Lucrare HTA

COALA POSTLICEAL SANITAR

CAROL DAVILA BAIA MAREPROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICRII PROFESIONALE

Domeniul: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGICCalificarea profesional: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Forma de nvmnt: ZI

Titlul lucrrii: INGRIJIREA PACIENILOR CU HTA INDUS DE SARCIN

Coordonator:

Absolvent: MATHE ORSOLYA BAIA MARE

2014

INTRODUCEREPentru orice familie, aducerea pe lume a unui copil este sinonim cu mplinirea vieii de cuplu. Pentru multe familii, ns, problemele pe care le poate ridica sarcina transform aceast bucurie n motiv de perpetu ngrijorare i team sau ntr-o adevrat tragedie. Denumit i boal a teoriilor sau boal a terminologiilor, hipertensiunea arterial indus de sarcin (HTA-IS) este una dintre cele mai importante patologii obstetricale, subiect de vaste cercetri i dezbateri pentru lumea medical, dar, n aceeai msur, motiv de ngrijorare pentru familiile care ateapt un copil.

mbinnd o serie de ramuri medicale, de la obstetric i neonatologie i pn la imunologie, cardiologie sau fiziopatologie, HTA indus de sarcin i complicaiile pe care aceasta le genereaz a devenit de mult vreme un teren al contradiciilor, ncepnd de la simptomatologie i clasificare i culminnd cu metodele de profilaxie i tratament.

Dac ar fi s vorbim de o profilaxie a HTA indus de sarcin i, de fapt, de oricare form de HTA, ne-am putea extinde pn n copilrie, atunci cnd se formeaz primele obinuine alimentare. La fel cum, dac ar trebui s vorbim despre factori de risc, ar trebui s-l eliminm, poate, pe cel care se refer la mediul socio-economic i s-l includem pe cel referitor la educaia n domeniul alimentar sau medical.

Nu exist, ns, nici n privina profilaxiei (aa cum nu exist n nici un capitol al HTA indus de sarcin) nicio tez universal valabil sau, cel puin, aproape unanim acceptat. Exist, ns, o serie de ntrebri fr rspunsuri sau o serie de ntrebri cu sute de rspunsuri contradictorii.

LIST DE ABREVIERI

HTA - hipertensiune arterial

HTA-IS hipertensiune arterial indus de sarcin

i.m - administrarea intramuscular a medicamentelor

i.v - administrarea intravenoas a medicamentelor

Kg - kilograme

Mg - miligrame

G - grame

O.M.S - Organizaia Mondial a Sntii

P - puls

R - respiraie

TA - tensiune arterial

TAs tensiune arterial sistolic

TAd tensiune arterial diastolic

TG - trigliceride

TP - timp de protombin

Hb - hemoglobin

VSH - viteza de sedimentare a hematiilor

E.K.G - electrocardiogram

Capitolul I

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL INDUS DE SARCIN. DATE GENERALE

1.1. Definiie. Scurt istoric

Denumit i boal a terminologiilor, Hipertensiunea arterial indus de sarcin (HTA-IS) este una dintre cele mai importante patologii obstetricale, prin riscul imens pe care l comport, dac avem n vedere incidena sa crescut n ceea ce privete mortalitatea matern i fetal. Este, n acelai timp, o afeciune care implic mai multe ramuri ale medicinii: obstetric, cardiologie, ecografie, anatomie patologi, imunologie, fiziopatologie i neonatologie.

Considerat ca fcnd parte din triada simptomatic a disgravidiilor, alturi de proteinurie i edeme, HTA-IS a fost numit, pe rnd, HTA agravat de sarcin, disgravidie tardiv (de ultim trimestru), gestoz, toxemie gravidic, preeclampsie, HTA gestaional etc.

n literatura de specialitate, se consider ca hipertensiune TA sistolic 140 mmHg i TA diastolic 90 mmHG. n general, se consider HTA-IS cazurile n care valorile crescute ale TA se nregistreaz dup a 20-a sptmn de sarcin sau cazurile n care valorile tensionale sistolic i diastolic indic o cretere cu 30 mmHg, respectiv cu 15 mmHg fa de valorile nregistrate nainte de sarcin. Dac TA revine la normal n primele 6-12 sptmni postpartum, se consider HTA tranzitorie, iar dac TA se menine mrit i dup a 12 sptmn postpartum, se consider HTA cronic.

n literatura de specialitate se admite faptul c, dac gravida este luat n eviden dup a 20-a sptmn de sarcin, este dificil de fcut o difereniere ntre HTA indus de sarcin i HTA preexistent sarcinii. Cel mai adesea, n aceste cazuri, diferenierea se face evalund alte organe care ar putea fi afectate de HTA preexistent sarcinii (modificri ale fundului de ochi, afectarea funciei renale sau hipetrofia ventricular stng).

1.2. Incidena i prevalena pe plan mondial i naional

Dac n rile n curs de dezvoltare hemoragiile i infeciile ocup primul loc n cauzele mortalitii materne, n rile dezvoltate acest prim-loc este ocupat de HTA-IS. HTA-IS se ntlnete la 5-10% din totalul sarcinilor, 20% din cazuri nlnindu-se la nulipare. Din totalul sarcinilor cu HTA-IS, mai bine de jumtate vor prezenta simptome de preeclampsie, dintre acestea, aproape 40% dezvoltnd eclampsie.

Anual, n lume, se nregistreaz peste 4 milioane de gravide cu preeclampsie, din care peste 2% vor dezvolta preeclampsie (cu o inciden de 5-7% la nulipare).n Romnia, incidena HTA-IS variaz ntre 6-12%.

n ceea ce privete preeclampsia, riscul mortalitii materne este de 0,2%. Riscul este mai mare nainte de a 32-a sptmn de sarcin i, de asemenea, n cazul preexistenei HT. Riscul fetal i al infeciilor neo-natale este crescut, dac preeclampsia debuteaz nainte de a 32-a sptmn de sarcin, scznd semnificativ din a 35-a sptmn de sarcin.

n ceea ce privete eclampsia, aceasta poate fi prevenit prin supravegherea gravidelor i tratarea creterii valorilor TA, de aceea, riscul materno-fetal este redus n rile dezvoltate, regsindu-se la doar 1 din 1600 de cazuri, la nivel mondial.

Problematica incidenei HTA-IS a scos n eviden c nivelul socio-economic i, de asemenea, factorii rasiali, influeneaz, de asemenea apariia HTA-IS. Astfel, studiile de specialitate susin c HTA-IS are o inciden mai mare gravidelor cu un nivel socio-economic sczut, care prezint carene vitaminice i proteinice n acelai timp cu un exces de sare n altimentaie. De asemenea, se susine faptul c femeile afro-americane i hispanice sunt mai predispuse de a dezvolta HTA-IS dect cele albe. n fine, literatura de specialitate scoate n eviden i faptul c predispoziia de a dezvolta HTA-IS este crescut rndul gravidelor ale cror ascendene au suferit de o astfel de afeciune.

1.3. Aspecte anatomice i fiziologice

Modificrile pe care o sarcin normal le induce organismului au fost studiate ndelung i au strnit multe controverse. Sarcina aduce schimbri remarcabile la nivelul sistemului reproductiv, tegumentar, metabolic, endocrin, cardiovascular, respirator i urinar.Schimbrile la nivelul sistemului reproductiv includ mrirea i subierea uterului, nmuierea colului uterin, datorit vascularitii crescute, crete, de asemenea, irigarea pereilor vaginali; crete volumul vaginului, datorit hipertrofiei elementelor musculare i conjunctive.n ceea ce privete sistemul respirator, dilatarea traheo-bronic este specific sarcinii, asemenea creterii frecvenei i debitului respirator. Creterea consumului de oxigen, scderea volumului de rezerv expiratorie i a volumului rezidual, scderea presiunii pariale alvelolare concomitent cu congestionarea mucoasei cilor respiratorii i apariia dispneei, sunt, de asemenea schimbri considerate normale n timpul sarcinii.

n ceea ce privete aparatului digestiv i hepatic, scade tranzitul att la nivelul intestinului subire, ct i la nivelul intestinului gros; cresc nivelurile de adosteron i a angiotensinei II, ceea ce favorizeaz reabsorbia apei i a sodiului la nivelul mucoasei colice. Dei, pe parcursul gestaiei, ficatul nu prezint modificri, vezica biliar crete n volum, din cauza aciunii steroizilor placentari asupra musculaturii peretelui su.

La nivelul aparatului urinar, crete debitul sanguin renal i filtratul glomerular (ceea ce provoac glucozuria, aminoaciduria i creterea secreiei urinare a unor vitamine). Rinichii nu par s sufere modificri morfologice pe parcursul sarcinii, dar, n ultimul trimestru de sarcin, majoritatea gravidelor prezint dilataie i scderea motilitii.

Sistemul endocrin sufer modificri importante pe toat durata sarcinii. La nivelul ovarelor, ncepnd cu luna a 3-a sau a 4-a, corpul galben regresioneaz, funcia lui fiind ndeplinit de placent, care secret n circuitul sanguin un complex de hormoni: estrogeni, progesteron, gonadotrofin etc. Hipofiza aproape c se dubleaz n volum, mrindu-se, astfel, i producerea hormonilor hipofizari gonadotropi. Lobul posterior hipofizar produce hormonul ocitocic, care intensific, spre sfritul sarcinii i n timpul naterii, contraciile uterine. Glanda tiroid are un rol important n ceea ce privete metabolismul bazic i cel al apei i, de asemenea, n creterea coninutului de iod n snge. n timp ce epifiza se micoreaz, la nivelul glandelor suprarenale se constat o hipertrofiere a cortexului ce produce acumularea lipidelor i a colesterolului. Tot cortexul suprarenal este rspunztor pentru pigmentarea pielii.

n ceea ce privete modificrile imunologice, celulele deciduale ale placentei protejeaz oul de o eventual reacie imunitar matern, aprnd, n acelai timp, i esuturile materne fa de o invazie local a trofoblastului placentar. Dispunnd de antigene materne i complexe imune, placenta este capabil s fixeze anticorpii materni i s blocheze pe cei ndreptai mpotriva antigenilor paterni. Reacia imunitar n timpul sarcinii se realizeaz prin intermediul limfocitelor I supresoare i a anticorpilor facilitani. esuturile trofoblastice din sarcin produc un antigen leucocitar neclasic human leukocyte antigen G (HLA-G), care are un rol important n modularea rspunsului imun matern fa de placenta imunologic strin.

Modificrile tegumentare, modificrile vasculare i a staticii gravidei sunt binecunoscute. Caracteristice sarcinii sunt i creterea n greutate, retenia de ap i sodiu, creterea nivelului de proteine (datorit transferului permanent de aminoacizi nspre ft).

Metabolismul energetic matern este deviat nspre consumul prioritar de lipide, iar 20% din acizii grai circulani sunt transferai la ft. Substratul energetic pentru ft este reprezentat de glucoz. Astfel, transferul placentar al glucozei este n continu cretere n timpul sarcinii, provocnd mamei o scdere a nivelurilor glicemice i folosirea lipidelor pentru acoperirea propriilor nevoi.

Schimbrile produse de sarcin la nivelul sistemului nervos sunt minore i trectoare. Se observ, n aceast privin, creterea iritabilitii, somnolena i o sensibilitate excesiv a mirosului.

n urm cu cteva decenii, edemelor li se atribuia un rol determinant n diagnosticarea hipertensiunii arteriale asociate sarcinii. Ulterior, edemele au fost eliminate din criteriile de diagnosticare, considerndu-se a fi fiziologice n cursul sarcinii, n special pe parcursul ultimelor luni. De altfel, statisticile arat c 70% din gravidele cu edeme evidente clinic sunt normotensive i mai mult de 60% din gravidele cu HTA indus sau asociat cu sarcina nu prezint edeme.

