TumoriTumori

DefiniDefiniţieţie

Neoformaţie tisularăNeoformaţie tisulară constituită printr-o constituită printr-o proliferare celulară cu trei caracteristici:proliferare celulară cu trei caracteristici:– Creştere Creştere persipersisstentătentă – creştere creştere nelimitatănelimitată – grad mare de grad mare de autonomieautonomie biologică biologică

Celulele care proliferează Celulele care proliferează pot proveni din pot proveni din oricare ţesutoricare ţesut – tumora va avea întotdeauna tumora va avea întotdeauna structură de ţesutstructură de ţesut şi nu şi nu

de organ şi poate avea grade diferite de asemănare cu de organ şi poate avea grade diferite de asemănare cu ţesutul normal de origineţesutul normal de origine

Sinonime - Sinonime - neoplasmneoplasm sau sau neoplazieneoplazie (neo = nou, (neo = nou, plasien = a forma - "masă tisulară" nou formată)plasien = a forma - "masă tisulară" nou formată)

Denumirea tumorilorDenumirea tumorilor

denumiri multipledenumiri multiple

În general tumorile sunt denumite cu sufixul În general tumorile sunt denumite cu sufixul "om" – lipom, miom."om" – lipom, miom.

Unele tumori sunt denumite cu numele organului Unele tumori sunt denumite cu numele organului unde s-au dezvoltat, denumirea indicând şi unde s-au dezvoltat, denumirea indicând şi celulele din care derivă - hepatom, meningiom.celulele din care derivă - hepatom, meningiom.

Unele tumori sunt denumite după autorii care le-Unele tumori sunt denumite după autorii care le-au descris - tumora Wilms, Grawitz.au descris - tumora Wilms, Grawitz.

Clasificarea tumorilorClasificarea tumorilor

Criteriul evoluţiei biologice: Criteriul evoluţiei biologice: – tumori benigne – nu invadează local şi nu dau tumori benigne – nu invadează local şi nu dau

metastaze la distanţămetastaze la distanţă– tumori maligne - invadează local şi dau metastaze la tumori maligne - invadează local şi dau metastaze la

distanţădistanţă

Pentru departajare se folosescPentru departajare se folosesc– aspectele macroscopiceaspectele macroscopice– caracterele citologice şi histologicecaracterele citologice şi histologice– gradul de influenţare al organismuluigradul de influenţare al organismului

SINGURA POSIBILITATE DE DIFERENŢIERE – SINGURA POSIBILITATE DE DIFERENŢIERE – DIAGNOSTICUL ANATOMOPATLOGIC!!!! DIAGNOSTICUL ANATOMOPATLOGIC!!!!

Efecte asupra organismuluiEfecte asupra organismului

Tumorile benigne Tumorile benigne – modificări induse de compresie modificări induse de compresie – activitate hormonală activitate hormonală – tumorile benigne nu invadează local şi nu dau tumorile benigne nu invadează local şi nu dau

metastaze la distanţă şi NU omoară gazda. metastaze la distanţă şi NU omoară gazda.

Tumorile maligne Tumorile maligne – invadează local invadează local – dau metastaze la distanţă dau metastaze la distanţă – în lipsa unui tratament omoară întotdeauna gazda. în lipsa unui tratament omoară întotdeauna gazda.

Diagnosticul anatomopatologic – predicţieDiagnosticul anatomopatologic – predicţieDificultăţi:Dificultăţi:– Tumori care nu pot fi încadrate ca benigne Tumori care nu pot fi încadrate ca benigne

sau maligne până nu dau metastaze: ex sau maligne până nu dau metastaze: ex feocromocitomulfeocromocitomul

– situaţii ambigue în care o tumoră întruneşte situaţii ambigue în care o tumoră întruneşte criterii atât de malignitate cât şi de criterii atât de malignitate cât şi de benignitate: "tumoră cu malignitate benignitate: "tumoră cu malignitate intermediară" sau tumoră cu potenţial malign intermediară" sau tumoră cu potenţial malign borderline". borderline".

tumori benignetumori benigne

tumori cu malignitate intermediară tumori cu malignitate intermediară local agresivelocal agresive

tumori cu malignitate intermediară tumori cu malignitate intermediară cu risc redus de metastazarecu risc redus de metastazare

tumori malignetumori maligne (cancere) (cancere)

tumori benigne:tumori benigne:– nu recidivează local după rezecţie sau chiar dacă nu recidivează local după rezecţie sau chiar dacă

apar recidive acestea nu distrug ţesuturile locale şi apar recidive acestea nu distrug ţesuturile locale şi sunt consecinţa exciziei incomplete.sunt consecinţa exciziei incomplete.

