PANCREATITA ACUTĂ

DEFINIȚIE (Atlanta, 1992): Proces inflamator acut al pancreasului, definit de prezența a 2 din urmatoarele 3 criterii:

1. Clinic: durere epigastrica cu caracteristica de PAC2. Biochimic: nivel crescut al enzimelor: lipaza sau amilaza serica > 3XN3. Modificari imagistice (CT sau RMN) concludente de PAC si care exclud o PCr (cand

exista semne de PCr vorbim de o exacerbare a PCr)Afecteaza atat pancreasul exocrin cat si componenta endocrina a glandei.

CLASIFICARE:A. PAC usoara (edematoasa-interstitiala)

• AP - edem, inflamaţie• Fara disfunctie de organ sistemica• Recuperare de obicei fara complicatii

B. PAC severa (necrotica)• Prezinta insuficienta de organ

sau• Prezinta complicatii locale:

1. NECROTICĂ (AP - necroză)2. SUPURATIVĂ

• FLEGMON PERIPANCREATIC - AP - difuz, • ABCES PANCREATIC - AP - colecţie

3. PSEUDOCHISTICĂ• AP - steril sau suprainfectat

EPIDEMIOLOGIE:• incidenţa (SUA), vârsta

– 3 / 100.000 locuitori < 15 ani– 270 / 100.000 locuitori < 45 ani– 540 / 100.000 locuitori < 65 ani

• rasa: negri / albi = 3 / 1• sex: 1:1 (femei - litiază, bărbaţi - alcool)• Incidenta 4,8 - 38 / 100.000 locuitori in SUA, UK si Danemarca

• A crescut in multe tari europene si in Scandinavia datorita: cresterii consumului de alcool, unei rate mai bune de diagnosticare

• Olanda: intre 1985 si 1995 a crescut incidenta PAC cu 28 % fara a creste mortalitatea• PAC usoara poate ramane nediagnosticata • Cazurile severe pot ajunge la deces inainte de a fi diagnosticate

• Intr-un raport diagnosticul de PAC s-a pus pt prima data la necropsie la 30% dintre pacienti – cauze:

» absenta durerii abdominale » predominenta altor simptome de gravitate: coma si insuficienta multipla de

organStudiu multicentric prospectiv pe 1005 pacienti cu PAC, in Italia:

• Etiologie:• 8,5% alcoolice si• 60% biliare

• Mortalitate = 5% (17% in PAC severa si 1,5% in PAC usoara)

1

Mortalitatea in PAC variaza:• 5% in PAC • 3% in PAC interstitiala• 17% in PAC necrotica• 30% in necroza infectata• 12% in necroza sterila• 0% cand nu exista insuficienta de organ• 3% cand exista insuficienta unica de organ• 47% in PAC cu insuficienta multipla de organ

Cauzele mortalitatii in PAC variaza in timpul evolutiei:• In primele 2 saptamani:

» SIRS - Sindrom de raspuns inflamator sistemic» Insuficienta de organ

• Dupa 2 saptamani:» sepsisul si complicatiile sale

ETIOLOGIE:• FRECVENTE (90%)

– 40% litiaza biliară– 30% alcool– 20% idiopatică

• RARE (10%)– mecanice (obstructie)

• tumori, duoden, ERCP, traumatic– externe

• infectios (VHB, urlian)• toxice (scorpion)• medicamentoase (corticoizi, tiazide)

– vasculare - aterom, LES, PAN– endocrine - hiperPTH, sarcina– metabolice - hiperlipid I, IV, V– imune - hiperSSB, rejet

Mecanice Litiaza biliara, sludge biliar, ascaridioza, diverticul periampular, cancer de pancreas, cancer periampular, stenoza papilara, stenoza duodenala

Toxice Alcool etilic, alcool metilic, venin de scorpion, intoxicatii cu organofosforiceMetabolice Hyperlipidemia (tipurile: I, IV, V), hypercalcemia Medicamente Didanosine, pentamidine, metronidazole, stibogluconate, tetraciclina furosemid,

thiazide, sulphasalazina, 5-ASA, L-asparaginaza, azathioprina, acid valproic, sulindac, salicilati, calciu, estrogeni

Infectii • Virusi-mumps, coxsackie, hepatitic B, CMV, varicello-zosterian, HSV, HIV• Bacterii-mycoplasma, Legionella, Leptospira, salmonella• Fungi-aspergillus• Parasiti-toxoplasma, cryptosporidium, Ascaris

