Extrasistolia ventricularClinicPalpitaii-bti premature cu pauzPauza ameeliAsimptomatici

ECGComplexe QRS premature, diferite morfologic de QRS-ul ritmului sinusalQRS larg, de obicei >0,14Deviere secundar a segmentului ST si undei TNu exist unda P naintea QRS

Pauz postextrasistolic

Pauza compensatorie- btaia tardiv nu descarc nodul sinusal i atriu. In jonctiunea AV vor ajunge atit conducerea impulsului sinusal ct si impulsul retrograd din EV

Pauz mai mult dect compensatorie -Un ritm sinusal mai lent si o EV prematur determin conducerea retrograd a EV care se va nscrie dup ca PSe reaseaza ritmul sinusalApare o bataie de scpare notat E naintea urmatoarei btai conduse

Bataie de fuziune- data de interfererea activrii ventriculare de ctre impulsul supraventricular i din EV

Dup o conducere ntrziat prin jonciune impulsul se poate transmite att spre atriu ct i spre ventricul ca un ecou

EV interpolatUrmtoarea btaie sinusal va fi condus cu un PR usor prelungit

Pot fi sistematizateBigeminateTrigeminate- EV-2 batai normaleQuadrigeminate

Cuplete- 2EVTriplete-3EV pase de TV

Polimorfe interval de cuplaj (R-R) diferitparasistoliaContext clinic:IMADiselectrolitemii- K, MgInfectiiMiocarditeAnestezie, hipoxieExces tutun, cafea, alcool

Risc crescut: clase mai mari de LOWN 2Clasificarea LOWN

Clasa 0-fara EV

Clasa 1-EV sporadice

Clasa 2- frecvente > 30/ora; in IMA >6/min

Clasa 3- EV multifocale

Clasa 4A- bigeminism

Clasa 4B- grupate in cuplete

Clasa 5- Ev cu fenomen R/T

tratamentTratamentul bolii de baz

Tratament numai dac produc simptome i sunt din cele cu risc crescut de aritmii maligne

Betablocante- hipersimpaticotonie, PVMIn bradiaritmii- atropin, isoproterenol, pacing

urgenXilina-bolus 1mg/Kcorp la nevoie repetat, urmat de perfuzie continu 1-4 mg/min (24-48 ore)

Magneziu IVTrat de durat: clasa I, II, IIIFlecainida si moricizina cresc mortalitateaPreferabil amiodaronPe termen scurt i mediu: mexiletin, disopiramid, propafenon

n caz de insuccesProcainamida IV

ARITMIILE VENTRICULAREAritmiile ventriculare pot surveni pe un cord structural aparent n limite normale, cnd reprezint o patologie strict electric, sau pe un cord cu modificri structurale n cadrul unor boli cardiace.

Aritmiile ventriculare pot fi produse prin mai multe mecanisme:

automatism crescut care se poate manifesta la nivelul sistemului Purkinje prin ritm idioventricular de scpare sau sub acest nivel ca un automatism patologic n tahicardiile ventriculare catecolaminergice;

activitatea declanat (triggered) prin postpoteniale tardive n extrasistolia ventricular, tahicardiile din sindromul QT lung;

reintrarea prin obstacole anatomice fixe n zonele cicatriciale postinfarct sau n anumite cardiomiopatii.

In funcie de tabloul clinic

Pacient hemodinamic stabil

asimptomatic

cu simptome minime

Palpitaii resimite foarte diferit de ctre pacient

Pacient hemodinamic instabil

presincop

Pacientul descrie: slbiciune, confuzie, ameeli, senzaie de lein, se plizete

sincop

Pierderea brusc a strii de contien cu pierdea tonusului postural i cu revenire spontan (din relatrile observatorilor). Pacientul poate avea sincop n decubit dorsal.

moarte subit cardiac

Moarte prin oprire circulatorie subit, de obicei datorat unei aritmii cardiace aprut n decurs de 1 or de la debutul simptomelor.

oprire cardiac subit

Moarte prin oprire circulatorie subit, de obicei datorat unei aritmii cardiace aprut n decurs de 1 or de la debutul simptomelor, resuscitat cu succes prin interevenia medical (defibrilare,etc)

n funcie de aspectul ECG

TV nesusinut

3 sau mai multe complexe, cu terminare spontan < 30 secunde

Tahicardia ventricular este aritmia n care complexele sunt de origine ventricular i au o rat ventricular > 100 bti pe minut

monomorf

n episodul de TV exist o singur morfologie QRS

polimorf

n episodul de TV exist mai mute morfologii ale QRS

TV susinut

TV cu durat > 30 secunde sau care necesit terminarea ei n mai puin de 30 secunde din cauza instalrii alterrii hemodinamice

monomorf

n episodul de TV exist o singur morfologie QRS

polimorf

n episodul de TV exist mai mute morfologii ale QRS

Tahicardia prin reintrare cu bloc de ramur

TV prin reintrare implicnd sistemul His-Purkinje, cu aspect uzual de bloc de ramur, de obicei ntnit n cardiomiopatii

