TERAPIA INTENSIV A OCULUI

Conf univ. Tatiana Tzlvan2014

DEFINITIEocul este o stare, n care reducerea profund a perfuziei duce la leziune celular reversibil i dac aceast reducere e de durat leziunea celular devine ireversibil.

Clasificarea ocului1.oc hipovolemic 2.oc cardiogen 3. oc distributiv sau vasogenic -oc septic- oc anafilactic- oc neurogen -produse toxice (supradoz de medicamente, narcotice, barbiturice, anestezice, vasodilatatoare)

4. oc extracardiac obstructiv- embolie pulmonar masiv- pneumotorax- tamponad pericardiac- hipertensiune pulmonar sever- pericardit constrictiv sever

ocul hipovolemic

Se caracterizeaz prin diminuarea volumului circulant ceea ce se soldeaz cu diminuarea ntoarcerii venoase, umplere ventricular inadecvat, scderea volumului sistolic, debitului cardiac ceea ce se soldeaz cu creterea rezistenei vasculare sistemice.

ocul hipovolemic

Cauze:

Hemoragii- Externe: (traume, din tubul digestiv, hemoptisii masive), Interne (ruperea aneurismului de aort, hemotorax, hemoperitineum, hemoragie retroperitoneal)

Pierderi de ap (gastrointestinale dieree, vom, renale cetoacidoza diabetic, com hiperosmotic, diabetul insipid, supradozare de diuretice, transcutane - (arsuri extinse, refacere neadecvat a pierderilor insensibile)- pierderi n spaiul trei (pancreatit, peritonit, ischemie intestinal)

Clasele hemoragiei acute *

*ATLS; 2004. Barbat 70kg

Clasa IClasa IIClasa IIIClasa IVVol hemor< 750 ml 0-15% 750-1500 15-30%1500-200030-40% >2000cc>40%FCC100>120>140PPNTANNDebit urinar>3020-305-15NegligabilStatut mentalUsor anxiosModeratAnxiosAnxios si confuzConfuz sau letargicFrecv. resp14-2020-3030-35>35

Terapia intensiv

Scopul principal al TI este refacerea perfuziei eficiente a organelor vital imporatnte i esuturilor pn la instalarea leziunii celulare. -meninerea PAM mai mare de 60-65 mm Hg la pacientul normotensivFCC 60-100 b/minpH 7,35-7,45Debit urinar >0,5 ml/kg/ora- meninerea unui IC mai mare de 3,0-3,5 l/min/m2 - meninerea perfuziei adecvate astfel nct concentraia lactatului n single arterial s fie mai mic de 2,2 meq/lStatut mental normal

Terapia intensiv

Realizarea hemostazeiasigurarea ventilaiei alveolare adecvate i oxigenrii-VM Volum curent 7-10 ml/kg i o concentraie a oxigenului ce asigur o saturie a oxigenului arterial nu mai mic de 94%, o frecven adecvat i sedarea pacientului pentru diminuarea lucrului musculaturii respiratorii. Utilizarea PEEP poate compromite hemodinamica la pacienii cu deficit de volum.

Terapia intensiv

2. Terapia cu fluide Pentru resuscitare cu fluide este necesar de introduce catetere 14-16 G.

Utilizarea dispozitivelor speciale pentru pomparea fluidelor permite infuzia a 1 l de cristaloide n 10-15 min i o unitate de mas eritrocitar n 5 min. Pentru pacienii cu risc de exsanguinare este necesar montarea unei linii venoase centrale, ceea ce permite de a creste rata de administrare.

Terapia intensiv

La momentul actual exist controverse referitor la utilizarea cristaloidelor i coloizilor pentru resuscitare

CRISTALOIZI

NaClKCaTampPlasma1411034-55Bicarb0.9%NaCl154154------------Rin-lact13111123Lactat

Mmol/lLR-->Imcompatibale with blodd-->calcium in LR binds with Citrate in blood-->promotes clot formation in donor bloodLactated ringersBuffering capacity Incompatible with bloodNormal SalineHyperchloremic acidosis

Transfusion medicine 19

ColoiziiMajoritatea studiilor nu arata o reducere a mortalitiiPot induce coagulopatie, IRAReacii alergiceCost crescut

Practic se recomand utilizarea bolusurilor de 500-1000 ml ser fiziologic sau sol. Ringer-lactat i.v timp de 5-10 min pn cnd presiunea arterial medie i perfuzia tisular devin adecvate. Pentru pacienii n vrst i cei cu maladii cardiace asociate se vor utiliza bolusuri de 250 ml.Dac hemodinamic rmne instabil, ocul nu a fost jugulat sau continu pierderile de singe sau fluide.

