Vitamine

VITAMINELE LIPOSOLUBILE

VITAMINA A

Vitamina A a fost descoperită in anul 1913 de McCollum şi Davies, dar structura şi funcţiile ei au rămas necunoscute până în anul 1930. Vitamina A se regăseşte sub forma a 3 compuşi biologic activi: un alcool (retinol), o aldehidă (retinal) sau retinaldehida şi un acid (acidul retinoic). Retinolul stocat este adesea esterificat spre un acid gras (de obicei palmitat), cunoscut sub numele de retinil palmitat. Aceşti esteri de retinil, pot fi de asemenea complexaţi cu proteine în alimente. În afara acestor compuşi, plantele conţin majoritatea, carotenoizi, care prin metabolizare pot deveni retinoizi. Deşi există câteva sute de carotenoizi în alimente, numai câţiva au o activitate semnificativă ca şi vitamina A. Cel mai important dintre aceştia este b-carotenul.

Absorbţia carotenoizilor variază foarte mult, de la 5% la 50% şi depinde de metabolizarea proteinelor legate de carotenoizi cât şi de nivelul şi tipul grăsimilor din dietă.

Vitamina A este termorezistentă, dar este inactivată în prezenţa oxigenului (fierul şi manganul cresc riscul oxidării), sau a luminii.1

Absorbţia, transportul, stocarea vitaminei A

Înainte ca vitamina A sau provitamina, să poată fi absorbite, proteazele din stomac şi intestinul subţire trebuie să hidrolizeze proteinele care sunt legate de aceşti compuşi. În plus, esterii retinil trebuie să fie hidrolizaţi în intestinul subţire, de către lipaze, la retinol şi acizi graşi liberi. Retinoizii şi carotenoizii sunt încorporaţi în micelii, împreună cu alte lipide, pentru absorbţia pasivă în celulele mucoasei intestinului subţire. Odată ajuns în celulă, retinolul este legat de o proteină celulară, retinol-binding şi reesterificat (iniţial de către lecitin retinol acil transferaza LRAT) în retinil esteri. Aceştia, la nivel hepatic sunt imediat hidrolizaţi la retinol şi acizi graşi liberi. Nivelurile plasmatice ale retinol-binding protein constituie un marker al aportului proteic recent, ea fiind catabolizată în tubii proximali renali. Cam 50% - 80% din vitamina A este stocată în ficat, dar şi de alte ţesuturi, cum ar fi cel adipos, pulmonar sau renal, astfel putând fi prevenite efectele aportului foarte variabil.2

Copii cu malnutriţie protein-calorică în mod specific, au nivele scăzute de retinol circulant, care pot să nu răspundă la suplimentarea cu vitamină A, până când nu se corectează şi deficitul proteic.

Funcţii

Vitamina A are roluri esenţiale în procesul vederii şi în variate funcţii sistemice : diferenţierea celulară normală, creştere şi dezvoltare, funcţia imună şi reproducere (spermatogeneză).

Retinalul este un compus structural ai pigmenţilor retinieni (rodopsina în celulele cu bastonaşe şi iodopsina în celulele cu conuri), esenţiali în fotorecepţie.

Deşi funcţiile sistemice ale vitaminei A sunt complexe, ele pot fi separate în două mari categorii: mai întâi, vitamina A (în special acidul retinoic) se comportă ca un hormon care permite stimularea sau inhibarea transcripţiei genelor specifice, afectând astfel sinteza proteinelor (inclusiv diferenţierea şi producţia proteinelor keratinice).Deci, este indispensabilă integrităţii celulelor epiteliale şi mucoase, contribuind la menţinerea stării de sănătate a tegumentului, dar şi a dinţilor şi gingiilor. Cel de al doilea rol major, implică sinteza glicoproteinelor, şi determină importanţa vitaminei A în diferenţierea celulară. De asemenea, este importantă şi pentru reproducere, pentru dezvoltarea oaselor şi pentru sistemul imunitar. Retinoizii stimulează activitatea fagocitară a granulocitelor şi macrofagelor, ceea ce explică în cazul deficitului lor, incidenţa crescută a infecţiilor bacteriene şi virale.3,4 Multe dovezi epidemiologice indică faptul că b-carotenul poate acţiona ca antioxidant, asigurând protecţia membranelor celulare de acţiunea nocivă a radicalilor liberi, reducând astfel riscul apariţiei neoplaziilor5,6. Un studiu prospectiv7, a stabilit că nivelul seric de retinol are o valoare predictivă pentru apariţia cancerelor pulmonare şi digestive, concentraţiile mici serice fiind corelate cu un risc crescut. b-carotenul, alături de vitamina E şi de seleniu, are un rol antioxidant important, inhibând procesul de peroxidare lipidică.8,9

Raţia zinică recomandată

Necesarul zilnic este exprimat în UI., 1UI. = 0,3 mg retinol sau 0,6 mg b-caroten.Conţinutul în vitamina A al alimentelor este măsurat in RAE (activitate echivalentă a retinolului) : 1 RAE = 1 mg de retinol, aproximativ 3,33 UI. Deoarece datele mai noi arată că, eficienţa absorbţiei b-carotenului este mai mică de 14%, şi nu de 33% cât se credea, 12 mg b-caroten echivalează cu 1 RAE, respectiv 24 mg de alţi carotenoizi. Cu alte cuvinte este nevoie de aproximativ 2 ori mai mult caroteni în alimentaţie decât se credea înainte. Pentru sugari cantitatea zilnică de retinol este obţinută din laptele matern. Pentru adulţi cantitatea zilnică de retinol trebuie să fie suficientă pentru asigurarea nivelelor sangvine şi hepatice adecvate. Sunt necesare cantităţi mai mari de vitamina A, în timpul sarcinii şi alăptării. Concentraţia serică normală de vitamină A este de 30 – 150 mg100 ml. Tabel Nr 11. Necesarul zilnic de vitamină A10,11 (adaptare) Vârsta Necesar zilnic de vit. A (în UI) 0 – 1 an 1300 1 – 3 ani 1500 4 – 6 ani 1900 7 – 9 ani 2300 10 – 12 ani 2500 Adolescenţi, adulţi 2500 - 5000 Femei gravide 6000

Sursele alimentare

Carotenoizii se găsesc în legumele cu frunze închise la culoare, fructe şi legume de culoare galben portocalii (morcovi, ardei gras, gogoşari, tomate, cereale, spanac, sucul de portocale, cartofii dulci, dovleac – sunt surse abundente de vitamina A). In multe din alimente disponibilitatea vitaminei A este scăzută datorită legării carotenoizilor de proteine, lucru care poate fi depaşit prin prelucrarea termică care duce la ruperea acestei legături.

Tabel nr. 12 Surse alimentare de vitamina A1,11

Alimente vegetale Caroteni (mg) / 100 g aliment Ardei capia 25 – 35 Gogoşari 23 – 25 Morcovi 7 – 18 Tomate 6,5 – 12 Banane 6,8 – 8,3 Caise 1,2 – 4,2

Vitamina A există în alimente de origine animală, ficat, lapte sau gălbenuş de ou. Concentraţii mari de vitamina A se găsesc în uleiul de ficat de de morun (85000UI/100g), cod sau peşte oceanic .

Tabel nr. 13 Surse alimentare de vitamina A1,11

Aliment Vitamina A (UI) / 100 g aliment Caşcaval 4000 Ficat de porc 2800 Smântână 1300 Ou 1140 Lapte 400 Somon 300

O altă sursă importantă este margarina fortificată cu vitamina A, în cantitate de 15-35000 UI /kg.

Deficitul de vitamină A

Deficitul de vitamină A rezultă în principal din dozele inadecvate de vitamină A sau carotenoizi. Deficitul secundar este rezultat al malabsorbţiei (boală celiacă, sprue ) cu absorbţie scazută de lipide şi implicit de vitamină A ; insuficienţa secreţiei biliare sau pancreatice ; în fibroza chistică ( pierdere excesivă prin fecale ) ; boli hepatice, în special ciroza hepatică ; malnutriţia proteică şi deficitul de zinc.

Unul din primele semne ale deficitului este scăderea acuităţii vizuale nocturne. Acesta scădere rezultă din imposibilitatea retinei de a regenera rodopsina. Persoanele cu xeroftalmie disting foarte greu obiectele în lumina crepusculară. Xeroftalmia implică atrofierea glandelor lacrimale, hiperkeratoza conjunctivei şi în final degenerescenţa

corneei, keratomalacie şi orbire.12 Carenţa de vitamina A poate duce şi la dereglări ale funcţiilor sistemice: - dezvoltarea anormală a embrionului, spermatogeneză inadecvată, avort spontan ;

- anemie, deficite imunitare (al limfocitelor T) ; - erupţie dentară întârziată, deficit de mineralizare;13,14 - dispunere excesivă de osteoblaste în zona periostală ; - deficit de dezvoltare staturo-ponderală ;- hiperkeratoza foliculară, ce dă aspectul de “piele de gâscă”, tegumentul devenind

uscat, aspru, solzos, fiind afectate antebraţele şi coapsele, iniţial ;- creşte susceptibilitatea la infecţii bacteriene, virale, parazitare, în special la nivel

respirator . Deficitul acut este tratat prin doze mari de vitamina A administrate oral. Când deficitul însă, este parte componentă a malnutriţiei proteice ; malnutriţia este cea care trebuie tratată mai întâi. Semnele şi simptomele deficitului răspund la suplimentarea cu vitamina A, în aceeaşi ordine în care au apărut; xeroftalmia răspunde imediat, şi după caz modificările tegumentare se pot remite, în decurs de câteva zile. La copiii între 1-6 ani se preferă tratamentul cu o singura doză, oral, de 200 000 UI de vitamină A ; ceea ce a dus la scăderea mortalităţii infantile de la 70% la 35%. Dacă apar tulburări gastrointestinale (vărsături, diaree) se recomandă injectarea intramusculară. Doza se repetă în ziua următoare, iar apoi după 4 săptămâni, pentru refacerea depozitului hepatic. Copii peste 6 ani şi adulţii (exceptând femeile fertile) primesc acelaşi tratament, ca şi cei de 1 - 6 ani ; iar cei mai mici, sub1 an primesc doar jumătate din această doză. La femeile fertile se evită utilizarea dozelor mari de vitamină A datorită efectului său teratogen. În tratamentul formelor active corneene se utilizează schema de mai sus, însă în primele stadii ale xeroftalmiei se recomandă 10 000 UI zilnic timp de două săptămâni. Această abordare asociază şi un consum suplimentar de alimente bogate în vitamină A.

Toxicitate (Hipervitaminoza A)

Toxicitatea acută poate fi indusă prin administrarea de doze unice de retinol, mai mari de 660 000 UI la adulţi, şi mai mari de 330.000 UI la copii ; şi se manifestă, în special, la copii, prin creşterea presiunii intracraniene, care determină apariţia senzaţiei de greaţă, vărsături, cefalee. Persistenţa dozelor mari de vitamina A, depăşeşte capacitatea ficatului de a o stoca, cu dereglări ale funcţiilor acestuia (hipertensiune portală), şi poate determina intoxicaţii, semnalate de nivelele plasmatice ridicate de esteri retinil asociaţi cu lipoproteine.

Toxicitatea cronică poate fi rezultatul utilizării pe perioade mai lungi, luni sau ani, a dozelor obişnuite de vitamină A (de obicei mai mult de 10 ori, decât aportul necesar)15

Hipervitaminoza A se caracterizează prin modificări ale tegumentului şi mucoaselor. Cheiloza este un semn iniţial des întâlnit, urmat de uscăciunea mucoasei nazale. In stadii mai avansate apar: eritem, descuamarea pielii, alopecie, unghii friabile, anorexie, fatigabilitate, carotenodermie (în special la nivelul plicilor nazolabiale, frunte, axilă, palme şi plante), dureri osoase şi hiperostoză.

Recent s-a observat, că la femeile ce luau doze suplimentare de vitamină A apare un risc de fractură coxo-femurală, cu până la 40% mai mare. 16

Retinoizii pot fi toxici pentru făt.17 Acest lucru este dovedit în special pentru acidul 13 cis-retinoic, o formă foarte eficientă în tratarea acneei chistice severe, dar care poate determina la făt, malformaţii ale sistemului nervos central, şi cardiovascular.

Malformaţiile fetale au fost corelate cu doze zilnice de vitamină A între 20 000 şi 25 000 UI, de aceea femeile însărcinate sunt sfătuite să nu depăşească 9000 UI/zi.

În anumite circumstanţe patologice, hipotiroidism, diabet zaharat, dislipidemii, anorexie nervoasă nivelul carotenoizilor din sânge poate fi crescut ( 250 mg100 ml). Totuşi dozele ridicate de b-caroten se pare că au un rol în neoplasmul pulmonar, mai ales la fumători18.

VITAMINA D

Aceasta denumire cuprinde o serie de derivaţi sterolici, reprezentaţi de vitaminele D2(ergocalciferol), D3(colecalciferol), D4, D5, D6, D7; implicaţi în metabolismul fosfo-calcic. Doar vitaminele D2 şi D3 sunt importante din punct de vedere nutriţional, de aceea, celelalte forme, mai puţin active, au un interes limitat. Vitamina D este foarte stabilă şi nu se deteriorează atunci când alimentele sunt supuse prelucrării termice sau sunt stocate pentru perioade lungi, şi nu este distrusă în prezenţa oxigenului sau a mediului alcalin19,20. Doi steroli prezenţi în lipidele animale (7-dehidrocolesterol) sau plante (ergoste-rol) pot servi ca precursori ai vitaminei D. In prezenţa radiaţiilor U. V. cu lungimea de undă cuprinsă între 280-320 nm se produce la nivel cutanat, transformarea 7-dehidroco-lesterolului în colecalciferol. Formele active metabolic ale vitaminei D (rezultate în urma hidroxilării) sunt: 25-hidroxicolecalciferolul (la nivelul microsomilor hepatici) şi 1,25 dihidrocolecalciferolul – calcitriol – ( în rinichi, la nivelul mitocondriilor tubilor proxi-mali). Calcitriolul este considerat hormon ce intervine alături de parathormon şi calcito-nină în menţinerea homeostaziei fosfocalcice şi a sănătăţii oaselor şi dinţilor.

Absorbţia, transportul şi stocarea vitaminei D

Absorbţia vitaminei D se realizează la nivel intestinal în prezenţa sărurilor biliare, prin difuzie pasivă. In interiorul enterocitelor, vitamina este încorporată în chilomicroni, apoi pătrunde în sistemul limfatic ; ulterior ajunge în plasmă, transportată de o proteină specifică (vitamin D-binding protein sau transcalciferina), de unde este furnizată ficatului. Eficienţa procesului de absorbţie este de aproximativ 50%.

Vitamina D sintetizată în piele, din 7-dehidrocolesterol, pătrunde în sistemul capilar şi este transportată de vitamin D-binding protein spre ţesuturile periferice, doar o mică parte fiind stocată în ficat.

Eliminarea vitaminei D se face pe cale intestinală, renală, dar şi prin descuamarea celulelor epiteliale tegumentare.

Funcţii

Funcţiile cele mai cunoscute ale vitaminei D sunt cele de menţinere a homeostaziei Ca şi P, intervenţie realizată prin 3 mecanisme.

Primul, prin modularea expresiei genelor controlate de vitamina D.21 calcitriolul stimulează transportul activ de calciu la nivel intestinal, precum şi sinteza de proteine care leagă calciu (calciu binding protein-calbindina), de la nivelul marginii în perie. Acest mecanism implică reglarea atât a expresiei genice, cât şi a transcripţiei (sintezei de mARN).22 Vitamina D poate creşte absorbţia calciului şi prin deschiderea canalelor de Ca voltaj dependente23. De asemenea, stimulează absorbţia fosforului, prin implicarea fosfatazei acide.

În cel de-al doilea mecanism, calcitriolul singur, sau în combinaţie cu PTH, mobilizează Ca şi P dinţesutul osos, pentru menţinerea unui nivel seric constant. Procesul implică cel mai probabil, o activitate mărită a osteoclastelor sau creşterea numărului lor, prin diferenţiere celulară. Deficitul calcitriolului modifică controlul secreţiei de PTH, în sensul stimulării acesteia la aceleaşi niveluri ale calcemiei, şi creşterii rezistenţei osului la acţiunea hipercalcemiantă a PTH.24

In final, la nivelul tubilor renali, calcitriolul creşte reabsorbţia Ca şi P. Aceste activităţi sunt corelate, în vederea menţinerii homeostaziei calciului şi fosforului în organism. Calcitonina, secretată de tiroidă, contracarează activitatea calcitriolului şi PTH prin suprimarea mobilizării osoase şi creşterii excreţiei renale de Ca si P.

Alte funcţii ale vitaminei D : - intervine în diferenţierea şi în proliferarea celulară, (mai ales la nivel intestinal) ;- în ţesutul muscular influenţează sinteza proteinelor contractile ;- importantă pentru activarea ciclului Krebs în mitocondrii ; - împreună cu vitamina A şi C stimulează mecanismele locale (la nivel respirator)

şi generale, de creştere a rezistenţei organismului la infecţii.

Raţia zilnică recomandată

Unitatea de măsură a vitaminei D este unitatea internaţională : 1UI = 0,025 mg vit. D1 mg de vit D = 40 UI.Pentru persoanele adulte sunt necesare 400 UI/zi pentru procesele de remodelare

a oaselor şi pentru menţinerea adecvată a homeostaziei Ca şi P. Nevoia de vitamină D se corelează cu expunerea la radiaţii UV ; dovezi din ce în ce mai multe, arată că în general, expunerea zilnică este mică (persoane imobilizate în casă, sau care trăiesc la latitudini nordice, sau în zone cu poluare mare)25 şi în această situaţie se recomandă o dietă mai bogată în alimente cu conţinut mare în vitamină D26.

La femeile însărcinate şi în perioada de lactaţie, aportul zilnic recomandat este de 400-800 UI/zi.

Nevoile sugarului sunt apreciate la 400 UI/zi, şi variază funcţie de sezon (expunere la soare), şi de dezvoltarea staturo-ponderală.

La copii de peste 7 ani, şi la adolescenţi se consideră că 100 –200 UI de vitamină D administrate zilnic sunt suficiente pentru a preveni deficitul.

Sursele alimentare

Sursa majoră de vitamină D este expunerea la soare, nivelul secreţiei endogene depinzând de mai mulţi factori, dintre care menţionăm : suprafaţa de tegument expusă, anotimp, pigmentaţia constituţională, latitudine.

Vitamina D se găseşte sub formă de provitamină, în produsele animale : ficatul de peşte, sardine, herigi, gălbenuş de ou, produse lactate grase (unt, smântână), untura de peşte.

Laptele matern, este considerat o sursă săracă, furnizând 1-24 UI/100g, la sugarii la care se constată un deficit de vitamină D recomandându-se un aport suplimentar din produse farmaceutice.

In unele ţări, 98% din laptele comercializat este îmbogăţit cu vitamina D (de obicei 400 UI/l), ca şi laptele praf ; precum şi unele sortimente care au ca destinaţie specială copii : unt, margarină, cereale.27

Tabel nr. 14 Surse alimentare de vitamina D (adaptat după 1)

Aliment Vitamina D (UI) / 100 g aliment Ulei de ficat de ton 75000 Peşte gras 1500-2000 Gălbenuş de ou 200 - 500 Unt 50 - 100 Ficat de pui, porc, vită 40 - 50 Caş 15

Sursele vegetale de vitamina D sunt ciupercile, drojdiile (vit. D2), germeni degrâu, uleiuri vegetale, spanac, varză.

