MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI LICEUL "ANTIM IVIREANU" RMNICU VLCEA LUCRARE DE DIPLOM

"NGRIJIREA PACIENILOR CU FRACTUR DE GAMB"

DIRECTOR: COORDONATOR:

ABSOLVENT:

SESIUNEA AUGUST 2015

CAPITOLUL IINOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A GAMBEICaractere generale ale oaselorMicarea se realizeaz cu ajutorula dou sisteme: sistemul osos i sistemul muscular , care mpreun formeaz aparatul locomotor. Totalitatea oaselor din corp (aproximativ 200 la numr) formeaz scheletul corpului. El reprezint partea pasiv a apartului locomotor. Ramura anatomiei care studiaz oasele se numete osteologie.Oasele sunt organe dure, rezistente, de culoare alb-glbuie. Conformaia exterioar a oaselorOaselor li se atribuie, n general,forma unor corpuri geometrice i li se descriu trei dimensiuni: lungime; lime; grosime.Oaselor li se descriu fee, margini, unghiuri.Oasele se clasific dup raporturile i dimensiunile lor n: oasele lungi; oase plane; oase scurte.Forma unor oase ns, neregulat, de aceea se utilizeaz i alte criterii de clsificare, adaugandu-se celor dou categorii de oase amintite alte trei tipuri: oase pneumatice; oase sesamoide; oase suturale.La aceste tipuri de oase nu se ine seama de forma lor, ci de caractere arhitecturale (oase pneumatice), respectiv de situaia lor n organism (oasele sesamoide i suturale). Oasele lungi - la aceste oase, lungimea depete limea i grosimea.Un os lung este format dintr-un corp sau diafiz i extremiti sau epifize. Oasele lungi se gsesc mai ales la nivelul membrelor, ele ndeplinesc rolul de prghii de vitez n diferite micri. Oasele plane - la aceste oase, lungimea i limea sunt aproape egale ntre ele, dar depesc grosimea. Oasele scurte - sunt acele oase care au cele trei dimensiuni aproape egale, form lor se apropie de cea cubic.Structura oaselorOasele sunt organe ri i elastice. n structura lor predomin esutul osos spongios.Dispoziia acestor dou tipuri de esuturi este adaptat n funcie de rezistent la presiune, traciune i torsiune.Conformaia interioar a unui os lung ne apare clar pe o seciune longitudinal: corpul osului este format dintr-un esut osos, compact, strbtut ns n tot lungul su de un canal central, larg, numit cavitate medular. Tubul osos este mai gros n partea de mijlocie a diafizei. Cavitatea medular ptrunde n epifize, unde se ngusteaz datorit unor sisteme lamelare ogivale. n caviatea medular se afl mduva osoas. extremitile sau epifizele osului lung sunt formate dintr-o ptur subire de substan oasoasa compact la periferie, care mbrca o mas de substan spongioas. Cavitile acsesteia comunic printr-un grup de areole cu cavitatea medular. Creterea oaselorOasele sunt organe care cresc att n lungime, ct i n lime. Creterea n lungime se face numai la oasele lungi. Ea se realizeaz prin cavitatea cartilajelor de cretere care se gsesc la limita dintre diafiz i epifiz. Aceste cartilaje formeaz dinspre diafiz tesutl osos nou, care se altur esutului osos acesteia i lungete astfel diafiz. Crete n grosime se face la toate formele de oase i este asigurat prin funcionarea periostului.Compoziia chimic a oaselorn compoziia osului intr substane organice (osein) i substente minerale (fosfai, carbonai i cantiti foarte mici de florura i clorura de calciu). Proporia lor este de aproximativ 35% substane organice i 65% substane minerale. Substanele organice dau elasticitate osului, iar srurile minerale rezisten, principalele propietati fizice ale osului. Rolul oaselor n organismOasele n organism roluri variate. Forma i structur lor sunt n strns legtur cu rolul pe care l au: unele oase au rolul de a susine greutatea diferitelor pri ale organismului. Un rol deosebit l au i oasele membrelor inferioare; rol de protecie pentru diferite organe din corp; rol n micarea corpului, ca organe pasive ale acestora.Ele servesc ca puncte de inserie a muchilor care sunt organele active ale micrilor. n aceast funcie oasele joac rolul unor prghii. Oasele mari au un rol de depozit al unor minerale i antitoxic. Rol de depozit de calciu i acid fosforicOrganismul nostru, pentru ndeplinirea unor funcii, are nevoie de acid fosforic i de calciu. Lipsa acestora ar duce funcii, are nevoie de acid fosforic i de calciu. Lipsa acestora ar duce la importante tulburri. Oasele, avnd n compoziia lor o mare cantitate de calciu i sruri ale acidului fosforic, reprezentnd un depozit natural de astfel de substane minerale, nct organismul apeleaz la nevoie la aceste organe. Rol antitoxicDatorit faptului c oasele pot reine temporar i elemente care sunt toxice pentru organism c Pb, ele pot fi considerate c ndeplinesc i o funcie antitoxica.

II.2. NOIUNI DE ANATOMIE A GAMBEIAparatul locomotor cuprinde n constituia sa sistemele care particip la susinerea corpului uman. Totodat i asigur posibilitatea de micare sau locomoie.El este alctuit din oase i articulaiile lor, care alctuiesc sistemul osteoarticular i din muchi, ca elemente active ale micrii. Scheletul corpului uman reprezint expresia adaptrii la condiiile staiunii i locomoiei bipede.Ca urmare se difereniaz: -scheletul axial format din coloana vertebral cu rol n susinere i micare; -scheletul membrelor superioare care se leag de scheletul axial prin centur scapular; -scheletul membrelor inferioare care se leag de scheletul axial prin centura pelvian.Oasele gambeiSunt reprezentate, ca i la cele antebraului, de dou oase unite prin epifizele lor i separate la nivelul diafizelor printr-un spaiu interosos.Osul medial este cel mai voluminos i puternic care suport greutatea corpului, se numete tibia.Osul lateral este mai subire, se numete fibul.

II.3.TIBIA Tibia este un os lung, situat n partea median sau intern a scheletului gambei, fiind principalul os de sprijin. Prezint un corp i doua epifize.Orientare- n jos se aeaz epifiza mai mic, medial prelungirea ei, iar anterior marginea cea mai ascuit a osului.Corpul- prezint dou uoare curburi: una superioar , convex medial i alta inferioar , concav medial, care i dau aspectul literi "S". Corpul este prismatic, triunghiular i prezint: trei fee: faa medial- este plan i neted, se poate palpa sub piele , nefiind acoprita de muchii. n partea superioar se nsera o formaiune fibroasa numit pes anserinus. faa lateral - este evident numai n poriunea superioar. n poriunea inferioar i schimb orientarea, devenind anterioar.n poriunea superioar prezint un an longitudinal n care se nser muchiul tibial anterior. faa posterioar - prezint o poriune superioar, o linie orientat n jos i n medial, este linia solearului pentru inseria muchiului popiliteu. Dedesuptul liniei se nsera muchii flexor lung al degetelor i tibial posterior. Tot aici se gsete gaura nutritiv a osului. trei margini: marginea anterioar - este foarte ascuit i de aceea mai poart numele de creasta tibiei. Urmnd curburile corpului, marginea anterioar are form de "S", proeminent sub piele i este palpabil pe toat lungimea ei. n sus se bifurc i cuprinde tuberculozitatea tibiei de pe epifiza superioar. n jos se termin pe maleola median a osului. marginea medial - este pronunat numai n poriunea inferioar. marginea interosoasa sau lateral- d inserie membranei interosoase. Ea se bifurc pe epifiza inferioar, delimitnd incizur fibulara.Epifiza superioarEste o mas voluminoas alungit n sens transversal. Este construit din doi condili: -condilul interior ;- condilul exterior.Pe faa lor superioar, condilii au suprafee articulare,caviti glenoide ale tibiei, care se articuleaz cu condilii femurali.Condilul extern are o faet periniera pentru articularea cu capul fibulei.Pe faa anterioar se afl o proeminen numit tuberozitatea interioar, pe care este fixat tendonul rotulei. Epifiza inferioarEste mai puin dezvoltat dect cea superioar.Ea are o foma neregulat, cuboidala i prezint urmtoarele elemente: o fa articular pentru trohleea astragalului. La partea intern, extremitatea se prelungete sub form unei apofize, numit maleol intern (se articuleaz tot cu astragalul).Pe fa extern a acestei extremiti se afl o faet articular pentru fibul.