Cele mai importante modificri au loc la nivelul aparatului cardio-vascular. n timpul sarcinii, pulsul crete cu 15-20 de bti pe minut. n timp ce diafragmul se ridic pe parcursul sarcinii, cordul este deplasat n sus i nainte, rotindu-se n axul su longitudinal n sens ventral. Se constat creteri n ceea ce privete volumul total al hematiilor i volumul plasmatic. TA scade uor la nceputul sarcinii, crescnd la valorile iniiale ncepnd cu semestrul al doilea de sarcin. De asemenea, crete capacitatea inimii pe minut i, implicit masa sangvin, acestea avnd rolul de a intensifica irigaia uterului, a rinichiului i a pielii, ca urmare a asigurrii cerinelor ftului.

Endoteliile regleaz microcirculaia i permeabilitatea vascular, previn activarea factorilor de coagulare i a trombocitelor, avnd un rol foarte important n meninerea homeostazei intravasculare i a perfuziei tisulare. Tot endoteliile produc i elibereaz substane anticoagulante, fibrinolitice i compui cu aciune vasodilatatoare i vasoconstrictoare. n timpul sarcinii, placenta elibereaz n circuitul materno-fetal o serie de substane care deregleaz profund funciile endoteliului. Astfel, crete producerea substanelor cu aciune vasodilatatoare, acest lucru ducnd la reducerea semnificativ a rezistenei vasculare periferice. Vasodilataia, asociat cu creterea debitului cardiac, asigur circulaia vascular visceral, n special n rinichi i sistemul feto-placentar.

1.4. Etiopatogenie

Mecanismele responsabile pentru HTA-IS nu sunt nc elucidate, aceast afeciune rmnnd, nc, o boal a teoriilor i n privina factorilor determinani. S-ar prea c dezvoltarea insuficient a placentei i arterelor uterine duc la disfuncii endoteliale, caracterizate prin dezechilibre la nivelul tromboxanului (un vasoconstrictor) i a prostaglandinelor (vasodilatator). Acestea duc la creterea permeabilitii i a coagulrii i, de asemenea la vasospasm. Creterea vasospasmului are drept rezultat creterea presiunii. De asemenea, se crete c femeile dispuse spre HTA-IS prezint, la nivelul vaselor sanguine, o reactivitate crescut la efectele angiotensinei II.n timpul sarcinii, creterea fluxului sanguin uterin este un rezultat al fluxului crescut din sectorul utero-placentar. Prin creterea placentei, trofoblastul trece n arteriorele spiralate, transformndu-le n artere utero-placentare. Astfel, apar conducte vasculare dilatate cu rezisten vascular sczut i incapacitate de reacie la stimuli vasopresori. n gestaiile care ulterior dezvolt HTA-IS, invazia trofoblastic este deficitar, permind stratului spongios al ateriolei spiralate s rmn activ la stimulii vasopresori. Incompleta invazie vascular a trofoblastului constituie suportul fiziopatologic pentru preeclampsie i restricia creterii fetale intrauterine.HTA-IS este strns legat de prezena trofobalastului n cavitatea uterin, acesta disprnd dup expulzia ftului i a anexelor fetale. HTA-IS apare n general nainte de a doua sptmn de sarcin n cazul molei hidatiforme i a sarcinii multiple (care implic mai mult esut trofoblastic). Aceast teorie a invaziei trofoblastice deficitare i, implicit, a reducerii circulaiei utero-placentare e considerat ca factor principal al HTA-IS.

O alt teorie ar fi cea care privete funciile endoteliului. Placenta elibereaz n circuitul matern substane care deregleaz activitatea endoteliului. Alterarea endoteliilor st la originea multiplelor dereglri din sistemul de hemostaz i a creterii permeabilitii vasculare elemente care ulterior dau natere insuficienei mai multor organe.Vasoconstricia este considerat a fi una dintre cele mai importante dereglri fiziopatologice ale sarcinii. Ea determin micorarea volumului intravascular i hemoconcentraia. Spasmul vascular are drept rezultat hipoxia, mrirea presiunii hidrostatice i a permeabilitii vasculare. Lichidele i substanele proteice prsesc capilarele, acumulndu-se n spaiul interstiial (explicnd astfel apariia edemelor i agravnd hipovolemia), ceea ce mpiedic endoteliile s-i realizeze funcia de barier.

Conform teoriei imunitii, adaptarea imunologic deficitar a organismului matern la prezena produsului de concepie ar sta la baza HTA-IS. esuturile placentare produc o cantitate insuficient de antigen leucocitar neclasic (HLA-G), afectnd tolerana imunologic matern fa de placent i, implicit, procesul normal de invazie placentar. Aceast teorie ar explica incidena crescut a preeclampsiei la primipare i modificrile vaselor placentare la gravidele preeclamptice.

n literatura de specialitate sunt descrie trei niveluri de dezvoltare a HTA-IS. Patologia primar se refer la modificrile placentare, la ineficiena invaziei trofoblastice arterelor spiralate. Patologia secundar include procesele patologice de la nivelul tuturor organelor, datorit disfunciei trofoblastului. Patologia teriar se refer la agravarea modificrilor patologice, odat cu progresarea HTA-IS i producerea unor schimbri ireversibile la nivelul diferitelor organe (necroz renal, hemoragie intracranian, dezlipirea retinei, etc.), nefiind exclus nici decesul matern ori fetal.

1.4.1. Factori de riscPrintre factorii de risc, primiparitatea este considerat un factor principal ai HTA-IS, 11% dintre primimare dezvoltnd HTA, n raport cu 7% secundi- i teripare. Sarcina multipl crete de 3 ori riscul de a dezvolta HTA-IS, iar Mola hidatiforma de 10 ori. Ca factori medicali, maladiile renale, diabetul zahar, afeciunile vasculare i obezitatea reprezint factori de risc importani. Literatura de specialitate menioneaz, de asemenea, ca factori de risc, condiiile socio-economice precare (alimentaia inadecvat, cu importante carene de acid folic), luarea tardiv n eviden a gravidelor sau monitorizarea defectuoas a acestora, vrsta (peste 40 de ani sau sub 16 ani HTA-IS regsindu-se n aproximativ 70% din cazuri) i antecedentele familiale. Corelnd incidena HTA-IS la nivel mondial, muli autori iau n considerare i rasa sau aria geografic ca factori de risc.1.5. Clasificare

Conform unei sistematizri aproape unanim acceptat, HTA-IS cuprinde:

1. hipertensiunea izolat,

2. preeclampsia - HTA-IS nsoit de proteinurie i/sau edeme patologice, prezentndu-se ntr-o form medie sau sever

3. eclampsia - definit ca preeclampsie cu accese de convulsii tonico-clonice.

Capitolul II

DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINIC2.1. Aspecte clinice

Dei hipertensiunea arterial asociat sarcinii a fost ninte corelat cu edemele, acestea au fost eliminate din tabloul clinic, fiind considerate fiziologice sarcinii. Elementul definitoriu pentru diagnostic o constituie valorile TA sistolice 140 mmHg i a celei diastolice 90 mmHg (sau creteri ale TA sistolic cu cel puin 30 mmHg, respectiv cu cel puin 15 mmHg n cazul TA diastolice) aprute pentru prima dat dup a 20-a sptmn de sarcin. Trebuie menionat c, pentru un diagnostic real, creterile trebuie constatate la minimum dou msurtori succesive i separate de cel puin 6 ore.

Hipertensiunea este supradiagnosticat la gravidele obeze, cnd maneta nu cuprinde complet braul. n acest caz se impune folosirea unei mante mai mari, potrivite ns pentru braul gravidei (o manet prea mare ar putea diminua valorile reale). Se consider ca fiind cifre reale ale TA atunci cnd exist o diferen de 2 mm ntre dou evaluri succesive, fcute la interval de cel puin 1 minut. Dac aceast diferen e mai mare, se apreciaz TA pentru a treia oar, iar cifra real va fi considerat media celor mai mici valori.

Printre metodele de diagnosticare precoce, se menioneaz testul pentru reactivitatea la antitrombina II i testul poziional roll-over, prin care gravidei, aezat n decubit lateral stng, i se msoar valorile TA, din 5 n 5 minute. Dup ce valorile TA se stabilizeaz, poziia gravidei se schimb n decubit dorsal, TA msurndu-se la un minut si la 5 minute. O cretere a TA diastolice cu cel puin 20 mmHg reprezint un test pozitiv.

Se impune luarea n considerare a istoricului personal i familial al gravidei, pentru a depista eventuali factori determinai sau de risc. n multe cazuri, HTA-IS este dificil de diagnosticat, dac gravida este luat n eviden dup a 20-a sptmn de sarcin.

ntr-o form uoar a preeclampsiei, gravida poate prezenta edeme persistente dup 12h de repaus n clinostatism. Tabloul clinic al preeclampsiei (n form sever) include dispnee, cefalee occipital, tulburri vizuale, durere epigastric sau n hipocondrul drept, vrsturi i grea. Convulsiile sunt primul simptom al instalrii eclampsiei. Gravida eclamptic poate prezenta micri involuntare ale muchilor feei, convulsii tonice (15-30 secunde) sau clonice (1-2 minute), i chiar com (de la cteva ore la zile).

Edemele reprezint o problematic aparte a simptomelor clinice ale preeclampsiei. Au fost mult vreme considerate ca fcnd parte din triada simptomatic a acestei afeciuni (alturi de valori crescute ale TA i proteinurie). Ulterior, edemele au fost excluse din tabloul simptomatic, considerndu-se fiziologice sarcinii. n multe studii, apare termenul de preeclampsie uscat, referindu-se la o form de preeclampsie fr edeme, dar chiar mai periculoas dect forma clasic afeciunii. Izolate, edemele nu prezint o valoare diagnostic, dar asocierea cu creterea ponderal patologic (1-2 kg / sptmn) pot fi considerate semne de debut ale preeclampsiei, impunnd o atent supraveghere a gravidei.2.2. Aspecte paraclinice

Testele de laborator folosite la diagnosticul strilor hipertensive ale sarcinii sunt indispensabile pentru stabilirea diagnosticului de HTA indus de sarcin sau HTA preexistent sarcinii, dar i pentru stabilirea severitii preeclampsiei. Proteinuria asociat HTA este cel mai sensibil indicator al preeclampsiei i al unui posibil pericol fetal. Se recomand ca msurarea proteinuriei s fie fcut prin dozarea acestuia pe o perioad de 24 de ore, pentru a se obine valori reale, cu valoare diagnostic.

Sunt indicate urmtoarele teste de laborator:

- Hemoglobila i Hematocritul. Hemoconcentraia confirm prezena preeclampsiei i este un indicator al severitii maladiei. Valori micorate se determin n caz de hemoliz.

- Numrul de trombocite. Trombocitopenia sugereaz prezena preeclampsiei severe.

- Excreia nictemeral de protein. Atta timp ct nu poate fi confirmat un alt diagnostic, HTA gestaional cu proteinurie trebuie considerat preeclampsie.

- Urocultur - pentru eliminarea proteinuriei asociate unei infecii urinare.

- Nivelul seric al creatininei. Valori crescute ale creatininei serice, mai ales dac se asociaz cu oliguria, sugereaz preeclampsie sever.

- Nivelul seric al acidului uric. Hiperuricemia este un marker important pentru diferenierea preeclampsiei de HTA cronic. Valori ale hiperuricemiei mai mari de 6 mg/% indic preeclampsia ntr-o form sever.

- Ureea i creatinina. Concentraia seric a ureei i creatininei sunt mrite numai n formele cu afectare pronunat a funciei renale.

- Nivelul seric al transaminazelor. Creterea valorilor transaminazelor serice indic o preeclampsie sever cu afectarea ficatului.

- Albumina seric, frotiul sanguin i testele hemostazei. Aceste valori indic gradul alterrii permeabilitii vasculare (hipoalbuminemia), coagulopatia (trombocitopenia, scderea activitii AT-III, diminuarea cantitii de fibrinogen), prezena hemolizei (schizocitoz i sferocitoz).- EKG poate identifica hipertrofia ventricular stng.

Se impune, de asemenea, monitorizarea fetal, pentru a depista din timp orice semne de suferin fetal cronic. Prin ecografie se pot msura biometria fetal (care ar putea indica hipotrofia), scorul biofizic MANNING i, de asemenea, pot furniza date n legtur cu indicii velocimetrici la nivelul circulaiei ombilicale i cerebrale, cu ajutorul crora se va aprecia gradul de hipoxie fetal. Este indicat i evaluarea indexului de lichid amniotic i a placentei.Testul non-stress reactiv, care asigur o stare fetal bun pentru o sptmn, este de regul repetat la 3-4 zile.

