Post on 26-Dec-2015
CENTRUL DE STUDII
„Ștefan cel Mare și Sfânt”
BOTOȘANI
LUCRARE DE DIPLOMĂ
ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU PANCREATITĂ CRONICĂ
Îndrumător ,
Asistent medical generalist:
MĂZUREAC ELENA
Absloventă,
Pintrijel Gabriela
-2014-
1
MOTO:
,,VIAȚA NU ARE NICI O VALOARE DACĂ NU POȚI FI
DE FOLOS ALTUIA"
2
CUPRINS
CAPITOLUL I
Anatomia și fiziologia pancreasului……………………………………….pag.4
CAPITOLUL II Date generale despre boală PANCREATITA CRONICĂ
Definiție…………………………………………………………………….pag.12
Epidemiologie……………………………………………………………....pag.12
Etiologie…………………………………………………………………….pag.12
Patologie…………………………………………………………………….pag.13
Morfopatologie……………………………………………………………....pag.13
Tablou clinic……………………………………………………………........pag.14
Diagnostic paraclinic…………………………………………………………pag.15
Diagnostic pozitiv……………………………………………………………pag.17
Complicații…………………………………………………………………...pag.17
Tratament…………………………………………………………………….pag.18
Prognostic…………………………………………………………………….pag.20
CAPITOLUL III
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu Pancreatită cronică……………pag.21
CAPITOLUL IV Prezentare de cazuri clinice
4.1 Cazul clinic nr. 1……………………………………………………….pag.43
4.2 Cazul clinic nr. 2………………………………………………………..pag.52
4.3 Cazul clinic nr. 3………………………………………………………..pag.62
BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………….pag.71
3
CAPITOLUL I
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PANCREASULUI
Este o glandă digestivă de prim ordin. Secreția sa este declanșată inițial de sistemul
nervos, apoi de umplerea stomacului și, în fine, de un mecanism hormonal cu punct de plecare
duodenal. În ultima fază fragmentele proteice declanșează eliberarea hormonilor de către
mucoasa duodenală, ce apoi influențează pancreasul prin intermediul circulației sangvine.
Este o glandă mixtă, exo-a și endocrină, situată posterior de peritoneul parietal dorsal,
fiind un organ secundar retroperitoneal ca și duodenul. Ca și acesta este împărțit de rădăcina
mezocolonului într-o zonă supramezecolică și una inframezecolică. Este un organ profund,
solidar cu duodenul.
Anterior este acoperit de peritoneu, fiind situat pe peretele profund al cavității
abdominale. Forma pancreasului este de ciocan, de ,, J " culcat sau de cârlig .4
Pancreasul este situat în etajul superior al abdomenului, posterior stomacului,
întinzându-se transversal, de la potcoava duodenală până la splină, este un organ
retroperitoneal dispus anterior coloanei vertebrale, proiectat la nivelul L1- L2, fiind în cea mai
mare parte lipit de peretele abddominal posterior prin fascia treiz la dreapta, pe o zonă
transversală, dispusă între epigastru și hipocondru stâng, iar coada pancreatică este mobilă în
ligamentul pancreatico- splinic.
Are greutatea de 80 – 100 g, lungime de 15-20 cm și grosime de 2 cm.
Pancreasul este un organ friabil, rupându-se ușor.
Pancreasului i se desting patru porțiuni:
Capul
Gâtul și Colul
Corpul
Coada
5
CONFIGURAŢIA EXTERNĂ A PANCREASULUI
Capul pancreasului este porțiunea lățită a organului înconjurat de potcoava
duodenală. Este atașat porțiunii interne a duodenului. Prezintă o prelungire mică, în
formă de cârlig, numit procesul uncinat, orientat spre linia mediană a corpului.
Circumferința capului prezintă un șanț determinat de duoden, la acest nevel țesutul
pancreatic se mulează pe duoden și cele două aderă strâns unul de altul prin tracturi
conjuctive, vase, nervi care merg prin ansa duodenală. Din această cauză, și din faptul
că ductul pancreatic se deschide în partea descendentă a duodenului, cele două organe
nu pot fi despărțite în intervențiile pe duoden sau pancreas, fără fisuri de necroză
duodenală.
Colul (gâtul) pancreasului este mai îngust decât capul, din cauza venei porte, de
mare calibru situată în spatele său. Este așezat deasupra vaselor mezenterice
superioare.
Corpul pancreasului are, în secțiune, formă triunghiulară, și se găsește în fața aortei ;
este orientat în sus și spre stânga, pentru a fuziona cu coada.
Coada pancreasului: reprezintă extremitatea stângă a organului, este mobilă fiind
cuprinsă în ligamentul pancreatico-splenic și ajunge până pe fața anterioară a
rinichiului și la hilul splinei.
CONFIGURAŢIA INTERNĂ A PANCREASULUI,
Pancreasului endocrin îi corespund, din punct de vedere anatomic, insulele lui
Langerhans ce sunt mici formațiuni ovalare de aspect clar, abundent risipite între acinii
pancreatici.
Pancreasul exocrin are configurația asemănătoare unui ciorchine cu 2 zone:
zonă secretoare compusă din acini ce se grupează în lobuli;
zonă excretoare compusă din:
canaliculele intercalare care fac legătura între acini și canalele intralobulare;
canalele intralobulare situate în lobulul glandular;
canalele interlobular situate între lobuli;
6
canalele colectoare secundare care se varsă în canalele excretoare Wirsung
și Santorini.
canalele secretoare.
Canalul Wirsung ia naștere la nivelul cozii, printr-o bifurcație, urmând axul mare al
pancreasului, traversându-l de la coada la cap și se varsă împreună cu canalul coledoc în
duoden, prin papila mare (Vater).
Canalul Wirsung este situat pe fața ventrală a pancreasului. Pe toată lungimea sa
primește canalele colectoare secundare. Canalul Santorini ia naștere din canalul Wirsung la
nivelul capului pancreasului și se deschide în duoden la nivelul papilei mici.
SECREŢIA INTERNĂ ŞI EXTERNĂ A PANCREASULUI
Pancreasul, pe lângă rolul său fundamental în procesele de digestie, este o glandă
endocrină de importanță majoră prin cei 2 hormoni pe care îi secretă în sânge: insulina și
glucagonul.
7
SECREŢIA EXTERNĂ A PANCREASULUI
Sucul pancreatic este un lichid ușor alcalin (ph- ul: 7,0 - 8,7) inodor, incolor, bogat în
bicarbonat de sodiu și are rolul de a neutraliza chimul acid la ieșirea lui din stomac.
Sucul pancreatic conține: NaCl, Ca3H, K, Ca, fosfor anorganic, glucoză, proteine și
fermenți glicolitici, lipolitici, proteolitici. Cantitatea de suc pancreatic secretată de pancreas în
24 de ore este de 1000 ml. cu o densitate de 1007.
SECREȚIA INTERNĂ A PANCREASULUI
INSULINA - joacă un rol important în metabolismul hidraților de C, provocând
punerea în rezervă a glicogenului la nivelul ficatului, conversiunea hidraților de C în grăsimi
și oxidarea glucozei de către țesuturile periferice, participă la reglarea glicemiei, enzimele
injectarea de doze mari la subiecți normali provoacă o diminuare a zaharului sangvin
(scăderea glicemiei) și este însoțită de: foame, transpirații reci, tremurături, convulsii și comă,
ce dispar la administrarea glucozei.
Insulina are următoarele funcții:
rol în lipogeneză, ușurând intrarea glucozei pe drumul glicolizei;
reduce cantitatea de acizi aminați ai sângelui și accelerează viteza de sinteză a
proteinelor;
menține balanța între glicogenoliza și glicogeneza; la om tulburarea metabolismului
hidraților de C cu hiperglicemie și glicozurie, urmate de tulburări în metabolismul
grăsimilor și proteinelor cu acidoză și deshidratare - indică prezența diabetului;
administrarea de insulină înlătură aceste tulburări.
GLUCAGONUL - este un factor hiperglicemiant. El se distruge repede în sânge, 80%
disparând în 20 de secunde sub acțiunea plasminei și proteazelor, mai ales in ficat si rinichi.
Glucagonul acționează asupra:
metabolismului carbohidrat, fiind vorba despre hiperglicemie provocată:
lipidelor și produce lipoliza;
metabolismului protidic, exercitând o acțiune de scădere a acizilor aminați din
plasmă;
8
metabolismul mineral, producând o creștere a K plasmatic;
secreției gastrice având o acțiune de scădere a acesteia, motiv pentru care a fost
recomandat în terapia ulcerului.
VASCULARIZAȚIA PANCREASULUI
Pancreasul este un organ bogat vascularizat. Capul pancreasului este irigat de două
arcade arteriale formate din arterele pancreatico-duodenale superioară și inferioară. Corpul și
coada pancreasului sunt irigate de ramificații ale arterei splenice.
Sângele venos de la nivelul pancreasului este colectat de ramuri ale venei porte.
Inervația vegetativă a pancreasului provine din plexul celiac (simpatic) și de nervul vag
(parasimpatic)
Pancreasul are trei surse arteriale:
două din trunchiul celiac:- artera hepatică comună,
- artera lineală
una din artera mezenterică superioară
Arterele supraduodenale superioare – au ramuri pancreatice și ramuri duodenale.
Ele corespund clasic arterei pancreatico-duodenale, care vine din artera hepatică
comună.
Arterele retro-duodenale – sunt ramuri din artera gastro-duodenală cu originea
posterior de prima porțiune a duodenului. Una dintre ele, de calibru mai mare, merge
fața posterioară a capului pancreasului având raporturi stânse cu coledocul, în partea
sa retro-pancreatic.
Arterele pancreatico-duodenale inferioare – sunt arterele ce iau naștere din artera
mezenterică superioară în porțiunea sa retropancreatică sau în dreptul marginii
inferioare a corpului pancreasului. Ele sunt în număr de două și au originea separată
sau prin trunchi comun.
Arterele corpului pancreasului – sunt ramuri ale arterei splenice:
Artera pancreatică dorsală – ia naștere din artera splenică în apropierea originii
acesteia din trunchiul celiac, în majoritatea cazurilor. Uneori poate avea originea în
artera hepatică comună, nu departe de emergența ei din trunchiul celiac sau în artera
9
mezenterică superioară. Această arteră a fost numită și artera procesului uncinat al
pancreasului.
Artera pancreatică inferioară – se îndreaptă către marginea inferioară a corpului și
merge posterior în lungul acestei margini până la coada pancreasului unde se
anastomozează cu artera cozii pancreasului.
Artera pancreatică mare – este o ramură de calibru mai mare a arterei lineale
destinate părții stângi a corpului pancreasului. Originea din lienală este la unirea a 2/3
drepte cu 1/3 stânga a pancreasului.
Artera cozii pancreasului – are originea în hilul splinei într-una din ramurile
terminale ale arterei lienale. Are traiect recurent, pătrunde în coada pancreasului și
merge spre marginea inferioară a cozii anastomozându-se cu capul terminal al arterei
pancreatice inferioare.
