Pancreatita cronic

*

DefiniieInflamaie cronic a pancreasului, cu evoluie progresiv Distrucie pancreatic exocrin Distrucie pancreatic endocrin, Insuficien pancreatic

PC pancreatita acut (PA)nu e o consecin a acesteia (PA evolueaz fie spre vindecare, fie spre complicaii)

*

EpidemiologieIncidena - 0,3-10/100 000 loc /an

Prevalena

variaz de la o regiune la alta a globului, frecvent n ariile n care principalii factori etiologici-alcoolul i malnutriia-sunt mai frecveni.

Prevalena

0,4 si 27,4/100000 loc in Europa126/100000/ loc in India.

PC - mai frecvent la brbai dect la femei, la negri comparativ cu albi.

*

Etiologie75%-alcoolice1%-ereditare24%-idiopatice

Pc calcificatAlcool, Solveni organiciMedicamente (analgezice, tiazide, prednison)Hiperlipidemie, HipercalcemieInfecii viraleAnomalii congenitale (pancreas divisum) Pc obstructiveTumoriPostraumaticePseudochist Malformaii congenitalePc ereditarePc tropicalPc sclerozantFibroza chisticPc atroficBoala celiac

*

Etiologie Alcoolismul cronic - cea mai important cauznecroptic > 45% din alcoolici - modificri morfologice de PC, n absena semnelor clinice de boal doza toxic de alcool pur peste 60-70 ml alcool/zi la barbat peste 40 ml alcool/zi la femeie. durata consumului - 10-20 de ani de heavy drinking

Frecvent - leziuni de tip hepatopatie etanolic (steatoz, hepatit alcoolic sau chiar ciroz hepatic etilic).

*

PatogenieAlcoolism cronic suc pancreatic cu exces de proteine precipit dopuri proteice obstrucia ductelor mici pancreatice, cu activarea retrograd a enzimelor pancreaticeprin impregnare cu carbonat de calciu calculi alterarea secreiei de litostatin (care mpiedic nucleerea i precipitarea cristalelor de Ca CO3 din sucul pancreatic

Obstrucii rupturi, dilatri ductale activarea enzimelor fibroze periductale noi stenoze distrucii tisulare calcificri

*

Tablou clinicSimptome/examen clinic

Insuficiena exocrin

Insuficiena endocrin

Complicaii

*

Tablou clinicDurerea abdominal

Steatoreea

Deficit ponderal

Anamnez i tablou clinic de alcoolism cronic recunoscut sau nu (anamneza colateral, la aparintori)

*

DurereaRecurent, afecteaz calitatea vieii

Mezogastru, hipocondrul stng, iradiere n spate, uneori n barLocalizare atipic: flancuri, torace inferior, tot abdomenulTrenant, suprtoare, mai rar ocazional, adesea intens, cvasipermanent, invalidantMai puin de 15% nu au durere

Declanat de mese abundente/alcoolAmeliorat de poziia aplecat

Contradicie durere i semne

P crescut intraductal?

*

Steatoreeasemn tardiv, cnd apare malabsorbia

scaune voluminoase, pstoase, cu miros rnced, care plutescMeteorismDeficiene vitaminice liposolubile

ntotdeauna nsoit de deficit ponderal

*

Examen clinicde obicei nerelevant

durere la palpare n abdomenul superior

denutriie

*

ComplicaiiMetabolicemetabolism fosfo-calcicdureri osoase, poliartritNoduli subcutanai-necroz esut adipos

Abces pancreatic suprainfectarea pseudochistului

Ascit recidivant bogat n amilaze nu foarte abundent serocitrin sau hemoragic

*

ComplicaiiDiabet zaharat50-70% din PC calcifiante

Pseudochist pancreatic uneori compresiv

Icter obstructivcomprimarea CBP de capul pancreatic hipertrofic (dg. diferenial dificil cu neoplasmul cefalic pancreatic)

Tromboza venei splenice/venei porteInflamaia de vecintateVarice gastrice-HDS

*

Durere 87%Diabet zaharat-9%Steatoree 3%Icter 1%Simptome majoreComplicaii Obstrucie duodenalvrsturiStenoz CBPicterVarice fundiceHDS