– Nu recidivează după rezecţia chirurgicală completă. Nu recidivează după rezecţia chirurgicală completă. – NU dau metastaze la distanţă (riscul ca o tumoră NU dau metastaze la distanţă (riscul ca o tumoră

diagnosticată drept benignă pe criterii diagnosticată drept benignă pe criterii morfopatologice să genereze metastaze la distanţă morfopatologice să genereze metastaze la distanţă este de sub 1 caz la 50 000 tumori) este de sub 1 caz la 50 000 tumori)

– prototip - histiocitomul fibros benign, tenosinovita prototip - histiocitomul fibros benign, tenosinovita cronică vilonodularăcronică vilonodulară

tumori malignetumori maligne – invadează local invadează local – dau metastaze la distanţă (riscul de apariţie al dau metastaze la distanţă (riscul de apariţie al

metastazelor în cazul sarcoamelor variază între 20 şi metastazelor în cazul sarcoamelor variază între 20 şi 100%, în funcţie de tipul tumoral)100%, în funcţie de tipul tumoral)

tumori cu malignitate intermediară tumori cu malignitate intermediară local agresivelocal agresive – recidivează local după rezecţierecidivează local după rezecţie– se comportă agresiv faţă de ţesuturile locale (sunt se comportă agresiv faţă de ţesuturile locale (sunt

infiltrative şi produc distrucţie locală)infiltrative şi produc distrucţie locală)– prototip - fibromatozele desmoideprototip - fibromatozele desmoide

tumori cu malignitate intermediară tumori cu malignitate intermediară cu risc redus de metastazarecu risc redus de metastazare– agresive local agresive local – au risc de a genera metastaze la distanţă în mai puţin au risc de a genera metastaze la distanţă în mai puţin

de 2% din cazuri de 2% din cazuri – prototip - histiocitomul fibros angiomatoidprototip - histiocitomul fibros angiomatoid

Caractere macroscopice ale Caractere macroscopice ale tumorilor benignetumorilor benigne

foarte frecvente şi ubicuitare. foarte frecvente şi ubicuitare. au aspect de masă tisulară cantonată în teritoriul dezvoltăriiau aspect de masă tisulară cantonată în teritoriul dezvoltăriinu invadează ţesuturile din jur. nu invadează ţesuturile din jur. bine delimitate, uneori încapsulate (uşor de extirpat)bine delimitate, uneori încapsulate (uşor de extirpat)Aspectele macroscopice:Aspectele macroscopice:– polippolip - tumoră benignă dezvoltată din epitelii - tumoră benignă dezvoltată din epitelii de suprafaţă (piele, de suprafaţă (piele,

mucoase) – mucoase) – vegetante cu bază de implantare largă (vegetante cu bază de implantare largă (tumoră sesilătumoră sesilă) ) ataşatataşatee la suprafaţă prin intermediul unui pedicul prin care pătrund la suprafaţă prin intermediul unui pedicul prin care pătrund vasele de sânge (vasele de sânge (tumoră pediculatătumoră pediculată))

– NodulNodul - tumoră benignă dezvoltată în diferite ţesuturi şi organe - - tumoră benignă dezvoltată în diferite ţesuturi şi organe - aspect de nodul sferic, compact, cu limite distincte sau capsulăaspect de nodul sferic, compact, cu limite distincte sau capsulă

– ChistChist - unele tumori profunde - unele tumori profundedimensiuni mici (de la câţiva mm până la câţiva cm - ritm de creştere dimensiuni mici (de la câţiva mm până la câţiva cm - ritm de creştere lent); unele tumori benigne pot ajunge la dimensiuni importante - de lent); unele tumori benigne pot ajunge la dimensiuni importante - de ordinul a zeci de cm – chistadenom papilifer de ovar, neurofibroameleordinul a zeci de cm – chistadenom papilifer de ovar, neurofibroameleNumăr: de regulă unice dar pot fi şi multiple, dezvoltate simultan sau în Număr: de regulă unice dar pot fi şi multiple, dezvoltate simultan sau în succesiune (polipii colo-rectali)succesiune (polipii colo-rectali)

Polip sesil

Polip pediculat

Polip

Polip

polipoză

Caractere microscopice ale Caractere microscopice ale tumorilor benignetumorilor benigne

Tumorile benigne reproduc structura ţesutului de origine Tumorile benigne reproduc structura ţesutului de origine - epiteliu pluristratificat, epiteliu glandular, ţesut - epiteliu pluristratificat, epiteliu glandular, ţesut muscular, ţesut adipos, cartilaj hialin etc.muscular, ţesut adipos, cartilaj hialin etc.Celulele tumorale benigne Celulele tumorale benigne – sunt diferenţiate sunt diferenţiate – au caractere citologice similare celulelor normale au caractere citologice similare celulelor normale – păstrează funcţie celulelor normale (secreţie de mucus, păstrează funcţie celulelor normale (secreţie de mucus,

capacitate de maturare cornoasă, secreţie de hormoni etc). capacitate de maturare cornoasă, secreţie de hormoni etc). – Mitozele rare şi tipice.Mitozele rare şi tipice.

