SARCINA PRELUNGITĂ

Conf Dr Manuela RussuConf Dr Manuela Russu UMF “Carol Davila” Bucuresti, UMF “Carol Davila” Bucuresti,

Departament 13 Departament 13 Sef ClinicaSef Clinica

Obstetrica- Ginecologie “Dr I CantacuzinoObstetrica- Ginecologie “Dr I Cantacuzino””

MCR, 2015/2016

TERMINOLOGIE. DEFINIŢIE

Sarcina prelungită, depăşită, postdatată/suprapurtată, postmatură sunt termeni folosiţi în literatura medicală pentru a defini sarcina ce duce la naşterea unui făt cu cel puţin 2 săptămâni mai târziu faţă de data calculată, de la prima zi a ultimei menstruaţii.

Definiţia internaţională standard a sarcinii prelungite stabilită de OMS (1977) şi de International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO, 1986) este sarcina cu durată peste 42 săptămâni complete (294 zile) sau mai mult; din ziua a 295 a sarcina este prelungită

EPIDEMIOLOGIE Incidenţa este variabilă - de la 4 la 14% în Norvegia -Bakketeig LS, Bergsjø P,

1991, - 10% în SUA (Norwitz ER, et al, 2007), fiind descrisă a se

repeta la aceeaşi femeie (Olesen AW, et al, 1999), şi - a se asocia cu unii factori demografici ca vârsta,

primiparitatea, sexul masculin al fătului Divon MY, et al, 2002 - istoric de sarcină prelungită la mamă – Mogren I, et al, 1999 - factori genetici - Laursen M, et al, 2004 - status socio economic

CONSECINTELE PRELUNGIRII SARCINII

Creşterea reală a duratei sarcinii s-a dovedit a se asocia cu morbiditate şi mortalitate perinatale, complicaţii materne – necesitatea inducţiei travaliului, travalii distocice, operaţie cezariană, traumatisme perineale, hemoragii şi tromboembolii, endomiometrite postpartum.

Mortalitatea nou-născuţilor proveniţi din sarcini prelungite, este apreciată statistic a fi de 4 ori mai mare faţă de a nou-născuţilor la termen.

ETIOPATOGENIE

1. Factori materni durata prelungită a ciclurilor menstruale, cu

interval mai mare de 28-32 zile; cicluri menstruale cu ovulaţii tardive; cicluri menstruale anovulatorii ce preced sarcina; stress-ul; multiparitatea; factorii genetici; alimentaţia săracă în proteine; malformaţii uterine ce afectează zona cervico-

istmică, zona de formare a reflexului Ferguson; dezechilibre hormonale, (eliberare crescută de

progesteron, testosteron; eliberare scăzută de estrogeni, oxitocină, hormoni tiroidieni);

dezechilibre hidroelectrolitice, hipocalcemie, hipomagneziemie.

ETIOPATOGENIE

2. Factori fetali Diminuarea/ absenţa reflexului Fergurson cu

eliberare redusă sau inexistentă de oxitocină în situaţia prezentaţiilor distocice (frontală, facială, pelviană, transversă) antrenează o acomodare necorespunzatoare a prezentaţiei la nivelul segmentului inferior.

Aceeaşi situaţie se creează în prezenţa feţilor anencefali.

Sexul fetal masculin prin prezenţa testosteronului poate determina sarcini prelungite.