Examenul fundului de ochi evideniaz eventualele modificri ale calibrului vaselor retiniene (arteriole cu calibru micorat, staz venoas, edem retinian).

2.3. Diagnostic pozitiv

Dac tabloul simptomatic se limiteaz doar la valori crescute ale TA, fr semne de preclampsie, i valorile TA revin la normal la 12 sptmni postpartum, HTA gestaional va fi clasificat drept HTA tranzitorie. De cele mai multe ori, acest diagnostic, ns, poate fi pus cu certitudine abia postpartum.Valorile ridicate ale TA, nsoite de proteinurie duc la formularea diagnosticului de preeclampsie. Absena proteinuriei nu nltur, ns, suspiciunea n legtur cu apariia unor eventuale complicaii, studiile de specialitate demonstrnd c aproximativ 10% dint totalul gravidelor prezint semne eclamptice dinainte de a se depista proteinuria.

Diagnosticul de eclampsie, o form agravat a HTA-IS, este impus de apariia convulsiilor tonico-clonice la o gravid preeclamptic.

2.4. Diagnostic diferenial

Dup cum am specificat anterior, este dificil de fcut o distincie ntre HTA-IS i HTA preexistent sarcinii sau HTA cronic concomitent sarcinii. n general, aceast difereniere se poate face cu certitudine doar postpartum, valorile ridicate ale TA disprnd din a 12-a sptmn post-partum, n cazul HTA-IS i meninndu-se ridicate i dup aceast perioad, n cazul HTA cronic.

Diagnosticul diferenial al manifestrilor clinice se face cu degenerescena hepatic acut, hepatita viral, purpura trombocitopenic idiopatic, colecistita acut, sindromul hemolitic uremic, glomerulonefrita i calculoza renal.

n cazul eclampsiei, diagnosticul diferenial se face cu ecefalit (manifestat prin febr i redoare de ceaf), meningit (vrsturi n jet, fr efort), epilepsie (crize comiiale n antecedente). Explorarea imagistic poate stabili o difereniere ntre eclampsie i posibile tumori cerebrale, iar angiografia este indicat pentru exlcuderea diagnosticului de anevrism cerebral rupt. De asemenea, coma eclamptic se difereniaz de coma alcoolic i de comele hipoglicemic sau cea uremic, din tumorile cerebrale.Capitolul III

COMPLICAII I EVOLUIE

3.1. Complicaii

3.1.1. Complicaii materne

Schematic, cele mai frecvente complicaii materne sunt:

- eclampsia,

- DPPI (dezlipirea prematur de placent normal inserat),

- Sindromul HELLP,

- insuficiena renal acut,

- CID (coagulare intravascular diseminat),

- edemul pulmonar acut,

- dezlipirea de retin,

- hematomul intrahepatic subcapsular,

- hematomul voluminos vulvo-perineal,

- hemoragia uterin incoercibil,

- hemoragia cerebral.

Eclampsia, stadiul culminant al preeclampsiei, apare brusc, cu convulsii tonico-clonice, n ultimul trimestru de sarcin sau n primele 24 de ore de la natere. La baza acestui tip de encefalopatii stau leziunile de vascularit difuz, precum i pierderea debitului cerebral. Dup convulsii (fibrilaii musculare, la inceput, devenind ulterior convulsii tonice, apoi clonice), gravida poate intra n stare de com. Complicaia cea mai grav a eclampsiei o reprezint hemoragiile intracraniene (acestea fiind rspunztoare pentru 60% din decesele materne), dar nu sunt de neglijat nici celelalte complicaii ale eclampsiei: pneumonia, edemul pulmonar, dezlipirea placentei, dezlipirea retinei, insuficiena poliorganic. Eclampsia poate induce suferina fetal acut i chiar moartea ftului.

Afectarea renal este rezultatul coagulrii intravasculare diseminate (CID) i a vasoconstriciei arteriorale. Debitul sanguin renal scade, concomitent cu creterea filtraiei glomerulare i a creatininei. Se poate complica cu necroze tubulare sau corticale cu insuficien renal acut.

Hematomul retroplacentar duce la dezlipirea prematur i brutal a placentei. Complicaiile evoluiei sale pot include ocul hipovolemic cu CID sau insuficien renal acut, suferin fetal acut i chiar moartea ftului in utero. n cele mai multe cazuri, hematomul retroplacentar este asociat formelor severe a evoluiei HTA, dar apariia sa poate fi i imprevizibil.

Sindromul HELLP (abreviere din englez de la trei caracteristici principale ale sindromului: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet - hemoliz, enzime hepatice crescute, plachetocrit sczut) este considerat ca fiind o complicaie sever a preeclampsiei, multe studii optnd, ns, pentru considerarea sindromului ca o afeciune distinct. Apoplexia placentei, sindromul CID, insuficiena hepatic, renal sau cardiac sunt cele mai frecvente complicaii ale sindromului HELLP. Printre consecinele fetale se numr retenia creterii intrauterine, prematuritate i sindrom CID.3.1.2. Complicaiile fetale

Hipotrofia fetal afecteaz ntre 7-20% din sarcinile cu HTA-IS, crescnd riscul complicaiilor fetale i neonatale. n cele mai multe cazuri apare n al treilea trimestru de sarci i este depistat ecografic.

Moartea fetal are o inciden de 2-5% din sarcinile afectate de HTA-IS. Riscul de moarte fetal se refer la alterarea ritmului cardiac, stagnarea creterii fetale i diminuarea micrilor ftului.

Prematuritatea reprezint una dintre cele mai frecvente cauze de mortalitate i morbiditate neonatal, din cauza dezvoltrii insuficiente a ftului.

n 10% din cazuri, complicaiile HTA-IS n privina ftului se refer la sechele neurologice.

3.2. Evoluie

n formele uoare sau medii de hipertensiune indus de sarcin, vindecarea se poate realiza n cteva ore sau cteva zile, dei se impune supravegherea atent a gravidei pn la natere. Evoluia poate fi nefavorabil n formele grave ale hipertensiunii de sarcin, n special dac se asociaz cu patologii renale sau HTA reexistente. n majoritatea cazurilor HTA-IS dezvluie un teren hipertensiv, multe dintre gravidele cu HTA-IS dezvoltnd ulterior hipertensiune cronic, funcie i de ereditatea hipertensiv familial.

Pronosticul tardiv al gravidelor cu HTA-IS poate include tulburri de vedere, insuficien hepatic sau renal cronice, sechele neurologice.

Mortalitatea matern poate ajuge la 5-10% din cazuri, iar cea fetal la 40% din cazuri.

Capitolul IV

TRATAMENTUL

4.1. Principii general de tratament

Obiectivele tratamentului au n vedere terminarea sarcinii cu minimum de traume materne sau fetale, naterea unui copil cu o bun dezvoltare ulterioar i restabilirea sntii mamei. Naterea n siguran pentru mam se refer la limitarea complicaiilor HTA i la a celor care pot surveni, cu afectarea mai multor organe. Se urmrete ca naterea s aib loc ct mai aproape de termen, pentru ca ftul s se adapteze ct mai repede la viaa uterin, evitndu-se astfel terapii ulterioare prelungite i agresive. n funcie de evaluarea matern i fetal, medicul va decide n privina modalitii naterii pe cale vaginal sau prin operaie cezarian.

4.2. Tratamentul igieno-dietetic

Repausul fizic i psihic s-a dovedit a fi extrem de important, la multe gravide cu HTA-IS acesta determinnd singur normalizarea TA i reducerea edemelor. Repausul n decubit lateral stng amelioreaz fluxul uteroplacentar. ncperea trebuie s fie linitit, semiobscur.Se recomand o alimentaie echilibrat (65 g proteine/zi, de origine animal), normocaloric (2.000-2.500/zi) sau hiperproteic, cnd nu exist insuficien renal. O diet normosodat se impune chiar i n prezena edemelor, formele severe necesitnd o diet hiposodat (dar nu mai puin de 2 g/zi). Necesitatea reducerii aportul de sodiu la 0,5 g/zi se impune n cazul apariiei insuficienei renale acute, a edemelor pulmonare sau a eclampsiei. Muli autori consider c se impune un regim desodat, datorit hiponatremiei relative, a fugii sodiului n spaiul interstiial.

n formele uoare i medii, aportul de lichide i electrolii nu ridic probleme deosebite. n cazurile agravate, ns, se impune o balan lichidian i un aport n funcie de rezultatele diurezei. O cantitatea prea mare de lichide mrete riscul de apariie a edemului pulmonar sau cerebral.

4.3. Tratamentul medicamentos

Studii recente au demonstrat c diureticele accentueaz hipovolemia, hiponatremia, hipoperfuzia utero-placentar. Potrivit experienei clinice, administrarea diureticelor nu se face n tratamentul de rutin, dar nici nu exist contraindicaii absolute, diureticele fiind permise i chiar indicate n:

- edeme generalizate, care nu cedeaza la repaus, fiind un mijloc de a controla excesele volemice;

- oilgurie,

- prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace sau a edemului pulmonar.Furosemidul este cel mai utilizat diuretic. Foarte activ, acesta crete eliminarea renal de sruri, reduce presiunea arterial i poteneaz medicaia anti-hipertensiv. Este eficient i n condiiile unei filtrri glomerulare reduse.

Sedativele i tranchilizantele favorizeaz repausul, ameliornd strile de agitaie psihic. Se folosete fenobarbitalul i diazepamul. Papaverina este, de asemenea, intens utilizat, pentru efectul vasodilatator i spasmolitic musculotrop. Se administreaz fie intramuscular, fie intravenos 0,04 g, de 2-4 ori/zi.Terapia antihipertensiv reprezint o component de baz a tratamentului preeclampsiei, avndu-se n vedere stabilirea unei TA maxime de 170 mmHg. Hipotensoarele se justific pentru prevenirea hemoragiilor cerebrale, a insuficienei cardiace i pentru profilaxia accidentelor eclamptice. Tratamentul hipotensor reprezint un risc real pentru ft: o scdere exagerat sau brusc a TA poate determina scderea fluxului sanguin utero-placentar i suferin fetal.

Administrarea hipotensoarelor se face n funcie de valorile TA.

- Hidralazina este cel mai utilizat hipotensor, indicat n tratamentul de scurt durat. Produce vasodilataia, reducerea rezistenei periferice, creterea frecvenei i debitului cardiac, creterea fluxului renal. Se administreaz oral 100-200 mg/24 h, de 2-3 ori pe zi, sau intravenos, 5-10 mg.

- Labetalolul este folosit adeseori pentru reducerea lent a presiunii arteriale, fr episoade de hipotensiune i pentru lipsa reaciilor adverse asemntoare cu cele ale simptomatologiei din forma sever a preeclampsiei (cefalee, palpitaii, tremur). De asemenea, multe studii susin lipsa influenelor negative la Labetalolului asupra circuitului feto-placentar.

- Metildopa se recomand n HTA-IS. Rspunsul este lent i are efect prelungit. Se folosete, ns, cu precauie, datorit efectelor secundare pe care le poate produce: depresie, letargie, retenie de sodiu, constipaie. Pe cale oral se administreaz 500-1.000 mg/zi, n prize la 12 ore; intravenos (i.v.): 250 mg la 6 ore.- Betablocantele sunt utilizate n HTA izolat, fiind n general eficiente i bine tolerate, cu un minim efect fetal. Se impune, ns, folosirea lor judicioas n sarcin, deoarece ca efecte adverse pot fi provoca, la nivelul ftului, hipoglicemie neonatal tranzitorie, hipoglicemie, depresie respiratorie.

- Amestecul litic (Plegomazin, Fenergan) este n prezent abandonat, datorit eficienei reduse i a dificultii n ceea ce privete tolerana sa.

