PANCREATITA ACUTA

PANCREATITA ACUTAPANCREATITA ACUTA

Pancreatita acutaPancreatita acuta – expresia anatomo-clinica – expresia anatomo-clinica a sindromului acut de a sindromului acut de autodigestie autodigestie pancreatica si peripancreaticapancreatica si peripancreatica

Caracteristici:Caracteristici:-Gravitatate Gravitatate -AsincronismAsincronism - evolutie - evolutie

- - complicatiicomplicatii

PANCREATITA ACUTAPANCREATITA ACUTA Fiziopatologie:Fiziopatologie:

– Activarea intraglandulara a enzimelor pancreatice cu Activarea intraglandulara a enzimelor pancreatice cu autodigestieautodigestie

– Leziunile primare se produc la nivelul celulelor acinareLeziunile primare se produc la nivelul celulelor acinare– Etapele fiziopatologice de evolutie:Etapele fiziopatologice de evolutie:

Etapa preenzimatica – dereglarea microcirculatiei cu ischemie – Etapa preenzimatica – dereglarea microcirculatiei cu ischemie – alterarea membranelor – se produc mici cantitati de tripsina activaalterarea membranelor – se produc mici cantitati de tripsina activa

Etapa enzimatica – transformarea tripsinogenului in tripsina – Etapa enzimatica – transformarea tripsinogenului in tripsina – autoactivare enzimatica in lant (tripsina, chimotripsina, fosfolipaza A, autoactivare enzimatica in lant (tripsina, chimotripsina, fosfolipaza A, elastaza, lipaza, amilazaelastaza, lipaza, amilaza

Etapa septicemiei enzimatice si citotoxice – hiperpermeabilizare Etapa septicemiei enzimatice si citotoxice – hiperpermeabilizare capilara, exudat, hemoragii, procese de proteoliza, autodigestie capilara, exudat, hemoragii, procese de proteoliza, autodigestie lipidica – soc, MSOF, IRA, insuficienta respiratorie, encefalopatie, lipidica – soc, MSOF, IRA, insuficienta respiratorie, encefalopatie, afectare hepatica, miocardica afectare hepatica, miocardica

Etapa postenzimatica – predomina procesele anabolice, revenirea Etapa postenzimatica – predomina procesele anabolice, revenirea mecanismelor homeostaticemecanismelor homeostatice


Etiologie:Etiologie:– Cauze extrapancreatice:Cauze extrapancreatice:

Biliare – litiaza, angiocolita, oddite, parazitiBiliare – litiaza, angiocolita, oddite, paraziti Alcool etilicAlcool etilic Iatrogene – medicamente, explorari invazive, operatiiIatrogene – medicamente, explorari invazive, operatii TraumaticeTraumatice Metabolice – hiperlipoproteinemie, DZ, hipercalcemie, uremie, Metabolice – hiperlipoproteinemie, DZ, hipercalcemie, uremie,

hemocromatozahemocromatoza Endocrine - hiperparatiroidismEndocrine - hiperparatiroidism Infectioase – parotidita epidemica, hepatite, viroze, febra tifoidaInfectioase – parotidita epidemica, hepatite, viroze, febra tifoida Boli sistemice – LED, periarterita nodoasa, sarcoidoza, B. CrohnBoli sistemice – LED, periarterita nodoasa, sarcoidoza, B. Crohn Toxice – alcool metilic, insecticide, veninToxice – alcool metilic, insecticide, venin

– Cauze pancreatice:Cauze pancreatice: Congenitale – absenta canalelor, chisturi, stenoze, pancreas Congenitale – absenta canalelor, chisturi, stenoze, pancreas

divisumdivisum Castigate – tumori pancreatice, ampulare, stenoze, litiazaCastigate – tumori pancreatice, ampulare, stenoze, litiaza

PANCREATITA ACUTA - PANCREATITA ACUTA - CLASIFICARECLASIFICARE

Dupa criterii clinice (Atlanta 1992)- PA usoara- PA severa

Dupa aspectul morfopatologic- PA edematoasa- PA necrotica – necroza sterila / necroza

infectata- abcesul pancreatic- pseudochistul postacut

PANCREATITA ACUTA - CLINICPANCREATITA ACUTA - CLINIC

durerea abdomindurerea abdominala:ala:– simptom major, frecventsimptom major, frecvent ( (95%)95%)– debut brusc debut brusc – intense, violente, continueintense, violente, continue– sediul epigastric sau periombilicalsediul epigastric sau periombilicalcu iradiere „în bară” cu iradiere „în bară”

şi posterioarăşi posterioară greaţă, vărsături – precoce, frecvente, abundente greaţă, vărsături – precoce, frecvente, abundente