Stroma tumorală este alcătuită din ţesut conjunctiv, vase Stroma tumorală este alcătuită din ţesut conjunctiv, vase de sânge şi trunchiuri nervoase.de sânge şi trunchiuri nervoase.Echilibru Echilibru între proliferarea celulelor tumorale şi stromă între proliferarea celulelor tumorale şi stromă → → nu apare necrozănu apare necroză

Caractere evolutive ale tumorilor Caractere evolutive ale tumorilor benignebenigne

evoluează localevoluează localnu invadează ţesuturile din jurnu invadează ţesuturile din jurNu dau metastazeNu dau metastazeNu recidivează după extirpare chirurgicală completă. Nu recidivează după extirpare chirurgicală completă. Nu influenţează starea generală a organismului.Nu influenţează starea generală a organismului.excepţiiexcepţii– tumorile benigne voluminoase determină compresii localetumorile benigne voluminoase determină compresii locale

tumoră voluminoasă a musculaturii uterine tumoră voluminoasă a musculaturii uterine care care comprimă organele comprimă organele pelvine şi determină stază urinarăpelvine şi determină stază urinarătumora benignă a meningelui comprimă cortexul cerebraltumora benignă a meningelui comprimă cortexul cerebral

– tumorile benigne ale glandelor endocrine pot avea activitate tumorile benigne ale glandelor endocrine pot avea activitate hormonală specifică, situaţie în care determină sindroame de hormonală specifică, situaţie în care determină sindroame de hiperfuncţie endocrinăhiperfuncţie endocrină

Tesuturi de origineTesuturi de origine tumori benignetumori benigne tumori malignetumori maligne

epiteliu epiteliu pavimentospavimentos

PapilomPapilom carcinom carcinom scuamocelular scuamocelular (malpighian, (malpighian, epidermoid)epidermoid)

epiteliu tranzitionalepiteliu tranzitional papilom papilom tranziţionaltranziţional

carcinom carcinom tranziţionaltranziţional

epiteliu cilindric de epiteliu cilindric de suprafaţăsuprafaţă

Adenom/Adenom/ Polip Polip adenomatosadenomatos

AdenocarcinomAdenocarcinom

epiteliu glandularepiteliu glandular AdenomAdenom AdenocarcinomAdenocarcinom

trofoblasttrofoblast molamola coriocarcinomcoriocarcinom

Tesuturi de origineTesuturi de origine tumori benignetumori benigne tumori malignetumori maligne

ţesut conjunctiv maturţesut conjunctiv matur FibromFibrom FibrosarcomFibrosarcom

ţesut mezenchimalţesut mezenchimal mixommixom mixosarcommixosarcom

ţesut adiposţesut adipos lipomlipom liposarcomliposarcom

CartilajCartilaj condromcondrom condrosarcomcondrosarcom

OsOs osteomosteom osteosarcomosteosarcom

muşchi striatmuşchi striat rabdomiomrabdomiom rabdomiosarcomrabdomiosarcom

muşchi netedmuşchi neted leiomiomleiomiom LeiomiosarcomLeiomiosarcom

vase sangvinevase sangvine hemangiomhemangiom hemangiosarcomhemangiosarcom

vase limfativase limfaticece limfangiomlimfangiom limfangiosarcomlimfangiosarcom

Caractere macroscopice ale Caractere macroscopice ale tumorilor malignetumorilor maligne

masă tisulară fără limite distinctemasă tisulară fără limite distinctecaracter invaziv localcaracter invaziv localPosibil: tumori maligne distinct delimitate macroscopic Posibil: tumori maligne distinct delimitate macroscopic dar fără capsulă (dar fără capsulă (cancer cu falsă încapsularecancer cu falsă încapsulare))arii de necroză În masa tumorală.arii de necroză În masa tumorală.– În tumorile exteriorizate la suprafaţa pielii sau a mucoaselor În tumorile exteriorizate la suprafaţa pielii sau a mucoaselor aria aria

de de necroznecrozaa se elimină, rezultând ulceraţii se elimină, rezultând ulceraţii– În tumorile profunde, lichefierea centrală duce la formarea unor În tumorile profunde, lichefierea centrală duce la formarea unor

cavităţi anfractuoase, mimând o cavernă - eventual, dacă cavităţi anfractuoase, mimând o cavernă - eventual, dacă tumora invadează un conduct - de exemplu un ram bronşic - tumora invadează un conduct - de exemplu un ram bronşic - conţinutul necrotic lichefiat se poate elimina rezultând o cavitate conţinutul necrotic lichefiat se poate elimina rezultând o cavitate (fenomen de cavitaţie).(fenomen de cavitaţie).

dimensiuni mari - ritm rapid de creştere.dimensiuni mari - ritm rapid de creştere.Culoarea şi consistenţa depind de tipul histopatologicCuloarea şi consistenţa depind de tipul histopatologic