Traumatisme Traumatisme abdominale penetrante sau nu, sfincterotomiaCongenitale Choledochocel tip V, pancreas divisum

2

Vasculare Ischemia, atheroembolism, vasculita (polyarterita nodoasa, SLE) Diverse Post ERCP, sarcina, transplant renal,deficit de alpha-1-antitrypsinaGenetice CFTR si alte mutatii (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)

Etiologia PAC – Litiaza biliara 40%: Suspectam o PAC biliara cand: PAC e precedata de colica biliara Ecografic: litiaza de VB, CBP Biologic: TGP ↑ (>3 X N) Semne de colestaza extrahepatica

• Daca se suspecteaza cauza biliara a PAC pe testele paraclinice si nu exista istoric de consum de alcool se recomanda colecistectomie cu colangiografie in cursul aceleiasi internari

• ERCP se efectueaza dupa colecistectomia laparoscopica daca exista calcul in CBP si nu s-a putut extrage chirurgical

• Din cauza riscului de recurenta se recomanda colecistectomie la pacientii care au avut un episod de PAC si au sludge biliar

2 Mecanisme posibile prin care pasajul calculilor determina PAC:• Refluxul bilei in ductul pancreatic datorita obstructiei tranzitorii a ampulei de catre calcul• Obstructia ampullei determinata de:

» calcul » edemul determinat de pasajul calculului

• Numai 3-7% din pacientii cu litiaza biliara fac PAC• Sexul pacientului si dimensiunea calculilor sunt factori de risc pentru pancreatita acuta. • Riscul de a face PAC e mai mare la barbati• Nr femeilor cu PAC biliara este mai mare deoarece acestea fac mai frecvent litiaza bilara• Calculii mai mici (<5 mm) pot migra prin cistic → obstructia ampulei → PAC

Etiologia PAC – 30% ALCOOLUL• Numai 10% din alcoolicii cronici fac PAC, greu de deosebit de alte forme de PAC• Alcoolul poate creste sinteza enzimatica la nivelul celulelor acinare pancreatice, sensibilizeaza

acinii la colecistochinina• Nu se stie clar ce factori genetici sau de mediu au rol in declansarea PAC numai la o parte

dintre alcoolici cronici.

Etiologia PAC - FUMATUL - 3 studii mari au demonstrat ca fumatul este un factor de risc independent pentru PAC si pancreatita cronica. Mecanismele nu sunt clare

Etiologia PAC – HYPERTRIGLYCERIDEMIA: determina 1.3 -3.8 % din cazurile de PAC • Trigliceridele serice > 1000 mg/dl (11 mmol/L) pot precipita atacuri de PAC• Patogeneza in acest caz nu e clara• Amilazele serice pot sa nu fie crescute, probabil datorita interferentei cu trigliceridele → se fac

determinari pe dilutii serice

Etiologia PAC - HYPERCALCEMIA de orice cauza poate determina PAC• Mecanism probabil: depunerea de calciu in ductul pancreatic, activarea tripsinogenului, de catre

calciu, in parenchimul pancreatic• Incidenta PAC in hyperparathyroidism e scazuta: 1,5%

3

Etiologia PAC - MUTATII GENETICE - Se recomanda efectuarea de teste genetice pt PAC daca sunt prezente unul sau mai multe din urmatoarele criterii:

• Istoric familial de PAC recurenta• PCr idiopatica• pancreatita la copil fara o cauza clara• PAC asociata mutatiilor la rude • PAC idiopatica recurenta• In scop de cercetare

Etiologia PAC – MEDICAMENTE - Cauza rara, desi in crestere: 0,3-1,4%• Criterii pentru indicarea unui medicament ca ar avea un rol in determinarea PAC:

• PAC apare in timpul tratamentului cu acel medicament• Nu se gasesc alte cauze de PAC• PAC se rezolva la oprirea administrarii medicamentului • PAC reapare daca readministram medicamentul

• Mecanism: idiosincrazie, efect toxic direct, angioedem pancreatic (ex la ACE)

Etiologia PAC - ANOMALII CONGENITALE ANATOMICEPANCREAS DIVISUM - cea mai frecventa anomalie congenitala pancreatica:• apare la 7% din autopsii• >95% din pacientii cu pancreas divisum raman asimptomatici• un grup < 5% fac PAC repetate

Etiologia PAC - ANOMALII VASCULARE Ischemia pancreatica poate determina PAC. Cauze de ischemie pancreatica:

• Vasculitele sistemice (lupus eritematos sistemic si poliarterita nodoasa) • Ateroembolismul • Hipotensiunea intraoperatorie • Socul hemoragic

Etiologia PAC - alte cauze de PAC:• PAC post-ERCP• PAC la gravide• PAC idiopatica – nu se identifica cauza • PAC din boala celiaca

Etiologia PAC poate fi stabilita in 75% din situatii (ghid AGA).

