7/28/2019 AINS stud 2010

1/9

Eficacitate si sigurantain utilizarea analgeticelor

nonopioideElena Copaciu

Asociatia Romina pentru Studiul DureriiUMF Carol Davila

"DUREREA ESTEMIZERIA ABSOLUTA"

MiltonMotto Asociatia Rominapentru studiul DureriiDurerea este principalul simptom careaduce pacientul la medicAnalgeticele - nu sunt medicamenteesentiale pentru supravietuireEsentiale pentru ameliorarea calitatii vietiiBALANTA RISC BENEFICIU maiimportanta decit pentru orice alta clasa demedicamente Importanta capitala pentru medic si pacient

Precautii de prescriere medicAutomedicatie responsabila pacient

La medicina( durere) si la fotbalse pricepe oricine!

Analgeticele -medicaie pentru ameliorarea calitii vieii/ reaciile loradverse decisive pentru selecia terapeutic

PRIMUM NONNOCERE!

Diagnosticul corect al TUTURORsindroamelor dureroase ale pacientuluiAnamneza, ex clinicEvaluare scala vizuala analogaIdentificarea componentei neuropate

Identificarea patologiei comorbide asociatedurerii cronice insomnie, anxietate,depresieComorbiditati, interactiuni medicamentoase

TERAPIA DURERII -scala OMSSCOR VAS 7 10

3 SeveraSCOR VAS 4 6

2 Moderata MorfinaSCOR VAS 13

Hidromorfon

Codeina Metadona1 Usoara

Dihidrocodeina Fentanil

Oxicodon OxicodonAspirina

Tramadol AdjuvanteParacetamol

Adjuvante

7/28/2019 AINS stud 2010

2/9

AINSAdjuvante

AINS - o lunga istorie de analgezie si toxicitate

Mecanism de actiune aspirina

4 I.CMedicul grec 1899 1938 1950 1970 1982 1992 199

8Hippocrate

Descoperire AINSneselective

SintezaExtract salcie pt Prima dovada Descoperireprimuluidureri endoscopica de inhibitoriCOX2musculoschelet Sinteza

ale aspirinei lezare mucoasa COX2selectivdigestiva

Lancet ;ii:

SOLUTIIEXISTA INTOTDEAUNA!!

METAMIZOLrestricii de prescripie

Belgia - 1987 numai cu prescripie medical/ nu > 5

prescripii/ 6 luni!! pstrat n farmacie la seciunea " otrvuri",etichete " cap de mort"!Germania 1987 interzis combinaii cumetamizolSpania - 1989 retras combinaii/ indicaiepentru analgezie posttrauma,postoperator i febra care nu rspunde laalte antipireticeMetamizol reactii adverse

Anaesthesiology Intensive Therapy, 2009,XLI,3; 141145Safety of metamizol and paracetamol for acute pain treatment

*Maciej ukowski, Katarzyna Kotfis

Afectarea maduvei osoase hematogeneGastrointestinale: greata, voma dureri destomac, diareeCefalee, ameteliDisfunctie hepatica si renala: nefrita cronicainterstitiala cu necroza de papile renaleReactii alergice cutanate rash, urticarie, eritem,

7/28/2019 AINS stud 2010

3/9

dermatita exfoliativa,necroza cutanataSoc anafilactic, exacerbare astm bronsicInhiba excretia de apa si sodiu edeme periferice

Recomandari ARSDAdministrare pe perioada cea mai scurtade timpNu se recomanda administrarea mai multde 7 zile consecutivNu ca antipiretic de prima linieAtentie la injectarea iv lent, cca 15minute Adm rapida hipotensiune arteriala, greataincoercibila

Sa nu uitam ca si forma injectabila si ceaper os se elibereaza cu prescriptie!....Paracetamol - analgetic cueficacitate dovedit

n prima utilizare antipiretic in 1894 (Hinsbergand Treupel)1

n efect analgetic demostrat n 1948(Flinn and Brodie)1

n Recomandat ca terapie analgetic de prim linie n: tratamentul osteoartritei din 20002,3

durere musculoscheltal la vrstnici 20024 bolnavi cu boli renale 19965

1. Prescott LF. Am J Therapeut 2000;7(2):1437.2. EULAR recommendations. Pendleton A et al. Ann Rheum Dis 2000;59(12):936

44.3. American College of Rheumatology Subcommittee on osteoarthritis guidelin

es.Arthritis Rheum 2000;43(9):190515.

4. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. JAGS 2002;50:S20524.

5. Henrich WL et al. Am J Kidney Dis 1996;27(1):1625.Paracetamol ivProfil de siguran n DPO

n fr efecte adverse mediate la nivel central1(e.g. sedare, constipaie, grea, vom, depresie respiratorie)

n fr efecte pe agregarea plachetar, sngerare sau excreia acidului uric2

n fr efecte adverse gastrointestinale3

n profil de siguran la nivel renal4 i hepatic5 bunen puine contraindicaii i interaciuni medicamentoase

n poate fi folosit la femeia gravid i n cursul lactaiei,

la copii, vrstnici i bolnavi cu insuficien renal

1. Lechat P et al. Thrapie 1989;44:33754.2. Insel PA. Analgesicantipyretic and antiinflammatory agents and drugs emp

loyed in the treatment of gout. In: Goodman & Gilman eds.

7/28/2019 AINS stud 2010

4/9

The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, 9th edition, 1996:61757.

3. Singh G. Am J Therapeut 2000;7(2):11521.4. Whelton A. Am J Therapeut 2000;7(2):6374.5. Whitcomb DC et al. JAMA 1994;272(23):184550.

De unde atunci reinerile fa deparacetamol?

Suntem o "pia" de metamizolParacetamolul - principala cauz de suicidn trile dezvoltatecutum medical riscul de toxicitatehepatic niciodat la doze terapeuticen supradoz interval de 48 de ore pnla apariia insuficienei heapticeANTIDOT! NACCAtenie la consumul de alcoolAINS SELECTIVE SINESELECTIVE

RISC GASTROINTESTINALRISC CARDIOVASCULAR

Efecte adverse GI ale AINS

DispepsiaEsofagitaStricturi esofagienePetesii gastrice si duodenaleEroziuni, ulceratii, singerare,perforatiiGastrita tip CUlceratii, singerare, perforatiiintestin subtire si grosExacerbari colita

LEZIUNI GI AINS DGENDOSCOPICIncidenta leziunilor GI induse de AINS

Leziune / efect advers Frecventa relevanta clinica

Eroziuni > 50% redusaUlcere endoscopice 1030%

Dispepsia >30%

Ulcere simptomatice 24%Complicatii tract difgestiv sup 11.5%Complcaitii tract digestiv inf 0.8%

mare

Lanas A, Hunt R, Ann Meds 2006.Risc relativ (RR) de singerare digestiva superiora pt

fiecare AINSCazuri(n = 2777) si control (n = 5532)

AINS Risc relativ (95% CI) RedusNeutilizare Reference

7/28/2019 AINS stud 2010

5/9

Celecoxib 1.0 (0.42.1)Aceclofenac 2.6 (1.54.6)Diclofenac 3.1 (2.34.2)Ibuprofen 4.1 (3.15.3)Naproxen 7.3 (4.711.4)Lomoxicam 7.7 (2.424.4)Ketoprofen 8.6 (2.529.2)Indomethacin 9.0 (3.920.7)

MareMeloxicam 9.8 (4.023.8)Piroxicam 12.6 (7.820.3)

Lanas A et al. Gut (2006)

Cum identificam bolnavii cu riscGI?