Cancer gastric

Cancer gastric

Cancer gastric – linita plastica

Cancer colonic

Cancer colonic

Cancer pulmonar

Cancer pulmonar

Cancer vezical

Cancer de col uterin

Cancer de col uterin

Tumoră – ex microscopic carcinom hepatocelular Noduli displazici

Cancer de san

Cancer de san

Caractere microscopice ale Caractere microscopice ale tumorilor maligne tumorilor maligne

parenchimul tumoralparenchimul tumoral

Celulele canceroase sunt diferite faţă de cele normale Celulele canceroase sunt diferite faţă de cele normale printr-un ansamblu de modificări ale caracterelor celulei printr-un ansamblu de modificări ale caracterelor celulei în totalitate, nucleul, citoplasma şi membrana nucleară = în totalitate, nucleul, citoplasma şi membrana nucleară = criteriile citologice de malignitatecriteriile citologice de malignitate– Anomalii de formă şi dimensiuneAnomalii de formă şi dimensiune– Anomalii nucleareAnomalii nucleare– Anomalii citoplasmaticeAnomalii citoplasmatice– Anomaliile mebranei celulareAnomaliile mebranei celulare

AranjamentulAranjamentul celulelor tumorale este diferit faţă de cel celulelor tumorale este diferit faţă de cel normal:normal: – modificări arhitecturalemodificări arhitecturale

criteriile citologice de malignitatecriteriile citologice de malignitate

Anomalii de formă şi dimensiuneAnomalii de formă şi dimensiune– Aspectul celulelor canceroase variază de la celule Aspectul celulelor canceroase variază de la celule

mici, uniforme, la celule voluminoase, rotunde, mici, uniforme, la celule voluminoase, rotunde, ovalare sau alungite, uneori monstruoase ovalare sau alungite, uneori monstruoase (pleomorfism celular).(pleomorfism celular).

Anomaliile membranei celulareAnomaliile membranei celulare– Membrana celulei canceroase prezintă modificări în Membrana celulei canceroase prezintă modificări în

componenţa chimică, modificări care influenţează componenţa chimică, modificări care influenţează comportarea celulei canceroase faţă de celula comportarea celulei canceroase faţă de celula normală, atât in vivo cât şi in vitro.normală, atât in vivo cât şi in vitro.

– În membrană se reduc fracţiunile glicoprotidice şi În membrană se reduc fracţiunile glicoprotidice şi glicolipidice (aceste modificări fiind datorate blocajului glicolipidice (aceste modificări fiind datorate blocajului de sinteză).de sinteză).

criteriile citologice de malignitatecriteriile citologice de malignitate

Anomalii citoplasmaticeAnomalii citoplasmatice– În celulele canceroase citoplasma este redusă În celulele canceroase citoplasma este redusă

cantitativ (situaţie care contribuie la creşterea cantitativ (situaţie care contribuie la creşterea raportului nucleo-citoplasmatic.raportului nucleo-citoplasmatic.

– Citoplasma celulelor maligne este mai bazofilă decât Citoplasma celulelor maligne este mai bazofilă decât normal datorită prezenţei în citoplasmă a numeroşi normal datorită prezenţei în citoplasmă a numeroşi ribozomi (care conţin ARN - deci acid nucleic care se ribozomi (care conţin ARN - deci acid nucleic care se colorează cu hematoxilina).colorează cu hematoxilina).

– În citoplasmă pot fi puse în evidenţă acumulări de În citoplasmă pot fi puse în evidenţă acumulări de glicogen, lipide, imunoglobuline monoclonale, mucus - glicogen, lipide, imunoglobuline monoclonale, mucus - în funcţie de tipul de celulă de origine. Retenţia de în funcţie de tipul de celulă de origine. Retenţia de mucus determină deplasarea periferică a nucleului mucus determină deplasarea periferică a nucleului conferind celulei aspect de "inel cu pecete".conferind celulei aspect de "inel cu pecete".

criteriile citologice de malignitatecriteriile citologice de malignitate

Anomalii nucleare Anomalii nucleare cele mai sugestive pentru malignitatecele mai sugestive pentru malignitateanizocarie (carios = nucleu, izos = identic, an = nu) - inegalităţi anizocarie (carios = nucleu, izos = identic, an = nu) - inegalităţi dimedimennsionale; întotdeauna vor fi mai mari decât ai celulelor de origine, în sionale; întotdeauna vor fi mai mari decât ai celulelor de origine, în unele situaţii ajungându-se la inversarea raportului nucleo-citoplasmatic în unele situaţii ajungându-se la inversarea raportului nucleo-citoplasmatic în favoarea nucleului.favoarea nucleului.Hipercromazie – culoare mai intensă faţă de normal - afinitate crescute faţă Hipercromazie – culoare mai intensă faţă de normal - afinitate crescute faţă de coloranţii bazici pleomorfism nuclear - forma nucleilor este variabilăde coloranţii bazici pleomorfism nuclear - forma nucleilor este variabilăpot exista celule tumorale multinucleatepot exista celule tumorale multinucleateNucleolii celulelor canceroase, datorită metabolismului celular foarte activ, Nucleolii celulelor canceroase, datorită metabolismului celular foarte activ, sunt hipertrofiaţi, veziculoşi, multipli, uneori cu anomalii - pseudoveziculare, sunt hipertrofiaţi, veziculoşi, multipli, uneori cu anomalii - pseudoveziculare, incluzii fibrilare sau granulare).incluzii fibrilare sau granulare).Index-ul mitotic este mai ridicat decât în celulele normale:Index-ul mitotic este mai ridicat decât în celulele normale:– Mitoze tipice bipolare Mitoze tipice bipolare – Mitoze atipice datorate anomaliilor fusoriale. Mitoze atipice datorate anomaliilor fusoriale.