Artera lienală – în traiectul ei, în lungul cozii și corpului pancreasului, dar și alte
ramuri pancreatice de calibru mai mic. Ramurile pancreatice mici iau naștere și din
artera hepatică comună.
Venele
Retropancreatic, organul are bogate raporturi cu venele extrinseci. La acest nivel se
formează vena portă din vena mezenterică superioară și vena mezzenterică și vena lienală.
Venele intrinseci ale pancreasului sunt aferenți care indirect duc sângele în ficat vena
portă.
Venele pancreatico-duodenale corespund arterelor pancreatico- duodenale
inferioare și supra duodenale superioare. Superior duc sângele în zona gastro-
epiglotică dreaptă, care se varsă în vena mezenterică superioară, are afluent de
vărsare, în vena colică dreaptă.
Venele pancreatice sunt mai multe vene de calibru mai mic care drenează sângele
venos de la nivelul corpului și cozii pancreasului, în vena lienală.
Limfaticele
10
Drenajul limfatic al pancreasului se realizează prin vase care pleacă din rețeaua
limfatică perilobulară și prin colectare de calibru crescând, formează vasele aferente ale
ganglionilor mai multor grupuri ganglionare.
INERVAŢIA PANCREASULUI
Primește fibre aferente și eferente din plexul solar (vagul) simpatic și din plexul
celiac-parasimpatic.
Înervația este asigurată de sistemul nervos autonom și este de mare importanță în
fiziologia, chirurgia pancreasului.
Interceptorii sunt reprezentați de terminații nervoase libere și de corpusculi
WALTER-PACINI care sunt abundenți în țesutul conjuctiv al pancreasului.
Fibrele simpatice ți parasimpatice provin din ganglionii celiaci și din plexu mezenteric
superior. Există și fibre parasimpatice care provin din trunchiul Vagal atât pentru cap, cât și
din corpul și coada pancreasului.
Ele asigură inervația excito-secretorie a pancreasului, cu acțiune asupra acinilor
glandulari și insulelor pancreatice.
CAPITOLUL II
11
NOȚIUNI GENERALE DESPRE BOALĂ
PANCREATITA CRONICĂ
DEFINIŢIE:
PANCREATITA CRONICĂ este o boală caracterizată prin leziuni cronice,
inflamatorii şi degenerative, cu evoluţie spre scleroză şi insuficienţă pancreatică, provocată de
reducerea sau de dispariţia ţesutului glandular.
Pancreatita cronică este o afecțiune diferită de pancreatita acută și nu este o consecință
a acesteia.
Anatomopatologic, prezintă scleroze mutilante, nodulare, segmentare sau difuze,
asociate cu calcificări, afectând sau distrugând pancreasul, exocrin şi mai puţin pe cel
endocrin, având drept rezultat insuficienţa pancreatică exocrină (steatoree, azoteree) şi
endocrină, ducând la diabet.
EPIDEMIOLOGIE
Incidența Pancreatitei cronice este de 3,5 – 4/ 100 000 locuitori.
Pancreatita cronică afectează predominant bărbații în vârstă de 35-45 ani ( afecțiunea
este de trei ori mai frecventă decât la femei).
ETIOLOGIE
Etilismul cronic;
Pancreatita cronică idiopatică (atacuri de pancreatită acută la vârste mici care cu
timpul duc la pancreatita cronică);
Pancreatita cronică tropicală (nutrițională) – malnutriție proteocalorică severă +
ingestia de produși toxici (cianid) din rădăcinile de cassava;
Obstrucții non alcoolice ale ductului pancreatic principal (tumori, stenoze Oddi,
calculi, ,,pancreas divisum");
Hipercalcemia (hiperparatiroidism);
12
Pancreatita ereditară (maladie AD cu penetrație incompletă; se poate asocia cu o
incidență crescută a cancerului de pancreas);
Alte cauze (multe dintre ele interpretabile, deoarece influența pancreatică exocrină
poate apare și în absența unui proces inflamator):
Traumatisme,
Fibroză chistică,
Sindrom Schwachman (insuficiența pancreatică exocrină +
disfuncția măduvei osoase + anomalii multiple de organ),
Tumori pancreatice,
Rezecții pancreatice,
Gastrectomia,
Boli ale intestinului subțire,
Deficite de colecistokinină și enterokinoză,
Deficite de amilaze, lipaze,proteaze,
Deficit de α-1- antitripsină,
Atrofia pancreatică primitivă a copilului,
Atrofia și/sau lipomatoza pancreatică a adultului.
PATOGENIE
Pancreatita alcoolică = ,, pancreatita ducturilor mici” prin:
- Secreție abundentă și bogată în enzime;
- Concentrația crescută în mucopolizaharide care cresc vâscozitatea
mucusului;
- Formarea de dopuri proteice care se impregnează cu carbonat de
calciu;
- Alcoolul inhibă biosinteza de către pancreas a unui inhibator proteic
al formării de calculi (,,lipostatină”);
- Efect toxic al alcoolului (necroză grasă interstițială).
MORFOPATOLOGIE
Macroscopic pancreasul în Pancreatita cronică este mic, dur, rareori poate fi
hipertrofic, cu aspect pseudotumoral.
13
Microscopic se constată fibroză, infiltrat limfoplasmocitar în jurul acinilor iar la
nivelul canalar se pot evidenția ducte dilatate neuniform, cu dopuri proteice și eventual
calculi în wirsung.
TABLOUL CLINIC
Clinic subiectiv:
Durerea are drept caracteristici:
- Este situată în epigastru/ hipocondru drept;
- Durerea iradiază dorsal, transfiziant, în jurul trunchiului;
- Durerea poate iradia și atipic dorsal, în hipocondru, flancuri;
- Apare în legătură cu mesele, dar poate fi și continuă;
- Intensitatea este de cele mai multe ori importantă;
- Durerea din puseele acute este de intensitate mai modestă decât cea din
pancreatita acută;
- Se ameliorează la aplecarea trunchiului anterior/șezând;
- Este rezistentă la antiacide și se accentuiază la alcool și mese copioase.
Malabsobția se traduce prin:
- Diaree cu steatoree;
- Creșterea azotului fecal;
- Pierdere ponderală;
- Malabsorbția vitaminelor liposolubile (D, K) și a vitaminei B12.
Diabet – scăderea toleranței la glucide/hiperglicemie ,, a jeun".
Clinic obiectiv – semnele clinice sunt discrete:
- Sensibilitate la palparea abdomenului;
- Palparea unui pseudochist pancreatic;
- Subfebrilitate;
- Icter/subicter + semne de angiocolită;
- Pot fi prezente oricare din semnele de angiocolită;
Pleurezie,
Ascită,
Pericardită,
Artrite.
14
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Diagnosticul este dificil de pus în stadiile inițiale, majoritatea modificărilor biochimice
și imagistice apărând când pancreatita este severă, cu afectarea a peste 90% din pancreas.
Determinări biologice:
- Creșterea amilazelor și lipazelor;
- Scăderea tripsinogenului (specific pentru insuficiența pancreatică);
- Scăderea imunoreactivității ,,tripsin-like";
- Scăderea polipeptidului pancreatic; acest polipeptid este produs în pancreas
proporțional cu producția de enzime și se determină după stimularea prin
alimente, seretină sau CCK,
- Toleranța la glucoză este scăzută la majoritatea pacienților cu pancreatită
cronică; uneori se poate întâlni hiperglicemie ,,a jeun". Testul de toleranță la
glucoză p.o. trebuie efectuat la toți pacienții bănuiți de pancreatită cronică;
- Test Schilling pozitiv înseamnă evidențierea malabsorbției de vitamină B12 la
35-40% din bolnavii cu pancreatită cronică, anomalie care se remediază după
administrarea de enzime pancreatice;
- Creșterea fosfatazei alcaline și a bilirubinei indică colestază.
Explorări imagistice:
- Radiografia abdominală pe gol poate evidenția calcificări pancreatice, chisturi
pancreatice
- Ecografia și CT evidențiază morfologia parenchimului și a canalelor
pancreatice;
- Pasajul baritat gastro-duodenal arată creșterea spațiului retrogastric, precum și
modificări ale potcoavei duodenale;
- CPRE poate explora canalul pancreatic și ajută la îndepărtarea calculilor
coledocieni.
15
Explorarea funcției pancreasului exocrin:
- Testul de simulare Lundh presupune administrarea unui prânz bogat în lipide,
glucide și proteine, care stimulează intens producția de colecistokinină, care la
rândul ei stimulează secreția tripsinei în sucul duodenal; în pancreatitele
cronice răspunsul este scăzut;
- Test la bentiromidă (peptid sintetic atașat de acidul paraaminobenzoic
(PABA). Chimiotripsina ajută la detașarea bentirominei de pe PABA. În cazul
pancreatitelor cronice, în care sinteza de chimiotripsină este diminuată,
excreția urinară a metaboliților PABA este diminuată
- Evaluarea digestiei intraluminale:
Creșterea grăsimilor din scaun > 7 g/zi;
Creșterea azotului fecal > 2,5 g/zi;
Scăderea activității chimiotripsinei în scaun;
- Testul la secretină (substanța care stimulează direct secreția pancreatică sub
aspectul volumului și al bicarbonaților);
În pancreatitele cronice volumul este normal, dar debitul
bicarbonaților este scăzut (în timp ce în cancerul
pancreatic volumul secreției este scăzut, iar bicarbonații
au valori normale); testul este pozitiv când 60% din
pancreasul exocrin este compromis, dar înainte de ase
instala steatoreea.
- Testul combinat la secretină și colecistokinină/ceruleină (substanțe care
stimulează secreția de enzime pancreatice, știut că debitul secretor de enzime
este proporțional cu masa exocrină). Ceruleina produce creșterea concentrației
serice a polipeptidului pancreatic; în pancreatita cronică acest răspuns este
scăzut.
Diagnosticul cel mai exact se poate pune prin biopsie pancreatică, dar nu este
practicată de rutină iar modificările de pancreatită cronică nu sunt difuze în stadiile de debut
ale bolii astfel că, o biopsie efectuată pe o pancreatită cronică la debut poate fi normală.
16
Forme clinice
Pancreatita cronică recidivantă – apare în urma unor atacuri de inflamație acută pe un
fond de pancreatită cronică;
Pancreatita cu durere persistentă – prelungită pe perioade de luni sau ani;
Pancreatita cronică fără durere – care evoluează cu simptome de camuflaj precum
icter, diabet, scădere ponderală, steatoree.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Este sugerat de anamneză din care să rezulte consumul cronic de alcool sau
medicamente, infecții, la care se adaugă caracterul durerii asociat cu fenomenele de
malabsorbție.
Este apreciat de investigațiile paraclinice precum:
- Radiografia abdominală pe gol asociată echografiei abdominale care să
evidențieze calcificările pancreatice;
- Alte investigații paraclinice care să excludă alte cauze de sindrom dureros
abdominal;
- Dozarea tripsinogenului seric;
- Determinrea cantităților de lipide și proteine eliminate prin scaun;
- Tratament de probă timp de o lună cu enzime pancreatice duc la dispariția
durerii abdominale în pancreatita cronică.