ETIOPATOGENIE

2. Factori anexiali sunt: insuficienţa placentară cronică caracterizată

prin scăderea sintezei de estrogeni; hidramniosul cronic care supradestinde fibra

musculară uterină creează dificultăţi în declanşarea spontană a travaliului;

membranele amniochoriale rugoase, aderente de orificiul intern al colului uterin fac imposibilă ştergerea colului şi instalarea dilataţiei

FIZIOPATOLOGIE

Sarcina prelungită conduce la modificăride placentă, lichid amnioticfăt, care ajunge în suferinţă hipoxică

FIZIOPATOLOGIE

1. Modificări la nivelul placentei/lichidului amniotic

placentă senescentă cu depozite de calciu, zone de infarcte, fibroză a stromei, reducerea spaţiului de hematoză la nivelul vilozităţii placentare – apar modificări precum diminuarea sintezei de estrogeni, scăderea aportului de oxigen către făt, centralizarea circulaţiei. Ischemia renală fetală determină reducerea diurezei şi explică oligoamniosul. Diminuarea capacităţii de adaptare la hipoxie explică posibilitatea de instalare a suferinţei fetale acute în travaliu.

Macroscopic placenta este veştedă şi mică. Ecografia arată gradul III de maturare

GRADELE DE MATURARE PLACENTARĂ DUPĂ GRANUM P, BERKOVITZ R, HOBBINS J, 1979

Modificări la nivelul lichidului amniotic

În SP se constată reducerea accentuată a volumului lichidului amniotic (LA).

Scăderea LA are consecinţe negative asupra circulaţiei sanguine la nivelul cordonului ombilical, ce este factor de agravare a suferinţei fetale.

Oligohidramniosul este urmarea centralizării circulatiei fetale, cu scăderea producţiei de urină şi de lichid din arborele respirator. Cantitatea de 400 ml este limita inferioară a suportabilităţii fetale, şi impune extragerea fetală din mediul nociv.

Lichidul amniotic se colorează în galben, apoi în verde, ca urmare a eliminării de meconiu, prin stimularea peristalticii intestinale fetale, dovada prezenţei hipoxiei şi agravării ei.

Caracteristic pentru SP este dispariţia particulelor de vernix caseosa din LA, ca şi creşterea raportului lecitină/ sfingomielină (ajunge 4/1)

Modificări fetale Elemente sugestive de suferinţă fetală se instalează în aproximativ 20 % cazuri cu vârstă

gestaţională peste 42 săptămâni de amenoree. Nou-născutul din SP prezintă sindrom de postmaturitate

şi adesea este macrosom Examenul nou-născutului evidenţiază tegumente uscate, încreţite, lipsite de

vernix, pielea este flască cu descuamării la nivelul palmelor şi

plantelor, ţesutul adipos este slab reprezentat. De asemenea, fătul din SPC prezintă pilozitate capilară marcată şi unghii crescute.

Nou-născutul din SPC pare a avea ”haine de împrumut şi palme de spălătoreasă”.

Modificări fetale

Nou-născuţii din sarcinile depăşite cronologic peste 310 zile prezintă tegumente macerate, aspect de făt macerat de viu şi atelectazie pulmonară.

Nou-născutul din SP are tendinţă la hipoglicemie.

Cordonul ombilical este flasc cu gelatina Warthon redusă, iar vasele ombilicale sunt subţiri având aspect de fir de telefon, semnul Bürger-Clifford.

Semnele Clifford SH (1954)

Clifford I : făt îmbătrînit, slab, deshidratat, cu mult păr şi unghii crescute

Clifford II: fătul elimină meconiu şi are tegumente şi cordon cu tentă gălbui- verzuie

Clifford III: făt slab, anoxic, elimină meconiu gros, ca o limonadă gălbuie

DIAGNOSTICUL SARCINII PRELUNGITE

ClinicaAnamneză şi istoric al mamei şi sarcinii,

data ultimei menstruaţii, durata ciclurilor menstruale, data perceperii mişcărilor active fetale, data luării în evidenţă.

Clinic se constată scăderea înălţimii fundului uterin, reducerea circumferinţei abdominale prin reducerea cantităţii de lichid amniotic, cât şi reducerea intensităţii mişcărilor active fetale de către mamă. La examenul vaginal colul este « necopt », fibros, nepregătit pentru naştere.