TV biderecional

TV cu alternana complexelor QRS n plan frontal de la o btaie la alta, de obicei n intoxicaia digitalic

Torsada vrfurilor

TV asociat cu QT (QTc) lung

Flutterul ventricular

O aritmie ventricular regulat aproximativ 300/minut cu un aspect monomorf, fr interval izoelectric ntre complexele QRS

Fibrilaia ventricular

Ritm rapid, complet neregulat, cu variabilitate foarte mare morfologic, de amplitudine i durat a QRS, > 300/minut

n funcie de boal

Cardiopatie ischemic

Cardiopatii congenitale

Afeciuni neurologice

Cardiomiopatii

dilatativ

hipertrofic

aritmogen deVD

Cord structural normal

Explorri indicate la pacienii care prezint tulburri de ritm ventriculare:Electrocardiograma de repaos este indicat la toi pacienii care sunt evaluai pentru aritmii ventriculare.

Electrocardiograma n repaos permiteidentificarea anomaliilor congenitale asociate cu aritmii ventriculare (sindrom QT lung, sindrom QT scurt, sindrom Brugada), poate evidenia modificri induse prin tulburri electrolitice, sau modificri structurale ca bloc de ramur, HVS, unde Q.

Monitorizarea electrocardiografic continu Holter poate ajuta la diagnosticul unei aritmii suspectate, s-i determine frecvena i relaia cu simptomele i s detecteze episoadele de ischemie silenioase.

Estimarea funciei ventriculare stngi. Ecocardiograma este metoda prin care se obin informaii legate de bolile miocardice, valvulare sau congenitale asociate cu tulburri de ritm ventriculare. Evalueaz funcia sistolic i tulburrile de cinetic parietal. Tehnicile cu radionuclizi (CT, RMN) sunt utile la subgrupe selectate de pacieni la care aritmie este indus din ischemie i prin electrocardiograma de efort nu se pot obine date sau ele sunt neconcludente.

Coronarografia este indicat la pacienii cu aritmii amenintoare de via saula supravieuitorii unei opriri cardiace subite pentru a stabili sau exclude prezena unei coronaropatii semnificative.

Testarea electrofiziologic este folosit pentru a documenta inductibilitatea unei TV,pentru a ghida ablaia, a evalua efectele medicaiei, a stabili riscul pentru TV recurente i opriri cardiace subite, pentru evaluarea pacienilor cu pierderi de cunotiin n care se suspecteaz ca i cauz aritmia sau pentru a stabili indicaia de implantare a unui defibrilator.

TAHICARDIA VENTRICULAR

Reprezint o succesiune regulat i rapid de bti ventriculare ectopice cu frecvena > 100/minut.

Poate lua natere distal de bifurcaia fascicului His, din miocardul ventricular sau din ambele. Ca mecanism pot fi incriminate toate mecanismele de producere a tahiaritmiilor.

n funcie de durata episodului poate fi: susinut (cu durat > 30 sau necesitnd terminare din cauza consecinelor hemodinamice) sau nesustinut (cu durat < 30 i care se oprete spontan ).

Etiologie

Dezechilibre metabolice, ionice

Hipoxie, acidoz, hipo- i hiperpotasemie

Prin aciunea unor droguri

Catecolamine, intoxicaia digitalic, cocain, chinidin, procainamid, fenotiazide

Afeciuni structurale cardiace

Boli cardiace congenitale i n chirurgia acestora, prolaps de valv mitral, HVS, HTA, infarctul miocardic vechi cu anevrism ventricular i FEVS sczut

Afeciuni cardiace cu determinism genetic

Direct aritmice: sindrom QT lung, sindrom Brugada, canalopatii

Indirect aritmice: cardiomiopatia aritmogen de VD, cardiomiopatii hipertrofice, non-compact

Alte afeciuni cardiace dobndite

Infarct miocardic acut, spasmul coronarian prelungit, sarcoidoz, pericardite

Tabloul clinic

Tabloul clinic depinde de : frecvena ventricular. Pe termen scurt, frecvene < 150 bti/minut pot fi bine tolerate. De obicei, frecvenele > 200 bti/minut produc simptome.durata tahicardieiboala cardiac de fond

n funcie de teren, tabloul clinic poate fi reprezentat de:sincophipotensiune, ocinsuficiena ventricular stng acutmoarte subit.

