TULBURARILE DE RITM

SINDROAMUL WPW SINDROMUL LGL

SINDROAMELE DE PRE-EXCITATIE

Sdr de preexcitatie: PR< 0.12” 1. Sdr. WPW (Wolff-Parkinson-White) :

calea accesorie (fascicului "Kent”) conecteaza AD de VD sau AS de VS, determinand activarea precoce a ventriculilor (unda delta) si scurtarea intervalului PR.

2. Sdr. GL (Lown-Ganong-Levine): cale accesorie ocoleste nAV legand AA direct de fasciculul Hiss; rezulta o excitare precoce a VV fara unda δ (activarea VV se petrece normal).

UNDA DELTA

Sdr. WPW (Wolff-Parkinson-White) : O cale accesorie (fasciculul Kent) conecteaza AD de VD (ca in diagrama) sau AS de VS permitand o activare precoce dar lenta a ventriculilor (unda δ) si un interval PR scurt.

SINDROMUL WOLF PARKINSON WHITE (WPW) •  activarea ventriculară poate avea loc pe cele pe 2 căi

–  pe cea normala –  si pe cea care ocoleste nAV/Fasc. Hiss

•  ECG: –  PR scurt (<0,12-0,10sec) –  QRS largit in functie de gradul de asinergism –  Deformarea partii initiale a undei R - activare prematura a

ventriculilor pe cale accesorie unda delta

Sdr. WPW

•  Întrucât proprietățile refractorii ale celor 2 căi sunt diferite, sindromul de preexcitatie constituie modelul macroreintrării (fenomen ce sta la baza crizelor de tahicardie)

•  Incidenta: 0.2% din populatie

CLASIFICARE •  In 1945, Rosenbaum, Hecht, Wilson si Johnson

au clasificat modificarile ECG din sdr WPW in 2 tipuri, in functie de polaritatea undei δ in derivatiiile precordiale drepte. –  tipul A: unda δ este pozitiva si este insotita de

unde s mici sau absente –  tipul B: unda δ e negativa, cu unde S proeminente

•  Clasificarea corespunde locului de formare a vectorului undei δ in planul orizontal: –  In tipul A : orientat anterior intre +30 si +120 –  In tipul B: orientat intre +30 si -60.

Tipul A - unda delta - QRS (+) in precordialele drepte si stangi

tipul B- unda delta - QRS ( –) in V1

Tip B

TIPURI DE TAHIARITMII IN sdr WPW

A - circuit de reintrare: transmitere pe calea normala, reintrarea prin fascicului accesor (cel mai frecvent) B - fibrilatie atriala cu ritm ventricular rapid C - circuit de reintrarea: transmitere prin facsiculul accesor, reintrarea prin calea normala

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE TAHICARDIA VENTRICULARA RITM IDIOVENTRICULAR ACCELERAT FLUTTERUL VENTRICULAR FIBRILATIA VENTRICULARA TORSADA VARFURILOR

ARITMII VENTRICULARE

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE bătăi premature de origine ventriculara care survin izolat, sistematizat sau în salve,

–  survin precoce, –  nu au undă P, –  sunt urmate de “pauza compensatorie”, –  complexe QRS largite, bizare, deoarece

depolarizarea nu se transmite pe caile rapide –  cu unde T negative (asemanatoare cu cele din

blocul de ramura) –  Frecvente > 10/min, pot surveni succesiv in

grup sau daca > 6 batai successive= TV

MECANISM •  Descarcarea ectopica ventriculara spre sfarsitul

diastolei •  Cand realizeaza batai de fuziune cu activare sinusala

complex QRS intermediar ca morfologie •  Intervalul de cuplare ( R precedent + R

extrasistolic) este, de cele mai multe ori, constant. –  Un interval de cuplare variabil poate surveni atunci

cand exista mai multe focare ectopice. –  O alungire progresiva a intervalului de cuplare

sugereaza un fenomen Wenkebach in circuitul de reintrare

•  Mecanism de reintrare

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

CLASIFICARE –  după morfologie

•  Unică - EV monomorfe •  Multiple - EV polimorfe

–  după intervalul de cuplaj •  identic - EV din acelaşi focar -

monotope •  variabil

–  EV din focare diferite- politope –  sau parasistolie (de aceeaşi

morfologie) –  In functie de gradul de sistematizare:

•  interpolate •  bigeminate, trigeminate, cuplete,

triplete, cu fenomen R/T

ELEMENTE DE MALIGNITATE A EsV •  EsV frecvente •  Salve de EsV consecutive (>3 succesive) •  EsV multifocale:

–  variaza locul de origine si aspectul QRS

•  EsV suprapuse pe unda T a bataii precedente,

numite fenomen “R-pe-T”. –  Unda T reprezinta perioada vulnerabila a ciclului

cardiac, si o EsV care incepe atunci are mai multe sanse sa declaseze o tahicardie sau fibrilatie ventriculara.