Istoric de boala ulceroasaIstoric de infectie H.PiloriVirstaTerapie concomitenta anticoagulanta,antiagreganta, steroidianaAsociere de alte AINS, inclusivminidoze de Aspirina

Boli cronice debilitante, in sp CVBolnavi cu patologie GIsemnificativa

Boala ulceroasa, hernie hiatalaParacetamolInhibitori pompa de protoni asociatila AINS acolo unde este toleratacombinatiaInhibitori selectivi COX2 - daca nuexista contraindicatii CVDe ce IPP in gastroprotectie?MISOPROSTOL Doza mica - eficienta similara IPP

Doze mari superior la IPP dar reactii adverse GI nueste tolerat de bolnavi Femeile care doresc a ramina gravide( Am J Phys, 2009)IPP eficienta dovedita statisticANTAGONISTI REC H2 La doze mari pot conferi gastroprotectie Nu este superioara la IPPInhibitori COX2 Reactii adv gastrice minime Asocierea cu minidoza aspirina anuleaza acest avantajBolnavii cu ciroza hepaticaNu AINSNu paracetamol

Prudenta metamizolCoxibi daca nu au contraindicatii CV Doza cea mai mica eficienta Cea mai scurta durata de timp posibila

PIROXICAMAVERTIZARE ANM

IULIE 2007INDICAIILE TERAPEUTICE AU FOST LIMITATE DUPCUM URMEAZ:Piroxicam nu mai este indicat n afeciuni acute, precum:

7/28/2019 AINS stud 2010

6/9

atac acut de gut, dismenoree primar, durere postoperatorie,tratament stomatologic sau n cursul unei infecii dentare, febr idurere asociat cu inflamaia de tract respirator superior,patologie musculoscheletic acut (ex: bursit, tendinit),patologie acut posttraumatic, radiculalgie.

Indicaiile restricionate sunt:Reducerea simptomatologiei din osteoartrit, artritreumatoid sau spondilit anchilozant.Reducerea simptomatologiei din poliartrita reumatoidjuvenil.Piroxicam nu reprezint prima opiune de tratament dac sepoate recomanda un alt AINS.Decizia de recomandarea piroxicamului trebuie s se bazezepe evaluarea complet a riscurilor i beneficiilor individuale pecare le prezint pacientul.

ARSD I PIROXICAM!Promoie n reviste medicale dup restricionareaANMAugust 2007 semnalare redacie i ANMDecembrie 2007 - nou sesizare ANM solicitare deretragere a reclamei i publicarea corecturilor.Caz clinic brbat, 61 ani, gastropatie portal,ciroz hepatic, hipersplenism hematologic,dureriarticulare. Flamexin 3 zile

HDS masiv, ulcer de stress cu sngerare activ, eroziunimultiple de mucoas Anemie sever, consum factori de coagulare/trombocite,trombocitopenie sever sngerari difuze, fibrinoliz, AVChemoragic, exitus n 5 zile!!!Diclofenac si fc hepatica

Terapia cronica poate induce crestereaAST, ALT tranzitorie

Reaciile adverse GI ale AINS au loc cuprecdere la nivelul tractului GI superior

Desi strategiile curente par sa aib eficacitate similar nreducerea riscului la nivelul tractului GI superior, exist

dovezi importante care sugereaz c evenimentele adverseclinice GI poteniale nu sunt limitate la nivelul tractului GIsuperior

Studiile sugereaz c pacienii care iau AINS au un risc crescut deevenimente clinice la nivelul tractului GI inferior* 15

*GI inferior nseamn distal deligamentul Treitz sau al patruleasegment al duodenului.

et al. N Engl J Med. 1992;327:749754; 2Lanas and Sopena. Gastroenterol C

lin N Am.1Allison

2009;38:333353; 3Fujimori et al. Gastro Endoscopy. 2009;69:13391346; 4Laine etal.Gastroenterology 2003;124:288292; 5Chan et al. N Engl J Med. 2002;347:21042110.