II.4.FIBULA SAU PERONEULFibula sau peroneul, este un os lung ce pare torsionat pe axul su, este un os pereche. Prezint un corp si dou epifize. Orientare- se pune n jos epifiza turtit, medial feioara articular pe care o prezint, posterior merginea epifizei care prezint o fa.Corpul- este prismatic triunghiular. Prezint trei fee: faa lateral; faa median pe care se gsete o creast longitudinal, numit creast medial; faa posterioar vizibil numai n poriunea superioar a corpului, deoarece n poriunea inferioar se confund cu faa medial. Pe aceast fa se gsete gaura nutritiv a osului.Epifiza superioar este reprezentat de capul fibulei, palpabil sub piele. Aceasta prezint o fetioar articular pentru tibie. Capul se prelungete n sus cu un vrf, pe care se nser muchiul biceps femural. Capul este legat de corp printr-un col nconjurat lateral de nervul peronier comun, raport important n fracturile osului la acest nivel.Epifiza inferioar este format de o proeminent turtit, din afar nuntru, vizibil sub piele, numit maleol lateral. Ea coboar mai mult dect maleola medial. Maleola lateral prezint o baza ce se confund cu osul; pe o fa lateral subcutanat, o fa medial ce prezint: o fetioar articular pentru tibie i talus; o escavatie profund numit fosa maleolei laterale; un an situat posterior, pentru trecerea tendoanelor muschiilor peronieri.Maleol lateral se poate palpa cu uurin , se fractureaz relativ uor.II.5. ARTICULAIILE GAMBEILa gamb se descriu dou articulaii: tibioperoniera superioar; tibioperoniera inferioar.Diafizele celor dou oase sunt unite ntre ele printr-o membran interosoasa.Articulaia tibioperoniera superioar - este o articulaie care se realizeaz printr-o faet aproape plan, de pe capul fibulei.Aceast articulaie reprezint o capsul articular, care se fixeaz pe marginea celor dou faete articulare i este ntrit de ligamentul anterior, mai puternic i de ligamentul posterior, mai puin dezvoltat. n aceast articulaie se execut micri reduse de alunecare.Articulaia tibioperoniera inferioar - este tot o articulaie care se face ntr-o faet articular de pe partea lateral a extremitii distale a tibiei i o faet articular de pe faa medial a extremitii distale a peroneului. Suprafeele articulare sunt meninute n contact prin: capsula articular care este ntrit de trei ligamente: ligamentul anterior mai slab, ligamentul posterior mai puternic i ligamentul interosos care leag cele dou faete articulare n partea lor superioar, fiind un ligament puternic.Membrana interosoasa crural fixeaz diafizele celor dou oase i servete ca inserie pentru muchii din aceast regiune.II.6. MUCHII GAMBEIMuchii gambei se grupeaz n trei regiuni: anterioar; posterioar; lateral (extern).Muchii regiunii anterioare n regiunea anterioar a gambei se afl urmtorii muchii: tibial anterior; extensorul comun al degetelor; extensorul propiu al halucelui.Muchiul tibial anterior numit i gambierul anterior, este un muchi lung aezat n regiune anterioar, lateral fa de tibie. Inserii: are originea pe condiliul lateral al tibiei, pe partea superioar a feei laterale a tibiei i pe membran interosoasa dintre tibie i peroneu, iar inseria se face pe primul cuneiform i pe extremitatea superioar a primului metatarsian. Inervaia: este inervat de nervul tibial anterior se de nervul sciatic popliteu extern. Aciune: Este flexor dorsal al piciorului, contribuie la aductia piciorului i face rotirea lui afar (supinaie). Muchiul extensor comun al degetelor este un muchi lung aezat n afar tibialului anterior.Inserii: are originea pe condilul lateral al tibiei,pe partea superioar a feei anterioare a fibulei i pe membran interosoasa. Tendonul de inserie , dup ce trece pe sub ching flexorilor, se mparte n patru tendoane care se nsera pe falangele mijlocii i distale ale degetelor 2, 3, 4, i 5. Inervaia: este inervat de nervul tibial anterior i de nervul sciatic popliteu extern. Aciune: este extensor al degetelor 2, 3, 4 i 5 i are i aciune de flexie dorsal a piciorului i i face rotaia n afar (supinaie).Muchiul extensor propriu al halucelui este un muchi lung i subire aezat ntre tibialul anerior i extensorul comun al degetelor i puin mai profund dect acetia. Inserii: are la origine pe fa medial a diafizei fibulei i pe membran interosoasa, iar inseria se face pe fa dorsal a bazei falangei distale a halucelui. Inervaia: este inervat de nervul tibial anterior. Aciune: este extensor al halucelui, el face i flexia dorsal a piciorului. Muchii regiunii posterioareRegiunea posterioar a gambei are muchii aezai n dou planuri: superficial; profund.n planul superficial se afl urmtorii muchii: muchii gemeni; solearul; plantarul subire.Muchii gemeni- sunt doi muchi fusiformi, voluminoi, aezai superficial n regiunea posterioar a gambei, simetric fa de planul ei median. Dup poziia lor, unul este gemenul medial i altul gemenul lateral.Inserie: - gemenul medial este puin mai voluminos dect cel lateral i are originea pe condilul medial al femurului. -gemelul lateral are originea pe condiliul lateral al femurului. Cei doi gemeni se altur pe linia median i formeaz un singur corp, care se termin printr-un tendon. Acesta, unindu-se cu cel al muchiului solear, formeaz tendonul lui Achile care se inser pe calcaneu. Inervaia: sunt inervai de muchiul tibial. Aciune: fac extensia piciorului n micare de ridicare pe vrfuri, contribuie i la flexia gambei pe coaps.Muchiul solear- este un muchi lat i subire, aezat n regiunea posterioar a gambei, acoperit de cei doi gemeni. Inserii: are originea pe partea superioar a feei posterioare a fibulei, pe capul fibulei i tibie. Inervaia: este inervat de nervul tibial. Aciune: este sinergic cu muchii gemeni. Unii autori consider muchii gemani i solearul c pe un singur muchi, tricepsul sural, care are ca aciune ridicarea clciului i ntinderea piciorului , adic ridic corpul pe vrful picioarelor. Prin aciunea solearului, tricepsul sural ia parte la meninerea corpului n poziie vertical, alturi de muchii fesieri. Muchiul plantarului subire - este un muchi fusiform, aezat pe partea superioar a regiunii posterioare a gambei i acoperit de gemeni. Inerii: are originea pe condiliul lateral al femurului, iar inseria se face printr-un tendon lung, care se fixeaz pe calcaneu, lng tendonul lui Achile. Inervaia: este inervat de nervul tibial. Aciune: extinde piciorul sau face flexia gambei pe coaps. n planul profund, deci, sub muchii gemeni i solear, se afl urmtorii muchii: popliteu; lungul flexor comun al degetelor 2, 3, 4 i 5; tibial posterior; lungul flexor al halucelui. Muchiul popliteu- este un muchi lat, scut i triunghiular, aezat n partea superioar a tibiei. Inserii: are originea pe condilul lateral al femurului i pe capsul articular a articulaiei genunchiului, iar inseria se face pe linia oblic a tibiei i deasupra ei. Inervaia: este inervat de nervul tibial. Aciune: flexeaz gamba pe coaps i rotete gamba nuntru. Muchiul lungul flexor comun al degetelor- este un muchi lung aezat n partea medial a regiunii posterioare a gambei, fiind acoperit de muchiul popliteu i de muchii gemeni. Inserii: are origine pe fa posterioar a diafizei tibiei, ntre linia oblic i extremitatea inferioar. Tendonul de inserie trece prin ching flexorilor i ajunge la plant, unde se mparte n patru tendoane, care se nsera pa faa plantar a bazei falangelor distale ale degetelor 2, 3, 4 i 5. Inervaia: este inervat de nervul tibial posterior. Aciune: flexeaz degetele 2, 3, 4 i 5 i face extensia piciorului fa de gamb. Muchiul lungul flexor propiu al halucelui- este un muchi situat n partea lateral a regiunii posterioare, acoperit de muchiul solear. Inserii: are origine pe partea inferioar a feei posterioare a diafizei interosoase, iar inseria se face pe faa plantar a bazei falangei distale a halucelui. Inervaia: este inervat de nervul tibial posterior. Aciune: este flexor al halucelui. Muchiul tibial (gambier) posterior- este un muchi lung aezat profund pe linia mijlocie a regiunii posterioare i acoperit de cei doi flexori i de solear. Inserii: are origine pe faa posterioara a tibiei ,sub linia oblic, pe partea superioar a feei posterioare a fibulei i pe membrana interosoasa, iar inseria pe osul scafoid. Inervaia: este inervat de nervul tibial posterior Aciune: face extensia i rotirea nuntru a piciorului.Muchii regiunii laterale (externe) n regiunea lateral sunt situai muchii: peronierul lung; peronierul scurt. Muchiul peronierul lung- este un muchi lung, aezat superficial pe linia median a regiunii laterale. Inserii: are originea pe faa lateral a capului fibulei i pe partea proximal a feei laterale a fibulei, iar inseria se face printr-un tendon lung, care trece din partea lateral n cea median a plantei, pe fa lateral a bazei primului metatarsian i pe primul os cuneiform. Inervaia: este inervat de nervul musculo-cutanat. Aciune: face flexia, dar mai ales pronaia piciorului, fiind cel mai puternic pronator al piciorului. Muchiul peronier scurt- este un muchi mai scurt dect precedentul i aezat sub el. Inserii: are originea pe partea mijlocie a feei laterale a fibulei i inseria, pe partea lateral a extremitii superioare a metatarsianului al VI-lea. Inervaia: este inervat de nervul musculo-cutanat. Aciune: face flexia i pronaia piciorului, fiind sinergic cu peronierul lung.

CAPITOLUL IIINOIUNI GENERALE DESPRE FRACTURIDefiniie- numim fractura ntreruperea continuitii unui os. Ea se produce prin aciunea direct a unui agent asupra osului.Etiologie- n marea majoritate a cazurilor, intensitatea agentului traumatic trebuie s fie foarte violent pentru a produce o fractur i deci, o slbire a structurii-osteoporoza- rezistena osului scade foarte mult astfel nct poate lua natere o fractur i dup traumatisme mici. Oasele patologige care au n ele abcese sau formaiuni tumorale, se fracureaza cu uurin la nivelul leziunii, pentru c acolo structura osoas normal-rezistena, nu mai exist i este nlocuit de abces sau mas tumoral lipsit complet de rezistent. Fracturiile sunt mai numeroase la brbai pentru faptul c, prin natura muncii lor, n general acetia sunt mai expui accidentelor. n aceleai condiii de aciune a agentului traumatic, procentul de apariie al fracturilor este egal la brbai i la femei. III.1.Clasificarea fracturilorExist variate modaliti de a clasifica fracturile, se clasific innd cont de: mecanismul de producere de a clasifica fracturile; aspectul anatomopatologic al fracturilor.

Mecanismul de producere al fracturilor n funcie de mecanismul care acioneaz, pentru a se produce o fractur, deosebim dou tipuri de fracturi: - directe; - indirecte. Fracturile directe- sunt mai frecvente unde oasele sunt acoperite numai de piele. ntr-o astfel de zon agentul traumatic ( un corp contondent ), fractureaz mai uor osul dect acolo unde acesta este acoperit de o mas muscular bine dezvoltat. Fractura direct se produce stric la locul unde a acionat agentul traumatic vulnerat. Fracturile indirecte- se produc la distan de locul de aciune a forei traumatice.III.2.TIPUL FRACTURII Dup focarul de fractur Totalitatea leziunilor care intereseaz osul, muchii, pielea, vasele i nervii constituie focarul de fractur. FRACTURI INCOMPLETE-sunt fracturile care nu intereseaz osul dect parial cum ar fi deformarea n grosimea osului. a) Fractur prin nfundare: - survine cnd partea din cortical a osului este mpinsa sub nivelul osului din jur; - cel mai des se produce la craniu; - se vindec repede, complicaiile depind de localizare. b)Fisura c) Fractura n lemn verde :- survine mai ales la copii;- osul se fractureaz pe partea opus locului de aciunea forei.FRACTURI COMPLETE sunt fracturile care intereseaz ntreaga circumferin a osului.Se descriu mai multe tipuri de fracturi complete : a)Fracturi simple sau bifragmentare:- transversale;- oblice;- spiroide.b) Fracturi plurifragmentare:- n aripa de fluture;- bifocale sau trifocale;- complexe. Dup traiectul de fracturFRACTURI SIMPLE se mpart n:- transversale; - oblice; - spiroide; -plurifragmentare.Fracturile transversale:-au traiect neregulat, mai mult sau mai puin perpendicular pe axa diafizei, de obicei sunt stabile; -sunt fracturi stabile, contractura ntre fragmente este mic; -dac este bine redus poate permite ncrcarea mai precoce. Fracturile oblice:- au traiectul nclinat fa de orizont i sunt oblice scurte (aproape de cele transversale) i oblice lungi.Fracturi spiroide:- se produc prin mecanism de torsiune, au traiect helicoidal n spiral i fracturile n V cu bizou superior i inferior; -n fragmentele spiroide ale oaselor gambei, ax spirei unui os este totdeauna situat n prelungirea spirei celuilalt deoarece fractura de peroneu este de alt nivel fa de fractura tibiei (pe col) , supra maleolar. Fracturi plurifragmentare:-sunt fracturile n care exist mai mult de dou fragmente; -dup aspectul traiectului se descriu trei tipuri de fracturi : a).aripa de fluture; b).bifocale sau trifocale; c).complexe. a).Fracturile n aripa de fluture :-sunt fracturile cu trei fragmente n care exist un sector decontact direct ntre fragmentele principale, de la nceput, sau dup reducere.b).Fracturile bifocale sau trifocale :-sunt acelea n care se izoleaz un fragment intermediar ntre cele dou traiecte, n general oblice sau transversale; -se mai numesc dublu etajate , trietajate sauplurietajate. c).Fracturi complexe :- sunt acelea n care nu exist contact direct ntre fragmentele principale,chiar dup reducere, interesnd ntreaga circumferin a diafizei pe o nlime variabil. FRACTURI COMPLICATE a sunt cele ce se nsoesc de leziuni ale structurilor importante din jur : vase, nervi, articulaii. - fracturile cu mai mult de dou fragmente se numesc fracturi cominutive. Dup stabilirea focarului de fractur deosebim fracturi:- stabile; - instabile. FRACTURI STABILE- sunt fracturi care odat reduse i imobilizate(ghips, aparat ortopedic), nu se mai deplaseaz; acestea sunt:- fisurile; - fracturile n lemn verde - fracturile angrenale.FRACTURI INSTABILE-sunt fracturile care prezint risc de deplasare secundar dup reducerea i imobilizarea gipsat;- necesit o manevr care s le stabilizeze;- acestea sunt : oblice; spiroide; multifragmentare. Dup starea nveliului cutanat: - fracturi nchise-nveliul cutanat integru; -fracturi deschise-cu plag tegumentar. Dup codificarea regiunilor anatomice (clasificarea AO)- folosirea unui cod cu cinci simboluri care permite stabilirea graviditii, a prognosticului i alegera indicaiei terapeutice. Cuprinde cinci simboluri: Primele dou simboluri definesc codificarea localizrii fracturii a)prima cifr reprezint localizarea la nivelul scheletului: b) a dou cifr reprezint localizarea la nivelul osului, fiecare os lung fiind mprit n trei segmente.

