CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI CU FRACTURA

DE GAMBA

CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMATIE

- primare (pacienta);

- secundare (familia pacientei, echipa medicala, foaia de observatie).

DATE PRIVIND IDENTITATEA BOLNAVULUI

Date relativ stabile

Nume: S.

Prenume: A.

Varsta: 21 ani

Sex: femeiesc

Stare civila: necasatorita

Nationalitate: romana

Religia: ortodoxa

Ocupatia: studenta

Date variabile

Domiciliul: Ploiesti

Alimentatia: echilibrata şi diversificata care ii asigura necesarul zilnic de calorii; preferinte:

dulciurile şi cartofii prajiti. Masticatie şi apetit normale.

Consumul de cafea, tutun, alcool, droguri: consuma o ceasca de cafea zilnic, 1-2 tigari ocazional.

Nu consuma alcool, droguri.

Obiceiuri: isi petrece timpul liber cu parintii şi fratele, citeste, merge cu grupul de prieteni in

excursii, la teatru.

Conditii de viata: Locuieste impreuna cu parintii şi cu fratele mai mic intr-un apartament de 4

camere. Fiind o persoana sociabila, are foarte multi prieteni.

Starea de sanatate anterioara

Boli anterioare: bolile infecto-contagioase ale copilariei. Neaga boli cronice sau infecto-

contagioase in familie.

Stari fiziologice: menarha la 12 ani, flux moderat, nedureros. 0 G. 0 P.

Interventii chirurgicale: apendicectomie la varsta de 6 ani.

Accidente: nu a avut.

Date antropometrice:

Grup sanguin: A II

Rh: pozitiv

Greutate: 60 kg

Inaltime: 170 cm

Deficite senzoriale: nu prezinta

Proteze: nu prezinta

Alergii: nu este alergica la nimic

INFORMATII LEGATE DE BOALA

Temperatura: 36,9oC

Puls: 70 p/min, regulat

Tensiunea arteriala: 120/65 mmHg

Respiratia: 19 r/min

Apetit: normal

Eliminare: mictiuni şi scaune normale

Somn: linistit, doarme 8-9 ore pe zi

Miscarea: mobilitate foarte buna, practica gimnastica aerobica

Anxietate: moderata

Stres: nu este stresata

Confort: nu este obisnuita cu mediul spitalicesc

Stare depresiva: nu prezinta

Stare de constienta: constienta, orientata in timp şi spatiu

Capacitate de comunicare: este comunicativa

Motivele internarii: durere vie la nivelul gambei stangi; impotenta functionala a membrului

inferior stang; mobilitate osoasa anormala cu senzatie de fragmente osoase.

Istoricul bolii: in dimineata zilei de 07.03.2012, in drum spre piata, tanara aluneca pe scara din

fata blocului in care locuieste, se dezechilibreaza şi cade pe piciorul stang. Imediat ce a cazut,

pacienta a simtit o durere vie la nivelul gambei stangi. Se prezinta la Unitatea Primiri Urgente a

Spitalului Judetean Ploiesti, unde i se acorda primele ingrijiri şi i se recomanda internarea.

Diagnostic medical: Fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.

Data internarii: 07.03.2012, ora 9:30

Examen clinic general

Tegumente şi mucoase: normal colorate.

Tesut celular subcutanat: normal reprezentat.

Sistem ganglionar-limfatic: normal la palpare.

Sistem osteo-articular: intreruperea continuitatii osoase la nivelul gambei stangi; imobilitatea

membrului inferior stang.

Aparat respirator: torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, murmul vezicular

prezent bilateral. Frecventa respiratorie: 19 r/min.

Aparat cardio-vascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, pulsul periferic prezent

şi bine batut. TA = 126/65 mmHg. P = 70 p/min, regulat.

Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal, ficat şi splina in

limite normale.

Aparat uro-genital: loji renale libere, suple şi nedureroase, mictiuni fiziologice.

SNC: echilibrat.

Examen clinic local

- echimoza plantara este liniara şi discreta;

- deformarea regiunii este tipica;

- la palpare se percep crepitatii osoase;

- miscarea membrului inferior stang este limitata şi dureroasa.