NOTA: prezenţa de mitoze tipice, chiar în număr mare, poate fi depistată şi NOTA: prezenţa de mitoze tipice, chiar în număr mare, poate fi depistată şi în ţesuturi normale (de exemplu măduva osoasă hematogenă) sau în în ţesuturi normale (de exemplu măduva osoasă hematogenă) sau în procese hiperplazice; prezenţa de mitoze atipice este semnalată numai în procese hiperplazice; prezenţa de mitoze atipice este semnalată numai în tumorile maligne.tumorile maligne.

Carcinom tranzitional slab diferentiat

Carcinom tranzitional bine diferentiat

Carcinom pulmonar scuamocelular

Carcinom pulmonar bronhioloalveolar

Carcinom pulmonar adenoscuamos

Adenocarcinom gastric slab diferentiat cu celule in inel cu pecete

adenocarcinom colonic glanduliform

Hepatocarcinom incipient, crestere “nodul în nodul”

Stroma tumorilor maligneStroma tumorilor malignese formează ca rezultat al interacţiunii între celulele se formează ca rezultat al interacţiunii între celulele canceroase şi ţesuturile normale ale organismului gazdă.canceroase şi ţesuturile normale ale organismului gazdă.este constituită din ţesut conjunctiv comun, având în este constituită din ţesut conjunctiv comun, având în componenţă vase sangvine şi limfatice.componenţă vase sangvine şi limfatice.Vascularizaţia tumorii Vascularizaţia tumorii este este asigurată prin stroma conjunctivăasigurată prin stroma conjunctivă carecare este conectată la pediculul arterio-venos a ţesutului este conectată la pediculul arterio-venos a ţesutului tumoral. Vasele din componenţa tumorii sunt formate exclusiv tumoral. Vasele din componenţa tumorii sunt formate exclusiv din reţele capilare şi din anastomoze arterio-venoase care din reţele capilare şi din anastomoze arterio-venoase care favorizează şunturile circulatorii.favorizează şunturile circulatorii.

Angiogeneza tumorală Angiogeneza tumorală este precoce şi condiţionează este precoce şi condiţionează proliferarea celulelor canceroase. Ea este stimulată de factorii proliferarea celulelor canceroase. Ea este stimulată de factorii angioformatori secretaţi de celulele canceroase.angioformatori secretaţi de celulele canceroase.În tumorile maligne stroma este insuficientă faţă de gradul de În tumorile maligne stroma este insuficientă faţă de gradul de proliferare proliferare → necroză→ necrozăTratamentul poate viza factorii angiogeneticiTratamentul poate viza factorii angiogenetici

Schir mamar – carcinom ductal cu marcata reactie desmoplazica

Diferenţierea şi anaplaziaDiferenţierea şi anaplazia

Anaplazia (lipsa diferenţierii) este considerată ca fiind Anaplazia (lipsa diferenţierii) este considerată ca fiind trăsătura de bază a transformării maligne. trăsătura de bază a transformării maligne. Anaplazia trebuie separată de dediferenţiere - cancerele Anaplazia trebuie separată de dediferenţiere - cancerele au origine în celulele stem (prezente în toate ţesuturile au origine în celulele stem (prezente în toate ţesuturile specializate) - celule stem transformate care prin specializate) - celule stem transformate care prin proliferare se diferenţiază mai mult (cancere diferenţiate) proliferare se diferenţiază mai mult (cancere diferenţiate) sau mai puţin sau chiar de loc (cancere nediferenţiate). sau mai puţin sau chiar de loc (cancere nediferenţiate). Dediferenţierea presupune regresia celulară de la o Dediferenţierea presupune regresia celulară de la o celulă matură spre una mai puţin matură.celulă matură spre una mai puţin matură.Anaplazia este invers proporţională cu diferenţierea - cu Anaplazia este invers proporţională cu diferenţierea - cu cât o tumoră este mai diferenţiată, cu atât gradul de cât o tumoră este mai diferenţiată, cu atât gradul de anaplazie este mai micanaplazie este mai micGradul de anaplazie se notează cu G şi variază de la 1 Gradul de anaplazie se notează cu G şi variază de la 1 la 4la 4

