Patologie specifica sarcinii

64
Patologie specifica sarcinii

Transcript of Patologie specifica sarcinii

  • Patologie specifica sarcinii

  • Disgravidia precocein timpul primului trimestru de sarcina pot aparea tulburari digestive ca greturi, sialoree, pirozis, varsaturi, care, creeaza o stare de disconfort, dar nu afecteaza starea generala a gravidei.Exagerarea varsaturilor, pana la intoleranta alimentara totala, defineste afectiunea caracteristica sarcinii, disgravidia precoce (hiperemesis gravidarum). Fara a se cunoaste cu precizie mecanismul fiziopatologic, se considera modern ca este o reactie psiho-afectiva, determinata de prezenta unor stari conflictuale, asociate sarcinii.

  • Disgravidia precoce Afectiunea evolueaza in trei perioade:perioada de debut caracterizata de varsaturi frecvente, matinale sau dupa mese, fara efort, curba ponderala a gravidei este in usoara scadere, perioada reversibila sub tratament;perioada de stare caracterizata de varsaturi foarte frecvente, uneori incoecibile, cu efort, pana la intoleranta alimentara totala. Lipsa de aport nutritiv determina tulburari metabolice, cu catabolism excesiv si ceto-acidoza, la care se adauga deshidratarea grava, tulburari electrolitice, scaderea marcata in greutate;perioada terminala gravida este emaciata, icterica, cu profunde tulburari metabolice, care determina tulburari nervoase: abolirea reflexelor, halucinatii, delir. Evolutia in aceasta perioada este catre exitus

  • Disgravidia precoce Tratamentul internare in spital (obligatorie), internarea presupunand scoterea din mediul obisnuit a gravidei, intrerupandu-se lantul evenimentelor psiho-afective, care pot intretine mecanismele fizio-patologice implicate - reechilibrare hidro-electrolitica, acido-bazica si metabolica, - alimentatie parenterala in cazurile grave Daca sub tratament starea nu se amelioreaza rapid sau daca apar complicatii, se indica intreruperea de sarcina, care inlatura lantul patogenic.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiAvortul Definitie: avortul reprezinta expulzia prematura a unui produs de conceptie neviabil.Limita viabilitatii considerata de OMS (28 de saptamani de amenoree sau 900 g, greutatea fatului) este astazi depasita, gratie progresului neonatologiei si a terapiei intensive, literatura de specialitate anglo-saxona considerand limita a viabilitatii fetale varsta de 20 saptamani de amenoree si/sau o greutate a fatului de 500 g.in functie de cauza declansatoare, avortul poate fi spontan sau provocat (medical sau empiric).Se considera ca avortul spontan are o incidenta care variaza intre 15-20% din totalul sarcinilor.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiAvortul Etiologie: cauzele avorturilor spontane sunt numeroase si uneori nu sunt foarte clare. Se pot sistematiza: Cauze materne generale:stari toxice (fumat, alcoolism, profesii in care se produce contactul cu substante toxice);tulburari metabolice (diabet);tulburari endocrine;carente nutritionale;anemii;boli infectioase (rickettsioze, toxoplasmoza, listerioza, bruceloza);tulburari imunologice

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiAvortul Cauze materne locale:malformatii uterine;hipotrofie uterina;tumori uterine;sinechii uterine;incompetenta cervico-istmica; Cauze ovulare:anomalii genetice (cauza cea mai frecventa a avortului precoce);conditii anormale de nidatie.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiAvortul Fiziopatologie: se produce initial o hemoragie in decidua bazala, cu necroza tesutului adiacent. Oul este detasat in parte sau in totalitate si devine corp strain intrauterin, ceea ce declanseaza contractiile uterine, menite sa-l expulzeze.O situatie speciala o reprezinta avorturile prin incompetenta cervico-istmica, in care se produce deschiderea canalului cervical, de obicei in trimestrul II de sarcina.Punga amniotica prolabeaza prin orificiul cervical beant si se rupe din lipsa suportului nutritional si mecanic, actiunea florei vaginale, avand un rol esential. Ruperii membranelor ii urmeaza declansarea contractiilor uterine, care expulzeaza produsul de conceptie