COMPLICAȚII
Complicațiile PC pot fi:
pseudochistul pancreatic, uneori chiar compresiv;
abcesul pancreatic, ce se produce prin infectarea unui pseudochist pancreatic;
ascita recidivantă bogată în amilaze, de obicei nu foarte abundentă, ce poate fi sero-citrina
sau eventual hemoragică (de aceea, în fața unei ascite neelucidate, se vor determina
întotdeauna și amilazele din lichidul de ascită);
icterul obstructiv, prin comprimarea coledocului de capul pancreatic hipertrofic (diferențiere
diagnostică dificilă cu neoplasmul cefalic pancreatic);
tromboza venei splenice sau a venei porte, prin inflamația de vecinătate.
17
TRATAMENT
Dietetic
Se va începe prin unele măsuri dietetice, între care cea mai importantă este suprimarea
completă și definitivă a alcoolului.
Se vor evita mesele abundente, bogate în grăsimi, dar și în proteine, care stimulează
secreția pancreatică, putând exacerba durerile.
Episoadele acute de PA pe fondul unei PC se vor trata prin internare, repaus alimentar,
alimentație parenterală, eventual sonda nasogastrică, medicație analgezică, medicație
antisecretorie acidî (aciditatea duodenală poate stimula secreția pancreatică).
Medicamentos
Tratamentul medicamentos al PC constă din:
- analgezice pentru episoadele dureroase (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral);
- substituienți enzimatici pancreatici, care pot ameliora simptomele, prin reducerea secreției
pancreatice, având un efect de bio-feed-back negativ. Dozele trebuie să fie mari, chiar în
absența malabsorbției.
Se vor folosi preparate cu conținut mare de lipază:
Creon,
Mezym forte,
Panzytrat,
Festal,
Cotazym,
Nutryzym,
Digestal forte etc.
Se preferă preparatele gastroprotejate (enterosolubile), din cauza neutralizării lipazei
prin acțiunea sucului gastric acid.
În prezența maldigestiei, cu malabsorbție, doza de fermenți de substituție trebuie să
fie ridicată, de cel puțin 20.000 U lipază/masă. De aceea, se va citi cu exactitate conținutul de
lipază al unui produs administrat. În general, un preparat enzimatic obișnuit are 2000-8000 U
lipază/comprimat.
18
Dacă preparatul nu este gastroprotejat, se va administra înainte de masă cu 30 min. un
antisecretor (Ranitidina, Cimetidina).
Dacă maldigestia nu poate fi combătută în acest fel, se pot adăuga trigliceride cu lanț
mediu, în doză de 40g/zi (ulei de cocos care se absoarbe mai ușor, prevenind parțial
malabsorbția).
Terapia alternativă
Terapia alternativă poate fi:
endoscopică: terapia endoscopică în PC câștigă actualmente tot mai mult teren în
rezolvarea acestor bolnavi. Pentru a obține rezultate corespunzătoare trebuie efectuată
o selecție atentă a pacienților în ceea ce privește tipul de intervenție endoscopică.
Tehnicile practicate sunt reprezentate de:
papilotomie:
protezare biliară sau de duct Wirsung, în caz de stricturi benigne (care sunt
datorate inflamației sau necrozei din jurul ductului Wirsung). Din punct de
vedere tehnic, se efectuează sfincterotomia folosind abordul papilar, iar apoi
stenturile se plasează folosind un fir ghid montat până deasupra stenozei
respective (uneori în cazul stenozelor strânse acestea necesită dilatări).
Evoluția după plasarea stenturilor este favorabilă în 85-100% din cazuri .
extracție de calculi din ductul Wirsung: prezența calculilor crește presiunea
intraductală accentuând în acest mod durerea și determinâd ischemie
pancreatică înainte de extracția propriu zisă se efectuează sfincterotomia
pentru a se permite accesul papilar. Pentru extragerea calculilor se folosesc
dispozitive de tipul “balonașelor” de extracție sau a “basketurilor”. În cazul
calculilor mari se poate încerca litotripsia pentru a se permite extragerea
fragmentelor de calculi. Litotripsia (ESWL) reprezintă tehnica adjuvantă cea
mai frecvent utilizată în acest sens, deoarece permite fragmentarea calculilor
mai mari și apoi extragerea fragmentelor mai mici .
drenajul echoendoscopic al pseudochistelor pancreatice. Acestea apar ca și
complicație a PC în 20-40% din cazuri. Folosirea drenajului ghidat
ecoendoscopic al pseudochistelor reprezintă o alternativă nechirurgicală la
acești bolnavi. Scopul drenajului transmural este crearea unei comunicări
19
între cavitatea pseudochistului și lumenul digestiv (chisto-gastrostomie sau
chisto-duodenostomie), permițând drenajul conținutului chistului în lumenul
intestinal.
chirurgicală: în formele hiperalgice, se pot face blocarea plexului celiac,
pancreatectomie subtotală sau totală, se recurge la diverse tehnici de derivație sau
decomprimare (pancreatojejunostomie laterală).
PROGNOSTIC
Speranța de viață a pacienților cu pancreatită cronică este mai scăzută față de medie
(cu ceva mai mult de 10 ani) în cazul în care nu se instituie tratament corespunzător.
Principala cauză de mortalitate o constituie cancerul aparatului respirator (plămân,
laringe), tuberculoza, afecțiunile cardiovasculare și nu boala în sine sau complicațiile
acesteia.
La 20 de ani după apariția simptomelor doar aproximativ 50% dintre pacienții
diagnosticați cu pancreatită cronică supraviețuiesc.
Prognosticul este semnificativ mai bun pentru pacienții care evită consumul cronic de
alcool.
20
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU
PANCREATITĂ CRONICĂ
Îngrijirea bolnavului este o muncă de mare răspundere care reclamă cunoștințe
profesionale temeinice și calități morale deosebite.
Bolnavul, când se internează în spital sau se supune unui tratament ambulatoriu, își
incuviințează sănătatea și chiar și viața în mâinile acelora care îl îngrijesc.
Această încredere nu poate fi acordată decât unor oameni demni de acest lucru și care
au dat dovadă că merită aprecierea bolnavilor pentru care lucrează. Asistenta este cea care
ajută medicul., dar şi cea care îngrijeşte permanent bolnavii.
Asistenta medicală urmăreşte reacţiile: individuale, familiale şi de grup, ea este ca o
“mamă” ce acţionează conform nevoilor copiilor şi trebuie adeseori să îndeplinească sarcini
cât mai diverse – mamă profesionistă.
Asistenta asigură pacienţilor:
îngrijiri de confort, atunci când aceştia nu-şi pot îndeplini independent
anumite funcţii.
stabileşte relaţii de încredere cu persoana îngrijită şi cu aparţinătorii;
le transmite informaţii, învăţăminte, “ascultă” pacientul şi îl susţine;
este alături de indivizi şi colectivitate în vederea promovării unor condiţii
mai bune de viaţă şi sănătate.
Asistenta medicală trebuie să dea dovadă de mare conștiinciozitate profesională, să fie
apropiată, comunicativă, prietenoasă cu bolnavii, să inspire încredere bolnavilor.
Asistenta medicală să aibă cunoștințe temeinice de specialitate pe care să le
perfecționeze în permanență.
Asistenta medicală cunoaște tehnicile curente ale examinărilor complementare
necesare stabilirii diagnosticului.
Ea execută recoltările de produse biologice și patologice, sondaje etc. și pregătește
bolnavii pentru examinările: radiologice, endoscopice, explorări funcționale.
Se știe că pacientul are pe toată durata bolii un moral și o psihologie deformate.
Asistentei îi revine sarcina să-l ajute pe bolnav cu tact, înțelegere, delicatețe, atenție.
Asistenta medicală trebuie să manifeste solicitudine față de toți bolnavii, încurajându-i
pe cei triști, descurajați sau grav bolnavi.
21
Trebuie să-și păstreze întotdeauna demnitatea, să manifeste fermitate față de bolnavi în
îndeplinirea prescripțiilor, în respectarea disciplinei în spital.
Asistenta trebuie să-și cunoască și să-și îndeplinească obligațiile și față de aparținătorii
bolnavilor. Trebuie să fie atentă, binevoitoare față de aceștia, să-i informeze despre boală și
ceea ce trebuie făcut pentru a contribui la recăpătarea sănătății pacientului, dar să-și scurteze
vizitele obositoare.
Secretul profesional constituie o altă obligație fundamentală a asistentei medicale.
Respectarea secretului profesional este o datorie morală, o obligație, chiar dacă bolnavul nu a
cerut-o.
Bolnavii suportă, de obicei, greu regimul de viață al spitalului.
Internarea este un prilej de a reeduca ritmul și felul de viață al bolnavului, de a-l
dezobișnui de anumite deprinderi dăunătoare, în special de alimentație.
Regimul de viață trebuie să fie ordonat, echilibrat, dar individualizat după natura bolii
și starea bolnavului și întotdeauna hotărât de medic, și pentru ca toate acestea să ducă la
recuperarea stării de sănătate a bolnavului, asistenta medicală trebuie să-și îndeplinească rolul
său.
Rolul asistentei medicale în asigurarea condițiilor de mediu
Asistenta medicală are un rol important în asigurarea condițiilor de mediu favorabile,
în salonul bolnavului.
Astfel:
va aerisi camera, temperatura optimă în salon fiind cea de 18- 220 C
va urmări ca lenjeria de corp și de pat să fie curate
22
va avea grijă ca bolnavul să aibă o igienă corporală bună
va urmări curățenia în salon, acesta să fie și bine luminat.
În vederea efectuării vizitei, asistenta medicală va aerisi camera înaintea vizitei, va avea
grijă ca toate foile de observație să fie la patul bolnavului, bolnavul să se afle la pat, să aibă
lenjerie de pat și de corp curate.
Toate urinarele și toate bazinetele aflate în salon vor fi curate înainte de sosirea medicului.
În timpul vizitei asistenta medicală va urmări și nota, toate recomandările medicului.
După efectuarea recoltărilor de produse biologice și patologice, asistenta medicală va
strange materialele folosite, va aerisi camera și va asigura bolnavului o poziție comodă.
Va nota în foaia de observație, medicația prescrisă și examenele de laborator și
radiologice cerute de medic.
TENSIUNEA ARTERIALĂ
Reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali.
Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenţa determinată
de elasticitatea şi calibrul vaselor).
Se măsoară tensiunea arterială sistolică(maximă) şi cea diastolică(minimă) = elemente de
evaluat.