III.3.SIMPTOMATOLOGIEFracturile, mpreun cu leziunile ce se produc n prile moi, inclusiv hematomul local sau difuz la distan, constituie focarul de fractur. Acest focar de fractur este centrul de unde pleac toate tulburrile care dau tabloul clinic la fracturii. Deosebim n acet tablou clinic semne generale i semne locale.Semne generaleBolnavul traumatizat cu fractur are o stare general mai mult sau mai puin alterat, de obicei o indispoziie general, frisoane i temperatur ce poate ajunge chiar i la valori ridicate ( 39 grade C). Aceste fenomene dispar n scurt timp, fr s fie nevoie de un tratament special. Tulburarea strii generale este urmarea resorbiilor din focarul de fractur.Semne localeSemne de probabilitate-Durereavie, fix, exacerbat la micare. Este un semn constant i valoros, fr s fie patognomonic. Ea poate s apra i dup un traumatism care nu a produs fractur. Durerea poate fi un element socogen important, care s declaneze prin ea nsi ocul tramatic.-Echimoza apare la scurt timp dup ce s-a produs fractura, n cazul fracturilor oaselor superficiale i mult mai trziu, atunci cnd fractura se gsete ntr-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sngelui spre suprafa se face mai greu ).-Hematomul este redus, dac nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi ns extrem de voluminos, declannd un oc hemoragic. -Deformarea regiunii este un semn extrem de important, care arat lipsa de continuitate normal a celor dou fragmente osoase, aceasta este uor vizibil la oasele care se gsesc n contact direct cu pielea, cum ar fi clavicul, creasta tibiei, cubistul. Deformrile iau uneori aspecte tipice, pe baza crora se pune cu uurin diagnosticul de fractur. -Scurtarea regiunii este de cele mai multe ori insesizabil. Pentru unele oase lungi cum ar fi femurul sau humerusul, cu deosebire n cazul celui dinti, dac se produce o fractur oblic, scurtarea poate fi evident. -Impotena funcional se datorete lipsei de continuitate a prghiei osoase. Uneori, impotena funcional este determinat de durere, dup cum n cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, ea este mai puin evident. Semne de siguran -Mobilitate anormal atunci cnd executm manevre asupra oaselor pe care le bnuim fracturate, constatm mobilitatea anormal a acestora, avem certitudinea de fractur. -Fractura osoas- micarea fragmentelor osoase produce un zgomot caracteristic fractur de crepitaie, care dac se poate percepe, poate fi un indiciu foarte important. -Flictenele- provin din decolarea epidermei de ctre plasm sau snge , care provin din focarul de fractur. Constituie un semn aproape constant, dar tardiv.-Temperatura ridicat local- tegumentele din jurul focarului de fractur au o temperatur mai ridicat, semn al vasodilataiei locale crescute. -Edemul local- se aplic tot printr-o vasodilataie local i prin tulburri circulatorii locale, care apar fie reflex, fie determinate de modificri patologice locale, compresiuni pe vasele de ntoarcere. Semne de certitudine -Examenul radiologic- n orice suspiciune de fractur este obligatoriu s se execute acest examen. Acesta precizeaz diagnosticul i arat cu exactitate sediul i aspectul fracturii. Efectuat din cel puin dou poziii (fa i profil) s cuprind i articulaiile vecine i uneori examinate comparativ. Examenul radiologic - se efectueaz n urgen, dup imobilizarea provizorie a fracturii cu un mijloc transparent la razele X - examenul radiologic evideniaz linia de fractur i permite cercetarea prilor moi. Pe baz radiografiei se poate face i prognosticul fracturii i mai ales, se poate stabili atitudinea terapeutic. Este un examen prin care se confirm sau se infirm existena unei fracturii: netransmisibilitatea micrii; ntreruperea net constatabil pe traiectul unui os. Evoluie Evoluie normal a unei fracturi ctre formarea unui esut de reparaie de tip osos care se numete clu i care va suda ntre ele fragmente osoase, realiznd refacerea continuitii osului, deci vindecarea biologic i funcional. Cluul conjunctiv sau fibros Imediat dup fractur se produce un revrsat sanguin care, mpreun cu fragmentele osoase din focarul de fractur creeaz cluul conjunctiv ( fibros). Este vorba de un clu moale care se formeaz n circa 15-20 zile de la apariia fracturii i care duce la unirea fragmentelor osoase, unire care este ns lax, fr o rezistent deosebit. Cluul osos Reeaua de fibrin din cluul fibros se transform n fibrile colagene pe care se depune osein. Aceasta sufer un proces de calcificare, se transform, la rndul ei n lamele osoase i deci, ntr-un clu osos care reface solid continuitatea osului. Constituirea calusului osos i consolidarea definitiv se face ntre 30 i 90 zile. El se modeleaz cu timpul i ia aproape aspectul osului normal, astfel nct uneori nu se poate pune n eviden prin palpare sau radiografic, locul unde a existat fractur. Constituirea cluului osos i consolidarea definitiv depinde de: vrsta bolnavului- cu ct bolnavul cu fractur este mai tnr, cu att procesul de vindecare este mai rapid; dimensiunile osului- durata de consolidare a oaselor groase fiind mai lung deact a oaselor subiri; modul de aezare a fragmentelor concomitente- fragmentele osoase care se gsesc n contactul intim formnd cluul osos mult mai repede dect cele care sunt distanate, cu att mai mult, dac ntre ele se gsete un fragment de muchi; numrul total al fracturilor concomitente- accidentaii cu mai multe fracturi concomitente vindecndu-se mai trziu dect cei cu o singur fractur; starea biologic general- accidentaii cu stare general bun n perfecte condiii biologice, se vindec mai uor dect cei cu boli cronice, convulsive, n convalescen, diabetici, cei care au tulburri hormonale; calitatea tratamentului- care se efectueaz n cazul cnd repararea fracturii s-a fcut n condiii foarte bune, refacerea integral a capacitii funcionale la parametrii anteriori are loc ntr-o perioad ce poate s se prelungeasc de la 3 pn la 18 luni. Semnele vindecrii sunt: dispariia durerii n focarul de fractur ( spontan la palpare, la efort, revenirea la normal a temperaturii locale , dispariia impotenei funcionale). Niciodat nu trebuie afirmat c o fractur este pe cale de consolidare sau s-a consolidat dac nu s-a fcut n prealabil un examen radiografic. Fracturile deschise Fracturile deschise sunt acelea n care segmentele osoase fracturate iau contact cu exteriorul, ntruct pielea a fost lezat de agentul vulnerat sau un segment al osului fracturat. Spargerea barierei cutanate creeaz o poart de intrare pentru microbi. n consecin, poate aprea o infecie a osului.n aceste cazuri se produc de obicei, i distrugeri masive de pri moi, care creeaz un mediu bun de cultur n care se dezvolt microbii adui de corpii srtaini ce ptrund n plag. Exist deci, toate condiiile pentru dezvoltarea unei infecii masive dac nu se iau msuri terapeutice urgente.Simptomatologia fracturilor deschise este aceeai ca i a celor nchise, existnd n plus plaga. Dei fractura este evident, se va face un examen radiologic pentru a putea fi observate toate detaliile fracturii osoase. n afar de complicaiile posibile n cazul oricrei fracturi sau al plgii prin zdrobirem fracturile deschise se pot complica cu o infecie osoas, aa numit osteomielit traumatic, afeciune care se vindec extrem de greu i care poate duce adeseori la pseudoartroze.Tratamentul pentru orice fractur deschis trebuie transformat n ct mai scurt timp posibil ntr-o fractur nchis. La locul accidentului, la post de prim ajutor, ori n dispensar, plaga se acoper cu un pansament steril. Se face imobilizarea provizorie, dac fractura s-a produs la unul din membre i accidentul este trimis de urgen ntr-o secie de ortopedie sau de chirurgie general, unde se va aplica, n prealabil, tot tratamentul specific plgilor: toaleta local, excizarea sfacelurilor, ATPA. De multe ori, plaga este mic, fiind determinat de neparea pielii de un fragment osos. n aceste cazuri, dup toaleta local chirugicala, plaga se nchide, fractura deschis se transform n fractur nchis, aplicndu-se apoi tratament ortopedic specific tipului respectiv de fractur. Dac plag este mai mare i dac examenul radiografic arat c nu se va putea face o repunere ortopedic, se va face o repunere sngernd a fracturii nchise. Postoperator, se va aplica ori de cte ori se apreciaz c este necesar un tratament masiv cu antibiotice.III.4.COMPLICAIILE FRACTURILORDintre complicaiile, cele mai frecvente sunt: socul traumatic; socul hemoragic; flebit, care este o complicaie frecvent i adeseori foarte grav. Ea apare datorit tulburrii circulatori i de coagulabilitate cu punct de plecare din focarul de fractur; embolia, care se datoreaz plecrii unui embol din focarul de fractur. Acest embol ajunge la plmni, dnd o embolie pulmonar sau poate depi plmnul i s dea o embolie cerebral ori o embolie pe vasele coronare cardiace; congestia pulmonar, care este un accident frecvent la btrni. Se instaleaz foarte precoce i dac nu se iau msuri terapeutice energetice, accidentatul poate muri; retenia urinar, care apare fie reflex, fie la cei predispui la aceast (bolnavii prostatici); diabetul i uremia, care dac existau, latente sau fr mare importan nainte, pot s apra sau s se accentueze adeseori dup fracturi; hemartroz, care poate aprea n cazul fracturilor din vecintatea articulaiilor; ntreruperea de pri moi, ntre fragmentele osoase, care poate duce la ntrzierea ( sau neefectuarea) formrii calusului; compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervilor, cu urmri grave impotante; fractura deschis; calusul ntrziat, uneori consolidarea poate dur mai mult dect normal.Important este s se observe la timp aceast eventualitate i s se continuie tratamentul pn la formarea unui calus bun i deci, pn la vindecarea corect. n caz contrar, calusul se poate refracta, ceea ce duce la o consolidare i mai tardiv sau poate chiar la pseudoartroza. Calusul vicios apare atunci cnd fractura nu a fost redus corect ( n axul osului) sau dac n focarul de fractur s-a produs o supuraie care depete mult limitele ( suprafaa) osului i care este neregulat. Calusurile vicioase se formeaz pe oasele superficiale i se pot palpa i aspectul lor neregulat se poate i vedea. Segmentul de corp pe care s-a produs un calus vicios nu mai poate exercit micri normale, putndu-se ajunge uneori la invaliditi grave. Pseudoartroza apare atunci cnd fragmentele osoase fracturate nu se formeaz nici dup o perioada de tratament, un calus osos, dur, care s creeze soliditate normal osului, ci s formeze numai un esut fibros, care permite celor dou fragmente osoase s aib micri ntre ele ( ca i cnd acolo ar exista o articulaie). Osul neavnd soliditatea caracteristic, membrul respectiv nu mai are funcionalitate normal, bolnavul cu pseudoartroza devenind invalid. Micrile pe care le face bolnavul n regiunea cu pseudoartroza i provoac dureri, uneori foarte vii. Pseudoartroza poate aprea atunci cnd ntre segmentele fracturii se interpun pri moi, cnd a existat I infecie local prelungit ( frecvent n cazul fracturilor deschise), n unele cazuri n care s-a fcut osteosintez, n cazul fracturilor cominutive, n deficiene hormonale, leziuni nervoase i vasculare, la btrni sau bolnavi cu unele boli cronice. Artrita traumatic, se manifest prin artralgii, redoare articulare, tumefierea regiunii, impotena funcional. Prognosticul fracturilor O fractur complicat cu lezarea unui vas principal, agraveaz prognosticul prin hemoragia masiv care are loc pn la legarea vasului sau prin necroza eventual a unei pri nehrnite. Acest fapt duce la mutilri necesare pentru salvarea vieii ( amputaie, dezarticulare). O fractur comport un progostic grav cnd zdrobirea osoas surprinde organismul n deficien hormonal ( femei n a dou parte a graviditii, la menopauz) sau n insuficien de nutriie, fie vitaminic, fie calcic. Prognosticul restaurrii formei i mai apoi a funciei membrului fracturat depinde de nivelul fracturii ( articular ori nu), de corect coaptare i meninere a fragmentelor precum i tratamentul instituit ulterior.III.5.TRATAMENTUL FRACTURILORn tratar fracturilor, trebuie s se in seama de urmtoarele reguli: n cazul n care o fractur nu are o dezaxare ( deci cnd nu este o fractur cu deplasare a fragmentelor osoase) se vor lua toate msurile, ca n timpul examenelor clinice i radiologice, capetele osoase s nu se deplaseze; fractura trebuie redus ct mai curnd i mai corect ( mai n ax) posibil; n timpul manevrelor de transport a accidentatului i de reducere a fracturii, trebuie luate msurile pentru c n focarul de fractur s nu porneasc stimuli nociceptivi, care s declaneze un oc. Pentru aceasta, se execut micri blnde, se face imobilizarea n aparate provizorii de imobilizare ( atele de lemn sau de srm). Se va avea grij de fragmentele osoase ale unei fracturi, s nu rneasc pielea, capetele osoase lund contact cu exteriorul i n consecin o fractur s se transforme ntr-o fractur deschis. dup reducere, fractura trebuie imobilizat corect, imobilizarea ducnd pn la vindecare complet a fracturii. n timpul perioadei de imobilizare se vor face micri active ale tuturor articulaiilor corpului care nu sunt cuprinse n sistemul de imobilizare, pentru a evita apariia artrofiei musculare, redoarea articular i distructiile osoase. Pe ct posibil, se vor executa unele micri ale musculaturii din segmentul de corp imobilizat.n mod excepional, se poate realiza o imobilitate definitiv chiar la locul accidentului. Se vor folosi atele confecionate din scnduri mici, coji de copac, bastonul, bee nvelite ntr-un material moale, pnz, stof, vat care se vor pune de o parte i de alta a segmentului zonei fracturate a antebraului respectiv i se vor strnge moderat. Prin aceast strngere nu trebuie mpiedicat circulaia normal a sngelui. Se va administra bolnavului la locul accidentului un calmant ( Mialgin, Algocalmin), care contribuie la evitarea apariiei ocului traumatic. Reducerea uni fracturi se face ntotdeauna sub anestezie, deoarece aceasta:- evit apariia unui oc traumatic ( evitnd durerea); - obine o relaxare muscular, condiie esenial pentru o reducere corect. Pentru fracturile recente ale oaselor subiri i acoperite de o mas muscular moderat se poate realiza o anestezie bun prin infiltrarea de Novocain 0,5% n focar. Pentru reducerea celorlalte fracturi este indicat anestezia general. Se poate folosi i anestezia peridurala pentru reducerea fracturilor membrului pelvin.Tratamentul ortopedic ( Reducerea ortopedic) Dup efectuarea anesteziei, reducerea se face de mai multe ori cu destul uurin. Totdeauna sunt necesare trei persoane pentru reducerea corect a unei fracturi. O persoan face extensia, o alt persoan contraextensia. Dup ce cele dou segmente osoase s-au ndeprtat suficient ntre ele, medicul ortoped face reducerea fracturii, aeznd fragmentele osoase cap la cap i ct mai corect n axul osului. Aceast manevr se numete reducere ortopedic. Situaia oaselor dup reducere se controleaz radiologic i apoi se aplic aparatul ghipsat pentru imobilizare. Imediat dup aplicarea aparatului ghipsat, se face nc un control radiologic, pentru a vedea dac segmentele osoase sunt bine reduse. Imobilizarea n aparat ghipsat Gipsul ( sulfat de calciu natural, calcinat) are proprietatea dea se ntri dup ce a fost udat cu ap. Se folosesc n mod curent feele de 10 cm. Pentru atele pot fi folosite fei de 15 i 20 cm. n timpul nmuierii, feile trebuie s fie complet acoperite cu ap. Ele vor fi lsate s se nmoaie bine, fr a se mica i sunt bine nmuiate atunci cnd din interiorul lor nu mai ies bule de aer. Efectuarea aparatului ghipsat se ncepe cu aplicarea unor atele. Atel este un element mai rezistent de susinere a ntregului aparat ghipsat. n mod excepional se folosete nvelirea n prealabil cu vat a segmentului de corp pe care se aplic fa ghipsat. Din cauza stratului de vat cu timpul aparatul ghipsat devine larg i ineficient, de aceea se prefer aplicarea feilor direct pe piele sau cel mult, dup acoperirea pielii cu un strat de tifon. Se pot pune mici pernie de vat la nivelul proeminenelor osoase (clci, maleol). Feile trebuie derulate n jurul membrului fracturat repede, cu mult abilitate, avnd grij s nu se creeze cute i totodat c n timpul aplicrii lor fragmente osoase s nu se deplaseze. Ca regul general, un aparat ghipsat trebuie astfel aplicat nct s prind ntotdeauna att articulaia de deasupra, ct i pe cea de dedesubtul unei fracturi. Atunci cnd se aplic la gamb un aparat ghipsat pentru mers, se adapteaz la el un clci de lemn imobilizat prin fa ghipsat. Aparatul ghipsat este lsat s se usuce. nainte de a se usca, aparatul ghipsat se va modela corect, iar dac sub el s gsete o plag trebuie pansat sau cel puin urmrit cum evolueaz, se va face la nivelul respectiv o fereastr care s taie cu un foarfece special. Durata imobilizrii n aparatul ghipsat este variabil, n funcie de felul fracturii, de osul fracturat, durata este de dou ori mai lung la btrni dect la copii. n general, durata imobilizrii unei fracturi necomplicate este ntre 30 i 90 de zile.Tratamentul operator al fracturilor ( reducerea chirurgical sngernd) Ori de cte ori nu a reuit reducerea unei fracturi pe cale ortopedica i nici prin extensie continu, se va recurge la reducerea pe cale chirurgical, aa numit cale sngernd. Sunt de altfel, unel fracturi care nici nu se pot reduce corect dect prin operaie, cum sunt fracturile la rotul, cele de olecran. Uneori este necesar s se foloseasc procedeul chirurgical pentru a evita lezarea prilor moi sau pentru a repara unele leziuni musculare ale vaselor sau ale nervilor produse de fractur. Reducerea pe cale chirurgical este relativ uoar. Meninerea oaselor fracturate n poziie corect este ns foarte dificil, motiv pentru care se folosesc diferit sisteme de contenie: ncercuirea cu srm, fixarea cu plci i uruburi, ncercuirea cu tij metalic, fixarea cu broa Kirsehner ( andrea subire, metalic). Dup reducerea pe cale sngernd, peste segmentul fracturat se aplic un aparat gipsat. Durata de imobilizare a fracturilor reduse pe cale sngernd este de obicei cu 20-30 de zile mai lung dect cele pe cale ortopedic. Reeducarea bolnavului care a avut aparat gipsat Adeseori medicul recomand efectuarea unor anumitor micri, chiar i n cazul fracturilor membrului pelvin i n perioada n care bolnavul poart aparat gipsat