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiAvortul Clinica avortului spontan: este variata de la asa numitul avort menstrual (avort precoce, care survine dupa o intarziere menstruala de 1-2 saptamani, cu o sangerare ceva mai abundenta si dureri), la avortul in trimestrul II, care imita o nastere in miniatura (contractii uterine care sterg si dilata colul uterin, expulzia fatului, expulzia placentei). Clinica avortului este dominata de trei simptome principale:durere sub forma de crampe, localizate in hipogastru, cu iradiere in lombe;sangerare cu sange rosu viu, cu cheaguri, variabila cantitativ;modificari ale colului uterin stergerea si deschiderea colului uterin, care astfel ajunge sa permita palpeul endocavitar uterin.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiAvortul in evolutia clinica a avortului se descriu cinci stadii evolutive:amenintarea de avort caracterizata clinic de existenta contractiilor uterine dureroase;iminenta de avort la existenta contractiilor uterine dureroase se adauga sangerarea, initial redusa cantitativ, cu sange rosu viu

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiAvortul

    avortul in curs este definit de existenta contractiilor uterine dureroase, sangerarii (variabile, de la redusa la abundenta) si modificarilor de col uterin (care se scurteaza si se deschide)

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiAvortulavortul incomplet efectuat care apare dupa expulzia partiala a produsului de conceptie. Uterul este mai mic decat varsta cronologica a sarcinii, retractat, colul este deschis si este prezenta o sangerare variabila.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiAvortulavortul complet efectuat apare dupa expulzia in intregime a produsului de conceptie. Uterul este retractat, colul deschis (imediat dupa expulzie) sau inchis, sangerare minima. Aceasta ultima eventualitate clinica este rara si se produce numai in cazul unor avorturi spontane aparute in sarcini mici sub 10 saptamani de amenoree

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiAvortul Complicatiile avortului:hemoragice de la hemoragia discreta la hemoragia cataclismica, pot determina anemii secundare si soc hemoragic;tulburari de coagulare apar in special in cazul oului mort retinut (prin absorbtia in circulatie de produsi de degradare tisulara fetala, cu actiune tromboplastica) si in avortul septic cu soc endotoxinic;septice complicatiile septice apar in special in avortul provocat empiric;

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiAvortul Diagnosticul complicatiei septice (avort septic, avort infectat) se pune atunci cand la semnele de avort, indiferent de stadiul evolutiv clinic, se adauga febra peste 38 C. in functie de extensia procesului infectios, avortul septic se poate stadializa in trei stadii:stadiul I infectia limitata la uter si continutul sau;stadiul II infectia cu extensie loco-regionala la anexe, tesut conjunctiv pelvian (parametrite, flegmoane), pelviperitonita;stadiul III infectia extinsa la seroasa peritoneala (peritonita generalizata).

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiAvortul Spectrul microbian implicat este foarte variat, cuprinzand germeni Gram pozitivi (inclusiv anaerobi, care determina una dintre cele mai grave eventualitati, gangrena uterina) si germeni Gram negativi. O complicatie majora a avortului septic este socul septic endotoxinic. Semnele clinice caracteristice socului septic sunt:hipotensiune (pana la colaps cardio-circulator);oligurie (pana la anurie);tahipnee;extremitatile pot fi calde si uscate (soc cald) sau reci si cianotice (soc rece).

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiAvortul Tratament: nu exista un tratament ideal al cauzelor avortului. Avortul precoce este de obicei de origine genetica si de aceea tratamentul in aceste cazuri nu are ratiune. in amenintarea de avort si iminenta de avort se indica:repaus la pat;medicatie tocolitica (antispastice, sedative, substante mimetice);progestative progestagene. in cazul special al incompetentei cervico-istmice se practica cerclajul colului uterin, care se adauga masurile terapeutice prezentate mai sus. in avortul in curs sau incomplet, terapia, uneori de urgenta, pentru oprirea hemoragiei, este evacuarea uterului, care se practica prin curetaj uterin sau prin vacuum aspiratie.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiSarcina ectopica Definitie: reprezinta situatia in care oul se implanteaza in alt loc decat cavitatea uterina. Localizarea ectopica poate fi tubara (98% din cazuri), in cavitatea abdominala, ovariana sau in canalul cervical

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiSarcina ectopica Etiologie: se considera ca sarcina ectopica este rezultatul unor factori care impiedica pasajul oului catre cavitatea uterina si/sau unor factori care cresc receptivitatea altor situsuri la implantarea oului.Factori care impiedica pasajul normal al oului:salpingitele cronice;malformatiile tubare;aderente sau tumori chirurgia plastica tubara (folosita in tratamentul sterilitatii de origine tubara). Factori care cresc receptivitatea altor situsuri la implantarea oului:endometrioza modificari de receptivitate a endometrului (inflamatii, scleroze).

