaunuiabordve-nos, si pentru a se practica endoscopia exploratorie si indepar-tareacorpuluistraindacaesteposibil.Incazcontrarseincearcamentinereainparametriinormaliacailorrespiratorii.

STENOZA PILORICA HIPERTROFICA

A.Manifestari:episoaderepetatedevarsaturiproducpierderidesodiu,potasiu,clorsiionidehidrogen,cauzandhiponatremie,hipokalie-mie,hipocloremiesialcalozametabolica.Initialalcalozametabolicaestecompensatarenalprinexcretiadebicarbonatdesodiuinurina.Ulterior, datorita deshidratarii si hiponatremiei accentuate, sodiul

Pedi

atri

e

283

estereabsorbitindetrimentulionilordehidrogen(rezultaacidurieparadoxala).Nounascutiiprezintarisccrescutdedepresierespira-toriesihipoventilatiepostoperatoriedataorataalcalozeimetabolicepersistente.

B.Management: corectarea dezechilibrelor electrolitice preoperator;aspiratianazogastricacontinua;risccrescutdeaspiratie;anesteziaperiduralaesteutilamaialespentruascadeanecesaruldeanestezi-cesipentruaasiguraoterapieanalgezicacorespunzatoare.

HERNIA INGHINALA A.Manifestari:lacopiiimicinascutiprematuriobservamunistoricde

sindrom de detresa respiratorie si anomalii cardiace congenitale;prematuriiceprezintahernieinghinalaauunrisccrescutdeadez-voltacomplicatiipulmonaresiapneepostoperatorie.

B.Management:anesteziaperidurala/caudalaesteutilamaialespen-truascadeanecesaruldeanestezicesipentruaasiguraoanalgeziecorespunzatoare.

C.Complicatii: intraoperatorsepoateproducetractiuneacordonuluispermaticcepoatefiunstimulpentrularingospasm.

AMIGDALECTOMIE SI ADENOIDECTOMIE A.Manifestari:hiperplazia limfoidapoatedeterminaobstructiacailor

respiratoriisuperioare,obligandlarespiratienazalasihipertensiunepulmonara;simptomeleobstructieisuntsforaitulsiapneea.

B. Management: inductia anestezica poate fi inhalatorie sau intrave-noasasimentinereaanestezieiesteusordeasigurat;atentiemaritaasupra permeabilitatii cailor aeriene, hemostazei si monitorizareacopiluluipanalareluareastariideconstienta;varsaturilepostope-ratoriisuntobisnuite

C.Hemoragiapostoperatorie:poatefievidentiataprinagitatie,paloa-re,tahicardiesauhipotensiune;incazulnecesitatiiuneireinterventiichirugicaleintaisedorestereumplereapatuluivascular;dupaaspi-ratiagastrica(pentruaprevenirisculdeaspiratietraheobronsica)seefectueazaoinductierapidacupresiunepecricoid.

MIRINGOTOMIA / TIMPANOTOMIA A. Manifestari:datoritacaracteruluicronicsirecurentalacesteipatolo-

giiesteposibilcaacestipacientisaprezintesimptomeleunorpato-logiidetractrespiratorsuperiorinziuainterventiei.

B. Management: procedura cu durata scurta; inductie inhalatorie cuO2,protoxiddeazotsiagentvolatil;abordulvenosnuestenecesarinmodnormal.

SUNTURI VENTRICULARE A. Manifestari:sunturilepotfinecesarepentruhidrocefalieinternasau

externa;totipacientiitrebuieevaluatipentrudepistareahipertensi-uniiintracraniene(plans,iritabilitate,modificaribrustedecompor-tamentsipersonalitate,somnolenta,varsaturisiletargie).

B. Management: in inductia anesteziei se va lua in considerarea po-sibilitatea presiunii intracraniene crescute (parametrii respiratori,agenti de inductie); hiperventilatia este eficienta in cazul cresteriiacuteapresiuniiintracraniene(hiperventilatiaestedeajunsdacasesuspecteazapresiuneintracranianacrescuta)

Pedi

atri

e

284

Obstructia cailor aeriene a copiilor

Corpistraini Crup Epiglotita

Etiologie Aspiratie Virala Bacteriana

Varsta 6luni-5ani 6luni-4ani 1an-adult

Debut Acut Zile(progresiv) Ore

Semnesisimptome

Tuse,disfonie,sialoree,disfagie

Febrascazuta,tuselatratoare,stridorinspirator,rinoree

Stridordetonalitatejoasa,faringita,sialoree,febra,letargie,iritatie,tahipnee,tusesufocanta

Obstructie Supra/subglo-tica

subglotica Supraglotica

Caractersezonier

Fara Iarna Fara

aneStezia in urGentele neonatale HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITALA

A.Manifestari:3tipuri (prinorificiulposterolateralstangsaudreptalluiBochdaleksauorificiulanterioralluiMorgagni)ceamaicomunafiindlocalizareastanga.Oreducereaalveolelorsibronhiolelorpul-manare(hipoplaziepulmonara)esteinsotitadeocresteremarcataarezistenteivascularepulmonare.Semneleincludhipoxie,abdomenescavat,localizareatoracicaaintestinelor.