Electrocardiogram Criteriile elctrocardiografice pentru diagnosticul tahicardiei ventriculare sunt:Complexe QRS anormale, lrgite, cu modificri secundare de ST i T ;Complexele ventriculare sunt largi, > 0,12sec;Aspectul morfologic al complexului QRS n episodul de tahicardie paroxistic ventricular sugereaz blocul de ramur. Prin morfologia complexului se identific i originea tahicardiei: aspectul de BRS pledeaz pentru originea n VD, iar aspectul de BRD pledeaz pentru originea n VS.

Ritm regulat ( sau uor neregulat);

Frecvena ventricular cuprins ntre 140 i 250/minut;

Debut i sfrit brusc;Tahicardia paroxistic ventricular este de cele mai multe ori iniiat brusc printr-o extrasistol ventricular, uzual prin fenomen R/T.Sfritul episodului poate fi la fel de brusc ca i debutul.Durata poate fi de cteva secunde pn la cteva zile. Duratele lungi pot conduce la alterare hemodinamic important. Evoluia depinde i de tipul cardiopatiei.

Disociaie atrio-ventricular. Printre complexele ventriculare se pot observa unde P fr legtur cu complexele QRS.

Capturi ventriculare. Un complex QRS ngust surprins ntre complexele QRS largi.

Bti de fusiune. Complexe QRS cu morfologie intermediar ntre complexele QRS nguste i cele largi, aceste complexe fiind precedate de und P cu interval PR scurt.

Este prezent fenomenul concordanei electrice care se traduce prin faptul c aspectul morfologic al complexului QRS este acelai din V1 pn n V6.

TratamentTahicardia ventricular reprezint o urgen medical.

Atunci cnd se asociaz cu: oc, hipotensiune arterial, ischemie acut coronarian, insuficient cardiac congestiv, hipoperfuzie cerebral tratamentul const din aplicarea unui oc electric:

dac pacientul este contient, oc electric sincron cu energii de cel puin 100J

dac pacientul este fr puls se aplic un oc de la nceput cu energii mai mari.

Dac aritmia este bine tolerat se pot utiliza antiaritmice i.v: xilina, procainamida, sotalolul sau amidarona.

Xilina este indicat n special la pacienii cu TV monomorf susinut, pacieni stabili hemodinamic cu un infarct miocardic acut.Se poate ncepe cu xilina administrat n bolus de 50-100 mg (eventual repetat dup 5-10 minute). Doza total fiind de 5 mg/kg n 20 minute. De multe ori xilina este ineficient.

n profilaxia incidenei TV din infarctul acut se recomand betablocantele, dar i o corectare a hipopotasemiei i hipomagneziemiei care pot contribui la inducerea aritmiei.

n TV susinut monomorf la pacieni stabili hemodinamic se indic procainamida i.v. amiodarona i.v se administreaz dac pacientul este instabil hemodinamic, n TV refractar la conversia prin oc electric extern sau dac TV este recurent dup procainamid.

Dac TV monomorf este repetitiv (pe fondul unei cardiopatii ischemice sau este o TV idiopatic repetitiv) se indic i.v: amiodaron, betablocante, procainamid sau sotalol.

Dac TV polimorf recurent apare n contextul infarctului miocardic acut sau al ischemiei se recomand betablocant iv sau lidocain. Dac nu exist QT lung se poate ncrca iv cu amiodaron.

Este necesar :

tratamentul condiiei etiologice : ischemia miocardic, corectarea hipopotasemiei, bradiaritmiile, insuficiena cardiac, etc Dac ischemia este incriminat ca responsabil de aritmie se indic angiografie de urgen n vederea revascularizrii.

prenirea recurenelor. Prevenirea recurenelor este justificat prin riscul de moarte subit i de aritmii ventriculare grave. Se poate recurge la: medicaie antiaritmic, ablaie prin radiofrecven i tratament chirurgical.

Tratamentul antiaritmic pentru profilaxia TV cu antiaritmice din clasa III, amiodarona i sotalolul.

Amiodarona produce efecte similare defibrilatorului implantabil la pacienii cu FEVS nalte. La pacienii cu FEVS < 35% defibrilatorul este superior amiodaronei sub raportul supravieuirii.

Focarele de automatism anormal, exagerat i circuitele de reintrare trebuie fie ablatate, fie rezecate chirurgical.

Ablaia este indicat la pacienii cu risc pentru moarte subit cardiac i care au TV monomorf susinut rezistent la droguri, sau cu intoleran la droguri, sau care nu accept terapia de lung durat, sau la pacienii cu sidrom WPW resuscitai dup oprire cardiac datorat FiA cu conducere rapid pe calea accesorie.

Poate fi o terapie adjuvant pentru cardiodefibrilatoarele implantabile cu scopul de a reduce frecvena descrcrilor.

n funcie de cardiopatie, ablaia cu radiofrecven poate fi aplicat pentru tratamentul TV la pacienii cu cardiopatie ischemic, cardiomiopatii sau unele forme de TV idiopatic.

