2.2 Aritmii

Curs Aritmii 2016 Dr. Tatiana Ciomârtan

1

Aritmii

DIFERENŢE ÎNTRE ADULŢI ŞI COPII

1. Frecvenţa cardiacă variază în funcţie de vârstă:

2. Debitul cardiac depinde în mare măsură de frecvenţa cardiacă

3. Majoritatea stopurilor cardiace la copil apar ca urmare a insuficienţeirepspiratorii (hipoxie)

4. ECG variază în funcţie de vârstăAritmia sinusalăDEFINIŢIE= ritm sinusal, cu variaţii ale intervalului p-p, ceea ce induce un ritm ventricular neregulat.


2

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/sinus-arrhythmia/

CARACTERISTICI- intervalul P - P variază mai mult de 120 ms,- variaţiile (creşterea şi scurtarea intervalului p-p) sunt ciclice, de regulă corespund

fazelor ciclului respirator,- unde P de aspect normal,- interval P - R normal.

MECANISMAritimia sinusală este fiziologică, cel mai frecvent este întâlnită la tineri.Variaţiile sunt determinate de modificări ale tonusului vagal în timpul fazelor cicluluirespirator – în inspir frecvenţa cardiacă (FC) creşte prin scăderea tonusului vagal; în expirtonusul vagal se redresează şi FC scade.Incidenţa AS scade cu vârsta – scade distensibilitatea carotidiană şi sensibilitateabaroreceptorilor.

5. Supradenivelarea punctului J este frecventă


3

6. Unda T este inversată în derivaţiile precordiale drepte (până la adolescenţă)

7. Voltajul medio-precordial mare este frecvent la nou-născuţi

8. Aritmiile sunt mai frecvente la copiii cu malformaţii congenitale cardiace

9. Asistolia este mult mai frecventă decât fibrilaţia ventriculară

Aritmiile reprezintă o cauză importantă de insuficienţă cardiacă la copii.

EVALUAREA UNUI PACIENT CU ARITMIEÎntrebări la care trebuie să se răspundă: Pacientul este conștient, are puls palpabil? Ritmul este regulat sau neregulat? Există undă P? Unda P este asociată în mod regulat cu complexul QRS? Complexul QRS este îngust sau larg?

În cele ce urmează vor fi abordate numai aritmii cu risc vital la copil.


4

Cea mai frecventă aritmie pre-stop cardiac la copil este bradicardia sinusală / nu.Alte aritmii cu risc vital la copii sunt:

tahicardia paroxistică supraventriculară, tahicardia ventriculară, fibrilaţia ventriculară, activitatea electrică fără puls (în trecut denumită disociaţie electromecanică), asistolia

Bradicardia sinusalăDEFINIŢIEFC < 60 /min la adulţi sau mai mici de valoarea normală pentru vârstă (vezi mai sus).

Deseori coexistă şi o undă U în derivaţiile precordiale.

CAUZE:a. Nefarmacologice: somn, activitate vagală crescută (atleţi, durere), hipoxie – cea mai

frecventă cauză patologică, boală de nod sinusal, hipotiroidism, hipotermie,hiperkaliemie, hipermagneziemie, hipertensiune intracraniană (reflex Cushing),miocardite, anorexie nervoasă (adolescente), infarct miocardic inferior;

b. Farmacologice: digoxin, betablocante, blocanţi de calciu (verapamil, diltiazem),amiodaronă, opiacee, intoxicaţii cu organofosforice;

TRATAMENTAl cauzei – întreruperea medicaţiei care determină bradicardia.

BASIC Pediatric


5

Tahicardia sinusalăDEFINIŢIE- FC este > 100/min la adulţi sau peste valorile normale pentru vârstă la copil.CARACTERISTICI

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/sinus-tachycardia/- Undele P sunt prezente; deseori sunt înglobate în unda T precedentă – aspect de

“cocoaşă de cămilă”.

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/sinus-tachycardia/CAUZEa. Febră - cea mai frecventă la copilul bolnav (FC de până la 200 este înregistrată la

copii de până la 5 anib. Durere +/- anxietate, efort fizic:c. Șoc

− Hipovolemic− Cardiogenic− Sepsis (distributiv)

d. Hipercapnie / hipoxie / acidemie (pre-bradicardie)e. Medicamente (inotrope, atropină, antihistaminice, teofilină), intoxicații

(simpatomimetice)f. AnemieTRATAMENTAl cauzei – întreruperea medicaţiei care determină tahicardia.


6

Tahicardia (paroxistică) supraventricularăDEFINIŢIE= orice tahiartimie cu origine deasupra fasciculului HisCLASIFICARELocalizare Ritm regulat Ritm neregulatAtrială - tahicardie sinusală,

- tahicardie atrială- flutter atrial,

- Fibrilaţie atrială,- Flutter atrial cu bloc variabil,- Tahicardie atrială multifocală

Atrio-ventriculară - tahicardie atrioventriculară cureintrare,

- tahicardie nodalăatrioventriculară cu reintrare,

- tahicardie joncţionalăCAUZE

- factori declanşatori nefarmacologici: efort, cafeină, alcool,- factori declanşatori farmacologici: simpatomimetice (salbutamol),- sindrom de pre-excitaţie (Wolff-Parkinson-White) – interval PR scurt (< 120 ms),

undă delta pe panta ascendentă a undei R.