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiSarcina ectopica Fiziopatologie: oul se implanteaza in epiteliul tubar si patrunde in grosimea lui. Epiteliul tubar sufera modificari deciduale, dar mult mai slabe ca endometrul. Cresterea oului produce distensia trompei, care se manifesta prin dureri colicative. In timp apare o discordanta intre cresterea oului si posibilitatea de distensie tubara, fapt care determina eliminarea oului prin ostiumul abdominal al trompei sau ruptura ei. Acest fenomen se produce in general intre 6 si 12 saptamani de gestatie. Evolutia este in functie de localizarea oului in diferitele portiuni anatomice ale trompei

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiSarcina ectopica- clinica Sarcina ectopica tubara in evolutie semnele clinice nu sunt patognomonice si diagnosticul este unul dintre cele mai grele din ginecologie. Triada simptomatica clasica cuprinde:tulburari menstruale amenoree sau sangerare vaginala redusa cantitativ, prelungita cu sange modificat negricios (in zat de cafea);dureri pelvi-abdominale pot fi initial localizate, dar frecvent sunt bilaterale, uneori colicative;tumora anexiala prezenta in regiunea anexiala sau in fundul de sac Douglas, se palpeaza ca o formatiune tumorala oblonga, moloasa, greu delimitabila, foarte seinsibila la palpare.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiSarcina ectopica- clinica Probe paraclinice:testul de sarcina poate fi pozitiv sau negativ;curetajul biopsic evidentiaza transformarea deciduala a endometrului, dar fara prezenta de vilozitati coriale si cu atipii Arias-Stella);ecografia poate evidentia prezenta de lichid in fundul de sac peritoneal posterior Douglas (cel mai important si constant semn ecografic), cavitatea uterina goala, uneori sacul ovular cu localizare extrauterina.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiSarcina ectopica- clinicaSarcina ectopica tubara cu avort tubar la semnele clinice expuse la sarcina tubara in evolutie se adauga acumularea de sange in fundul de sac Douglas (hematocel). Aceasta determina semne de iritatie peritoneala:greturi;balonari;durere la defecatie si mictiune;tenesme rectale.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiSarcina ectopica- clinicaSarcina ectopica tubara rupta reprezinta un sindrom acut, dramatic, care pune direct in pericol viata femeii, cu revarsat sanghin peritoneal si soc hemoragic ( paloare, sete, hipotensiune pana la colaps circulator, tahicardie )

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiSarcina ectopica- clinica Tratament: este practic exclusiv chirurgical. Tratamentul chirurgical se poate face prin laparotomie sau laparoscopie si consta in:salpingectomie extirparea trompei afectate;rezectie partiala a trompei extirparea portiunii de trompa afectata cu anastomoza tubara;salpingostomie cu evacuarea sarcinii si refacerea trompei . in sarcina ectopica rupta cu inundatie peritoneala, interventia chirurgicala se practica de urgenta prin laparotomie si consta in rezolvarea chirurgicala a leziunilor, prin una din tehnicile de mai sus, toaleta cavitatii peritoneale si eventual drenaj. Interventia chirurgicala se completeaza cu masuri de reanimare si reechilibrare hemodinamica si volemica. In sarcina ectopica in evolutie, in anumite conditii se poate utiliza tratamentul medical cu methotrexat (citostatic antifolinic, cu puternica actiune antitrofoblastica), putandu-se evita stfel interventia chirurgicala.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiBoala trofoblastica gestationala Reprezinta o degenerare si proliferare anormala a tesutului trofoblastic si cuprinde trei entitati patologice:mola hidatiforma;mola invaziva;coriocarcinomul. Se considera ca sunt etape evolutive ale aceluiasi proces patologic, dar succesiunea fiecarei etape nu este obligatorie, putandu-se sari o etapa si trece direct in una superioara.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiBoala trofoblastica gestationalaMola hidatiforma Definitie: este un proces anormal de gestatie, caracterizat de degenerescenta edematoasa, veziculara a vilozitatilor coriale, cu disparitia vascularizatiei vilozitare intreaga placenta este transformata intr-o masa de vezicule, cu marimi de la limita vizibilitatii pana la 1-2 cm in diametru. Poate fi totala, atunci cand intrega masa placentara este transformata si embrionul lipseste, sau partiala, atunci cand numai o parte a placentei este degenerata molar si in acest caz poate exista embrion viabil.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiBoala trofoblastica gestationala