CAPITOLUL IVEXPLORAREA CLINIC I PARACLINIC A PACIENTULUI CU FRACTUR DE GAMBExamenul clinic este efectuat de medicul chirurg ajutat de asistent.Aceasta pune n eviden starea fiziologic a bolnavului dnd posibilitatea depistrii unor deficiene ale organismului. Este completat de examenul paraclinic. Explorarea paraclinic a bolnavului chirurgical Asistenta medical trebuie s recolteze probele de laborator indicate de medic, s nsoeasc bolnavul la toate investigaiile n afara analizelor i probelor necesare stabilirii diagnosticului trebuie s inem cont c actul chirurgical i anestezia constituie o agresiune care poate provoc o serie de modificri.Explorarea sangelui analize hematologice efectuate; determinarea Hb-valori normale: B=15+2g/ml; F=13+2g/ml; determinarea hematocritului (Ht)-valori normale B=46+6%; F=41+5%; determinarea -numar leucocite- valori normale 4.200-8.000/ mm cub. numar trombocite 150- 400.000 / mm cub determinarea VSH ( viteza de sedimentare a hematiilor)B=1-10 mm / 1h; 7- 15 mm / 2h;F=2- 13 mm / 1h; 12-17 mm / 2h; explorarea privind studiul hemostazei. Pentru cercetarea hemostazei se utilizeaz multiple teste ns n mod uzual se folosesc: timp de recalcifiere (Howel) valori normale:1'30"-2'30" timp de protrombina ( Quick) valori normale 12-14" timp de sngerare (Ts) 2'30"-4' timp de coagulare (T.C) 3-6 min. determinarea grupului sanguine; analize biochimice ale sngelui; examen sumar urin uree sanguin: 0,20-0,50 g% glicemia 0,66-1,10 g%. Pregtirea bolnavului pentru examenul radiologic Pentru fractura de gamb examenul radiologic este de o deosebit importan, deoarece el ajut medical de specialitate s examineze diagnosticul de fractur i totodat confirm dac metodele de reducere ortopedic i-au atins scopul avnd certitudinea c consolidarea se va produce correct fr deformri. Acest examen nu necesit o pregtire de specialitate. Se pregtete bolnavul din punct de vedere psihic dac acesta este pentru prima dat examinat n acest fel. Dac bolnavii au hemoragii se va face heostaza provizorie sau definitiv, iar segmental interest se va imobiliza cu atele pentru a evita durerile inerente transportului, transpunerii bolnavului pe mas de radiologie i poziionrii lui pentru examen. Astfel, la o fractur se va efectua examinarea fa i profil.Pentru imobilizare se vor evita materialele radioopace cum sunt atele Kramer confectionate din sarma de fier.Pentru ca n timpul anumitor manevre s nu existe dureri se va administra un medicament analgezic ( Algocalmin). Asistenta va asigura meninerea n poziia stabilit de medic pentru examinare. Examinarea se va efectua ntr-o ncpere semiobscura cu ajutorul unor aparate inofensive. Pentru aceast examinare, bolnavul va avea un bilet de trimitere care cuprinde nafar datelor personale i precizarea felului examinrii de ctre medical specialist. Bolnavul se nsoete la serviciul de radiologie, transportat pe o targ sau cru i se ajut la mbrcarea i dezbrcarea membrului afectat i la aezarea lui pe targ, pe mas radiologic n poziia decubit dorsal. Dup efectuarea reducerii prin mijloace ortopedice, bolnavul va efectua radiografia cu aparatul gipsat, deoarece acesta nu prezint opacitate la razele "X".

