ABBVIE Formular Consimtamant Anexa 2

download ABBVIE Formular Consimtamant Anexa 2

of 1

Transcript of ABBVIE Formular Consimtamant Anexa 2

  • 7/25/2019 ABBVIE Formular Consimtamant Anexa 2

    1/1

    FORMULAR DE CONSIMTAMANT PENTRU PRELUCRAREA DE DATE CU CARACTER PERSONAL

    Prin semnarea prezentului formular consimt in mod expres si neechivoc la colectarea si prelucrarea

    urmatoarelor datele cu caracter personal de catre SC Centrul Medical Unirea SRL, pe intreaga durata de

    timp necesara, in scopul efectuarii analizelor medicale de laboratorARN-VHC/ Fibromax/ Genotipare

    VHC dupa caz, la recomnadarea medicului, in conformitate cu Legea 677/2001 privind protectiapersoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date:

    Numele Dvs.

    Codul numeric personal al Dvs.

    Numarul de telefon al Dvs.

    Adresa e-mail a Dvs.

    Diagnosticul Dvs.

    [Alte informatii]

    Conform cerintelor legale, inteleg ca SC Centrul Medical Unirea SRL este inregistrat ca operator de date cu

    caracter personal la Autoritatea Nationala de Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal sub

    numarul 3706/19.01.2007, 3707/19.01.2007 si 10256/13.11.2008si poate sa colecteze, sa prelucreze, sastocheze, sa organizeze si, in general, sa gestioneze aceste date cu caracter personal.

    Confirm ca am fost informat cu privire la drepturile oferite in baza legislatiei de protectie a datelor in

    vigoare, in special cu privire la: dreptul de a accesa datele cu caracter personal, dreptul de a fi informat,

    dreptul de a interveni asupra datelor, dreptul de a ma opune la prelucrarea respectivelor date si de a

    solicita stergerea lor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale pe baza unor prelucrari automate,

    dreptul de a ma adresa autoritatii de supraveghere sau instantelor de judecata.

    Pentru a exercita dreptul de acces, interventie si opozitie, am fost informat ca ma pot adresa printr-o

    cerere scrisa, semnata si datata, la urmatoarea adresa de e-mail:[email protected].

    NUME & SEMNATURA: __________________________ DATA: ________________