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pre-excitation-syndromes/

CARACTERISTICI

BASIC Pediatric


7

Diferenţe între TS şi TSV

Tahicardie sinusală (TS) Tahicardie supraventriculară (TSV)

Istoric de afecțiune care cauzează pierderevolemică, durere sau anxietate

Istoric vag de alimentaţie deficitară, iritabilitate,letargie, tahiapnee, transpirație, paloare sauhipotermie

Frecvență cardiacă între 160 și 220 bpm Frecvență cardiacă > 220 bpm

Undele P au axă normală Undele P sunt absente sau au configurațieanormală dacă sunt prezente

Frecvența cardiacă variazăFrecvență, de obicei, fixăTahicardiile ectopice sunt sensibile lacatecolamine; frecvență variabilă

Creștere și descreștere treptată a frecvențeirezolvare prin administrarea calmantelor saufluidelor IV, sedare, terapie antipiretică

Instalarea și dispariția abrupterăspund la cardioversie

BASIC PediatricTRATAMENT

BASIC PediatricManevre vagale:a. Sugari

- aplicați o cârpă rece cu gheață timp de 15 secunde, fără a obstrucționa respirațiab. Copii mai mari

- tuse, ținerea respirației, aplecarea (manevra Valsalva)- mișcări de vomitare (“gagging”)

c. Masajul sinusal carotidian și aplicarea de presiune pe globii oculari NU suntrecomandate.

Adenozină:a. Prima doză 0,1 mg/kg

- doză urmată imediat de un bolus rapid de soluţie salină

Instabilă


8

- timpul de înjumătățire este de doar 10 sec., deci URMĂRIȚI monitorul ECG- în absența răspunsului, administrați a doua doză

b. A doua doză 0,2 mg/kgc. Teoretic maximum 0,3 mg/kg (consultați un cardiolog pediatru)

- Revizuiți metoda de administrare în lipsa răspunsului

Tahicardia ventricularăDEFINIŢIETahicardie cu complexe QRS largi, cu originea în ventriculi.CAUZE

a. Anomalii electrolitice (hiperkaliemie) sau metaboliceb. Expunere la medicamente sau substanțe toxicec. Anomalii miocardice Miocardită Cardiomiopatie Boală cardiacă congenitală Tumoră miocardică

CARACTERISTICI Complexe QRS largi > 120 – 200 ms, de cele mai multe ori > 160 ms; Susţinută – durată > 30 sec sau nesusţinută – minimum 3 complexe ventriculare

consecutive care se remit spontan în mai puţin de 30 secunde; Hemodinamic stabilă (cu puls) sau instabilă (fără puls, cu insuficienţă cardiacă şi

alterarea stării de conştienţă); Absenţa morfologiei tipice de bloc de ramură dr sau stg; Deviere extremă la dreapta a axei cordului – QRS pozitiv în aVR şi negativ în aVF ; Concordanţă pozitivă sau negativă în toate derivaţiile precordiale (nu există decât

complexe R sau QS, nu şi complexe RS); Monomorfică – impulsul electric este generat de un singur focar

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-tachycardia/ Polimorfică - impulsul electric este generat de mai multe focare ajungându-se la un

aspect de “torsada vârfurilor”

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/tdp/


9

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/sinus-tachycardia/ Poate evolua rapid către fibrilaţie ventriculară;

TRATAMENTAl cauzeiDacă este susţinută, trebuie să interveniţi rapid pentru a preveni sau corecta disfuncţiahemodinamică ce poate evolua către fibrilaţie ventriculară şi în final stop cardiac!Pentru detalii – vezi algoritmul de tratament al stopului cardiac (mai jos).

Fibrilaţia ventricularăDEFINIŢIE= cel mai important ritm de tip stop cardiac care beneficiază de tratament electric.Activitatea electrică cardiacă este rapidă (cu o frecvenţă de peste 500/min) şi neregulată -ventriculii se contractă haotic – fiecare fibră musculară în ritmul ei (suprafaţa corduluiare aspect de “sac cu viermi”), ceea ce determină o compromitere imediată a debituluicardiac.CARACTERISTICIPe ECG nu se observă unde P, complexe QRS şi nici unde T.Sunt descrise două tipuri:

FV grosieră (“coarse”) - cu unde mai ample,

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-fibrillation/ FV fină cu unde cu amplitudine mică.

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-fibrillation/


10

TRATAMENTFără tratament instituit imediat se soldează cu decesul pacientului.


11

Tratamentul electricCardioversia

1. monitor ECG2. padele nn / pediatrice3. mod sincron4. energie 0,5 – 1 J/kg5. aplicarea padelelor corect6. toţi “clear” (nimeni în contact cu

pacientul)7. descărcare

Defibrilarea1. monitor ECG2. padele nn / pediatrice3. energie 2 - 4 J/kg4. aplicarea padelelor corect5. toţi “clear” (nimeni în contact cu

pacientul)6. descărcare

REZUMAT Nou-născuții/sugarii sănătoși au frecvenţa cardiacă (FC) mai mare decât adulții. Asistola este cel mai frecvent ritm de stop la copii. Dacă FC < 60 la nou-născut sau la sugar, inițiați masaj cardiac extern. Tahicardia sinusală este frecventă la copii. Aritmiile ameninţătoare de viaţă (TPSV, TV, FV, asistolie, DEM) sunt mai rare,

dar la fel de grave ca la adult. Prognosticul imediat (ad vitam) depinde de tratarea cauzei!!!

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE• Pediatric Advanced Life Support Program – American Academy of Pediatrics &

American Heart Association, 2006.• American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular care – 2015

• BASIC Pediatric• http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/diagnosis/

2.2 Aritmii

Documents

Transcript of 2.2 Aritmii