DiferentiereDiferentiere Bine Bine diferenţiatdiferenţiat

Moderat Moderat diferenţiatdiferenţiat

Slab Slab diferenţiatdiferenţiat

NediferenţiatNediferenţiat

anaplazieanaplazie Grad jos de Grad jos de anaplazie anaplazie G1G1

Grad Grad moderat de moderat de anaplazie anaplazie G2G2

Grad înalt Grad înalt de anaplazie de anaplazie G3G3

Grad foarte Grad foarte înalt de înalt de anaplazie anaplazie G4G4

Etiologia cancerului Etiologia cancerului

Agenţi carcinogenetici:Agenţi carcinogenetici:cancerigenele chimicecancerigenele chimiceradiaţiile ionizanteradiaţiile ionizantevirusurile oncogenevirusurile oncogene

Carcinogeneza: proces multifactorial în mai Carcinogeneza: proces multifactorial în mai mulţi paşi mulţi paşi IniţiereaIniţiereaPromovareaPromovarea

Invazia localăInvazia locală

capacitatea celulelor canceroase de a pătrunde şi a înlocui capacitatea celulelor canceroase de a pătrunde şi a înlocui progresiv ţesuturile normale peritumorale.progresiv ţesuturile normale peritumorale.este însoţită de dezvoltarea simultană a stromei, element necesar este însoţită de dezvoltarea simultană a stromei, element necesar creşterii ţesutului tumoral.creşterii ţesutului tumoral.este favorizată de este favorizată de – rata crescută a multiplicării celulelor canceroase.rata crescută a multiplicării celulelor canceroase.– capacitatea de mobilizare a celulelor canceroasecapacitatea de mobilizare a celulelor canceroase– secreţia unor enzime cu acţiune cito şi histolitică de către celulele secreţia unor enzime cu acţiune cito şi histolitică de către celulele

canceroasecanceroasese face prin spaţiile interstiţiale, cavităţi preformate, de-a lungul se face prin spaţiile interstiţiale, cavităţi preformate, de-a lungul trunchiurilor nervoase, a vaselor mici sangvine şi limfatice.trunchiurilor nervoase, a vaselor mici sangvine şi limfatice.Opun rezistenţă la invazie ţesuturile dure (ţesutul osos, cartilaginos) Opun rezistenţă la invazie ţesuturile dure (ţesutul osos, cartilaginos) şi arterele mari (acestea opun rezistenţă mai mare decât venele şi arterele mari (acestea opun rezistenţă mai mare decât venele mari datorită cantităţii mari de ţesut elastic şi prezenţei în pereţii mari datorită cantităţii mari de ţesut elastic şi prezenţei în pereţii arteriali a unor inhibitori ai proteazelor tumorale).arteriali a unor inhibitori ai proteazelor tumorale).

Cancer de col uterin

Cancer de col uterin

Vezica urinara

rect

uter

Adenocarcinom de colon invaziv prin tumica musculara in tesutul adipos

Invazie perineurala

Diseminarea tumorilor maligneDiseminarea tumorilor maligne

Duce la formarea metastazelorDuce la formarea metastazelorMetastazele sunt tumori secundare, efect al diseminării Metastazele sunt tumori secundare, efect al diseminării celulelor canceroase la distanţă de tumora primară celulelor canceroase la distanţă de tumora primară Apariţia metastazelor transformă un cancer localizat într-Apariţia metastazelor transformă un cancer localizat într-o boală sistemică, metastazele fiind mai frecvent cauza o boală sistemică, metastazele fiind mai frecvent cauza morţii decât tumora primară. morţii decât tumora primară. Căile de metastazareCăile de metastazare– limfaticălimfatică– hematogenăhematogenă– mixtă (limfo-hematogenă)mixtă (limfo-hematogenă)– transcelomicătranscelomică– conducte naturaleconducte naturale