Terapia intensiv

La pierderi continue de singe cu diminuarea nivelului Hb sub 100 g/l la pacienii cu semne de hipoxie tisular se impune iniierea hemotransfuziei.

Terapia intensiv

Dup refacerea VSC n prezena unei instabiliti hemodinamice va fi necesar administrarea de dopamin, dobutamin.Noradrenalina nu va fi administrat, doar pentru temporizarea msurilor de refacere volemic.

ocul cardiogen

CAUZE:a. insuficiena de pomp a cordului n:- infarctul acut de miocard - contuziile miocardicemiocardite cardiomiopatii - depresii provocate de medicamente (betablocante,blocante ale canalelor de calciu)

b. disfuncii mecanice:- stenoze valvulare - insuficiene valvulare- defect de sept ventricular- defecte ale pereilor ventriculari (anevrisme ventriculare)

C. Dereglari de ritm (tahicardii, bradicardii)

TRATAMENTUL OCULUI CARDIOGENI. Msuri terapeutice iniiale i generale a. Oxigenarea i ventilaie (oxigenoterapie pe masc, ventilatie mecanic)b. Terapia durerii i anxietii cu morfinomimetice (Morfin, Fentanyl)

c.Tratamentul aritmiilor severe sau blocurilor a.v. (antiaritmice, cardioversie, pacing extern temporar).

TRATAMENTUL OCULUI CARDIOGENd. Dac pacientul nu are EP - administrare de fluide e. Terapia vasopresoare se adreseaz hipotensiunii refractare la msurile terapeutice anterioareLa pac.cu TAS< 70-80mm Hg medicamentul de elecie este NoradrenalinaLa pac.cu TAS=80-90 mm Hg se poate ncepe cu Dopamin (crete att TAS ct i DC) dar dac nu se obin rezultate rapide se trece imediat la Noradrenelin. Dac pacienii prezint tahicardie - se va administra fenilefrina.

TRATAMENTUL OCULUI CARDIOGENf. Tratamentul inotrop pozitiv se va aplica pacienilor care n ciuda tratamentului efectuat prezint nc semne de hipoperfuzie tisular. n cazul pac.cu TAS > 80 mmHg se prefer dobutamina (care uneori produce ns efecte nedorite : hipotensiune i tahicardie).n cazul pac.cu TAS < 80 mmHg se prefer dopamina sau chiar adrenalina

TRATAMENTUL OCULUI CARDIOGENg. Suportul circulator mecanicBalonul intra-aortic de contrapulsaie este umflat n diastola crescand presiunea diastolica n aort i dezumflat n sistol, scaznd postsarcina.

TRATAMENTUL OCULUI CARDIOGENII. Tratamentul etiologic al C consecutiv IM (Terapia de reperfuzie miocardic)a. reperfuzia percutan de urgen b.Terapia fibrinolitic + suport inotrop i/sau BCIA (Interventiile primare percutane nu pot fi efectuate in primele 120 min de la primul contact cu medicul)

TRATAMENTUL OCULUI CARDIOGENIII. Revascularizarea chirurgical de urgenExist pacieni la care prima intenie este revascularizaia chirurgical:- stenoz > 50% left main + IM n teritoriul LAD sau al Circumflexei- stenoz > 75% left main + IM n teritoriul

coronarei drepte- leziuni tricoronariene severe- leziuni coronariene dificil de instrumentat

TROMBOEMBOLIA ARTEREI PULMONARE

SEMNE Dispnee de repaos sau efort (73 %) Durere pleuritic (44 %) tuse (34 %) dureri in muchii gambei edeme ale picioarelor (41 %) wheez-ing (21 %) Hemoptizie ( 23%)

SEMNETahipnee (54 %)Tahicardie FCC > 100/min (30 %) Febr Insuficien cardiac dreapta de novo Distensie jugular (14 %)

Radiografia toracic Poate fi N sau non-specific

Semne indirecte care pot sugera diagnosticul oligemie regional (s. Westermark) proeminena arterei pulmonare - (s. Fleischner)Opaciti pleurale bazale care reprezint arii pulmonare atelectaziate sau infarctizate Dilatarea cordului drept, efuziuni pleurale, elevarea hemidiafragmului Este util n interpretarea scintigrafiei de ventilaie si perfuzie