*

Diagnosticimagistic-morfologic, anatomopatologicEcografie,CRPE,CT;RMN,RXBiologic

FuncionalTeste indirecteTeste directeGrsimi fecaleTTGO

*

DiagnosticLeziunile morfologice nu sunt paralele cu disfuncia pancreatic

Nu exist un test imagistic ideal

Combinaie

*

Examen radiologicRx-pe gol Calcificri pancreatice - 30% din PC calcifiante95% specificitate, sensibilitate 30%Alcool, malnutriie, HPTH, ereditar, post-traumatic

*

Examen radiologic baritat

stenoze duodenale, compresii antru gastric

*

EcografiaInvestigaie de baz, de prim intenieSensib-60-70%; SPECIF-80-90%Stadiile precoce-fr valoare diagnostic

Nu exist criterii clare

Msurarea P, contur, textur

Semne eco: dilatarea ductului, hiperecogenitatea pereilor, calcificri, pseudochiti, calcificri, modificri ale arhitecturii PColecii, mase, ascit, HTP

*

EcoendoscopiaEvit dificultile datorate gazelor intestinale, esutului adiposRezoluie spaialinvaziv

*

CT

Metod exact i fidel de diagnostic i urmrire Mrimea pancreasuluiLrgirea difuz, atrofie, contur neregulatAlterarea ductelorCalculi, calcificri

Sensib -74-94%; specif 84-100%+20% cazuri fa de ecovizualizeaz chiar calcificri minore, la pacieni obezi sau meteorizai superioar ecografiei (dar la un pre >)

*

RMNFibroza

Mai puin calcificri sau calculi

*

CPRETehnica cea mai precis pentru vizualizarea sistemului ductalutil i n cazurile precoce de PC Wirssung neregulat, cu stenoze i dilatri

Specif 89-100%; sensib 71-93%Complic=2-3%, mortalitate=0,15%Citologie dgn dif cu CPStadializare

*

Laborator Amilazemie, amilazurie, lipaz seric uoar sau moderat, < dect n PA cvasinormale n PC severe (prin reducerea masei de esut pancreatic restant)

Steatoree test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin scaun/zi test semicantitativ coloraia scaunuluicu rou de Sudan

Creatoree (fibre musculare nedigerate) - > 2,5 g/ziHiperglicemie/TTG alterat

*

Analiza funciei pancreaticeTeste directe -colecia sucului pancreatic nainte i dup stimularesecretin-v, bicarbonaiCCK-bicarbonat, enzime(tripsin, amilaze)Sensib 74-94%, specif 80-90%Fals++DZ, b celiac, CH, gastrectomie10%+N, 25% limit

Teste indirecte

*

Teste directeTestul Lundth dozarea enzimelor pancretice n sucul pancretic obinut prin tubaj duodenal (lipaza, tripsina i amilaza), dup stimulare alimentar

Testul cu secretin stimularea secreiei pancreatice cu secretin, sau secretin-cerulein la N volumul secretor i secreia de bicarbonat n PC, ambele sunt sczute

Testul elastazei 1 fecale test funcional pancreatic modern pune n eviden insuficiena pancreatic precoce

*

Teste fr intubaieGrsimi fecale 7% din cantitatea ingeratChimotripsin n scaunNBT-PABA ori Bentiromideadministrarea unui polipeptid ataat la PABA (acid paraaminobenzoic)scderea eliminrii PABA semn indirect de suferin pancretic

Testul pancreolauril substrat lipidic, marcat cu fluorescein sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina e desfcut i se elimin urinar unde poate fi dozat

Test respirator (triolein)

Imunoreactivitatea tripsin-like, isoamilaze P, conc PP, elastaza-1(ser, scaun)

*

EvoluieCronic, cu pusee de exacerbare

La nceput, uneori asimptomatic, n timp simptomatic, cel mai important semn durerea

n timp, apar maldigestia, malabsorbia, cu denutriie secundar

*

Dg. diferentialAmpulomColangitaColecistitaBoala Crohn Gastrita cronicaPerforatie intestinalaIschemie mezentericaInfarct miocardicCancer pancreasUlcer peptic

