Tratamentul Urgentelor in HTA

URGENTELE HIPERTENSIVE

Prof. Dr. Doina DimulescuFESCClinica de Cardiologie Elias Bucuresti

Criza HipertensivaDefinitie

Cresteri severe de TA asociate cu leziune acuta de organe-tinta

Orice forma de boala hipertensiva se poate manifesta ca o criza hipertensiva (HTA secundara –feocromocitom, renovasculara, dar si HTA primara)

Urgentele hipertensive sant rare, dar amenintatoare de viata

Necesita tratament prompt, dar reducerile abrupte de TA pot genera hipoperfuzie cerebrala, miocardica, renala

Clasificarea urgentelor hipertensive si terapia recomandata

Antman E, Cardiovascular Therapeutics,2007 Saunders

Situatii clinice definite ca urgente hipertensive

Black HR, Hypertension, ELSEVIERSAUNDERS 2013

Cauze, factori precipitanti ai crizei hipertensive

Antman EM, Cardiovascular Therapeutics ELSEVIER SAUNDERS 2013

Caracterele clinice ale crizei hipertensive

TAd >140mmHg, deseori Ex. FO: hemoragii, exudate, edem papilar Ex. cordului: cardiomegalie, impuls

apexian amplu, insuficienta cardiaca congestiva

Renal: oligurie, azotemie Gastrointestinal: greata, varsaturi Hematologic: hemoliza microangiopatica

Braunwald 2015

Agenti antihipertensivi parenterali utilizati in criza hipertensiva


Agenti antihipertensivi parenterali utilizati in criza hipertensiva (II)


Agenti antihipertensivi parenterali utilizati in criza hipertensiva (III)


Agenti antihipertensivi parenterali utilizati in criza hipertensiva (IV)

Agenti antihipertensivi parenterali utilizati in criza hipertensiva (V)

Terapia crizei hipertensive cu manifestari cardiovasculareSindroame coronariene acute

Nitroglicerina 5-100mcg/min Nitroprusiatul 0.3-10 mcg/min Nicardipina 5-15 mg/h (utilizata mai ales in

chirurgia de revascularizare )Toate pot produce tahicardie reflexa, dar

efectul coronarodilatator arterial este mai important

β blocant IV asociat –esmolol, labetalol, metoprolol

TA tinta – reducerea cu 10-15% - ameliorare dramatica a simptomelor

CardiovascularTherapeutics, Antman 2013

Tratamentul HTA in IMA

Nieminen, M. S. et al. Eur Heart J 2006 27:2725-2736

Studiul EHFS II Distributia pacientilor dupa clasificarea clinica a

insuficientei cardiace acute

Terapia crizei hipertensive cu manifestari cardiovasculareEdemul pulmonar acut

Enalaprilat 1.25 mg IV (efect in 10-15 min pana la 6h)

Nitroglicerina IV (EPA ischemic si non-ischemic)

Nitroprusiat IV (pacienti care nu raspund la NTG)

Diuretic de ansa Morfina

Cardiovascular Therapeutics, Antman 2007

HTA sistolica


Terapia crizei hipertensive cu manifestari cardiovasculareHTA cu suspiciune de disectie aortica(I)

Tratamentul prompt al HTA– mai important ca alegerea procedurii diagnostice in vederea stabilirii indicatiei chirurgicale (eco poate fi suficienta)

Toti pacientii cu disectie –tratament medicala (initial)

Interventia chirurgicala –disectia de tip A (aorta ascendenta, arcul aortic)

CardiovascularTherapeutics, Antman 2013

Terapia crizei hipertensive cu manifestari cardiovasculareHTA cu suspiciune de disectie aortica(II)

Tratament conservator medical –disectia de tip B – exceptand complicatii ischemice critice (ischemie renala, mezenterica, iliaca)

Controlul rapid al TAs <120 mmHg cu combinatie de vasodilatator (nitroprusiat, enalaprilat) si un β blocant IV (esmolol, metoprolol) sau verapamil, diltiazem IV, daca βB sant CI

Tratamentul crizei hipertensive la pacienti cu manifestari neurologice Ex oftalmologic (fundoscopia): edemul

papilar, hemoragii sau exudate nou aparute -encefalopatie hipertensiva

Ex. Neurologic – extensia si severitatea deficitelor focale (se pot modifica in timpul tratamentului)

Diagnosticul diferential –dificil (encefalopatia –dg de excludere)

Tratamentul crizei hipertensive la pacienti cu manifestari neurologiceEncefalopatia hipertensiva (I)