7/28/2019 AINS stud 2010

7/9

30ENTEROPATIA INDUSA DE

AINSUlceratii multiple -test hemoragii oculte

Ulceratii circularestricturi

Subocluzie cronicaOcluzie intestinala

Perforatii cuperitonitaENTEROPATIA INDUSA DE

AINSAtentie la aspirina tamponata( enteric coated)Posibil eliberare in intestinul proximal laconcentratii ridicateEfect iritant topic, aditionat celul prinprostaglandine( CoX1, CoX2)Leziunile tubului digestiv inferior - mai putin

induse de hiperaciditate( practic inexistenta laacest nivel)Dependente de inflamatie PG + accentuata deflora intestinului subtire si/sau cea colonica enteropatie de cauza inflamatorie hipoalbuminemie importanta

ENTEROPATIA AINS CLINICASimptomatologia clinica pusa demulte ori pe seama bolii de bazaDispepsia care nu raspunde la IPPDurere abdominala vaga ce nu poatefi obiectivata prin schemele clasicede diagnostic si tratament dar

ameliorata de oprirea adm AINS.anemie feriprivaENTEROPATIA INFLAMATORIE

INDUSA DE AINSPierderea de proteine si activ inflamatorie - secoreleaza cu niv pierderilor sanguine in tubuldigestiv si imaginea endoscopicaStricturi intestinalecca 1% HP/ fibroza/vizualizate prin enteroscopie cu capsulaAsp endoscopic derutant enteropatie AINS vs b.CrohnDg diferential Test inflamatie calcoprotectina fecala

Biopsie - asp inflamator/ peretele vascular putinafectat/fara granuloameAtentie la pacientul asimptomatic cu scadere de Hb> 2 g/dl necesita investigatii aprofundate

Mecanismele enteropatieiinduse de AINSSd anemic indus de AINS

Ulceratii sihemoragie lanivelul intestinului

7/28/2019 AINS stud 2010

8/9

subtireAINS SI FC RENALA

AINS si functia renalaPt preventia insuficientei renale acute AINS deevitat la boln cu afectare renala, insuf cardiacacongestiva, ciroza (Am J Phys 2009, level of evidence, C,based on a literature review and a summary of consensusguidelines).

Pt pacientii cu risc de insuficienta renala, cei cutratament cu inhibitori enzima de conversie,blocanti receptori angiotensina se recomandamonitorizarea nivelului creatininei serice dupadebutul terapiei cu AINS (Am J Phys, 2009, level ofevidence, C, based on a summary of consensus guidelines).

Bolnavi cu risc cardio sicerebrovascular(AHA 2007)

Infarct miocardic, AVC, AIT, hipertensiuenaarteriala, sindrom metabolic, TEV, emboliepulmonara contraindicatii absolute coxibiAINS neselectivi+ IPPAsociere IPP recomandata intotdeauna dacaminidoze de aspirina

Atentie la asocierea cu ibuprofenparacetamolAINS i COXIBII continu s fie n atenia

EMEA i FDA

Toate AINS au risc CV, cu excepia aspirinei 80100mgEtoricoxib averitzare suplimentara risc HTA!

Nu exist date de siguran CV pe termen lungpentru AINS neselective sau selectivePfizer conduce un studiu pe termen lung avnd

ca obiectiv sigurana Celebrex vs. ibuprofen ialte AINS clasicePRECISION (Prospective Randomized Evaluation ofCelecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen OrNaproxen) September 2006 approx. 2010Reducerea riscurilor la utilizatorii de

AINS

Evaluare pentru prezenta factorilor de risc inalt pentru efectele adverse induse de

AINS . La nevoie se va mentine doza cea mai redusa posibilAnaliza comorbiditatilor (ie boala hepatica si renala) inainte de instituirePrescriere cu prudenta la bolnavii cu factori de risc pt boli GI sau CV

Atentie la interactiunile medicamentoase ale AINS si coxibilorPacienti cu anamneza de reactii alergice cronice/cutanate Se prefera un AINS neselectiv Prudenta pt coxibi Majoritatea cazurilor apar in prima luna de tratament

Soluia individualizarea terapiei evaluare risc / beneficiu interventie intit, energic i scurt risc GI: mai bine coxibi (Celecoxib)

7/28/2019 AINS stud 2010

9/9

risc CV: coxibi conform recomandrilor (EMEA) pruden la AINS neselective; Aspirina naintea AINS neselectiv Celecoxib +Aspirin (nu conteaza ordinea)

Va multumesc pentru atentie!