Studiile din ultimii ani au schimbat opiniile n ceea ce privete tratamentul antihipertensiv n HTA asociat cu sarcina (HTA indus de sarcin i HTA cronic). Acestea au demonstrat c utilizarea antihipertensivelor nu previne niciuna din complicaiile majore ale preeclampsiei i nu mbuntete circulaia fetoplacentar. Nici un studiu nu a confirmat prelungirea duratei sarcinii sau mbuntirea strii intrauterine a ftului, neavnd nicio influen nici n sensul scderii mortalitii i morbiditii perinatale. Cu toate acestea, ultimele studii efectuate au artat c, dei nu au alte beneficii asupra evoluiei sarcinii, antihipertensivele administrate n preeclampsia uoar i medie reduc la jumtate riscul de preeclampsie sever.Ca i anticoagulante se folosesc aspirina, dipiridamolul, heparina, adrenostazinul. Etamsilatul, de asemenea, este destul de frecvent folosit, nefiind, totui un anticoagulant propriu-zis; acesta reduce timpul sngerrii, fr a afecta coagularea.

4.4. Tratamentul n cazul agravrii (complicaiilor)

4.4.1. Preeclampsia sever

Primele msuri luate n cazul preeclampsiei severe, nainte de evaluarea materno-fetal, se refer la reducerea valorilor crescute ale TA i la prevenirea convulsiilor.

Reducerea valorilor crescute ale TA se realizeaz cu ajutorul antihipertensivelor menionate n subcapitolul anterior. Pentru prevenirea convulsiilor, se utilizeaz fie sulfat de magneziu, fie diazepam.

n timpul instituirii tratamentului, echipa de medici care monitorizeaz gravida (obstetrician, neonatolog, anestezist-reanimator, medic de laborator) va proceda la evaluarea fetal i matern pentru a decide o conduit expectativ, cu tratament curativ sau naterea. Decizia va fi luat n funcie de vrsta gestaional i de starea mamei i a ftului.

Dac vrsta gestaional este de minim 34 sptmni, TA controlat, membranele intacte i statusul fetal bun, se poate lua n considerare o conduit expectativ. Adepii procedurilor agresive susin c un prematur nscut la 34 de sptmni nu ridic probleme de ngrijire i c este de preferat naterea, dect o atitudine expectativ, pentru c att starea mamei, ct i a ftului, se pot deteriora rapid i iremediabil.

Chiar dac vrsta gestaional este mai mare de 34 de sptmni, dac valorile TA rmn crescute i statusul fetal este incert, iar membranele sunt rupte, se va discuta cu gravida posibilitatea de a induce travaliul, naterea fiind considerat, n aceste condiii, cea mai sigur metod de tratament curativ. Se impune informarea gravidei cu privire la riscurile pe care le presupune o conduit expectativ i faptul c, n medie, evoluia sarcinii n astfel de cazuri nu este mai mare de 7 zile.

Pentru sarcinile mai mici de 34 de sptmni, tratamentul este diferit, n funcie de vrsta gestaional. Astfel, pentru sarcinile cu vrsta gestaional mai mic de 23 de sptmni, ntreruperea sarcinii este o msur recomandat de medici. Pentru o vrst gestaional cuprins ntre 23 i 34 de sptmni, se opteaz pentru o atitudine expectativ pn n momentul cnd sarcina atinge 34 de sptmni. Tratamentul curativ n aceast perioad o constituie administrarea de corticosteroizi pentru maturizarea pulmonar a ftului, administrarea de hipertensive, atunci cnd este cazul. Se impune zilnic, i evaluarea materno-fetal.

4.4.2. Sindromul HELLP

Gravida cu suspiciune de Sindrom HELLP este investigat i tratat ca o gravid cu eclampsie sever, lundu-se, n plus, n considerare i posibilele tulburri de coagulare. La fel ca n cazul preeclampsiei severe, evaluarea complet matern i fetal va determina decizia asupra naterii sau a temporizrii acesteia.

4.4.3. Tratamentul edemului pulmonar

Tratamentul acestei complicaii include utilizarea diureticelor, analgezicelor i terapia cu O2, pentru reducerea volumului intravascular i ameliorarea aportului de oxigen. Dat fiind c edemul pulmonar poate fi provocat i de insuficiena ventricular acut, este indicat reducerea rezistenei vasculare perferice cu Hidralazin, Nifedipin sau alte medicamente cu efect vasodilatator. Se impune i administrarea de Furosemid i.v.4.4.4. Tratamentul oliguriei / anuriei

Este indicat n cazul n care diureza se menine sub 25-30 ml/or timp de peste 2 ore consecutive. Terapia prevede infuzia unei cantiti de 500 ml de soluie cristaloid, timp de 20 de minute, datorit faptului c, foarte frecvent, oliguria este rezultatul hipovolemiei. n tratamentul oliguriei, scopul primordial este reducerea TA sistemic exagerat (spasm al arterei renale). Dac dup administrarea repetat a soluiei cristaloide diureza nu se normalizeaz se poate presupune existena vasospasmului selectiv al arterei renale, caz n care se va recurge la administrarea de dopamin, nitroglicerin sau nitroprusiat de sodiu, n doze mici.

4.4.5. Tatamentul eclampsiei

Tratamentul eclampsiei prevede oprirea convulsiilor, controlul TA, prevenirea traumelor, eliberarea cilor respiratorii, resuscitare cardio-pulmonar (cnd este cazul), aprecierea obstetrical i terminarea sarcinii, dac starea mamei sau a ftului impun acest lucru.

Prima msur n cazul apariiei convulsiilor se impune a fi eliberarea cilor respiratorii, aspirndu-se secreiile din cavitatea bucal i imobilizarea gravidei. Pentru eliberarea cilor respiratorii superioare i protejarea limbii, se folosesc deprttorul de gur i pipa orofaringian.

Controlul convulsiilor se face cu sulfat de magneziu, dei nc nu este o terapie unanim acceptat. MgSO4 este un anticonvulsiv cu efecte diuretice, tocolitice i hipotensoare. Doza iniial se prepar prin diluarea a 2 fiole de cte 10 ml de sulfat de magneziu n 20 ml de ser fiziologic i se administraz intravenos, lent (optim 10-15 minute). Ulterior se instaleaz o infuzie intravenoas 50 ml sulfat de magneziu de 25% cu 500 ml soluie de glucoz de 5%. Infuzia, avnd o concentraie de 0,025 g/ml se administreaz cu 40 ml/h sau 1 g/h i se prelungete 24 de ore dup ultimul acces convulsiv i cel puin 24 de ore dup natere. n cazul n care convulsiile se repet, se introduce intravenos o doz de 10-15 ml timp de 5 minute.

n timpul terapiei cu sulfat de magneziu se impune supravegherea atent a gravidei, existnd riscul supradozajului (care poate provoca dispariia reflexelor tendinoase i depresia respiratorie). Astfel, n primele dou ore, la fiecare 10 minute (ulterior la fiecare 15-60 minute) sunt controlate reflexele rotuliene i frecvena respiraiei i se instaleaz un cateter permanent pentru a se evalua diureza (preparatul se elimin odat cu urina). La reapariia reflexelor, infuzia se poate relua, cu o vitez redus.

Dac frecvena respiraiei este mai mic de 16 pe minut, infuzia se oprete i se aplic masca cu oxigen, apoi se controleaz permeabilitatea cilor respiratorii. Antidotul (Ca gluconat 10%) se aplic dac depresia respiratorie devine mai pronunat. n caz de stop respirator, pacienta va fi intubat imediat i ventilat artificial.

Sulfatul de magneziu poate fi nlocuit cu Diazepamul (10 mg), care se administreaz intravenos, lent timp de 2 minute). Doza se repet n cazul reapariiei convulsiilor, iar pentru prevenia acceselor convulsive se instituie o perfuzie, intravenos, din 40 mg de Diazepam cu 500 ml de soluie salin normal. Deoarece Diazepamul traverseaz uor bariera placentar, utilizarea acestuia n terapia eclampsiilor este pus n strns legtur cu depresia respiratorie neonatal. Tocmai pentru aceasta, doza maximal permis este 100 mg, dar nu mai mult de 30 mg /or.

Pentru controlul TA, atunci cnd TAd depete 110 mmHg, se va administra Hidralazin. Studiile recomand evitarea agenilor diuretici i hiperosmotici, precum i limitarea administrrii intravenoase de fluid.

Dup realizarea controlului TA i a opririi convulsiilor, n cele mai multe cazuri se ridic problema modalitii naterii.

4.4.6. Tratamentul chirurgicalNici n privina tratamentului din punct de vedere chirurgical, complicaiile cauzate de HTA indus de sarcin nu i dezminte numele de boala teoriilor. n vreme ce unii autori consider atitudinea expectativ ca fiind cea mai bun soluie, alii susin c tactica de temporizare a naterii poate constitui o impruden, boala nsi genernd moartea ftului naterea sau provocarea naterii dnd ftului mai mari anse de supravieuire.

n Ghidul clinic pentru Hemoragiile severe n periodul III i IV al naterii pe cale vaginal se recomand medicilor s respecte circumstanele care permit evoluia sarcinii (amnarea naterii) n interes fetal la pacientele cu preeclampsie sever, dac valorile anormale obinute la testele de laborator n vederea stabilirii diagnosticului se normalizeaz n decurs de 24 pn la 48 de ore de la internare. Acelai ghid sugereaz c doar n cazul n care, dup o uoar ameliorare, valorile se deterioreaz, trebuie s indice finalizarea naterii cu preeclampsie sever.Referitor la modalitatea de natere, prerile sunt din nou mprite. Unii autori susin varianta naterii pe cale natural, vaginal, fiind de prere c o natere prin operaie cezarian ar fi mult prea riscant, att pentru ft, ct i pentru gravid, aceasta din urm fiind prea instabil pentru a putea fi supus unei operaii. Acetia susin, de asemenea, c mortalitatea n cazul naterilor pe cale vaginal este mult sczut, att intrapartum, ct i postpartum, comparativ cu mortalitatea n cazul operaiilor cezariene. ns chiar i militanii pentru natere pe cale vaginal consider c operaia cezarian se impune dac vrsta gestaional este 30 de sptmni, scorul Bishop 5, statusul fetal este incert i ftul este n poziie pelvin. Dac vrsta gestaional depete 30 de sptmni, statusul fetal este bun i ftul se prezint n poziie cranian, chiar i fr un scor Bishop corespunztor se poate opta pentru naterea pe cale vaginal.

Dac n cazul eclampsiei, de cele mai multe ori travaliul se declaneaz spontan din cauza hipoxiei materne produs de criza eclamptic, n cazul preclampsiei severe, pentru inducerea travaliului se recomand utilizarea prostaglandinelor, iar pentru stimularea contractilitii uterine oxitocina.

Meperidina n combinaie cu prometazina sunt folosite att n naterea pe cale vaginal (pentru a uura travaliul), ct i la naterea prin operaie cezarian, postpartum.

Anestezia general cu succinnilcolina, oxigen tiopental i protoxid de azot este folosit n naterile prin cezarian i cele cu forceps. Gravidele anesteziate general pot prezenta manifestri severe de hipertensiune arterial, astfel c se recomand utilizarea Hidralazinei imediat naintea anesteziei, pentru prevenirea manifestrilor hipertensive. La fel de eficiente s-au dovedit a fi Labetalolul sau Nitroglicerina.

Postpartum, valorile TA revin la normal, nefiind exlcuse, ns, nici agravri temporare ale HTA. Utilizarea antihipertensivelor nu este indicat n luzie, dac HTA nu reprezint un pericol iminent. Se administreaz betablocante sau diuretic tiazidic dac valori crescute ale TA se menin i dup a dou sptmn de la natere. n cazuri severe, se administreaz Verapamil, oral, 80 mg x3/zi. Se recomand supravegherea pe toat perioada luziei, n cazul meninerii hipertensiunii, pentru a se institui un tratament antihipertensiv de durat. Consilierea post-partum este important i pentru a depistarea precoce a unei HTA cronice i instituirea un tratament corespunztor.

4.5. Profilaxia

n ceea ce privete profilaxia HTA indus de sarcin, s-au formulat o mulime de teorii, niciuna, ns, neavnd caracter absolut eficient.