CAPITOLUL VPARTICULARITI DE NGRIJIRE V.1. PREGTIREA PREOPERATORIEOrice intervenie chirurgical constituie un risc, el este cu att mai mare cu ct starea general este mai alterat, cu ct prezint o asociaie de boli, cu ct este nevoie de o intervenie de urgen, cnd nu se pot corect unele deficiene. O bun pregtire a bolnavului mbuntete prognosticul interveniei i reduce mortalitatea intr i postoperatorie. Ea const dintr-o serie de msuri luate cu scopul de a ntri capacitatea de rezisten a organismului i de a preveni complicaiile postoperatorii. Pregtirea general la care sunt supui toi bolnavii nainte de intervenie const n: menajarea bolnavului de traumatismele psihice i lmurirea lui asupra felului cum va decurge operaia; explorarea capacitii de aprare a organismului, a gradului de reactivitate i de rezisten fa de actul chirurgical; ntrirea rezistenei organismului, prin reechilibrarea hidroelectrica, normalizarea proteinemiei, vitaminizarea i la nevoie alimentarea speciala. stabilirea datei interveniei n funcie de starea bolnavului; golirea i la nevoie splarea cavitilor natural ale organismului, stomacul, colonul, vezic urinar i toalet bolnavului; pregtirea n vederea introducerii n sala de operaie. Pregtirile speciale cuprind msurile aplicate numai n cazul anumitor intervenii chirurgicale i la anumii bolnavi. Starea psihic a bolnavului care este supus unei intervenii operatorii trebuie studiat din momentul internrii n spital pn la ieire. Pregtirea psihic se adreseaz att bolnavilor fr risc, ct i celor cu risc operator i aceast pregtire se face astfel nct bolnavul s treac cu uurin de gndul interveniei chirurgicale, s se conving c aceast soluie este n avantajul su i ca dup efectuarea interveniei i va putea relua activitatea anterioar. Pentru realizarea acestui tip de pregtirea trebuie creat un regim de protecie care const n: nlturarea tuturor factorilor care influeneaz negative analizatorii vizuali, auditivi, olfactivi; tratarea suferinelor psihice mari n legtur cu boala; prelungirea somnului fiziologic; suprimarea durerii precum i al altor simptome care i provoac disconfort. Concomitent cu psihoterapia, se acioneaz i printr-o terapie medicamentoas: n sear dinaintea operaiei se va administra o tableta de Fenobarbital, care va realiza un somn linititor, odihnitor. Ea trebuie s sesizeze doctorul asupra unor rezultate care nu sunt normale. n funcie de specialitile chirurgicale, examenele pot varia de la caz la caz. Examenele pot varia i n funcie de particularitile diferitelor boli ale vrstei i sexului.Alte pregtiri preoperatorii Actul chirurgical i cel anestezic produc unele modificri organismului celui operat, modificri ale cror particulariti special le putem sesiza n mare msur datorit examenelor efectuate. Printr-un tratament adecvat pre, intr i post operator se pot remedia aceste modificri, astfel c organismul s suporte bine operaia. Inima, plmnii, creierul, ficatul, aparatul urinar sunt cele care sufer cel mai mult n timpul unei intervenii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor funcional i modul cum va rspunde interveniei operatorii se vor executa cteva examene obligatorii, i anume: radiografie a plmnilor pentru a se depista o eventual boal pulmonar care, necunoscut i netratat n prealabil, poate complica intervenia operatorie; se va execut o electrocardiogram, se va msur TA, se va numra frecvena pulsului i se va cerceta calitatea acestuia. Starea de nutritie Bolnavul trebuie s fie ntr-o bun stare de nutriie, naintea operaiei. Un bolnav deshidratat i denutrit poate face importante complicaii postoperatorii. Deficienele proteice, c i lips vitaminei C ntrzie cicatrizarea i favorizeaz supuraiile postoperatorii. Toate aceste deficiene trebuie remediate prin perfuzii de snge i plasm, soluii glucozate, alte soluii electrolitice, prin perfuzii de aminoacizi, administrarea de vitamine c i printr-o alimentaie normal n perioad postoperatorie.Femeile trebuie ntrebate n legtur cu data la care trebuie s apar ciclul menstrual, pentru c pe de alte parte nu este recomandat a se face intervenia chirurgical n timpul menstrei, iar pe de alt parte pentru c tulburrile de ciclu relev stri patologice generale. Pregtirea fizic a bolnavilor 1. Dieta- se recomanda o alimentaie normal i dieta este n funcie de vrst, de greutate, oricum bolnavului trebuie s i se asigure caloriile necesare i modul general s i se asigure o alimentaie uor digerabila i bogat n vitamine. 2. ngrijirile igienice- igiena bolnavului se impune s fie riguroas. Dac starea general a bolnavului i permite, bolnavul va fi ndrumat s-i fac igiena cavitii bucale, s-i fac du, femeile s-i tearg unghiile. n caz contrar, toaleta bolnavului se va face n pat de ctre asistent sau infirmier, sub forma bii pariale sau complete, n msura n care bolnavul poate fi mobilizat pasiv. 3. Evacuarea coninutului intestinal- clism sear i dimineaa; 4. Cnd exist riscul apariiei infeciei operatorii- se va face antibioterapie (48 de ore preoperatoriu i apoi postoperatoriu) la indicaia medicului. Msurarea i notarea funciilor vitale: temperatura, care se va nota dimineaa i seara, msurarea i notarea pulsului, a TA. Pregtirea din pre-ziua interveniei Const din o pregtire general i local: a) Pregtire general- prescripiile medicamentoase: dac bolnavul a folosit medicamente cardiotonice, antiaritmice, coronaro dilatatoare c acestea sa fie administrate i n pre-ziua i dac este cazul chiar i nainte i n timpul operaiei. Pentru asigurarea unui somn bun i nlturrii strii de anxietate preoperatorii, bolnavul va primi seara, nainte de culcare, ca medicaie cte o tableta de Fenobarbital sau Romergan. a) Regimul alimentar- n pre-ziua operaiei, bolnavul va lua numai masa de prnz, va avea grij s bea o cantitate normal de lichide. b) Pregtirea local- const n pregtirea cmpului operator. Se curate pielea n regiunea respectiv prin splare cu ap i spun, degresare i dezinfectare cu alcool. Dac regiunea prezint pilozitate, acesta se rade cu grij pentru a nu produce leziuni tegumentare superficial care se pot infecta secundar. Regiunea astfel pregtit va fi protejat cu un pansament steril. Pregtirea din dimineaa operaiei bolnavul este anunat cu 12 ore nainte de intervenie; va fi mbrcat n pijama curat; observm dac are protez dentar mobil, care va fi ndeprtat; nainte de intervenie bolnavul i golete vezic urinar, dac nu este posibil, acesta va fi sondat la indicaia medicului; se va administra la indicaia medicului un pre anestezic (Mialgin, Barbituric). Doza i ora injectrii este indicate de medic. n dimineaa operaiei, bolnavul nu mnnc i va lua o tableta de Fenobarbital.Privind actul operator, bolnavii sunt pui s semneze dac sunt de acord cu acesta, n cazul minorilor semneaz prinii. Asistenta medical va asigura bolnavul c echipa operatorie c face totul ca intervenia s se desfoare bine i aceasta va nsoi bolnavul n sal de operaie. V.2.NGRIJIRI POSTOPERATORIE Numim perioada postoperatorie, intervalul dintre sfritul operaiei i completa vindecare a bolnavului. Aceast perioad dureaz de la cteva zile la cteva luni. Bolnavul necesit n aceast perioad o supraveghere i ngrijire atent. Pregtirea salonului i a patului n timpul operaiei se pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavului. Patul se pregtete cu lenjerie curat, muama, alez. Temperatura din salon trebuie s fie 20 de grade C. Transportul bolnavului de la sal de operaie la salon Trecerea de pe mas de operaie pe targ trebuie s se fac cu grij, pentru ca bolnavul se afl sub influena anesteziei i sensibilitatea sa este mult redus. Transportul bolnavului de la sala de operaie n salon se face cu targ cu cruciorul port-targa. Bolnavul este ngrijit cu grij. Odat ajuns n salon, bolnavul va fi luat n primire de asistenta medical, care va ajuta ca el s fie pus n pat, se va ngriji s fie acoperit, s fie plasat comod n pat. Asistenta medical va controla foarte frecvent modul cum se prezint starea pansamentelor bolnavului, cu sau fr tuburi de dren. De asemenea, va administra medicaia prescris post operator. Ori de cte ori este necesar, va administra medicaia calmant, n limita prescris de medic i va verifica imediat tensiunea arterial, pulsul, respiraia, notnd calitatea lor i va anuna medical dac acestea nu au valori sau aspect normale. ngrijirea bolnavilor n perioada post-narcotica n perioada post-narcotica, pn la revenirea complet a cunotinei, bolnavul c fi supravegheat. Bolnavul nu poate fi lsat nici un minut singur, pentru c dup narcoz pot s survin complicaii: cderea napoi a limbii, tulburri de circulaie, de respiraie, asfixie. Cnd bolnavul a fost operat sub anestezie general, el trebuie urmrit foarte atent pn la recptarea reflexelor. Dup rahianestezie, bolnavul nu va avea voie s mite capul 12-24 de ore. Poziia n decubit dorsal fiind obositoare, dup trezirea bolnavului el va fi aezat ntr-o poziie pe care o suport mai uor. Calmarea durerii postoperatorii Durerea postoperatorie este inerent i rar sunt pacieni care sunt pregtii psihic ca s nu recepioneze cu intensitate i care s nu se manifeste zgomotos din cauza durerii. Dintre agenii fizici, frigul aplicat local sub form de pung cu ghea are o aciune bun asupra durerilor.n primele zile, cnd durerea postoperatorie este mai violent, se poate administra la indicaia medicului calmante pe cale injectabil. Se vor administra antialagice ca: Algocalmin, Piafen, Fortral. Supravegherea bolnavului n primele zile dup operaie n perioada postoperatorie asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor i aparatelor. Aspectul general al bolnavului- asistenta va urmri aspectul general al bolnavului; culoarea feei, a tegumentelor i mucoaselor indic de multe ori apariia unor complicaii postoperatorii i va lua toate msurile pentru a preveni apariia escarelor, suprimnd orice presiune exercit asupra regiunilor predispuse. Temperatura- se msoar de dou ori pe zi; febra poate surveni i dup anestezia rahidiana. Persistena febrei sau ridicarea ei treptat indic de cele mai multe ori o complicaie n evoluia postoperatorie. Aparatul cardio-vascular- asistenta va urmri pulsul de mai multe ori pe zi. Datorit pierderii de snge i a narcozei, frecvena pulsului crete, dar curnd dup intervenie revine la normal. Aparatul respirator- se supravegheaz stabilind tipul, frecvena i amplitudinea respiraiei. Aparatul excretor- n primele ore dup operaie, bolnavii n general nu urineaz. Dup 6-12 ore se va solicita bolnavului s-i goleasc vezica urinar. Aparatul digestiv- asistenta medical va urmri cu atenie restabilirea funciei tubului digestiv. n mod normal, de la 48-72 de ore de la operaie. Pareza postoperatorie dispare i bolnavul emite gaze, apoi are primul scaun.ngrijirea plgii operatorii Prin plag se nelege ntreruperea continuitii tegumentelor sau mucoaselor. Orice intervenie chirurgical se ncheie cu sutura plgii operatorii. Pentru a ingriji o plaga in mod corespunzator, se cere ca: ngrijirea pielii s se fac n condiii de asepsie perfect; s se asigure prin pansament o bun absorbie a secreiilor; plaga s fie protejat de factori nocivi, termici i infecioi ai mediului nconjurtor; s fie asigurat un repaus perfect al regiunii lezate, prin aezarea ct mai comod i imobilizarea ei.ngrijirea plgii operatorii n cazul bolnavilor cu fractur de gam se efectueaz la pat. Plaga va fi controlat zilnic. Mobilizarea bolnavilor Dup terminarea perioadei de repaus, mobilizarea bolnavului se face progresiv, cu foarte mare precauie. Mobilizarea bolnavului trebuie fcut la timp. Mobilizarea precoce n cazul fracturilor de gamb poate fi duntoare procesului de vindecare sau chiar fatal pentru unii bolnavi.