Stare fizica la internare

- stare generala relativ buna;

- durere vie in focarul de fractura;

- impotenta functionala a membrului inferior stang;

- tahipnee moderata;

- functii vitale cu urmatoarele valori: TA = 120/65 mmHg, P = 70 p/min, R = 19 r/min, T =

36,9oC

Examen radiologic: radiografie fata şi profil gamba stanga, in urma careia se precizeaza

diagnosticul: fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

a. Nevoi afectate – surse de dificultate

Nevoia

fundamentala

Manifestari de

independenta

Manifestari de

dependenta

Sursa de dificultate

- a respira şi a avea o

buna circulatie

- respiratie ritmica,

simetrica

- R=16-19 r/min

- TA=120/65 mmHg

- P=70 p/min, regulat

- tegumente normal

colorate

- tahipnee moderata - durere şi imobilitate

- a bea şi a manca - dentitie buna,

completa

- masticatie usoara şi

eficace

- reflex de deglutitie

prezent

- digestie normala

- apetit diminuat - durere

- imobilizare

- spitalizare

- a se misca şi a avea

o buna postura

- limitarea miscarilor

- dificultate de a se

mobiliza

- aparat gipsat

- durere

- a dormi şi a se

odihni

- adormiri cu

dificultate

- treziri frecvente in

timpul noptii

- oboseala

- durere

- imobilizare gipsata

- anxietate

- a fi curat, ingrijit, a

proteja tegumentele şi

mucoasele

- tegumente şi fanere

curate, ingrijite şi

integre

- dificultate temporara

in a-şi acorda ingrijiri

igienice

- durere

- imobilizare in AGFP

- a evita pericolele - frica, neliniste,

perturbarea somnului

- predispozitie la

accidente

- durere

- afectare fizica,

imobilizare in AGFP

- spitalizare

- necunoasterea

prognosticului bolii

- a comunica - integritatea

persoanei şi a

organelor sale de simt

- dezvoltare

intelectuala normala

- dificultate de a

stabili legatura cu

familia şi prietenii

- spitalizare

- aparat gipsat

- a se recrea - inactivitate - spitalizare

- durere

- aparat gipsat

b. Stabilirea problemelor

Probleme actuale:

- alterarea integritatii fizice;

- durere vie la nivelul gambei stangi;

- imobilizare;

- disconfort, oboseala;

- anxietate;

- vulnerabilitate fata de pericole;

- deficit temporar de autoingrijire;

- dificultate de a lua legatura cu familia şi prietenii;

- dificultate de a indeplini activitati recreative.

Probleme potentiale:

- risc de complicatii cauzate de alterarea integritatii fizice şi imobilizare:

- atrofie musculara;

- anchiloiza;

- tulburari respiratorii şi circulatorii;

- formarea unui calus vicios.

- risc de accidentare (cadere);

- risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului.

c. Stabilirea gradului de dependenta

- grad 3 de dependenta temporara; pacienta prezinta surse de dificultate diferite, deci are nevoie

de echipa de ingrijire şi ulterior de o persoana pentru a-şi satisface anumite nevoi fundamentale.

d. Diagnostic de nursing

- alterarea integritatii fizice in urma traumatismului prin cadere manifestata prin impotenta

functionala insotita de durere vie in focarul de fractura;

- postura inadecvata din cauza aparatului gipsat şi a durerii, manifestata prin limitarea miscarilor

şi dificultate de a se mobiliza;

- risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului, in conditiile durerii,

imobilizarii şi spitalizarii;

- somn inadecvat cantitativ şi calitativ din cauza constrangerii fizice in aparat gipsat, durerii şi

anxietatii, manifestat prin adormiri cu dificultate, treziri frecvente in timpul noptii, oboseala;

- anxietate moderata şi vulnerabilitate fata de pericole din cauza durerii, afectarii fizice cu

imobilizare in aparat gipsat, necunoasterii prognosticului bolii, manifestata prin frica, neliniste,

perturbarea somnului, predispozitie la accidente (caderi);

- deficit temporar de autoingrijire din cauza durerii şi imobilizarii in aparat gipsat manifestat prin

dificultate in executia ingrijirilor igienice;