FIZIOPATOLOGIE Nu se stie de ce numai unii pacienti fac PAC la alcool, si numai dupa un consum de mai multi

ani. Nu toti pacientii cu litiaza biliara fac PAC

Rolul consumului de alcool: Sensibilizarea cel acinare la activarea prematura CCK indusa a zimogenilor Generare de metaboliti toxici: acetaldehida, esteri etil de acizi grasi Sensibilizarea pancreasului la efectele toxice ale virusului Coxackie B3 Activarea celulelor pancreatice stelate de catre acetaldehida si stresul oxidativ si cresterea

productiei de colagen si a altor proteine matriceale

4

Pancreatita acuta de cauza biliară:Refluxul bilei in ductul pancreatic prin:

• Obstructia tranzitorie a ampulei prin pasajul calculului• Obstructia ampulei prin calcul• Edemul papilar datorat pasajului calculului

Hipertrigliceridemie: Acizii grasi sunt eliberati din trigliceridele serice, in concentratii toxice, prin actiunea lipazei pancreatice in capilarele pancreatice.

MODIFICARI ACUTE PRECOCE

In mod normal enzimele pancreatice devin active dupa ce ajung in duoden Cantitati mici de tripsinogen se activeaza spontan intrapancreatic, dar sunt eliminate rapid de

pancreas prin diferite mecanisme: Inhibitorul de tripsina pancreatica secretorie (PSTI sau SPINK1) - poate lega si inactiva

≈ 20% din activitatea tripsinei Autoliza tripsinei activate prematur (absenta acestui mecanism → pancreatita ereditara) Mezotripsina si enzima Y care leaga si inactiveaza tripsina Antiproteaze nespecifice, prezente in interstitiul pancreatic: alfa 1 antitripsina si alfa 2

macroglobulina

1. Activarea intraacinara a enzimelor proteolitice pancreatice →autodigestia glandei• Se genereaza cantitati mari de tripsina in glanda, in vacuolele instabile din celulele acinare• Vacuolele se rup → eliberarea tripsinei active• Mecanismele normale pancreatice de inactivare a acesteia sunt depasite • Tripsina activa intrapancreatic determina:

Activarea unor noi cantitati de tripsina Activarea altor enzime pancreatice: phospholipaza, chymotrypsina si elastaza Activarea unei cascade enzimatice ce include: complementul, kallikrein-kinina,

coagularea si fibrinoliza Activarea enzimatica intrapancreatica → autodigestia pancreasului →eliberarea de noi

cantitati de enzime

2. Injuria microcirculatieiEnzimele pancreatice afecteaza endoteliul vascular, interstitiul si celulele acinare:

• Apar modificari microcirculatorii precoce:» Vasoconstrictie» Staza capilara» Scaderea saturatiei in oxigen» Ischemie progresiva.

• Modificarile circulatorii determina:→ cresterea permeabilitatii vasculare → tumefierea glandei (pancreatita

edematoasa sau interstitiala) →insuficienta circulatorie locala → amplificarea injuriei pancreatice

• Rolul leziunilor de reperfuzie postischemie (mecanism bine definit la alte organe ca: cord, intestin, muschi scheletic);

• Reperfuzia tesutului ischemic duce la eliberarea in circulatie de radicali liberi si citochine inflamatorii cu determinarea altor injurii;

• Importanta afectarii microcirculatiei poate fi apreciata prin eficienta administrarii de fluide in PAC pentru restabilirea echilibrului hidric → minimalizarea acestei injurii.