Deficitul de vitamină D

Hipovitaminoza D poate să apară fie dintr-un deficit al producţiei endogene, la nivelul tegumentului, prin expunere insuficientă la soare; fie printr-un aport alimentar inadecvat; prin absorbţia ineficientă la nivelul intestinului (sindrom de malabsorbţie), sau prin creşterea eliminării renale (sindrom nefrotic, IRC).

Consecinţele hipovitaminozei D sunt reprezentate prin tulburări ale echilibrului fosfo-calcic, ceea ce antrenează şi tulburări ale secreţiei de PTH (hirerparatiroidism secundar). Dacă hipovitaminoza este pronunţată, apar deficite de mineralizare la nivelul ţesutului osos (rahitismul şi osteomalacia)..

Rahitismul Este o afecţiune care apare la copil şi se caracterizează printr-o mineralizare

defectuoasă a oaselor în timpul creşterii, în condiţiile hipovitaminozei D. Cauza directă a rahitismului este deficitul de vitamină D, însă acesta trebuie corelat cu raportul Ca/P din alimente, suprafaţa expusă la razele UV şi cu factori genetici.

Manifestările clinice ale rahitismului sunt rezultatul modificărilor structurale ale oaselor de susţinere (tibia, humerus, radius, ulna, coaste), predispoziţiei la fracturi, hipotoniei musculare şi tulburărilor de creştere. În cazurile mai severe de rahitism, hipocalcemia poate determina tetanie, care se poate manifesta prin convulsii şi spasm laringian. La nivelul craniului se constată bombarea oaselor frontale şi parietale, aplatizarea oaselor occipitale, suturile pot fi anormal lărgite. La nivelul toracelui articulaţiile condrocostale proemină, rezultând ״mătănii costale״. Pot să apară deformări ale oaselor pelvisului, care asociate celor de la nivelul membrelor inferioare, să determine tulburări posturale şi ale mersului.

Erupţia dentară este adesea întârziată (primii incisivi apar după 10 luni) şi este asociată cu anomalii ale smalţului dentar.13 Se produc totodată, demineralizări ale osului alveolar, lărgirea spaţiului dento-alveolar, întreruperea până la dispariţie a laminei dura.28

La copii cu rahitism se asociază frecvent anemia şi rezistenţa mai scăzută la infecţii. Anomaliile radiologice sunt predominante la nivelul cartilajului de creştere al epifizelor, care au o deformare în ; ״cupă״ iar diafiza oaselor lungi şi coastele sunt radiotransparente datorită mineralizării reduse.

Paraclinic, se constată modificări ale calciului, fosforului, 25-hidroxicolecalciferolul, 1,25-dihidroxicolecalciferolul. În fazele iniţiale, calcemia are valori normale ca urmare a creşterii secreţiei de PTH. Decelarea unei hipocalcemii, semnifică depleţie calcică severă la nivelul osos. Prin afectarea osteoblastelor, există nivele mari ale fosfatazei alcaline în plasmă.

În condiţiile suplimentării aportului cu vitamină D a scăzut semnificativ incidenţa acestei boli. Frecvenţa rahitismului rămâne crescută la copii cu hiperpigmentaţie constituţională, cu expunere necorespunzătoare la soare şi alăptaţi mult timp, fără a primi suplimente de vitamina D29,30. Alţi factori care favorizează apariţia rahitismului sunt : folosirea medicaţiei anticonvulsivante (stimulează activitatea citocromului P-450-hidroxilazei care transformă 25-hidroxicolecalciferolul într-un metabolit inactiv), sindroamele de malabsorbţie (este alterată absorbţia lipidelor), acidozele tubulare renale.24

Profilaxia rahitismului începe prin administrarea de vitamină D şi calciu la femeile însărcinate. Postnatal, după prima săptamână de viaţă a sugarului, se începe administrarea de vitamină D şi continuă până la vîrsta de 18 luni.

O formă de carenţă vitaminică este şi rahitismul – ereditar, care poate fi de douătipuri: tipul 1 asociat cu mutaţia genei care codifică 1α-hidroxilaza renală şi tipul 2, cu o tulburare la nivelul receptorilor specifici de vitamină D (cu rezistenţă primară crescută la acţiunea calcitriolului). Ambele tipuri au transmitere autosomal recesivă.

Osteomalacia Se întâlneşte la adulţi, la care determină reducerea densităţii osoase şi prezenţa

pseudofracturilor, în special la coloana vertebrală, femur şi humerus. Simptomele, când apar includ, sensibilitate şi dureri osoase, în special la nivelul şoldului. Pacienţii suferă de hipotonie musculară, şi sunt expuşi riscului de fractură a oaselor pelviene, la traumatisme minime.

Paraclinic se constată un nivel seric scăzut de 25-hidroxicolecalciferolul, hipocalcemie şi hipofosfatemie

Prevenirea bolii este posibilă prin consumul adecvat de vitamina D, Ca si P. În scopul potenţării acţiunii vitaminei D, dieta trebuie să asigure şi cantităţi adecvate de vitamină A.

S-a demonstrat că, o expunere la soare de 10-15 minute, de 2-3 ori pe săptămână este suficientă să prevină osteomalacia în rândul persoanelor vârstnice. Afecţiunea poate fi tratată eficient cu vitamina D administrată în doze de 2000 UI/zi; vindecarea fiind completă după 6 luni.

Osteoporoza Este deseori confundată cu osteomalacia, însă este diferită, deoarece implică

diminuarea masei osoase păstrând structura histologică. Este cea mai frecventă afecţiune metabolică a ţesutului osos şi este specifică vârstnicilor. Etiologia este multifactorială şi implică tulburări ale metabolismului vitaminei D, asociate cu scăderea nivelului de estrogeni.25

Se întâlneşte adesea la femei după menopauză, însă poate apare şi la bărbaţi. Un studiu epidemiologic recent a arătat că, nici suplimentarea vitaminei D şi nici a cantităţii de Ca, nu sunt suficiente în tratamentul osteoporozei ; însă în asociaţie cu medicaţia hormonală, în postmenopauză, dau rezultate31.

Toxicitate (Hipervitaminoza D)

Hipervitaminoza este o complicaţie a aportului crescut de vitamină D şi se caracterizează prin hipercalcemie, hipofosfatemie, creşterea calciuriei şi fosfaturiei ; iar în cazuri de administrare excesivă, apar calcificări în ţesuturile moi, inclusiv la nivel renal (determinând nefrolitiază), pulmonar, cardiac (stenoză aortică), membrana timpanului. Dintre semnele clinice se remarcă : cefalee, vertij, greaţă şi vomă, constipaţie, poliurie, polidipsie.

Copii cu exces de vitamina D au probleme gastrointestinale (constipaţie, greaţă, vărsături, anorexie) ; prezintă calcificări lineare ale diafizelor, precum şi întârziere în dezvoltarea staturo-ponderală.

VITAMINA E

În anul 1922 s-a descoperit că un compus din grăsimile solubile are rol esenţial în prevenirea mortalităţii fetale şi în sterilitate la şoareci. Ulterior acest compus a fost denumit “factorul antisterilitate”. Vitamina E a fost izolată în anul 1936 din ulei de germeni de grâu şi a fost denumită tocoferol.În prezent se cunosc mai mulţi tocoferoli iar denumirea generică de vitamină E include toţi tocoferolii cu activitate biologică. Conţine două clase de substanţe bioactive:

tocoferolii şi tocotrienolii (mai puţin activi biologic). Cel mai important este a-tocoferolul, în forma naturală izomerul – D ; iar formele obţinute sintetic sunt cu până la 50% mai puţin active32,33

Vitamina E este termostabilă, foarte sensibilă la acţiunea oxigenului şi rapid distrusă în prezenţa urmelor metalelor grele.

Absorbţia, transportul şi stocarea vitaminei E

Absorbţia vitaminei E se realizează în partea superioară a intestinului subţire după ce în prealabil a fost încorporată în micelii, a căror formare depinde de prezenţa sărurilor biliare, de lipaza pancreatică, şi de grăsimile alimentare. Absorbţia vitaminei E variază între 40% şi 70%.

Vitamina E apoi, este incorporată în chilomicroni, trece în sistemul limfatic folosind o proteină specifică, şi ajungând la nivel hepatic, este stocată în lipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL). În plasmă, tocoferolul este conţinut în VLDL, dar o mică parte şi în lipoproteine cu densitate mare HDL, ceea ce asigură protecţia împotriva oxidării.

Preluarea vitaminei E de către celule, se poate produce fie printr-un proces receptor mediat (particulele de VLDL sau HDL eliberează celulei tocoferolul), fie printr-unul mediat de lipoprotein-lipază. In aceste procese participă şi o proteină-transportoare tocoferol-binding-protein (TBP), care facilitează transferul intracelular. În majoritatea celulelor nonadipoase vitamina E este localizată în special în membrană, de unde poate fi mobilizată uşor ; pe când în ţesutul adipos este distribuită în porţiunea lipidică, de unde nu poate fi transferată cu uşurinţă. Intracelular, tocoferolii se acumulează în acele zone unde producţia de radicali liberi este mare (mitocondrii şi reticul endoplasmatic).

Tocoferolul, la nivel hepatic, este oxidat într-un compus inactiv biologic tocoferol-quinona ; care apoi, printr-o reacţie de reducere formează tocoferol hidroquinona. Tot la acest nivel are loc reacţia de conjugare cu acidul glucuronic, iar compusul astfel format, este excretat biliar şi eliminat prin fecale. Doar o mică parte, este excretată în urină sub formă de metaboliţi solubili în apă (acidul tocoferonic sau tocoferonolactonă).

Funcţii

Vitamina E este cel mai important antioxidant liposolubil34, localizată în membrana celulară, asigură protecţia faţă de radicalii liberi de oxigen35 Vitamina E are un puternic efect antioxidant datorită structurii sale, cedând cu uşurinţă ionii de hidrogen (H) de pe gruparea hidroxil a inelului carboxilic. Radicalii liberi sunt molecule cu potenţial distructiv, care conţin cel puţin un electron impar, însă prin legarea ionilor de hidrogen devin inactivi. Radicalii liberi sunt reprezentaţi de anionul superoxid, radicalii hidroxil, peroxidul de oxigen şi de specii reactive ale azotului. Anionul superoxid este produs în timpul sistemelor redox care implică xantinoxidaza, aldehid-oxidaza, NADPH-oxidaza, şi citocromul P450. De asemenea, în timpul proceselor inflamatorii, macrofagele şi monocitele eliberează cantităţi crescute. Anionul superoxid se poate transforma în ion hidroxil, care este mult mai toxic. Radicalii liberi sunt prezenţi şi în poluanţi , anestezicele halogenate şi în fumul de ţigarete.

Acizii graşi polinesaturaţi (PUFA) sunt constituienţii majori ai membranei celulare şi, datorită dublelor legături din structură sunt susceptibili la oxidare, mediată de radicalii liberi. Peroxidarea lipidelor poate conduce la modificări în structura şi funcţiile membranelor celulare. Procesul este iniţiat de radicali liberi (precum OH¯) care se leagă de hidrogenul din PUFA , formând radicali de acizi graşi polinesaturaţi (PUFA¯). Aceştia în combinaţie cu oxigenul formează radicali peroxid (PUFAOO¯) care reacţionează la rândul lor, cu alţi PUFA, formându-se radicali hidroperoxid (mai agresivi) şi radicali de acizi graşi nesaturaţi. Acest cerc vicios antrenează intrarea în reacţie a unei cantităţi şi mai mari de acizi graşi polinesaturaţi. Cercul se închide atunci când intervine un antioxidant, în acest caz vitamina E, şi cedează hidrogenul pentru stabilizarea compusului.

Vitamina E este o parte importantă a sistemului antioxidant celular, care implică şi alte enzime (superoxid-dismutaza SODs, glutation-peroxidaza GPXs, glutation-reductaza GR, catalaza, tioredoxin-reductaza) şi factori non enzimatici (glutationul, carotenoizii, ubiquinonele, acidul ascorbic şi acidul uric), mulţi depinzând de nutrienţii esenţiali. De exemplu, glutation-peroxidaza şi tioredoxin-reductaza depind de un nivel adecvat de seleniu, iar superoxid-dismutaza de cupru, zinc şi magneziu. Activitatea glutation-reductazei depinde de aportul de riboflavină. Vitamina E, componentă a sistemului antioxidant36, combate stresul oxidativ prevenind procesul de îmbătrânire, cancerul (potenţialul rol de prevenire a cancerului a fost stabilit prin studiile efectuate asupra seleniului)37, bolile cardio-vasculare38, 39

(cataracta, diabetul zaharat, infecţiile, artritele40 şi în unele cazuri boala Alzheimer41, boala Parkinson. Alte funcţii ale vitaminei E, care nu implică rolul antioxidant, sunt reprezentate de :

- efectul antiinflamator prin interacţiunea cu prostaglandin-sintetaza ; - îmbunătăţirea răspunsului imun ;- condiţionează buna funcţionare a sistemului reproducător; - rol structural, menţinând integritatea membranelor celulare ; - acţionează ca anticoagulant ; - scade sinteza LDL-colesterolului, dar şi a trigliceridelor.


Necesarul de vitamina E este estimat la 20 – 30 mg/zi, creşterea raţiei fiind recomandată în timpul sarcinii şi alăptării.

Estimarea acestui necesar s-a realizat cu dificultate, deoarece semnele deficitului acestei vitamine sunt rare, iar compoziţia dietei influenţează acest necesar zinic recomandat.. Dietele cu conţinut ridicat de acizi graşi polinesaturaţi se asociază cu creşterea raţiei recomandate, în timp ce dietele bogate în antioxidanţi (vitaminaC), impun scăderea aportului de vitamină E.

Activitatea biologică a vitaminei E poate fi exprimată şi în unităţi internaţionale 1UI vitamina E fiind egală cu 1 mg α tocoferol acetat (un compus sintetic).

Activitatea biologică a tocoferolilor şi tocotrienolilor este diferită; de aceea se poate exprima şi ca echivalenţi de tocoferol (TE), 1 TE fiind egal cu 1 mg α tocoferol, deci cu 1,49 UI.

De-a lungul timpului, numeroase studii epidemiologice au arătat o relaţie inversă între nivelul plasmatic al vitaminei E şi mortalitatea prin boli cardiovasculare şi cancer. În general aportul de vitamina E este aproape de raţia zilnică necesară, dar 50% din aceasta provine din grăsimi şi ulei. De asemenea, se pot folosi surse de vitamina E care conţin omologi ai α tocoferolului, care au o activitate biologică mai scăzută, de exemplu γ tocoferolul din uleiul de soia.

Nou născuţii au o concentraţie plasmatică de aproximativ 1/5 din nivelul matern, demonstrând că transferul trasplacentar este scăzut. Laptele uman (spre deosebire de cel de vacă) conţine suficientă vitamină E pentru a asigura necesarul sugarului. Fumătorii au un necesar crescut de vitamină E, deoarece fumul de ţigară conţine cantităţi crescute de radicali liberi, iar suplimentarea dietei cu vitamina E, reduce activitatea acestora.

Sursele alimentare

Tocoferolii şi tocotrienolii sunt sintetizaţi doar de plante, uleiurile extrase, fiind considerate cele mai bogate surse.

Tocoferolul se găseşte în diferite concentraţii : se preferă uleiul de măsline, deoarece conţine 80-95 % α tocoferol; sau uleiul de soia, care conţine mai ales γ tocoferol. Aproximativ două treimi din populaţie îşi asigură necesarul de vitamina E din uleiul vegetal, margarină şi alte produse din plante; 11% din fructe (nucile, alunele, migdalele) şi legume (mazăre,varză, ţelină); iar 7% din cereale.

Tabel nr. 15 Surse alimentare de vitamina E (adaptat după1) Aliment Vitamina E (mg) / 100 g aliment Ulei de porumb 95 Migdale 26,1 Nuci 24,7 Ulei de măsline 23 Arahide 20,2 Mazăre 8,8

Deficitul de vitamină E Studiile pe termen lung au arătat că nivelul plasmatic al vitaminei E a scăzut semnificativ după o perioadă mai lungă de dietă deficitară. Semnele deficitului de vitamină E sunt variate şi cuprind manifestări neuromusculare, tulburări vasculare şi afectarea fertilităţii. Deficitul apare mai ales în condiţii de : malabsorbţie (deficit de absorbţie a lipidelor, inclusiv a vitaminelor liposolubile), afecţiuni hepatice cronice (afectată fiind funcţia de sinteză a ficatului), sau în cadrul unor sindroame genetice (abetalipoproteinemii).

Studiile experimentale privind deficitul de vitamină E la animale au arătat că cele mai comune manifestări sunt miopatia, neuropatia şi necroza hepatică. Prin distrugerea membranelor celulare sunt afectate celulele sistemului hematopoetic (s-au descris forme

de anemie microcitară, megaloblastică, hemolitică), iar în circulaţie pot să apară cantităţi crescute ale enzimelor musculare (creatinkinaza). La om, deficitul produce tulburări neuromusculare ca areflexie, scăderea sensibi-lităţii proprioceptive şi vibratorii, afectarea mersului, tulburări vizuale; acestea sunt asociate cu degenerarea coloanelor posterioare ale măduvei spinării, şi pierderea axonilor mielinizaţi ai nervilor periferici42. S-a demonstrat că există o corelaţie inversă între aportul de antioxidanţi (inclusiv de vitamină E ) şi cancerul pulmonar, de sân şi intestinal. La nivel celular, deficienţa de vitamină E este însoţită de o creştere a peroxidării lipidelor, deci de o creştere a stresului oxidativ.43 Hipovitaminoza E care apare la prematuri, în sindromul de malabsorbţie, abeta-lipo-proteinemie sau malnutriţie protein-calorică, poate determina: fibroplazia retrolentală, anemie hemolitică sau displazie bronho-pulmonară.

Toxicitate (Hipervitaminoza E)

Vitamina E este bine tolerată chiar dacă se depăşeşte necesarul zilnic; în condiţiile în care dozele administrate sunt de 100 ori mai mari decât cele recomandate. S-a constatat că, chiar doze atât de mari, nu determină efecte mutagene, carcinogene sau teratogene. Totuşi, în cantităţi mari, vitamina E poate scădea capacitatea organismului de a folosi alte vitamine liposolubile. Adevăratul efect toxic apare la persoanele care primesc tratament anticoagulant per os, deoarece în doze mari, vitamina E poate antagoniza efectele vitaminei K şi creşte timpul de protrombină. Uneori, în cazul aportului crescut de vitamină E pot să apară : tulburări gastrointestinale, crampe musculare, tulburări emoţionale, cefalee, posibil creşterea tensiunii arteriale şi scăderea nivelului de T3 şi de T4 în ser.

Administrarea de tocoferol la prematuri a fost asociată cu trombocitopenie, hepatosplenomegalie, creşterea enzimelor de colestază, ascită, şi disfuncţii renale.

VITAMINA F

Este o denumire atribuită acizilor graşi nesaturaţi esenţiali : linoleic, linolenic si arahidonic, care sunt indispensabili organismului uman, dar nu pot fi sintetizaţi de acesta (doar acidul arahidonic are ca precursor acidul linoleic).

Există încă controverse privind includerea lor în categoria vitaminelor, unii autori subliniind că sub denumirea de vitamină F, acizii graşi polinesaturaţi esenţiali au fost administraţi ca produse medicamentoase.