Diagnostic diferenialPancreatita cronic-cancer pancreas

SensibilitateERCPCTECOPancreatita cronic71-93%74-90%43-83%Cancer pancreas88-96%61-87%23-84%

*

Obiectivele tratamentuluiAmeliorarea/dispariia durerii

Prevenirea/corectarea maldigestiei

Prevenirea/tratamentul complicaiilor

*

Opiuni terapeuticeMsuri generaleMedicalIntervenionalChirurgicalTransplant de celule pancreatice

*

Msuri generale - dieta Aport caloric 2500-3500 cal/ziDe evitat regimurile restrictive subnutriie i scdere n greutateMese fracionateConinut sczut n fibre Proteine 80-120 g/zi (320-480 cal)Carbohidrai 300-400 g/zi (1200-1600 cal)

*

Msuri generale - dieta Lipide

Msuri generaleAlcoolul - interzisPoate ncetini evolutia darNu oprete, nu retrocedeaz, nu vindec !Poate reduce durerea Mai puin de 50 % din pacieni pot ntrerupe consumul de alcool!

Interzicerea fumatului80 % din pacienii sunt fumtorincetinete evoluia Durere M. Barthet,2003

*

Tratament medicalEtiologicAnalgeticSubstituie enzimaticPatogenicComplicaii

*

Tratament - etiologic

Nu este posibilPancreatita alcoolic?Tratamentul litiazei biliareRezolvarea obstruciei

Prevenire secundar - prevenirea agravrii dup ce procesul de pancreatit a aprut

*

Tratament - analgeticTratamentul durerii dificilAspirin-4x0,5-1gAcetaminofen, AlgocalminCodein fosforicSpasmolitice-butilscopolamin-5x10mg supozitoareAntidepresiveAINStramadol-400mg/zi po/sup

Morfina - de evitat din cauza spasmului Oddian, dependenei

*

Alcool

Mese fracionate

Supliment enzimaticinhibarea secreiei exocrine pancreatice ameliorarea durerii abdominaleEficient la pacienii cu afectare uoar-moderat a funciei exocrine

*

Terapia de substituieSUBSTITUIE

INSUFICIEN EXOCRIN

INSUFICIEN ENDOCRIN

*

Enzime pancreaticelipazproteazamilazn stomac se amestec cu alimenteletrec mpreun n intestinul subire unde are loc digestiaTerapia de substituie enzimatic

*

NU exist reguli clare pentru momentul introducerii substituiei enzimatice

Indicaii: scdere ponderal, steatoree>15g/zi, manifestri dispeptice

Ce urmrim? abolirea/reducerea steatoreeinormalizarea scaunelor normalizarea greutii corporaleameliorarea durerii

*

Momentul optim de administrareEroare administrare naintea meselor

PracticJumtate din doz la nceputul meseiJumtate din doz la mijlocul mesei evacuare din stomac odat cu alimentele

*

Tratament de substituie endocrinDZ

50-75% din pacieniPeste 90% n pancreatitele cronice calcificate

Insulin

*

Tratament intervenionalRadiologie Puncie, drenaj pseudochist ghidat CT sau ECOBlocare trunchi celiac ghidat CT AvantajeRat de succes 80%Efect de lung duratRepetabil la nevoieFr efecte secundareReduce indicaia chirurgical

*

Tratament intervenionalEndoscopie - ERCP sfincterotomie, protezare, extracie de calculi,litotriie, evacuare pseudochist, dilatare stenoze, drenaj

*

Tratament chirurgical

Indicaie de excepieTemporizare Epuizarea celorlalte metodeComplicaii

Prezervare maxim a pancreasului

*

De reinutTipic brbat, 40-50 ani, consumator cronic de alcool Durerea Cel mai frecvent motiv de adresareLocalizare frecvent epigastric Iradiere dorsal Anorexie, scdere ponderal 30% - DZ insulino-dependent Peste 25% - steatoree

*

De reinutDiagnostic

Suspectat pe tabloul clinic

Testele uzuale de laborator nespecifice

Combinaie de investigaii imagistice

Evaluarea funciei endocrine

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*