(85-90%)(85-90%) subfebrilitate sau chiar febrăsubfebrilitate sau chiar febră agitaţie, bolnavul îşi caută poziţii antalgice, agitaţie, bolnavul îşi caută poziţii antalgice,

tahicardie, tahipneetahicardie, tahipnee

PANCREATITA ACUTA – EX. CLINICPANCREATITA ACUTA – EX. CLINIC sensibilitate abdominală difuzăsensibilitate abdominală difuză împăstare abdominală sau formaţiune tumorală palpabilă împăstare abdominală sau formaţiune tumorală palpabilă

epigastricăepigastrică distensie abdominală moderată (ileus paralitic) – forma distensie abdominală moderată (ileus paralitic) – forma

pseudoocluzivăpseudoocluzivă semne de iritaţie peritoneală – forma pseudoperitoniticăsemne de iritaţie peritoneală – forma pseudoperitonitică în formele necrotico-hemoragice, la 3-4 zile de la debut, pot în formele necrotico-hemoragice, la 3-4 zile de la debut, pot

apare echimoze cutanate, pete cianotice, violacee (1%), apare echimoze cutanate, pete cianotice, violacee (1%), periombilical (semnul Cullen), pe flancuri (semnul Gray-periombilical (semnul Cullen), pe flancuri (semnul Gray-Turner) sau sub ligamentul inghinal (semnul Fox) Turner) sau sub ligamentul inghinal (semnul Fox)

semne de şoc – palsemne de şoc – paloareoare, transpirat, transpiratiiii, extremităţi reci, puls , extremităţi reci, puls filiform, tahicardic, hipotensiune arterialăfiliform, tahicardic, hipotensiune arterială

semne de insuficienţă organică – cardiocirculatorie, semne de insuficienţă organică – cardiocirculatorie, respiratorie, renală, metabolică, hematologicărespiratorie, renală, metabolică, hematologică

PANCREATITA ACUTAPANCREATITA ACUTA Investigaţii biologiceInvestigaţii biologice::

– hemoglobinahemoglobina, , hematocrithematocrit – nr. leucocitenr. leucocite– aamilazemiemilazemie, , amilazurieamilazurie, lipaza, lipaza– glicemieglicemie– ureeuree, , creatinină sanguinăcreatinină sanguină– calcemiacalcemia– pproteinemieroteinemie, , albuminemiaalbuminemia– bilirubină totalăbilirubină totală, , bilirubină directăbilirubină directă– LDHLDH– ALATALAT, , ASATASAT– Na+Na+, , K+K+– TSTS, , TQTQ– rezerva alcalinărezerva alcalină– pO2pO2

Markerii de sepsisMarkerii de sepsis – procalcitoninaprocalcitonina– proteina C reactivăproteina C reactivă– număr leucocitenumăr leucocite

PANCREATITA ACUTAPANCREATITA ACUTA Radiografia toracică – Radiografia toracică – efectuată în urgenţă de obicei, a arătat:efectuată în urgenţă de obicei, a arătat:

– revărsat pleural stâng revărsat pleural stâng – atelectazie pulmonară bazalăatelectazie pulmonară bazală– infiltrat alveolar difuz infiltrat alveolar difuz – ridicarea hemidiafragmului stângridicarea hemidiafragmului stâng

Radiografia abdominală pe gol în ortostatismRadiografia abdominală pe gol în ortostatism : :– ileus segmentar pe intestinul subţire – ansă destinsă în vecinătatea lojei ileus segmentar pe intestinul subţire – ansă destinsă în vecinătatea lojei

pancreatice (”ansa sentinelă”)pancreatice (”ansa sentinelă”)– ileus paralitic ileus paralitic – absenţa gazelor în colonul situat distal de unghiul splenic (semnul absenţa gazelor în colonul situat distal de unghiul splenic (semnul

colonului ”amputat”)colonului ”amputat”)– dilataţie colică dilataţie colică – estomparea marginii psoasului (exudat sau hemoragie retroperitoneală)estomparea marginii psoasului (exudat sau hemoragie retroperitoneală)– mărirea distanţei gastrocolice (revărsat în loja pancreatică)mărirea distanţei gastrocolice (revărsat în loja pancreatică)– dislocarea marii curburi gastricedislocarea marii curburi gastrice