Absorbţie si metabolism : de la nivel intestinal, unde se absoarbe în prezenţa unor secreţii biliare şi pancreatice adecvate, vitamina F trece în sistemul limfatic, şi ulterior în sânge, depozitându-se în ţesutul adipos.44

Funcţii - intervine în reacţiile de oxido-reducere, deci în respiraţia tisulară ;

- rol plastic contribuind la constituirea membranelor celulare şi menţinerea permeabilităţii lor;

- intervine în procesul de prevenire a aterosclerozei, prin scăderea sintezei de LDL-colesterol şi a agregării trombocitare (doar acidul linoleic şi linolenic);

- acidul arahidonic este precursor al tromboxanului A2 (cu acţiune vasoconstrictoa-re şi agregantă plachetară);

- în metabolismul fosfocalcic, împreună cu vitamina D creşte disponibilitatea calciului pentru ţesuturi ;

- intervine în creşterea şi dezvoltarea organismului (prin intermediul glandelor endocrine);

- stimulează imunitatea ;- are rol în prevenirea cancerului;- menţine elasicitatea şi tonicitatea tegumentului.

Raţia zilnică recomandată Zilnic: pentru adulţi se recomandă 8 g/zi, sau 2-3% din aportul caloric.

Sursele alimentareAcidul linoleic se găseşte în nuci, ulei de floarea soarelui (ce are şi un conţinut

important şi de tocoferol), germeni de porumb, soia; iar acidul linolenic în seminţe de in, nuci, soia.

Acidul arahidonic este prezent în alimente de origine animală unt, grăsime, unturĂ de peşte (macrou, heringi), gălbenuş de ou.

Deficitul de vitamină FHipovitaminoza determină la nou-născut deficit de dezvoltare staturo-

ponderală; la copii eczeme, diaree, scădere în greutate, anemie, infecţii; iar la adult tulburări trofice cutanate, steatoză hepatică, disfuncţii endocrine, ateroscleroză.44

Toxicitate ( Hipervitaminoza F)Consumul excesiv al vitaminei F poate avea consecinţe nocive: acidul linoleic

poate determina efecte bacteriostatice asupra florei intestinului gros, scade nivelul HDL-colesterolului, şi există un risc crescut de apariţie a neoplaziilor.

VITAMINA K

Vitamina K a fost izolată pentru prima dată de Dam şi Karrer în anul 1939. Vitaminele K sunt compuşi naturali sau analogi de sinteză, derivaţi din 2 metil-1,4-

naftochinonă. Formele naturale ale vitaminei K se găsesc în plante – filochinone sau fitomenadione (seria vitaminei K1) sau sunt sintetizate de unele bacterii, germeni saprofiţi ai florei intestinale – menachinona sau farnochinona (seria vitaminei K2). Vitamina K3

este componenta sintetică-menadiona, care are un potenţial de două ori mai mare decât al vitaminelor K1 şi K2

45. Pe lângă rolul esenţial în coagularea sângelui, oamenii de ştiinţă au arătat că vitamina K joacă un rol important în formarea ţesutului osos33. Vitamina K este sensibilă la expunerea la lumină dar nu este distrusă prin fierbere.

Absorbţia, transportul şi depozitarea vitaminei K

Filochinonele (K1) se absorb la nivelul intestinului subţire, printr-un proces consumator de energie. Totuşi, menachinonele (K2) şi menadionele (K3) se absorb la nivelul intestinului subţire şi colonului prin difuziune pasivă.46

Ca şi în cazul celorlalte vitamine liposolubile, absorbţia depinde de existenţa sărurilor biliare, a sucului pancreatic şi a unei cantităţi minime de grăsimi. Vitamerele K absorbite sunt încorporate în chilomicroni, în limfă, şi ajung la nivelul ficatului, unde sunt înglobate în lipoproteine VLDL şi LDL, şi apoi transportate sub aceste forme la nivelul ţesuturilor. Produşii de metabolism rezultaţi sunt excretaţi prin fecale via bilă, sub formă de compuşi glucuronoconjugaţi. Menadionele sunt metabolizate mai rapid, şi excretate prin urină sub formă de fosfaţi, sulfaţi şi derivaţi glucuronici.

Funcţii

Vitaminele K acţionează la nivelul ficatului pentru formarea unor glicoproteine, care funcţionează ca factori ai coagulării: protrombina (II), proconvertina (VII), factorul Christmas (factorul IX), factorul Stuart-Prower (factorul X). Vitamina K acţionează ca şi cofactor al unui sistem enzimatic microsomal, care catalizează gama-carboxilarea posttranslaţională a radicalilor glutamici de pe suprafaţa moleculelor glicoproteice, până la gama-carboxiglutamat47.

Glutamaţii gama-carboxilaţi sunt capabili să lege ionii de calciu, sau pot interacţiona cu fosfolipidele care participă la coagulare, ceea ce le determină activarea. În acest ciclu, vitamina K în forma redusă, activă (formă hidroxichinonică) este oxidată sub acţiunea unei epoxidaze, în epoxidul corespunzător (inactiv biologic), care ulterior va reveni la forma iniţială; acestă ultimă reacţie fiind catalizată de o epoxireductază NAD-dependentă. Anticoagulantele cumarinice, warfarina şi dicumarolul, datorită analogiei structurale cu vitamina K, inhibă competitiv epoxireductaza, împiedicând reciclarea, respectiv funcţia vitaminei K.

Alte proteine dependente de vitamina K au fost identificate în ţesuturile calcificate, rinichi, pancreas, plămâni, testicul chiar şi la nivelul plăcilor aterosclerotice (aterocalcina), însă funcţiile lor nu sunt bine delimitate.

Principala proteină la nivelul ţesuturilor mineralizate (oase şi dinţi) este osteocalcina; sinteza având loc la nivelul osteoblastelor şi odontoblastelor. Osteocalcina alături de proteinele matricei sunt implicate în mineralizarea osoasă.13,48


Necesarul de vitamină K diferă în funcţie de vârstă şi sex; la bărbaţi este de aproximativ 100 μg/zi, iar la femei de aproximativ 90 μg/zi. Majoritatea autorilor subliniază, că din acest aport zilnic recomandat, jumătate să fie furnizat prin dietă. Copiii şi adolescenţii au un necesar cuprins între 30–80 μg/zi. La sugari, necesarul de vitamina K este mai mare raportat la suprafaţa corporală, de 5–10 μg/zi, deoarece la aceştia depozitul hepatic de vitamină K este scăzut, iar flora intestinală nu este suficient de dezvoltată pentru a furniza o cantitate corespunzătoare de vitamină K.

Sursele alimentare

Vitamina K1 se găseşte din abundenţă în vegetale cu frunzele verzi, în special broccoli, spanac, pătrunjel, napi, varză, ceai verde.

Cantitatea de vitamina K din lactate, carne şi ouă variază între 1 şi 50 μg/100g, iar fructele şi cerealele conţin aproximativ 15μg/100g.

Laptele matern are cantităţi scăzute de vitamină K, şi nu asigură necesarul de vitamină pentru sugarii mai mici de 6 luni.

Absenţa deficitului de vitamină K în populaţia generală arată că necesarul de vitamină K poate fi obţinut în mod normal din alimente, precum şi din sinteza acesteia de către de flora colonică.

Tabel nr. 16 Surse alimentare de vitamina K (adaptat după 1) Aliment Vitamina K (μg) / 100 g aliment Ceai verde 700 Pătrunjel 500 - 600 Spanac 300 – 400 Broccoli 150 – 200 Varză 100 - 125 Unt 30 - 40

Deficitul de vitamină K

Deficitul de vitamină K este rar, dar a fost asociat cu : sindroame de malabsorbţie (sprue, boală celiacă, rezecţii intestinale întinse), hepatopatii cronice, obstrucţie biliară, distrugerea florei colonice în cazul pacienţilor cu antibioterapie prelungită, sau dezvoltarea insuficientă a acesteia în cazul nou-născuţilor.

Deficitul acut de vitamină K este întâlnit în special postoperator, la pacienţii cu intervenţii chirurgicale pe tractul biliar care nu au aport alimentar de vitamină K, şi sunt

trataţi cu antibiotice cu spectrul larg (de aceea preoperator, se recomandă de rutină determinarea coagulogramei).

Supradozarea anticoagulantelor orale (care au acţiune antivitaminică K), a salicilaţilor (scad protrombina), şi a vitaminei A (inhibă formarea vitaminei K2 de către flora intestinală) poate provoca, de asemenea, hemoragii prin deficit de vitamină K.

Deficitul de vitamină K se manifestă prin sângerări: epistaxis, hemoragii diges-tive, metroragii, hematurie, sângerări postoperatorii; iar cauza acestora este hipoprotrom-binemia.

Nou-născuţii, în special prematurii şi cei alimentaţi exclusiv la sân, sunt predis-puşi la hipoprotrombinemie în cursul primelor zile de viaţă, datorită faptului că vitamina K traversează în cantitate mică bariera placentară, iar sinteza la nivelul colonului de către microflora locală este deficitară. Acest sindrom se numeşte boala hemoragică a nou-născutului şi survine între săptămâna 3 şi 8 de viaţă, manifestându-se prin sângerări spontane ale plăgii ombilicale, echimoze, hematoame, chiar şi hemoragii intracraniene. Pentru profilaxie se recomandă administrarea unei doze de 1-5 mg vitamină K mamei cu câteva zile înainte de naştere, sau administrarea unei doze de 1mg, oral, nou-născutului.

Aportul redus de vitamine K a fost asociat şi cu o incidenţă crescută a fracturilor de şold la vârstnici. De asemenea la pacienţii cu osteoporoză, s-a observat un nivel mai redus al vitaminei K.

Toxicitate (Hipervitaminoza K)

Fenomenele de toxicitate ale vitaminei K sunt rar întâlnite, şi apar în special în cazul administrării parenterale a acesteia. Cel mai important efect advers este icterul, care apare mai ales la prematuri, datorită competiţiei între pigmenţii biliari şi menadionă pentru procesul de glucuronoconjugare, care are o capacitate limitată la naştere şi în primele luni de viaţă (pentru profilaxia bolii hemoragice a nou-născutului se foloseşte fitomenadionă (K1), nu menadionă (K3). Administrarea unor doze mai mari de vitamină K, a fost asociată cu anemia hemolitică; hemoliza severă apare la pacienţii cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază. Administrarea rapidă intravenos poate cauza dureri toracice, dispnee, cianoză, febră, transpiraţii, hipotensiune. Administrarea intravenoasă trebuie să se facă lent ; rareori, după administrare imtramusculară pot să apară reacţii tegumentare la 4-16 zile, şi pot să persiste aproximativ 2 luni. La pacienţii cu insuficienţa hepatică, se constituie uneori o reacţie adversă particulară, pseudosclerodermia - Sindromul Texier.

VITAMINELE HIDROSOLUBILE

Tiamina (B1), riboflavina (B2), niacina (PP), acidul pantotenic (B5), piridoxina

(B6), biotina, acidul folic, ciancobalamina (B12) şi acidul ascorbic (vitamina C) sunt vitamine hidrosolubile, care se absorb prin difuziune simplă, atunci când sunt ingerate în cantităţi mari; respectiv prin proces mediat de proteine-carrier, când aportul este mic.

Funcţiile lor sunt esenţiale, şi anume, de cofactori ai enzimelor implicate în diferite procese metabolice49.

În organismul uman nu există rezerve importante de vitamine hidrosolubile, de aceea dacă aportul alimentar este deficitar, carenţa se instalează rapid.

TIAMINA ( VITAMINA B1 )

Osler în anul 1893 a descris pentru prima dată forma umedă a bolii « beri-beri » caracterizată prin edeme generalizate, hipotonie musculară, tulburări senzoriale şi paralizie. Cazimir Funk (1911), biochimist, a introdus pentru prima dată denumirea de vitamină, pentru a indica o amină indispensabilă pentru viaţă, izolând factorul anti-« beri-beri ». Jansen şi Donath (1926) au izolat pentru prima dată tiamina, însă Williams şi Cline (1936) au identificat structura chimică, pe care au sintetizat-o 10 ani mai târziu.

Tiamina joacă un rol esenţial în metabolismul carbohidraţilor şi în menţinerea funcţiilor sistemului nervos. Vitamina B1 conţine fragmente de pirimidină şi tiazol unite printr-o punte metilen.50 Forma activă a tiaminei este tiaminpirofosfatul (TPP) care acţionează ca şi coenzimă în procesele metabolice. Tiamina joacă un rol specific la nivel neuronal; ea şi esterii săi sunt prezenţi în membrana axonică, stimularea electrică a nervilor producând hidroliză, cu eliberarea tiamidinfosfatului şi trifosfatului. Rolul tiaminei în funcţia nervoasă este cel mai probabil, de intervenţie în transmiterea impulsului nervos51

Vitamina B1 poate fi distrusă prin tratament termic (depinde de durata procesului, temperatură, pH, cantitatea de apă folosită şi de gradul de clorinare al apei), oxidare, radiaţii ionizate, dar este stabilă la refrigerare. Tiamina poate fi distrusă prin adaos de sulfiţi, precum şi de către tiaminazele prezente în peştele crud, scoici, creveţi, moluşte.

Absorbţia, transportul şi stocarea vitaminei B1

Tiamina se absoarbe la nivelul intestinului subţire proximal, atât prin transport activ (implicând ATP-aza Na-dependentă), cât şi prin difuziune pasivă când aportul este mai mare de 5 mg/zi. Transportul activ este inhibat de consumul de alcool. După absorbţie, tiamina este fosforilată la tiamin-pirofosfat (TPP), care apoi ajunge la nivelul ficatului prin circulaţia portală.

Cantitatea totală din organismul unui adult este estimată la 25–30 mg, din care, 80% este depozitată sub formă de tiamin-difosfat, 10% ca tiamin-trifosfat, iar restul ca tiamin-monofosfat. Vitamina B1 se găseşte depozitată în cantităţi mici la nivelul ficatului, cordului, splinei, scoarţei cerebrale, muşchilor scheletici.

Tiamina circulantă se excretă urinar ca atare, alături de o cantitate mică de metaboliţi (tiamin-difosfat, tiamin-monofosfat). Excreţia urinară de tiamină scade rapid în condiţiile unui aport deficitar.

Statusul tiaminei în organism poate fi evidenţiat prin decelarea concentraţiei serice a vitaminei, a piruvatului, α-cetoglutatatului, sau prin măsurarea eliminării urinare a acesteia.

Funcţii

Forma activă a tiaminei, tiamin-pirofosfatul (TPP), are funcţie de coenzimă, intervenind în numeroase reacţii importante ale metabolismului glucidic: decarboxilarea oxidativă a α-cetoacizilor, precum şi în conversia oxidativă a piruvatului, la acetil-coenzima A, care ulterior intră în ciclul acizilor tricarboxilici (Krebs).

Piruvat + CoA + NAD → Acetil CoA + CO2 + NADH + H De asemenea, participă la reacţiile de transcetolare, în ciclul pentozofosfaţilor

(furnizare de pentoze necesare sintezei de acizi nucleici).50

Tiamina intervine în procesul de conducere axonală şi în transmisia neuro-musculară (ca modulator al funcţiei receptorului colinergic nicotinic).

Totodată, menţine integritatea morfofuncţională a ţesutului nervos, participând la biosinteza lipidică necesară constituirii şi menţinerii structurilor neuronale, cât şi la elaborarea acetilcolinei .


Raţia zilnică de tiamină este stabilită în funcţie de necesarul caloric, datorită rolului direct al acesteia în metabolismul energetic.

Necesarul zilnic la adult este de 1,6 mg/zi. Raţia optimă creşte la femei în timpul sarcinii şi lactaţiei (în plus 0,3 – 0,4 mg/zi).Necesarul de vitamină B1 funcţie de aportul caloric, este estimat la 0.4 – 0,6 mg

pentru 1000 de calorii. În ceea ce priveşte raţia zilnică la sugari, aceasta depinde de nivelul vitaminei din

laptele matern şi variază între 0,2 – 0,3 mg/zi.La copiii între 1 şi 8 ani necesarul optim este de 0,5 – 0,6 mg/zi, iar pentru

adolescenţi se recomandă 0,9-1,2 mg/zi52.

Surse alimentare

Tiamina este larg răspândită în alimente, precum carnea de porc, ficat, rinichi, cereale integrale, leguminoase, legume, drojdie de bere. Tiamina, fiind o vitamină hidrosolubilă nu se găseşte în grăsimile animale şi uleiul vegetal.

Cele mai importante surse sunt drojdia, carnea de porc, şi boabele de cereale. Învelişul extern al boabelor de cereale este foarte bogat în tiamină, însă acesta este distrus prin rafinare. În ţesutul animal, vitamina B1 este prezentă sub forma fosfoesterilor ; aceştia se desfosforilează sub acţiunea fosfatazelor intestinale, şi doar forma activă se absoarbe. Cerealele sunt frecvent fortificate cu B1 (făina vitaminizată, fulgi de cereale, paste făi- noase), dar şi laptele praf degresat sau produsele zaharoase şi sucurile de fructe. Flora intestinală ( unele specii de E. coli ) poate asigura o parte din tiamină, prinendosinteză.

Tabel nr. 17 Surse alimentare de vitamina B1 (adaptat după1) Aliment Vitamina B1 (mg) / 100 g aliment

Drojdie de bere 9,70 Carne de porc 1,05

Fasole uscată 0,60 Făină de grâu 0,55 Nuci 0,45 Gălbenuş de ou 0,35

Deficitul de vitamină B1

În anul 1630 Jacobus Bonitus, medic olandez care lucra în insula Java, scria: "O boală gravă atacă oamenii de aici. Băştinaşii o numesc « beri-beri », care în limba lor înseamnă oaie. Bolnavilor le tremură piciorele şi au un mers nesigur "de oaie". La aceste persoane deficitul de tiamină a apărut datorită dietei bazate pe orez, aliment cu conţinut redus de vitamină B1.

Deficitul de tiamină apare în cazul unui aport inadecvat, absorbţiei deficitare sau datorită necesarului crescut. Deficitul de tiamină se întâlneşte, încă, la populaţia din Asia care are o alimentaţie bazată aproape exclusiv pe orez decorticat, iar în ţările dezvoltate apare la pacienţii dializaţi (hemodializă sau dializă peritoneală), alcoolici, sau în boli asociate cu malabsorbţia intestinală. O situaţie specială, este apariţia deficitului acut de timină, după administrarea glucozei în perfuzii, la malnutriţi sau alcoolici, datorită depozitelor relativ reduse; şi se manifestă prin neuropatie periferică şi acidoză lactică.

Cele două forme ale bolii beri-beri sunt : forma umedă (implică sistemul cardiovascular) şi forma uscată (afectând sistemul nervos) ; dar în general, aceste două sindroame sunt intricate. Activitatea fizică intensă, aportul de glucide crescut favorizează apariţia formei umede de beri-beri, în timp ce o deficienţă tiaminică asociată cu restricţia calorică şi sedentarism, determină forma de beri-beri uscată.

Forma umedă se caracterizează prin dezvoltarea progresivă a dispneei şi edemelor, pe fondul unei astenii marcate. Semnele fizice includ debit cardiac crescut, tahicardie, congestie venoasă, vasodilataţie şi edeme periferice. În absenţa TPP, piruvatul nu poate fi convertit la acetil-CoA, iar deficitul energetic al miocardului conduce la insuficienţă cardiacă.

Forma uscată a bolii include neuropatia periferică, encefalopatia Wernicke (beri-beri cerebrală) şi sindromul Korsakoff. Manifestările clinice în encefalopatia Wernicke includ : nistagmus orizontal, paralizia muşchilor oculari, care generează oftalmoplegie deteriorare mentală progresivă, ataxie, stare confuzională, urmată sau nu de comă, sau deces. La nivel cerebral, cerebelos sau hipotalamic (corpii mamiliformi) pot să apară hemoragii sau necroze. Dacă deficitul de tiamină nu este recunoscut în acest stadiu, evoluţia este spre un sindrom Korsakoff. Acesta constă din amnezie retrogradă, afectarea capacităţii de memorare, confabulaţie.