CAPITOLUL VI PLAN DE NGRIJIRE NURSINGVI.1.CAZUL Ia).Culegerea datelorBolnava N.E., n vrst de 58 de ani, sex femeiesc, domiciliat n Rm.Vlcea, este cstorit i are 3 copii, 2 fee i un biat. Este pensionar pe caz de boal. Bolnava locuiete n condiii bune, ntr-un apartament confortabil cu 4 camere mpreun cu soul i fiica cea mic, care depinde material de familie. Ceilali 2 copii sunt cstorii. Veniturile material ale familiei sunt medii, completate cu venituri provenind din agricultur, posednd o cas la ar i grdin care satisfac nevoile de legume i zarzavaturi ale familiei. n cursul anamnezei pe care am efectuat-o la patul bolnavei i pe parcursul spitalizrii, bolnava menioneaz c n data de 7 iunie 2014 alunec i cade din picioare pierzndu-i piciorul sub greutatea corpului. Este internat n aceeai zi n secia de ortopedie din urmtoarele motive:-dureri vii i impotent funcional total la nivelul gambei. La examenul ortopedic subiectiv prezint dureri i impotent funcional total, iar cel obiectiv se observ o uoar tumefiere n 1/3 inferioar, unde prezint la palpare i imobilizare, dureri vii i crepitaii osoase, plus prezent la arter pedioas anterioar i fr tulburri de sensibilitate, ceea ce contribuie la stabilirea diagnosticului la internare de "fractura oblic lung cu maxim deplasare n 1/3 inferioar ambele oase gamb dreapta".Antecedente heredo-colaterale Bolnava menioneaz c n urm cu 6 ani i-a decedat o rud care prezint HTA. Bolnava este suspect de HTA stadiul II-III i menioneaz c la vrsta de 29 de ani a fost internat n secia chirurgie n urm analizelor fcute i s-a pus diagnosticul de "apendicita acuta". I s-a realizat apendicectomie. Bolnava menioneaz c n rest nu a suferit de o alt boal. Somnul bolnavei este satisfctor, nu prea se odihnete pe perioada spitalizrii datorit durerilor. La examenul clinic general s-au constatat: tegumente i mucoase normal colorate; sistemul musculo-adipos bine reprezentat; aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar, murmur vesicular prezent; aparat cardio-vascular: aria matitii cardiace n limite normale, oc apexian n spaial V i,c stng, zgomote cardiace ritmice; aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fr puncte sensibile, tranzit intestinal normal; aparat uro-genital: loji renale libere, miciuni spontane nedureroase; SNC: bolnav este orientate temporo-spaial; S.O.T-normale.n aceeai zi i se face radiografie gamb dreapt (fa i profil), ce confirm diagnosticul de "fractura oblic lung cu deplasare moderata" (ascensiune i translaie) 1/3 inferioar tibie i maleol perioniera.Dup imobilizare n aparat ghipsat i se face din nou radiografie gamb dreapt n 1/3 inferioar. Tratamentul n primele 2 zile de la internare const n antialgice (Algocalmin 2 fiole) i sedative (Diazepam 2 tablete). I se face pregtirea preoperatorie care const n: recoltarea sngelui pentru analize: Hb=14,36g%; Ht=40%; NL=6.700mm cub; TH=1'50; TQ=13; Glicemie=99 mg%; Uree sanguina=0,4 mg%. Examen cardiologic: TA=180/100 mm Hg: AV=88 ritmice. Diagnostic:HTA sistolic, oscilaii tensionale. n urma examenului cardiologic bolnavei i se instituie urmtorul tratament: Nifedipin 2tb/zi 13 zilwe din care o zi nainte de operaie i 12 zile postoperatoriu; Captopril 2tb/zi cu o zi nainte de operaie; diuretice- Nefrix 1tb/3 zile- 12 zile dup operaie; regim hiposodat. n ziua de 9 iunie 2014 se opereaz sub RA practicndu-se urmtoarea tehnic: reducere sngernd i osteosintez cu uruburi tibia dreapt i drenajul plgii operatorii cu un tub de dren. Dup operaie i se instituie tratament: Algocalmin 3 fiole/zi; Diazepam 1 fiol/zi 2 zile; Oxacilin 1g/6 ore, timp de 7 zile; Kanamicin A g /12 ore timp de 7 zile; Fraxipirina 0,3 ml/24 ore s.c timp de 5 zile i prescris de medicul cardiolog. n a II-a zi de la operaie i se suprim drenajul i n a III-a zi se observ o tumefiere a regiunii postoperatorii cu plag n tensiune i ca urmare se aplic pung cu ghea i se scot 2 fire.Dup operaie se imobilizeaz n aparatul ghipsat prevzut cu fereastr pentru toaleta plgii i i se face i radiografie de control gamb i glezn dreapt (faa i profil.) Evoluia postoperatorie este favorabil cu stare general bun, afebril. Tumefierea local retrocedeaz parial, continu antibioterapia i refrigeraie local. La 7 zile de la operaie tumefierea retrocedeaz aproape complet, plag este pe cale de cicatrizare, se face pansament, se sisteaz antibioticele. I se scot jumtate din firele de sutur, iar n zilele urmtoare evoluia plgii este favorabil (cicatrizat), edemul i hiperemia retrocedeaz. Se scot restul de fire, se face pansament i se schimb aparatul ghipsat. Bolnava se externeaz pe data de 22 iunie 2014 cu urmtoarele recomandri: meninerea aparatului ghipsat 12 sptmni; control ortopedic 1-4-8-12 sptmni; respectarea regimului hiposodat (HTA).

b)PLAN DE NGRIJIRE NURSING: Cazul INUME: N.E.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fractur oblic lung cu maxim deplasare n 1/3 inferioar ambele oase gamb dreapt MOTIVELE INTERNRII: Dureri vi impotent funcional total la nivelul gambei, tumefiere.67

NEVOIA PROBLEMA MANIFESTRI DE DEPENDEN SURSE DE DIFICULTATE DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENII NURSING EVALUARE

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie-circulaieinadecvat

- potenial de complicaii cardiovasculare-HTA esenial sediul II-III-modificarea funciei cardiace

-HTA sistolic cu oscilaie tensional: TA=180/100mmHg-creterea tensiunii peste limite normale;-normalizarea HTAAUTONOME: -se msoar TA, puls i notarea n foaia de temperatur, -asigurarea regimului hiposodat.DELEGATE:-administrarea de hipotensoare: Captopril 2tb/zi; Nefidipin 2tb/zi -n urm aplicrii medicamentelor hipotensoare, TA se normalizeaz 140/80mmHg

-respiratie inadecvata

-potential de complicatii respiratorii

-posibila aparitie a trombozelor venoase

-posibila aparitie a pneumoniei hipostatice

-imobilizarea incetineste curentul sanguin

-imobilizare in decubit dorsal-prevenirea trombozelor

-prevenirea pneumoniei-prevenirea trombozelor

-prevenirea pneumoniei hiposodaticeAUTONOME:-mobilizarea activa a degetelor de la picioare, masaj usor al membrelorDELEGATE:-administrarea de anticuagulante: Fraxipirina 0,3 ml/24ore s.c. 5 zile

AUTONOME:-ridicarea bolnavului in pozitie sezanda cu ajutorul agatatoarelor din metal sau panza si gimnastica respiratorie de 3-4 ori/zi-in urma aplicarii masurilor preventive nu au aparut tromboze

-nu a aparut pneumonia hipostatica

-alterarea circulatiei in regiunea operatorie-edem si tumefactie postoperatorie-edem si tumefactie postoperatorie-edem si tumefactie postoperatorie-combaterea edemului si tumefactieAUTONOME:-aplicarea pungii cu gheata pe plaga pansataDELEGATE:-administrarea de Fraxieparina 0,3ml-in urma aplicarii pungii cu gheata edemul si tumefactia postoperatorie cedeaza complet

2.Nevoia de a elimina

3.Nevoia de a evita pericolele-alterarea eliminarilor

-alterarea starii de confort fizic si pshic-absenta scaunelor

-durere

-agitatie

-neliniste-imobilizare

-jena in evacuarea scaunelor in prezenta altor bolnavi

-plaga operatorie

-nerespectarea pozitiei impusa de imobilizare-constipatie

-durere

-combaterea constipatiei si revenirea la un tranzit intestinal normal

-calmarea durerii

-linistirerea bolnavuluiAUTONOME:-servirea bolnavului cu plosca-protejarea patului cu aleza si musama-asigurarea bogata in celuloza si lichide conform regimului hiposodatDELEGATE:-administrarea calmantelorAUTONOME:-asigurarea repausului la pat si a unei pozitii corecteDELEGATE:-administrarea calmantelor-in urma ingrijirilor acordate tranzitul intestinal se reia in urmatoarele 2 zile si revine la normal

-in urma ingrijirilor acordate, durerea a diminuat in intensitate si bolnavul este linistit

4.Nevoia de a se misca si a avea o postura adecvata-dificultate in a se misca

-deplasare contra indicata

-postura inadecvata-imobilizare

-posibila aparitie a deformarilor articulare

-atrofii musculare

-impunerea pozitiei teraputice a membrului inferior-fractura

-constrangeri fizice

-pozitie vicioasa-imobilizare impusa de aparatul gipsat-mentinerea imobilizarii aparatului gipsat

-pozitionarea corecta pentru prevenirea deformarilor articulare AUTONOME:-confectionarea aparatului gipsat prevazut cu fereastra pentru toaleta plagii-radiografie de controlDELEGATE:-datorita RA bolnavul nu are voie sa miste capul 12 ore si cu perna sub cap-mobilizarea activa a degetelor de la picioare-pozitia corecta in pat-bolnavul suporta bine aparatul gipsat si intelege necesitatea mentinerii lui

- nu au aparut deformari articulare

5.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

_

_

_

_

_

_

_

6.Nevoia de a bea si a manca-alimentatie inadecvata-inapetenta-schimbarea mediului ai adeprinderilor alimentare-alimentatie in calitate si cantitate insuficienta-combaterea inapetentei

-alimentatie bogat in vitamine si calciuAUTONOME:-servirea mesei la patul bolnavului intr-un mod cat mai atractiv

DELEGATE:-regim alimentar hiposodat (HTA)

-in urma colaborarii cu bolnavul acesta intelege rolul regimului hiposodat datorita HTA pentru o evolutie favorabila a bolii, se alimenteaza si hidrateaza bine

7.Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele-dificultatea in a-si acorda ingrijiri de igiena-potential de alterare a tegumentelor-plaga operatorie-interventie chirurgicala-plaga operatorie-toaleta zilnica aseptic a plagiiAUTONOME-se masoara functiile vitale de 2ori/zi si se noteaza in in foaia de temperaturaDELEGATE-dezinfectarea tegumentelor din jurul plagii cu tinctura si alcool prin miscari stergere circulara din interior spre exterior-curatarea plagii cu antiseptic-acoperirea plagii cu comprese sterile care sa cu 2-3 cm -in urma toaletei effectuate zilnic plaga evolueaza spre cicatrizare, starea bolnavului este buna

-bolnavul este afebril

marginea plagii-se fixeaza pansamentul prin bandaj in spica-se administreaza Kanamicina g /12 ore-a IIa-a zi de la operatie se suprima drenajul

-nu poate sa-si acorde ingrijirile igienice datorita imobilizarii

-imibilizare-constrangeri fizice (aparat gipsat, pansament)-durere in plaga-dificultatea de a-si acorda ingrijirile igienice-asigurarea igienei corporale a bolnavuluiAUTONOME:-toaleta partiala pe regiuni si cavitatii bucale-asigurarea lenjeriei de pat si de corp-protejarea patului cu aleza-bolnavului accepta ajutorul asistentei medicale, iar tegumentele si mucoasele sunt curate

-posibila aparitie a escarelor de decubit

-imibilizarea timp indelungat datorita fracturii-prevenirea escarelor-prevenirea escarelorAUTONOME:-asigurarea lenjeriei de pat si corp-activarea circulatiei in zonele predispose la escare prin fractionare cu alcool mentolat si pudra de talc-schimbarea pozitiei -in urma aplicarii masuriilor preventive nu au aparut escare

din 2 in 2 ore-cearceaf intins bine, fara cusaturi pe mijloc si fara resturi alimentare sau gips-toaleta regiunii perianale dupa misctiuni si defecatie