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiBoala trofoblastica gestationala Clinica: simptomele clinice in mola hidatiforma sunt:sangerare vaginala capricioasa, variabila cantitativ, insotita de mici dureri, cu sange modificat, negricios. Cand se insoteste de eliminare de vezicule molare, semnul este patognomonic;sindrom disgravidic precoce sever, cu varsaturi accentuate si stare generala serios modificata, in contrast cu intensitatea pierderilor de sange si a celorlalte simptome;hipertensiune indusa de sarcina cu preeclampsie, aparuta inainte de 24 saptamani de gestatie;uterul marit de volum mai mult decat varsta gestationala. Uterul are variatii de volum ritmate de hemoragii, asa numitul uter in acordeon;chiste ovariene luteinice.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiBoala trofoblastica gestationala Diagnosticul: se bazeaza pe semnele clinice descrise si este confirmat de examenele paraclinice. Probele paraclinice:dozarea urinara a gonadotrofinei corionice (HCG) valori peste 500.000 UI la litru/24 ore la sarcini peste 12 saptamani ridica suspiciunea de mola, iar valori peste 1.000.000 UI la litru/24 ore stabileste diagnosticul de mola hidatiforma;ecografia uterul apare plin de ecouri, asa numitul aspect de furtuna de zapada;amniografia injectarea de substanta de contrast in cavitatea amniotica da imaginea de fagure de miere.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiBoala trofoblastica gestationala Tratament: evacuarea imediata a uterului. Evacuarea uterului se face prin vacuum aspiratie, sub perfuzie ocitocica Dupa evacuare, se practica un curetaj abraziv. Urmarirea clinica: dupa evacuarea molei hidatiforme, 80% din cazuri se vindeca, dar exista 20% din cazuri la care apar aspecte evolutive, uneori chiar maligne Urmarirea consta in ( un an de la evacuare ):dozarea HCG saptamanal pana la obtinerea a 2-3 valori negative consecutive, apoi lunar 6 luni si in fine la 2 luni timp de inca 6 luni;examinare genitala la 2 saptamani de la evacuare si apoi lunar;radiografie pulmonara la 4 si 8 saptamani de la evacuare, daca titrurile de HCG scad.

  • Hemoragiile in prima jumatate a sarciniiBoala trofoblastica gestationala Evolutia catre o alta entitate a bolii trofoblastice (mola invaziva, coriocarcinom) este anuntata de:nivel in platou al HCG doua saptamani consecutiv sau cresterea nivelului;nivel peste 500 UI a HCG la 8-10 saptamani de la evacuare;uter mare, cu sangerare;chiste luteale prezente;metastaze vaginale, cervicale sau pulmonare. Mentionam faptul ca entitatile maligne ale bolii trofoblastice apar in 50% din cazuri dupa mola hidatiforma, iar in restul, dupa o sarcina normala sau o sarcina ectopica.

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarciniiPlacenta praevia Definitie: placenta praevia este placenta inserata partial sau total la nivelul segmentului inferior al uterului Sensul literal al cuvantului praevia este in calea, in cazul placentei praevia, in calea fatului.

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarciniiPlacenta praevia Varietati anatomo-clinice:anatomica muta clinic, descoperita retrospectiv, orificiul de rupere al membranelor este la mai putin de 10 cm de marginea placenteilaterala rareori are manifestari clinice, distanta de la marginea orificiului de rupere a membranelor pana la marginea placentei este sub 2 cm marginala are manifestari clinice, mai ales in travaliu, marginea placentei atinge orificiul cervical intern partial centrala acopera partial orificiul cervical intern ;centrala acopera in totalitate orificiul cervical intern, placenta fiind inserata in totalitate la nivelul segmentului inferior Aceste ultime varietati sunt cele cu manifestari clinice caracteristice.

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarciniiPlacenta praevia Etiologie: cauzele placentei praevia nu sunt cunoscute, teoretic se incrimineaza o deficienta de vascularizatie deciduala. Factorii favorizanti pentru insertia placentara joasa sunt:varsta inaintata a femeii (in special peste 30 de ani);multiparitatea;cicatrice uterine (operatie cezariana, miomectomie);avorturi in antecedente;sarcina gemelara si alte afectiuni care determina placente voluminoase (diabet, izoimunizare Rh).