Utilizarea hipertensivelor sau non-consumul de sodiu nu numai c nu i-au dovedit eficiena n profilaxia HTA indus de sarcin, dar de multe ori s-a constatat a fi chiar nocive.

Suplimentul de calciu, vehiculat n unele studii ca un bun agent profilactic, s-a dovedit a fi benefic pentru pacientele care aveau carene de calciu, dar nu au avut nici un efect pentru pacientele al cror consum de calciu era adecvat.

n privina dozelor de aspirin s-au fcut studii extinse pentru a demonstra rolul lor n prevenia HTA. S-au dovedit a fi eficiente dar numai n cazurile existenei unor factori importani de risc.n prezent, este indicat utilizarea profilactic a asprinei n cazul sindromului antifosfolipidic i n cazul riscului de recidiv a preeclampsiei sau a creterii intrauterine inadecvate.

O alt teorie profilactic se refer la consumul uleiului de pete, a uleiului de msline i a altor grsimi nesaturate cu lan lung. Eficiente n cazul persoanelor negravide, nici un studiu nu a confirmat eficiena lor n profilaxia preeclampsiei.

ntr-un studiu recent se aprecia c vitaminele C i E ar fi potrivite n prevenia HTA, dar pentru confirmarea acestei ipoteze sunt necesare cercetri suplimentare.

Chiar dac nu exist nc, oficial, un remediu pentru profilaxia HTA indus de sarcin, este unanim acceptat faptul c se pot preveni mcar complicaiile acesteia. Monitorizarea permanent i minuioas a gravidei i a produsului de concepie ar avea ca rezultat depistarea precoce a primelor semne de preeclampsie. Capitolul V

OBIECTUL I MOTIVAIA CERCETRILOR PERSONALE

5.1. Motivaia cercetrilor personale

Aducerea pe lume a unui copil reprezint mplinirea oricrei familii. i, dac perioada de sarcin reprezint pentru multe femei cea mai frumoas perioad a vieii de familie, aceast bucurie este de multe ori grevat de problemele aprute. Exist cazuri, i nu puine, n care fericirea de a deveni mam se transform, dac nu ntr-o adevrat tragedie, ntr-o ngrijorare permanent, fcnd ca cea mai frumoas perioad a vieii de familie s devin una dintre cele mai apstoare, una n care, de obicei, cele mai multe ntrebri rmn fr rspuns.

HTA indus de sarcin este una din afeciunile cele mai frecvente. De multe ori inut sub control, poate deveni sursa unor afeciuni severe, punnd n pericol att viaa mamei, ct i a ftului. Acesta este motivul pentru care am dorit s cunosc mai multe despre aceast afeciune. Dei, probabil, un rspuns cert la cea mai frecvent ntrebare de ce? nu se va gsi niciodat, HTA indus de sarcin rmne subiect de cercetri i dezbateri pentru lumea medical, o boal a teoriilor de la primele simptome i pn la metode de tratament i profilaxie i, n fine, un motiv serios de ngrijorare pentru tinerele familii.

5.2. Material i metod de lucru

n practica efectuat n anul III de studiu am observat un numr de 25 de gravide internate la secia de Obstetric-Ginegologie a Spitalului Judeean de Urgen Dr. Constantin Opri Baia Mare, luate n eviden cu HTA indus de sarcin. Pacientele au fost internate fie pentru supravegherea atent a valorilor crescute ale TA, fie pentru simptome care sugerau forme medii sau agravate ale HTA induse de sarcin.

Capitolul VI

REZULTATELE CERCETRILOR PERSONALE

Au fost studiate 25 de gravide internate n secia Obstetric Ginecologie a Spitalului Judeean de Urgen Dr. Constantin Opri Baia Mare, toate prezentnd valori crescute ale TA i reprezentnd aproape 30% din totalul gravidelor internate n perioada efecturii studiului.

n funcie de categoria de vrst, din totalul de 25 de paciente, aproape jumtate (10 paciente) aveau vrste cuprinse ntre 20-24 ani, 7 aveau ntre 25-29 ani i 5 paciente ntre 30 i 34 de ani. Doar 2 gravide din lotul studiat aveau sub 20 de ani i doar una peste 34 de ani.

Dup criteriul gestaiei, din cele 25 de paciente, cele mai multe 19 se aflau n al treilea trimestru de sarcin. 4 gravide erau n al doilea trimestru i doar 2 aflate n primul trimestru de sarcin. Din cele 19 gravide aflate n al treilea trimestru, 7 au fost luate n eviden dup a III-a lun de sarcin.

Simptomul principal la internare a constituit-o valorile ridicate ale TA sistolice i diastolice. Predomin, ns, forma uoar a HTA (160/100 mmHg), regsit la 56% dintre paciente, conform tabelului 6.1.

Forma clinicTA sistolic i diastolicNr. paciente

Uoar140/90 mmHg, dar mai mic de 160/90 mm Hg14

Medie160/90 mmHg9

Sever180/100 mmHg2

Tabelul 6.1.

Tot n privina HTA, este important de remarcat c, din cele 25 de gravide incluse n studiu, 23 au afirmat c nu au prezentat, nainte de sarcin, hipertensiune, la niciun control medical efectuat.

Pe lng valorile ridicate ale TA, 10 dintre pacientele din lotul studiat acuzau, la internare, cefalee (form uoar sau intens) i 3 paciente acuzau contracii uterine dureroase. Alte 3 paciente acuzau ambele simptome de mai sus. 4 gravide au afirmat c, pe parcursul sarcinii, s-au confruntat cu tulburri senzoriale i alte 4 nregistraser creteri ponderale mai mari de 2 kg/sptmn. O singur pacient, din cele 25 supuse studiului, prezenta convulsii. 11 gravide prezentau, de asemenea, la internare, edeme pronunate.

Predomin, n lotul studiat, primiparele, cu 16 paciente. Din cele 25 de paciente, 7 erau secundipare i 2 teripare.

n ceea ce privete mediul de provenien, 16 paciente proveneau din mediul urban i doar 9 din mediul rural.

Din datele obinute n urma anamnezei, am constatat c 17 paciente, reprezentnd 68% din cele 25 de gravide incluse n studiu, aveau fie mama, fie o sor hipertensive. Din aceleai date, am constatat, de asemenea, c 7 din cele 25 de paciente, dei fuseser luate n eviden cu valori crescute ale TA, s-au prezentat relativ rar la medicul care le supraveghea.Capitolul VII

PROFILAXIA

7.1. Prevenia primarPrevenia primordial se refer la evitarea apariiei hipertensiunii arteriale i la stabilirea unor modele economice sau sociale considerate a fi drept generatoare a acestei afeciuni. nc nu se cunosc pe deplin cauzele care duc la creterea valorilor tensiunii arteriale, n general, i nici cauzele HTA induse de sarcin nu sunt elucidate. Se consider, ns, c ereditatea, sedentarismul, consumul de cafea i alcool, consumul n exces de sare, ar fi factori favorizani ai acestei afeciuni, n general. Specialitii susin c adoptarea unui mod de via sntos (incluznd evitarea sendentarismului i un echilibru alimentar) i, implicit, o educaie nc din perioada copilriei, n acest sens, ar fi importante n prevenirea hipertensiunii. 7.2. Prevenia secundar

Printre msurile de prevenie, foarte important pare a fi depistarea la timp a valorilor crescute ale TA, prin urmare, controlul regulat al acesteia i instituirea unui tratament adecvat nc din stadii precoce. Acest lucru presupune supravegherea gravidelor nc de la luarea acestora n eviden, Supravegherea gravidelor nc de la luarea acestora n eviden i pe tot parcursul sarcinii, un control riguros al TA i analiza tuturor factorilor de risc (ereditatea, sarcini anterioare cu aceeai afeciune etc.) ar putea reduce mult incidena fazelor agravante ale HTA induse de sarcin.

7.3. Prevenia teriar

Definit, la modul general, ca prevenie a recidivei, prevenia teriar urmrete i limitarea progresiei bolii, precum i ntrzierea i prevenirea instalrii formelor grave de hipertensiune sau a complicaiilor pe care le poate genera. n ceea ce privete HTA indus de sarcin, n prevenia teriar se are n vedere att tratamentul pentru prevenirea formelor evolutive incluznd preeclampsia, dezlipirea prematur de placent normal inserat, eclampsia, afectarea renal , ct i instituirea msurilor pentru evitarea decesului materno-fetal (terminarea sarcinii nainte de termen, prin inducerea naterii sau operaie cezarian).Capitolul VIIIPLANURI DE NGRIJIRE

Cazul I

Date generale

Nume i prenumeI.L.

Vrsta27 ani

Sexfeminin

Stare civilcstorit

Ocupaiafuncionar CFR

DomiciliuBaia Mare

Religieortodox

Naionalitateromn

Limba vorbitromn

EducaieStudii superioare

Resurselocuiete ntr-un apartament cu dou camere.

Soul este, de asemenea, funcionar CFR.

Pacienta I.L., n vrst de 27 de ani, se interneaz n data de 20.02.2014, la ora 17.00, n secia Obstetric a Spitalului Judeean de Urgen Dr. Constantin Opri Baia Mare cu diagnosticul: sarcin 32 sptmni, disgravidie tardiv.La internare, pacienta prezint cefalee moderat, astenie, ameeli, greuri, uneori tulburri senzoriale (acufene).

Antecedente personale

Greutate: 92 kg,

nlimea: 1,78,

Menstra la 14 ani,

Nateri: 0, avorturi: 0,

Apendicectomie - la 13 ani.

Mama sufer de hipertensiune i diabet.

Pacienta acuz stri de somnolen, nsoite de cefalee i vertij. Menioneaz c eliminrile urinare sunt reduse i c, n ultima vreme resimte disconfort din cauza constipaiei. n ultima sptmn a luat n greutate 3 kg.

Gravida a fost adus la Spitalului Judeean de Urgen Dr. Constantin Opri Baia Mare ntr-o stare de apatie alternnd cu agitaie psihomotorie, tegumente palide, edeme pronunate la fa, mini i membrele inferioare, tranzit intestinal ncetinit i a fost internat n regim de urgen pentru supraveghere i tratament curativ.

Rezultatul analizelor la internare

Valori obinuteValori normale

Examen uringlucoz: absent

albumin: prezentglucoz: absent

albumin: absent

uree33 mg/dl10 50 mg/dl

Proteinurienegativ

eritrocite3,81 mil.4,2 mil.-4,8 mil.

Hb11,9 g %12 - 14 g %

MCHC20%32-36%

glicemie63 mg/dl75 116 mg/dl

Tabel 8.1

Funcii vitale la internare: T.A = 165/105 mmHg, P = 100 puls/min.

Din discuiile cu pacienta am aflat c att pacienta, I.L., ct i soul ei, sunt funcionari CFR i lucreaz n schimburi. i mpart treburile casnice n funcie de programul de serviciu i, atunci cnd sunt amndoi liberi, prefer s ias n natur. n ceea ce privete mesele, nu respect un orar riguros, i place foarte mult pizza. Pacienta mi spune c poate fi considerat o mofturoas, pentru c ntotdeauna pune legumele deoparte, din orice fel de mncare. De asemenea, consum doar unele fructe (i plac cireele, cpunele i zmeura). Nu fumeaz, dar i place cafeaua (consum, n medie, 2 ceti pe zi) i sucurile acidulate.