•  Orice EsV post infarct (in perioada acuta, primele zile)

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

•  Consecinte hemodinamice apar daca EsV sunt frecvente: –  scaderea DC, –  scaderea fluxului coronarian si –  deficit de puls

•  Cauze: –  fumat excesiv, cafea/ceai, stari emotive la

pacientii sanatosi –  boala coronariana/IMA –  intoxicatie digitalica

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

EV cuplate

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

EXTRASISTOLE VENTRICULARE

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

EV in salve

RITMUL IDIOVENTRICULAR ACCELERAT (RIVA)

Apare mai frecvent în IMA, semne de reperfuzie după tromboliză, dar şi în BAV gr III., intoxicaţie cu digitalice ECG

–  QRS largi –  frecvenţă 60-120/’ (daca ritm< 50/ = ritm

idioventricular –  morfologie diferită, variabilă de la un acces la altul

•  Durata scurta –  Frecvent la pacientii cu IMA pot precede instalarea

unor aritmii severe: TV sau Fibrilatia ventriculara •  Frecvent se instaleaza si se termina gradat •  Nu necesită tratament

MECANISM: –  automatism aanormal dependent de calciu

(automatism ectopic) ce afecteaza faza 4 a potentialului de actiune (depolarizarea diastolica.

–  Cand RIVA este asociat cu intoxicatia digitalica mecanismul aritmogen esential este cel de trigger.

•  Aspect extrasistolic, regulat, cu 5-30 complexe, tranzitor.

•  La frecvente mai mari se diferentiaza cu greu de TV. –  Prin focarul ectopic ce are frecventa 60-100 b/min.

TAHICARDIA VENTRICULARĂ •  Succesiune rapidă, regulată de bătăi ventriculare ectopice •  Frecvenţă= 120-300/’, usor neregulata •  Severitate crescută •  De obicei survine pe leziune miocardica avansata; prognostic sever (IC

instalata sau o instaleaza, soc cardiogen sau ischemie miocardica) •  Poate precede fibrilatia ventriculara

•  TV pot fi –  Susţinute >30’’ –  Nesusţinute <30’’

MECANISME

•  Focar ectopic cu descărcare rapidă

•  Mișcare circulară de reintrare cauzată de creșterea automatismului și deprimarea conducerii în anumite zone ale miocardului ventricular

•  Focar parasistolic ventricular care actionează sporadic datorită unui bloc de ieșire

ECG •  complexe QRS largi >0.12 sec., deformate aspect

BRD/BRS •  activitate atrială (P) vizibilă uneori sau absente,

fără relaţie cu QRS (disociaţie A-V) •  Rar – apar capturi ventriculare - complexe QRS

suple rezultat al impulsului sinusal trimis la ventriculi

•  bătăi de fuziune - complex cu morfologie intermediară între cel de bază şi al TV

•  Neinfluentata de compresiunea sino-carotidiana (dg dif de tahicardia atriala cu conducere aberanta)

TAHICARDIA VENTRICULARĂ

TV poate fi uniforma, cu fiecare complex similar cu cel precedent, sau poate fi polimorfic, schimbandu-si aspectul de la o bataie la alta.

•  TV polimorfica este mai frecventa in sdr coronarian acut.

•  TV uniforma este mai frecvent intalnita in infarcte cicatrizate; cicatricea de infarct ofera susbtratul pentru tahicardii ventriculare reintrante.

TAHICARDIA VENTRICULARĂ

Tahicardia Ventriclară Repetitiva

FORME DE TAHICARDIE VENTRICULARĂ

–  repetitivă –  bidirecţională –  TV haotică (multifocală) QRS de morfologie şi orientare

diferite, precedând FiV

FLUTTERUL VENTRICULAR

•  activări ventriculare cu frecvenţă 200-250/’, regulate •  dispariţia liniei izoelectrice •  NU pot fi diferenţiate complexe QRS , ST şi undele T •  după 1-2’ trece în FIV

FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ Fibrilaţia ventriculară reprezinta dezorganizarea activităţii ventriculare, Frecvenţă 200-400/’, Activare venrticulara incompletă → oprire cardiacă ECG

–  F:V: cu unde mari (şanse mari de defibrilare) –  F.V. cu unde mici (<5mm - confundată cu asistola - linie izoelectrică)

MECANISME ÎN FIBRILAȚIE

Mecanismul de reintrare, •  de cele mai multe ori precedat

de o EsV •  In general generat in jurul

unui focar ischemic Apare mai frecvent la: •  pacientii cu sdr de QT

prelungit •  Pacienti cu BRD si ax deviat

la stg

FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ

FIV cu unde mari

FIV cu unde mici

TORSADA VARFURILOR

•  Este o forma unica de TV ce apare in special la pacientii cu interval QT prelungit.