Crestere brusca a TA precedata de cefalee severa si urmata de greata, varsaturi, tulburari de vedere, convulsii, coma

Crestere severa a rezistentelor vasculare Reducerea prompta a TA – ameliorare

rapida a tulburarilor neurologice Terapia –medicamente cu efecte adverse

centrale putine sau absente

Tratamentul crizei hipertensive la pacienti cu manifestari neurologiceEncefalopatia hipertensiva (II)

Nitroprusiatul – de electie (desi poate creste presiunea IC)

TA tinta –reducerea cu 25% a TA,obtinuta in cca 1h, cu TAd >100mm Hg

Trebuie evitate:- clonidina- rezerpina- metildopa- guanfacina- diazoxidul (poate reduce fluxul

cerebral)Cardiovascular Therapeutics, Antman 2013

Tratamentul crizei hipertensive la pacienti cu manifestari neurologiceAccidentul vascular cerebral (I) Diagnostic clinic, CT, MRI Hemoragia subarahnoidiana –CT, MRI, punctie

lombara Tratamentul crizei hipertensive -TA tinta –

controversata. Nu se reduce TA in primele 24h, cu exceptia

indicatiei de tromboliza (TA<180 mmHg) Terapia antihipertensiva parenterala in AVC

ischemic –dificil de administrat (reducerea rapida a TA poate agrava suferinta cerebrala –alterarea autoreglarii cerebrale)

2013 ESC Guidelines on HypertensionCardiovascular Therapeutics, Antman 2013

Tratamentul crizei hipertensive la pacienti cu manifestari neurologiceAccidentul vascular cerebral fara indicatie de tromboliza

Reducerea TA –daca TAS>220, Tad >120 Labetalol 10-20 mg in 1-2 min, repetat

pana la max 300 mg, sau Nicardipina 5 mg/h, titrarea dozei pana la

15mg/h Nitroprusiat 0.5 mcg/kg/min, daca TAd

>140mmHg (reducerea TA cu 10-15%)


Tratamentul crizei hipertensive la pacienti cu manifestari neurologiceAccidentul vascular cerebral cu indicatie de tromboliza (t-PA)

Labetalol, daca TAs >185 mmHg, sau Tad >110 mmHg

Nu se administreaza tromboliza daca TA nu scade sub 185/110 mmHg


Tratamentul crizei hipertensive in hemoragia intracerebrala

Reducerea prudenta a TA ( TAs >200 mmHg, Tad>120 mmHg)

Reducerea brutala a TA in primele 24 h dupa hemoragia intracerebrala –crestere a mortalitatii

Nu s-a demonstrat ca reducerea precoce a TA scade riscul de resangerare sau edemul vasogenic


Tratamentul crizei hipertensive in hemoragia subarahnoidiana

Reducerea TA –controversata Nimodipina oral –prevenirea

vasospasmului reflex Tratament –la TA>160 mmHg Nu exista consens privin viteza reducerii

TA

Evaluarea in suspiciunea de hiperaldosteronism primar


Criza hipertensiva cu manifestari catecolaminergice

Feocromocitom IMAO Intreruperea brusca a tratamentului

antihipertensiv antiadrenergic (clonidina, βB)

Cocaina, LSD, amfetamine

Clinic: HTA, IC, greata, palpitatii, anxietate, cefalee, risc de precipitare a SCA

Semne si siptome asociate cu tumorile secretante de catecolamine


Evaluare si tratament in tumorile secretante de catecolamine


Tratamentul crizei hipertensive cu manifestari catecolaminergice

Tratament: labetalol, fentolamina, nitroprusiat

βB pot exacerba HTA in feocromocitom Reinitierea clonidinei sau βB intrerupte

brusc Intoxicatia cu cocaina –nitrati,

verapamil, ASA, benzodiazepine, labetalol, fentolamina

HTA cu hiperkaliemie


Pre-eclampsia


Tratamentul crizei hipertensive in eclampsie

Sulfat de Mg 1g/min, max4g IV pentru controlul TA, convulsiilor (reducerea vasospasmului cerebral)

Hidralazina IV Nifedipina βB Evacuarea uterina Contraindicatie: nitroprusiat, ACEI,

trimetafan

BRC si HTA


Fiziopatologia HTA in BRC


HTA perioperatorie


Algoritm in criza hipertensiva


Tratamentul Urgentelor in HTA

Documents

Transcript of Tratamentul Urgentelor in HTA