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarciniiPlacenta praevia Fiziopatologie: elementul esential in placenta praevia este hemoragia. Se produce in afara travaliului prin modificarile segmentului inferior din ultimul trimestru de sarcina, care creste, aparand o discordanta intre cresterea lui si placenta, care ramane nemodificata, ceea ce determina dezlipiri partiale ale placentei.in travaliu, prin tractiunea exercitata asupra marginii placentare sau prin descoperirea placentei in timpul dilatatiei colului, se produc dezlipiri, cu deschiderea vaselor utero-placentare. In postpartum, hemoragia se produce prin lipsa de retractie a segmentului inferior.Hemoragia aparand prin deschiderea vaselor utero-placentare este de origine materna

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarciniiPlacenta praeviaClinica: semnul clinic esential este hemoragia, indoloraApare brusc, noaptea, cu sange rosu, coagulabil, in cantitate variabila, de la minima la cataclismica.De obicei, hemoragia survine in ultimul trimestru de sarcina, dar si mai devreme si este progresiva. Examenul clinic aduce elemente importante pentru dg Palparea -evidentiaza o prezentatie anormala (transversa, pelviana) sau o prezentatie craniana neacomodata, sus situata.Examenul vaginal este in principiu interzisLa TV se poate constata intre segment si prezentatie o masa spongioasa (semnul saltelei) sau se palpeaza pulsatii arteriale (pulsul vaginal).in travaliu, cand exista dilatatie, se poate palpa marginea placentei sau membranele groase, rugoase caracteristice.

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarciniiPlacenta praeviaTratament: orice hemoragie se interneaza de urgenta in spital, capabil de rezolvare chirurgicala. Se efectueaza obligatoriu:determinarea grupei sanguine si Rh-ului;hemograma (dozarea Hb si determinarea hematocritului);probele de coagulare. in cazul hemoragiilor mici si inaintea viabilitatii fetale se indica mijloace medicale de oprire a hemoragiei:repaus la pat;tocolitice;reechilibrare volemica;reechilibrare hematologica (hematocritul trebuie mentinut la 30% sau mai mult). in cazul hemoragiilor mari sau repetate, singurul mijloc de oprire a hemoragiei este evacuarea sarcinii, care se face in general prin operatie cezariana.

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarciniiDecolarea prematura a placentei normal inserate

    Definitie: decolarea prematura a placentei este separarea placentei normal implantate de decidua bazala, aparuta dupa 20 de saptamani de gestatie si inainte de perioada a III-a a nasterii

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarcinii Decolarea prematura a placentei normal inserateTermenii sinonimi sunt: abruptio placentae, hematom retroplacentar, apoplexie utero-placentara.Varietati anatomo-clinice:decolare totala;decolare partiala;decolare marginala (ruptura sinusului marginal).

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarcinii Decolarea prematura a placentei normal inserateEtiologie: cauzele necunoscute. Se cunosc factori favorizanti:preeclampsia sau alte tulburari hipertensive;decolare prematura de placenta in antecedente (10% recurenta);multiparitatea;varsta inaintata a femeii;cordonul ombilical scurt;sindromul postural (hipotensiune in pozitia de decubit dorsal ), traumatisme;carente nutritionale si vitaminice ( proteice, acid folic);decompresiune uterina brusca (ruptura membranelor in cazurile de hidramnios, amniocenteza);fumatul.

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarcinii Decolarea prematura a placentei normal inserate Fiziopatologie: hemoragie in decidua bazala, cu hematom decidual.Acesta creste, decoleaza si comprima placenta supraiacenta. Lipsa de retractie, nu permite hemostaza, hematomul crescand si decoland noi arii placentare. Consecintele fiziopatologice materne:soc hematom voluminos, durere, substante vaso-active eliberate;tulburari de coagulare prin consum de factor, prin eliberarea in circulatie de tromboplastina tisulara cu initierea unei CID si apoi a fibrinolizei secundare;infiltratia hemoragica a muschiului uterin, si a anexelor. Consecintele fiziopatologice fetale:hipoxia fetala acuta in functie de aria placentara decolatamoartea fatului.

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarcinii Decolarea prematura a placentei normal inserate Clinica: rasunetul clinic este functie de marimea zonei placentare decolate si a hematomului format, de la forme clinic mute pana la forme cu evolutie clinica dramatica. Semnele clinice sugestive sunt:hemoragia de la sangerare minima, cu sange modificat, negricios, pana la sangerare abundenta, dramatica, cu sange rosu-viu;durere abdominala uneori violenta, sincopala;hipertonie uterina uter cu tonus ridicat, fara contractilitate aparenta, asa numitul uter de lemn;semne de soc hipotensiune, paloare, puls acceleratsuferinta fetala pana la moarte fetala batarile cordului fetal alterate sau absente