EKGModificri n 70% cazuri Cel mai des se atest o tahicardie sinusal, modificri nonspecifice ale ST i undei T In mai puin de 5% pacieni: P pulmonale, RVH, RBBB, S1Q3T3

Gazele arteriale Nu sunt specifice Se detect o hipoxemie, hipocapnie i o alcaloz respiratorie Hipoxemie marcat asociat cu o Radiografie toracic normal in absena maladiilor respiratorii

D-DIMERIIReflect scindarea fibrinei de ctre plasmin i indic o tromboliz endogen Nivele >500 ng/mL este crescut Sensibilitate: 95-97% Specificitate 45% Testul este util pentru excluderea TEAP. Pacienii cu nivele ale D-dimerilor normali au o probabailitate de 95% s nu aib TEAP

ECOCARDIOGRAFIANu este specific pentru diagnosticul TEAPPermite diferenierea dintre TEAP i alte cauze de compromitere hemodinamicEcocardiografia transtoracic poate vizualiza trombii intracardiaci, iar ecocardiografia transesofageana trombii din artera pulmonar Dilatarea ventricolului drept/regurgitare tricuspidian

Tomografia compiuterizat spiralat a cutiei toracice cu contrast

Permite vizualizarea embolilor in arterele pulmonare principale, lobare i segmentare Este contraindicat pt. cu disfuncie renal i alergie la contrast. Specificitate: 90%

Angiografia pulmonar Reprezint standardul de aur Se injecteaz contrast in artera pulmonar dup cateterizarea percutan a venei femurale Date negative exclud diagnosticul TEAP

TRATAMENTStabilizarea hemodinamica Heparina nefracionatEste un anticoagulant de elecie pentru pt. cu TEAP masiv 80-U/kg bolus heparin, urmat de 18-U/kg/h infuzie i.v. continu.Monitorizarea TTPA, scopul terapiei TTPA 1.5-2.5 ori N

Heparine cu mas molecular mic

WarfarinaTratamentul poate fi inceput din prima zi Se asociaz cu heparinele pentru o perioad de 5 zileScopul terapiei INR 2-3

Thromboliza Este indicat in hipotensiunea arterial refractar (TAS

Embolectomia chirurgicalTEAP masiv (fibrinoliza este contraindicat sau nu a dat rezultate pozitive)Trombi persisteni n inima dreaptInsuficien cardiovascular ce necesit resuscitare cardiopulmonar

OCUL SEPTIC

Rspunsul inflamator sistemic (SIRS)dou sau mai multe din urmtoarele condiii:

Hipertermie sau hipotermie (peste 38,30C sau sub 360C)

tahicardie (peste 90/min)

polipnee cu hiperventilaie (peste 20 resp/min, sau PaCO2 sub 32 mmHg)

leucocitoz peste 12.000/mmc sau sub 4000/mmc, forme tinere (peste 10%) n circulaia periferic

Sepsisprezena focarului de infecie i 2 i mai multe semne ale SIRS.

Sepsis severReprezinta sepsisul asociat cu hipoperfuzie tisulara sau disfunctii de organe.

oc septicreprezint sepsis-ul care evolueaz cu hipotensiune cu anomalii de perfuzie tisular (acidoz lactic, oligurie i tulburri psihice) care nu cedeaz la terapia prin infuzie i necesit administrare de catecolamine.

Sindromul disfunctiei multiple de organ

este o stare cu disfuncii fiziologice aprute la dou sau mai multe organe sau sisteme de organe i care constituie o ameninare acut pentru homeostazie.

TERAPIA INTENSIV

Resuscitarea n cursul primelor 6 ore

PVC 812 mm HgPA medie 65 mm HgDebitul urinar 0.5 mL /kg/oraSaturaia in O2 a sngelui din vena superioar cava 70%

Resuscitarea n cursul primelor 6 ore

Dac saturaia in O2 a sngelui din vena superioar cava < 70% la PVC 8-12 mm Hg-- concentrat eritrocitar la Ht 30%--dobutamin max 20 g/kg/min

DiagnosticulPrelevarea culturilorMinimum 2 culturi din snge1 percutan1 din fiecare abord vascular 48 ore

Terapia antibacterian

Terapia i.v. antibacterian va fi nceput n cursul primei ore de la stabilirea diagnosticului de soc septicTerapia antibacterian (un drog sau cteva droguri) cu aciune asupra agenilor patogeni bacterieni sau fungiciSe va ine cont de sensibilitatea microorganismelor din comunitate i spital