EchografiaEchografia creşterea în volum a pancreasului, în totalitate sau creşterea în volum a pancreasului, în totalitate sau

la nivelul unei părţi a glandeila nivelul unei părţi a glandei reducerea echogenităţii sau neomogenitatea reducerea echogenităţii sau neomogenitatea

pancreasuluipancreasului prezenţa colecţiilor lichidiene peripancreaticeprezenţa colecţiilor lichidiene peripancreatice apariţia complicaţiilor pancreatitei de tip apariţia complicaţiilor pancreatitei de tip

pseudochist sau abcespseudochist sau abces dilatare wirsungianădilatare wirsungiană evidenţiază sau exclude litiaza biliarăevidenţiază sau exclude litiaza biliară


CT abdominal – clasificarea Balthasar:CT abdominal – clasificarea Balthasar:– StadiulStadiul Aspect CTAspect CT

– AA pancreas normalpancreas normal– BB pancreas marit in volum (segmentar, pancreas marit in volum (segmentar,

difuz), hipodensitate heterogena, difuz), hipodensitate heterogena, dilatare dilatare wirsungi-ana, colectie lichidiana wirsungi-ana, colectie lichidiana

intraglandularaintraglandulara– CC B + infiltratia grasimii peripancreaticeB + infiltratia grasimii peripancreatice– DD C + colectie lichidiana unica la distantaC + colectie lichidiana unica la distanta– EE B + > 2 colectii la distanta sau bule de gaz B + > 2 colectii la distanta sau bule de gaz

pancreatice sau extrapancreaticepancreatice sau extrapancreatice

PANCREATITA ACUTA - EVOLUTIEPANCREATITA ACUTA - EVOLUTIE

DebutDebut

ziua 1 – 4ziua 1 – 4

ziua 6 –21ziua 6 –21

săptămâna 4-7săptămâna 4-7

PANCREATITA PANCREATITA ACUTĂACUTĂ

PA edematoasăPA edematoasă PA necroticăPA necrotică

necrozănecrozăsterilăsterilă

necrozănecrozăinfectatinfectat

ăă

Pseudochist Pseudochist pancreaticpancreatic

Abces Abces pancreaticpancreatic

?

Remisiune Remisiune (fără(fără

complicaţiicomplicaţii)

PANCREATITA ACUTA – ETAPE DE PANCREATITA ACUTA – ETAPE DE EVOLUTIEEVOLUTIE

FAZAFAZA EVOLUŢIE CLINICĂEVOLUŢIE CLINICĂ EVOLUŢIE EVOLUŢIE FIZIOPATOLOGICĂFIZIOPATOLOGICĂ

Precoce Precoce

(4-10 zile de la debut PA)(4-10 zile de la debut PA)

HipovolemieHipovolemie

Disfuncţii / Insuficienţe de organDisfuncţii / Insuficienţe de organ

respiratorierespiratorie

renalărenală

gastrointestinală/ileus gastrointestinală/ileus paraliticparalitic

Şoc circulatorŞoc circulator

Sechestrare de lichide în sectorul IIISechestrare de lichide în sectorul III

Substanţe vasoactive şi toxice Substanţe vasoactive şi toxice eliberate local (colecţii, peritonită) şi eliberate local (colecţii, peritonită) şi în circulaţia sistemicăîn circulaţia sistemică

IntermediarăIntermediară

(săptămâna 1-4)(săptămâna 1-4)

HipovolemieHipovolemie

Disfuncţii de organDisfuncţii de organ

ŞocŞoc

Apariţia flegmonului pancreatic Apariţia flegmonului pancreatic (proces inflamator extins, aseptic), (proces inflamator extins, aseptic), fuzee peripancreaticefuzee peripancreatice

Tardivă Tardivă

(peste 2 săptămâni)(peste 2 săptămâni) Complicaţii septiceComplicaţii septice

locale (necroza infectată, locale (necroza infectată, abcese)abcese)

sistemicesistemice

Transformarea enterobacteriilor Transformarea enterobacteriilor Gram negative în focarele necroticeGram negative în focarele necrotice

PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII LOCO-REGIONALE LOCO-REGIONALE

Flagon pancreaticFlagon pancreatic - pancreatită acută difuzantă (diffusing acute - pancreatită acută difuzantă (diffusing acute pancreatitis) este consecinţa extravazării şi difuzării enzimelor pancreatice pancreatitis) este consecinţa extravazării şi difuzării enzimelor pancreatice în spaţiile conjunctive pancreatice şi, mai ales, retroperitoneale. în spaţiile conjunctive pancreatice şi, mai ales, retroperitoneale. +/- citosteatonecroza şi mici focare de necroză tisulară +/- citosteatonecroza şi mici focare de necroză tisulară

Sechestru pancreaticSechestru pancreatic – – 60-71% din PA necrotice, este consecinţa este consecinţa modificărilor ischemice combinate cu modificărilor ischemice combinate cu acţiunea enzimelor proteolitice activate enzimelor proteolitice activate şi reprezintă etapa finală a reacţiei locale a organismului faţă de ţesutul şi reprezintă etapa finală a reacţiei locale a organismului faţă de ţesutul pancreatic devitalizat, pe care îl delimitează ca pe un corp străin. pancreatic devitalizat, pe care îl delimitează ca pe un corp străin.