Simptomele oculare ale bolii Wernicke răspund prompt la administrarea uneia sau mai multor injecţii cu tiamină, pe când manifestările cerebrale pot necesita mai multe luni de tratament (asociat abstinenţei de la alcool). Recuperarea celor cu sindrom Korsakoff se produce doar în 50% din cazuri. Mulţi pacienţi ce dezvoltă acest sindrom au o transcetolază anormală, defect aparent congenital, incapabilă să lege TPP.

Deficitul subclinic de tiamină apare la alcoolici, al căror aport de vitamină este scăzut, şi la care şi absorbţia este deficitară. Etanolul determină malabsorbţia tiaminei, inhibând transportul activ al acesteia de-a lungul membranei enterocitare. Tiamina este

implicată în metabolismul alcoolului şi în detoxifierea acestuia, de aceea etilicii cronici au un necesar crescut de tiamină.

Vârstnicii au un risc crescut de apariţie a carenţei de tiamină datorită dietei dezechilibrate şi a tratamentelor diuretice prelungite.

Boala beri-beri a fost semnalată şi la sugari (forma infantilă), a căror alimentaţie bazată pe produse rafinate (orez decorticat, griş, făină albă, zahăr, lapte praf) nu a fost suplimentată cu tiamină; clinic se caracterizează prin : cianoză, tahicardie, dispnee, edeme, cu decompensare rapidă şi insuficienţă cardiacă.

Tabel 18. Caracteristicile clinice ale deficitului de tiamină (adaptat după 1,10)

Stadiul Caracteristici clinice

Precoce AnorexieIndigestieConstipaţieStare generală alteratăFatigabilitateParestezii la nivelul membrelor inferioareAnestezie cutanatăTahicardie şi palpitaţii

Forma “umedă” a bolii beri-beri Edeme membre inferioare, sacrate Hipotonie musculară la nivelul membrelor inferioare, proximalTurgescenţa jugularelorHipertensiune arterialăOligurie

Forma “uscată” a bolii beri-beri Agravarea polineuropatiei perifericeDificultate la mersSindromul Wernicke-Korsakoff: ● posibilă encefalopatie● pierderea memoriei imediate● dezorientare temporo-spaţială● nistagmus orizontal● ataxie

Forma infantilă a bolii beri-beri Acută● oligurie● insuficienţă cardiacăCronică● constipaţie şi vomă● nervozitate● scăderea tonusului muscular● paloare şi cianoză

Datorită carenţei de tiamină s-au mai descris în literatura de specialitate, peste 100 de cazuri de Leigh]'s syndrome, caracterizat prin encefalită necrotizantă subacută. Acest

sindrom, prezintă necroze localizate în talamus, bulb, punte, neuroni periferici, şi se caracterizează din punct de vedere clinic prin ataxie, disartrie, tulburări motorii, areflexie şi atrofii musculare.

Toxicitate (Hipervitaminoza B1)

Excesul de tiamină este excretat în mod normal de rinichi. Reacţiile adverse apar dacă aportul zilnic este de 1000 de ori mai mare decât cel recomandat, mai frecvent fenomenele de toxicitate fiind asociate cu nutriţia parenterală, deoarece se administrează cantităţi de tiamină ce depăşesc raţia zilnică necesară timp îndelungat.

Semnele de supradozaj sunt : cefalee, hipotonie musculară, dureri precordiale, palpitaţii, tahicardie, hipotensiune, dispnee, vărsături, purpură, rash, şoc anafilactic.

RIBOFLAVINA

Această vitamină, cunoscută şi ca pigment galben, a fost sintetizată prima oară în 1935 de Karrer şi Kuhn.

Vitamina B2 numită şi riboflavină este un derivat de izoaloxazină substituit cu două grupări metil şi radicalul ribitil (de la ribitol, un poliol cu 5 atomi de carbon ).53 Este inactivată rapid de lumină, mediul alcalin, şi substanţe reducătoare; rezistă bine la temperaturi ridicate şi în mediu acid.

Riboflavina este esenţială în metabolismul carbohidraţilor, a aminoacizilor şi lipidelor funcţionând ca şi coenzimă, flavin adenin dinucleotid (FAD) şi flavin mononucleotid (FMN). Sub acţiunea flavokinazelor ATP-dependente, riboflavina trece în FMN, cea mai mare parte a FMN fiind convertită la FAD, de către FAD-pirofosforilaze. Ambele procese sunt stimulate de hormonii tiroidieni, ACTH şi de aldosteron.

Datorită faptului că atât FMN, cât şi FAD sunt transportori de hidrogen în reacţiile generatoare de ATP, deficitul de riboflavină se manifestă iniţial la nivelul celulelor cu turn-over crescut, precum ţesuturile epiteliale.


Riboflavina se absoarbe sub forma liberă, la nivelul intestinului subţire proximal, printr-un mecanism activ, sodiu dependent. Deoarece majoritatea alimentelor conţin vitamina sub forma coenzimelor sale, FMN şi FAD, absorbţia are loc numai după clivarea hidrolitică a formei libere din complexele flavoproteinelor, de către diferite fosfataze la nivel gastric. După absorbţie, printr-o reacţie de fosforilare se reface FMN. În citosol, are loc apoi adenilarea FMN prin reacţie cu ATP, formând FAD.

Riboflavina şi FMN sunt transportate în plasmă legate de proteine, îndeosebi de albumină. O altă proteină ce leagă vitamina B2, numită riboflavin-binding protein, se pare că are rol în transportul transplacentar al acesteia.

Riboflavina, în formă liberă, este transportată la nivelul celulelor printr-un proces mediat de proteine carrier, apoi transformată în cele două forme active FMN şi FAD. De

la nivelul mucoasei intestinale, vitamina B2 ajunge pe cale portală la ficat, de unde este depozitată în rinichi, cord şi muşchi (FAD este principala formă de depozitare; concentraţia sa este de cinci ori mai mare ca a FMN, şi de 50 de ori mai mare ca a riboflavinei). Ea nu se stochează în organism, de aceea trebuie furnizată zilnic printr-o dietă echilibrată.

Riboflavina poate fi metabolizată, prin oxidare, demetilare şi hidroxilare, iar produşii rezultaţi excretaţi prin urină. Aproximativ 200 µg de riboflavină şi metaboliţi sunt excretaţi zilnic urinar, prin secreţie activă tubulară.

Funcţii

Coenzimele FMN şi FAD servesc drept suport pentru flavoprotein-enzime, care catalizează reacţii de oxidare-reducere. Cele mai importante sunt cele care, în lanţul respirator, preiau ionii de hidrogen de la enzimele niacinice, (NAD, NADP) şi îi transferă la citocromi. Într-un studiu experimental54, riboflavina a fost administrată în timpul ischemiei, şi pare să limiteze consecinţele negative ale acesteia. Un alt studiu, privind administrarea suplimentelor nutritive (inclusiv de riboflavină) la pacienţii cu cataractă,a arătat rezultate favorabile privind evoluţia acesteia55,56, 57 De asemenea, FMN şi FAD, sunt componente esenţiale ale structurii unor enzime, cum sunt xantinoxidaza şi monoaminoxidaza. FMN participă la dezaminarea aminoacizilor, iar FAD la β-oxidarea acizilor graşi.

FMN este necesar în conversia piridoxinei (vitamina B6) la forma sa activă, piridoxal-fosfat, iar FAD intervine în biosinteza niacinei din triptofan.58


Necesarul zilnic de riboflavină se stabileşte în funcţie de cantitatea necesară menţinerii rezervelor tisulare normale, aportul recomandat pentru adulţi fiind de 1,7 mg/zi.

În perioada de sarcinii şi lactaţiei necesarul este de 2 - 2,5 mg/zi. La sugari se recomandă 0,3 – 0,4 mg/zi, iar la copii între 1-10 ani 0,5 –1 mg/zi52

Necesarul de riboflavină este crescut la pacienţii dializaţi şi la cei care desfăşoară activitate fizică intensă.

Surse alimentare

Flora intestinului gros sintetizează vitamină B2, dar nu poate utilizată; de aceea necesarul zilnic este asigurat doar prin dietă.

Riboflavina este conţinută în alimente precum: produsele lactate, ficat, gălbenuş de ou, carnea de pui, porc, peşte şi vegetalele cu frunze verzi (broccoli, spanac, pătrun-jel), leguminoase uscate, germenii de cereale, drojdia de bere. Cea mai mare parte a cerealelor şi a produselor de panificaţie sunt îmbogăţite, deoarece aproximativ jumătate din cantitatea de riboflavină se pierde prin prelucrarea acestora. (frecvent astăzi se recurge la fortificarea riboflavinică a făinii, aprox. 1,8 mg/100 g produs).

Tabel nr.19 Surse alimentare de vitamina B2 (adaptat după1 )

Aliment Vitamina B2 (mg) / 100 g aliment Drojdie de bere 2,5 – 3,1 Ficat de viţel 1,5 - 3.2 Rinichi de vită 0,7 - 2,5 Alune 0,4 - 0,5 Linte 0,2 - 0,3 Pătrunjel 0,2 – 0,3


Deficitul de riboflavină se produce prin scăderea aportului alimentar, sau prin distrugere prin prelucrare culinară; dar este favorizat şi de anumite circumstanţe precum : malnutriţia (deficit plurivitaminic), anorexia, alcoolismul cronic, malabsorbţia intestinală (boală celiacă), şi devine manifest după câteva luni de deprivare. Fototerapia aplicată în caz de hiperbilirubinemie la nou-născuţi conduce la deficit de riboflavină, prin fotodistrucţia acesteia. Reducerea utilizării vitaminei B2 se constată în: administrare de contraceptive orale, tratament cronic cu barbiturice; deficienţa fiind prezentă şi în boli cronice (tuberculoză, ciroză hepatică, ICC).

Simptomele iniţiale ale deficitului de riboflavină sunt: fotofobia, arsuri şi prurit ocular, scăderea acuităţii vizuale, durere şi senzaţie de arsură la nivelul buzelor, mucoasei bucale şi limbii. Ulterior, apar keilita frecvent suprainfectată de streptococi sau Candida albicans (zăbăluţă, micoză interlabială), stomatita angulară, glosită cu depapilarea marginală şi dorsală a limbii; dermatita seboreică, proliferare capilară la nivelul corneei, neuropatie periferică.

Pe măsură ce carenţa se accentuează, mai pot apare anemia normocitară, scăderea rezistenţei organismului la infecţii sau substanţe toxice, deficite de dezvoltare staturo-ponderală la copii.

Riboflavina este implicată şi în apariţia cataractei, atunci când sunt prezente şi alte deficite vitaminice55


Riboflavina nu este toxică, iar administrarea în cantităţi mai mari decât raţia zilnică recomandată nu s-a dovedit benefică.

VITAMINA PP (NIACINA, VITAMINA B3)

Gaspar Casal, a descris pentru prima dată în Spania, pelagra, în 1739, ca o boală asociată cu consumul crescut de porumb. Goldberger (1918), a arătat că pelagra poate fi prevenită prin substituirea porumbului din alimentaţie cu alte cereale, şi prin folosirea de proteine animale. În încercarea de a găsi cauza şi tratamentul acestei afecţiuni s-a

identificat această vitamină în 1936 de către Elvehjem; termenul fiind impropriu, deoarece ea se poate sintetiza şi în organism din triptofan (din 60 mg triptofan rezultă 1 mg niacină). Vitamina PP este denumirea generică pentru nicotinamidă şi acidul nicotinic (niacina). Nicotinamida generează 2 coenzime redox: nicotinamid-adenin-dinucleotid (NAD) şi nicotinamid-adenin-dinucleotid-fosforilat (NADP), care sunt esenţiale în reacţiile de oxidoreducere, în metabolismul acizilor graşi şi a glucozei, jucând un rol important în producerea energiei.

Absorbţia, transportul şi stocarea vitaminei PP

Niacina este sintetizată din triptofan, în prezenţa vitaminelor B6 şi B2, de aceea aportul de triptofan prin dietă este important, pentru menţinerea nivelul corespunzător de niacină în organism. Vegetalele, în special cerealele, conţin niacina în complexe legate covalent de peptide mici şi carbohidraţi, din care nu este eliberată în timpul digestiei. Aceste complexe cunoscute ca niacitine, pot deveni biodisponibile prin hidroxilare alcalină.

Nicotinamida şi acidul nicotinic se absorb la nivelul stomacului şi intestinului subţire prin difuziune facilitată de proteine-carrier. Ambele sunt transportate în plasmă sub formă liberă şi sunt preluate de ţesuturi prin difuziune pasivă (deşi eritrocitele, rinichiul şi creierul au şi un sistem de transport pentru acidul nicotinic). Niacina este convertită în ţesuturi la NADH şi la NADPH. Practi, nu se depozitează în organism, şi se excretă prin urină sub formă de metilnicotinamidă. Deficitul proteic modifică profilul metaboliţilor urinari.

Funcţii

Coenzimele niacinice intrând în structura a mai mult de 200 de enzime implicate în metabolismul carbohidraţilor, acizilor graşi şi aminoacizilor, au un rol esenţial în transportul hidrogenului, în reacţiile de oxido-reducere. NAD este implicat mai ales în reacţiile din lanţul respirator, (preia ionii de hidrogen din ciclul acizilor tricarboxilici şi îi transferă enzimelor flavinice) ; iar NADP este important pentru diferite biosinteze (acizi graşi şi steroli).


Necesarul zilnic la adult este de 15-20 mg/zi. În timpul sarcinii şi lactaţiei raţia recomandată este de 20-23 mg/zi. La sugari, necesarul variază între 2 – 4 mg/zi, iar la copiii de 1–8 ani între 8–12

mg/zi, iar la adolescenţi 12-16 mg/zi. Necesităţile sunt legate de aportul energetic datorită rolului acesteia în

metabolismul energetic.60

Surse alimentare

Peştele, carnea de vită, ficatul reprezintă surse excelente de niacină şi triptofan. Laptele şi produsele lactate, ouăle conţin cantităţi scăzute de niacină, dar sunt surse excelente de triptofan, având astfel un conţinut echivalent de niacină semnificativ.

În produsele vegetale vitamina PP există sub formă de acid nicotinic, pe când în cele de origine animală sub formă de nicotinamidă. Cerealele, precum grâul încolţit, orezul, orzul conţin cantităţi moderate de niacină; porumbul, în schimb este o sursă foarte săracă.

Dintre produsele vegetale se pot menţiona leguminoasele uscate, legumele, (fasole şi mazăre verde, cartofi, roşii, vinete, spanac) şi fructele (alune, migdale, curma-le).

Tabel nr. 20 Surse alimentare de vitamină PP(adaptat după1) Aliment Vitamina PP (mg) / 100 g aliment Drojdie uscată 45-50 Ficat de viţel 17-20

Arahide 16-20 Făina de grâu integrală 4-5 Mazăre 3-4 Linte 2-3

Deficitul de vitamină PP

Apare prin reducerea aportului de vitamina PP în condiţiile alimentaţiei preponderente cu porumb, (acesta este sărac în niacină şi triptofan, bogat în leucină, ce perturbă transformarea triptofanului în acid nicotinic); dar poate fi prezentă şi în sindromul carcinoid (triptofanul este metabolizat pe o altă cale, şi nu se produce niacina), sindroame de malabsorbţie, alcoolismul cronic, alimentaţie parenterală prelungită, carenţe de vitamine B6 şi B2.

Simptomele iniţiale ale deficitului de niacină includ : astenie marcată, apatie, anorexie, senzaţie de arsură în cavitatea bucală, accentuată de alimentele acide sau condimentate, diaree, colici abdominale, scădere ponderală, parestezii la nivelul membrelor inferioare. Deficitul sever duce la pelagră, caracterizată prin dermatită, demenţă şi diaree (« 3 D »). Dermatita este bilaterală, simetrică ; manifestările cutanate fiind accentuate în condiţiile expunerii la soare. Eritemul ce apare în zonele tegumentare tumefiate, se transformă în vezicule sau flictene, ce se pot infecta, iar la câteva săptamâni apare descuamaţia, rezultând aspectul de “piele de crocodil”

Semnele psihice iniţiale : fatigabilitatea, insomnia şi apatia, pot precede dezvolta-rea unei encefalopatii caracterizate prin delir, agitaţie, confuzie, dezorientare şi pierderea memoriei (demenţa pelagroasă). Asocierea cu alte deficite vitaminice este frecventă, astfel putând să apară şi alte manifestări neurologice, precum tulburări motorii şi senzitive periferice. Tulburările psihice se pot datora scăderii conversiei triptofanului în serotonină.

Tulburările digestive sunt determinate de inflamaţia mucoasei gastro-intestinale, cu diaree, colici abdominale, meteorism; ele putând fi remise chiar în primele zile de tratament. La debut, limba are papilele hipertrofiate, cu zone de depozit albicios,” limbă în hartă geografică”. Hipovitaminoza PP favorizează instalarea gingivitei acute ulcero-necrotice, glositei şi stomatitei.14,28

Toxicitate (Hipervitaminoza PP)

Fenomenele de toxicitate apar în cazul administrării de doze crescute de acid nicotinic (1–2 g x 3 /zi), utilizate pentru tratamentul dislipidemiilor (hipercolesterolemii şi hipertrigliceridemii). Folosirea concomitentă a acidului nicotinic, alături de alţi agenţi hipolipemianţi, poate creşte riscul apariţiei miopatiilor.

În doze mari, niacina creşte eliberarea de histamină, cu eritem sever, asociat sau nu, cu prurit, tulburări gastrointestinale (greaţă, vărsături, meteorism, epigastralgii, constipaţie), agravarea ulcerului peptic şi a astmului bronşic.

Dozele crescute de niacină (<10 g/zi) pot fi toxice şi pentru ficat, determinând creşterea transaminazelor, mai ales în cazul administrării formelor retard.59În doze de peste 3 g/zi poate să crească nivelul plasmatic al acidului uric, cu sau fără artrită gutoasă, cât şi nivelul glicemiei.

Reacţiile cutanate apar datorită efectului vasodilatator al substanţei şi pot persista la aproximativ la 10 – 29 % dintre pacienţi. Manifestările cutanate pot fi ameliorate prin folosirea unui agent antiinflamator nesteroidian cu ½ oră înaintea administrării de acid nicotinic. Asocierea cu medicamente antihipertensive poate accentua vasodilataţia arteriolară şi favorizează hipotensiunea ortostatică.

Contraindicaţiile administrării acidului nicotinic sunt: afecţiunile hepatice, ulcerul gastric, astmul bronşic, guta, diabetul zaharat60

ACIDUL PANTOTENIC (VITAMINA B5)

Structura şi activitatea biologică a acidului pantotenic au fost elucidate de Fritz Lippman şi H. Khorana în 1947, el fiind un produs de condensare al acidului 2,4-dihidroxi-3,3-dimetilbutiric cu β-alanina. Este larg distribuit în alimente, iar cazurile clinice de carenţă sunt rare, şi se manifestă prin depresie nervoasă şi hipotonie musculară. Acidul pantotenic este component al coenzimei A (CoA), implicată în producerea de energie şi al acyl-protein-carrier (ACP) ; astfel, fiind esenţial metabolismului acizilor graşi, aminoacizilor, şi carbohidraţilor.