5

3. Eliberarea de mediatori ai inflamatiei; Chemotactismul leucocitar, eliberarea de citochine si stresul oxidativ• Acumularea si activarea granulocitelor si a macrofagelor →eliberarea de:

• Citochine proinflamatorii (TNF, IL 1, 6 si 8)• Metaboliti de acid arachidonic (prostaglandine, factor activator plachetar,

leucotriene)• Enzime proteolitice si lipolitice,

• →Radicali liberi care depasesc capacitatea sistemului antioxidant endogen• →Efect si asupra microcirculatiei pancreatice → creste permeabilitatea vasculara → tromboze

si hemoragii → necroza pancreatica• Posibil implicate: Proteina de soc termic (singurul factor protectiv), angiotensina II, subst. P,

COX2

RASPUNS SISTEMIC• PAC severa →Complicatii sistemice :

• Febra• Insuficienta respiratorie acuta (fosfolipaza A care digera lecitina, component al

surfactantului)• Pleurezie• Insuficienta renala acuta (hipovolemia si hipotensiunea)• Soc (peptidele vasoactive)• Deprimare miocardica (factor deprimant cardiac)

• SINDROM DE RASPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRS) mediat de:• enzimele pancreatice activate (phospholipase, elastase, trypsina, etc) si • cytokine (TNF: tumor necrosis factor, PAF: platelet activating factor)

Acestea sunt eliberate in circulatie de pancreasul “inflamat”.

• Complicatii m etabolic e: • Hypocalcemia (formarea sapunurilor de calciu, tulburari hormonale - PTH, calcitonina,

Glucagon, translocatie intracelulara)• Hyperlipidemia• Hyperglycemia, hypoglycemia, si cetoacidoza diabetica.

• Translocatia bacteriana In PAC →bariera intestinala este compromisa →translocatie bacteriana → infectie sistemicaCauza alterarii barierei – ischemia datorata hipovolemiei si suntului arteriovenos intestinal indus de

pancreatita

Mecanismul patogenic al atacurilor de PAC in pancreatitele ereditareSe datoresc unor mutatii genetice

• Acestea determina activare prematura a zimogenului intrapancreatic• Forma autozomal dominanta = mutatiile N291 (exon 2) si R122H (exon 3) a serinei genei

proteazei 1 PRSS1 (tripsinogen cationic)• R122H → Tripsina mutanta rezistenta la liza, ramane mult timp activa→autodigestia

pancreasului →PACAlte mutatii in PAC ereditara:

• Mutatii ale inhibitorului pancreatic al secretiei de tripsina (PSTI or SPINK1); mutatia SPINK1 apare la 2% din populatie

6

• Mutatie a regulatorului conductantei transmembranare a fibrozei chistice (CFTR). Mutatia CFTR apare cel putin la nivelul unei alele la 2-37% din pacientii pancreatita acuta si cronica idiopatica, si PAC din pancreas divisum. Prevalenta mutatiei CFTR e similara in PAC biliara si alcoolica si in populatia generala (0-5%)

• Au fost identificate la pacienti cu si fara istoric familial de pancreatita

FIZIOPATOLOGIE:Tripsinogen → Tripsina (pH=7)

Chemotripsinogen → ChemotripsinaProelastaza → ElastazaKalicreinogen → KalicreinaProcarboxipeptidaza →Carboxipeptidaza Fosfolipaza A Lipaza• CONSECINŢE

– proteoliză– activare chinine – degradare mastocite şi eliberare de histamină– radicali liberi– necroze ţesut adipos cu fixare Ca2+

• EFECTE– local: edem, inflamaţie, necroză, hemoragie, tromboză, hemoliză– regional: pete de citosteatonecroză– sistemic: ↑AV, ↓TA, durere, ileus, ↓Ca2+AMILAZA = marker inocent

– OBSTRUCŢIE - SECREŢIE• litiază, bride, calcul, tumoră, ascarizi• ↑presiunea în amonte

– REFLUX• din duoden prin relaxare Oddi• din cai biliare (OBSTRUCŢIE)

– ALCOOL• leziuni acelule acinoase, steatoză• ↑secreţia, ↑vâscozitatea→dop (OBSTRUCŢIE)

– ISCHEMIE • disfuncţie mecanism secreţie– LIPIDE • prânz lipidic– INFECŢIOS • bacterian, viral (oreion, VHB)

DIAGNOSTIC:• PAC biliara apare mai frecvent la femei, PAC alcoolica e mai frecventa la barbati• Incidenta PAC creste cu varsta. Debutul in prima decada sugereaza:

• PAC ereditara (hyperlipidemia, PCr ereditara), • PAC infectioasa (ex. parotidita epidemica),• PAC traumatica.