Terapia antibacterian

Eficiena va fi evaluat la 48-72 ore- datele microbiologice i clinice - antibiotice cu spectru ngust - se va preveni rezistena, reduce toxicitatea i costul

Eradicarea focarului infectios

Pacientul va fi evaluat i va fi nlturat sursa (ex. drenarea abcesului) in cursul a 12 ore de la stabilirea diagnosticului de oc

Terapia prin infuzie

Resuscitarea va fi efectuat prn administrare de cristaloizi sau solutii de albumina (iniial 30 ml/kg cristaloizi).

VAZOPRESOARELESe va menine o Presiune arterial medie 65mmHg. Drogul de elecie va fi Noradrenalina, suplimentat la necesitate cu Adrenalina

Terapia inotropLa pacienii cu disfuncie miocardic (presiune nalt de umplere i debit cardiac diminuat) se va utiliza dobutamina

STEROIZIIHidrocortisonul (< 200 mg/zi)va fi administrat i.v. dac persist hipotensiunea refractar la resuscitarea cu fluide i administrarea de vasopresoare

Terapia cu steroizi va fi sistat odat cu incetarea administrrii vasopresoarelor

Componentele sanguineConcentratul eritrocitar va fi administrat la nivele de HB < 70 g/l. Scopul terapiei va fi 70-90 g/lNivele mai mari ale Hb vor fi necesare la pacienii cu ischemie cardiac, hipoxemie sever, hemoagie acut, acidoz lactic).Eritropoetina nu va fi utilizat pentru tratamentul anemiei induse de sepsisPPC va fi utilizat pentru corectarea indicilor de laboratori modificai doar dac pacientul prezint hemoragii microvasculare sau sunt preconizate proceduri invazive.Concentratul trombocitar va fi administrat -pacienilor cu trombocite < 10.000/ mcl indiferent dac prezint hemoragii-Pacienilor cu trombocite < 20.000/ mcl cand exist riscul hemoragiei-Pacienilor preconizai pentru intervenii chirurgicale sau cu hemoragii se va administra concentrat trombocitar pentru a atinge valori peste 50.000/mcl

Ventilaia mecanic n leziunea pulmonar/detresa respiratorie acut indus de sepsisVolumul curent va fi 6ml/kg Presiunea maxim 30cmH2O.Se va permite creterea PaCO2 cu scopul diminurii presiunii n cile aeriene i a volumului curent Se va utiliza presiunea pozitiv la sfritul expirului pentru a evita colabarea plmnului la sfritul expirului

Controlul nivelului glicemiei

Se va administra i.v. insulina pentru combaterea hiperglicemiei dup stabilizarea pacientului Nivelul glucozei va fi meninut

Bicarbonatul de sodiu Nu va fi utilizat pentru tratamentul acidozei lactice dac pH 7.15.

Profilaxia trombozei venoaseSe vor utiliza heparinele cu mas molecular mic, ciorapi elastici.

Profilaxia ulcerelor de stresSe vor utiliza inhibitorii pompei de protoni sau H2-blocherii.

PAS > 120 mm Hg, PAM >70 mm HgPVC = (N 2-8 mm Hg= 3-9 cm H2O ) 8-12 mm HgPresiune ocluzat n capilarul pulmonar =10-12 mm HgIC 3 l/min/m2VO2100 ml/min/m2Lactatul 0,5 ml/kg/or (apr.30 ml/or)

CAZ CLINICPacienta 65 ani a fost internata in TI cu urmatoarele acuze: astenie, dispnee, tuse cu sputa purulenta, febra 39oC. Tegumentele - palide, transpirate, calde, FR 28/min, T-39oC, TA 75 si 45 mm Hg, FCC 120/min. Radiografia cutiei toracice -infiltrat pulmonar.

CAZ CLINICAnaliza generala a sangelui:Hb 122 g/l, eritr 4,2 x 1012/l, tromb 133 x 109/l, leucocite 22 x 109/l, VSH 32mm/ora.

DIAGNOSTICUL?

Mmol/lLR-->Imcompatibale with blodd-->calcium in LR binds with Citrate in blood-->promotes clot formation in donor bloodLactated ringersBuffering capacity Incompatible with bloodNormal SalineHyperchloremic acidosis

Transfusion medicine 19