Loc de măsurare
artera humerală
a.radială(electronic)
Materiale
- tensiometru(Riva-Rocci, cu manometru, electronice)
- stetoscop biauricular
23
- tampon de vată
- alcool
- pix de culoare roşie
metode
auscultatorie
palpatorie
oscilometrică
Tehnică
Metoda auscultatorie
pregătire psihică
repaus timp de 5 minute
se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, braţul fiind în extensie
se fixează membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioară
a manşetei
se introduc olivele stetoscopului în urechi
se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariţia
zgomotelor pulsatile
se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei până când se
aude primul zgomot(acesta reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime). Se reţine
valoarea indicată continuându-se decomprimarea până când zgomotele
dispar(tensiunea arterială minimă)
Metoda palpatorie
determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei
auscultatorii;
se utilizează în cazuri deosebite când nu avem la îndemână un stetoscop
valorile se determină înregistrând val. indicată pe cadranul manometrului în momentul
în care simţim că trece prima undă pulsatilă, aceasta echivalând cu tens. max.
valoarea tensiunii arteriale minime se calculează după formula
TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2
diferenţa dintre TAmax şi TAmin s.n. tensiune diferenţială şi nu are voie să fie mai
mică de 30mmHg
are dezavantajul obţinerii unor valori mai mici decât în realitate
Metoda oscilometrică
Oscilometria – metoda prin care se evidenţiază amplitudinea pulsaţiilor peretelui
arterial cu ajutorul oscilometrului Pachon.
24
Aparatul este alcătuit dintr-un cadran gradat în unităţi, o manşetă pneumatică şi pară
de cauciuc.
Manşeta aparatului se fixează pe membrele bolnavului la nivelul dorit, de unde
pulsaţiile se transmit la manometru.
Pregătirea bolnavului
Camera de examinare tb. să aibă un climat corespunzător
Bolnavul este culcat în repaus cu cel puţin 15min înainte de măsurare
Se descoperă mb. superioare sau inferioare
Se aplică manşeta aparatului la nivelul dorit pe mb. de examinat
Tehnica
Se pompează aer până ce dispare pulsul periferic.
Se citeşte amplitudinea oscilaţiilor pe cadranul manometrului
Se scade presiunea cu 10 mmHg şi se citesc din nou oscilaţiile arteriale.
Se scade apoi presiunea din 10 în 10 cu citiri succesive până se găseşte
valoarea maximă a amplitudinii care s.n. indice oscilometric.
Valorile normale sunt apreciate în limite foarte lungi şi foarte variabile
Nu are importanţă valoarea obţinută, ci importantă este diferenţa dintre 2
regiuni simetrice care nu tb. să depăşească 2mmHg
VALORI NORMALE
TAmax TAmin
1-3 ani 75-90 mmHg 50-60 mmHg
4-11 ani 90-110 mmHg 60-65 mmHg
12-15 ani 100-120 mmHg 60-75 mmHg
adult 115-140 mmHg 75-90 mmHg
vârstnic >150mmHg >90 mmHg
modificări ale TA
1. HTA = creşterea TA peste val. normale
2. hTA = scăderea TA sub val. normale
3. modificări ale TAdiferenţiale = variaţiile TAmax şi TAmin nu se fac paralel
4. TA diferită la segmente simetrice (braţ stg, drept)
Notare
se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare
roşie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur
25
se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat
în alte documente medicale se notează cifric.
MASURAREA ŞI NOTAREA TEMPERATURII CORPORALE
Măsurarea temperaturii corporale se efectuează, la ora actuală, cu termometrul electronic.
Aparatul permite măsurarea temperaturii cutanate (în axilă), rectale şi timpanice. Această
măsurare a temperaturii este rapidă şi fiabilă.
Indicaţii:
supravegherea sistematică în cursul spitalizării;
supravegherea unui sindrom infecţios sau inflamator.
Pregătirea materialelor:
Se vor pregăti pe o tavă medicală:
termometru electronic cutanat sau timpanic cu sondă disponibilă;
comprese curate şi soluţie dezinfectantă;
lubrifiant pentru termometrul rectal.
Se vor folosi racorduri de unică folosinţă pentru termometrele timpanice.
Termometrul va fi dezinfectat după fiecare pacient
Pregătirea Pacientului:
se explică pacientului procedura;
se cere pacientului să rămână culcat în pat;
Pentru supravegherea sistematică este important de considerat faptul că temperatura este
mai mică dimineaţa înainte ca pacientul să se ridice din pat.
Procedură:
Cu termometrul electronic timpanic
se introduce captatorul adaptat la un capişon de unică folosinţă în urechea pacientului;
26
se roteşte termometrul cu 30° în spate pentru a fi în faţa timpanului;
aparatul afişează temperatura în 1-3 secunde.
Cu termometrul electronic cutanat
se descoperă axila pacientului;
se tamponează pentru a îndepărta transpiraţia;
se introduce sonda /captatorul termometrului în mijlocul axilei şi se apropie braţul de
torace;
se aşteaptă 30 sec. până se aude semnalul sonor;
se ajustează temperatura afişată cu 0,5°C pentru a obţine temperatura corporală
Cu termometrul electronic rectal
se aşează pacientul în poziţia SIMS;
se introduce sonda termometrului protejată de capişonul lubrifiat (aproximativ 4 cm);
se menţine termometrul până la semnalul sonor;
se scoate termometrul, se citeşte valoarea;
se aruncă capişonul în recipientul pentru deşeuri;
se spală mâinile.
Observații
măsurarea temperaturii rectal poate să antreneze leziuni dacă este practicată cotidian;.
măsurarea temperaturii rectal poate provoca sângerări la copii, rupturi ale venelor
hemoroidale, escare sau rectite (necesitând intervenţii chirurgicale).
Reprezentarea grafică a temperaturii
se socotesc pentru fiecare linie orizontală din foaia de temperatură câte 2 diviziuni de
grad;
se notează grafic valoarea înregistrată, printr-un punct de culoare albastră aşezat direct
pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru dimineaţa (D) sau seara (S)
pentru cifrele cu soţ (pare); exemplu 36,2; 37,4; 38,6; etc
se uneşte primul punct cu rubrica pentru temperatură aflată în partea dreaptă a
sistemului de coordonate din foaia de temperatură;
se obţine curba termică prin unirea punctelor care indică valorile temperaturii
măsurate bicotidian pe parcursul zilelor de supraveghere şi îngrijire.
Educarea pacientului
se informează pacientul că termometrul este un instrument indispensabil pentru
aprecierea stării generale la domiciliu;
se explică pacientului cum să întreţină şi să utilizeze termometrul;
MĂSURAREA ŞI NOTAREA PULSULUI
27
Indicaţii
determinarea numărului de bătăi cardiace pe minut;
obţinerea de informaţii despre activitatea inimii și despre starea arterelor;
aprecierea răspunsului inimii la medicaţia cardiacă, activitate sau stres.
Pregătirea materialelor
Se pregătesc pe o tavă medicală:
Ceas de mână cu secundar sau cronometru
Culoare roşie ( creion, pix sau cariocă)
Carnet de adnotări personale, F.O.
Pregătirea pacientului
Pregătirea psihică
se explică pacientului procedura pentru a reduce emoţiile, teama şi a obţine
colaborarea;
se asigură un repaus psihic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare;
Pregătirea fizică
se asigură un repaus fizic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare;
se aşează pacientul în poziţie confortabilă în funcţie de starea generală:
în decubit dorsal cu membrul superior întins pe lângă corp, articulaţia mâinii în
extensie, mâna in supinaţie (palma orientată în sus);
în poziţie semişezândă (în pat sau în fotoliu) antebraţul în unghi drept sprijinit pe
suprafaţa patului, mâna în supinaţie şi extensie.
Efectuarea procedurilor
se spală mâinile;
se reperează artera radială la extremitatea distală a antebraţului, pe faţa anterioară
(internă), în şanţul radial aflat în prelungirea policelui;
se plasează degetele index, mediu şi inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate;
28
se exercită o presiune uşoară asupra arterei pe osul radius, astfel încât să se perceapă
sub degete pulsaţiile sângelui;
se fixează un punct de reper pe cadranul ceasului de mână;
se numără timp de 1 minut pulsaţiile percepute sub degete, sau 30 secunde şi înmulţite
cu doi numărul pentru a obţine rata pulsului pe minut;
se apreciază ritmul, amplitudinea şi elasticitatea peretelui arterial în timp ce se
măsoară frecvenţa;
se înregistrează frecvenţa pulsului în carnetul personal notând: numele pacientului,
salonul, data înregistrării, rata;
se spală mâinile.
Reprezentarea grafică a pulsului în foaia de temperatură
se socotesc pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură câte 4 pulsaţii;
se notează grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie, aşezat direct
pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru D (dimineaţa) sau S (seara),
pentru valorile care cresc din 4 în 4
se notează grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie aşezat în
mijlocul pătratului din rubrica corespunzătoare (D sau S) pentru valorile care cresc
din 2 în 2
se unește primul punct, printr-o linie cu săgeată, cu rubrica pulsului aflată în partea
dreaptă a sistemului de coordonate din foaia de temperatură;
se obţine curba pulsului prin unirea punctelor care indică valorile ratei cardiace
măsurate bicotidian, pe parcursul zilelor de supraveghere şi îngrijire.
Evaluarea eficacității procedurii
Rezultate aşteptate/dorite:
pulsul este bine bătut, regulat, iar frecvența să înscrie în limitele normale
corespunzătoare vârstei;
tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate;
pacientul este liniştit.
Rezultate nedorite
rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic vârstei;
pulsul radial nu este perceptibil;
pulsul este aritmic;
amplitudinea este mică sau crescută;
pacientul este palid, anxios, acuză palpitaţii, extrasistole;
pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependenţă următoare:
29
intoleranţă la activitate;
alterarea confortului;
deficit de volum lichidian;
exces de volum lichidian;
alterarea perfuziei tisulare.
Educarea pacientului
se învaţă pacientul să-şi măsoare singur pulsul periferic la arterele carotidă sau
temporală întrucât sunt mai accesibile pentru autopalparea la domiciliu;
se instruieşte pacientul să exercite o presiune uşoară folosind 3 degete pentru palpare;
se informează pacientul/familia care sunt valorile normale ale pulsului, caracteristice
vârstei;
se instruieşte pacientul/familia să ia legătura cu medicul curant ori de câte ori valorile
ratei pulsului sunt deviate de la normal şi starea generală a pacientului se modifică
MĂSURAREA ŞI NOTAREA RESPIRAŢIEI
Obiectivele procedurii
determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca bază de comparare cu
măsurătorile ulterioare;
monitorizarea efectelor bolii, traumatismului, sau stresului asupra sistemului
respirator;
evaluarea răspunsului pacientului la medicaţia sau tratamentele care afectează sistemul
respirator
Pregătirea materialelor
Se pregătesc pe o tava medicală:
ceas cu secundar, de mână, sau cronometru;
culoare albastră (creion, pix);
foaie de temperatură;
carnet de adnotări personale.
Pregătirea pacientului
se evită pregătirea psihică a pacientului întrucât acesta îşi poate modifica ritmul
obişnuit în momentul în care conştientizează propria respiraţie;
se măsoară respiraţia concomitent cu celelalte semne vitale dacă apar schimbări în
starea pacientului, dacă pacientul are o afecţiune cardio-pulmonara sau primeşte
oxigen ori medicamente ce afectează fiziologia respiraţiei.