Pacienta este anxioas, temndu-se pentru bunul mers al sarcinii i pentru copil. Tot din discuiile cu pacienta am aflat c nu a avut probleme niciodat cu hipertensiunea. Mama ei fiind hipertensiv, are un tensiometru, pe care l folosete des i pacienta, mai ales de cnd este nsrcinat. Pacienta I.L. mi spune c a considerat ntotdeauna c hipertensiunea nu este o problem major, mama ei confruntndu-se cu aceast afeciune de mult vreme, dar este ngrijorat pentru c medicii consider ca exist un risc major, din moment ce hotrsc s fie internat pentru supraveghere.

n urma analizei manifestrilor de dependen, am stabilit urmtoarele probleme:

Manifestri de dependenProbleme de dependen

Apatie, somnolen, slbiciuneAnxietate moderat, alterarea somnului

Ameeli, vertijDificultate n desfurarea activitilor zilnice

Greuri, vrsturi, inapetenAlimentaie inadecvat, dificultate de a bea i a mnca

TA=165/105 mmHg, tahicardieAlterarea funciei circulatorii

Cefalee intens, durere n epigastruAlterarea confortului

Transpiraii abundenteDiaforez

Diurez sczut, constipaieEliminare inadecvat

Edeme i tegumente palideAlterarea tegumentelor i mucoaselor

Anxietate moderat, nencredereComunicare ineficient la nivel afectiv

Greutate de a se mbrca, splaDificultate de a-i acorda ngrijiri de igien

Tabel 8.2.Pacientei I.L. i s-a prescris:

- Scobutil 2 f/zi;

- Diazepam 1 f/zi, seara;

- Dopegyt 2 comprimate /zi,

- Plegomazin 1 f;

- Adalat, ntre Dopegyt, atunci cnd TA140 mmHg;

- repaus la pat n decubit lateral stng.

Tabel 8.3. Plan de ngrijire cazul INevoiaDiagnostic nursingObiectiveInterveniiEvaluare

1. Nevoia de a evita pericolele1. Durere n epigastru, cefalee intens

2. Anxietate i stare depresiv din cauza nesiguranei n privina ducerii sarcinii la bun sfritPacienta s prezinte ameliorarea durerii n epigastru i a cefaleei;

Pacienta s-i exprime diminuarea anxietii.- verific periodic, TA, pulsul, temperatura i intensitatea durerii;

- asigur pacientei un salon aerisit i linitit;

- ncurajez pacienta s-i exteriorizeze temerile i sentimentele, pentru a le analiza i depi;

- linitesc pacienta, explicndu-i c aceste simptome sunt doar temporare i pot fi nlturate;

- aplic comprese reci pe frunte n zona epigastric;

La indicaia medicului, am administrat:

- Algocalmin 2 f;

- ser fiziologic 1.500 ml.n urma medicaiei administrate, durerea i cefaleea au diminuat din intensitate.

Starea depresiv se diminueaz considerabil, pacienta este mult mai ncreztoare c va duce sarcina la bun sfrit, avnd, de asemenea, ncredere n echipa medical care o supravegheaz.

2. A respira i a avea o bun circulaie1. Alterarea funciei circulatorii datorit sarcinii, manifestat prin HTA, tahicardie;Pacienta s prezinte o respiraie i o circulaie adecvate,- asigur pacientei un salon aerisit, cu umiditate optim;

- recomand pacientei poziia de decubit lateral stng, pentru facilitarea circulaiei;

- i recomand s includ n alimentaie mai multe fructe i legume i s reduc grsimile;

- recomand pacientei s evite consumul de cafea, pentru a evita complicaiile pe care le poate implica creterea n continuare a valorilor TA;

- monitorizez valorile TA, temperatura i pulsul la intervale regulate.

La indicaia medicului, am adminsitrat:

- Dopegyt, 2/zi sau 3/zi, cnd TA160 mm Hg;

- Adalat, ntre Dopegyt, cnd TA140 mm Hg;

- Scobutil 2 f/zi;

- Diazepam 1f/zi, seara.Valorile s-au pstrat crescute n prima or de la internare. Apoi au nceput s scad progresiv, n urma administrrii medicaiei indicate de medic.

3. Nevoia de a se alimenta i hidrata1. Alimentaie inadecvat din cauza sarcinii, manifestat prin inapeten, greuri i vrsturi.

2. Perturbarea aportului hidric, manifestat prin transpiraii abundente i oligurie.Pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic,

Pacienta s se alimenteze corespunztor, cantitativ i calitativ, prin diminuarea greurilor i vrsturilor;- ajut pacienta, susinnd-o n timpul vrsturilor;

- i ofer ap pentru a-i clti gura;

- explorez gusturile alimentare ale pacientei, dndu-i posibilitatea de a alege alimentaie, n funcie de indicaiile medicului;

- i administrez mesele n porii mici, dar cu minimumul necesar de calorii;

- fac bilanul ingesta-excreta;

- nv pacienta s respire profund i aerisesc salonul;

- i explic pacientei importana respectrii regimului impus;

- nv pacienta s renune la consumul buturilor acidulate, recomandndu-i apa plat;

- urmresc apetitul, cantitatea i calitatea alimentelor i lichidelor consumate.


- vitaminele B1, B6, C (1 f/zi);

- Torecan 1f/zi;

- glucoz 5% - 1.500 ml.Pacienta nu mai prezint vrsturi i se diminueaz starea de grea i inapeten.

Pacienta este echilibrat din punct de vedere hidroelectrolitic.

3. Nevoia de a elimina1. Alterarea eliminrilor urinare din punct de vedere cantitativ, manifestat prin oligurie;

2. Acumulare excesiv de lichide n organism, manifestat prin edeme pronunate

3. Alterearea tranzitului intestinal, din cauza sarcinii avansate i a alimentaiei necorespunztoare, manifestat prin constipaie.Pacienta s prezinte eliminare urinar n limitele fiziologice.

Pacienta s evite acumularea de lichide n organism.

Pacienta s prezinte un tranzit intestinal fiziologic- calculez aportul de lichide necesar pentru 24 de ore;

- corectez dezechilibrul hidric;

- cntresc zilnic pacienta;

- urmresc frecvena scaunelor, notndu-le n fia de observaie;

- sftuiesc pacienta s consume alimente bogate n proteine i vitamine, dar i n fibre (pentru reglarea tranzitului intestinal);

- nlocuiesc buturile acidulate cu ap plat sau sucuri naturale din fructe;

- pentru a stimula urinarea, aez un bazinet cald sub pacient sau las s curg apa la robinet;

- colectez urina pentru examenele de laborator;

- i explic pacientei c sarea favorizeaz acumularea de lichide n esuturi, impunndu-se evitarea excesului de sare, sau chiar un regim hiposodat;

- i explic pacientei importana respectrii regimului indicat de medic;

- explic gravidei c n perioada sarcinii, mai ales n ultimul trimestru, constipaia este frecvent, din cauza compresiunii uterului pe rect;

- pentru normalizarea tranzitului intestinal, sftuiesc pacienta s bea un ceai cldu dimineaa cnd se trezete.


- Furosemid 1 f;

- ser glucozat 5% - 1.500 ml.;

- supozitoare cu glicerin 2/zi;

- Plegomazin 1 f/zi.n urma administrrii de Furosemid i a msurilor luate pentru creterea aportului de lichide, cantitatea de urin a crescut, de la 650 ml/24 ore, la 1.050 ml/24 ore.

Retenia de lichide se menine, datorit disgravidiei, dar se constat o diminuare minim a edemelor la nivelul feei.

Tranzitul intestinal se normalizeaz, pacienta eliminnd scaune de consisten normal, o dat pe zi.

4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur1. Incapacitatea de a-i desfura activitile obinuite din cauza sarcinii patologice, manifestat prin stri accentuate de oboseal i ameeli (vertij)

Pacienta s-i poat desfura activitile obinuite, prin diminuarea ameelilor.- ofer pacientei sprijin pentru a se mbrca/dezbrca i pentru a-i face toaleta ori de cte ori este nevoie;

- linitesc gravida, explicndu-i cauzel ameelilor;

- sftuiesc gravida s evite micrile brute i, de asemenea, s se ridice ncet din pat, iar dac ameete s rmn culcat pn i revine;

- sftuiesc pacienta s se odihneasc suficient,

- i recomand s i ia vitaminele i preparatele de Fe, pentru dimiuarea ameelilor i ntrirea organismului.


- Elevit 1 compr./zi;

- Tardyferon 1 compr./zi.Pacienta poate s-i desfoare activitile obinuite singur, n ritmul propriu.

5. Nevoia de a dormi, a se odihniAlterarea somnului, din cauza sarcinii patologice, manifestat prin slbiciune, astenie, oboseal i somnolen.Pacienta s aib un somn corespunztor, cantitativ i calitativ.

Pacienta s-i exprime starea de confort fizic i psihic.- aerisesc salonul n fiecare diminea i sear;

- supraveghez somnul pacientei, pentru a observa cantitatea i calitatea somnului;

- identific activitile preferate ale pacientei, care s nu o oboseasc sau s o solicite prea mult;

- ncurajez pacienta s se exprime n legtur cu ngrijorarea sau temerile ei, pentru a i le atenua;

- ofer pacientei un pahar cu lapte cald, seara, nainte de culcare;

- nv pacienta tehnici de relaxare, prin inspiraie / expiraie n faa geamului deschis.

La indicaia medicului, am administrat

- Diazepam 1 f/seara.Pacienta are un somn nentrerupt, timp de 8 ore / noapte.

Nu poate adormi n timpul zilei, dar datorit calitii somnului de noapte starea pacientei se amelioreaz simitor, aceasta nemaiacuznd oboseal.

Starea de somnolen este, parial, meninut.

6. Nevoia de a se mbrca, a se dezbrca1. Dificultate de a se mbrca i dezbrca din cauza sarcinii avansate.Pacienta s se poat mbrca i dezbrca singur, n ritmul pe care i-l permite stadiul avansat de sarcin;- ofer pacientei sprijin pentru a se mbrca/dezbrca i pentru a-i face toaleta ori de cte ori este nevoie;

- i asigur pacientei intimitate n timpul mbrcrii/dezbrcrii, prin aezarea unui paravan;

- rog aparintorii s-i asigure pacientei mbrcminte uor de mbrcat/dezbrcat;Pacienta poate s se mbrace/dezbrace singur, n ritmul propriu.

7. Nevoia de a fi curat i ngrijit, de a proteja mucoasele i tegumentele1. Dificultate de a-i acorda ngrijirile de igien personal, din cauza mobilitii reduse i a ameelilor.

Din cauza transpiraiei abundente, pacienta este nevoit s-i acorde aceste ngrijiri de mai multe ori pe zi.Pacienta s-i poat desfura activitile legate de igiena personal.- ajut pacienta s-i asigure igiena corporal;

- nv pacienta s-i schimbe poziia n mod regulat;

- evit apariia escarelor, avnd grij s nu se formeze cute ale lenjeriei de pat i de corp;

- rog aparintorii s-i asigure pacientei tot ceea ce este necesar pentru igiena personal;

- m asigur zilnic c are lenjerie de pat i de corp curate;

- evaluez zilnic starea tegumentelor i culoarea acestora;Odat cu dispariia ameelilor, pacienta i asigur singur igiena personal.

8. Nevoia de a comunica1. Comunicare ineficient la nivel afectiv, din cauza anxietii, a ngrijorrii i nencrederii

2. Pacienta prezint lipsa stimei de sine, din cauza edemelor i a supraponderabilitii.Pacienta s-i exprime diminuarea anxietii i lipsa ncrederii.

Pacienta s aib mai mult ncredere n ea i o stim de sine corespunztoare.

- linitesc pacienta, crendu-i un climat de siguran;

- informez pacienta cu privire la boala sa i la motivele internrii;

- i explic pacientei rolul i natura interveniilor, pentru a-i ctiga ncrederea i pentru a-i diminua teama;

- familiarizez pacienta cu mediul i colegele de salon;

- pun pacienta n legtur cu alte paciente, cu afeciuni asemntoare i evoluie pozitiv;

- o ncurajez i ncerc s creez un ambient ct mai plcut pentru a avea o stare psihic ct mai bun

- antrenez gravida n activiti adecvate strii ei, pentru a-i ntri ncrederea n sine i a se simi util.Pacienta are ncredere n echipa medical i i exprim diminuarea ngrijorrii cu privire la evoluia sarcinii.

mbuntirea stimei de sine.

9. Nevoia de a te recrea1. Incapacitate de a se recrea, din cauza strii de apatie i somnolen, dar i din cauza anxietii i ngrijorrii.Pacienta s prezinte o stare de bun dispoziie.- explorez gusturile pacientei cu privire la activitie recreative;

- asigur un mediu de siguran, calm i linite;

- i stimulez interesul pentru activiti recreative punndu-i la dispoziie revistele care o intereseaz;

- m asigur c activitile recreative nu obosesc i nu suprasolicit pacienta.Odat cu dispariia strilor de apatie i diminuarea somnolenei, pacienta reuete s se recreeze i s-i menin o stare de bun dispoziie.

10. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea1. Deficit de cunotine n ceea ce privete hipertensiunea arterial i alimentaia corespunztoare. Pacienta s dobndeasc cunotine pentru a-i putea ntreine starea de sntate.- i explic pacientei importana adoptrii regimului instituit de medic;

- ncerc s-i corectez obinuinele alimentare, explicndu-i necesitile organismului femeii gravide i dezavantajele unei alimentaii neadecvate;

- i recomand s renune la buturile rcoritoare carbogazoase n favoarea sucurilor naturale de fructe, preparate acas, sau a apei plate;

- i explic importana supravegherii valorilor TA i evitarea factorilor care ar crete aceste valori;

- m asigur c pacienta a neles i i-a nsuiit cunotinele dobndite.Pacienta este foarte receptiv n ceea ce privete informaiile i explicaiile pe care i le-am dat, urmndu-mi recomandrile i dorind s afle ct mai multe lucruri care ar putea asigura sarcinii o evoluie bun.

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valoriDificultatea de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a-i practica religia din cauza nelinitii fa de evoluia sarciniiS i exprime lipsa sentimentului de nelinite- informez pacienta c poate s participe, dac dorete, la serviciul religios din incinta spitalului, dup ameliorarea strilor de ameeal;

- ajut pacienta s se regseasc n credin;

- ncurajez pacienta s se exprime referitor la convingerile ei religioase, pentru a o ncuraja.Pacienta particip la slujbele religioase, aceste lucru dndu-i ncredere i linitind-o.

Pacienta I.L. este internat n secia Obstetric a Spitalului Judeean de Urgen Dr. Constantin Opri Baia Mare cu diagnosticul de disgravidie tardiv, prezentndu-se ntr-o stare general de apatie, alternnd cu stri de agitaie psihomotorie, hipertensiune arterial.

Dup 6 zile, pacienta a fost externat ntr-o stare mult ameliorat, cu valori controlate ale TA i cu risc sczut de evoluie a strii hipertensive.

Gravida va rmne n continuare sub o supraveghere atent i control al TA, prin continuarea tratamentului hipotensor.

Cazul II

Date generale

Nume i prenumeP.V.

Vrsta34 ani

Sexfeminin

Stare civilcstorit

Numr copii1

OcupaiaCasnic

DomiciliuTuii Mgheru

Religieortodox

Naionalitateromn

Limba vorbitromn

EducaStudii medii

Resurselocuiete mpreun cu soul i copilul ntr-o cas cu dou camere.

Soul este zugrav.

Pacienta P.V., n vrst de 34 de ani, se interneaz n data de 02.04.2014, la ora 10.00, n secia Obstetric a Spitalului Judeean de Urgen Dr. Constantin Opri Baia Mare cu diagnosticul: sarcin 32 sptmni, preeclampsie anemie secundar.

La internare, pacienta prezint cefalee intens, vrsturi, dureri epigastrice, ameeli i tulburri senzoriale (acufene, diplopie).


Greutate: 55 kg,

nlimea: 1,80,

Menstra la 14 ani,


Apendicectomie - la 13 ani.

A fost luat n eviden nc din luna a III-a de sarcin, n luna a VII fiind diagnosticat cu disgravidie tardiv trisimptomatic, anemie secundar i ncadrat n grupa gravidelor cu ROC.

Gravida a fost adus la Spitalului Judeean de Urgen Dr. Constantin Opri Baia Mare cu stare general alterat, n iminen de criz preeclamptic. A fost internat de urgen pe secia Obstetric, datorit riscului evident de eclampsie, instituindu-se tratament curativ.





albumin: absent

Proteinurie6,5 g / 24 hPn la 5 g / 24 h

L3.500 / mm34.000 8.000 / mm3

Ht39 %39 51 %

Hb11 g %12 - 14 g %

Tabel 8.4

Gravidei i s-a prins linie venoas i s-a montat sonda urinar. I s-a prescris oxigenoterapie i i s-au administrat:- Adrenostazin: 2f, Calciu gluconic: 1f, Etamsilat: 2f;

- Diazepam: i.v. 10 mg;

- Furasemid: o fiol la internare i 3 f/24 h; 1f n glucoz 5% 500 ml.

- Hidralazin: i.v. 5-10 mg la fiecare 15-20 min.;

- Ser fiziologic: 1.000 ml.

Din discuiile cu pacienta am aflat c este cstorit de 17 ani. Gravida susine c soul ei consum destul de des buturi alcoolice i c uneori devine violent.

Pacienta nu este sociabil i nici comunicativ. Este depresiv i refuz s participe la activiti recreative. Nu consum alcool i nici droguri, bea de obicei o ceac de cafea pe zi i fumeaz n jur de 4 igri. i place curenia, dar are mari carene n ceea ce privete igiena: unghii netiate, halen fetid. Nu are cunotine n ceea ce privete diagnosticul pe care l are, dar crede c e ceva foarte grav.

mi spune c sarcina este mai degrab un accident dect una planificat i dorit, pe de o parte din cauza soului, pe de alt parte pentru c nu se consider n stare s o ia de la nceput cu ngrijirea unui copil mic, primul copil avnd deja 12 ani.

Fiind o persoan foarte religioas, consider c problemele pe care le are acum sunt o pedeaps divin pentru faptul c nu i-a dorit nc un copil i s-a gndit chiar s fac un avort n primele luni de sarcin. Din aceast cauz are dese accese de plns, o stim de sine foarte sczut i nencredere n viitor.n urma analizei manifestrilor de dependen, am stabilit urmtoarele probleme:

Manifestri de dependenProbleme de dependen

Durere epigastric, cefalee intensngrijorare, anxietate, plnsete

TA=180/140 mmHg, tahicardieAlterarea circulaiei

DispneeDificultate de a respira

Vrsturi n cantitate aproape moderat, constipaieEliminare inadecvat

EdemeAlterarea tegumentelor i mucoaselor

Halena fetidaCarene de igien

Lipsa parial a somnuluiDificultate de a dormi i a se odihni

Inapeten, grea, anemieAlimentaie inadecvat calitativ i cantitativ

Anxietate moderat, nencredereComunicare ineficient la nivel afectiv

Oboseal, slabiciuneDificultate de a se mica

Acufene, diplopieComunicare ineficient la nivel senzorial i motor

Percepere inadecvat de sine, anxietatate, nencredereComunicare ineficient la nivel afectiv

Stare depresivDezinteres de a efectua activiti recreative

Insuficient cunoatere a bolii, a tratamentului medical, a regimului dietetic, a satisfacerii nevoilor saleDezinteres de a nva i descoperi

Tabel 8.5.Tabel 8.6. Plan de ngrijire cazul IINevoiaDiagnostic nursingObiectiveInterveniiEvaluare

1. Nevoia de a evita pericolele1. Durere intens din cauza strii de criz, manifestat prin cefalee i dureri epigastrice.

2. Risc de complicaii i infecii nosocomiale datorit afeciunii sale i a mediului spitalicesc

Pacienta prezint edeme, tegumente i mucoase pigmentate, prurit.Pacienta s prezinte ameliorarea durerii i s fie echilibrat att fizic, ct i psihic.

Evitarea infeciilor nosocomiale.- aerisesc salonul, creez un mediu ambiant linititor, cu umiditate optim;

- din cauza imunitii sczute i pentru a evita infeciile, instalez pacienta ntr-o rezerv;

- ncerc s linitesc pacienta, explicndu-i tehnicile medicale aplicate, ncercnd s-i obin ncrederea;

- aplic o pung cu ghea pe regiunea epigastric i comprese reci pe frunte;

- i art c durerea poate nlturat sau cel puin diminuat dac adopt o poziie confortabil;

- supraveghez pacienta, urmrindu-i TA, temperatura i pulsul;

- o sftuiesc s evite scrpinatul;

- verific curenia lenjeriei;

- urmresc respectarea normelor de igien, pentru evitarea infeciilor.

La indicaia medicului am administrat:

- Ser fiziologic: 1.500 ml;

- Glucoz: 5 % 1.500 ml;

- Adrenostazin: 1 f;

- Algocalmin: 2 f.Medicaia prescris a avut ca efect diminuarea durerii.

Datorit sarcinii patologice, prezint pigmentri ale tegumentelor, dar fr risc de infecii nosocomiale.

Pacienta este echilibrat psihic.

2. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie1. Respiraie dificil din cauza procesului inflamator, manifestat prin dispnee.

2. Circulaie necorespunztoare, datorat disgravidiei tardive, manifestat prin HTA i tahicardie.Pacienta s prezinte o respiraie facil i circulaie corespunztoare.

Combaterea edemelor.- umezesc aerul din ncpere cu ap alcoolizat;

- creez un mediu ambiant linititor i aerisit;

- nv pacienta s efectueze exerciii respiratorii seara sau de cte ori este nevoie;

- i explic pacientei c repausul fizic este important pentru starea ei de sntate, insistnd asupra dozajului efortului i a respectrii unei alimentaii corespunztoare;

- reduc efortul fizic al pacientei prin deservirea la pat,

- nclzesc pacienta, nvelind-o cu pturi i ridic temperatura n salon.


- Hidralazin i.v. 100 mg/ zi;

- Aerosoli: 1 f acetat de hidrocortizon, 1 f Miofilin, 4-6 picturi de brofimen i ap distilat;

- oxigen pe sond: 2-3 l / minut;

- HHC - 200 mg.Respiraia s-a mbuntit.

TA se menine ridicat peste valorile normale.

Se constat atenuarea edemelor, datorit interveniilor i repausului la pat.

3. Nevoia de a se alimenta i hidrata1. Alimentaie necorespunztoare cantitativ i calitativ, din cauza inapetenei, a greurilor i vrsturilor.

Consum de alimente care nu ndeplinesc nevoile organismului.Pacienta s prezinte diminuarea greurilor i vrsturilor.

Pacienta s se alimenteze adecvat calitativ i cantitativ, respectnd regimul alimentar prescris de medic.- informez pacienta n legtur cu regimul alimentar, contientiznd-o asupra importanei acestuia;

- explorez preferinele pacientei asupra alimentelor, lsndu-i oportunitatea de a alege alimentele preferate conform regimului prescris de medic;

- dozez alimentaia n cantiti mici i dese, asigurnd, n acelai timp, i minimumul necesar de calorii;

- sftuiesc pacienta s evite alimentele care produc balonri sau ngreuneaz tranzitul;

- i explic pacientei c fiecare aliment are un anumit coninut de proteine, glucide i lipide i faptul c acestea sunt n direct legtur cu valoarea nutritiv a alimentelor.

- evit mirosurile de alimente sau cele dezagreabile;

- urmresc cantitatea i calitatea alimentaiei i a lichidelor.


- Torecan: 1 f/zi;

- Vitaminele B1, B6, C - 1 f/zi;

- ser fiziologic: 1.500 ml;

- ser glucozat: 5% - 1.500 ml.Pacienta prezint diminuarea greurilor i vrsturilor.

De asemenea,s-a echilibrat raportul dintre alimentele consumate i cele necesare organismului.

4. Nevoia de a elimina1. Vrsturi apoase repetate, n cantitate moderat, datorate sarcinii;

2. Pacienta prezint constipaie, ocluziune intestinal, tenesme.Diminuarea vrsturilor i un tranzit intestinal normal.- schimb des lenjeria de pat i de corp pentru nlturarea mirosului neplcut;

- aez pacienta fie semieznd, fie n poziie dorsal, cu capul ntr-o parte, n timpul vrsturilor;

- i asigur un pahar cu ap pentru a-i clti gura i o ajut la efectuarea toaletei cavitii bucale dup fiecare vrstur;

- asigur aportul hidric adecvat;

- monitorizez regulat funciile vitale i cntresc zilnic pacienta;

- urmresc i notez frecvena i consistena scaunelor;

- i recomand alimente potrivite, care s o ajute i s-i regleze tranzitul intestinal;

- i explic importana efecturii toaletei dup fiecare eliminare, pentru igiena organelor genitale externe i pentru evitarea infeciilor.