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarcinii Decolarea prematura a placentei normal inserate Tratament: se individualizeaza in functie de forma clinica: - RAM gest menit sa scada presiunea intrauterina si sa diminue difuziunea in circulatia materna a factorilor procoagulanti - evacuarea uterina rapida; - reechilibrare volemica si hematologica prin transfuzii de sange proaspat, integral (pot fi necesare transfuzii masive, pana la 10-14 litri in 24 de ore); - tratamentul coagulopatiei administrarea de crioprecipitat, plasma congelata, suspensie trombocitara in caz de fat viu cu suferinta majora, se indica operatia cezariana de urgenta, in interes fetal,In restul cazurilor se prefera rezolvarea nasterii vaginale

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarciniiRuptura uterina Definitie: ruptura uterina este solutia de continuitate produsa la nivelul segmentului inferior, interesand toate straturile uterului (mucoasa, musculara, seroasa).Se pot produce in timpul evolutiei sarcinii (cel mai frecvent pe uter cicatricial) sau in travaliu (marea majoritate).

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarciniiRuptura uterina Etiologie: rupturile uterine pot fi favorizate sau determinate in timpul sarcinii de:anomalii de dezvoltare a sarcinii hidramnios, sarcina gemelara, placenta praevia, placenta accreta, increta, percreta;malformatii uterine;tumori uterine fibrom, cancer, endometrioza;cicatrice uterine dupa operatie cezariana, miomectomie, perforatii uterine suturate.

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarciniiRuptura uterina Factorii care favorizeaza sau determina rupturi uterine in travaliu sunt:multiparitatea;varsta inaintata;uterul cicatricial;fatul macrosom;malformatiile fetale hidrocefalia, monstruozitati;gemelaritatea;anomalii placentare;prezentatii vicioase in special prezentatia transversa;distocia mecanica.

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarciniiRuptura uterina La acesti factori care intervin in producerea rupturilor spontane se adauga factorii care determina rupturile provocate:manevrele obstetricale versiune , forceps, extractie de placenta;administrarea de ocitocice.

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarciniiRuptura uterina Clinica: simptomatologia clasic descrisa cuprinde: Sindromul de preruptura uterina Bandl-Frommel:hiperkinezie cu hipertonie uterina, insotite de dureri intense;ascensiunea inelului Bandl (limita intre corp si segmentul inferior) ceea ce da aspectul de clepsidra a uterului;ligamentele rotunde in tensiune;modificari ale batailor cordului fetal care indica suferinta fetala;la aceste semne cardinale se adauga o mica sangerare, agitatie, anxietate.

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarciniiRuptura uterina Sindromul rupturii uterine propriu-zise:durere abdominala violenta, sincopala;incetarea activitatii contractiilor uterine;soc hemoragic deseori fara hemoragie vaginala apreciabila;palparea fatului si a uterului ca doua tumori distincte;absenta batailor cordului fetal. Aceasta simptomatologie clara este rara, in special in ruptura pe uter cicatricial.

  • Hemoragiile in a doua jumatate a sarciniiRuptura uterina Tratament: o asistenta obstetricala competenta nu este compatibila cu aparitia rupturii uterine.in cazul diagnosticarii rupturii uterine, necesitatea interventiei chirurgicale de urgenta este absoluta.Concomitent se instituie tratamentul intensiv de reechilibrare hemodinamica si volemica.Tratamentul chirurgical consta in:sutura zonei de ruptura posibila rareori in rupturile limitate sau pe cicatrice anterioare;histerectomia totala de hemostaza;tratarea leziunilor asociate.

  • Hipertensiunea indusa de sarcina

    Definitie: sindromul caracterizat prin prezenta hipertensiunii arteriale (simptomul esential), proteinuriei si edemului (datorat retentiei excesive de apa in interstitiu), care complica trimestrul al III-lea de sarcina la o gravida fara afectiuni renale sau vasculare anterioare.Sindromul se vindeca dupa terminarea evolutiei sarcinii, de obicei fara sechele si nu recidiveaza la sarcinile ulterioare.Epidemiologie: in Romania, frecventa sindromului este de 6-12% fiind mai frecvent la primipare, la femeile cu standard economic scazut si putand sa existe o serie de conditii asociate: sarcina multipla, hidramniosul, diabetul zaharat, afectiuni cardio-vasculare si renale cronice.