30
Efectuarea procedurii
se observă mişcările de ridicare sau de coborâre ale toracelui cu fiecare inspiraţie sau
expiraţie;
se menţin, în continuare, degetele pe locul de măsurare a pulsului în timp ce se
observă toracele pacientului;
se numără mişcările de ridicare a toracelui (inspiraţiile) timp de minimum 30 de
secunde şi se înmulţeşte cu 2 numărul obţinut pentru a afla rata pe minut;
se numără timp de 1 minut inspiraţiile dacă respiraţia este neregulată;
se înregistrează rata respiratorie în carnetul personal notând: numele pacientului, data
înregistrării, rata respiratorie;
se spală mâinile dacă s-a atins pacientul sau patul acestuia pe durata măsurării.
Reprezentarea grafică
se socoteşte câte o respiraţie pentru fiecare linie orizontala din foaia de temperatură;
se notează grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare albastră aşezat direct
pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru dimineaţa (D) sau seara (S);
se uneşte primul punct, printr-o linie cu săgeată, de rubrica respiraţiei aflată în partea
dreaptă a sistemului de coordonate din foaia de temperatură;
se obţine curba respiraţiei prin unirea punctului iniţial cu celelalte valori ale
măsurătorilor efectuate ulterior.
Evaluarea eficacităţi procedurii
Rezultate aşteptate/dorite:
rata respiraţiei, în repaus, este în limitele normale caracteristice vârstei;
respiraţia se face pe nas, este liniştită, fără zgomote, fără efort;
tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate, pacientul este conştient, orientat în
timp şi spaţiu.
Rezultate nedorite:
rata respiratorie este mai mică sau mai mare faţă de valorile normale caracteristice
vârstei;
pacientul trece printr-o detresă respiratorie manifestată prin: zgomote respiratorii
anormale, efort respirator, utilizarea muşchilor respiratorii accesorii, ortopnee, piele
palidă sau cianotică, pierdere de cunoştinţă;
pacientul poate avea una sau mai multe din următoarele probleme de dependenţă:
- anxietate;
- alterarea confortului;
31
- clearance ineficient al căilor respiratorii;
- posibilă insuficienţă respiratorie;
- alterarea schimburilor gazoase.
Modificări în situaţiile selectate
se prevăd 5-10 minute de repaus înainte de numărarea respiraţiilor dacă a apărut o
activitate recentă ce poate altera rata respiratorie a pacientului;
se descoperă toracele pacientului dacă respiraţia este superficială pentru a obţine cea
mai corectă rată respiratorie;
se evită măsurarea respiraţiei la sugar sau copil în timpul plânsului;
se aplică podul palmei pe toracele copilului atunci când doarme pentru a număra
exact mişcările respiratorii.
RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE DE LABORATOR
Scopul / Indicaţii
screening;
stabilirea diagnosticului şi monitorizarea răspunsului terapeutic;
stabilirea diagnosticului şi diferenţierea tipului de anemie;
identificarea tulburărilor de coagulare, monitorizarea hemostazei, a statusului
trombolitic;
evaluarea preoperatorie;
identificarea tulburărilor metabolice şi endocrine.
Modalităţi de recoltare
puncţia capilară;
puncţia venoasă;
puncţia arterială (este de competența medicului);
alte metode pentru făt şi nou născut din cordonul ombilical sau din scalp.
Pregătirea pacientului - Reguli generale
se oferă pacientului instrucţiuni simple, precise, adaptate nivelului de înţelegere,
evitând termeni medicali;
se explică necesitatea examenului
se obţine consimţământul;
se informează pacientul cu privire la orarul recoltărilor în raport cu celelalte activităţi
din secţie (servirea mesei, administrarea medicamentelor, efectuarea altor investigaţii);
se instruieşte pacientul cu privire la restricţiile alimentare, perioada de post (ore),
eventuala întrerupere a unor medicamente la recomandarea medicului. Majoritatea
32
testelor se recoltează în condiţii bazale (pe nemâncate, dimineaţa devreme, după
trezire şi la minim 8 ore de la ultima masă în condiţii de repaus fizic şi psihic);
se identifică eventuale alergii la substanţe dezinfectante, latex;
Erori de recoltare
pacientul nu este instruit corespunzător privind procedura;
pacientul nu este pregătit corect sau nu se respectă recomandările privind dieta,
consumul de medicamente, postură incorectă;
manevrare, etichetare incorectă;
recipient inadecvat, cantitate de produs insuficientă;
transport şi conservare necorespunzătoare;
neetanşazarea recipientelor, contaminarea probelor;
întârzierea expedierii produselor la laborator, păstrarea în condiţii necorespunzătoare;
nerespectarea ordinii de recoltare (de umplere a flacoanelor);
neomogenizarea corectă a sângelui cu anticoagulantul/aditivul din flacon;
menţinerea garoului mai mult de 1 minut poate modifica o serie de rezultate (produce
hemoconcentraţie, modificarea proteinelor plasmatice, activarea plachetelor);
Materiale pentru puncție:
Garou
seringi, ace sterile adaptate, ace cu fluturaşi (butterfly);
vacuumuri adecvate cu sau fără anticoagulant/aditivi în funcţie de probă;
pansament adeziv;
Material de dezinfecţie
tampoane (vată, tifon);
alcool, betadină;
mănuşi de unică folosinţă;
garou;
material de protecţie: material impermeabil, aleză/câmp;
container pentru materiale folosite;
Alte materiale
etichete, cod de bare;
tavă pentru materiale.
Pregătirea materialelor
se pregătesc mai multe vacuumuri pentru a evita unele greşeli;
se aleg tipurile de vacuumuri în funcţie de tipul de examene:
33
PUNCŢIA VENOASĂ
Reprezintă crearea accesului la o venă cu scopul recoltării sângelui pentru examenul
de laborator, evacuarea unei cantităţi de sânge sau introducerea unor medicamente în
circulaţia venoasă. este metoda cea mai folosită pentru toate tipurile de examene putându-se
recolta o cantitate suficientă de sânge.
Scop
prelevarea venoasă vizează un eşantion de sânge dintr-o venă superficială cu ajutorul
unui ac steril în vederea examinării în laborator.
Materiale necesare
garou;
mănuşi de unică folosinţă;
seringi;
vacuumuri;
ace pentru seringi;
o canulă Butterfly;
tampoane, comprese de bumbac;
soluţii dezinfectante: betadină sau alcool 70% (alcoolul nu este folosit pentru
recoltarea alcoolemiei);
etichete/cod de bare;
muşama, aleză;
pansament adeziv;
recipiente pentru colectarea materialelor folosite conform precauţiilor universale.
Pregătirea pacientului
34
se identifică pacientul;
se informează pacientul asupra necesităţii procedurii;
se atenţionează pacientul că înţepătura este dureroasă şi este necesar să colaboreze;
persoana trebuie informată cât mai curând (la trezire dacă e posibil) pentru a
evita/combate anxietatea;
se întreabă pacientul dacă i s-a mai recoltat sânge, dacă a simţit leşin, transpiraţie,
greaţă, vărsături;
se verifică dacă a respectat condiţiile impuse de recoltare: persoana nu a mâncat şi n-a
băut cel puţin 8 ore dacă examenul le necesită sau a întrerupt administrarea
medicamentelor la recomandarea medicului;
se obţine consimţământul informat;
se asigură poziţia corespunzătoare în conformitate cu starea pacientului, scopul şi
locul puncţiei (decubit dorsal sau mai rar şezând) cu braţul întins, sprijinit;
se examinează calitatea venelor şi se alege locul.
Efectuarea puncţiei
se spală mâinile şi se pun mânuşile;
se pregătesc vacuumurile, se etichetează;
se alege locul: venele de la plica cotului (vena mediană, cubitală, vena cefalică şi
bazilică); venele antebraţului şi cele de pe faţa dorsală a mâinii folosind ace mai mici;
se selectează venele uzuale;
dacă venele nu sunt vizibile, se procedează astfel:
se încălzesc aplicând o compresă caldă sau se masează braţele;
se balansează braţele în jos (sub nivelul inimii) câteva minute pentru a se umple
venele;
se loveşte uşor cu indexul fosa anterocubitală;
se pune materialul de protecţie sub braţul pacientului pentru a nu păta patul cu sânge
sau dezinfectant;
se palpează vena aleasă cu indexul (nu cu policele pentru a diferenţia de arteră);
se pregăteşte vacuumul prin îndepărtarea capacului necolorat al acului dublu (care
acoperă partea de ac în înveliş de cauciuc/prin răsucire uşoară;
se înşurubează bine în holder;
se verifică poziţia braţului care trebuie să fie îndreptat în jos;
se aplică garoul la 5-8 cm deasupra locului puncţiei;
se face dezinfecţia locului cu mişcări circulare de la centru spre periferie (evitând
transportul germenilor spre locul înţepăturii);
35
se lasă să se usuce sau se şterge cu un tampon;
se îndepărtează capacul colorat al acului dublu
se fixează vena aplicând policele mâinii nedominante la 2-3 cm. sub abord pentru a
evita accidentele determinate de mişcarea bruscă a pacientului;
se introduce acul în venă cu bizoul în sus, orientat oblic sub un unghi de 10-30° în
funcţie de calibrul şi profunzimea venei;
după intrarea în venă se constată scăderea rezistenţei la înaintare şi se pătrunde în
lumenul vasului 1-2 cm.;
se alege primul tub şi se împinge în holder apăsând cu degetele mijlociu şi arătător pe
marginea holderului până ce partea acului dublu dinspre tub străpunge diafragma de
cauciuc a capacului tubului (acul trebuie să înţepe zona centrală a capacului);
vacuumul din tub extrage din venă cantitatea de sânge prestabilită;
se îndepărtează garoul (nu se lasă mai mult de 1 minut);
când primul tub este plin şi sângele nu mai curge, se scoate din holder şi din ac
(apăsând cu degetul mare bordura holderului);
se umplu cu sânge celelalte tuburi conform recomandării şi respectând schema de
recoltare;
tuburile cu anticoagulant se răstoarnă cu mişcări lente pentru a realiza un amestec
omogen.
RADIOGRAFIA
Rolul asistentei medicale în efectuarea radiografiilor, este acela de a anunța pacientul
asupra importanței examinării și de a-l informa că este o probă nedureroasă și a cărei reușita
rezultă din buna colaborare a pacientului cu medicul radiolog.
Este avertizat asupra necesității menținerii unor poziții speciale ale membrelor
inferioare și corpului, pe timp limitat, fără a executa mișcări în acest timp.
Asistenta medicală intervine în situații speciale, prin imobilizarea pacientului în
poziția cerută de medic, când capacitatea de întelegere a acestuia este afectată.
Asistenta medicală are deci rol în pregătirea psihică și fizică a pacientului. AM din
secție, asigură transportul și ajută pacientul la serviciul de radiologie, în raport cu posibilitățile
acestuia de deplasare și mobilizare. Dacă acest lucru nu este posibil, pregătește materialul
necesar și radiografia se va executa la patul bolnavului, cu aparatele portabile, asigurând
condiții optime și protejând ceilalți bolnavi prin folosirea paravanelor.