7

CLINIC:• Dureri in abdomenul superior, cu iradiere posterioara, • Greturi• Varsaturi• Meteorism

Manifestarile clinice - DEPIND DE TIPUL HISTOPATOLOGIC• DEBUT

– brutal, obezi, prânz hiperlipidemic plus alcool• DIGESTIV

– durere abd sup, în bară, iradiată posterior– vomă, ileus– echimoze (Gray Turner-flanc, Cullen-ombilic)– HDS

• EXTRADIGESTIV– febră (piretogen - proteaze, bacterii)– tahicardie / bradicardie (PIC), ↓TA, şoc– detresă respiratorie, pleurezie (stânga)– tetanie (↓ Ca2+)– encefalopatie (enzime, alcool)

BIOCHIMIC: • Cresterea nivelului seric si urinar al enzimelor pancreatice:

• Amilaze, izoamilaza pancreatica – nivelul nu se coreleaza cu severitatea bolii• Lipaza, co-lipaza• Carboxylester lipaza, phospholipaza• Carboxypeptidaza• Trypsin, trypsinogen-2 (in PAC post ERCP)• Creste nivelul seric al secretiei pancreatice nonenzimatice• Proteina asociata pancreatitei (proteina de soc termic)• Activarea tripsinogenului (PAC la debut)

• Alti markeri serici:• Proteina C Reactiva >150 mg/dl la 48 h = dg dif forma severa/forma usoara de

PAC• TNF (Tumor necrosis factor)• Elastaza PMN (Polymorphonuclear elastase)

• AMILAZA– AMILAZEMIE

• 30 U Wolgemuth, 25 UI/ l, 100 U Somogy• >23XN pana la 100 - 1000 ori, • creste in 6-12 ore si persista pana la 5 zile• 85% sensibilitate• = necroză, nu se corelează cu gravitatea• fals+ : insuf renală, ocl intest, UD perforat, salivară, PAC cu hipertrigliceride↑• fals - : <6 ore, > 5 zile, fulminantă, PC parenchim redus

– AMILAZURIE • ↑ x 3– LICHID PLEURAL, ASCITĂ • ↑ = semn cert

• LIPAZA • x 3, 10 zile, 85-100% sensibilitate, 99% specificitate• ELASTAZA • 10 zile, RIA, în fecale

8

• ↑ AST, ALT x 2-5 N• Fosfataza alcalina, bilirubina, pot fi ↑• LDH > 200 UI• leucocitoză 10 - 16000 necomplicată, > 16000 supuraţie• ↓ Ca2+ , Mg2+• Glicemia poate fi ↑ sau ↓, ↓ lipidemie• ↑ uree (polipeptid pancreatic)• ↑ PCR ( IL6)

IMAGISTIC: Radiologic abdominal:

• Exclude alte cauze de durere abdominala: perforatie, ileus• Poate fi normal• Ileus de intestin subtire• “Ansa sentinela”• Colon transvers dilatat - colon amputat

Ecografie abdominala: utilă pentru evaluarea prezenţei dilatărilor de căi biliare intrahepatice, a litiazei biliare şi a formelor severe de PAC (chiste, colecţii intraabdominale)

Ecoendoscopie CT si RMN

• Tumefierea pancreasului• Arii de necroza• Inflamatie peripancreatica• Colectii lichidiene acute• Pseudochiste• Abcese • Hemoragii intrapancreatice si peripancreatice

Tomografia computerizata (CT) cu substanta de contrast: metoda cea mai utilă în diagnosticul imagistic al pancreasului

indicată în situaţiile când pancreasul nu este evaluabil ecografic sau în formele severe de PAC: persistentă MOSF, semne de sepsis, alterarea stării generale la 6-10 zile de la internare.

permite evidenţierea ariilor de necroză - pacienţii care au > 50% necroză au risc crescut de suprainfecţie şi evoluţie gravă

importanta examinarea CT în dinamică. Momentul examinării CT în PA: cel puţin 4 zile de la debutul procesului pancreatitic

(când extinderea ariei de necroză este maximă). Se indică evaluarea modificărilor CT conform cu CT Severity Index (scorul Balthasar)

Colangiografia RMN: metodă neinvazivă pentru investigarea căilor biliopancreatice; nu necesită administrarea de contrast pe ductele pancreatice si pe ductele biliare ca in ERCP

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) - metodă de elecţie pentru extracţia calculilor coledocieni. Indicaţii:

- pacienţii cu litiază coledociană obstructiva, complicată cu PA, - în cazul prezenţei icterului obstructiv sau angiocolitei.• ERCP Nu se foloseste doar in scop diagnostic, datorita riscurilor mari!!!