Diseminarea limfaticăDiseminarea limfatică

frecventă în tumorile maligne de natură epitelială. frecventă în tumorile maligne de natură epitelială. Celulele tumorale invadează pereţii limfaticelor locale, pătrund în limfă şi Celulele tumorale invadează pereţii limfaticelor locale, pătrund în limfă şi sunt transportate apoi ca emboli la ganglionii limfatici regionali. sunt transportate apoi ca emboli la ganglionii limfatici regionali. Pătrund în ganglion prin vasele aferente la nivelul sinusului subcapsular, Pătrund în ganglion prin vasele aferente la nivelul sinusului subcapsular, fixându-se în corticală unde proliferează formând o masă tumorală care se fixându-se în corticală unde proliferează formând o masă tumorală care se extinde şi înlocuieşte progresiv, parţial sau total, structura ganglionului. extinde şi înlocuieşte progresiv, parţial sau total, structura ganglionului. Astfel se formează metastazele ganglionare (limfadenopatii metastatice). Astfel se formează metastazele ganglionare (limfadenopatii metastatice). De regulă, metastazele ganglionare apar în limfoganglionii care constituie De regulă, metastazele ganglionare apar în limfoganglionii care constituie prima staţie de drenaj a organului / ţesutului în care se dezvoltă tumora, dar, prima staţie de drenaj a organului / ţesutului în care se dezvoltă tumora, dar, uneori, pot apare în staţiile următoare, fără afectarea primei staţii limfatice uneori, pot apare în staţiile următoare, fără afectarea primei staţii limfatice (de regulă în situaţii în care ductele limfatice sunt obliterate de procese (de regulă în situaţii în care ductele limfatice sunt obliterate de procese inflamatorii sau iradiere). Apariţia de metastaze ganglionare în ganglioni inflamatorii sau iradiere). Apariţia de metastaze ganglionare în ganglioni care nu drenează organul în cauză este posibilă numai în contextul care nu drenează organul în cauză este posibilă numai în contextul existenţei de anastomozeveno-limfatice. existenţei de anastomozeveno-limfatice. Macroscopic, ganglionul sau ganglionii cu metastaze sunt măriţi de volum, Macroscopic, ganglionul sau ganglionii cu metastaze sunt măriţi de volum, cu aspect alb/slăninos, cu focare de necroză sau hemoragie. Microscopic, cu aspect alb/slăninos, cu focare de necroză sau hemoragie. Microscopic, se evidenţiază prezenţa metastazelor în sinusul periferic şoi corticală sau se evidenţiază prezenţa metastazelor în sinusul periferic şoi corticală sau înlocuirea parţială sau totală a structurii prin ţesut tumoral.înlocuirea parţială sau totală a structurii prin ţesut tumoral.

Embol tumoral limfatic

Diseminarea hematogenăDiseminarea hematogenăfrecventă în tumorile maligne de natură conjunctivăfrecventă în tumorile maligne de natură conjunctivămai multe tipuri de metastaze venoase în funcţie de drenajul venos al mai multe tipuri de metastaze venoase în funcţie de drenajul venos al teritoriului de localizareteritoriului de localizare– metastaze hepatice prin drenaj portalmetastaze hepatice prin drenaj portal– metastaze pulmonare prin drenaj cavmetastaze pulmonare prin drenaj cav– metastaze sistemice (creier, ficat, oase) prin drenaj în venele pulmonaremetastaze sistemice (creier, ficat, oase) prin drenaj în venele pulmonare

Celulele canceroase antrenate sub formă de emboli în teritoriile Celulele canceroase antrenate sub formă de emboli în teritoriile microcirculaţiei dintr-un organ în parte sunt distruse, în parte aderă la microcirculaţiei dintr-un organ în parte sunt distruse, în parte aderă la endoteliul capilar.endoteliul capilar.Aderarea declanşează agregare plachetară cu formarea unui microtrombus Aderarea declanşează agregare plachetară cu formarea unui microtrombus care încorporează celulele canceroase.care încorporează celulele canceroase.Sunt atrase neutrofile care lizează microtrombozele şi traversează apoi Sunt atrase neutrofile care lizează microtrombozele şi traversează apoi peretele vascular prin diapedeză, antrenând şi celulele canceroase. Celulele peretele vascular prin diapedeză, antrenând şi celulele canceroase. Celulele canceroase extravazate pot fi distruse, pot persista latent sau se fixează şi canceroase extravazate pot fi distruse, pot persista latent sau se fixează şi proliferează rezultând o clonă de celule tumorale din care ia naştere proliferează rezultând o clonă de celule tumorale din care ia naştere metastaza viscerală.metastaza viscerală.Splina, muşchii striaţi şi micocardul sunt teritorii în care metastazele apar Splina, muşchii striaţi şi micocardul sunt teritorii în care metastazele apar foarte rar.foarte rar.

Emboli vasculari

Metastaze pulmonare

Metastaze pulmonare

Embolie carcinomatoasă metastatică; tumora primitivă – carcinom mamar ductal

Alte căi de diseminareAlte căi de diseminare

Diseminarea transcelomicăDiseminarea transcelomică– diseminarea prin intermediul unei cavităţi seroase cu diseminarea prin intermediul unei cavităţi seroase cu

fixarea celulelor canceroase la nivelul seroasei.fixarea celulelor canceroase la nivelul seroasei.– se întâlneşte în pleură (în cazul cancerelor se întâlneşte în pleură (în cazul cancerelor

pulmonare, mamare), în peritoneu (cancere pulmonare, mamare), în peritoneu (cancere gastrointestinale, ovarian). gastrointestinale, ovarian).

– celulele implantate pe seroasă proliferează şi celulele implantate pe seroasă proliferează şi formează noduli tumorali. Asociază apariţia de formează noduli tumorali. Asociază apariţia de revărsate lichidiene în cavitate, frecvent cu caracter revărsate lichidiene în cavitate, frecvent cu caracter hemoragic.hemoragic.