Absorbţia, transportul şi stocarea acidului pantotenic

Acidul pantotenic se absoarbe prin transport activ, dependent de sodiu, în jejun. Din plasmă, este preluat prin difuziune de către eritrocite, care transportă cea mai mare

parte a vitaminei B5 în sânge. Apoi ajunge la ficat prin vena portă, unde la nivelul mitocondriilor se sintetizează CoA.

Excreţia este în principal urinară, dar o cantitate apreciabilă (15 % din aportul zilnic) este oxidată complet şi excretată la nivelul plămânului, sub formă de CO2.

Funcţii

CoA şi ACP funcţionează ca transportori de radicali acil în cadrul metabolismului lipidic (oxidarea de acizi graşi). CoA este esenţială pentru formarea de acetil CoA, care intră în ciclul acizilor tricarboxilici pentru a forma energie ; dar intervine şi în sinteza acizilor graşi şi colesterolului, în acetilarea unor compuşi biologic activi, în biosinteza aminoacizilor. Activează acizii graşi inainte de încorporarea lor în trigliceride, şi funcţionează ca donor de grupări acil pentru proteine.

Alte roluri : stimuleaza imunitatea, asigură funcţionarea normală a aparatului digestiv, a sistemului nervos, respectiv a corticosuprarenalelor.


Necesarul zilnic de acid pantotenic variază în funcţie de vârstă ; astfel la adulţi indiferent de sex, nevoia zilnică este de aproximativ 10 mg/zi. În cursul sarcinii şi lactaţiei aportul zilnic recomandat este mai mare, 12-15 mg/zi.

Pentru sugari necesarul zilnic este de 1,7 –2 mg/zi, iar la copii se recomandă între 3 – 6 mg/zi.52

Surse alimentare

Acidul pantotenic se găseşte larg răspândit în alimente de origine vegetală şi animală, care conţin cantităţi suficiente pentru asigurarea necesarului zilnic, dar poate fi şi sintetizat endogen de flora intestinală.

Cele mai importante surse în dietă sunt viscerele (în special ficat, rinichi şi inimă), carnea de vită, gălbenuşul de ou; dar şi drojdia uscată, boabele de cereale (pentru că se găseşte în învelişul cerealelor, aproximativ jumătate din cantitatea de acid pantotenic se pierde în procesul măcinare), ciupercile, avocado, broccoli, cartofii şi roşiile.

Acidul pantotenic este stabil în timpul preparării culinare, dar se poate pierde prin congelarea cărnii.

Deficitul de acid pantotenic

Deficitul de acid pantotenic este rar întâlnit, şi apare în special în malnutriţie severă. Se caracterizează prin : tulburări neurologice (parestezii la nivelul extremităţilor distale, mialgii, cefalee, insomnie, depresie), hipotensiune ortostatică, tahicardie, epigastralgii, anorexie, constipaţie, scăderea rezistenţei la infecţii.

În cazul deficitului sever, poate să apară insuficienţă suprarenaliană, tulburări ale sintezei lipidelor şi ale producerii de energie.


Este neglijabilă, nu apar efecte adverse la ingestia de doze mari. Dozele masive, mai mult de 10 g/zi, determină tulburări ale tranzitului intestinal (diaree).

VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)

György, în 1934 a identificat forma termolabilă a vitaminei B6, iar sinteza şi structura au fost stabilite în 1939. În natură, vitamina B6 se găseşte sub trei forme: piridoxină, piridoxalul, şi piridoxamina; aceşti compuşi având în structură nucleul piridinic.

Cei trei compuşi se transformă în organism în piridoxal-5-fosfat, enzima care fosforilează piridoxalul se numeşte piridoxalkinază; piridoxal-5-fosfatul intervine, în principal, în metabolismul proteic, având funcţie de coenzimă în reacţii de decarboxilare, transaminare şi trans-sulfurarea α-aminoacizilor.

Piridoxina sub formă de clorhidrat, este forma farmaceutică a vitaminei, şi poate fi administrată per os, intramuscular sau intravenos. Vitamina B6 este hidrosolubilă, relativ stabilă la căldură şi mediul acid, sensibilă la lumină.


Vitamina B6 se absoarbe, prin difuziune pasivă, la nivelul jejunului şi ileonului, după ce în prealabil a fost hidrolizată de fosfataza alcalină intestinală. Forma metabolic activă, de coenzimă, este piridoxal-fosfatul, care în cea mai mare parte provine din ficat, după metabolizarea de către flavoenzimele hepatice. Piridoxal-fosfatul circulă legat de serum albumine; existând totuşi, şi cantităţi mici de piridoxamină liberă în sânge. Apoi, piridoxal-fosfatul trebuie defosforilat la piridoxal, pentru a putea fi preluat de către celule. Muşchiul este cel mai important depozit, conţinând 80-90% din cantitatea de vitamină din organism, sub formă de piridoxal-fosfat legat de glicogen-fosforilază.

Conversia oxidativă şi procesele de fosforilare ale vitaminei B6 pot avea loc şi la nivelul eritrocitelor, unde piridoxal-fosfatul este legat de hemoglobină.

Formele vitaminei B6 sunt interconvertite metabolic prin fosforilare-defosforilare, oxidare-reducere, aminare-dezaminare. Etapa esenţială a acestui proces este catalizată de FMN piridoxal-fosfat-oxidaza. Astfel, deficitul de riboflavina poate afecta conversia piridoxinei şi piridoxaminei la coenzima activă, piridoxal-fosfatul. În ficat, piridoxal-fosfatul este defosforilat şi oxidat, de enzime FAD şi NAD dependente, la acid 4-piridoxic şi la alţi metaboliţi activi care sunt excretaţi prin urină. O alimentaţie echilibrată asigură nevoile de vitamină B6; într-o proporţie mică, ea fiind sintetizată şi de flora microbiană intestinală.

Funcţii

Forma metabolic activă a vitaminei B6, piridoxal-fosfatul, este coenzimă care partici-pă la reacţiile metabolismului aminoacizilor (decarboxilarea, transaminare), dar şi ale sistemului nervos central, (catalizând decarboxilarea aminoacizilor care conduc la amine biogene cu rol de neurotransmiţători, acidul gamma-aminobutiric GABA, serotonina epinefrina, norepinefrina). De asemenea, el este implicat în metabolismul colesterolului, hemului (sinteza acidului δ-amino-levulinic)61; influenţează imunitatea celulară şi umorală (scăderea numărului de limfocite şi sinteză scăzută de IL2) ; intervine în menţinerea echilibrului ionic al Na şi K; favorizează absorbţia vitaminei B12 . Este implicat în conversia triptofanului la niacină ; a acidului linoleic în acid arahidonic; în eliberarea glucozei din glicogen ; în sinteza sfingolipidelor din stratul mielinic al celulelor nervoase şi în modularea receptorilor hormonilor steroizi.

Vitamina B6 deţine şi importante roluri în sinteza hemului, fiind coenzima ALA-sintetazei şi a hemsintetazei, prin care influenţează încorporarea Fe în protoporfirina III.

Vitamina B6 acţionează cel mai eficient împreună cu vitaminele B1, B2, C, acidul pantotenic şi magneziu.

Tratamentul cu vitamină B6 este util în sindromul Down, autism, sindrom de tunel carpian, depresie, diabet gestaţional, neuropatie diabetică.


Necesarul de vitamină B6 creşte în paralel cu creşterea aportului proteic; statusul adecvat al vitaminei B6 fiind menţinut la o raţie de 0,016 mg/g proteină62. Necesarul zilnic de vitamină B6 variază în funcţie de vârstă şi sex. Pentru bărbaţi este de 2 mg/zi între 19 – 50 ani şi de 2,3 mg/zi peste 51 ani ; iar la femei între 19 – 50 ani este de 2 mg/zi şi de 2,1 mg/zi peste 51 ani.

În cursul sarcinii şi lactaţiei se recomandă 2,5 - 3 mg/zi. La sugari raţia zilnică recomandată este de 0,5 – 0,9 mg/zi, iar între 1 şi 8 ani de

1,1 –1,3 mg/zi.52 Necesarul de piridoxină creşte în cursul terapiei estrogenice, deoarece estrogenii

inhibă intervenţia piridoxal-fosfatului în metabolismul triptofanului. De asemenea, necesarul de piridoxină este mai mare în condiţiile hemodializei şi dializei peritoneale. Metabolitul etanolului, acetaldehida, deplasează piridoxal-fosfatul de pe proteine şi astfel creşte degradarea acestuia.

Surse alimentare

Vitamina B6 este larg răspândită în alimente precum : carnea de pui, vită, peşte, ficat, rinichi, produse cerealiere integrale, gălbenuşul de ou, legume (cartofi, conopidă, spanac) şi nuci.

Cea mai mare parte a vitaminei din alimente este legată covalent de proteine, sau glicozilată, biodisponibilitatea piridoxinei fiind variabilă.

Vitamina din produsele de origine animală are biodisponibilitate crescută, pe când în cartofi, spanac, mazăre (sub formă glicozilată) este scăzută. Absorbţia vitaminei B6 din sursele alimentare este de 60 – 80% ; asimilarea sa fiind împiedicată de păstrarea înde-lungată a produselor din carne, sau prepararea termică, congelarea, fructelor sau legu-melor.

Tabel nr.21 Surse alimentare de vitamina B6 (adaptat după 1) Aliment Vitamina B6 (mg) / 100 g aliment

Ficat de vitel 1,2 Drojdie de bere 1,2 Somon 1,0

Germeni de grâu 0,9 Cartofi 0,2 Ou 0,1


Deficitul de piridoxină apare în anumite circumstanţe precum : anumite boli congenitale, malabsorbţie intestinală, alcoolismul cronic ; dar şi în astmul bronşic, diabet zaharat, boli cardiovasculare, neoplasm de sân, boală Hodgkin. Deficitul izolat de piridoxină este însă rar întâlnit, dar poate fi precipitat de medicamente care interferă cu metabolismul vitaminei.

Există deficite genetice caracterizate printr-o afinitate scăzută a unor enzime faţă de piridoxal-fosfat, şi determină apariţia de tulburări mentale şi anemie sideroblastică. Un asemenea grup de afecţiuni, care se manifestă la copii prin convulsii şi afectare cerebrală, pot determina chiar deces, dacă nu se administrează doze mari de piridoxină. La aceşti copii s-a observat scăderea afinităţii de legare a piridoxal-fosfatului de o apoenzimă, pentru decarboxilaza acidului glutamic, astfel, neputând fi sintetizate cantităţi suficiente de acid gamma-aminobutiric63. Homocistinuria, este o boală congenitală, în care este afectată conversia homocisteinei în metionină; coenzima acestei reacţii fiind piridoxal-fosfat dependentă.

Deficitul de piridoxină a fost observat şi la pacienţii cu boală celiacă, obstrucţie biliară şi ciroză datorită distrucţiei crescute a piridoxal-fosfatului de către fosfataza alcalină, precum şi la pacienţii cu alcoolism cronic. Deficitul de piridoxină apare în 50 – 80% din cazurile de alcoolism cronic şi depinde, de prezenţa sau absenţa bolii hepatice. Cauza hipovitaminozei este multifactorială: dieta săracă (se asociază cu deficitul altor vitamine), scăderea eliberării din complexele vitamină-proteine, creşterea degradării şi excreţiei vitaminei.

Dintre medicamentele care interacţionează cu metabolismul piridoxinei, izoniazida (tuberculostatic) se leagă de jumătatea aldehidică a vitaminei, şi împiedică funcţionarea normală a coenzimei. Penicilamina, folosită în tratamentul bolii Wilson şi a poliartritei reumatoide antagonizează piridoxal-fosfatul. Alte medicamente cunoscute care induc hipovitaminoză sunt: cicloserina, chelatorii metalelor şi contraceptivele hormonale orale.

De asemenea, preparatele de vitamină B6 trebuie evitate în timpul tratamentului cu L-DOPA, deoarece piridoxina favorizează decarboxilarea periferică a DOPA, micşorându-i eficacitatea în tratamentul bolii Parkinson.

Semnele clinice ale hipovitaminozei includ modificări dermatologice şi tulburări neurologice, aceste anomalii fiind explicate datorită producţiei insuficiente de piridoxal-fosfat. Dintre simptome se pot menţiona : fatigabilitatea, somnolenţa, neuropatia periferică, cheiloza, glosita, stomatita.

Copiii hrăniţi cu formule de lapte al căror conţinut de vitamina B6 a fost distrus prin procesare, prezintă iritabilitate şi convulsii, care se pot remite rapid după administrarea de piridoxină.

Anemia hipocromă microcitară poate rezulta prin deficitul sintetazei acidului aminolevulinic piridoxal-fosfat dependente, şi nu este influenţată de administrarea de Fe.

Deficitul de vitamină B6, determină creşterea concentraţiei de homocisteină în sânge (normal este de 5-15 μmol/l), care se asociază unui risc crescut de apariţie a bolilor cardiovasculare (cisteinsintetaza este o enzimă piridoxalfosfat dependentă, ce catalizează transformarea homocisteinei în cisteină).

Nivelele crescute ale homocisteinei determină formarea de LDL-colesterol, crescând riscul aterogen ; stimulează proliferarea celulelor musculare netede, şi producţia de colagen ; induc tulburări de coagulare şi favorizează formarea radicalilor liberi de oxigen. Toate acestea cresc riscul de boală coronariană şi infarct miocardic (implicit de mortalitate cardiovasculară), de apariţie a insuficienţei cardiace, sau de accident vascular cerebral. De asemenea, hiperhomocisteinemia este factor de risc în apariţia trombembolismului venos, atât la nivel pulmonar, cât şi venos profund. Studii epidemiologice mai recente, arată şi existenţa unei corelaţii între debutul mai rapid al osteoporozei şi homocisteinemie, dar fără a se putea preciza clar, dacă influenţa directă, sau consecutivă unei malnutriţii severe10.

Estimarea deficitului vitaminic se poate evalua direct şi indirect. Metodele directe presupun măsurarea piridoxinei serice şi urinare, determinarea acidului 4-piridoxic urinar, determinarea piridoxal-fosfatului seric. Testele indirecte măsoară metaboliţii piridoxal-fosfat dependenţi, excreţia metaboliţilor triptofanului (în special a acidului xanturenic), activitatea transaminazei glutamico-piruvice eritrocitare, în prezenţa şi în absenţa piridoxal-fosfatului. La nivel dentar, deficienţa vitaminelor B6, A, PP favorizează formarea tartrului.14, 28


Toxicitatea piridoxinei este relativ scăzută, deşi doze mari (câteva grame pe zi) determină neuropatie senzitivă, manifestată prin tulburări ale sensibilităţii periferice, dermatite, greaţă, vărsături.

BIOTINA (VITAMINA B8)

Biotina este o vitamină hidrosolubilă, care face parte din grupul vitaminelor B. Structura sa a fost descrisă prima dată în 1942 de Vigneaud şi sintetizată un an mai târziu de Harris. Biotina este sintetizată de bacterii, alge, unele specii de plante şi mucegaiuri, dar nu şi de om şi animalele superioare.

Ea acţionează ca un “carrier” de CO2 pentru enzime; de aceea are rol esenţial în sinteza de proteine şi de ADN, în replicarea celulară.

Biotina este gruparea prostetică a mai multor carboxilaze (piruvat carboxilaza, acetil-CoA carboxilaza, proprionil-CoA carboxliaza, β-metil-crotonil-CoA carboxilaza), enzime care catalizează β-carboxilarea unor metaboliţi, intervenind în metabolismul lipidelor, proteinelor şi glucidelor. În constituţia ciclului de biotină intră ciclul hidrogenat al imidazolului, condensat cu ciclul hidrogenat al tiofenului. La acesta, în poziţia α faţă de atomul de sulf, se află ataşat radicalul acidului valerianic.

Absorbţia, transportul şi stocarea biotinei

Biotina este ingerată sub o formă legată de proteine, iar acest complex este supus digestiei proteolitice, rezultând biotină liberă, biocitină şi peptide biotinice. Biotinidaza intestinală eliberează biotina liberă din celelalte două componente.

Complexul biotină-avidină (glicoproteină ce se găseşte în albuşul de ou) este rezistent la hidroliza intestinală, şi astfel este împiedicată absorbţia biotinei; doar prin fierbere, avidina find inactivată.

Biotina liberă este absorbită în porţiunea proximală a intestinului subţire (duoden şi jejun) probabil printr-un proces activ, mediat de un transportor specific şi stocată (după conversia în biotinil-5'-adenilat) în ficat, muşchi şi rinichi. Biotina se găseşte în plasmă fie sub formă liberă, fie legată de proteine (12%); ajungând la nivel celular, printr-un proces mediat de „carrier” specific. Flora colonică poate produce cantităţi mici de biotină, însă biodisponibilitatea acesteia este necunoscută.

Catabolismul biotinei are loc doar într-o mică măsură, fiind oxidată în biotinsulfoxid. Biotina este excretată urinar în cantitate de 6 – 50 μg/zi (50% ca biotină liberă şi 50% ca biotinsulfoxid). Excreţia prin materiile fecale, se explică prin sinteza de biotină, de către flora colonică.

Funcţii

Biotina îndeplineşte roluri importante în organism, intervenind în metabolismul lipidelor – formarea şi degradarea oxidativă a acizilor graşi; precum şi în metabolismul glucidelor – în ciclul Krebs, catalizează carboxilarea acidului piruvic, pentru formarea acidului oxalacetic.

Biotina este un „carrier”de carboxil, pentru patru enzime: - piruvat-carboxilază (intervine în formarea fosfoenolpiruvatului, în gluconeo-

geneză); - acetil-CoA carboxilaza (participă la carboxilarea CoA în malonil CoA, deci, la

sinteza acizilor graşi); - propionil CoA carboxilaza (permite utilizarea acizilor graşi prin convertirea

propionatului în succinat);

- β-metil-crotonil-CoA-carboxilaza (intervine în catabolismul leucinei). Biotina este legată covalent de catenele polipeptidice ale carboxilazelor, reacţie catalizată de holocarboxilazo-sintetază. Alterarea funcţiilor carboxilazelor biotin-dependente, are multe consecinţe metabolice, precum acumularea de acid lactic, sau reducerea gluconeogenezei.


Stabilirea necesarului zilnic de biotină se bazează pe studii realizate la pacienţii care au primit nutriţie parenterală totală şi pe studii efectuate la voluntari adulţi sănătoşi, la care s-a măsurat excreţia urinară în funcţie de aportul zilnic.

Aportul zilnic recomandat este de aproximativ 0,2 mg/zi adulţi, bărbaţi şi femei; în cursul sarcinii şi în timpul lactaţiei fiind de 0,3 mg/zi .

Surse alimentare

Biotina este larg răspândită în alimente precum : ficat de vită, rinichi, peşte, gălbenuşul de ou, lactate, drojdie de bere, cereale, nuci, alune, legume (varză, ciuperci, mazăre, morcovi, roşii).

Biodisponibilitatea biotinei din alimente depinde de natura acestora ; în albuşul de ou biotina este legată de avidină ceea ce nu-i permite absorbţia (prin fierbere, avidina este degradată, eliberând biotina); făina de porumb şi de soia cedează biotina, însă făina de grâu nu. Fructele şi carnea sunt surse sărace de biotină. Bacteriile intestinale contribuie, de asemenea, la producerea unor cantităţi apreciabile de biotină. Ea este instabilă în condiţii oxidative şi este distrusă de căldură.