•  Intervalul QT este in mod normal 40% din ciclul cardiac complet.

•  QT prelungit (d.o prin cresterea duratei T): –  congenital, –  Modificari electrolitice (in special hipoCa++, hipoMg+ si

hipoK+), –  in timpul unui IMA. –  Medicamente: antiaritmice, antidepresive triciclice,

fenotiazine, unele antifungice sau antihistaminice daca sunt luate impreuna cu eritromicina sau chinolone.

TORSADA VÂRFURILOR

Arata ca o TV care isi schimba mereu axul si amplitudinea. Este importanta diferentierea intre Torsada varfurilor si TV pentru ca tratamentul este diferit.

Stimulare prin pace-maker

CONDUCEREA ABERANTA

DIFERENTIEREA ARITMII SUPRAVENTRICLARE – ARITMII VENTRICULARE

CONDUCEREA ABERANTA - MECANISM

Uneori o EsA apare atat de devreme in ciclul urmator incat fibrele Purkinje nu au timp sa se repolarizeze complet pentru a se pregati pentru urmatorul impuls. In special ramura dr e mai lenta; cand unda de depolarizare initiata de EsA ajunge la ventriculi, ramura dr e inca in perioada refractara, iar unda de depolarizare trece numai prin ramura stg. Ariile miocardului ventricular care sunt activate de ramura dr se activeaza lent si procesul global de depolarizare dureaza mai mult; vectorul de depolarizare e distorsionat, rezultand un QRS larg, asemenator unei EsV.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL •  In prezenta unei EsA unice de obicei exista un P care

precede complexul QRS larg. –  Se examineaza cu atentie unda T pentru a vedea daca P

prematur nu e cumva inclus in T. •  Daca sunt mai multe Es consecutive dg diferential intre

TPSV si TV e mai dificil. –  Elemente clinice:

•  TPSV inceteaza la masajul carotidian •  75% din TV prezinta disociatie AV: unda de tun la

nivelul jugularei datorat sistolei ventriculare inainte de sistola atriala; atriile se contracta cu mitrala si tricuspida inchise si presiunea este transmisa retrograd pe jugulare

–  Elemente ECG: •  Evidentierea disocierii •  Bataile de fuziune •  Aspectul deflexiunii initiale

CONDUCEREA ABERANTA – Dg ECG

•  Evidentierea disocierii (ritm P diferit de cel al QRS): –  In TPSV, P vizibile au o relatie 1:1 cu complexele QRS. –  IN TPSV undele P sunt unde retrograde, cu o deflexiune

pozitiva in AVR si una negativa in D II.

•  Bataile de fuziune sau de captura (doar in TV) –  Apar cand un impuls atrial reuseste sa treaca prin nAV in

acelasi timp cu un impuls ventricular si este raspindit in miocardul ventricular. Cele doua impulsuri se unesc sa depolarizeze ventriculii, producand un QRS morfologic partial supraventricular si partial ventricular.

•  Aspectul deflexiunii initiale: –  In TPSA cu aberatie de conducere deflexiunea initiala a

QRS este de obicei in aceeasi directie cu a complexului QRS normal.

–  In TV, deflexiunea initiala este frecvent in directie opusa.

BATAIE DE FUZIUNE

FENOMENUL ASHMANN •  Intalnit frecvent in Fi.A ca o aberatie de conducere a unei batai

SV ce apare dupa un QRS precedat de o pauza lunga. •  Mecanism: ramurile fasciculare is reseteaza ritmul de

repolarizare in functie de lungimea bataii precendente. –  Daca bataia precedenta a fost cu mult timp in urma, fasciculul se

repolarizeaza lent. Daca inainte ca repolarizarea sa fie completa, un alt stimul SV trece prin nAV, conducerea va fi blocata de a lungul caii normale si se va inscrie un QRS larg.

FiA, producand pauze lungi sau scurte intre QRS datorita conducerii variabile a complexelor QRS, este cadrul propice producerii acestui fenomen