Diseminarea prin conducteDiseminarea prin conducte– prin conductele naturale căptuşite cu epitelii (bronhii, prin conductele naturale căptuşite cu epitelii (bronhii,

căi biliare, căi excreto-urinare).căi biliare, căi excreto-urinare).

Codificarea TNMCodificarea TNMTerapia şi prognosticul tumorilor maligne depind de localizare şi gradul Terapia şi prognosticul tumorilor maligne depind de localizare şi gradul extensiei tumorale. extensiei tumorale. Pentru stabilirea gradului extensiei tumorale a fost necesară elaborarea Pentru stabilirea gradului extensiei tumorale a fost necesară elaborarea unor sisteme de standardizare cu utilitate practică.unor sisteme de standardizare cu utilitate practică.Sistemul TNM este cel mai larg utilizat în clinică. El răspunde la două Sistemul TNM este cel mai larg utilizat în clinică. El răspunde la două obiective majoreobiective majore– În cazul individual al pacientului cu cancer permite evaluarea extinderii tumorii În cazul individual al pacientului cu cancer permite evaluarea extinderii tumorii

prin metode clince şi paraclinice - TMN sau după diagnosticul anatomo-patologic prin metode clince şi paraclinice - TMN sau după diagnosticul anatomo-patologic - pTpNpM.- pTpNpM.

– stabileşte grupuri de cazuri omogene în vederea aprecierii evolutive sub acţiunea stabileşte grupuri de cazuri omogene în vederea aprecierii evolutive sub acţiunea tratamentului.tratamentului.

în sistemul TNM se iau în considerareîn sistemul TNM se iau în considerare– extensia locală a tumorii T (în funcţie de organul afectat, criteriiile de apreciere extensia locală a tumorii T (în funcţie de organul afectat, criteriiile de apreciere

diferă - dimensiuni - cancer mamar, invazie în grosimea peretelui organelor diferă - dimensiuni - cancer mamar, invazie în grosimea peretelui organelor tubulare - cancer gastric, colonic, vezică urinară, invazie în diferite segmente ale tubulare - cancer gastric, colonic, vezică urinară, invazie în diferite segmente ale uterului - cancer de col uterin etc)uterului - cancer de col uterin etc)

– prezenţa metastazelor limfoganglionare - Nprezenţa metastazelor limfoganglionare - N– prezenţa metastazelor la distanţă (altele decât cele limfoganglionare) - Mprezenţa metastazelor la distanţă (altele decât cele limfoganglionare) - M

Codificarea TNMCodificarea TNMLa aceste 3 litere se adaugă cifre şi/sau litere adiţionale care definesc un La aceste 3 litere se adaugă cifre şi/sau litere adiţionale care definesc un anumit tip de extensie.anumit tip de extensie.Pentru tumora primară (T):Pentru tumora primară (T):– codificarea codificarea variaza variaza de la T1 la T4; criteriiile de apreciere diferă în funcţie de de la T1 la T4; criteriiile de apreciere diferă în funcţie de

organul afectat. Se foloseşte codificarea T0 când tumora primară nu a putut fi organul afectat. Se foloseşte codificarea T0 când tumora primară nu a putut fi decelată, Tx când tumora este prezentă dar nu poate fi clasificată şi Tis pentru decelată, Tx când tumora este prezentă dar nu poate fi clasificată şi Tis pentru carcinomul in situ.carcinomul in situ.

Pentru limfoganglionii regionali Pentru limfoganglionii regionali – N0 semnifică lipsa metastazelor, N0 semnifică lipsa metastazelor, – N1 - N3 indică prezenţa metastazelor (în funcţie de numărul şi localizarea N1 - N3 indică prezenţa metastazelor (în funcţie de numărul şi localizarea

ganglionilor afectaţi). ganglionilor afectaţi). – Nx - nu se poate aprecia starea ganglionilor limfatici datorită poziţiei anatomice.Nx - nu se poate aprecia starea ganglionilor limfatici datorită poziţiei anatomice.

Pentru metastazele la distanţă Pentru metastazele la distanţă – M0 = absenţa metastazelor, M1 sau uneori M2 prezenţa acestora, Mx = M0 = absenţa metastazelor, M1 sau uneori M2 prezenţa acestora, Mx =

metastaze imposibil de apreciat.metastaze imposibil de apreciat.În funcţie de gradele TNM, fiecare pacient în parte este inclus într-o În funcţie de gradele TNM, fiecare pacient în parte este inclus într-o categorie "stadiu" numerotată de la I la IV. De exemplu, pentru orice organ categorie "stadiu" numerotată de la I la IV. De exemplu, pentru orice organ T1N0M0 reprezintă stadiul I, pe când oriceToriceNM1 reprezintă stadiul IV.T1N0M0 reprezintă stadiul I, pe când oriceToriceNM1 reprezintă stadiul IV.