36
Transportul se face cu caruciorul / brancarda, în funcție de gravitatea afecțiunii sale,
trecerea din acestea pe masa de examinare făcându-se cu atenție și blândețe pentru a nu creea
alte suferințe bolnavului.
În timpul examinării asistenta medicală va purta echipament de protecție. Filmele vor
fi păstrate în condiții care să le protejeze de zgârieturi sau deteriorări și atașate la FO a
bolnavului.
RADIOGRAFIA SIMPLĂ
Definiție:
Reprezintă un examen radiologic prin care se pot evidenția eventualele calcificări
intrapancreatice, fără folosirea unei substanțe de contrast.
Scopul: stabilirea unui diagnostic.
În aproximativ 30 % din cazuri din pancreatite apar aceste calcificări în ducturile
pancreatice, cu greu vizibile sau masive ocupând întreg pancreasul.
Pregătirea psihică a bolnavului: asistenta medicală liniștește bolnavul, explicându-i despre
radiografie.
Pregătirea fizică a bolnavului: asistenta medicală urmărește igiena corporală a bolnavului și
însoțește la cabinetul radiologic pe aceasta cu foaia de observație.
Calcificările prezintă niște contraste radiologice, în comparație cu celelalte intestine care
au putere de absorbție față de razele roentgen și nu apar vizibile pe radiografie.
RADIOGRAFIA GASTRO-INTESTINALĂ CU SUBSTANȚA DE CONTRAST –
ABDOMINALĂ
Definiție: evidențierea stomacului și a intestinelor cu ajutorul substanței de contrast.
Scopul: diagnostic.
Principii de respectat: asistenta medicală va întrerupe cu 2-3 zile înaintea efectuării
examenului, administrarea medicamentelor cu conținut de bismut, fier, iod, calciu.
Pregătirea psihică a bolnavului:
asistenta medicală administrează cu 1-2 zile înaintea examinării, un regim alimentar
neflatulent
seara dinaintea examinării se efectuează o clismă evacuatoare
37
În ziua examenului, dimineață pacientul nu mănânca, nu fumează și este condus la
serviciul de radiologie.
Pregătirea fizică a bolnavului:
se explică pacientului importanța tehnicii.
Materiale necesare:
sulfat de bariu
cană
prosop
Tehnica de lucru: se folosește substanța de contrast, sulfat de bariu care nu este toxic.
Suspensia de bariu: 150 gr. de sulfat de bariu și se adaugă o cantitate de apă caldă, se
amestecă, se completează cu apă până la 230-300 gr.
Dacă apar grețuri, asistenta medicală sfătuiește bolnavul să respire adânc de câteva
ori.
Bolnavul intră sub ecran și înghite la indicația medicului exact cantitatea necesară
Bolnavul se va prezenta la cabinetul radiologic la 2-8-24 ore pentru a se urmării tot
ciclul bariului.
Reântors în salon, se va alimenta după 2 ore.
Strângerea materialelor folosite. Asistenta medicală va strânge, clăti cu apa abundentă
vasele și lingurițele și apoi vor fi decontaminate.
Îngrijirea pacientului după tehnică:
se administrează un purgativ (ulei de parafină) după terminarea examinării
pacientul va fi informat ca va avea scaunul alb decolorat
Incidente - Accidente:
apariția grețurilor, vărsăturilor.
RADIOSCOPIA GASTRODUODENALĂ CU SUBSTANȚĂ DE CONTRAST:
38
Endoscop Endoscopie
RECOLTAREA MATERIILOR FECALE
Scopul/indicaţii
depistarea persoanelor purtătoare de germeni patogeni;
diagnosticarea bolilor infecţioase şi grastrointestinale;
diagnosticarea parazitozelor intestinale;
evaluarea eficacității tratamentului.
Modalităţi de recoltare
prelevarea din scaunul emis spontan;
prelevarea spontană.
Tipuri de examene
examen coproparazitologic;
examen bacteriologic (coprocultură);
determinarea sângerărilor oculte în scaun;
determinarea lipidelor în scaun.
39
Pregătirea pacientului – reguli generale
se anunţă pacientul se explică scopul şi modul de derulare a procedurii;
pentru copil se informează familia;
se apreciază capacitatea pacientului de a realiza singur recoltarea;
dacă pacientul este capabil să recolteze corect i se explică foarte clar etapele
procedurii;
se atenţionează pacientul să nu amestece scaunul cu urina;
se informează pacientul în legătură cu regimul alimentar, durata acestuia dacă este
necesar postul, dacă trebuie sa ia purgativ;
se instruieşte pacientul să-şi facă toaleta perianală.
Erori de recoltare - cauze:
pacientul nu este instruit corespunzător;
pacientul nu respectă recomandările privind dieta, consumul de medicamente;
folosirea recipientelor inadecvate, cantitate insuficientă recoltată, recoltare incorectă;
conservarea necorespunzătoare, netrimiterea în timp util la laborator;
etichetare incorectă.
Materiale necesare
Pentru toate tipurile de recoltare se pregatesc urmatoarele materiale:
coprocultor steril;
prosop de hârtie/hârtie igienică;
ploscă;
mănuşi de unică folosință.
Prelevarea probelor
Recoltarea se face din materiile fecale emise spontan fără utilizare de purgative
uleioase sau laxative pe baza de cărbune.
Pregătirea pacientului şi recoltarea
se întruieşte pacientul să-şi spele mâinile;
se explică pacientul necesitatea folosirii mânuşilor;
este intruit să elimine în ploscă sau într-un recipient curat (de exemplu oliţă la
domiciliu);
40
recoltează cu linguriţa coprocultorului câteva fragmente (circa 5gr) din diferite zone
suspecte (mucozităţi, produse nedigerate);
se introduce linguriţa coprocultorului în colector şi se închide;
se îndepărtează mănuşile;
se spală mâinile;
se etichetează recipientul cu numele pacientului data, ora recoltării, examenul cerut;
se trimite la laborator în maxim 4 ore de la recoltare;
dacă nu este posibil se pastrează la +4 grade celsius şi se trimite la laborator în maxim
24ore.
Observații
Dacă pacientul nu este capabil să recolteze se instruiește o persoană din familie.
La pacientul internat incapabil să recolteze, prelevarea se face de către o persoană
instruită sau de către un asistent medical.
Examenul coproparazitologic trebuie repetat de 3 ori din scaune emise spontan
consecutive (daca pacientul are un scaun pe zi se aduce câte o probă în fiecare zi; dacă
are două scaune în aceeași zi se aduc ambele probe în recipiente diferite și încă o
probă din ziua a doua).
Recoltarea materiilor fecale pentru coprocultură (examen bacteriologic)
Investigaţia urmăreşte izolarea şi identificarea agenţilor etiologici motiv pentru care
prelevarea trebuie făcută cât mai aproape de debutul bolii şi înaintea instituirii oricărui
tratament antimicrobian.
Prelevarea se face din scaunul emis spontan sau direct din rect.
se recomandă pacientului să folosească pentru defecare containere de unică utilizare
din material plastic sau carton care pot fi decontaminate sau îndepărtate cu uşurinţă
după folosire;
în lipsa acestora se foloseste un vas de metal dezinfectat prin fierbere;
pacientul este instruit să nu urineze în vasul în care a defectat;
se recoltează din masa fecaloidă cu spatula coprocultorului, în mod deosebit
prelevarea făcându-se din porțiuni lichide mucoase sau sarghinolente dacă există;
cantitatea recoltată este 3-5 cm3;
se recomandă în infecţii la purtătorii de shigella sau sallmonela: prelevarea se poate
face cu sonda Nelaton sau cu tampoane adecvate.
41
Prelevarea rectală - Recoltarea cu sonda Nelaton
Material necesar
sonde Nelaton sterile nr (14-16);
seringă de 10 ml sterilă;
mănuşi de unica folosinţă;
eprubete.
Pregătirea pacientului
se face toaleta ano-perineală;
se aşează pacientul în decubit lateral cu piciorul de jos întins iar cel de deasupra
flectat.
Efectuarea procedurii
se spală mâinile;
se îmbracă mănuşi sterile;
se îndepărtează fesele şi se evidenţiază orificul anal;
se introduce sonda la o profunzime de aproximativ 15 cm şi se racleză uşor peretele,
nu se folosesc geluri lubrifiante;
se fixează seringa la capătul sondei și se execută 1-2 aspirații;
se retrage sonda şi se introduce într-o eprubetă în mediul de conservare.
CAPITOLUL IV
PRAZENTAREA CAZURILOR CLINICE
CAZUL NUMĂRUL 1
Culegerea datelor:
Nume: D
Prenume: O
Varsta: 49 ani
42
Sexul: masculin
Ocupația: muncitor
Domiciliul: Botoșani
Religia: Creștin-Ortodox
Alergii: neagă
Conditii de viață: consumator de alcool, fumător
Motivele internării: durere abdominală localizată epigastric cu iradiere ,, în bară" în regiunea
posterioară sau lombară, nu cedează la antalgice, sindrom de malabsorbție manifestat prin
diaree cronică cu steatoree, și pierdere ponderală lentă.
Antecedente personale:
pancreatită acută
obezitate
etilismul cronic
Antecedente heredo-colaterale: diabet zaharat, mucoviscidoza
Istoricul bolii: Pacientul prezintă de aproximativ 6 luni dureri abdominale cu iradiere în bară
însoțite de scădere ponderală.
Diagnostic medical: PANCREATITĂ CRONICĂ ETANOLICĂ
Probleme de dependență:
inapetență, micșorarea apetitului
frica de a mânca din cauza durerii
eructații
balonări abdominale, postprandiale, flatulență
tulburări de transit intestinal
senzație de greutate în epigastru
astenie, adinamie, dereglarea scaunului
Examen clinic general:
-stare generală :alterată
43
-tegumente si mucoase: palide, uscate, care pierd elasticitatea
-stare pshihică :astenie
-sistemul limfo-ganglionar: nepalpabil
-aparat respirator:dispnee
-aparatul cardio-vascular:bradicardie
-aparatul uro-genital: urini hipercrome
-aparatul digestiv:grețuri,vărsături
Data internării: 3.04.2014 ora 12.00
Data externării: 24.04.2014 ora 14.00
Investigatii Rezultate Valori normale
AMILAZEMIE 116 u/ w 8-32 u/wTROMBOCITE 330000/mm3 150000-400000/mm3
TGP-ALAT 45,9 u.i. 2-16 u.i.
TGO-ASAT 68,9 u.i. 2-20 u.i.
CREATININĂ 0,63 mg % 0,60 – 1.20 mg%V.S.H. 15 mm/1h
30 mm/2h1-10 mm/1h7-17 mm/2h
BILIRUBINA Totală=10 mg% Totală=0.6-1 mg%
44
Directă=5 mg%Indirectă=9 mg%
Directă=0,1-0,4 mg%Indirectă=0,5-0,6 mg%
HEMOGLOBINA 11,9 g % 13-15 g%HEMATOCRIT 34,51g% 41- 46%
LEUCOCITE 21200/mm3 4000-8000/mm3
FOSFATAZA ALCALINĂ
18 U.B. 2-4 U.B.
GAMA GLOBULINE 20% 16 2%
EXAMEN SUMAR URINĂ
Ph=acid;urină hipocromă-urobilinogen,pigmenți biliari:prezenți-sediment=rare leucocite;A/G=absent.