Pseudochistul postnecrotic – (4-10%) este consecinţa efracţiei sistemului Pseudochistul postnecrotic – (4-10%) este consecinţa efracţiei sistemului ductal în procesul de necroză glandulară şi a efuziunii sucului pancreatic în ductal în procesul de necroză glandulară şi a efuziunii sucului pancreatic în parenchim şi/sau peripancreatice ► colecţie lichidiană intra- şi/sau parenchim şi/sau peripancreatice ► colecţie lichidiană intra- şi/sau peripancreaticăperipancreatică

Abcesul pancreatic (2-10%) sunt colecţii purulente închistate, delimitate de Abcesul pancreatic (2-10%) sunt colecţii purulente închistate, delimitate de pereţii inflamatori ce formează o capsulă sau pseudocapsulă distinctă, pereţii inflamatori ce formează o capsulă sau pseudocapsulă distinctă, situate în parenchimul pancreatic şi/sau regiunea peripancreaticăsituate în parenchimul pancreatic şi/sau regiunea peripancreatică

PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII LOCO-PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII LOCO-REGIONALE REGIONALE

Fistula pancreatică (12-40%) comunicare anormală între două Fistula pancreatică (12-40%) comunicare anormală între două suprafeţe delimitate de epiteliu - se clasifică în externe şi suprafeţe delimitate de epiteliu - se clasifică în externe şi interne interne

Hemoragiile pancreatice –complicaţii severe ale pancreatitei Hemoragiile pancreatice –complicaţii severe ale pancreatitei acute şi se datoresc efracţiilor vasculare în procesul de necroză acute şi se datoresc efracţiilor vasculare în procesul de necroză şi autodigestie sau sunt iatrogene.şi autodigestie sau sunt iatrogene.

Hemoragiile gastroduodenale - cauzateHemoragiile gastroduodenale - cauzate de: ulcerele de stress, de: ulcerele de stress, leziunile de gastroduodenită hemoragică din vecinătatea leziunile de gastroduodenită hemoragică din vecinătatea focarelor necrotice, şi excepţional sindromul Mallory-Weiss sau focarelor necrotice, şi excepţional sindromul Mallory-Weiss sau sindromul CID.sindromul CID.

Tromboza vaselor mari - cauzată de modificările inflamatorii Tromboza vaselor mari - cauzată de modificările inflamatorii vasculare secundare procesului necrotic din vecinătate, dar şi vasculare secundare procesului necrotic din vecinătate, dar şi de acţiunea enzimatică directă asupra structurilor vasculare de acţiunea enzimatică directă asupra structurilor vasculare (tromboza arterei splenice şi a ramurilor sale, tromboza arterei (tromboza arterei splenice şi a ramurilor sale, tromboza arterei gastroduodenale tromboza arterei mezenterice superioare ).gastroduodenale tromboza arterei mezenterice superioare ).

PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII LOCO-PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII LOCO-REGIONALE REGIONALE

Necroza căilor biliare - - pancreatitele pancreatitele necroticohemoragice cefalice extinse expun la riscul necroticohemoragice cefalice extinse expun la riscul necrozei şi perforaţiei coledocului terminal, situat retro- şi necrozei şi perforaţiei coledocului terminal, situat retro- şi intrapancreatic. intrapancreatic.

Necrozele şi fistulele digestiveNecrozele şi fistulele digestive - - necrozele şi necrozele şi fistulele digestive survin ca o complicaţie evolutivă a fistulele digestive survin ca o complicaţie evolutivă a pancreatitelor acute (poate fi consecinţa directă a acţiunii pancreatitelor acute (poate fi consecinţa directă a acţiunii enzimelor pancreatice activate asupra segmentelor enzimelor pancreatice activate asupra segmentelor digestive cu care vin în contact sau fistula apare într-o digestive cu care vin în contact sau fistula apare într-o zonă de necroză a peretelui digestiv, secundară trombozei zonă de necroză a peretelui digestiv, secundară trombozei vasculare din vecinătatea procesului inflamator sau vasculare din vecinătatea procesului inflamator sau supurativ peripancreatic) sau a tratamentului chirurgical supurativ peripancreatic) sau a tratamentului chirurgical

PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII GENERALEGENERALE

Sindromul de disfuncţie organică multiplă (multiple organ dysfunction syndrom – MODS) este definit (multiple organ dysfunction syndrom – MODS) este definit de prezenţa alterării funcţionale a cel puţin două organe, de prezenţa alterării funcţionale a cel puţin două organe, sunt afectate :sunt afectate :

1.1. sistemul cardiovascular (hipoperfuzie tisulară)sistemul cardiovascular (hipoperfuzie tisulară)2.2. sistemul pulmonar (injurie acută pulmonară sau ARDS)sistemul pulmonar (injurie acută pulmonară sau ARDS)3.3. sistemul renal (IRA)sistemul renal (IRA)4.4. sânge (CID, trombopenie)sânge (CID, trombopenie)5.5. sistemul nervos (encefalopatie)sistemul nervos (encefalopatie)6.6. endoteliul vascular (edeme generalizate)endoteliul vascular (edeme generalizate)7.7. ficat (hepatită nespecifică, insuficienţă hepatică acută)ficat (hepatită nespecifică, insuficienţă hepatică acută)

PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII PANCREATITA ACUTA – COMPLICATII GENERALEGENERALE

Complicaţii cardio-circulatorii - insuficienţa cardio-circulatorie - insuficienţa cardio-circulatorie (poate simula un infarct miocardic)(poate simula un infarct miocardic)

Complicaţii pulmonare - insuficienţa respiratorie Leziunile pulmonare - insuficienţa respiratorie Leziunile pulmonare întâlnite pot fi: sindromul de detresă respiratorie a adultului; revărsatul întâlnite pot fi: sindromul de detresă respiratorie a adultului; revărsatul pleural masiv; pneumonia; pneumonia de aspiraţie; embolia pulmonară; pleural masiv; pneumonia; pneumonia de aspiraţie; embolia pulmonară; atelectazia.atelectazia.

Insuficienţa renală acută – datorata activarii proteazelor din teritoriul – datorata activarii proteazelor din teritoriul splahnic, leziunilor membranei bazale prin complexe circulante enzimă – splahnic, leziunilor membranei bazale prin complexe circulante enzimă – inhibitor enzimatic, complexe imune, enzime proteolitice. Insuficienţa renală inhibitor enzimatic, complexe imune, enzime proteolitice. Insuficienţa renală poate rezulta şi prin mecanism prerenal (hipoperfuzia din cadrul şocului). poate rezulta şi prin mecanism prerenal (hipoperfuzia din cadrul şocului).

Complicaţii digestive - gastrita acută hemoragică (cea mai frecventă - gastrita acută hemoragică (cea mai frecventă manifestare a complicaţiilor digestive) manifestare a complicaţiilor digestive)

Encefalopatia pancreatică – (2-30%) – (2-30%) tulburările neuropsihice apar tulburările neuropsihice apar precoce, în ziua 2-5 a bolii, şi se manifestă ca o stare de confuzie avansată precoce, în ziua 2-5 a bolii, şi se manifestă ca o stare de confuzie avansată cu dezordine şi obnubilare sau cu agitaţie psiho-motorie însoţită de cu dezordine şi obnubilare sau cu agitaţie psiho-motorie însoţită de halucinaţii. halucinaţii.

PANCREATITA ACUTA – ALTE COMPLICATIIPANCREATITA ACUTA – ALTE COMPLICATII

diabetul zaharatdiabetul zaharat - - este de obicei un diabet acut, este de obicei un diabet acut, acidoacidozic, grav şi dificil de echilibrat, dar care dispare acidoacidozic, grav şi dificil de echilibrat, dar care dispare odată cu remisiunea pancreatitei acute;odată cu remisiunea pancreatitei acute;

endocardita bacterianăendocardita bacteriană;; insuficienţa cardiacă congestivăinsuficienţa cardiacă congestivă complicaţii splenice -complicaţii splenice - tromboza extensivă a venei tromboza extensivă a venei

splenice, infarctul splenic, hematomul intrasplenic sau chiar splenice, infarctul splenic, hematomul intrasplenic sau chiar ruptura splenică;ruptura splenică;

hipocalcemia marcată cu tetaniehipocalcemia marcată cu tetanie;; pileflebita;pileflebita; septicemiile cu Candidasepticemiile cu Candida

PANCREATITA ACUTA – FACTORI CE PANCREATITA ACUTA – FACTORI CE IMPUN INTERVENTIA CHIRURGICALAIMPUN INTERVENTIA CHIRURGICALA

Clinici Clinici ::– persistenpersistenţţa sau accentuarea sindromului durerosa sau accentuarea sindromului dureros– pareza digestivpareza digestivăă– alterarea stalterarea stăării generalerii generale– febră de tip septicfebră de tip septic