Tabel nr. 22 Surse alimentare de biotină (adaptat după 1)

Aliment Biotina (μg) / 100 g aliment Ficat de vită 97-100 Gălbenuş de ou 52-58 Cereale 22-38 Nuci 25-27 Legume 0,2-4,1 Lapte 1,5-2,3

Deficitul de biotină

Deficienţa biotinei la om survine rar, în special legat de consumul prelungit de albuş crud (leagă biotina la nivel intestinal împiedicând absorbţia), după nutriţie parenterală totală fără suplimentare cu biotină, şi în cazul persoanelor cu deficit de carboxilaze, datorate anomaliilor holocarboxilazo-sintetazei sau biotinidazei (enzimă ce catalizează eliberarea de biotină din proteine). De asemenea, deficitul de absorbţie a biotinei poate apărea în unele afecţiuni ale tractului gastro-intestinal (precum aclorhidria

şi boli inflamatorii intestinale). Au fost descrise cazuri de deficit de biotină şi la copiii hrăniţi exclusiv cu lapte matern, acesta conţinând cantităţi mici de vitamină.

Anumite medicamente interacţionează cu metabolismul biotinei. Astfel, anticonvulsivante ca primidona şi carbamazepina, inhibă absorbţia acesteia la nivelul intestinului subţire, iar fenobarbitalul şi fenitoina, favorizează eliminarea sa urinară. Utilizarea acidului valproic a fost asociată cu o activitate scăzută a biotinidazei la copii. Acidul pantotenic furnizat de alimente, intră în competiţie cu biotina la nivelul intestinului, datorită structurii lor asemănătoare.

Simptomele care apar în cazul hipovitaminozei pot fi grupate în: manifestări cutanate, gastrointestinale şi neurologice.

Dintre manifestările cutanate se pot menţiona: dermatita seboreică, glosita, depigmentarea tegumentului perioronazal, alopecie (părul devine friabil şi se rupe uşor). Leziunile cutanate sunt asemănătoare celor produse în cazul deficienţei de acizi graşi esenţiali.

Carenţa biotinei determină şi anorexie, greaţă, vărsături, paloare, astenie, iar paraclinic se constată anemie, hipercolesterolemie.

Manifestările neurologice sunt reprezentate de: dureri şi parestezii la nivelul membrelor inferioare, mialgii, depresie, letargie, hipotonie musculară; iar la copii apare un deficit de dezvoltare neuropsihică. Defectele ereditare sunt rare, şi de obicei au consecinţe neurologice severe.

Toxicitate

Biotina nu are nici un efect toxic cunoscut, chiar în doze foarte mari, de 200 mg/zi, (acestea fiind folosite în tratamentul hipovitaminozei generată de tulburările ereditare). În general pentru tratamentul hipovitaminozei se folosesc 5 – 10 mg biotină zilnic.

ACIDUL FOLIC (VITAMINA B9)

În anul 1911 a fost izolat din frunzele de spanac un factor care stimuleză creşterea microorganismului Lactobacillus, căruia i s-a dat denumirea de acid folic sau vitamina B9. Wills şi Spies ( 1945) au demonstrat rolul important al acidului folic din dietă în tratamentul anemiei macrocitare. În structura acidului folic intră: pteridină, acidul para-aminobenzoic şi o moleculă de acid glutamatic, de aceea se numeşte acid pteroilmonoglutamic. Spre deosebire de plante sau bacterii, celulele animale nu pot sintetiza acidul folic şi nici nu pot ataşa glutamatul la acidul pteroic. Forma redusă, acidul tetrahidrofolic (FH4) funcţionează ca “carrier” al derivaţilor de carbon (metil, metilen, hidroximetil, metenil, formil şi formimin).

Absorbţia, transportul şi stocarea acidului folic

Folaţii din alimente sunt conjugaţi cu derivaţii acidului glutamic (pteroilpoliglutamaţi), care vor fi hidrolizaţi în monoglutamaţi (acidul 5-metil-

tetrahidrofolic şi acidul 5-formil-tetrahidrofolic) pentru a fi absorbiţi. La nivelul intestinului există două folat-conjugaze, una la nivelul marginii în perie şi cealaltă intracelular, în enterocit. Deoarece hidroliza poate fi uneori ineficientă, biodisponibilitatea folatului din alimente, este jumătate din cea a formei purificate a vitaminei64

Folaţii se absorb prin transport activ în jejun, dar se pot absorbi şi prin difuziune pasivă, atunci când sunt ingeraţi în cantităţi mari. La nivelul mucoasei intestinale, folatul este redus la tetrahidrofolat (FH4), care poate fi preluat de circulaţia portală sau convertit la 5-metil-tetrahidrofolat înainte de a intra în circulaţie (forma principală de absorbţie). Acesta ajunge în celule printr-un transportor specific, apoi este transformat iarăşi într-un poliglutamat (această recţie necesitând prezenţa cobalaminei).65 Concentraţia plasmatică a folaţilor este cuprinsă între 5-15 ng/ml, ficatul fiind cel mai important depozit (sub formă de 5-metil-tetrahidrofolat şi 10-formil-tetrahidrofolat). Ţesuturile cu rată crescută a diviziunii celulare au concentraţii relativ scăzute de 5-metil-tetrahidrofolat şi de10-formil-tetrahidrofolat.

Având în vedere cantităţile minime zilnice, depozitul de folat este suficient, timp de aproximativ 100 de zile până la epuizare, în condiţiile unui aport alimentar deficitar sau a unei absorbţii intestinale scăzute.

Folatul este metabolizat pe trei căi: - reducerea inelului pterinic de către reductaze, în ficat şi rinichi; - reacţia lanţurilor laterale ale poliglutamatului, prin poliglutamat-sintetază care

adaugă un acid glutamic;- ataşarea unui atom de carbon în anumite poziţii ale inelului pterinic.

Folatul este activat, prin conversia în derivaţi, cu atomi de carbon substituiţi în poziţiile N-5 sau N-10 ale inelului pterinic. Principala sursă a atomilor de carbon este hidroximetiltransferaza, care foloseşte serina disponibilă şi donorul de atom de carbon, pentru a produce 5,10-metenil- FH4, 5-formimino-FH4, 5-formil-FH4 şi 10-formil-FH4. Excreţia de folaţi se face prin urină (2-5 μg/zi), dar mai ales prin fecale, în cantităţi de aproximativ 300 μg/zi, care include atât folaţii neabsorbiţi, cât şi pe cei sintetizaţi de bacteriile din colon.

Funcţii

Tetrahidrofolatul (FH4), forma activă a acidului folic, are funcţie de coenzimă în cadrul metabolismului aminoacizilor, pentru sinteza bazelor purinice şi pirimidinice, din structura ADN şi ARN-ului; astfel explicându-se rolul acidului folic în dezvoltarea şi diviziunea celulară. Este implicat în conversia histidinei la acid glutamic, ceea ce, în carenţele de acid folic, determină acumularea de produşi intermediari, de tipul acidului formimino-glutamic, care este excretat prin urină. Sinteza metioninei din homocisteină, implică participarea 5-metil-tetrahidro-folatului, care furnizează gruparea metil vitaminei B12, iar aceasta o cedează homocisteinei, care, prin metilare se transformă în metionină. Deci, deficitul de folat sau de vitamină B12 poate duce la apariţia de niveluri serice crescute de homocisteină, care conferă un risc crescut de apariţie a bolilor cardiovasculare.

Folatul este esenţial în formarea eritrocitelor şi leucocitelor la nivelul măduvei osoase, dar şi pentru maturarea acestora ; în procesul de formare a hemului fiind transportor de atomi de carbon.

Participând la desfăşurarea normală a hematopoezei, acidul folic şi vitamina B12, în condiţii de carenţă, determină anemie megaloblastică.


Necesarul de acid folic la adulţi, femei şi bărbaţi, este de 0,4 mg/zi.La copiii de 1–8 ani de 0,15 – 0,2 mg/zi, iar între 9 – 13 ani aportul zilnic

recomandat este de aproximativ 0,3 mg/zi. Nevoile de acid folic sunt crescute pe perioada sarcinii şi alăptării : 0,5-0,6 mg/zi. Laptele uman conţine aproximativ 50 µg /l şi furnizează 40 – 45 µg /zi sugarului.

Suplimentele de acid folic sunt recomandate sugarilor hrăniţi cu lapte praf sau cu lapte de capră (acesta conţine mai puţin folat, ca laptele de mamă sau de vacă).

Nivelurile maxime tolerate de acid folic sunt de aproximativ 0,6mg/zi la copii şi de 1 mg/zi la adult.52

Surse alimentare

Fructele şi legumele cu frunze verzi (spanac, broccoli), reprezintă principala sursă de acid folic; dintre produsele animale, ficatul este o sursă importantă.

Aportul este exclusiv exogen, deoarece cantitatea sintetizată endogen, de către lactobacili, nu se absoarbe. Alte surse de folat sunt reprezentate de cartofi, leguminoase uscate, carne de vită, pâine neagră, ou, drojdie de bere.

Folaţii se găsesc sub formă de poliglutamaţi (3/4) şi monoglutamaţi (1/4). Folaţii reduşi din alimente sunt oxidaţi uşor, iar în timpul fierberii alimentelor sunt distruşi într-o cantitate mare (până la 50-90%).

Biodisponibilitatea folaţilor este 25-50% şi variază considerabil datorită unor factori, precum: forma sub care există în alimente, prezenţa sau absenţa inhibitorilor de conjugaze şi a chelatorilor de folaţi, de statusul nutriţional al individului. S-a observat că absorbţia folatului din salată verde, ou, germeni de grâu şi din portocale este de două ori mai mică, decât absorbţia acestuia din ficat, drojdie sau banane. Deficitul de fier şi vitamină C pot afecta statusul folaţilor din organism.

Deficitul de acid folic

Carenţa de acid folic se poate constitui în una din următoarele situaţii: aport inadecvat, necesar crescut, malabsorbţie sau, secundar folosirii cronice a unor medicamente, ce inhibă absorbţia, sau interferă metabolismul acestuia.

Aportul inadecvat Deficitul de acid folic apare la anumite categorii de persoane : vârstnicii (deoarece aportul de fructe şi legume proaspete este scăzut) şi adolescenţii (a căror dietă este alcătuită din produse tip „fast-food”). Alcoolismul cronic reprezintă cea mai importantă cauză de deficit de acid folic deoarece principala sursă de calorii sunt băuturile alcoolice. Incidenţa carenţei de acid folic variază

la aceştia între 30 – 80 %, iar prezenţa hepatopatiei etanolice accentuează deficitul. Etiologia anemiei asociate, este multifactorială. Expunerea cronică la etanol scade transportul acidului folic în intestin, reduce captarea hepatică şi creşte excreţia renală. De asemenea, diminuă preluarea acidului folic de către măduva osoasă hematogenă şi este inhibat răspunsul reticulocitar la administrarea de folat.

Necesarul crescut.Creşterea necesarului de acid folic apare în cursul sarcinii şi lactaţiei, precum şi la pacienţii cu anemii hemolitice şi leucemii. Datorită rolului lor în diviziunea celulară, folaţii sunt importanţi în embriogeneză. Studiile epidemiologice au confirmat că suplimentarea precoce cu folaţi a gravidei, poate să scadă riscul de anomalii fetale (cum ar fi defectul de tub neural), şi în plus cel al apariţiei deficitului subclinic. Pacienţii cu hemodializă cronică pot necesita un supliment de folat, pentru înlocuirea celui pierdut prin dializă.

Malabsorbţia. Malabsorbţia intestinală poate cauza deficit de folat la pacienţii cu boală celiacă şi sprue tropical; fiind afectată atât absorbţia poliglutamaţilor cât şi a monoglutamaţilor.

Medicamente. Printre medicamentele ce interferă metabolismul folatului se numără metotrexatul (inhibitor puternic al dihidrofolat-reductazei), medicamentele antiepileptice (difenil-hidantoina, fenobarbitalul, primidona), triamterenul şi trimetoprimul.

Clinic: semne şi simptome caracteristice anemiei megaloblastice, cu paloare, astenie, dispnee, palpitaţii, irascibilitate, scăderea memoriei, deficit statural. Tulburările gastrointestinale (glosita, keilita, anorexia, diareea) sunt frecvente.

Manifestările clinice şi paraclinice rezultă din biosinteza inadecvată de ADN şi ARN ; de aceea, celulele cu rată de multiplicare crescută: eritrocite, leucocite, celule epiteliale, enterocite, celule ale epiteliului vaginal şi cervixului uterin sunt cele mai afectate.

Hiperhomocisteinemia consecutivă deficitului de folat este asociată cu risc crescut de boală cardiovasculară şi cerebrovasculară. Se recomandă screening-ul hiper-homocisteinemiei, la pacienţii cu fenomene de ateroscleroză precoce (fără alţi factori de risc cardiovasculari cunoscuţi), şi la cei cu tromboze venoase. De asemenea, se mai recomandă în malnutriţie severă, sindrom de malabsorbţie, hipotiroidie, IRC, LES, sau la cei ce primesc medicaţie, de tipul acid nicotinic, teofilină, metotrexat, L-DOPA.

Se consideră că deşi aproximativ 10% din populaţie are depozite scăzute, nu apar semnele deficitului de folaţi.

Suplimentele de acid folic, 1 mg/zi, sunt indicate în cazul pacienţilor care au risc de carenţă, asociat cu anumite boli cronice.

Toxicitate

Fenomenele de toxicitate în cazul acidului folic sunt extrem de rare. Administrarea parenterală de doze de peste 1000 de ori mai mari, faţă de necesarul zilnic recomandat, determină experimental epilepsie la şoareci. S-a observat că, dozele mari de acid folic scad absorbţia zincului, prin formarea de complexe inabsorbabile la nivelul intestinului subţire ; iar alte studii au arătat că, tratamentul cu folaţi poate exacerba efectul teratogen al deficitului nutriţional de zinc la animale.

VITAMINA B12 ( CIANCOBALAMINA )

În anul 1926 Minot şi Murphy au primit Premiul Nobel pentru medicină, deoarece au descoperit că anemia pernicioasă este o boală de nutriţie ce poate fi tratată printr-o dietă bogată în ficat de viţel (100 – 200 g/zi). Vitamina B12 a fost izolată mai târziu, de către americanul Rickes (1948) şi englezii Smith & Parker (1948). În anul 1966, Gräsbeck a izolat factorul intrinsec, o glicoproteină secretată de celulele parietale ale stomacului, cu rol în absorbţia vitaminei B12.

Vitamina B12 sau ciancobalamina este alcătuită dintr-un inel porfirin-like, care conţine cobalt, legat de riboză şi acid fosforic. Există şi alte substanţe cu acţiune asemănătoare vitaminei B12 (vitamere), care au structuri asemănătoare ciancobalaminei, gruparea anionică cian fiind înlocuită cu alte molecule (metil, hidroxil, nitrit, adenozină). Ciancobalamina se găseşte în cantităţi mici în produsele alimentare şi ţesuturi, principalele forme active fiind: metilcobalamina, dezoxiadenozilcobalamina şi hidroxicobalamina. Cobalamina nu poate fi sintetizată de organismul uman şi trebuie adusă prin dietă. Vitamina B12 este rezistentă la fierbere şi în soluţii neutre, dar instabilă în mediul alcalin.

Vitamina B12 este cofactor pentru două enzime, metionin-sintetaza şi malonil-CoA-mutaza.


În alimente vitamina B12 este legată de proteine; pentru absorbţia acesteia complexul vitamină-proteine este supus digestiei gastrice (unde acţionează pepsina şi acidul clorhidric). Vitamina B12, eliberată din complexele alimentare, este cuplată rapid de factorul intrinsec (FI) - o glicoproteină produsă de celulele parietale ale mucoasei gastrice (secreţia acestuia fiind paralelă cu cea a acidului clorhidric), care, are capaci-tatea de a lega 2 molecule de vitamină B12. Complexul ciancobalamină-FI ajunge la nivelul ileonului distal, unde se fixează de receptorii specifici ai enterocitelor, permiţând absorbţia vitaminei, dar necesitând un pH peste 5,8 şi prezenţa de ioni de Ca şi Mg. Cea mai mare parte a vitaminei B12 este absorbită prin transport activ, iar FI este esenţial pentru acest proces; doar aproximativ 1% poate fi absorbită prin difuziune simplă. La nivelul enterocitelor, FI este distrus, iar vitamina B12 este transferată în plasmă, fiind apoi transportată către ficat, de transcobalamina II (TC II). Preluarea vitaminei B 12

de către celule pare a fi mediată de către receptori specifici-TC, care internalizează complexul vitamină-TC. Intracelular, la nivel mitocondrial se sintetizează dezoxi-adenozilcobalamina.

Există mai multe tipuri de trancobalamine: TC II fiind principala proteină care transportă 80% din ciancobalaminele absorbite la nivel intestinal; iar TC I este o globulină (secretată de granulocite, deoarece creşte foarte mult în cazul leucemiilor mieloide cronice), care transportă mai ales vitamina B12 endogenă - eliberată în circulaţie de ficat, fiind considerată mai mult un factor de stocare.51 La hematii vitamina B12 ajunge prin mecanism activ, prin cele două transcobalamine, şi se fixează pe receptorii specifici ai

membranei eritrocitare; sau prin mecanism pasiv - difuziune, doar când există cantităţi mari în circulaţie.

În mod normal, în organism sunt stocate aproximativ 2000 – 4000 μg de vitamină B12, în special în ficat (mai ales sub formă de dezoxiadenozilcobalamina), care, având în vedere necesarul minim zilnic,ar trebui să ajungă în condiţiile unui aport deficitar 5 – 7 ani.

Ciancobalamina, nu are rol fiziologic cunoscut, de aceea trebuie să fie convertită la o formă biologic activă (dezoxiadenozilcobalamina sau metilcobalamina), înainte de utilizarea ei tisulară. Vitamina este excretată pe cale renală şi biliară, excreţia zilnică fiind de 1,2 –2 μg.

Funcţii

Vitamina B12, sub forma dezoxiadenozilcobalaminei şi metilcobalaminei, deţine roluri metabolice importante. Metilcobalamina, este cofactor esenţial al metioninsintetazei (β-homocistein-metiltransferaza), enzima ce catalizează conversia homocisteinei în metionină. Metilarea homocisteinei are loc în citoplasmă, utilizându-se metil-tetrahidrofolatul, ca donor de metil. Această reacţie de metilare reprezintă modalitatea prin care se regenereză acidul terahidrofolic din metil-tetrahidrofolat; de aceea, în carenţele de vitamină B12 se acumulează metil-tetrahidrofolat, şi se produce megaloblastoză. Tetrahidrofolatul devine disponibil pentru sinteza de purine, pirimidine deci, de acizi nucleici ADN şi ARN.

Anemiile megaloblastice sunt consecinţa carenţei de vitamină B12 şi/sau de acid folic produse datorită blocării sintezei deADN, cu tulburări ale diviziunii celulare.

La nivel mitocondrial, dezoxadenozilcobalamina are rol de coenzimă în reacţia de transformare a metilmalonil-CoA, în succinil-CoA. Această reacţie este esenţială pentru metabolizarea propionatului şi a acizilor graşi cu număr impar de atomi de carbon, în special la nivelul sistemului nervos. Absenţa acestui cofactor duce la acumularea metilmalonil-CoA şi a precursorului său, proprionil-CoA; astfel sunt sintetizaţi acizi graşi nefiziologici, ce conţin un număr mai mare de atomi de carbon, care pot fi încorporaţi în lipidele neuronale, şi contribuie la apariţia leziunilor nervoase observate frecvent în anemiile megaloblastice.