9

Chirurgical/histologyLaparatomie

COMPLICAŢII ale PAC• LOCALE~ digestive

• abces• pseudochist• perforaţie• HDS• Complicatii splenice (infarct, ruptura, hematom)• Fistulizare sau obstructie prin compresie - intestin subtire/colon

• GENERALE~ extradigestive

• Insuficienţa respiratorie• Insuficienţa renală• Soc• Encefalopatie• Coagulopatie (CID)• Necroza grasimilor (noduli subcutanati)• retinopatie• ... ale MSOF• PSIHOZA

MANAGEMENT - PAC reprezinta o urgenta medicala!!!• Suspiciune• Diagnostic diferenţial (eliminare alte diagnostice)• Diagnostic pozitiv (confirmare)• Evaluare cauză: biliară sau non-biliară• Evaluare severitate• Tratament adecvat cauzei şi severităţii

Suspiciune: debut brusc, prânz lipidic plus alcool (Merry Christmas!), APP litiază biliară (FAT, FEMALE, FIFTY), durere "în bară", lichid în baza stângă

Severitatea PAC - dupa prezenta SIRS si a insuficientei de organ:SIRS = SINDROM DE RASPUNS INFLAMATOR SISTEMIC este definit de prezenta a ≥2 din 4 criterii:

1. Puls > 90 batai/min2. Temperatura rectala < 36°C sau > 38°C; 3. Leucocite < 4000 sau > 12,000/mm3;4. Frecventa respiratorie > 20/minut sau pco2 < 32 mm Hg.

Prezenta SIRS de la internare si persistenta la 48 de ore reprezinta criteriu de severitate

Diagnostic diferenţial (eliminare alte diagnostice)(DURERE, HDS, ↑AMILAZE, ...)

– DIGESTIV• Abdomen acut chirurgical

10

– Ulcer gastric/duodenal perforat, colangita, colecistita, litiaza biliara, hemoragie digestiva superioara (RX, EDS, EUS), ...

– Ocluzie intestinala mecanica– Infarct mezenteric

• Sindrom de intestin iritabil• Tumora de pancreas - (EUS)

– EXTRADIGESTIV• Abdomen acut "medical"

– Infarct miocardic inferior, anevrism disecant de aorta, ulcer gastric/duodenal, colică renală, saturnină, criză Addison, porfirie acută intermitentă, pneumonie, sarcina ectopica etc ...

Diagnostic pozitiv (confirmare)– clinic (durere)– laborator (↑amilaze, lipaze)– imagistic (modificări pancreas ECO, CT)

Evaluare cauză: biliară sau non-biliară• 80 % din PAC sunt biliare (45%) sau alcoolice (35%);

– Scor Blamey – scor de risc in PAC biliara (ssb 60%, spec 90%)• sex feminin (FEMALE)• vârsta > 50 ani (FIFTY)• scor biochimic:

» fosfataza alcalină > 300 UI » ALAT ↑ precoce > 100 UI » amilaze foarte ↑ > 4000 UI/L

• ecografia abdominala 0 factori - 5%, 5 factori - 100%

– IMAGISTIC: Rx, ECO, EUS, CT

Evaluare severitate– clinică– funcţii vitale (cord, pulmon, rinichi, ficat)– PCR– scor RANSON (clinic + laborator)

– ssb 70%, spec 70%– scor BALTAZAR (CT la 48 de ore)– criterii APACHE II, ATLANTA

Criteriile RANSON pt PAC nonbiliara (fiecare 1 pct, max 11) • LA INTERNARE

– > 55 ani– leucocite > 16000/mmc– glicemie > 200 mg/dl– LDH > 350 ui/L(1,5 x N)– ASAT > 250 ui/L (6 x N)

• LA 48 DE ORE– scădere Ht >10%– creştere uree >5mg/dl dupa pev cu fluide

11

– pO2 arterial < 60 mmHg– Ca2+ < 8 mg/dl– scădere bicarbonat >4 mEq/l– sechestrare fluide >6l

0-2 pct - PA usoara, 2,5% Mortalitate, > 3 pct - PA severă, 62% Mortalitate

Criteriile RANSON pt PAC biliara (fiecare 1 pct, max 11) • LA INTERNARE

– > 70 ani– leucocite > 18000/mmc– glicemie > 220 mg/dl– LDH > 400 ui/L(1,5 x N)– ASAT > 250 ui/L (6 x N)