8.Nevoia de a se imbraca si dezbraca-dificultatea in a se imbraca si dezbraca-pacientul se imbraca cu dificultate-nu poate sa-si schimbe singur hainele-constrangeri fizice (aparat gipsat, pansament)-plaga operatorie dureroasa-stangacie in a se imbraca si dezbraca-ajuta bolnavul sa se imbrace si sa se dezbraceAUTONOME:-ajuta bolnavul sa se imbrace sis a se dezbrace-bolnavul sa poarte o imbracaminte lenjera

-bolnavul se imbraca si se dezbraca cu ajutorul sistentei medicale

9.Nevoia de a dormi si a se odihni-dificultate in a dormi-treziri frecvente-imobilizare datorita plagii cu aparat gipsat-HTA esentiala-insomnie-combaterea insomnieiAUTONOME:-asigurarea linistii in salon-aerisirea salonului inainte de culcareDELEGATE:-administrarea de sedative Diazepam 1tb seara-in urma sedarii bolnavul doarme

10.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea-deficit de cunoastere-insuficienta cunoastere a bolii-lipsa de informatie-lipsa cunoasterii despre boala-educarea bolnavului in ceea ce priveste boala si interventia chirurgicala efectuataAUTONOME:-ii explicam bolnavuli necesitatea mentinerii aparatului gipasat 12 saptamani, sa se prezinte la control ortopedic la 1-4-8-12 saptamani de la operatie si sa respecte regimul-bolnavul isi insuseste informatiile privine boala si revine la control ortopedic si scoaterea firelor

11.Nevoia de a comunica _ _ _ _ _ _ _

12.Nevoia de a actiona conform propiilor convingeri si valori, de a-si practica religia

_

_

_

_

_

_

_

13.Nevoia de a fi preocupat in vedere realizarii _ _ _ _ _ _ _

14.Nevoia de a se recrea _ _ _ _ _ _ _

VI.2.CAZUL IIb).Culegerea datelorBolnavul S.N. in varsta de 53 ani, sex masculin, domiciliat in comuna Mihaesti jud.Valcea, este casatorit si are 2 copii, o fata si un baiat.Bolnavul este pensionar, posedand o pensie de 1.000 lei. Bolnavul locuieste in mediul rural impreuna cu sotia sa si cu fiul sau care este casatorit. Este de nationalitate roman, este de religie ortodoxa.Conditiile de locuit sunt bune, posedand o casa cu 3 camere si anexa gospodaresti.Bolnavul obijnuieste sa fumeze cate un pachet de tigari pe zi. Nu consuma alcool, nici cafea.Bolnavul prezinta tulburari de circulatie la nivelul antepiciorului stang in urma unei degeraturi.Istoricul boliiBolnavul mentioneaza ca in jurul orei 16:00 sare dintr-o caruta si cade cu piciorul stang sub greutatea corpului.Acesta prezinta durerii si impotenta functionala totala la nivelul gambei stangi.Toate aceste simptome determina bolnavul sa apeleze la serviciul de urgenta si sa se interneze pe data de 21 iunie 2014 in sectia ortopedie la Spitalul Judetean Valcea.La internare bolnavul prezinta dureri si impotent functionala, deformare cu dezaxare in 1/3 medie cu scurtare si crepitatii osoase si mobilitate normala, intreruperea continuitatii oaselor gambei.In aceeasi zi cu internarea se efectueaza radiografia gamba stanga (fata si profil) prin care se confirma diagnosticul de fractura cominutiva cu deplasare ambele oase in 1/3 medie.Se face imobilizarea in gutiera gipsata femuro-podala si se prescrie urmatoarea medicatie: calmante Algocalmin 3comprimate/zi; Aspirina 2comprimate/zi; sedative Diazepam 1 capsula /zi.Se incepe pregatirea preoperatorie dar la deschiderea gutierei observa in aIII-a zi flictene circulare cu continut sanghinolet in 1/3 medie si inferioara a gambei stangi.Se punctioneaza flinctenele si se face pansament umed si mai tarziu cu spray Bioxiteracor la nivelul flictenelor pana la epitelizare.Tratamentul medicamentos se mentine incluznad Dipiridamol 9dg.(3x3 dg./zi), vasodilatator cu actiune coronriana pentru circulatia periferica la nivelul gambei.Dupa vindecarea flictenelor pe 23 iunie 2014 se pragateste pentru operatie, se efectueaza un examen cardiologic T.A 140/80 mmHg.In ziua de 24 iunie se opereaza sub RA, efectuandu-se urmatoarea tehnica: reducerea sangeranda si oseosinteza tibie cu 2 cuie Rush in arc secant si 2 cerclaje de sarma si drenajul plagii operatorii cu tub de dren.Se instituie tratament postoperator: antibioterapie cu Rocephine 5 zile 1g/zi; sedative: Diazepam 1capsula/seara; antialgice: Algocalmin 2fiole/zi; Fraxiparina 0,6,l/24 ore timp de 7 zile.Dupa 6 zile de la operatie, bolnavul are stare generala buna, este afebril, plaga operatorie este spre vindecare, cu pansamenr uscat, functiile vitale au valori normale.Se mobilizeaza cu ajutorul carjelor dar fara a calc ape aparatul gipsat.Pe timpul spitalizarii, somnul bolnavului este satisfacator, nu prea se odihneste datorita durerilor.Pe data de 29 iunie bolnavul se externeaza cu evolutie favorabila si cu recomandarile:-scoaterea firelor peste 7 zile de la externare;-mentinerea aparatului gipsat 12-14 saptamani postoperator-pansament la 2 zile la cabinetul medical individual al medicului de familie-mobilizarea cu ajutorul carjelor fara a calc ape aparatul gipsat timp de 9-10 saptamani si control ortopedic la 7-50-70 zile.

b).PLAN DE INGRIJIRE NURSING: CAZUL IINUME: S.N.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fractura cominutiva cu deplasare ambele oase in 1/3 medieMOTIVELE INTERNARII: Dureri si impotent functional toatala la nivelul gambei stangi, crepitatii osoase.intreruperea continuitatii oaselor gambei. NEVOIA PROBLEMA MANIFESTARI DE DEPENDENTA SURSE DE DIFICULTATE DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENTII NURSING EVALUARE

1.Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie-posibila aparitie a trombozelor venoase

-circulatie inadecvata-HTA esentiala stadiul I-II-imobilizarea incetineste curentul sanguin-prevenirea trombozelor venoase-prevenirea trombozelorAUTONOME:-mobilizarea active a degetelor de la picioare-masaj usor al venelorDELEGATE:-administrarea de anticoagulante 0,5 mm 6 fiole s.c.-in urma aplicari masurilor preventive nu au aparut tromboze venoase

2.Nevoia de a elimina-alterarea eliminarilor-absenta scaunelor-imobilizare-jena in evacuarea scaunelor in prezenta altor bolnavi-constipatie-combaterea constipatiei si revenirea la un tranzit intestinal normalAUTONOME:-servirea bolnavului cu plosca-protejarea patului cu aleza si musama-asigurarea unei alimentatii bogate in celuloza si lichide cnform regimului hiposodatDELEGATE:-administrarea calmantelor-in urma ingrijirilor acordate, tranzitul intestinal se reia in urmatoarele 2 zile si revine la normal

3.Nevoia de a evita pericolele-posibilitatea aparitiei complicatiilor-durere-neliniste-plaga operatorie-durere-calmarea dureri-linistirea bolnavuluiAUTONOME:-asigurarea repausului la pat si a unei pozitii corecteDELEGATE:-administrarea de sedative Diazepam 1 coprimat seara-in urma ingrijirilor acordate durerea a scazut in intesitate si bolnavul este linistit

4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura-posibila aparitie a deformarilor-atrofii musculare-fractura deschisa

-interventie chirurgicala

-constrangeri fizice (aparat gipsat,pansament)

-pozitie vicioasa-imobilizare impusa de aparatul gipsat-mentinerea imobilizarii aparatului gipsat

-pozitionarea corecta pentru prevenirea deformarilor articulareAUTONOME:-datorita RA bolnavul nu trebuie sa miste capul 12 ore si sa nu aiba perna sub capDELEGATE:-confectionarea aparatului gipsat, prevazut cu fereastra pentru toaleta plagii-radiografie de control gamba dreapta-pozitie corecta in pat-mobilizarea activa a degetelor de la picioare-bolnavul suporta bine apartul gipsat, nu au aprut deformarii articulare, s-a realizat radiografia si nu au aparut atrofii musculare

5.Nevoia de a si mentine temperature corpului in limite normale-posibila aparitie a hipertermiei-frisoane-anxietate

-manie-hipertermie-pacientul sa-si mentina temperature corpului in limite normaleAUTONOME:-incalzeste pacientul-aeriseste incaperea -asigura imbracaminte lenjeraDELEGATE:-administrare de Algocalmin 2 fiole/zi-in urma ingrijirilor acordate bolnavului isi mentine temperatura in limite normale

6.Nevoia de a bea si a manca-alimentatia insuficienta cantitativ si calitativ-inapetenta

-hidratare insuficienta cantitaiv si calitativ-anxietate

-stare depresiva-deshidratare si alimentatie insuficienta-sa-si creasca aportul caloric

-sa consume gustari intre mesele principaleAUTONOME:-urmareste bolnavul sa consume numai alimente cuprinse in regim-urmareste periodic greutatea corporalaDELEGATE:-administreaza vitamine si saruri minerale-in urama ingrijirii acordate bolnavul este hidratat sufficient calitativ si cantitativ

7.Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele-bolnavul nu poate sa-si acorde ingrijirile igienice-posibila aparitie a escarelor de decubit-plaga contuza dreapta de aproximativ 1,5 cm pe marginea inferioara a gambei-interventie chirurgicala-constrangeri fizice (aparat gipsat,pansament)-durere-prevenirea escarelor-dificultate in a-si acorda ingrijirile igienice-prevenirea escareolr de decubit-asigurarea igienei corporaleAUTONOME:-asigurarea toaletei partiale pe regiuni-asigurarea lenjeriei de pat si corp-protejarea patului cu musama si aleza-activarea circulatiei in zonele predispuse la escare prin fricsoanare cu alcool mentolat si pudra de talc -bolnavul accepta ajutorul, coopereaza cu asistenata, iar tegumentele si mucoasele sunt curate-datorita acordarii ingrijirilor preventive nu au aprut escare

8.Nevoia de a se imbraca si dezbraca-dificultatea in a se imbraca si dezbraca-are nevoie de ajutor-se imbraca si se dezbraca cu dificultate-durere-constrangeri fizice (aparat gipsat, pansament,tratament)-stangacie in a se imbraca si dezbraca-ajutarea bolnavului sa se imbrace sis a se dezbraceAUTONOME:-ajutatrea bolnavului sa se imbrace si dezbarce sis a poarte o imbracaminte comoda-bolnavul accepta ajutorul si are stare de confort

9.Nevoia de a dormi si a se odihni-dificultate in a dormi-treziri frecvente-neliniste-stres-neadaptare la mediul de spital-insomnie-prevenirea insomnieiAUTONOME:-se asigura linistea in salon-se aeriseste salonul inainte de culcareDELEGATE:-se administreaza sedative Diazepam 1comprimat seara-in urma sedarii bolnavul reuseste sa doarma

10.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea-cunostiinte insuficiente

-cunostiinte insuficinete referitoare la boala-nesiguranta si frica de necunoscut-lipsa de infornatii referitoare la boala sa-lipsa de cunoastere a mijloacelor ce se pot folosi pentru a-si mentine sanatatea-dezinteres in a invata-pacientul sa acumuleze noi cunostiinteAUTONOME:-stimuleaza dorinta de cunoastere-motiveaza importanta acumularii de noi cunostiinte-verifica daca bolnavul a inteles correct mesajul trimis si daca si-a insusit noile cunostinte-pacintul a acumulat noi cunistinte cu privire la pastrarea sanatati.