La pacienii cu sindrom QT lung congenital pentru reducerea sincopelor aritmice se poate practica ganglionectomia simpatic cervicotoracic stng.

Defibrilatoarelor cardiace implantabile sunt indicate n:

infarctul miocardic vechi cu TV nesusinut la Holter, cu TV inductibil prin studii electrofiziologice i FEVS < 30%

moarte subit resuscitat n antecedente datorat fibrilaiei ventriculare sau TV degenerat n fibrilaie ventricular;

TV la pacieni cu insuficiena cardiac cu FEVS < 35%

TV recurent de cauz neprecizat nsoit de afectare hemodinamic sau sincop.

TORSADA VRFURILOR

Este o TV particular cu aspect polimorf. Este o TV cu complexe QRS care i schimb amplitudinea n jurul liniei izoelectrice, cu Fc 200-250/min. Vrfurile complexelor QRS oscileaz gradat i succesiv, se rsucesc n jurul liniei izoelectrice.

Apar n cadrul unor sindroame de QT lung. Un QTc > 500 ms identific pacienii cu risc de a deveni simptomatici la vrste peste 40 de ani.

Criterii electrocardiografice:Debut prin extrasistole ventriculare cu fenomen R/T, unde T lrgite, T+U, i n prezena unui Q-T (U) lung;

Succesiune de complexe ventriculare de aspect fuziform, constituite dintr-o faz rapid cu vrful ascuit, urmat de o faz lent, de sens invers, cu vrful rotunjit;Reducerea progresiv a amplitudinii complexelor cu inversarea sensului;

Exist disociaie atrio-ventricular;

Se reduce spontan dar exist o tendin la recidiv.

Torsada vrfurilor apare n prezena unui interval QT lung congenital (QT1-sindroamele Jervell i Nielsen, QT3 n sindroamle Brugada ) sau ctigat ( dup unele droguri: chinidin, procainamid, disopiramid, dofetilide, ibutilide, sotalol; n context diselectrolitic: hipopotasemie, hipomagneziemie; droguri psihotrope; infarct miocardic acut, bradicardii extreme, BAV gr III, cardiomiopatii).

Simptomele sunt legate de rata ventricular i durata TV i sunt reprezentate de palpitaii, sincop, moarte subit prin fibrilaie ventricular.

Tratament:Dac este susinut sau cu alterare hemodinamic se aplic oc electric extern cu energii de 50-100 J.

Corectarea tulburrilor electrolitice: K, Mg.

n bradicardia sever se prefer cardiostimulare temporar. Izoprenalina poate exacerba aritmia.

Sunt contraindicate antiaritmice IA, IC, III (amiodarona, sotalol).

n QT lung congenital se pot administra betablocante, se poate practica simpatectomie cervical stng, pacing, se poate implanta un defibrilator cardiac.

Sunt necesare analize genetice care s identifice mutaiile responsabile de sindroamle QT lungi familiale i s se administreze betablocante pentru profilaxia tulburrilor de ritm.

La cei cu sindrom QT lung se interzic competiiile sportive i expunerea la stimuli sonori mai ales pe durata somnului. Se vor conseia asupra drogurilor interzise i asupra acelora care pot induce depleia de potasiu i magneziu.

Tratamentul pacientilor, hemodinamic stabili, cu tahicardie regulata!QRS supluQRS largTPSVTPSV definitTPSV + bloc de ramuraVTManevre vagaleAdenozina IVVerapamil/diltiazem IVBetablocant IVterminareDANU, tahicardie persistenta cu bloc AVIbutilide IVProcainamida IVFlecainida IV+ agenti blocanti nod AVSau overdriving/sc electric extern, si/sau controlul rateiPre-excitatieTPSVProcainamida IV poate fi contraind (IC severa, )Sotalol IVLidocaina IV ( de multe ori ineficienta)amiodarona IV terminareDANUSoc electric extern

RITMUL IDIOVENTRICULAR ACCELERATEste un ritm de automat de scpare cu frecvena btilor ectopice ventriculare de aproximativ 100 bti/minut. Nu este de regul periculos. Reprezint un ritm de serviciu.

Criterii electrocardiografice:Complexe QRS anormale sub aspect morfologic;Ritm regulat cu frecvena cuprins ntre 60 -100/minut;Disociaie atrio-ventricular;Capturi ventriculare;Bti de fuziune.

Poate apare :pe fondul unor bradiaritmii. Tratamentul bradiaritmiilor mpiedic apariia lui.n infarctul miocardic acut. Are semnificaia unui ritm de reperfuzie. Apariia acestui ritm la pacientul trombolizat este un semn de reperfuzie i tromboliz eficient. Nu trebuie combtut dar trebuie supraveghiat.n intoxicaia digitalic.miocardit acut;cardiomiopatii;cardiopatii congenitale.