Patologia chirurgicala anoperineala

Boala hemoroidala- hemoroizii : dilatatii varicoase ale venelor din plexurile hemoroidale intern sau extern situate in submucoasa anala - boala de colagen - hemoroizi primari ≠ secundari- afecteaza ambele sexe - clasificare: interni / externi / micsti

Etiopatogenie- hiperpresiune venoasa & alterari structurale ale peretelui vascular- cauze favorizante - constipatia cronica, diareea cronica

- hipertensiunea portala - sarcina - insuficienta cardiaca - ortostatismul prelungit - sedentarismul - tumorile pelvine

Hemorizii externi- tumorete moi, rosiatice, albicioase sau cafenii pe tegumentul perianal si violacee la nivelul mucoasei anale - nu sangereaza, nu sunt durerosi, nu jeneaza defecatia - dispusi in punctele de electie pe circumferinta anala la orele 2, 4, 8 in examinarea ginecologica - nu necesita trat daca nu survin complicatii : trombozareprezinta un stadiu evolutiv al hemoroizilor interni - diagnostic: inspectie perineala, tuseu rectal

Hemoroizii interni- simptomatologie zgomotoasa:

- sangerarea- scurgeri seromucopurulente (anorectita) - durerea anala - prolapsul hemoroidal

- diagnostic pozitiv: tuseu rectal, rectoscopie, colonoscopie, irogografie, echografie abdominala- diagnostic diferential: condiloame anale, cancer rectal, polipi anali, angioame, prolaps mucos - diagnostic diferential hemoroizii primari-hemoroizii secundari

Evolutie → boala hemoroidala se dezvolta in etape progresive- hemoroizi grd I: situati permanent in canalul anal deasupra liniei pectinate - hemoroizi grd II: aparitia prolapsului hemoroidal, spontan reductibil dupa defecatie - hemoroizi grd III: prolaps hemoroidal permanent, ireductibil, pachet hemoroidal proccident prin orificiul anal

Complicatii- tromboflebita hemoroidala interna:

- dureri in canalul anal - tuseu rectal: tumorete dure, dureroase pretabile la dg dif cu cancerul rectal

- strangularea prolapsului hemoroidal:- ireductibilitatea prolapsului, spasm sfincterian, dureri intense- posibile ulceratii si gangrene determinand embolii septice la distanta sau pileflebita

Tratament- hemoroizi primari - hemoroizi secundari

- tratament igienodietetic- operatia Milligan-Morgan- operatia Whitehead-Vercescu pt prolapsul hemoroidal

- tratamentul bolii de baza- eventual ligatura si rezectia lor

Fisura analaDef: ulceratie triunghiulara situata la nivelul comisurii anale posterioare - asociaza hemoroid santinela- cele anterioare sau laterale au etiologie diferita : tuberculoasa, sifilitica, limfogranulomatoasa - etiologie: - hemoroid trombozat si ulcerat

- infectia locala supraadaugata asociaza tesut de granulatie care impiedica vindecarea

Simptomatologie- sindrom fisurar: durere anala, spasm sfincterian, ulceratie - se asociaza mici hemoragii la sfarsitul defecatiei - examen local: ulceratia triunghiulara, spasm sfincterian, tuseu rectal dureros

Diagnostic diferential: criptite, papilite, abcese perianale, ulceratii de etiologie luetica, tuberculoasa, limfogranulomatoasa Tratament

- tratament conservator – rezultate slabe - sfincterotomie interna cu sau fara excizia ulceratiei - rezolvarea hemoroidului santinela sau a fistulelor anale

Supuratiile anoperinealeDef: inflamatii nespecifice anorectale cu caractere comune: etiopatogenice, morfopatologice, clinice, terapeutice

- supuratii acute: abcese si flegmoane perianale- supuratii cronice: fistule perianale- infectii fistulizante: capacitate mare de recidivare si fistulizare

Fiziopatologia infectiilor nespecifice anorectale- notiuni de baza

criptita si papilitarelicvate glandulare hermann si desfossesfuzee de constituire si expansiuneabces perianalflegmon ischiorectalabces pelvisubperitonealfistule perianale