- perturbarea comunicarii cu familia şi prietenii din cauza spitalizarii şi imobilizarii in aparat

gipsat manifestata prin dificultate de a stabili legatura cu acestia;

- dificultate de a indeplini activitati recreative din cauza durerii, imobilizarii in aparat gipsat,

spitalizarii, manifestata prin inactivitate;

- risc de complicatii cauzat de alterarea integritatii fizice şi imobilizarii: atrofie musculara,

anchiloza, tulburari respiratorii şi circulatorii, calusare vicioasa.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

a. Obiectiv global

- pacienta sa fie recuperata din punct de vedere functional pentru a putea sa-şi satisfaca singura

nevoile fundamentale şi sa se reintegreze in societate.

b. Obiective specifice

- pacienta sa beneficieze de conditii optime de ingrijire şi de tratament adecvat;

- pacienta sa inteleaga importanta imobilizarii;

- pacienta sa prezinte dureri diminuate in intensitate intr-un timp cat mai scurt posibil;

- pacienta sa aiba un regim alimentar corespunzator, bogat in calciu şi vitamine;

- pacienta sa fie echilibrata psihic, sa adopte masurile necesare pentru diminuarea anxietatii.

c. Obiective pe perioada de urgenta

- pacienta sa fie linistita – calmarea durerilor;

- pacienta sa beneficieze de ingrijiri generale şi locale de urgenta, sa i se explice, sa inteleaga

necesitatea acestora, sa coopereze cu echipa de ingrijire;

- imobilizarea provizorie;

- precizarea diagnosticului clinic şi radiologic;

- primul ajutor a fost acordat in Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean Ploiesti şi a

constat in: - calmarea durerii cu Algocalmin 2 fiole, i.m.;

- examinarea clinica a segmentului fracturat;

- efectuarea unei radiografii fata şi profil a oaselor gambei stangi pentru precizarea

diagnosticului;

- imobilizarea provizorie intr-o atela Cramer.

APLICAREA INTERVENTIILOR

Problema Obiective Interventii autonome şi

delegate

Evaluare

Alterarea

integritatii

fizice.

Cauza:

- traumatismul

Manifestari:

- durere vie in

focarul de

fractura şi

impotenta

functionala

Pacienta:

- sa prezinte

dureri diminuate

in intensitate pana

la disparitie in

decurs de 24-48

ore;

- imobilizare

corecta in aparat

gipsat in vederea

formarii şi

consolidarii

calusului osos;

- sa prezinte stare

de relativ confort

fizic.

- pacienta a fost internata in

sectia Ortopedie intr-un salon

curat, luminos, aerisit, cu o

temperatura optima;

- am asigurat conditiile de

microclimat, confort, utilajul

auxiliar necesar schimbarii

pozitiei şi mobilizarii pacientei;

- am sfatuit pacienta sa nu

efectueze miscari care i-ar putea

accentua durerea;

- am condus pacienta la serviciul

Radiologie pentru radiografia de

control;

- am masurat şi notat functiile

vitale;

- la indicatia medicului am

administrat antialgic

(Algocalmin 1 fiola i.m.);

- am evaluat caracteristicile

durerii;

- am recoltat produse biologice

şi patologice la indicatia

medicului (VSH, HLG, uree

sanguina, hematocrit, TGO,

TGP);

- am pregatit pacienta in vederea

reducerii ortopedice;

- la indicatia medicului am

executat testare la Xilina 2 %;

- am participat cu medicul la

reducerea ortopedica a fracturii.

- in urma

interventiilor

autonome şi delegate

durerea a diminuat

treptat; dupa

imobilizare in AG s-a

mentinut o jena

dureroasa la nivelul

focarului de fractura;

- functiile vitale s-au

incadrat in limite

normale;

- rezultatele

examenelor de

laborator au foat in

limite normale;

- controlul radiologic

confirma imobilizarea

corecta.

Postura

inadecvata.

Cauze:

- imobilizare in

AG;

- durere.