TIMP QUICK 15 12-14TIMPHOWELL 135 130
Examenul materiilor fecale: Coproparazitologic:
Microscopic: grăsimi neutre, fibre musculare
Macroscopic: cantitate abundentă, aspect lucios, sticlos
Ecografia abdominală relevă:
structură neomogenă
contur neregulat
dilatația ductului Wirseng (3mm)
hipertrofia capului pancreatic (peste 2,5 cm)
I.R.M abdominală:
corpul panceasului – 4 cm
structură neomogenă, ușor edemațiată
ductul principal este stenozat la nivelul capului, la o distanță de 1,8 cm , dilatare
retrogradă
Radioscopia gastrointestinală cu substanță de contrast evidențiază:
îngroșarea spațiului retrogastric, deformări duodenale sub formă de potcoavă
45
PLAN DE ÎNGRIJIRE
NR. CRT.
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIVE INTERVENȚIILE ASISTENTEI
EVALUARE
1. Durere
manifestată prin
anxietate
Pacientul să
beneficieze de
condiții de
microclimat și mediu
securizant;
-pacientul să fie
investigat și tratat
corespunzător
- amplasez pacientul
în salon, în funcție de
starea și afecțiunea
sa;
-asigur condiții de
mediu adecvate, fără
curenți de aer, surse
de infecție, zgomote
Pacientul încă
prezintă dureri
care nu au cedat
la administrarea
medicamentelor
Obiectiv parțial
atins
46
diagnosticului și zilei
de boală;
-pacientul să prezinte
diminuarea durerii
deranjante;
-măsor funcțiile vitale
ale pacientului (P, R,
T, T.A), diureză,
scaun, greutate
corporală;
-calculez bilanțul
ingesta-excreta
-observ orice
modificare aparută în
starea bolnavului la
F.O.;
-pregătesc pacientul
pentru orice
explorare;
-pregătesc
materialele,
instrumentele,
soluțiile pentru
explorări;
-transport probele de
laborator în sectorul
clinic;
-aduc rezultatele
probelor la F.O.
-se efectuează
ecografie abdominală
în scop explorator;
-recoltez produse
biologice de la
pacient;
-recoltez sânge pentru
hemoleucograma,
ionograma,
transaminaze
47
bilirubinemie;
-examen coprocultură
și coproparazitologic;
-însoțesc bolnavul la
explorări;
-administrez
medicamente
prescrise de medic
analgezice și enzime
pancrearice.
2. Alterarea nutriției
manifestată prin
anorexie
-pacientul sa fie
alimentat conform
diagnosticului și zilei
de boală, pe tot
parcursul spitalizării
-administrarea
medicației parenterale
la indicația medicului
-educarea pacientului
cu privire la regimul
alimentar care va
conține:lapte,
făinoase, legume,
carne slabă fiartă
- mesele vor fi
fractionate în 5-6
mese/zi.
Pacientul
prezintă o
nutriție în limite
normale
Obiectiv atins
3. Deficit de volum
lichidian datorat
grețurilor și
vărsăturilor
-pacientul să fie
echilibrat
hidroelectrolitic și să
prezinte o stare de
bine
Monitorizez funcțiile
vitale
-efectuez bilanțul
increta-excreta
-susțin pacientul pe
timpul vărsăturilor
-ofer pacientului un
pahar cu apă pentru a-
și clăti gura
- administrez
medicamente
antivomitive
În urma
intervențiilor
pacientul se
simte bine și nu
mai prezintă
grețuri și
vărsături
Obiectiv atins
4. Deficit de -pacientul să -explorez nivelul de În urma
48
cunoștințe legat
de boala sa,de
tratament din
cauza lipsei de
documentare
acumuleze cât mai
multe cunoștințe
legate de boala sa
cunoștințe privind
modul de participare
la recuperare al
pacientului
- îi explic pacientului
dându-i exemple
favorabile despre
boala sa
- verific dacă a înțeles
ce i-am explicat
informațiilor
oferite
pacientului,
acesta și-a
însușit noi
cunoștințe legate
de boala sa
Obiectiv atins
5. Risc de
complicații
Pacientul să nu
prezinte complicații
-educ pacientul
pentru a recunoaște
semnele
complicațiilor
-educ pacientul cu
privire la alimentele
total interzise
În urma
intervențiilor
pacientul nu
prezintă
complicații
Obiectiv atins
TRATAMENT
- analgezice:
Piafen,
Tramal,
- substituienți enzimatici pancreatici:
Mezym forte,
Cotazym,
Digestal forte etc.
49
-vitamine:
Vit. A, D, E K Vit. B1, B6, B12, Acid folic
EVALUARE FINALĂ
Pacientul D.O.în vârstă de 49 ani din Botoșani,se internează în data de 3.04.2014 în
Spitalului Județean ,,Mavromati,, cu diagnosticul de pancreatită cronică etanolică.
S-a instruit tratament igieno-dietetic și medicamentos adecvat, evoluția a fost
favorabilă, pacientul externându-se în data de 24.04.2014 cu stare generală bună.
Recomandări:
evitarea consumului de alcool
regim alimentar cu evitarea consumului de grăsimi, condimente
50
dietă hipercalorică
administrarea tratamentului conform prescripției medicamentoase
revine la control peste o lună
CAZUL CLINIC NR. 2
Culegerea datelor:
Nume: H
Prenume: R
Varsta: 63 ani
Sexul: masculin
Ocupația: pensionar( agricultor)
Domiciliul: Botoșani
51
Religia: Creștin-Ortodox
Alergii: neagă
Conditii de viață: consumator cronic de alcool, fumător
Motivele internării: inapetență, astenie, fatigabilitate, durere abdominală cu iradiere ,, în
bară", sindrom de malabsorbție manifestat prin diaree cronică cu steatoree, și pierdere
ponderală accentuate.
Antecedente personale:
polineuropatie distală toxică
hepatită cronică activă alcoolică
etilismul cronic
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
Istoricul bolii: Pacientul prezintă de aproximativ 3 luni dureri în etajul abdominal superior
accentuate de alimentație, însoțite de scădere ponderală, constipație,astenie și adinamie.
Diagnostic medical: pancreatită cronică
Probleme de dependență:
disconfort abdominal,
inapetență, micșorarea apetitului
frica de a mânca din cauza durerii
eructații
balonări abdominale, postprandiale, flatulență
tulburări de transit intestinal
senzație de greutate în epigastru
astenie, dereglarea scaunului
Examen clinic general:
-stare generală: alterată
-tegumente și mucoase: palide, uscate,
-stare pshihică :astenie
-sistemul limfo-ganglionar: nepalpabil
52
-aparat respirator:dispnee
-aparatul cardio-vascular:artere periferice slab pulsatile, bradicardie
-aparatul uro-genital:loji renale nedureroase la palpare, micțiuni cu polakiurii, urini
hipercrome
-aparatul digestiv:abdomen suplu, dureros la palpare
Data internării: 15.05.2014 ora 12.00
Data externării: 24.05.2014 ora 14.00
Investigații Rezultate Valori normale
AMILAZEMIE 115 u/ w 8-32 u/w
TROMBOCITE 350000/mm3 150000-400000/mm3
TGP-ALAT 44,9 u.i. 2-16 u.i.
TGO-ASAT 67,9 u.i. 2-20 u.i.
CREATININĂ 0,65 mg % 0,60 – 1.20 mg%
V.S.H. 17 mm/1h
30 mm/2h
1-10 mm/1h
7-17 mm/2h
BILIRUBINA Totală=10 mg%
Directă=5 mg%
Totală=0.6-1 mg%
Directă=0,1-0,4 mg%
53
Indirectă=9 mg% Indirectă=0,5-0,6 mg%
HEMOGLOBINA 10,9 g % 13-15 g%
HEMATOCRIT 35,50g% 41- 46%
LEUCOCITE 21000/mm3 4000-8000/mm3
FOSFATAZA
ALCALINĂ
17 U.B. 2-4 U.B.
GAMA GLOBULINE 20% 16 2%
EXAMEN SUMAR
URINĂ
Ph=acid;urină hipocromă
-urobilinogen,pigmenți biliari:prezenți
-sediment=rare leucocite;A/G=absent.
TIMP QUICK 15 12-14
TIMP HOWELL 135 130
Examenul materiilor fecale: Coproparazitologic:
Microscopic: grăsimi neutre, fibre musculare
Macroscopic: cantitate abundentă, aspect lucios
Ecografia abdominală relevă:
structură neomogenă
contur neregulat
dilatația ductului Wirseng (3mm)
hipertrofia capului pancreatic (peste 2,5 cm)
I.R.M abdominală:
corpul panceasului – 5 cm
structură neomogenă, ușor edemațiată
ductul principal este stenozat la nivelul capului, la o distanță de 1,9 cm, dilatare
retrogradă
54
Radioscopia gastrointestinală cu substanță de contrast evidențiază:
îngroșarea spațiului retrogastric, deformări duodenale sub formă de potcoavă
PLAN DE ÎNGRIJIRE
NR. CRT.
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIVE INTERVENȚIILE ASISTENTEI
EVALUARE
1. Durere acută
manifestată prin
anxietate
Pacientul să nu
prezinte durere
-asigur condiții de
mediu adecvate, fără
curenți de aer, surse
de infecție, zgomote
deranjante;
-măsor funcțiile vitale
ale pacientului (P, R,
T, T.A), diureză,
scaun, greutate
corporală;
-calculez bilanțul
ingesta-excreta
-observ orice
Pacientul încă
prezintă dureri
55
modificare aparută în
starea bolnavului la
F.O.;
-pregătesc pacientul
pentru orice
explorare;
-pregătesc
materialele,
instrumentele,
soluțiile pentru
explorări;
-transport probele de
laborator în sectorul
clinic;
-aduc rezultatele
probelor la F.O.
-se efectuează
ecografie abdominală
în scop explorator;
-recoltez produse
biologice de la
pacient;
-recoltez sânge pentru
hemoleucograma,
ionograma,
transaminaze
bilirubinemie;
-examen coprocultură
și coproparazitologic;
-însoțesc bolnavul la
explorări;
-administrez
medicamente
prescrise de medic
analgezice și enzime
56
pancrearice.
2. Alterarea nutriției
manifestată prin
anorexie
-pacientul sa fie
alimentat conform
diagnosticului și zilei
de boală, pe tot
parcursul spitalizării
-administrarea
medicației parenterale
la indicația medicului
-educarea pacientului
cu privire la regimul
alimentar care va
conține:lapte,
făinoase, legume,
carne slabă fiartă
- mesele vor fi
fractionate în 5-6
mese/zi.