DIAGNOSTICUL SARCINII PRELUNGITE

Paraclinic Echografia este în prezent investigaţia cea mai utilizată. Se

apreciază fătul la momentul prezent şi se iau în consideraţie ecografia de prim trimestru aprecierea corectă a VG. Se apreciază:

gradul de maturare placentară velocimetria pe artera ombilicală (IR 0.54), lichidul amniotic (ILA ≤4cm). Amnioscopia permite vizualizarea LA modificat la culoare,

galben-verziu, uneori meconial. Particulele de vernix sunt reduse/absente şi nu există circulaţie între compartimentele cavităţii amniotice.

Radiografia fetală: puncte de osificare: Beclard, 1/3 inferioară a femurului, Tapou, 1/3 superioară a tibiei şi 1/3 superioară a humerusului corespund unei sarcini la termen

Ritmul cardiac fetal – testul de non stres Amniocenteza Examen citovaginal hormonal - dispariţia celulelor naviculare,

scăderea glicogenului, apariţia celulelor bazale si parabazale Dozări hormonale - scăderea pregnandiolului şi a estriolului

MANAGEMENT ÎN SARCINA PRELUNGITĂ

Supravegherea evoluţiei sarcinii. Se discută de :

atitudine pasivă cu testare fetală repetată şi de atitudine activă, de a se stimula/induce travaliul

când există siguranţa vârstei gestaţionale Starea fătului de centralizare a circulaţiei şi de

rezistenţă la hipoxia travaliului se realizează prin testul la oxitocină (de stres la contracţii).

Declanşarea şi supravegherea travaliului constă într-o serie de metode clinice şi medicamentoase care au drept scop declanşarea contracţiilor uterine dureroase în măsură să determine modificări ale colului urmate de apariţia dilataţiei în concordantă cu monitorizarea stării fătului.

DECLANSAREA TRAVALIULUI Metodele obstetricale, Metodele medicamentoase: Operaţia cezariană se impune în situaţii

speciale:

“Timing” nasterii depinde de complicatiile individuale

Metodele obstetricale posibile, adaptate cazului obstetrical sunt reprezentate prin:

• decolarea membranelor amniochoriale la nivelul polului inferior cu stimularea reflexului Fergurson; • ruperea artificială a membranelor amniochoriale.

Metodele medicamentoaseoleu de ricin, 45 g (inhibă colinesteraza şi măreşte

sensibilitatea la acetilcolină );calciu clorat, 1 fiolă; cu repetare la 8-12 oreestrogeni : sintofolin 6-12 fiole/zi, administrate i.m. la

interval de 60 minute;ocitocice: sublingual: sandopart, tb.50 ui x 10 tb/zi, la

interval de 30 minute; parenteral oxitocin, fiole de. 2u.i., 5ui, nu mai mult de 10 u.i / 500ml ser fiziologic/glucoză 5%, cu ritm 7-8 picături/minut; crescut la 15- 30 minute în raport cu răspunsul la 20-40 pic/ min; sub monitorizare CTG

prostaglandine (PG), ce se pot administra sub mai multe formule farmacologice şi căi;

Parenteral: Enzaprost, (prostaglandina F2α, : 0,5μg/ml), Prostin, (prostaglandina E2α : 2,5μg/ml); tablete de PG (misoprostol) 25 μg la 6 ore fundurile de sac vaginale; sau oral 25 μg la 2 ore FIGO, 2009 ; 2012

bujii: intracervical; pregatire cervicala”ripening” cateter: extraamniotic, endovenos;

Operaţia cezariană se impune în următoarele situaţii

suferinţă fetală;conditii obstetricale nefavorabilepH-ul sângelui prelevat din scalpul fetal este mai mic

de 7,20 la două determinări succesive în situaţia în care nu sunt îndeplinite condiţiile de aplicare a forcepsului;

făt mort în antecedente, cauza decesului fiind SPC;făt apreciat clinic şi echografic de dimensiuni mari.Se recomandă ca naşterea să se efectueze în prezenţa

echipei de la neonatologie, fiind mereu cazuri cu risc crescut