BiologiciBiologici : :– leucocitoza marcatăleucocitoza marcată– proteina C reactivă (CRP)proteina C reactivă (CRP)– testul la procalcitoninătestul la procalcitonină

ImagisticiImagistici : :– echografieechografie– CT abdominalCT abdominal

PANCREATITA ACUTA - PANCREATITA ACUTA - TRATAMENTTRATAMENT

Ziua 2-5:Ziua 2-5:– absenta alimentatiei oraleabsenta alimentatiei orale– supletie volemica si electroliticasupletie volemica si electrolitica

Ziua 3-7:Ziua 3-7:– realimentarerealimentare– dieta - bogata in glucide, moderatdieta - bogata in glucide, moderatee proteine, proteine,

fara lipide fara lipide Peste 7 zile:Peste 7 zile:

– dieta normala cu evitarea exceselor de lipidedieta normala cu evitarea exceselor de lipide


Formele severe de Formele severe de PAPA, cu scor Ranson>3 şi , cu scor Ranson>3 şi APACHE>8 au fost intenate în APACHE>8 au fost intenate în secţia de Terapie secţia de Terapie IntensivăIntensivă – monitorizarea funcţiilor vitalemonitorizarea funcţiilor vitale– resuscitare volemicăresuscitare volemică– terapia dureriiterapia durerii– antibioterapiaantibioterapia– nutriţia enterală precocenutriţia enterală precoce– terapii adjuvante – profilaxia ulcerului de stress, terapii adjuvante – profilaxia ulcerului de stress, a a

trombozei venoase profunde, suportul ventilator (în trombozei venoase profunde, suportul ventilator (în ARDS), terapia de substituţie renală (înARDS), terapia de substituţie renală (în IRA)IRA)


AAntibioterapintibioterapiaa cea mai e cea mai eficientăficientă a fost reprezentată de a fost reprezentată de Imipenem-Cilastatin (Tienam) Imipenem-Cilastatin (Tienam) pe care l-am utilizat în pe care l-am utilizat în ultimii 5 ani în toate formele grave de pancreatită acută ultimii 5 ani în toate formele grave de pancreatită acută necroticohemoragicănecroticohemoragică - - incidenţa formelor supurate a fost incidenţa formelor supurate a fost mai redusă, iar atunci când au apărut au fost mai puţin mai redusă, iar atunci când au apărut au fost mai puţin extensive. extensive. – Doza a fost de 500mg la 6 ore Doza a fost de 500mg la 6 ore – Durata de administrare a variat fiind în medie de 14zile.Durata de administrare a variat fiind în medie de 14zile.

Deasemenea am mai folosit Deasemenea am mai folosit ciprofloxacinăciprofloxacină 800-1200mg/zi în asociere cu 800-1200mg/zi în asociere cu metronidazolmetronidazol 1-2g/zi. 1-2g/zi.

Terapia antifungicăTerapia antifungică trebuie luată în considerare dacă trebuie luată în considerare dacă apare o evoluţie nefavorabilă a bolnavului, în contextul apare o evoluţie nefavorabilă a bolnavului, în contextul utilizării unei antibioterapii prelungiteutilizării unei antibioterapii prelungite


Tratamentul nutritional:Tratamentul nutritional:

Asigurarea necasarului energetic si de fluide a bolnavului:Asigurarea necasarului energetic si de fluide a bolnavului:

Energetic Energetic - 20-40 kcal/kgcorp- 20-40 kcal/kgcorpFluideFluide - 40ml/kgcorp- 40ml/kgcorp

ProteineProteine - 15-20% din aportul energetic, - 15-20% din aportul energetic, 1,2-1,5 g/kgcorp => mentinerea N ureic < 100mg/dl1,2-1,5 g/kgcorp => mentinerea N ureic < 100mg/dl

Carbohidrati - 30-70% din aportul energetic, Carbohidrati - 30-70% din aportul energetic, 2-5g/kgcorp => mentinerea glicemiei < 150mg/dl2-5g/kgcorp => mentinerea glicemiei < 150mg/dl

Lipide Lipide - 15-30% din aportul energetic,- 15-30% din aportul energetic,0,5-1,0g/kgcorp => mentinerea TG serice < 300 mg/dl0,5-1,0g/kgcorp => mentinerea TG serice < 300 mg/dl


- Solutie normal salina: Solutie normal salina: 20ml/h incepand la 12-24 20ml/h incepand la 12-24 ore p.o.ore p.o.