Reacţiile în care sunt implicate formele active ale vitaminei B12 sunt esenţiale pentru metabolismul normal al tuturor celulelor, dar în special, a celor din tractul gastro-intestinal, din măduva osoasă şi din ţesutul nervos. Raţia zilnică recomandată

Necesarul zilnic de vitamina B12 la adulţi, bărbaţi şi femei, este de 2 μg. La vârstnici de recomandă adăugarea de suplimente ce conţin vitamină B12

datorită dietei mai sărace în produse din carne şi lapte, sau malabsorbţiei. În timpul sarcinii şi lactaţiei necesarul de vitamină B12 este mai crescut

2,5 - 2,8 μg/zi. Suplimentele de vitamină B12 sunt recomandate în timpul sarcinii şi lactaţiei, la femeile ce au o dietă strict vegetariană, deoarece aceasta este carenţată în vitamina B12

La copii necesarul variază între 0,9 – 1,2 μg/zi, iar la sugari raţia zilnică recomandată este de 0,4 – 0,5 μg.52 Surse alimentare

Vitamina B12 se găseşte în produsele alimentare în principal sub formă de deoxiadenozil- şi hidroxicobalamină, şi mai puţin sub formă de metilcobalamină; iar ciancobalamina se găseşte în cantităţi foarte mici sau este absentă.

Vitamina B12 este sintetizată de bacterii, însă şi microflora colonică poate produce cantităţi mici, care nu sunt absorbite.

Cele mai bogate surse de vitamină B12 sunt : ficatul, rinichiul, peştele, muşchiul de vită, oul, laptele şi brânza. Cantitatea de vitamină furnizată prin dietă este de aproximativ 3 – 15 μg/zi.

Alimentele de origine vegetală conţin vitamina B12, produsă prin sinteză bacteriană. Alimentele fermentate însă, nu conţin o cantitate suficientă de vitamină B12, pentru acoperirea necesarului zilnic. Vegetarienii au în circulaţie nivele scăzute de vitamina B12 după 5 – 6 ani, dacă nu o suplimentează. Acest lucru nu este remarcat, în cazul ovo-lacto-vegetarienilor, a căror dietă include surse alimentare de origine animală, care conţin vitamina B12

66 În timpul prelucrării alimentelor (fierbere, sterilizare, pasteurizarea) o cantitate importantă de vitamină B12 este distrusă.

Tabel nr. 23 Surse alimentare de vitamina B12 (adaptat după1)

Aliment Vitamina B12 (μg) / 100 g aliment Ficat de găină 35-40 Heringi 13-15 Stridii 6-7 Carne de vacă 2-3 Gălbenuş de ou 0,4-0,5 Lapte 0,3-0,4


Deficitul de vitamină B12 este relativ rar, şi apare în principal ca rezultat al:- aportului alimentar deficitar (vegetarienii, etilism cronic); - bolilor congenitale (absenţa congenitală a factorului intrinsec, deficit de

transcobalamină II);- absorbţie inadecvată (producţie insuficientă de factor intrinsec, afecţiuni

gastrointestinale, malabsorbţie); - creşterii excreţiei (afecţiuni hepatice, renale).

Dintre bolile congenitale care produc deficit de ciancobalamină se pot menţiona anemia pernicioasă juvenilă, sindromul Imerslund-Grasbeck (malabsorbţia de vitamină B12), deficitul congenital al TC-II şi ale receptorilor ce fixează vitamina.

Anemia pernicioasă juvenilă, este o boală congenitală rară, ce apare la copiii sub 5 ani, în care stomacul este histologic normal, însă, secretă un factor intrinsec anormal.

Producţia inadecvată de FI apare post gastrectomie totală, iar în cazul gastrectomiei parţiale, la 20% din pacienţi. În cazul by-pass-ului gastric efectuat pentru tratamentul obezităţii, deficitul de FI se constituie la 30 – 50% din pacienţi, după 5 ani.

Carenţa de vitamină B12 poate apare şi în cazul stazei intestinale întâlnită la pacienţii cu diverticuloză, stricturi, fistule.

Malabsorbţia vitaminei B12 este întâlnită frecvent, în sprue tropical, fiind rară în boala celiacă. Practic, orice afecţiune care compromite integritatea ileonului terminal poate conduce la deficit de vitamină B12 (enterita regională, enteritele postiradiere, rezecţiile intestinale).

1 Radulian G., Guja C, Culman M, sub coord. Ionescu-Tîrgovişte C, – Ghid de nutriţie, Jurnalul Român de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, 20032 Li E, Norris AW: Structure/ function of cytosolic vitamin A- binding proteins, Annu Rev Nutr 16:205, 1996.3 Gerster, H, Vitamin A. Functions, dietary requirements and safety in humans, Int. J. Vit. Nutr. Res., 67, 71-90, 19974 Zile, M.H., Vitamin A and embrionyc development, J. Nutr., 128, 4559-4589, 19985 Krause - Stahl, Ale-Agha6 Krause - si Polidori 20027 Omenn, G.S. s.a. Effect of combination of beta carotene and vutamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N. Engl. J. Med., 334, 1150-1155, 19968 Miller E.R. s.a. The effect of antioxidant vitamin supplemetation on traditional cardiovascular risk factors, J. Cardiovasc. Risk, 4, 1, 19-24, 19979 Mandel1 C.H. s.a. , Dietary intake and plasma concentration a risk factor for coronary heart disease? The atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Am. Heart J., 136, 480-490, 199710 Mahan L.K, Escott-Stump S, Krause` s Food, Nutrition & Diet Therapy - WB Saunders Company 11-th Edition, 2004.11 Manescu S, Gh Tanasescu, S. Dumitrache, M Cucu: Igiena, Ed. Medicala 199612 (KRAUSE -Olson, 1996)13

Luca R. - Pedodontie (vol. 1 si 2), Ed. Cerna, Bucuresti, 200314

Dimitriu BA, Murea AS: Notiuni de Odontologie si Parodontologie, Ed. Cerna, Bucuresti, 200315 Olson JA: Vitamin A. In Ziegler EE, Filer LJ, eds : Present knowledge in nutrition, ed. 7, Washington, DC, 1996, ILSI Press.16

(KRAUSE, Feskanick, 2002).17 Maden M: Vitamin A in embryonic development, Nutr Rev 52(suppl):3, 1994.18 Caution on use of antioxidants, Nutrition Today 29(2):4, 1994.19

Murray R, Granner D, Mayes P, Rodwell V, Harper` s Biochemistry, 29-th ed, Ed. Appleton & Lange : 230-305, 2000.20

Mogos 199721 Omdahl JL, Morris HA, May B: Hydroxylase enzymes of the vitamin D pathway: expression, function, and regulation, Ann Rev Nutr 22:139, 2002.22 KRAUSE WHITFIELD 1995 23 Brown AJ, Finch J, Slatopolsky E: Differential effects of 19-nor-1,25-dihidroxyvitamin D3 on intestinal calcium and phosphate transport, J Lab Clin Med 139:279, 2002.24

Serafinceanu C – Boala renală diabetică, Ed. Moroşan, 200225 Thomas MK, et al : Hypovitaminosis D in medical patients, N Engl J Med 338:777, 199826 KRAUSE, Utiger, 199827 Chen T et al: An update on vitamin D content of fortified milk from the United States and Canada, letter, N Engl J Med 329:1507, 1993.28 Oltean D, Pătroi G, Cuculescu M, Stomatologie Preventivă, Ed. Anotimp, Bucureşti, 1996

Anumite medicamente precum colchicina, neomicina, acidul paraaminosalicilic pot conduce la deficit de vitamină B12, interacţionând cu receptorul ileal al acesteia. Inhalarea protoxidului de azot poate determina anemie megaloblastică, prin distrugerea ciancobalaminei endogene.

Anemia Addison-Biermer (anemia pernicioasă) este cea mai frecventă cauză a deficitului de ciancobalamină, la persoanele cu vârstă de peste 40 de ani. Ea se asociază cu secreţie inadecvată de factor intrinsec, consecutivă atrofiei mucoasei gastrice. Aproape jumătate din cazuri sunt ereditare (transmitere autosomal recesivă), pacienţii având descendenţă nord-europeană (Scandinavia); în alte cazuri, la vârstnici, are loc o atrofie a mucoasei gastrice, odată cu înaintarea în vârstă. La pacienţii cu componentă ereditară, au fost puşi în evidenţă anticorpi anti-factor intrinsec (70% din cazuri). În anemia pernicioasă, atrofia gastrică este asociată cu distrugerea celulelor gastrice parietale şi aclorhidrie; la aceşti pacienţi, incidenţa neoplasmului gastric fiind de 10%.

29 KRAUSE Fitzpatrick, 2000 30 Krause Sills, 200131 Delmas PD: Treatment of postmenopausal osteoporosis, Lancet 359:2018, 2002.32

(KRAUSE, Horwitt, 1999).33 Murray R, Granner D, Mayes P, Rodwell V, Harper` s Biochemistry, 29-th ed, Ed. Appleton & Lange : 230-305, 2000.34 Jacob RA: The integrated antioxidant system, Nutr…199535

Burton GW: Vitamin E : Molecular and biological function, Proc Nutr Soc 53:251, 1994.36 Halliwell B: Antioxidant in human health and disease, Annu Rev Nutr 16:33, 1996.37 Malmberg KJ et al: A short term dietary supplementation of high doses of vitamin E incrises T helper 1 cytokine production in patients with advanced colorectal cancer, Clin Cancer Res 8:1172, 2002.38 Fairfield KM, Fletcher RH: Vitamins for chronic disease prevention in adult: scientific review, JAVA 287:3116, 2002.39 Krause BURING 199740 Can C et al: Vascular endothelial dysfunction associated with elevated serum homocystein levels in rat adjuvant arthritis: effect of vitamin E administration, Life Sci 71:401, 2002.41 KRAUSE, Moris, 200242 Krause, Sokol, 200143 Sokol RJ: Vitamin E, In Yeigler EE, Filer LJ (eds). Present … Nutrition, 7th ed, Washington, DC: ILSI Press, 1996.44Rudencu 200245 Krause, Suttie, 1995)46 MOGOS 199947 Ferland G: The vitamin K-dependent proteins: an update, Nutr Rev 56:223, 1998.48 Radulian G, C. Funieru: Glucidele, factor etiopatogenic al cariei dentare, Bucuresti , 200249 Combs GF Jr : The Vitamins: fundamental aspects in nutrition and health, ed 2, Orlando, 1998, Academic Press.50 Greabu M, Paveliu F: Biochimie Medicala, ed. IIa, Ed. InfoMedica, Bucuresti, 199951 Groff JL, Gropper SS: Advanced nutrition and human metabolism, p 584, ed 3, Stamford, Conn, 1999, Wadsworth.52 Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamina B6, folate, vitamina B12, pantothenic acid, biotin, and cholin, Washington, DC, 1998, National Academy Press53 Greabu M, Paveliu F: Biochimie Medicala, ed. IIa, Ed. InfoMedica, Bucuresti, 1999 54 KRAUSE Christensen (1993)

Deficitul de vitamină B12 determină afectarea diviziunii celulare, în special, diviziunea rapidă a celulelor din măduva osoasă şi mucoasa intestinală, prin oprirea sintezei de ADN.

Clinic se pot produce : manifestări hematologice (anemia megaloblastică), gastrointestinale şi tulburări neurologice.

Anemia megaloblastică se caracterizează prin : ameţeli, astenie, dispnee, palpitaţii, angină pectorală. La examenul fizic pacientul este palid sau subicteric (datorită hemolizei, cu creşterea bilirubinei indirecte).

Manifestările gastrointestinale sunt reprezentate de : glosită Hunter (limba este roşie, netedă, ulcerată), disfagie, anorexie, greaţă, vărsături şi diaree. Se produce atrofie difuză a mucoasei gastrice (aclorhidrie, urmată de dispariţia pepsinei şi a FI), hepatosplenomegalie.

Manifestările neurologice sunt cele mai severe, şi nu se remit complet după tratament. Cele mai frecvente sunt : neuropatia periferică şi degenerescenţa subacută a cordoanelor medulare (afectare parcelară a cordoanelor posterioare şi laterale medulare, în special la nivelul segmentelor cervicale inferioare şi toracice superioare). Simptomele caracteristice sunt : parestezii şi senzaţie de arsură la nivelul picioarelor, rigiditate şi abolirea sensibilităţii proprioceptive la nivelul membrelor inferioare ; pierderea controlului postural, ataxie, tulburări sfincteriene. Când există şi afectări cerebrale se produc tulburări de comportament şi afectare psihică, ce pot varia de la iritabilitate până la demenţă şi psihoză. Nevrita optică este rară şi a fost descrisă la pacienţii fumători cu deficit de vitamină B12.

Modificările sanguine sunt patognomonice şi constau în pancitopenie, cu afectarea predominantă a liniei eritrocitare. Anemia este macrocitară, pe frotiu remarcându-se anizocitoză, poikilocitoză, eritrocite cu defecte de maturare, precursori eritroizi megalo-blastici.

Pacienţii cu deficit de factor intrinsec pot fi trataţi cu doze crescute de vitamină B12 oral (peste 300 μg/zi), deoarece s-a observat că doar o mică cantitate, de 1% poate fi 55 Kuzniarz M et al: Use of vitamin supplements and cataracts: the Blue Mountain eye study, Am J Opthamol 132:19, 2001. SPERDUTO 1993. 56 Sanchez-Castillo et al: Nutrition and cataract in low-income Mexicans: experience in an eye camp, Arch Latinoam Nutr 51:113, 2001.57 Sperduto RD, et al: The Linxian cataract studies: Two nutrition … trials, Arch Ophtalmol 111:1246, 1993.58 Decker KF: Biosynthesis and function of enzymes with covalentlz bound flavin, Annu Rev Nutr 13:17, 1993.59 Reimund E, Ramos A: Niacin-induced hepatitis and thrombocytopenia after10 years of niacin use, J Clin Gastroenterol 18:270, 1994.60 Drood J.M, Zimetbaum P.J., Frishman W.H. – Nicotinic acid for treatment of hyperlipoproteinemia, J.Clin. Pharmacol, 1991, 31, 6461 Guilarte TR: Vitamin B6 and cognitive development: Recent research findings from human and animal studies, Nutr Rev 51:193, 199362 Driskell JA: Vitamin B-6 requirments of humans, Nutr Res 14:293, 199463 Grospe SM JR et al: Reduced GABA synthesis in pyridoxin-dependent seizures. Lancet 343: 1133, 1994)64 Gregory J III: Case study: folate bioavailability, J Nutr 131 (suppl 4):1376, 200165 Wagner C: Symposium on the subcellular compartmentalization of… metabolism, J Nutr 126:1228S, 199666 Thorogood M:The epidemiology of vegetarianism and health, Nutr … Rev 8:179, 1995

absorbită. În practică însă, vitamina B12 se administrează de obicei intramuscular; tratamentul se începe cu 100 μg/zi, timp de o săptămână, urmat apoi de administrare a 100 μg lunar, tot restul vieţii. Preparatele de vitamină B12 sunt foarte bine tolerate. Efectul terapeutic, în formele grave de anemie, poate fi însoţit de scăderea kaliemiei în perioada răspunsului eritrocitar maxim (hipokaliemia trebuie tratată datorită potenţialului aritmogen). Administrarea parenterală este, rareori, cauză de reacţii alergice, erupţii cutanate, excepţional şoc anafilactic67 Toxicitate (Hipervitaminoza B12)

Vitamina B12 nu are o toxicitate apreciabilă.

ACIDUL ASCORBIC (VITAMINA C)

Are un rol biologic deosebit de important, încât se poate aprecia că nu există proces fiziologic sau metabolic esenţial la care să nu participe. Vitamina C sau factorul antiscorbutic, a fost iniţial izolată din glandele suprarenale, citrice (portocale) sau legume verzi (varză), de Szent-Gyorgy, în 1928, şi denumită acid hexuronic. Scorbutul a fost descris de Corides, în 1534, care recomanda ca remediu al acestei afecţiuni consumul de citrice. În anul 1753 James Lind, a fost primul medic care a demonstrat că scorbutul este o boală ce se poate trata numai prim intermediul dietei ce conţine acid ascorbic. Sinteza vitaminei C a fost realizată de Reichstein în 1934, şi recunoscută ca acid ascorbic.

Chimic, este un acid monobazic cu 6 atomi de carbon si 4 grupări hidroxil, două din ele având caracter enolic, astfel încât poate ceda 2 atomi de H, trecând în acid dehidro-

ascorbic, cu slabe proprietăţi vitaminice. Vitamina C sau acidul ascorbic are rol în reacţiile de oxido-reducere şi este sintetizată de plante, şi majoritatea animalelor din glucoză şi galactoză. Vitamina C este un produs biologic care asigură echilibrul reducător pentru multe reacţii biochimice. Funcţionează ca şi cofactor enzimatic, dar are şi capacitate antioxidantă. Este vitamina cea mai puţin stabilă, fiind foarte sensibilă la oxidare,în prezenţa căl-durii, luminii, substanţelor alcaline, a urmelor de cupru şi de fier. Foarte solubilă, se pierde uşor prin spălarea şi păstrarea legumelor şi fructelor în apă; se distruge prin fierbere în proporţie de 25-90%.

Absorbţia, transportul şi stocarea vitaminei C

Organismul uman nu poate sintetiza acidul ascorbic, aportul fiind realizat doar prin dietă, prin transport activ şi difuziune pasivă. Forma oxidată a vitaminei, acidul dehidroascorbic este absorbită mai bine decât forma redusă, ascorbatul sau acidul ascorbic. În enterocit, acidul dehidroascorbic este din nou redus la acid ascorbic.Eficienţa absorbţiei enterale a vitaminei este crescută (80-90%) în cazul ingestiei unor cantităţi mici, dar scade marcat în cazul unor cantităţi mai mari de 1 g/zi (la doar 50%).

Vitamina C este transportată în plasmă sub formă redusă (acid ascorbic), fiind preluată de celule printr-un transportor de glucoză, dar şi printr-un sistem de transport activ specific. Transportorul de glucoză nu este la fel de rapid ca sistemul specific de transport, dar este stimulat de insulină şi inhibat de glucoză. Ca urmare, pacienţii diabetici, cu nivele crescute ale glicemiei, prezintă concentraţii de acid dehidroascorbic crescute în plasmă. Vitamina C se găseşte sub formă de acid dehidroascorbic în multe organe vitale, mai ales în glandele suprarenale, în glanda pituitară, ficat, splină, pancreas, creier şi cristalin. Excreţia este urinară, dar şi prin perspiraţie. Concentraţia sanguină este reglată de excreţia renală. Excesul este filtrat gloerular, şi reabsorbit parţial la nivel tubular. Acidul ascorbic este protejat împotriva oxidării de vitaminele A şi E . Degradarea oxidativă a acidului ascorbic in vivo, este realizată prin pierderea a câte unui electron, în două etape succesive, formându-se mai întâi radicalul liber (acidul monodehidroascorbic), care poate fi oxidat ulterior, la acid dehidroascorbic. Uneori, produsul de oxidare este hidrolizat ireversibil la acid 2,3 diceto-1-gulonic, ce poate fi decarboxilat, la dioxid de carbon şi câteva fragmente cu 5 atomi de carbon (xiloză, acid xilonic); sau poate fi oxidat la acid oxalic şi câteva resturi cu 4 atomi de carbon (acid treonic). Ca urmare, vitamina poate fi convertită în acid ascorbic 2-sulfat. A fost sugerat faptul că acidul ascorbic poate, de asemenea, interacţiona cu radicalii tocoferoxil sau urat, pentru a regenera formele reduse ale fiecăruia. Asemenea reacţii pot extinde rolul antioxidant cunoscut al vitaminei C, ştiut fiind faptul că vitaminele C, A, E, şi seleniu sunt principalii antioxidanţi ai organismului.