Manifestari:

- limitarea

miscarilor;

- dificultate de a

Pacienta:

- sa-şi adapteze

miscarile la noile

conditii create de

imobilizarea in

AG;

- sa beneficieze

de relativ confort

fizic;

- calmarea durerii

- am invatat pacienta modalitati

de mobilizare activa permise, i-

am fixat pe marginea distala a

patului agatatoare cu ajutorul

carora sa se poata ridica mai

usor in pozitie sezand;

- la fiecare 2 ore am ajutat

pacienta sa se mobilizeze, sa ia

in pat pozitii cat mai comode

pentru a preveni aparitia

- dupa 2 zile pacienta

se acomodeaza

aparatul gipsat;

durerile au cedat;

- pacienta a inceput sa

se mobilizeze cu

ajutorul carjelor; are

tonusul şi forta

musculara pastrate.

se misca. escarelor de decubit. Am

protejat zonele expuse prin

asezarea de pernite moi de vata

invelite in tifon;

- am ajutat pacienta sa se

imbrace/dezbrace, sa-şi

efectueze toaleta zilnica, sa se

alimenteze;

- la indicatia medicului am

administrat Algocalmin 2 fiole

i.m.

Risc de alterare

a nutritiei:

deficit.

Cauze:

- durere;

- imobilizare;

- spitalizare.

Manifestari:

- diminuarea

apetitului.

Pacienta:

- sa-şi recapete

apetitul in

urmatoarele 2

zile;

- sa fie echilibrata

nutritional;

- sa i se asigure

un regim

alimentar bogat in

calciu şi vitamine.

- am explicat pacientei rolul

alimentatiei pentru mentinerea

echilibrului biologic al

organismului şi pentru

favorizarea vindecarii (formarea

calusului);

- am luat legatura cu familia

pentru furnizarea alimentelor

preferate şi in acelasi timp

bogate in calciu (lapte, branza,

oua) dar şi fructe proaspete

pentru favorizarea tranzitului şi

combaterea eventualei

constipatii din cauza

imobilizarii;

- am ajutat pacienta sa se

alimenteze, servindu-i

alimentele in conditii igienice,

pe cat posibil alimentele

preferate.

- pacienta şi-a

recapatat apetitul, se

alimenteaza şi se

hidrateaza

corespunzator.

Somn inadecvat.

Cauze:

- aparat gipsat;

- durere;

- anxietate.

Manifestari:

- adoarme cu

dificultate;

- treziri

frecvente;

- oboseala.

Pacienta:

- sa beneficieze

de ore suficiente

de somn;

- sa prezinte somn

odihnitor.

- am ajutat pacienta sa aiba o

pozitie corespunzatoare in pat

pentru a se putea odihni;

- am rugat pacienta sa evite

picotelile in timpul zilei;

- la indicatia medicului am

administrat Diazepam 10 mg, 1

tableta seara, inainte de culcare.

- pacienta beneficiaza

de ore de somn

suficiente; se simte

odihnita.

- Anxietate

moderata;

- Vulnerabilitate

fata de pericole.

Pacienta:

- sa-şi inteleaga

boala, necesitatea

imobilizarii;

- am explicat pacientei

mecanismul de producere dar şi

de vindecare a fracturii;

- am discutat cu pacienta despre

- anxietatea s-a

diminuat odata cu

acomodarea cu

aparatul gipsat şi

Cauze:

- durere;

- imobilizare;

- necunoasterea

prognosticului

bolii.

Manifestari:

- frica;

- neliniste;

- perturbarea

somnului;

- predispozitie

la accidente.

- sa coopereze cu

echipa de ingrijire

pentru o evolutie

favorabila rapida;

- pacienta sa

beneficieze de un

mediu de

siguranta, fara

accidente.

tratamentul pe care il va face pe

perioada spitalizarii;

- la indicatia medicului am

administrat medicatie antialgica

(Algocalmin) şi tranchilizanta

(Diazepam) pe cale orala;

- am ajutat pacienta sa se

mobilizeze, sfatuind-o sa nu faca

miscari inutile, spre a reduce

riscul unei eventuale caderi;

- am invatat pacienta cum sa

foloseasca carjele şi cum sa se

deplaseze corect cu ele.

diminuarea durerii;

- pacienta colaboreaza

cu echipa de ingrijire;

- pacienta prezinta o

stare psihica buna;

- pacienta se

mobilizeaza corect cu

carjele; este atenta.

Deficit temporar

de autoingrijire.

Cauze:

- durere;

- imobilizare in

AG.