• LA 48 DE ORE– scădere Ht >10%– creştere uree >2mg/dl dupa pev cu fluide– pO2 arterial < nu se aplica– Ca2+ < 8 mg/dl– scădere bicarbonat >5 mEq/l– sechestrare fluide >4 l

Criteriile APACHE II → iau in considerare varsta, comorbiditatile si 12 variabile fiziologice: 1. Temperatura2. AV3. Frecventa respiratorie4. TA5. pO2 arterial6. pH arterial7. K+ seric8. Na+ seric9. Creatinina10. Hematocrit11. Nr. Leucocite12. Scor Glasgow al comei

Scor APACHE II ≤ 9 in primele 48 h – majoritatea supravietuiescScor APACHE II ≥ 9 la 48 h – probabilitate mare de deces

Semnele de prognostic nefavorabil:• Insuficienta de organ

• Socul: TA sistolica < 90 mmHg • Insuficienta respiratorie: PaO2 ≤60 mm Hg• Insuficienta renala : creatinina serica > 2 mg/dL dupa rehidratare• Sangerare gastrointestinala > 500 mL/24 h

• Complicatii locale• Necroza pancreatica > 30% din parenchim sau > 3 cm• Abces pancreatic: colectie circumscrisa de puroi continand sau nu o cantitate mai

mica de necroza pancreatica• Pseudochist de pancreas (colectie de suc pancreatic delimitata de un perete de

tesut fibros sau tesut de granulatie)

12

• Semne precoce de prognostic nefavorabil• Ranson’s score ≥3• APACHE II score ≥8

Scorul BALTAZAR → Severitatea PAC dupa aspectul CT la 48 h

Gradul Semne CT ScorGrad A Pancreas normal 0

Grad B Pancreas marit de volum, dar fara infiltrarea grasimii peripancreatice

1

Grad C Modificari din B + infiltrarea grasimii peripancreatice

2

Grad D Modificari din C + o colectie fluida lichidiana

3

Grad E Modificari din C + 2 sau mai multe colectii fluide lichidiene sau gaz in pancreas sau retroperitoneal

4

Procentul necrozei la CT ( cu contrast vascular)

Scor

0 0<33 233-50 4>50 6

Indexul de severitate CT: se aduna cele 2 scoruri:• Maximum 10• ≥6 : boala severa

• Tratament adecvat cauzei şi severităţii• Nu exista tratament patogenic cunoscut

– PAC biliară severa cu colangita ascendenta (icter + febra) → ERCP de urgenta ± sfincterotomie in 24 ore.

– Daca nu se poate face sfincterotomie (risc hemoragic, etc) se efectueaza drenaj biliar prin amplasare de stenturi

– PAC biliară severa cu obstructie biliara persistenta, severa, cu deteriorarea probelor hepatice →ERCP in primele 72 de ore

– ulterior obligatoriu colecistectomie laparoscopică preferabil in cursul aceleiasi spitalizari, datorita riscului ↑ de recidiva al PAC

– PAC severă - transfer şi management în ATI

CLASIFICARE PAC – ATLANTA 2012 - 3 CATEGORII DE SEVERITATE:• PAC USOARA

• Fara insuficienta de organ• Fara complicatii locale / sistemice

• PAC MODERAT SEVERA• Insuficienta de organ tranzitorie (< 48 hrs) • Si/sau Complicatii locale /sistemice prezente

• PAC SEVERA

13

• Insuficienta de organ persistenta (≥ 48 hrs)

COMPLICATII LOCALE• Colectii peripancreatice• pseudochiste• Necroza pancreatica/peripancreatica• Necroza fara perete propriu

COMPLICATII SISTEMICE• Exacerbarea comorbiditatilor preexistente

• PA severă: formă asociată cu disfuncţii multiple de organe şi/sau complicaţii locale (necroză cu suprainfecţie, pseudochiste sau abcese).

• Cel mai frecvent este expresia dezvoltării necrozei pancreatice. • Apare în 10 - 20% din cazuri • PA uşoară modificări pancreatice minime şi evoluţie fără probleme spre restitutio. • 80% din PA sunt uşoare şi autolimitate cu rezoluţie în 3-5 zile, cu mortalitate < 1%.• Elementele care prezic severitatea puseului de PA • Determinarea proteinei C reactive (PCR) • la 48 h după instalarea simptomelor PCR este un element important în stabilirea severităţii

puseului PA, valoare >150 mg/l sugerând puseu sever.