11.Nevoia de a comunica _ _ _ _ _ _ _

12.Nevoia de a actina conform propiilor convingeri si valori de a-si practica religia

_

_

_

_

_

_

_

13.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii _ _ _ _ _ _ _

14.Nevoia de a se recrea _ _ _ _ _ _ _

VI.3.CAZUL IIIa)Culegerea datelorBolnavul M.I. in varsta de 45 de ani, sex masculin, de profesie profesor de muzica, casatorit, sotia mai tanara cu 5 ani, are un fiu si locuieste in localitatea Rm.Valcea intr-un apartament cu 2 camere.Din relatarile bolnavului, aflu ca obisnuieste sa fumeze 1 pachet de tigari pe zi si sa bea 2-3 cafele zilnic.Se interneza in sectia ortopedie in data 5 iulie 2014 din urmatoarele motive: dureri, impotenta fuctionala totala, plaga gambiera dreapta.Istoricul boliiAflu de la bolnav ca in ziua de 27 iunie 2014 mergea impreuna cu sotia si fiul sau sa-si viziteze un prieten care locuia la tara si cade dintr-un copac. Bolnavul mentioneaza ca nu sufera de alte boli.Pacientul prezinta TA=120/60 mmHg; grup ganguin AII, Rh pozitiv.Antecedente heredo-colaterale: nu prezinta imporatanta clinica.La examenul subiectiv se constata dureri vii si impotenta functionala totala, iar la cel obiectiv se constata: plaga contuza dreapta de aproximativ 1,5 cm pe marginea interna a gambei in 1/3 medie inferioara; la palpare si imobilizare prezinta dureri vii, impotenta functionala totala, crepitatii osoase si netransmiterea miscarilor; fara tulburari de sensibiliate.Inainte de a fi imobilizata fractura, in sala de operatie i se face anestezie locala cu Xilina 1%-20 ml. Pentru efectuarea lavajului chimic si mecanic, excizie minima interna si aplicarea unui pansament compresiv cu tub de dren.Se face vaccinarea antitetanica cu ATPA 0,5 ml i.m.Dupa toaleta chirurgicala a plagii se face imobilizarea in atela gipsata femuro-podala si radiografie pentru a confirma diagnosticul de la internare de "fractura deschisa oblica scurta cu deplasare ambe oase gamba dreapta in 1/3 medie inferioara".Se stabileste tratamentul preoperator: antibioterapie, Rocephine 5g/zi: antialgige: Algocalmin 3 fiole/zi; sedative: Diazepam 1 capsula/seara; antiinflamatoare: Aspirina 2x 1capsula/zi; anticoagulante: Fraxiparina 0,3 ml s.c/24 ore-7zile.In timpul tratamentului cu antibiotice, bolnavul are o temperatura care oscileaza intre 37,5-38,1 grade C, inregistrata seara si ca urmare se prelungeste administrarea antibioticului inca 4 zile.Plaga gambifera e spalata zilnic cu antiseptice si Cloramina 0,2-0,4% si este acoperita cu comprese sterile, fixate prin bandajare in spica, iar suprimarea drenajului pasiv se face dupa 6 zile.Dupa cicatrizarea plagii si terminarea pansamentului, se face imobilizarea in aparat gipsat femuro-podal si se externeaza cu urmatoarele recomandarii: nu calca pe aparul gipsat la 10 zile se face reinternare pentru efectuarea oseosintezei si reproducerea sangeranda.I se face pregatirea pentru operatie. Se recolteaza sange pentru analize de laborator: Glicemie=98m%; Creatinina=0,90mg; Ht=35,4%; Hb=12,99%; NL=5.600mm cub; TQ=11"; TH=1'30".Dupa scoaterea gipsului ce constata cicatricea in partea interna in 1/3 inferioara, dureri de intensitate mica, mobilitate in focar si nu are tulburari de sensibilitate.I se face din nou radiografie gamba dreapta (fata si profil) ce confirma diagnosticul de "Fractura cu deplasare completa1/3 medio-inferioara ambele oase".In ziua de 6 iulie se opereaza sub RA efectuandu-se reducerea sangeranda si oseosinteza tibie cu 2 cuie Rush in arc secant si cu cerclaj de sarma si drenajul plagii cu tub.Tratamentul postoperator consta in: antibioterapie Rocephine 5 zile 1g/zi; antialgice: Algocalmin 2 fiole; sedative: Diazepam 6tb; anticoagulante: Fraxipirina 0,3 ml 6flacoane s.c 6 zile. se impune imobilizare la pat in aparat gipsat prevazut cu fereastra la nivelul plagii operatorii. se face pansament zilnic cu Cloramina si se suprima drenajul a3-a zi postoperator si se efectueaza radiografie de control. dupa 6 zile de la operatie, bolnavul are stare generala buna, afebril, plaga operatorie spre vindecare, functiile vitale sunt la valori normale. Somnul este satisfacator, nu prea se odihneste pe perioada spitalizarii datorita durerilor.In data 16 iulie 2014 bolnavul se externeaza cu evolutie favorabila postoperator si cu recomandari: scoaterea firelor peste 7 zile de la externare; mentinerea aparatului gipsat 12-14 saptamani; control ortopedic la 7-50-70 zile.

b).PLAN DE INGRIJIRE NURSING: Cazul IIINUME: M.I.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fractura deschisa oblica scurta cu deplasare ambele oase gamba dreapta/3 medie inferioara.MOTIVELE INTERNARII: Plaga contuza dreapta, de aproximativ 1,5cm pe marginea interna a gambei in 1/3 medie inferioara, dureri, crepitatii osoase.NEVOIAPROBLEMAMANIFESTARI DE DEPENDENTASURSE DEDIFICULTATEDIAGNOSTICNURSINGOBIECTIVEINTERVENIINURSINGEVALUARE

1.Nevoia de arespira si de a avea o buna circulatie-circulatie inadecvata

-potential de complicatii cardiovasculare-HTA esentiala stadiul II-III-modificarea functiei cardiace

-HTA sistolica cu oscilatii tensionale: TA=180/100mmHg-cresterea TA peste limite normale -normalizarea HTAAUTONOME:-se masoara pulsul, TA si notarea in foaia de temperatura-asigurarea unui regim hiposodatDELEGATE:-administrarea de hipotensoare:Captopril-2comprimate/zi; Nifedipin-2comprimate/zi-in urma administrarii medicamentelor, TA s-a normalizat 140/80mmHg

-posibila aparitie a trombozelor venoase-imobilizarea incetinesete curentul sanguin-prevenirea trombozelor-prevenirea trombozelorAUTONOME:-mobilizarea activa a degetelor de la picioare, masaj usor al membrelor-in urma aplicarii masurilor preventive nu au aparut tromboze

-respiratie inadecvata-potential de complicatii respiratorii-alterarea circulatiei in regiunea operatorie-posibila aparitie a pneumoniei hipostatice-imobilizare in decubit dorsal-prevenirea pneumoniei-prevenirea pneumoniei hipostaticeAUTONOME:-ridicarea bolnavei in pozitie sezanda cu ajutorul agatatoarelor de metal sau panza si gimnastica respiratorie de 3-4/zi-nu au aparut pneumonia hipostatica

-edem si tumefactie postoperatorie-edem si tumefactie postoperatorie-edem si tumefactie postoperatorie-combaterea edemului si tumefactieiAUTONOME:-aplicarea pungii cu gheata pe plaga pansata;DELEGATE:-administrarea de Fraxiparina 0,3ml.-in urma aplicarii pungii cu gheata, edemul si tumefactia postoperatorie cedeaza complet

2.Nevoia de a elimina-alterarea eliminarilor-absenta scaunelor-imobilizare

-jena in evacuarea scaunelor in prezenta altor bolnavi-constipatie-combaterea constipatiei si revenirea la un tranzit intestinal normalAUTONOME:-servirea bolnavei cu plosca-protejarea patului cu aleza si musama -asigurarea unei alimentatii bogate in celuloza si lichide conform regimului hiposodatDELEGATE:-administrarea calmantelor-in urma ingrijirilor acordate tranzitul intestinal se reia si revine la normal

3.Nevoia de a evita pericolele-alterarea starii de confort fizic si psihic-durere-agitatie-neliniste-plaga operatorie-nerespectarea pozitiei impusa de imobilizare-durere-calmarea durerii-linistirea bolnavuluiAUTONOME:-asigurarea repausului la pat si a unei pozitii corecteDELEGATE:-administrarea calmantelor-in urma ingrijirilor acordate, durerea s-a diminuat in intensitate si bolnava este linistita

4.Nevoia de a se misca si a avea o postura adecvata-dificultate in a se misca-deplasare contraindicata-postura inadecvata-posibilitatea aparitiei trombozelor venoase-imobilizare-posibila aparitie a deformarilor articulare-atrofi musculare-fractura-constrangeri fizice-aparat gipsat-pansament-pozitie vicioasa-imobilizarea incetineste curentul sanguin-imobilizare impusa de aparatul gipsat-mentinerea imobilizarii aparatului gipsat-pozitionarea corecta pentru prevenirea deformarilor articulare-prevenirea trombozelorAUTONOME:-confectionarea aparatului gipsat prevazut cu fereastra pentru toaleta plagii-radiografie de controlDELEGATE:-datorita RA bolnava are voie sa miste capul 12 ore si cu perna sub cap-mobilizarea activa a degetelor de la picioare-pozitionarea corecta in pat-bolnavul suporta bine aparatul gipsat si intelege necesitatea mentinerii lui-nu au aparut deformari articulare

5.Nevoia de a-si mentine temperatura corpui in limite normale

6.Nevoia de a bea si manca _ _ _ _ _ _ _

7.Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele -dificultatea in a-si asigura ingrijiri de igiena-potential de alterare a tegumentelor-plaga operatorie-interventie chirurgicala-plaga operatorie-toaleta zilnica aseptica a plagiiAUTONOME:-se masoara functiile vitale de 2 ori/zi si se noteaza in foaia de temperaturaDELEGATE:-dezinfectarea tegumentelor din jurul plagii cu tinctura si alcool prin stergere miscari circulare din interior spre exterior-curatarea plagii cu antiseptice-acoperiarea plagii cu comprese sterile care sa depaseasca cu 2-3cm marginea plagii-se fixeaza pansamentul prin bandaj in spica-se administreaza Kanamicina 1/2g /12 ore-aII-a zi de la operatie se suprima drenajul

-nu poate sa-si acorde ingrijirile igienice datorita imobilizarii-imobilizare-constrangeri fizice (aparat gipsat, pansament)-durere in plaga-dificultate in a-si acorda ingrijirile igienice-asigurarea igienei corporale a bolnaveiAUTONOME:-toaleta partiala aregiunii si acavitatii bucale-asigurarea lenjeriei de pat si corp-protejarea patului cu aleza-bolnava accepta ajutorul asistentei medicale, iar tegumentele si mucoasele sunt curate

-posibila aparitie a escarelor de decubit-imobilizarea timp indelungat datorita fracturii-prevenirea escarelor-prevenirea escarelorAUTONOME:-asigurarea lenjeriei de pat si corp-activarea circulatiei in zonele predispuse le escare prin frictionare cu alcool mentolat si pudra de talc-schimbarea pozitiei din 2 in 2ore-cearceaf intins bine, fara cusaturi pe mijloc si fara resturi alimentare sau gips-toaleta regiunii perianale dupa mictiuni si defecatie-in urma aplicarii misurilor preventive nu au aparut escare

8.Nevoia de a se imbraca si dezbraca-dificultate in a se imbraca si dezbraca-pacienta se imbraca cu dificultate-nu poate sa-si schimbe singura hainele-constrangeri fizice (aparat gipsat, pansament)-plaga operatorie dureroasa-sta