B.Management:distensiagastricaartrebuiminimalizataprinplasareauneisondenazogastricesievitareaventilatieicupresiunepozitivamare; scaderea brusca a compliantei pulmonare, tensiunii arteria-lesauoxigenariipoatesemnalaunpneumotoraxcontrolateral;hi-perventilatiaesterecomandatapentuascadearezistentavascularapulmonarasipentruaminimalizasuntuldrepatastanga;nusuntrecomandatetentativedeexpansiuneaplamanuluihipoplazicime-diatdupareducereaherniei.

FISTULA TRAHEO-ESOFAGIANA a. Manifestari:ceamaicomunamanifestareestereprezentatadeaso-

cierea dintre atrezia esofagului proximal si fistulizarea esofaguluidistal in trahee; inspirul este urmat de distensie gastrica; la primatentativa de alimentatie pacientul prezinta tuse, episoade de cia-nozasisufocare.Diagnosticulestesustinutpeimposibilitateadeaintroduceosondanazogastrica.Pneumoniadeaspiratiesicoexis-tentaaltoranomaliicongenitalesuntfrecvente.

B.Management:pacientulseintubeazaorotrahealinstareconstientadupaceinprealabilseefectueazaaspiratiafunduluidesacesofagi-an;sondaendotrahealaestepozitionatacuvarfuldistaldefistulasideasupracarinei;sondadegastrostomasemonteazadupaefectua-reaintubatiei;aspiratiafrecventapesondaendotraheala.

OMFALOCELUL SI GASTROSCHIZISUL A. Gastroschizis: defect al peretelui abdominal lateral paraombilical;

farasacherniar;faraanomaliicongenitaleasociate B. Omfalocel:defectalpereteluiabdominallaterallabazaombilicului;

sacherniarprezent;anomaliicongenitaleasociate(trisomia21,ano-maliicardiace,herniediafragmatica,anomaliialeveziciiurinare)

C. Management: decompresia gastrica inaintea inductiei; intubare

Pedi

atri

e

285

orotraheala cu pacientul in anestezie profunda sau cu pacientultreaz;seevitafolosireaprotoxiduluideazot;asigurareauneirelaxarimusculare adecvate; inlocuirea rapida a pierderilor lichidiene dinspatiul III;nounascutuldeobiceiramaneintubatorotrahealdupainterventiesi sepracticaweaning-ul respirator inurmatoarele1-2zile.

ENTEROCOLITA NECROTIZANTA a. manifestari: necrozadobanditaatractuluiintestinalcareaparein

absentaleziuniloranatomicesaufunctionale.Predominalaprema-turi.Semnelesistemiceincludvariatiialetemperaturii, letargie,in-stabilitaterespiratoriesicirculatorie,oliguriesidiatezahemoragica.

B.Management:riscdeaspiratie;evitareaprotoxiduluideazot;provo-careamajoraeste reprezentatadementinereaunuifluxcirculatoradecvatsiprevenireaaspiratieitraheobronsice;inlocuireapierderi-lorlichidienedinspatiulIIIpoatedepasi100-200ml/kg/h.

MIELODISPLAZIA a. manifestari: defecteledeinchidereatubuluineuralpoateducela

patologiicevariazadelaspinabifidalamielomeningocel(anomaliiceimplicavertebrele,maduvaspinarii,trunchiulcerebral).90%dinpacientiicesuferademielomeningoceleprezintasimalformatiaAr-nold-Chiari(angajareatrunchiuluicerebralsiaamigdaleicerebeloa-seprincanalulcervicalspinalcurasuciremedulara,blocandcircula-tianormalaalichiduluicefalorahidian,deunderezultahidrocefalieprogresiva).

B.Management: pacientii sunt adusi in sala de operatie in decubitventral; folosind prosoape sterile pacientul este pozitionat in de-cubitdorsalpentrumanevradeintubare;anesteziapoatefiindusacuagentiinhalatorisauintravenosi;succinilcolinanuestecontrin-dicata; tehnicadeanestezieartrebuisapermitaextubarearapidapostoperator;anesteziaspinala(0.5-0.7mg/kgtetracainahiperbaracuepinefrina)poatefifolositacaalternativa.

Pedi

atri

e

286

ANESTEZIA IN chIRuRgIA DE o ZI IN oRL PEDIATRIE

Aproximativ1/3dintoateanesteziilelacopiisuntinsferaORL.60%dinoperatiiseefectueazainambulator(chirurgiedeozi).Interventiile care se pot efectua trebuie sa indeplineasca urmatoareleconditii:

-safieproceduriperiferice; -sanuimplicecavitatialeorganismului; -duratalimitata(60saptamani.

Contraindicatii: -varstapostconceptuala

Pedi

atri

e

287

Regimulpre/postpreoperatorcuprinde: -pentruinterventiiprogramateincursuldiminetii: -copiiicuvarsta>4aninusealimenteazadupamiezulnoptii; -intre2-4aniceltarziulamiezulnoptii(ocanadelapte+unbiscu-

it); -sub2ani-dindozaobisnuitaceltarziulaora6dimineata.

Pentruinterventiiprogramatedupaamiaza,ultimamasatrebuiesafielaora9dimineata.

teSte de laBorator - analizauriniinuestenecesaraderutina. - testdesarcinalaadolescente. - hematocritul,hemogramadoardacainterventiapresupunesange-

raresemnificativa,inrestarevaluareminima,anemiamoderatanuare impact asupra anesteziei(exceptie prematurul care are un risccrescutdeapneepostanestezie).

Lacopiicubolihematologice(siclemie),determinareahemoglobineiesteobligatorie(ohemoglobina