  • Hipertensiunea indusa de sarcina

    Fiziopatologie: primum movens este reprezentat de ischemia utero-placentara, care determina un dezechilibru intre factorii vasodilatatori si cei vasoconstrictori, in favoarea acestora din urma (renina- angiotensina- aldosterin, prostaglandina E2 , tromboxan A2 , catecolamine) si o crestere a sensibilitatii vasculare la factorii presori.Aceasta determina o vasoconstrictie generalizata care genereaza aparitia hipertensiunii arteriale, hipovolemiei, scaderii filtrarii renale si endoteliozei (alterarea endoteliului capilar, consecinta a vasocontrictiei prelungite) in special renale.Endotelioza permite trecerea proteinelor din vas in tesuturi si a sodiului, ceea ce are drept consecinta edemul prin antrenarea apei, iar in vas hipovolemie, hipoproteinemie si hiponatremie.

  • Hipertensiunea indusa de sarcina

    Diagnostic: simptomele clinice caracteristice:hipertensiunea cresterea presiunii sistolice (peste 140 mmHg) si a presiunii diastolice ( peste 90 mmHg). Existenta HTA este criteriul esential de diagnostic, absenta ei excluzand diagnosticul. HTA poate fi afirmata daca se mentine la doua determinari la cel putin 6 ore interval;proteinuria afirmata cand depaseste 1 g/litru/24 ore;edemele numai edemele care se mentin dupa 12 ore de rapaus la pat sau o crestere in greutate de peste 2 kg pe saptamana. Datele paraclinice cu valoare in diagnostic sunt:cresterea concentratiei acidului uric in ser;modificarea probelor functionale renale;alterarea probelor de coagulare a sangelui (coexistand uneori un grad de coagulare intravasculara diseminata).

  • Hipertensiunea indusa de sarcina

    Hipertensiune indusa de sarcina:care se dezvolta ca o consecinta a sarcinii si regreseaza postpartum:Hipertensiune, fara proteinurie sau edeme patologice;Preeclampsie cu proteinurie si/sau edeme patologice: - Moderata; - Severa;Eclampsie proteinurie si/sau edeme patologice cu convulsii. Hipertensiune agravata de sarcina: hipertensiune preexistenta agravata de sarcina:Preeclampsie supraadaugata;Eclampsie supraadaugata.Hipertensiune intamplatoare: hipertensiune cronica ce precede sarcina sau persista in postpartum.

  • Hipertensiunea indusa de sarcina

    Evolutie si prognostic: evolutia bolii este in absenta tratamentului, progresiv mai grava, cu implicatii patologice atat asupra mamei: - insuficienta renala acuta, - leziuni hepatice, - oculare, - coagulare intravasculara diseminata, - accidente vasculare cerebrale, - eclampsie Implicatii asupra fatului : - intarziere de crestere intrauterina, - insuficienta placentara cu suferinta fetala cronica, pana la moartea intrauterina a fatului

  • Hipertensiunea indusa de sarcina Tratament: spitalizarea este obligatorie, cu repaus la pat prelungit, de preferat in decubit lateral stang, care amelioreaza circulatia utero-placentara si renala. Regimul dietetic cuprinde o alimentatie bogata in proteine, fara restrictie stricta sodata. Terapia medicamentoasa cuprinde:hidralazina (hipotensor cu actiune periferica, vasodilatatoare, medicamentul de electie in hipotensiunea indusa de sarcina);metil-dopa (hipotensor cu actiune centrala);sulfat de magneziu (actiune hipotensoare, anticonvulsivanta, tocolitica, slab diuretica);se mai indica sedative si tranchilizante (diazepam). Terapia patogenica presupune evacuarea sarcinii, care intrerupe lantul patogenic.

  • Criza eclampticaDefinitie: accident paroxistic, aparut in cadrul unei hipertensiuni induse de sarcina, caracterizat de crize convulsive, urmate de stare comatoasa.Fiziopatologie: - circulatia cerebrala se autoregleaza, debitul optim fiind de 55 ml sange/minut/100 g tesut nervos cerebral. - in conditiile cresterii valorilor tensionale sistemice, se produce vasoconstrictia cerebrala prelungita, care determina endotelioza capilara. - prin endoteliul astfel lezat se produc mici extravazari de sange, care devin focare de stimulare electrica cerebrala, determinand aparitia convulsiilor.