Funcţii

Reprezintă cel mai puternic agent reducător, majoritatea reacţiilor la care participă fiind de oxido-reducere. Deoarece acidul ascorbic pierde uşor electroni şi este convertit reversibil în acid dehidroascorbic, funcţionează ca sistem redox, inclusiv în reacţii de sinteză a colagenului, a norepinefrinei, carnitinei, în degradarea 4-hidroxifenilpiruvatului, precum şi în alte reacţii metabolice. Prolina sub acţiunea hidroxiprolinpolimerazei, enzimă a cărei activitate depinde de prezenţa acidului ascorbic, formează hidroxiprolina, care intră în structura colagenului (proteină structurală a tegumentului, tendoanelor, ţesutului osos şi dentar). Este evident că, în condiţiile carenţei de vitamină C, structura ţesutului conjunctiv este afectată atât în ceea ce priveşte formarea colagenului, cât şi a altor componente ale substanţei fundamentale, determinând dezorganizarea structurii osose şi dentare, cât şi a structurilor gingivale.

Vitamina C are rol şi în menţinerea rezistenţei peretelui vascular (împreună cu vitamina P creşte rezistenţa capilară), ca urmare, în condiţiile carenţei acesteia pot apare hemoragii subperiostale, gingivale, nazale, tegumentare. Participă la sinteza carnitinei, substanţă esenţială în metabolismul acizilor graşi, pe care îi transportă la nivel mitocondrial, pentru a fi supuşi β-oxidării, cu producere de energie. Acidul ascorbic participă, de asemenea, la hidroxilarea hormonilor steroizi sintetizaţi în ţesutul glandelor suprarenale. Concentraţia de vitamină C plasmatică scade,

iar excreţia urinară creşte, în perioadele de stress, atunci când activitatea hormonală a medulosuprarenalei este crescută. Vitamina C este esenţială pentru oxidarea fenilalaninei şi tirozinei, conversia folatului în acid tetrahidrofolic, transformarea triptofanului în 5-hidroxitriptofan şi neurotransmisia serotoninergică, precum şi pentru formarea noradrenalinei din dopamină (sinteza implică hidroxilarea dopaminei, a cărei enzimă dopamin-β-monooxigenaza, are ca şi cofactor acidul ascorbic). Carenţa de vitamină C produce şi perturbări în metabolismul glucidic, cu diminuarea glicogenogenezei, scăderea insulinemiei, alterarea toleranţei la glucoză, şi acumulare de acid lactic. De asemenea, vitamina C funcţionează ca un antioxidant, interacţionând cu formele reactive de oxigen, potenţial toxice, precum radicalii superoxid sau hidroxil ; ea poate preveni distrugerile oxidative. Acidul ascorbic protejează membranele celulare împotriva peroxidării lipidice fie direct, prin interceptarea radicalilor liberi, formaţi în faza apoasă a citosolului ; fie indirect prin participare la regenerarea vitaminei E. De aceea, vitaminele E şi A asociate acidului ascorbic inhibă peroxidarea lipidelor din pereţii arteriali, prevenind astfel degradarea structurilor elastinei. Studiile epidemiologice efectuate au arătat existenţa unei corelaţii semnificative statistic, între aportul de vitamina C şi incidenţa cancerului pulmonar (previne acumularea de peroxizi şi radicali liberi, cu blocarea carcinogenezei).68 Acidul ascorbic, prin capacitatea sa de puternic agent reducător, are multiple roluri metabolice, unele influenţând şi eritropoeza. Astfel, este favorizată absorbţia intestinală a Fe, reducând fierul feric la fier feros în tractul intestinal, şi intervine în eliberarea Fe din transferină şi încorporarea sa în feritină. Anemia normocromă şi normocitară din carenţele experimentale de acid ascorbic, s-a demonstrat a fi consecinţa hemoragiilor şi tulburărilor de absorbţie a Fe. Vitamina C creşte rezistenţa la infecţii prin participarea la activitatea imunologică a leucocitelor, la reacţiile inflamatorii (rol în metabolismul prostaglandinelor) şi elaborarea complementului69 Stimulează sistemul imunitar, crescând rezistenţa organismului faţă de infecţii (creşte mobilitatea macrofagelor şi capacitatea lor de fagocitoză, intervine în elaborarea complementului şi a interferonului), dar şi faţă de toxice (de exemplu, împiedică formarea din nitraţii din alimente, a nitrozaminelor). Unele studii clinice au arătat că, în practica antiinfecţioasă, aportul unor cantităţi mari de vitamina C reduce severitatea simptomelor, dar nu le previne.


Necesar zilnic : 30-50 mg/zi la copii si adolescenti60 mg/zi la adulti

70-90 mg/zi la gravide, femei care alăptează.Din cauza concentraţiei scăzute de acid ascorbic în plasma fumătorilor, este recomandat ca aceştia să crească aportul de vitamină C la cel puţin 100 mg/zi.

68 Schwartz J, Weiss S: Relationship between dietary vitamin C intake and pulmonary function in the first National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1), Am J Clin Nutr 59:110, 199469 Packer L, Fuchs J, eds: Vitamin C in health and disease, New York, 1997, Marcel Dakker

Surse alimentare

Vitamina C se găseşte în plante şi în ţesuturile animale sub formă de acid dehidro-ascorbic, cele mai bune surse fiind: fructele, legumele dar şi viscerele; concentraţiile vitaminei C din vegetale putând varia în funcţie de condiţiile de dezvoltare şi de gradul de maturare a acestora. Refrigerarea şi îngheţarea rapidă pot ajuta la conservarea vitaminei.. Bicarbonatul de sodiu adăugat pentru a conserva şi îmbunătăţi culoarea legumelor preparate, distruge însă vitamina C. Pierderea de vitamină prin prepararea culinară a legumelor refrigerate, poate fi de 45%, şi respectiv de 52% pentru produsele congelate. Acidul ascorbic este uşor distrus prin oxidare.

Tabel nr. 24 Surse alimentare de vitamina C (adaptat după1)

Aliment Vitamina C (mg) / 100 g aliment Ardei roşu 250

Pătrunjel, ardei gras, mărar, cocăze negre 150-200Varza de Bruxelles, urzici, 100-150

Ceapa verde, spanac, lobodă, varza roşie, conopidă, gulie, lămâi, portocale, căpşuni

50-100

Sparanghel, ridichi negre, tomate, mazăre, ananas, grapefruit, mandarine, zmeură

25-50

Cartofi, vinete, dovlecei, andive, salată, morcovi, ceapă uscată, sfeclă roşie, banane, caise, piersici, mere, pere, prune, vişine, struguri

<25

Vitamina C se găseşte în cantităţi mai mari în coajă, decât în miez; îndepărtarea stratului exterior, privând organismul de un aport important de acid ascorbic.

In privinţa produselor animale, cu excepţia ficatului (35 mg/100g), creierului şi rinichilor, toate celelalte alimente : carnea, peştele, laptele, au cantităţi foarte mici de vitamină C; de asemenea, produsele cerealiere şi leguminoasele uscate.

Oul, grăsimile şi produsele zaharoase nu conţin vitamină C.20

Deficitul de vitamină C

Deficitul de vitamină C este determinat de un aport alimentar insuficient , de reducerea absorbţiei intestinale (etilism, administrare de antibiotice, cortizon, aspirină), sau creşterea consumului (infecţii, arsuri, neoplazii, intervenţii chirurgicale, boli reuma-toide, fumat).

La copiii alimentaţi cu preparate neîmbogăţite cu vitamina C, boala Moeller-Barlow se însoţeşte de hiperplazie gingivală hemoragică, peteşii ale mucoasei bucale.

67 Valentin Stroescu, Bazele farmacologice ale practicii medicale, 455-457

In formele severe lipsa de vitamină C, la adulţi, în condiţiile suprainfectării prin placă bacteriană, dinţii sunt avulsionaţi fără durere.

Mai pot apare: alterări ale pulpei dentare, degenerări ale odontoblaştilor, dentină aberantă, modicări ale structurii osului alveolar. Hipovitaminoza C se însoţeşte frecvent de gingivită ulcerată şi hemoragică.14

Carenţa vitaminei C produce alterarea sintezei de colagen, cu dezorganizarea structurilor osoase, reducerea vindecării plăgilor, creşterea fragilităţii capilare şi tendinţă la hemoragii.Alte modificări sunt reprezentate de: rezistenţă scăzută la infecţii, anemie, scade sinteza noradrenalinei la nivelul glandelor suprarenale, cât şi la nivelul SNC (clinic apar astenie, hTA, slăbiciune musculară).

Forma severă de hipovitaminoză C este scorbutul. La copilul mic se manifestă dupa vârsta de 8 luni, prin : inapetenţă, deficit staturo-ponderal, paloare, hipotonie mus-culară, tuburări de coagulare, dureri osoase, erupţie dentară perturbată, demineralizare.

La adulţi , manifestările apar după 45-70 de zile de la instalarea deficitului de vitamină C, iniţial insidios, cu astenie, dureri poliarticulare, atrofie musculară, anorexie, dispnee,depresie. Ulterior apar echimoze sau peteşii pe fese, coapse, gambe, cu tendinţă la extindere şi confluare, instalând şi leziuni trofice (ulceraţii). Existenţa folicului pilos hiperkeratozic înconjurat de un halou hemoragic, este patognomonică în scorbut. Pot apare şi hemartroze, revărsate sanguine în pleură şi pericard. Hemoragiile gingivale se însoţesc de căderea dinţilor. Modificările în structura de rezistenţă a ţesutului osos, asociază hemoragii subperiostale la nivelul humerusului, tibiei şi joncţiunii condrocostale.

Se constată anemie, fenomene de neuropatie periferică, susceptibilitate crescută la infecţii, întârzierea cicatrizării plăgilor.

In formele avansate apar hTA posturală şi sincopa.Scorbutul nu mai este astăzi prezent, decât în cazuri rare (malnutriţie severă, vârstnici, consumatori cronici de alcool sau droguri), dar există forme diferite de hipovitaminoză C, cu simptomatologie caracteristică.

Toxicitate (Hipervitaminoza C)

Principalele efecte adverse ale dozelor mari de vitamină C, administrate în scop terapeutic, sunt tulburările gastrointestinale (cu diaree, sindrom dispeptic), sau aritmiile (prezente la cei cu supraîncărcare cu Fe - hemocromatoză).70 Deoarece catabolismul vitaminei C produce oxalat, se poate vorbi despre posibili-tatea creşterii riscului de formare a litiazei renale oxalice. Totuşi, studiile clinice efectuate pe subiecţi cu un aport zilnic crescut de vitamina C, au arătat doar o uşoară oxalurie.71 Se recomandă ca persoanele cu antecedente de litiază renală, să evite consumul unor mari cantităţi de vitamina C. Excreţia crescută de acid ascorbic în urină poate da un rezultat fals pozitiv la testul glucozei în urină.

70Johnston C, Luo B: Comparison of the absorption and excretions of three commercially available sources of vitamin C, J Am Diet Assoc 94.779, 199971 Sauberlich HE: Pharmacology of vitamin C, Annu Rev Nutr 14:371, 1994

ALŢI FACTORI VITAMIN-LIKE

Alţi factori vitamin-like există în alimente, dar care nu îndeplinesc criteriile pentru a îi include în categoria vitaminelor. Unii pot fi sintetizaţi, dar pot fi benefici şi ca suplimente nutritive (ex colina, carnitina), iar alţii, s-a dovedit a fi esenţiali (ex. mio-inozitol, ubiquinonele, bioflavonidele).

Colina

Colina (2-hidroxi-N, N, N-trimetiletanolamină) descoperită în 1862 şi sintetizată în 1866, este un component esenţial al ţesuturilor animale, făcând parte din structura fosfatidilcolinei (lecitinei), din membrana fosfolipidelor şi acetilcolinei. Ea poate fi biosintetizată din etanolamină, prin metilări succesive, folosind S-adenozilmetionina, dar majoritar se obţine din fosfatidele din dietă. Colina e larg răspândită în grăsimi, existând mai ales sub formă de lecitină în ouă, ficat, carne de porc, alune. Forma liberă este prezentă în ficat, ovăz, soia, salată verde, conopidă, varză. Colina este eliberată prin hidroliza lecitinei, de către lipazele pancreatice şi intestinale, şi este absorbită printr-un proces mediat de un ˝carrier˝, şi prin difuziune pasivă. Este transportată de chilomicroni în circulaţia limfatică principală, sub formă de lecitină, fiind transferată în lipoproteine, pentru a fi distribuită în ţesuturile periferice.

Colina are mai multe funcţii în metabolism.72 Sub formă de fosfatidilcolină, este un element structural al membranelor, un precursor al sfingolipidelor şi un promotor al transportului lipidic. Sub formă de acetilcolină este un mediator chimic al terminaţiilor nervoase parasimpatice. Deficitul de colină, s-a demonstrat experimental, că determină depozite de grăsime în ficat, afectare hemoragică renală, deformări ale matricei osoase.

Lipsa colinei poate modifica metabolismul lipidic, în special al colesterolului şi trigliceridelor, determinând steatoză hepatică. Totuşi, suplimentele nutritive cu colină au fost folosite cu oarecare succes, în cazul pierderilor de memorie de scurtă durată, asociate cu boala Alzheimer, iar doze foarte mari (peste 20 g/zi) au fost utilizate pentru a ameliora simptomele din boala Huntington.72 Carnitina

Carnitina (beta-hidroxi-gamma-N-trimetilaminobutirat) participă la transferul acizilor graşi cu lanţ lung, în mitocondrii pentru oxidare, ca sursă de energie. Se poate sintetiza carnitina, din aminoacidul lisină, printr-un proces care necesită prezenţa vitaminei C. Nivelele tisulare scăzute tipice pentru nou-născuţi, sugerează faptul că aceştia, au biosinteză de carnitină scăzută.73 În anumite condiţii, carnitina poate fi considerată un element nutritiv esenţial.74

72 Canty DJ, Zeisel SJ: Lecithin and choline in human health and disease, Nutr Rev 52:327, 1994

Alimentele de origine vegetală au, în general, cantităţi mici de carnitină, dar carnea şi produsele lactate sunt surse bune. Carnitina este absorbită eficient la nivel intestinal, prin transport activ şi difuziune simplă. Aproape jumătate din cantitatea de carnitină, este acetilată în timpul absorbţiei, cele două forme : liberă şi acetilată, se regăsesc în circulaţie, în plasmă şi în hematii. Carnitina este preluată de ţesutul scheletal periferic, care conţine aproximativ 90% din depozitele din organism.

Scăderea tisulară de carnitină a fost raportată la adulţii hemodializaţi, la cei cu boli hepatice şi la prematuri. Suplimentele de carnitină, pot corecta dislipidemia, anemia, la anumiţi pacienţi.49 Deficitul de carnitină se poate manifesta prin hipotonie musculară şi hipoglicemie.

Mioinozitolul

Mioinozitolul (cis-1,2,3,5-trans-4,6-ciclohexanohexol) funcţionează în metabo-lism ca fosfatidilinozitolul, care asigură structura membranelor. Este o sursă de acid arahidonic pentru biosinteza de eicosanoizi. Ca urmare, fosfatidilinozitolul este o sursă pentru semnalele intracelulare, ca răspuns la stimuli externi. Fosfatidilinozitolul este concentrat în creier şi în lichidul cefalorahidian, dar se găseşte şi în alte ţesuturi.49

Mamiferele sintetizează mioinozitolul din glucoză, dar acesta poate fi obţinut, de asemenea, din fructe, cereale, legume, şi viscere, precum ficatul şi inima.

Sursele alimentare includ diverse inozitolfosfolipide în produsele animale şi acid fitic (inozitolhexafosfat) în produsele vegetale.Mioinozitolul este absorbit eficient în forma sa liberă, printr-un proces activ. Este transportat în sângesub formă liberă, sau în asociere cu unele lipoproteine. Forma liberă este convertită în fosfatidilinozitol la nivel tisular, care este metabolizat prin fosforilări succesive, în formele monofosfat şi difosfat. Studiile experimentale au arătat la unele animale de laborator, că deficitul acestui factor, determină anorexie, leziuni dermatologice, lipodistrofie.

Ubiquinonele

Reprezintă un grup de derivaţi de 1,4-benzochinonă cu lanţuri marginale de izopentil de diferite lungimi. Principalele forme au 10 asemenea lanţuri şi se referă la cele precum CoQ10, izolată prima oară în 1957. Ubiquinonele sunt componente esenţiale pentru lanţul mitocondrial de transport de electroni, în care induc reacţii de oxidoreducere reversibile, prin care electronii trec din flavoproteine (NADH) în citocromi. Ca urmare, proprietăţile redox ale CoQ10, determină funcţionarea ca antioxidant, asemănător alfa-tocoferolului, liposolubil.

Concentraţii relativ mari de ubiquinone sunt menţinute în ţesuturi, aparent prin biosinteza din precursori endogeni. A fost sugerat faptul că sinteza limitată de

73 Atkins J, Clandinin MT: Nutritional significance of factors affecting carnitin-dependent transport of fatty acids in neonates: a review, Nutr Res 10:117, 199074 Broquist HP: Carnitin. In Shils ME et al, eds: Modern nutrition in health and disease, ed 8, vol 1, Philadelphia,1994, Lea&Febiger

ubiquinone, ar putea juca un rol în etiologia bolii coronariene şi a diabetului zaharat. Suplimentul de CoQ10 se utilizează în tratarea cardiomiopatiei şi a insuficienţei cardiace congestive.75,76CoQ10 este concentrată în diverse alimente precum uleiul de peşte, nuci, peşte, carne de vită.

Bioflavonoidele

Bioflavonoidele (derivaţi fenolici de 2-fenil-1,4-benzopironă) cuprind o serie de glicozide din grupa flavonelor, ca hesperidina, quercitina, rutina, existente în produsele vegetale şi care prin structura lor, au proprietăţi antioxidante; ceea ce le oferă capacitatea de a interveni activ în procesele metabolice.77,78 Acţiunea lor poate fi directă, de inhibare a radicalilor liberi, sau indirectă de protecţie a vitaminei E .

Se constituie în sisteme oxido-reducătoare, ca şi acidul ascorbic, având rol în creşterea rezistenţei peretelui vascular capilar.79 Studiile epidemiologice au arătat asocierea dintre dietele bogate în bioflavonoide şi reducerea peroxidării lipidice, şi a riscului bolilor cardiovasculare şi a neoplas-melor.80 Sursele alimentare sunt reprezentate exclusiv de legume (ardei) şi fructe (afine, citrice, măceşe, coacăze negre, struguri).

Bibliografie:

75 Folkers K, et al: Nutrition and cardiac health: a deficiency of coenzyme Q10 is a dominant molecular cause of heart failure, J Optimal Nutrition 2:24, 199376 Morisco C, et al: Effect of coenzyme Q10 therapy in patients…heart failure: A long-term multicenter randomized … 71:S134, 199377 Hollman P.C.H., Katan, M.B. Absorbtion, metabolism and health effects of dietary flavonoids in man., Biomed. Pharmacather, 51, 305-310, 1997 78 Cao G. s.a. Increases in human plasma antioxidants capacity after consumption of controlled diets high in fruit and vegetables. Am. J. Clin. Nutr., 68, 1081-108779 Manach C et al : Bioavailability, metabolism and physiological impact of 4-oxo-flavonoids, Nutr Res 16 :517, 199680 Schwenke, D.C. 1998. Antioxidants and atherogenesis. J. Nutr. Biochem., 9, 424-445

Vitamine

Documents

Transcript of Vitamine