Manifestari:

- dificultate in

executia

ingrijirilor

igienice.

Pacienta sa-şi

mentina

tegumentele şi

mucoasele curate

şi integre.

- am efectuat toaleta corporala a

pacientei, pe regiuni;

- interventiile aplicate nevoii de

a se misca şi de a avea o buna

postura satisfac şi aceasta

nevoie.

- in urma aplicarii

interventiilor pacienta

prezinta tegumente şi

mucoase curate şi

integre.

Perturbarea

comunicarii cu

familia şi

prietenii.

Cauze:

- spitalizare;

- imobilizare in

aparat gipsat.

Manifestari:

- dificultate de a

stabili legatura

cu acestia.

Pacienta:

- sa poata

comunica cu

familia şi prietenii

sai.

- inlesnesc accesul familiei şi

prietenilor pacientei in salon in

timpul orelor de vizita;

- sfatuiesc pacienta sa comunice

telefonic cu apropiatii sai in

afara orelor de vizita.

Obiectiv realizat.

Dificultate de a

se recrea.

Cauze:

- durere;

- imobilizare in

AG;

- spitalizare.

Manifestare:

- inactivitate.

Pacienta:

- sa prezinte stare

de buna

dispozitie.

- explorez şi stabilesc impreuna

cu pacienta ce activitati

recreative ii produc placere, in

conditiile imobilizarii şi

spitalizarii;

- permit ca familia sa-i aduca un

aparat TV portabil pentru ca

pacienta sa urmareasca

emisiunile preferate.

Obiectiv realizat

Risc de

complicatii.

Cauze:

- alterarea

integritatii

fizice;

- imobilizare.

Pacienta:

- sa fie echilibrata

din punct de

vedere respirator

şi circulator;

- sa prezinte

valori ale

functiilor vitale in

limite normale.

- am supravegheat faciesul

pacientei;

- am observat, masurat şi notat

respiratia şi pulsul;

- am masurat şi notat tensiunea

arteriala şi temperatura;

- am observat ritmic aspectul

tegumentelor degetelor

membrului afectat.

In urma interventiilor

autonome şi delegate

aplicate, pacienta are

o evolutie favorabila,

fara complicatii.

EVALUARE FINALA

La data de 07.03.2012, pacienta in varsta de 21 de ani se prezinta la spital in urma unei

caderi accidentale cu urmatoarele acuze: durere vie la nivelul gambei stangi, impotenta

functionala a membrului inferior stang, mobilitate osoasa anormala cu senzatie de cracmente

osoase. In urma examinarii medicale şi a examenului radiologic se stabileste diagnosticul

medical de fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi şi se decide internarea pacientei.

Pe parcursul internarii, pacienta a beneficiat de tratament ortopedic, antialgic,

tranchilizant; avand o evolutie favorabila, se externeaza la data de 10.03.2012 cu stare generala

ameliorata, functii vitale cu valori in limite normale.

Diagnostic la externare: Fractura helicoidala 1/3 medie la nivelul tibiei gambei stangi.

Imobilizare 40 zile in aparat gipsat pelvipodal care cuprinde articulatia genunchiului şi articulatia

gleznei.

Bilantul autonomiei la externare:

In urma interventiilor autonome şi delegate, la externare pacienta prezinta:

- stare de dependenta redusa deoarece se deplaseaza cu ajutorul unei carje;

- respiratie spontana libera;

- puls ritmic, amplu, bine batut;

- alimentare şi hidratare corespunzatoare;

- echilibrata din punct de vedere fizic şi psihic;

- somn fiziologic;

- tegumente şi mucoase curate şi integre;

- poate efectua unele activitati recreative şi de destindere;

- cunoaste masurile de prevenire a complicatiilor.

Recomandari la externare:

Plan de recuperare şi reintegrare socio-profesionala:

- va respecta perioada de imobilizare in aparat gipsat (40 de zile);

- va efectua miscari reduse, fara fortarea membrului afectat;

- va respecta un regim alimentar bogat in proteine, calciu, saruri minerale;

- dupa scoaterea aparatului gipsat, va efectua exercitii fizice usoare, care sa puna in miscare

grupele de muschi aflate in imobilitate prelungita.