Pacientul
prezintă o
nutriție în limite
normale
Obiectiv atins
3. Deficit de volum
lichidian datorat
grețurilor și
vărsăturilor
-pacientul să fie
echilibrat
hidroelectrolitic
Monitorizez funcțiile
vitale
-efectuez bilanțul
increta-excreta
-susțin pacientul pe
timpul vărsăturilor
-ofer pacientului un
pahar cu apă pentru a-
și clăti gura
- administrez
medicamente
antivomitive
-reechilibrez
hidroelectrolitic
pacientul prin regim
hidric 24-48 ore (apă
și zeamă de orez),
apoi regim alimentar
de tranziție, orez fiert
în apa, brânza de
vaci, carne fiartș, ou
fiert moale, după 8-10
În urma
intervențiilor
pacientul se
simte bine și nu
mai prezintă
grețuri și
vărsături
Obiectiv atins
57
zile se pot introduce
și alte alimende
4. Deficit de
cunoștințe legat
de boala sa,de
tratament din
cauza lipsei de
documentare
-pacientul să
acumuleze cât mai
multe cunoștințe
legate de boala sa
-explorez nivelul de
cunoștințe privind
modul de participare
la recuperare al
pacientului
- îi explic pacientului
dându-i exemple
favorabile despre
boala sa
- verific dacă a înțeles
ce i-am explicat
În urma
informațiilor
oferite
pacientului,
acesta și-a
însușit noi
cunoștințe legate
de boala sa
Obiectiv atins
5. Risc de
complicații
Pacientul să nu
prezinte complicații
-educ pacientul
pentru a recunoaște
semnele
complicațiilor
-educ pacientul cu
privire la alimentele
total interzise
În urma
intervențiilor
pacientul nu
prezintă
complicații
Obiectiv atins
58
TRATAMENT
NO-SPA
ALGIFEREN
AMINOFILINĂ
COTAZYM,
FENOBARBITAL
SOLUȚII DE ELECTROLIȚI( Soluții coloidale, Soluții de GLUCOZĂ)
VIT. A, D, E K
VIT. B1, B6, B12,
ACID FOLIC
59
EVALUARE FINALĂ
Pacientul D.O.în vârstă de 63 ani, se internează în Spitalului Județean ,,Mavromati,
pentru investigații de laborator și tratament.În urma investigațiilor pacientul a fost
diagnosticat cu diagnosticul de pancreatită cronică. Se externează în stare ameliorată cu
următoarele recomandări:
evitarea consumului de alcool și fumat
regim alimentar adecvat (fără grăsimi și condimente)
respectarea tratamentului conform prescripției medicale
dispensarizare
60
CAZUL CLINIC NR.3
Culegerea datelor:
Nume: V
Prenume: N
Varsta: 47ani
Sexul: masculin
Ocupația: șomer
Domiciliul: Botoșani
Religia: Creștin-Ortodox
Alergii: neagă
Conditii de viață: consumator cronic de alcool, fumător
Motivele internării: durere abdominală cu iradiere ,,în bară", scădere în greutate, astenie.
61
Antecedente personale:
HTA
pancreatită acută
etilismul cronic
Antecedente heredo-colaterale: mucoviscidoza
Istoricul bolii: Pacientul prezintă de aproximativ 3 luni dureri abdominale cu iradiere în bară
însoțite de scădere ponderală,sațietate precoce
Diagnostic medical: pancreatită cronică toxică
Probleme de dependență:
inapetență, micșorarea apetitului
frica de a mânca din cauza durerii
discomfort abdominal
repulsie la alimentele grase
eructații cu aer și alimente ingerate
hipersalivare
balonări abdominale, postprandiale, flatulență excesivă
grețuri, urmate de vărsături
tulburări de tranzit intestinal
senzație de greutate în epigastru
pierdere ponderală
astenie, adinamie, dereglarea somnului.
alergie alimentară, medicamentoasă.
Examen clinic general:
-stare generală: alterată
-tegumente și mucoase: palide, uscate,
-stare pshihică :astenie
-sistemul limfo-ganglionar: nepalpabil
-aparat respirator:dispnee
-aparatul cardio-vascular:bradicardie
62
-aparatul uro-genital: urini hipercrome
-aparatul digestiv:grețuri,vărsături
Data internării: 13.03.2014 ora 9.00
Data externării: 20.03.2014 ora 12.00
Investigații Rezultate Valori normale
AMILAZEMIE 115 u/ w 8-32 u/w
TROMBOCITE 350000/mm3 150000-400000/mm3
TGP-ALAT 44,9 u.i. 2-16 u.i.
TGO-ASAT 67,9 u.i. 2-20 u.i.
CREATININĂ 0,65 mg % 0,60 – 1.20 mg%
V.S.H. 17 mm/1h
30 mm/2h
1-10 mm/1h
7-17 mm/2h
BILIRUBINA Totală=10 mg%
Directă=5 mg%
Indirectă=9 mg%
Totală=0.6-1 mg%
Directă=0,1-0,4 mg%
Indirectă=0,5-0,6 mg%
HEMOGLOBINA 10,9 g % 13-15 g%
HEMATOCRIT 35,50g% 41- 46%
LEUCOCITE 21000/mm3 4000-8000/mm3
63
FOSFATAZA
ALCALINĂ
17 U.B. 2-4 U.B.
GAMA GLOBULINE 20% 16 2%
EXAMEN SUMAR
URINĂ
Ph=acid;urină hipocromă
-urobilinogen,pigmenți biliari:prezenți
-sediment=rare leucocite;A/G=absent.
TIMP QUICK 15 12-14
TIMPHOWELL 135 130
Examenul materiilor fecale: Coproparazitologic:
Microscopic: grăsimi neutre, fibre musculare
Macroscopic: cantitate abundentă, aspect lucios
Ecografia abdominală relevă:
structură neomogenă
contur neregulat
dilatația ductului Wirseng (3mm)
hipertrofia capului pancreatic (peste 2,5 cm)
I.R.M abdominală:
corpul panceasului – 5 cm
structură neomogenă, ușor edemațiată
ductul principal este stenozat la nivelul capului, la o distanță de 1,9 cm, dilatare
retrogradă
Radioscopia gastrointestinală cu substanță de contrast evidențiază:
îngroșarea spațiului retrogastric, deformări duodenale sub formă de potcoavă
64
PLAN DE ÎNGRIJIRE
NR. CRT.
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIVE INTERVENȚIILE ASISTENTEI
EVALUARE
1. Durere acută
manifestată prin
anxietate
Pacientul să nu
prezinte durere
-asigur condiții de mediu
adecvate, fără curenți de
aer, surse de infecție,
zgomote deranjante;
-măsor funcțiile vitale
ale pacientului (P, R, T,
T.A), diureză, scaun,
greutate corporală;
-calculez bilanțul
ingesta-excreta
-observ orice
modificare aparută în
starea bolnavului la
F.O.;
-pregătesc pacientul
pentru orice explorare;
-pregătesc materialele,
Pacientul încă
prezintă dureri
65
instrumentele, soluțiile
pentru explorări;
-transport probele de
laborator în sectorul
clinic;
-aduc rezultatele
probelor la F.O.
-se efectuează ecografie
abdominală în scop
explorator;
-recoltez produse
biologice de la pacient;
-recoltez sânge pentru
hemoleucogramă,
ionogramă, transaminaze
bilirubinemie;
-examen coprocultură și
coproparazitologic;
-însoțesc bolnavul la
explorări;
-administrez
medicamente prescrise
de medic analgezice și
enzime pancrearice.
2. Alterarea stării
de nutriție
manifestată prin
anorexie,
discomfort
abdominal
greață și
vărsături
-pacientul sa fie
alimentat
corespunzător și să
nu prezinte greață
și vărsături
-administrarea
medicației parenterale la
indicația medicului
-educarea pacientului cu
privire la necesitatea
respectării regimului
alimentar
-administrez medicația
antiemetică la indicația
medicului
Pacientul
prezintă o
nutriție în limite
normale
Obiectiv atins
66
3. Deficit de volum
lichidian datorat
grețurilor și
vărsăturilor
-pacientul să fie
echilibrat
hidroelectrolitic
-monitorizez funcțiile
vitale
-efectuez bilanțul
increta-excreta
-susțin pacientul pe
timpul vărsăturilor
-ofer pacientului un
pahar cu apă pentru a-și
clăti gura
- administrez tratamentul
prescris de către medic
(antivomitive)
În urma
intervențiilor
pacientul se
simte bine și nu
mai prezintă
grețuri și
vărsături
Obiectiv atins
4. Deficit de
cunoștințe legat
de
necunoașterea
evoluției bolii
-pacientul să obțină
cât mai multe
informații
-explorez nivelul de
cunoștințe privind modul
de participare la
recuperare al pacientului
- îi explic pacientului
dându-i exemple
favorabile despre boala
sa
- verific dacă a înțeles ce
i-am explicat
În urma
informațiilor
oferite
pacientului,
acesta și-a
însușit noi
cunoștințe legate
de boala sa
Obiectiv atins
5. Risc de
complicații
Pacientul să nu
prezinte
complicații
-educ pacientul pentru a
recunoaște semnele
complicațiilor
-educ pacientul cu
privire la alimentație
-respect normele de
prevenire a infecțiilor
nozocomiale
În urma
intervențiilor
pacientul nu
prezintă
complicații
Obiectiv atins
67
TRATAMENT
BUPRENOFRINĂ
TRAMAL,
RABEPRAZOL,
SOLUȚII PROTEICE
SOLUȚII COLOIDALE DEXTRAN
SOLUȚII DE GLUCOZĂ
ODESTON
VIT. A, D, E K
VIT. B1, B6, B12,
ACID FOLIC
68
EVALUARE FINALĂ
Pacientul D.O.în vârstă de 63 ani, se internează în Spitalului Județean ,,Mavromati,
pentru investigații de laborator și tratament. În urma investigațiilor pacientul a fost
diagnosticat cu pancreatită cronică. Se externează în stare ameliorată cu următoarele
recomandări:
evitarea consumului de alcool
evitarea frigului și a efortului fizic
regim alimentar adecvat (fără grăsimi și condimente)
respectarea tratamentului conform prescripției medicale
control periodic
69
BIBLIOGRAFIE
1. C. MOZES: ,,TEHNICA ÎNGRIJIRI BOLNAVULUI" - Editura Medicală,
București
2. GEORGETA BALTĂ: ,,TEHNICI DE ÎNGRIJIRE GENERALĂ A
BOLNAVILOR" – Editura didactică şi pedagogică, București
3. GABRIELA ȘTEFĂNESCU: ,,NOȚIUNI DE BAZĂ ÎN
GASTROENTEROLOGIE" Editura fundației academice AXIS Iași -2008
4. LUCREŢIA TITIRCĂ: ,,GHID DE NURSING" - Editura Viaţa Medicală
Românească
5. LUCREŢIA TITIRCĂ: ,,TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI ACORDATE
DE ASISTENŢII MEDICALI" – Editura Viaţa Medicală Românească
6. MIOARA MINCU, ROXANA MARIA ALBU, VALERIU BISTRICEANU
,, ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA OMULUI", Editura Universul, București, 2001.
70