- Survimed 20-25ml/h Survimed 20-25ml/h crescand la 100 ml/hcrescand la 100 ml/h

(functie de (functie de toleranta digestiva)toleranta digestiva)

- Proba cu albastru de - Proba cu albastru de metilen (arata reluarea metilen (arata reluarea funtiei de absortie funtiei de absortie intestinala)intestinala)


Laparostomia – Laparostomia – metoda indicata in metoda indicata in tratamentul PAtratamentul PA

PERITONITA ACUTAPERITONITA ACUTA

Membrana de tip mezotelial, circa 2m patratiMembrana de tip mezotelial, circa 2m patrati Peritoneu visceral si parietal – cavitate peritoneala – Peritoneu visceral si parietal – cavitate peritoneala –

spatii recesualespatii recesuale Peritoneul secreta si absoarbe – transudat sau exudatPeritoneul secreta si absoarbe – transudat sau exudat Durerea peritoneala – foarte sensibil este peritoneul Durerea peritoneala – foarte sensibil este peritoneul

anterior – contractura involuntara a musculaturii. anterior – contractura involuntara a musculaturii. Peritoneul visceral este ensibil la distensie si tractiune.Peritoneul visceral este ensibil la distensie si tractiune.

Putere de aparare foarte marePutere de aparare foarte mare Putere de cicatrizare – in cateva saptamaniPutere de cicatrizare – in cateva saptamani

PERITONITA ACUTA - PERITONITA ACUTA - CLASIFICARECLASIFICARE

Dupa agentul cauzal:Dupa agentul cauzal:– Peritonita aseptica (chimica)Peritonita aseptica (chimica)– Peritonita microbianaPeritonita microbiana

Dupa modalitatea de inoculare a peritoneului:Dupa modalitatea de inoculare a peritoneului:– Peritonita primitiva (5%)Peritonita primitiva (5%)– Peritonita secundara (95%)Peritonita secundara (95%)

Dupa extensia procesului inflamator:Dupa extensia procesului inflamator:– Peritonita difuza (generalizata)Peritonita difuza (generalizata)– Peritonita localizataPeritonita localizata

PERITONITA SECUNDARA DIFUZAPERITONITA SECUNDARA DIFUZA

Etiopatogenie:Etiopatogenie:– Cauze externe – plagi penetrante, contuzii cu rupturi de Cauze externe – plagi penetrante, contuzii cu rupturi de

organe cavitare, iatrogene (manevre medicale, organe cavitare, iatrogene (manevre medicale, intraoperator)intraoperator)

– Cauze interne – gangrena apendiculara, ulcer g-d Cauze interne – gangrena apendiculara, ulcer g-d perforat, infectii genitale, boli obstructive ale cailor perforat, infectii genitale, boli obstructive ale cailor biliare, tumori maligne perforate, diverticulite perforate, biliare, tumori maligne perforate, diverticulite perforate, necroze intestinalenecroze intestinale

Inflamatie:Inflamatie:– Amicrobiana (aseptica) – in cateva ore devine Amicrobiana (aseptica) – in cateva ore devine

microbianamicrobiana– Microbiana (septica) – polimorfismul florei microbieneMicrobiana (septica) – polimorfismul florei microbiene


Fiziopatologie:Fiziopatologie:– Edem, lichid intraperitoneal, paralizia Edem, lichid intraperitoneal, paralizia

musculaturii netede, aport digestiv anulat, musculaturii netede, aport digestiv anulat, varsaturi – hipovolemie, deshidratarevarsaturi – hipovolemie, deshidratare

– Inflamarea si ridicarea diafragmului (ileus) – Inflamarea si ridicarea diafragmului (ileus) – scade oxigenarea – polipnee – acidozascade oxigenarea – polipnee – acidoza

– Oligurie – IRAOligurie – IRA– Toxine – soc toxico-septicToxine – soc toxico-septic

PERITONITA SECUNDARA DIFUZA - PERITONITA SECUNDARA DIFUZA - CLINICCLINIC

Simptome:Simptome:– Durere abdominala – brusca sau progresivaDurere abdominala – brusca sau progresiva– Varsaturi – reflexe, ulterior paralitice, de stazaVarsaturi – reflexe, ulterior paralitice, de staza– FebraFebra– frisoane frisoane

Obiectiv:Obiectiv:– Inspectie – pozitie flectata, imobil, respiratii superficiale, abdomen Inspectie – pozitie flectata, imobil, respiratii superficiale, abdomen

imobilimobil– Palpare – durere provocata intensa, aparare musculara, Palpare – durere provocata intensa, aparare musculara,

contractura musculara, Blumberg pozitivcontractura musculara, Blumberg pozitiv– Percutie – matitate decliva, sonoritate centralPercutie – matitate decliva, sonoritate central– Auscultatie – silentium, TR – Tipatul DouglasuluiAuscultatie – silentium, TR – Tipatul Douglasului