La indicaia medicului, am efectuat clisma evacuatoare i am administrat:

- Plegomazin: 1 f;

- Supozitoare cu glicerin.Dup dou zile, vrsturile au ncetat.

Constipaia s-a meninut timp de 3-4 zile, pacienta prezentnd apoi scaun normal.

5. Nevoia de a fi curat i ngrijit1. Cunotine insuficiente n ceea ce privete igiena. Prezint halen fetid, datorit igienei precare a cavitii bucale.

2. Alterarea mucoaselor i tegumentelor, edeme. Pacienta s-i mbunteasc igiena, prevenind posibilele infecii.- schimb lenjeria de cte ori este necesar;

- i explic necesitatea efecturii unei igiene adecvate pentru a evita infeciile i pentru o stare general pozitiv;

- i recomand tierea unghiilor pentru a preveni orice surs de infecie, dar i pentru prevenirea unor accidente n timpul maternitii;

- supraveghez zilnic efectuarea toaletei cavitii bucale;

- o ajut s se deplaseze pentru a-i face toaleta zilnic;

- i recomand reducerea srii din alimentaie, pentru prevenirea apariiei edemelor.Pacienta prezint n continuare edeme, din cauza sarcinii.

Pacienta a dobndit cunotinele necesare, ngrijindu-se zilnic i chiar cu plcere de igiena corporal.

6. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur1. Deplasare foarte dificil din cauza sarcinii avansate i a edemelor;

2. Postur inadecvat cauzat de durere, oboseal, slbiciune i circulaia necorespunztoareGravida s i menin un tonus muscular satisfctor i o bun postur.- nv pacienta s execute simple exerciii de gimnastic;

- ncurajez pacienta, explicndu-i faptul c imobilitatea este doar temporar;

- i masez membrele superioare i inferioare;

- o ajut s se deplaseze, pentru igien i pentru a-i mbunti tonusul muscular;

- o aez cu capul puin ridicat, pentru a preveni aspirarea secreiilor cauzate de dispnee;

- i aranjez patul ori de cte ori este nevoie, pentru a evita cutele cearafurilor i, implicit, apariia escarelor.Micrile, extrem de reduse iniial, s-au mbuntit.

Deplasarea se efectueaz n continuare cu dificultate, datorit sarcinii avansate.

Slbiciunea i starea de oboseal au fost nlturate, datorit repausului la pat.

9. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

1. Dezinteres fa de inuta vestimentar din cauza strii depresive, manifestat prin lenjerie, ptat, osete murdare;

2. Incapacitatea de a se mbrca i dezbrca singur

3. Alegerea neadecvat a vestimentaiei n ceea ce privete calitatea materialelor, din cauza lipsei de cunotine.Pacienta s prezinte diminuarea dezinteresului fa de inuta vestimentar.

Pacienta s-i nsueasc minime cunotine n alegerea vestimentaiei.

- o ncurajez s i schimbe mbrcmintea de cte ori este necesar, pentru c hainele curate i vor da o stare de confort;

- o ajut s se mbrace i s se dezbrace, dndu-i posibilitatea, n acelai timp, s contribuie i ea, n limita posibilitilor fizice, acordndu-i timpul necesar pentru aceasta;

- i asigur intimitatea prin instalarea unui paravan;

- verific zilnic dac inuta este adecvat i curat;

- sugerez aparintorilor s i aduc haine uor de mbrcat;

- i recomand pacientei s evite mbrcmintea din supraelastic sau nailon i s opteze pentru o mbrcminte din bumbac, explicndu-i pe nelesul ei avantajele acestui lucru. Pacienta prezint interes fa de inuta vestimentar i este receptiv la recomandrile mele.

i exprim sentimentul de confort i este vizibil ntr-o stare psihic mult ameliorat.

7. Nevoia de a comunica1. Comunicare ineficient senzorial i motor, datorit strii de criz, manifestat prin acufen i diplopie.

2. Slab comunicare la nivel afectiv, datorit cunotinelor insuficiente n ceea ce privete boala i a lipsei ncrederii n propria persoan.Pacienta s poat comunica eficient, prin diminuarea simptomelor crizei i prin dobndirea unei percepii pozitive de sine.- linitesc pacienta n ceea ce privete afeciunea de care sufer, explicndu-i stadiul n care se afl;

- familiarizez pacienta cu colegele de salon i cu alte paciente cu afeciuni asemntoare, dar cu o evoluie pozitiv;

- ncerc s o conving, cu rbdare, c afeciunea ei nu are nicio legtur cu pedepsele divine, ncurajnd-o s aib o percepie mai bun de sine, punndu-i n valoare talentele i realizrile;

- o nv diverse moduri de a comunica, potrivite strii ei;

- ncurajez pacienta s comunice cu colegele de salon;

- o nv tehnici de comunicare, de relaxare i de afirmare de sine.Dup ieirea din criz, pacienta poate s comunice eficient la nivel senzorial i motor.

Pacienta i dobndete treptat stima de sine, acest lucru mbuntindu-i vizibil comunicarea la nivel afectiv i starea psihic general.

8. Nevoia de a dormi i a se odihni1. Dificultate de a dormi datorit durerii i a sentimentului de vinovie. Pacienta nu se poate odihni, doarme doar 4 ore pe noapte, pn dimineaa avnd un somn ntrerupt.Pacienta s aib un somn adecvat calitativ i cantitativ, pentru a se putea odihni suficient.- creez un mediu plcut, aerisind salonul dimineaa i seara i asigurnd o umiditate optim;

- rog aparintorii s nu i prelungeasc vizitele, pentru a nu agita pacienta;

- o nv tehnici de relaxare i respiraie, recomandndu-i inspiraii adnci seara, n faa geamului deschis;

- i aduc seara un pahar cu lapte cald, pentru a adormi mai uor;

- evit pe ct posibil zgomotul n timpul interveniilor la celelalte paciente;

- urmresc durata i calitatea somnului pacientei i aduc la cunotina doctorul observaiile mele.


- Fenobarbital: 1 f seara;

- Diazepam: 1 f seara.Medicaia administrat a avut un efect pozitiv asupra pacientei, somnul acesteia mbuntindu-se vizibil, att cantitativ, ct i calitativ.

Pacienta are un somn linitit, odihnitor, de durat mai lung i fr ntreruperi.

9. Nevoia de a se recrea1. Pacienta este complet dezinteresat, refuznd orice activiti recreative, datorit anxietii i a depresiei.Pacienta s participe la activiti recreative potrivite strii ei.- explorez preferinelor pacientei n legtur cu modalitile de recreere;

- ncerc s aflu activitile care-i fac plcere, pentru a le adapta posibilitilor ei fizice;

- am grij ca activitile recreative s nu oboseasc sau s suprasolicite pacienta;

- i recomand plimbri n aer liber i o ajut s se deplaseze, solicitnd i aparintorii pentru acest lucru;

- observ schimbrile de comportament ale pacientei (satisfacie sau depresie).La 4 zile de la internare, pacienta particip la activiti recreative.

10. Nevoia de a fi ocupat i util1. Dificultate de a se realiza din cauza omajului, manifestat prin sentimente de inutilitate, anxietate i percepie de sine negativ.Pacienta s contientizeze faptul c, chiar dac ocupaia ei nu presupune existena unui loc de munc, activitatea ei este important pentru cei din jur.- ascult pacienta i o ncurajez s-i exprime sentimentele privind realizarea profesional;

- ajut pacienta s identifice motivele comportamentului;

- o linitesc, asigurnd-o c treburile casnice de care se ocup n mod obinuit sunt necesare unei familii;

- o asigur c-i va putea relua activitile obinuite la scurt timp dup natere;

- recomand aparintorilor s o susin i s-i aduc lucruri personale care-i s-i ocupe timpul.Pacienta dobndete mai mult ncredere n sine, diminundu-se semnificativ sentimentul de inutilitate.

Pacienta i exprim nerbdarea de a-i relua activitatea pentru a contribui la confortul familiei.

11. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea1. Dezinteres de a nva, datorit lipsei de motivaie.

Insuficiente cunotine despre boal, despre regimul dietetic, n privina satisfacerii propriilor nevoi, manifestate prin plnsete.Pacienta s-i mbogeasc cunotinele i, n acelai timp, s doreasc s cunoasc mai multe.- identific nivelul de cunotine al pacientei n legtur cu afeciunea de care sufer, cu ngrijirea necesar, msurile de prevenie i regimul dietetic;- i explic pacientei, pe nelesul ei, evitnd pe ct posibil termenii medicali, noiuni n ceea ce privete afeciunea i evoluia acesteia, tratamentul, regimul alimentar instituit de medic, precum i cele de igien personal;

- m asigur c pacienta a neles mesajul i l-a nsuit corect;

- stimulez dorina de cunoatere a gravidei;

- identific obiceiurile greite ale pacientei i ncerc s le corectez.Pacienta a dobndit noiunile elementare n legtur cu afeciunea sa i i exprim dorina de a afla mai mult, cerndu-mi s-i recomand reviste care s o ajute s se informeze.

12. Nevoia de aciona conform propriilor convingeri i valoriDificultate de a aciona conform propriilor convingeri, de a-i practica religia, din cauza sentimentului de vinovie i a nelinitiiPacienta s i exprime lipsa sentimentului de vinovie i nelinite- linitesc pacienta, ajutnd-o s i accepte afeciunea i s contientizeze c este doar temporar;

- ncerc s o conving, cu exemple, c afeciunea de care sufer nu are legtur cu pedeapsa divin;

- i explic c nu e un pcat faptul c persoanele bolnave nu postesc, pentru c postul le-ar putea afecta iremediabil sntatea fizic, punndu-le chiar viaa n pericol;

- ncerc s o conving c i este permis s lipseasc de la serviciul religios, avnd n vedere dificultile de micare pe care le are.Pacienta accept argumentele pe care i le aduc pentru a-i diminua sentimentele de vinovie i i exprim lipsa anxietii.

Cazul III

Date generale

Nume i prenumeA.M.

Vrsta22 ani

Sexfeminin

Stare civilcstorit

Ocupaianvtoare

DomiciliuBaia Mare

Religieortodox

Naionalitateromn

Limba vorbitromn

Educaiestudii liceale pedagogice

Resurselocuiete cu soul ntr-o garsonier

Pacienta A.M., n vrst de 22 de ani, se interneaz n data de 20.10.2013, la ora 16.00, n secia Obstetric a Spitalului Judeean de Urgen Dr. Constantin Opri Baia Mare cu diagnosticul: sarcin 32 sptmni, eclampsie cu convulsii clonice.

La internare, pacienta prezenta dispnee, edeme, hipertensiune arterial (TA 180/140 mm HG), tahicardie (P=100 bti/minut), febr (T=38C), membrele superioare i inferioare contractate, cu micri caracteristice convulsiilor.


Greutatea: 50 kg,

nlimea: 1,70,

Menstra la 14 ani,


Nu a suferit boli contagioase.

Pacienta a fost ncadrat din luna a VII-a n grupa gravidelor cu ROC, prezentnd edeme i valori ale albuminuriei crescute. A fost luat n eviden nc din luna a a III-a, n luna a VII, fiind diagnosticat cu disgravidie tardiv trisimptomatic, datorit HTA i a valorii crescute de albuminurie.

Gravida a fost adus la Spitalului Judeean de Urgen Dr. Constantin Opri Baia Mare cu stare general alterat i respiraie stertoroas. Iniial, pacienta s-a prezentat cu musculatura destins, ulterior musculatura contractndu-se brusc, prezentnd micri convulsive frecvente i sacadate. A fost internat de urgen pe secia Obstetric, efectundu-se tratament curativ.





albumin: absent

Examen sediment:leucocite rare,

hematii: 1-2,

celule epiteliale,

corpi cetonici: absenileucocite rare,

hematii: 1-2,

celule epiteliale,

Lucrare HTA

Documents

Transcript of Lucrare HTA