Abcesul perianal- supuratie acuta dezvoltata intramuscular- simptomatologie: dureri anale pulsatile, edem perianal, hipertonie sfincteriana, tumefactie dureroasa perianala, febra si frison- tuseu rectal dureros - posibila fistulizare la examinare

Flegmonul ischiorectal- supuratia tesutului celulo-adipos al fosei ischiorectale - semne si simptome clinice similare abcesului perianal - retentie reflexa de urina cu glob vezical- examen clinic: expansiunea flegmonului ischiorectal „in potcoava”- examinare peroperatorie- flegmon pelvisubperitoneal: in special semne generale cu posibila evolutie spre septicemie- abces subcutaneomucos

Tratament- tratamentul cu antibiotice iluzoriu si periculos; intarzie tratamentul corect, care este exclusiv chirurgical (urgenta chirurgicala)- chiar si un tratament corect si aplicat la timp poate determina recidive sau aparitia fistulelor perianale- tratament:- incizie larga cu evacuarea puroiului si sfacelurilor → debridare digitala → lavaj cu apa oxigenata si cloramina

- mesaj hemostatic-nu se sutureaza !!!!!!!!- tratamentul fuzeelor de constituire si expansiune - toaleta chirurgicala zilnica

Fistule perianale- traiect constituit din tesut de granulatie cronica infectat ce face legatura intre doua suprafete epiteliale - sechele ale abceselor si flegmoanelor ischiorectale, mai ales in situatia unui tratament incorect sau absent- cauzele aparitiei si persistentei fistulelor:

- drenaj purulent insuficient - pereti sclerosi ai traiectului fistulos - continutul septic si comunicarea cu lumenul anorectal - tratament incorect sau absent- nerecunoasterea tuturor traiectelor fistuloase

Tablou clinic- anamneza confirma existenta unui abces sau flegmon ischiorectal in antecedente- scurgeri seromucopurulente intermitente sau persistente printr-un orificiu fistulos perineal situat in mijlocul unei excrescente carnoase si eritematoase- tuseu rectal: manevra dureroasa ce determina exteriorizarea de puroi la nivelul orificiului fistulos - examinare prin tuseu + cateterizare cu stilet butonat → det raporturilor fistulei cu sfincterul anal + clasificarea fistulelor- fistulografie peroperatorie cu albastru de metilen / preoperatorie cu lipiodol si examen radiologic- examen bacteriologic al secretiei purulente

Tratament• fistulotomie• fistulectomie asociand sfincterotomie interna si externa (fasciculul superficial)

* riscul incontinentei anale, mai ales in cazul fistulelor cu traiecte complexe

Boala pilonidala sacrococcigianaDef: afectiune dobandita (rareori congenitala) localizata la nivelul santului interfesier cu evolutie cronica, trenanta si acutizari cu fenomene de supuratie acutaEtiopatogenie inca discutata

- 10 % congenital: incluziuni ectodermice datorate unor erori de embriogeneza- cel mai adesea este o reactie inflamatorie de corp strain (fire de par, epitelii descuamate, fragmente textile)- favorizata de: igiena defectuoasa, transpiratie abundenta, fese voluminoase

Morfopatologie: reactie inflamatorie de corp strain, bine incapsulata, cu tesut scleros ramolit central, continand fire de par, cu aparitia posibila a supuratiei si a fistulelor, inconjurate de tesut scleros Tablou clinic

sinus pilonidal: poate evolua spre abcedareabces pilonidal: netratat determina aparitia fistulelorfistule cronice pilonidale

Diagnostic pozitiv clinic, la inspectia regiunii sacrococcigiene Diagnostic diferential cu stafilocociile cronice fistulizante (boala Verneuil) sau cu fistulele perianaleTratament exclusiv chirurgical !!!

- tratamentul sinusului pilonidal- tartamentul abcesului pilonidal- tratamentul fistulelor cronice pilonidal