Ex. general – tahicardie, polipnee, respiratii superficiale, Ex. general – tahicardie, polipnee, respiratii superficiale, semne de deshidratare, semne de soc semne de deshidratare, semne de soc


Paraclinic:Paraclinic:– Radiologic – pneumoperitoneu, nivele Radiologic – pneumoperitoneu, nivele

hidroaericehidroaerice– Echografia lichid intraperitonealEchografia lichid intraperitoneal– Leucocitoza marcataLeucocitoza marcata– Ht crescutHt crescut– Uree crescutaUree crescuta– AcidozaAcidoza– IonogramaIonograma


Tratament:Tratament:– Punerea in repaus si decomprimarea tubului digestiv – Punerea in repaus si decomprimarea tubului digestiv –

suprimarea alimentatiei, aspiratie nazo-gastricasuprimarea alimentatiei, aspiratie nazo-gastrica– Compensare hidrica, ionica, energeticaCompensare hidrica, ionica, energetica– Prevenirea si combaterea insuficientei respiratoriiPrevenirea si combaterea insuficientei respiratorii– Antibioterapie – pentru Gram pozitivi, Gram negativi, Antibioterapie – pentru Gram pozitivi, Gram negativi,

anaerobianaerobi– Tratament chirurgical:Tratament chirurgical:

Tratamentul perforatieiTratamentul perforatiei Curatirea cavitatii peritoneale – lavajCuratirea cavitatii peritoneale – lavaj Drenajul decliv, multiplu al cavitatii peritoneale Drenajul decliv, multiplu al cavitatii peritoneale

PERITONITA SECUNDARA PERITONITA SECUNDARA LOCALIZATALOCALIZATA

Procese inflamatorii limitate la o parte a cavitatii Procese inflamatorii limitate la o parte a cavitatii peritonealeperitoneale

De regula provin de la o perforatie viscerala – De regula provin de la o perforatie viscerala – mai pot fi abese reziduale dupa o peritonita mai pot fi abese reziduale dupa o peritonita difuza, postoperatoriidifuza, postoperatorii

Localizari predilecte:Localizari predilecte:– Abcese pelvineAbcese pelvine– Abcese de fosa iliaca dreaptaAbcese de fosa iliaca dreapta– Abcese subfreniceAbcese subfrenice– Abcese centroabdominale submezocoliceAbcese centroabdominale submezocolice


Clinic:Clinic:– Durere localizataDurere localizata– Iritatia organelor vecine – tenesme rectale, staza Iritatia organelor vecine – tenesme rectale, staza

gastrica, tuse iritativa, ileus dinamicgastrica, tuse iritativa, ileus dinamic– Semne generale – febra, frison, modificarea starii Semne generale – febra, frison, modificarea starii

generalegenerale Paraclinic:Paraclinic:

– hiperleucocitoza hiperleucocitoza – AnemieAnemie– HipoproteinemieHipoproteinemie– Creste ureea, creatininaCreste ureea, creatinina– Hemocultura Hemocultura


Evolutie:Evolutie:– Vindecare spontanaVindecare spontana– Fistulizare externaFistulizare externa– Casexie toxico-septicaCasexie toxico-septica– Ruptura abcesului in marea cavitate peritonealaRuptura abcesului in marea cavitate peritoneala– Septicemie – metastaze septiceSepticemie – metastaze septice

Tratament:Tratament:– ReechilibrareReechilibrare– AntibioterapiaAntibioterapia– Tratament chirurgical – evacuare, lavaj, drenajTratament chirurgical – evacuare, lavaj, drenaj

PERITONITA ACUTE PRIMITIVEPERITONITA ACUTE PRIMITIVE Infectii monomicrobiene – focarul septic este situat la Infectii monomicrobiene – focarul septic este situat la

distanta de peritoneu. Contaminarea nu se face prin distanta de peritoneu. Contaminarea nu se face prin efractia peritoneuluiefractia peritoneului

5% din peritonitele acute, frecvent la copii sub 10 ani5% din peritonitele acute, frecvent la copii sub 10 ani Cai de contaminare:Cai de contaminare:

– Genitala ascendentaGenitala ascendenta– HematogenaHematogena– TransmuralaTransmurala– LimfaticaLimfatica– De la o infectie urinaraDe la o infectie urinara

Germeni – pneumococ (10%), stafilococ, streptococ Germeni – pneumococ (10%), stafilococ, streptococ (30%), E. colli (50%), enterococ(30%), E. colli (50%), enterococ

PANCREATITA ACUTA

Documents

Transcript of PANCREATITA ACUTA