  • Criza eclamptica Clinica: accidentul evolueaza in doua etape:Etapa prodromata: cefalee, ameteli, senzatia de muste zburatoare, scaderea acuitatii vizuale, somnolenta, varsaturi, durere epigastrica in bara (arata iminenta aparitiei crizei eclamptice);Etapa crizei eclamptice, care evolueaza in patru faze: -faza de invazie contractii musculare fibrilare, localizate la gat si fata: grimase, miscari ale globilor oculari, limba este proiectata afara din gura si retrasa, capul prezinta miscari de lateralitate.Aceasta faza dureaza in jur de un minut. -faza contractiilor tonice aparitia unei contractari tonice a intregii musculaturi a corpului: capul se imobilizeaza lateral, membrele rigide, intinse, trunchiul in opistotonus, globii oculari imobili. Din cauza contracturii tonice, respiratia se opreste si bolnava se cianozeaza. Aceasta faza dureaza in jur de 30 de secunde;

  • Criza eclamptica - faza contractiilor clonice dupa o inspiratie lunga, suieratoare, apar contractii sacadate ale muschilor: miscari sacadate ale capului si globilor oculari, limba este proiectata afara din gura, membrele superioare flectate prezinta miscari ca de tobosar. Aceasta faza dureaza cateva minute, contractiile clonice atenuandu-se progresiv; - faza de coma dupa terminarea fazei contractiilor clonice, se instaleaza o stare de coma, cu pierderea cunostintei, abolirea sensibilitatii si reflexelor, dar cu pastrarea motricitatii. Durata comei este variabila, de la minute la zile.Complicatii: muscarea limbii; asfixie; accidente vasculare cerebrale; anurie.

  • Criza eclamptica Tratamentul cuprinde:tratament antihipertensiv hidralazina, sulfat de magneziu;tratament anticonvulsiv diazepam, sulfat de magneziu in doze mari, barbiturice cu durata scurta de actiune;evacuarea sarcinii nastere pe cai naturale numai daca travaliul este instalat si avansat sauz operatie cazariana.

  • Izoimunizarile feto-materne Definitie: sunt afectiuni caracterizate de aparitia la femeia gravida de anticorpi antiantigene fetale, care pot strabate placenta si determina hemoliza hematiilor fetale.Femeile care se pot izoimuniza sunt cele din grupa 0 (I), care pot produce anticorpi antiaglutinogenelor A si B, si cele cu Rh (D) negativ, care pot produce anticorpi anti D.Modalitatile de izoimunizare sunt prin transfuzii sanguine incompatibile, prin grefe de organe si mai ales prin sarcina cu feti incompatibili in sistemul AB sau Rh (in sarcina se produce un transfer de hematii fetale in circulatia materna, hematii care pot declansa procesul de izoimunizare). Odata procesul de izoimunizare declansat, el evolueaza implacabil si la fiecare nou stimul antigenic, se produce un raspuns amnestic, cu cresterea marcata a titrului de anticorpi.

  • Izoimunizarile feto-materneAnticorpii produsi pot strabate placenta (mai ales cei anti Rh), patrund in circulatia fetala si se fixeaza pe situsurile antigenice ale mebranei eritrocitelor fetale, determinand hemoliza lor.Hemoliza hematiilor fetale are drept consecinta anemia grava a fatului, care detemina aparitia de focare multiple de eritropoieza extramedulara (eritroblastoza fetala), in special in ficat, inlocuind parenchimul hepatic. Anemia si insuficienta hepatica determina insuficienta cardiaca prograsiva (anasarca feto-placentara pana la moartea intrauterina a fatului).Aprecierea starii fatului in timpul evolutiei sarcinii se face prin evidentierea bilirubinei in lichidul amniotic obtinut pri amniocenteza (punctie amniotica). Evidentierea bilirubinei se face prin spectrofotometrie, stabilindu-se o curba de variatie (curba lui Liley).

  • Izoimunizarile feto-maternePentru fetii cu afectare grava, inainte de viabilitatea fetala, se practica transfuzia intrauterina (infectarea sangelui se face transperitoneal sau mai nou direct in vena ombilicala, cateterizata sub control ecografic).in cazul nasterii unui fat viu, hiperbilirubinemia determinata de hemoliza, poate duce la icterul nuclear (leziune toxica nervoasa, grava, in special a nucleilor bazali), care fie duce la moartea fatului, fie lasa sechele neuro-psihice grave. in cazul unei hiperbilirubinemii patologice fetale se indica exsanguinotrasfuzia.Pentru cazurile izoimunizarii Rh, se poate face profilaxia aparitiei ei, prin administrarea la femeia Rh negativa, (dar fara anticorpi), dupa nasterea unui fat Rh pozitiv, a anticorpilor preformati (imunoglobulina anti-D), care distrug hematiile fetale, sistemul imunitar matern nemaifiind astfel sensibilizat la antigenul Rh,

    ****************************************************************