TRATAMENT:• Susţinere funcţii vitale

– CARDIOVASCULAR, RENAL, • Pot apare insuficienta cardiaca, infarct miocardic, tulburari de ritm, soc

cardiogen• soluţii cristaloide (Ringer lactat sau NaCL 0,9%, ); monitorizare cu cateter

Swan-Ganz, hematocrit, debit urinar• soluţii coloide (efect osmotic - ţin apa în vas - plasmă, dextran)• Electroliţi + tratament specific

– RESPIRATOR• O2 de rutina la toti pacientii cu PAC deoarece hipoxemia este asimptomatica,• trat ARDS (dispnee severa, hipoxemie progresiva) →IOT + ventilaţie mecanică

– HEPATIC• Complicatii metabolice

– Hiperglicemie – atentie cu insulina!– Hipocalcemie – se adm gluconat de Calciu. Atentie la K+ si la digitala!– Hipomagneziemie – se adm saruri de Mg

• Infectiile:– Locale, pancreatice: cu AB care penetreaza in pancreas: Imipenem, fluoroquinolones

(ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin), si metronidazol• Nu se folosesc profilactic antibiotice in necroza pancreatica

– Sistemice: penumonii, infectii urinare, sepsis, etc• Post alimentar, alimentaţie parenterală / enterală

– parenteral in caz de ileus, enteral după reluare tranzit– necesar suplimentar pt PA severă (stare catabolică)– alimentatia p.o., pe sonda nazogastrica sau pe sonda enterala se incepe imediat ce starea

pacientului o permite – realimentare după 48 ore fără durere şi lipaze < 3 xN

14

• Tratamentul durerii– durerea are şi efect şocogen– Nu morfină !!! (spasm sfincter Oddi)– tramadol, mialgin, xilină, fentanyl

• Vomă incorecibilă → sondă nasogastrică– Nu de rutină

Resuscitarea cu fluide Doza: 10-20 ml/kg fluide iv in bolus, urmata de p.e.v. continua 3 ml/kg/h, in primele 24 de

ore Se prefera sol Ringer Lactat, in loc de solutie salina Atentie la supraincarcarea volemica, pacientii trebuiesc atenti monitorizati! Resuscitarea agresiva, cu hemodilutie nu scade mortalitatea in PAC severe!

CHIRURGICAL• Colecistectomie - obligatoriu in litiaza• 1/3 din pacientii cu necroza pancreatica se infecteaza• profilaxie antibiotică ???– nu se indica la toti pacientii cu PAC severa (AGA → AB la cei cu

necroza la CT > 30%)• Colecţii → puncţie percutană ghidata ECO, EUS sau CT pt diagnosticul diferential al necrozei

sterile de cea infectata:• Necroza sterila: tratam conservator• Necroza infectata: necrozectomie,

» Cu drenaj închis, » Cu irigare continua pe cateter» chirurgie limitată

• Interventiile chirurgicale precoce cresc mortalitatea → temporizarea cat se poate• chirurgia majora cu rezecţii largi are rezultate nefavorabile (Mortalitate şi Morbiditate crescute)• Se prefera chirurgia limitata, chirurgia laparoscopica, drenajul endoscopic, etc.

ALTE MASURI:• INHIBAREA SECREŢIEI PANCREATICE:

– INDIRECT (nu stimul)– ALIMENTE - sondă ng– ACID - anti H2, IPP– DIRECT– GLUCAGON- efect??– CALCITONINĂ– SOMATOSTATIN (Sandostatin) ?

• INHIBITORII DE PROTEAZE PANCREATICE– Gabexate mesylate: ↓ a redus incidenta complicatiilor– APROTININA (Trasylol)

• inhibă enzimele (tripsina, chemotripsina, kalicreina) dar nu influenţează necroza– ANTIFIBRINOLITICE

• EACA– ANTI FOSFOLIPAZA A

• EDTA

15

• Perfuzie intraarteriala regionala continua a inhibitorilor de proteaze si a antibioticelor in functie de aria de necroza, in arterele celiaca, splenica, pancreaticoduodenala inferioara, arterele hepatice comune

• ANTIINFLAMATOR– ANTAGONIST PAF (Lexipafant): eficienta nu e clara– ANTIOXIDANŢI

• vitamina E• Superoxid dismutaza (SOD)

EVOLUTIE:• PA edematoasă

– infecţie 1%– mortalitate 1%

• PA necrotică– infecţie 30 - 50%– mortalitate 30% caz necroză infectată

16